Bronchite chronique obstructive, emphysème Cours
de pneumologie
Le groupe des broncho-pneumopathies chroniques
obstructives comprend la bronchite chronique obstructive
et l’emphysème qui ont en commun l’apparition,
au cours de leur évolution, d’une insuffisance respiratoire
obstructive.
Le terme “bronchite chronique”, fait référence à une
définition clinique : l’existence d’une toux productive
au moins trois mois par an pendant au moins deux
années consécutives, sans individualisation d’autres
causes de toux productive.
Cette symptomatologie
qui traduit l’inflammation des voies aériennes de
conduction n’implique pas d’altération de la fonction
respiratoire.
La bronchite chronique obstructive concerne une
minorité de patients bronchitiques chroniques qui
développent une diminution des débits expiratoires
forcés ; ceux-ci sont quantifiés en spirométrie par la
mesure du volume expiratoire maximal par seconde
(VEMS) dont la diminution, et celle du rapport
VEMS/CV (capacité vitale), ou rapport de Tiffeneau,
définit le trouble ventilatoire obstructif.
C’est l’atteinte
diffuse et progressive des voies aériennes distales
qui conditionne le développement du trouble ventilatoire
obstructif .
L’emphysème a une définition anatomique.
C’est
l’élargissement permanent et anormal des espaces
aériens au-delà des bronchioles terminales, associé à
une destruction des parois alvéolaires sans fibrose
pulmonaire.
Deux principaux types d’emphysème
sont à considérer : l’emphysème centrolobulaire, qui
est présent à des degrés divers dans toute bronchite
chronique obstructive ; on l’individualise parce qu’il
peut être prédominant et poser des problèmes particuliers
; et l’emphysème panlobulaire, maladie autonome,
anatomiquement et dans ses conséquences physiopathologiques.
Les deux types d’emphysème
peuvent coexister
Épidémiologie
:
La distinction n’est pas faite dans les études épidémiologiques
entre bronchite chronique obstructive et emphysème.
Faute de mesures appropriées de la fonction respiratoire,
on ne raisonne que sur des estimations :
ensemble, ces deux affections toucheraient en France
environ un million de personnes ; la mortalité est de
l’ordre de 50 pour 100 000 habitants.
Les formes évoluées
de ces affections, requérant une oxygénothérapie
au long cours, concerneraient environ 30 000 patients.
L’incidence des broncho-pneumopathies chroniques
obstructives a tendance à croître.
La prévalence de ces
affections n’est pas plus importante en milieu urbain ou
industriel qu’en milieu rural.
Étiologie :
Elle n’est pas univoque ; interviennent une prédisposition
individuelle, dont le seul aspect identifié est le déficit en
alpha-1-antitrypsine, et des facteurs de risque exogènes.
• Déficit en alpha-1-antitrypsine : dans sa forme complète (phénotype ZZ), il peut être isolément responsable d’un emphysème
panlobulaire qui affecte l’adulte jeune, mais représente
moins de 1 % des broncho-pneumopathies chroniques
obstructives.
• Facteurs de risque exogènes
Le tabagisme rend compte de plus de 80 % des cas de bronchite
chronique obstructive et d’emphysème.
Une fois le
trouble ventilatoire obstructif constitué, la poursuite du
tabagisme accélère la vitesse de dégradation du VEMS
Certaines expositions à des aérocontaminants en milieu professionnel
peuvent avoir un rôle.
Expérimentalement, certains composants atmosphériques
gazeux (ozone, SO2, NO2) ou particulaires, entraînent des
réactions inflammatoires bronchiques ; il n’est pas démontré
qu’en situation naturelle, urbaine, l’exposition aux polluants
atmosphériques soit directement à l’origine de bronchopathies
chroniques.
Il est cependant possible que
certains pics de pollution favorisent les exacerbations des bronchopathies chroniques, obstructives ou non.
Les infections respiratoires répétées de l’enfance semblent
prédisposer, avec un risque relatif faible, à la survenue de bronchopathie à l’âge adulte.
Physiopathologie
:
Elle est distincte dans les bronchites chroniques obstructives
et les emphysèmes centrolobulaires d’une part, et dans les
emphysèmes panlobulaires d’autre part.
A - Bronchite chronique obstructive
et emphysème centrolobulaire :
Différents constituants de la fumée de cigarette entraînent
une réaction inflammatoire chronique des voies
aériennes, en particulier des bronchioles.
Progressivement, aux lésions inflammatoires s’associent
des modifications histologiques fibreuses qui altèrent la
géométrie des voies aériennes.
Le résultat, en terme de
mécanique, est une limitation des débits aériens distaux.
Cette limitation est hétérogène d’un acinus à l’autre.
L’obstruction bronchiolaire se complète d’une dilatation
et d’une destruction des espaces centrolobulaires, réalisant
des lésions d’emphysème centrolobulaire.
La perfusion
du parenchyme pulmonaire est, au début, à peu près
maintenue.
L’hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion,
selon les territoires, produit un effet shunt, donc
une hypoxie.
L’obstruction bronchiolaire et l’emphysème
centrolobulaire expliquent le trouble ventilatoire obstructif
et une partie de la distension pulmonaire.
L’hypoxie chronique secondaire à l’effet shunt peut
entraîner, progressivement, le développement d’une
hypertension artérielle pulmonaire.
L’hypercapnie s’observe
dans les formes graves, évoluées.
B - Emphysème panlobulaire :
Les lésions concernent le parenchyme pulmonaire : la
destruction progressive des septa alvéolaires conduit à la
formation de zones pulmonaires deshabitées où la ventilation
et la perfusion sont réduites dans les mêmes proportions.
Au repos, les gaz du sang sont donc longtemps
normaux.
Ces lésions d’emphysème sont à l’origine de
la distension pulmonaire et d’une diminution de l’élasticité
pulmonaire.
La conséquence est un collapsus bronchiolaire,
lui-même à l’origine du trouble ventilatoire
obstructif.
L’hypoxie, puis l’hypercapnie apparaissent
tardivement dans l’évolution de la maladie ; l’hypertension
artérielle pulmonaire est rare.
Diagnostic :
A - Diagnostic clinique :
1- Bronchite chronique obstructive
:
La présentation clinique varie selon le stade évolutif.
Le
point commun est l’existence de symptômes de bronchite
chronique, usuels chez un sujet de la cinquantaine
ayant un tabagisme ancien.
Ces symptômes, en euxmêmes,
ne permettent pas de préjuger de l’existence
d’un trouble ventilatoire obstructif.
Il faut donc distinguer
plusieurs formes :
• formes débutantes (VEMS de l’ordre de 70 % de la
théorique) : seule la spirométrie permet de diagnostiquer
un trouble ventilatoire obstructif débutant.
L’auscultation révèle des râles bronchiques (ronchus et
parfois sibilants).
L’examen cardiovasculaire est normal ;
• formes de gravité intermédiaire (VEMS de l’ordre de
50 % de la théorique) : à l’interrogatoire, le patient se
plaint d’une dyspnée d’effort d’apparition progressive,
isolée, sans altération de l’état général.
L’examen clinique
est superposable à celui des formes débutantes ;
• formes sévères (VEMS de l’ordre de 30 % de la théorique)
: c’est le stade de l’insuffisance respiratoire.
Il
existe une dyspnée à la déambulation ; la montée des
étages est pénible ou impossible.
À l’inspection on observe une cyanose, qui s’accentue à
l’effort, et un mode ventilatoire particulier comportant
une fréquence élevée, une distension thoracique, la mise
en jeu inspiratoire des muscles sterno-cléido-mastoïdiens
et intercostaux, une diminution du segment trachéal
sus-sternal (signe de Campbell), un allongement
du temps expiratoire avec pincement des lèvres, et un
rétrécissement du diamètre transversal du thorax à l’inspiration
(signe de Hoover).
À l’auscultation, l’expiration est prolongée et parfois
bruyante, le murmure vésiculaire atténué et les râles
bronchiques contingents.
Le reste de l’examen clinique, notamment cardiaque, est
sans particularité sauf en cas d’hypertension artérielle
pulmonaire.
2- Emphysème panlobulaire :
La présentation clinique et ses variations selon la sévérité
sont celles de la bronchite chronique obstructive.
Cependant, les symptômes de bronchite chronique sont
souvent absents, et des formes familiales d’emphysème
sont parfois retrouvées chez les patients déficitaires en
alpha-1-antitrypsine.
L’amaigrissement est fréquent dans les
formes évoluées d’emphysème panlobulaire.
La distension
thoracique et la diminution du murmure vésiculaire
y sont particulièrement nettes.
B - Investigations paracliniques :
Investigations indispensables à la confirmation
du diagnostic :
• Épreuves fonctionnelles respiratoires
La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) est un
examen de dépistage ou de surveillance du trouble ventilatoire
obstructif qui ne remplace pas la spirométrie.
Celle-ci permet, en quantifiant la diminution du VEMS
et du rapport VEMS/CV par rapport aux valeurs théoriques,
de confirmer le trouble ventilatoire obstructif et
de quantifier la sévérité de la maladie.
Les mesures sont
toujours faites avant et après l’inhalation d’un bronchodilatateur.
L’amélioration observée après bronchodilatateur
est en général faible, inférieure ou égale à 15 % de
la valeur de départ.
L’analyse de la courbe débit-volume
permet dans les formes débutantes (à VEMS quasi normal),
de repérer une diminution des débits aériens dans
le réseau bronchiolaire.
La pléthysmographie permet de mesurer les volumes
pulmonaires non mobilisables (volume résiduel, VR et
capacité pulmonaire totale, CPT) et donc de quantifier la
distension pulmonaire.
La mesure de la diffusion de l’oxyde de carbone (CO)
est utile, dans les formes peu évoluées, à la quantification
de l’emphysème.
• Mesure des gaz du sang
L’hématose est normale dans les formes débutantes.
Une hypoxie à l’effort, puis au repos apparaît lorsque le
trouble ventilatoire obstructif devient sévère.
Individuellement cependant, il n’y a pas de parallélisme
entre le trouble ventilatoire obstructif et l’hypoxie.
L’hypercapnie est l’apanage des formes graves.
Les perturbations
de l’hématose, à même niveau de VEMS, sont
plus précoces en cas de bronchite chronique obstructive
qu’en cas d’emphysème panlobulaire.
• Imagerie Les radiographies du thorax face et profil permettent
de vérifier l’absence d’image anormale, évocatrice
de cancer bronchopulmonaire ; d’apprécier une distension
pulmonaire et un syndrome bronchique ; de rechercher
des arguments en faveur d’une hypertension artérielle
pulmonaire et une cardiomégalie ; de rechercher
des zones hyperclaires de deshabitation vasculaire, ou des bulles.
Une suspicion, sur les clichés thoraciques, de lésions
emphysémateuses, indique un examen tomodensitométrique en coupes fines.
Celui-ci confirme
l’existence d’un emphysème macroscopique ; permet
d’en définir le type, et d’en apprécier la topographie,
l’homogénéité, et l’extension, (classiquement, l’emphysème centrolobulaire prédomine aux sommets, et l’emphysème
panlobulaire aux bases pulmonaires) ; permet de
découvrir des signes directs de dilatation des bronches, indirects
de bronchiolite (aspect en « mosaïque »).
• Autres examens : ils relèvent d’indications ponctuelles.
La fibroscopie bronchique est indiquée en cas
de suspicion de cancer bronchique, en cas d’hémoptysie,
et à des fins de prélèvement microbiologique.
La scintigraphie de ventilation/perfusion pulmonaire
illustre l’hétérogénéité de la ventilation et de la
perfusion ; c’est un examen indispensable dans la perspective
d’une chirurgie de l’emphysème ou d’une transplantation
pulmonaire.
L’épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique, dans les
situations complexes, aide à déterminer la puissance
maximale générée, et à distinguer, parmi les facteurs
limitant l’effort, ceux qui sont d’origine respiratoire,
musculaire périphérique, ou cardiovasculaire.
La mesure de la compliance pulmonaire s’intègre dans
le bilan préopératoire en cas d’indication d’un geste chirurgical.
C - Diagnostic de gravité
:
Ont un impact négatif sur l’espérance de vie :
- essentiellement, l’importance du trouble ventilatoire
obstructif, une PaO2 inférieure à 60 mmHg (8 kPa), une
hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ;
- accessoirement, l’âge supérieur à 65 ans, le sexe masculin,
la poursuite du tabagisme, la dénutrition.
D - Diagnostic différentiel :
Le problème essentiel est de ne pas méconnaître, chez
un patient tabagique, les causes de dyspnée autres
qu’une bronchite chronique obstructive.
1- Insuffisance ventriculaire gauche
:
Elle est en général d’origine ischémique ou hypertensive.
Les antécédents, la clinique, les données de l’électrocardiogramme
et de l’échocardiographie aident au
diagnostic et permettent d’apprécier la fonction du ventricule
gauche.
Dans les cas difficiles, la diminution de
la fraction d’éjection isotopique du ventricule gauche et
les données du cathétérisme droit (pression capillaire
pulmonaire élevée, index cardiaque abaissé) confirment
l’altération ventriculaire gauche.
2- Hypertensions artérielles pulmonaires non
liées à la bronchite chronique obstructive :
L’hypertension artérielle pulmonaire est une complication
fréquente des formes évoluées de bronchite chronique
obstructive.
La difficulté est de ne pas méconnaître
les autres causes d’hypertension artérielle pulmonaire précapillaire, en particulier une maladie thromboembolique.
Les antécédents, la scintigraphie de perfusion pulmonaire,
l’examen échographique des axes veineux,
éventuellement une angiographie pulmonaire aident au
diagnostic.
3- Asthme chronique :
Ce diagnostic est facilement fait chez un patient dont la
dyspnée fluctue dans le temps et dont le trouble ventilatoire
obstructif est totalement réversible sous b-mimétiques.
Il est plus difficile lorsque l’asthme apparaît tardivement
chez un patient tabagique porteur d’une
bronchite chronique obstructive.
Dans ce cas, la distinction
peut être impossible à faire avec une bronchite chronique
obstructive compliquée d’une hyper-réactivité
bronchique.
4- Dilatations des bronches avec insuffisance respiratoire
obstructive :
C’est une situation rare, nosologiquement distincte de la
bronchite chronique obstructive, partageant avec elle le
développement d’un trouble ventilatoire obstructif, mais
s’en distinguant par la présence, évidente sur les coupes
tomodensitométriques, de dilatations des bronches diffuses.
Complications :
A - Insuffisance respiratoire chronique :
C’est moins une complication que l’évolution naturelle
des formes graves.
Une hypoxémie inférieure à 60 mmHg au repos en air ambiant la définit.
Elle apparaît
quand le VEMS est inférieur à 50 % de la théorique.
Les formes les plus graves se compliquent d’une hypercapnie
B -
Hypertension artérielle pulmonaire :
Elle apparaît progressivement chez des patients
hypoxiques chroniques, et s’observe plus souvent en cas
de bronchite chronique obstructive qu’en cas d’emphysème panlobulaire.
La pression artérielle pulmonaire systolique
excède rarement 60 mmHg.
Le diagnostic en est
fortement suspecté sur des signes cliniques d’insuffisance
cardiaque droite (hépatomégalie sensible, turgescence
jugulaire, oedèmes des membres inférieurs, éclat de B2
au foyer pulmonaire, souffle d’insuffisance tricuspidienne
et galop droit), conforté par des signes d’hypertrophie
ventriculaire droite à l’électrocardiogramme, et une dilatation
des artères pulmonaires et une cardiomégalie sur
le cliché du thorax.
L’hypertension artérielle pulmonaire
est confirmée par l’échocardiographie qui permet, en cas
d’insuffisance tricuspidienne, de la quantifier.
Les indications
du cathétérisme cardiaque droit sont ponctuelles.
C - Infections respiratoires :
Elles sont une conséquence de l’altération de la clairance trachéobronchique, et sont probablement favorisées par
la colonisation bactérienne fréquente des voies
aériennes sous-glottiques (Streptococcus pneumoniæ et
Haemophilus influenzæ sont le plus souvent en cause).
Les infections bronchiques sont plus fréquentes que les
pneumopathies. Les infections à mycobactéries ou fongiques
sont rares.
D - Polyglobulie :
Réactionnelle à l’hypoxie chronique, elle augmente la viscosité
sanguine, réduit le transport d’oxygène, accroît le travail
cardiaque et favorise la survenue d’accidents thromboemboliques.
E - Insuffisance respiratoire aiguë :
Les épisodes d’insuffisance respiratoire aiguë surviennent
par poussées, et s’accroissent avec la sévérité de la maladie.
Les causes déclenchantes les plus fréquentes sont les infections
respiratoires, la prise de sédatifs ou d’hypnotiques, les
embolies pulmonaires, les troubles du rythme cardiaque, les
poussées d’insuffisance ventriculaire gauche, les pneumothorax.
Elles se manifestent par une recrudescence de la
dyspnée et de la cyanose, l’apparition ou une aggravation
des signes d’insuffisance cardiaque droite, une sensation
d’épuisement, parfois une confusion mentale.
L’agitation,
les sueurs, une poussée hypertensive sont secondaires à
l’hypercapnie.
La détérioration de l’hématose (diminution
de la PaO2, augmentation de la PaCO2) est constante, l’apparition
d’une acidose respiratoire fréquente.
Prévention
:
À l’échelle de la collectivité, elle vise à réduire l’inhalation
de polluants « imposés » (professionnels, atmosphériques,
tabagisme passif) et surtout à lutter contre le tabagisme.
Elle
repose sur toutes les mesures de lutte contre l’incitation à la
consommation de tabac, et sur tous les moyens d’aide à son
interruption.
Elle doit concerner en premier lieu les adolescents.
Chez le patient tabagique elle repose sur le principe, vérifié,
que l’interruption du tabagisme, est le meilleur moyen de
stopper l’évolution de la maladie, quel qu’en soit le stade de
gravité.
L’aide au sevrage du tabac est au mieux réalisée lors
de consultations spécialisées où l’on coordonne le soutien
psychologique et la prescription de traitements substitutifs à
base de nicotine.
Chez les patients au stade d’insuffisance respiratoire obstructive,
les vaccinations antigrippale et antipneumococcique
sont recommandées.
Traitement - Posologie de l’oxygénothérapie
:
Il faut distinguer la prise en charge au long cours, adaptée au
stade de gravité de la maladie, et le traitement des complications.
A - Moyens thérapeutiques :
1- Médicaments :
• les bronchodilatateurs améliorent le confort respiratoire
; ils sont prescrits lorsqu’ils démontrent cet effet, et en
présence d’un trouble ventilatoire obstructif marqué. Les
b-mimétiques, essentiellement inhalés, (salbutamol
=Ventoline, ou terbutaline = Bricanyl) et (ou) les anticholinergiques
(bromure d’ipratropium = Atrovent) sont préférés
aux théophyllines en raison d’un maniement plus
aisé et d’un index thérapeutique plus élevé.
Les nébulisations
sont réservées au traitement des exacerbations en
milieu hospitalier.
Dans les formes évoluées, l’association
d’un b-mimétique et d’un anticholinergique est plus efficace
que l’utilisation d’un seul médicament ;
• les corticoïdes ne doivent pas être prescrits systématiquement.
Ils sont indiqués lorsqu’il est démontré (test
aux corticoïdes), qu’ils améliorent nettement le trouble ventilatoire obstructif, au-delà du gain conféré par les
bronchodilatateurs.
Ils sont alors prescrits, au long
cours, sous forme inhalée.
La voie systémique à doses
élevées est réservée au traitement de certaines insuffisances
respiratoires aiguës ;
• les antibiotiques sont prescrits ponctuellement en cas
d’infection respiratoire aiguë.
L’antibiothérapie est probabiliste
et la monothérapie la règle, sauf pneumopathie
grave.
• Oxygénothérapie : réglementairement, c’est un médicament.
Les sources varient selon l’utilisation.
En poste
fixe, au domicile, les extracteurs sont les plus utilisés.
Les petites bouteilles d’oxygène liquide sont adaptées à
l’oxygénothérapie de déambulation.
L’oxygénothérapie
de longue durée doit être administrée au moins 16
heures par jour.
Le débit (en général inférieur à 3 litres
par minute) doit être ajusté pour assurer une SaO2 égale
à 90 % ou une PaO2 d’au moins 60 mm d’Hg, sans
aggravation menaçante de l’hypercapnie.
• les mucomodificateurs peuvent améliorer ponctuellement
certains patients lors des phases de recrudescence
de la bronchorrhée.
Ils ne remplacent pas la kinésithérapie
de drainage bronchique et n’ont pas d’impact sur le
trouble ventilatoire obstructif.
• les perfusions d’alpha-1-antitrypsine en cas de déficit ont
des indications restreintes posées en centres spécialisées.
Leur intérêt est en cours d’étude, mais les résultats
ne seront connus que tardivement.
2- Autres moyens :
• les saignées sont ponctuellement indiquées en cas de
polyglobulie importante.
• la kinésithérapie de drainage bronchique est prescrite
à raison de séances quotidiennes ou pluri-hebdomadaires.
Elle est indiquée en cas de recrudescence de la bronchorrhée
et comporte des manoeuvres d’expirations longues,
actives, terminées par une toux provoquée.
• le réentrainement à l’effort adapté aux performances individuelles,
vise à accroître l’endurance, la tolérance à l’effort
et à améliorer la qualité de vie.
Il s’inscrit dans un programme
débuté par une épreuve d’effort, et poursuivi par des
séances d’endurance sur bicyclette ergométrique puis de
marche en milieu extrahospitalier.
Il peut être complété,
chez les grands insuffisants respiratoires, par des mesures de
soutien psychosocial.
• la renutrition implique l’apport additionnel et quotidien
de composés hypercaloriques par voie orale ; sa tolérance
est variable.
• la ventilation assistée invasive (via une intubation trachéale)
ou non invasive (au masque), ne peut être débutée
qu’en secteur de réanimation.
Elle débouche parfois sur une
assistance ventilatoire prolongée à domicile quand le sevrage
complet est impossible à obtenir.
• la chirurgie avec résection des grosses bulles d’emphysème
est indiquée lorsque ces bulles se compliquent ou se
rompent, ou en cas de trouble ventilatoire obstructif important.
La chirurgie de réduction de volume s’adresse à certains
emphysèmes purs, non bulleux, graves et très distendus
quand il coexiste des zones fonctionnelles ; elle peut
constituer une thérapeutique d’attente dans la perspective
d’une transplantation pulmonaire.
• La transplantation est une option thérapeutique raisonnable
dans des cas très sélectionnés. Uni- ou bipulmonaire,
elle confère une espérance de vie de l’ordre de 50 % à 5 ans.
B - Indications thérapeutiques :
1- Prise en charge au long cours :
Elle comprend :
- l’ensemble des mesures de sevrage du tabagisme et une
vaccination antigrippale et antipneumococcique ;
- la prescription de bronchodilatateurs en cas de trouble
ventilatoire obstructif constitué, sur une base pluri-quotidienne,
en acceptant des prises additionnelles selon le
degré de dyspnée ;
- éventuellement, et sous réserve d’une efficacité documentée,
des corticoïdes au long cours par voie inhalée ;
- un réentraînement à l’effort, éventuellement un soutien
psychosocial dans les formes très évoluées ; un apport
nutritif additionnel en cas d’amaigrissement majeur ;
- une oxygénothérapie au long cours si une hypoxie est
observée et vérifiée à plusieurs semaines d’intervalle, chez
un patient en condition respiratoire stable ; la prescription
est faite si la PaO2 est inférieure à 55 mmHg, ou comprise
entre 55 et 60 mmHg, mais avec une hypertension artérielle
pulmonaire documentée ou une polyglobulie ; elle
implique un programme de surveillance régulière de la
fonction respiratoire, au moins une fois par an, et la mesure
pluriannuelle des gaz du sang en cas d’oxygénothérapie
au long cours.
Une surveillance annuelle du cliché thoracique
est recommandée, hors complication, surtout si le
tabagisme persiste.
Cette surveillance permet d’indiquer,
le cas échéant, un geste chirurgical
.
2- Traitement des complications aiguës
:
Les infections respiratoires représentent la complication la
plus courante.
Si le trouble ventriculaire obstructif est
modéré, elles requièrent une antibiothérapie.
Une suspicion
de pneumopathie indique la pratique d’un cliché thoracique
Si le trouble ventriculaire obstructif de base est important,
toutes les complications peuvent entraîner une
insuffisance respiratoire aiguë.
Toute recrudescence de
la dyspnée, dans ce contexte, indique de pratiquer un cliché
thoracique et une mesure des gaz du sang.
Une détérioration
franche des gaz du sang indique une hospitalisation.
L’administration d’oxygène, éventuellement une
ventilation assistée seront effectuées selon la gravité du
tableau clinique, parallèlement au traitement de la complication
: drainage d’un pneumothorax, traitement antibiotique
d’une infection, héparinothérapie en cas d’embolie
pulmonaire.