L’atropine s’oppose aux effets muscariniques de l’acétylcholine
par un mécanisme compétitif.
Les effets observés
témoignent donc de la levée du tonus parasympathique.
1- Effets cardiovasculaires :
• Coeur : à dose adéquate, elle provoque une tachycardie
par blocage des influx vagaux à destination sino-auriculaire.
L’influence cardio-accélératrice de l’atropine est
d’autant plus marquée que le tonus vagal est élevé, ce qui
est le cas des sujets jeunes et entraînés.
Elle est très faible
ou inexistante chez les jeunes enfants ou les sujets âgés
dont le tonus vagal est insignifiant.
L’atropine s’oppose
donc aux bradycardies et troubles du rythme engendrés par
les réflexes à support cholinergique (par exemple stimulation
du sinus carotidien, inhalation de vapeurs irritantes ou
manipulations viscérales).
La levée du frein vagal par
l’atropine accroît l’automatisme sinusal et facilite la
conduction auriculo-ventriculaire.
• Vaisseaux : l’atropine ne modifie pas la pression sanguine
artérielle.
En effet, la plupart des territoires vasculaires sont
dépourvus d’innervation cholinergique et demeurent par conséquent sous le seul contrôle adrénergique vasoconstricteur.
En fait, après administration parentérale, l’atropine
peut parfois produire chez le sujet couché une légère
augmentation de la pression sanguine artérielle, consécutive
à la tachycardie et à une faible élévation du débit cardiaque.
À dose toxique, l’atropine provoque par contre une
chute de la pression artérielle résultant à la fois d’une action
centrale (dépression du centre vasomoteur) et d’une action
périphérique (vasodilatation partiellement histaminodépendante).
2- Effets sur la musculature lisse non vasculaire :
L’atropine inhibe le tonus et la motilité de tous les muscles
lisses non vasculaires : tube digestif, vessie, uretère, voies
urinaires et biliaires où elle réduit l’activité motrice et
exerce un effet antispasmodique.
L’atropine supprime le
bronchospasme provoqué par l’acétylcholine mais n’exerce
pas d’effet bronchodilatateur dans les conditions physiologiques.
3- Effets sur les sécrétions exocrines :
L’atropine suspend l’activité sécrétoire des glandes exocrines
à transmission cholinergique.
L’inhibition sécrétoire
est très marquée :
– sur les glandes du tractus respiratoire (application à la
médication préanesthésique pour la réduction des sécrétions
bronchiques et trachéales) ;
– sur les glandes salivaires (d’où sécheresse buccale avec
gêne de la déglutition et de l’élocution) ;
– sur les glandes sudoripares.
Cette action anhidrotique
rend la peau sèche et chaude ;
– sur les glandes gastriques avec abolition de la sécrétion
vagale (psychique en particulier).
L’atropine s’oppose aussi
en partie à l’augmentation de la sécrétion gastrique provoquée
par l’histamine ou la caféine.
Les autres sécrétions
exocrines (pancréatiques, biliaires et entériques), contrôlées
surtout par un mécanisme humoral, ne sont guère
influencées par l’atropine.
4- OEil :
L’action oculaire de l’atropine s’obtient aussi bien par
application locale que par administration générale.
L’atropine provoque une mydriase passive par paralysie du
sphincter irien et une paralysie de l’accommodation (cycloplégie).
La perte de la faculté de l’accommodation du cristallin
se traduit par une vision de près trouble.
La mydriase,
en obstruant le canal de Schlemm, gêne le drainage de l’humeur
aqueuse et provoque une augmentation de la pression
intra-oculaire.
Cette action, négligeable chez le sujet normal,
peut s’avérer dangereuse chez le patient atteint d’un
glaucome par fermeture de l’angle (d’où contre-indication
formelle).
Les antimuscariniques réduisent les sécrétions lacrymales
(d’où une sensation de « sable dans les yeux » chez certains
malades).
5- Effets centraux
:
Aux doses usuelles, l’atropine exerce diverses actions centrales.
L’action antimuscarinique M1 centrale supprime partiellement
l’hypertonie et le tremblement parkinsonien en rétablissant
un équilibre relatif entre dopamine et acétylcholine
au niveau du système nigrostrié.
L’atropine s’oppose au mal des transports (effet antinaupathique)
par un mécanisme complexe impliquant cortex,
cervelet, vestibule et efférences digestives.
L’atropine (et les médicaments parasympatholytiques à
action centrale) réduisent les capacités mnésiques puisque
la capacité de mémorisation dépend, au moins en partie,
des stocks centraux en acétylcholine.
À très fortes doses, elle stimule le système nerveux central
provoquant un délire avec confusion mentale, agitation et
hallucinations, hyperthermie, exagération des réflexes puis
paralysie bulbaire et décès.
Les effets confusiogènes des
médicaments atropiniques s’avèrent fréquents chez le sujet
âgé et l’enfant en raison de la perméabilité de la barrière
hémato-encéphalique.
Effets indésirables :
Selon l’indication, les effets pharmacologiques autres que
celui souhaité deviennent des effets indésirés (en raison de
l’absence de spécificité d’organe de l’atropine et de la distribution
fonctionnelle du système parasympathique).
Les
effets les plus gênants restent la sécheresse buccale, la constipation,
la dysurie et la mydriase avec troubles de l’accommodation.
La fréquence des syndromes confuso-oniriques
en particulier chez l’enfant et le sujet âgé (même après administration
sous forme de collyre) doit être rappelée.
Indications :
Les indications de l’atropine découlent de ses principales
propriétés pharmacodynamiques :
– action vagolytique en préanesthésie où l’atropine prévient
les manifestations vagales (bradycardie à l’induction,
voire arrêt cardiaque réflexe) et s’oppose aux sécrétions
salivaires et bronchiques (atropine) ;
– propriété mydriatique en collyre ; dans le traitement des
inflammations uvéales, elle met au repos la musculature
ciliaire (Chibro-Atropine) ;
– action chronotrope positive : pour accélérer la fréquence
cardiaque dans certaines pathologies où existe une bradycardie
sinusale ou nodale (blocs auriculoventriculaire ou
atrioventriculaire) (atropine) ;
– effet antispasmodique du muscle lisse au cours des symptômes
douloureux digestifs, vésiculaires ou urinaires (atropine).
On associe atropine et diphénoxylate, un opiacé à
action antispasmodique périphérique, dans le traitement
des diarrhées (Diarsed ; exemple d’association logique par
addition d’effets) ;
– sa propriété antimuscarinique s’utilise aussi dans les
intoxications aiguës par les anticholinestérasiques (insecticides
organophosphorés, certains champignons amanites,
carbamates ou médicaments utilisés au cours des démences
de type Alzheimer comme la tacrine Cognex) ou la pilocarpine
(pilocarpine).
Contre-indications :
On contre-indique l’atropine dans le glaucome par fermeture
de l’angle en raison de ses propriétés mydriatiques, dans
l’iléus paralytique pour ses propriétés spasmolytiques et l’hypertrophie
prostatique où elle majore la gêne à la miction.
On doit la prescrire avec précaution chez l’insuffisant coronarien
et l’hyperthyroïdien en raison de ses propriétés tachycardisantes et chez l’enfant, le sujet âgé ou le patient
présentant des signes de détérioration cérébrale (à cause
de ses effets amnésiants et confusiogènes).
Interactions médicamenteuses :
L’effet pharmacologique de l’atropine peut être renforcé
par de très nombreux médicaments aux propriétés anticholinergiques
principales (parasympatholytiques naturels
ou de synthèse) ou latérales (exemple d’interaction par
addition d’effet).
Il s’agit :
• de parasympatholytiques naturels :
– la scopolamine utilisée sous forme transdermique dans
la prévention du mal des transports (Scopoderm TTS)
– le datura présent dans des spécialités antitussives (Dinacode)
– la belladone en association dans des médicaments antitussifs
(Dinacode, Codotussyl, sirop pectoral Oberlin…),
antalgiques (Lamaline, Suppomaline…) ou antispasmodiques
(Sédibaïne…);
• de parasympatholytiques de synthèse prescrits comme :
– antispasmodiques digestifs ou antidiarrhéiques : propanthéline
(Probanthine)
– bronchodilatateurs : ipatropium (Atrovent) et oxitropium
(Tersigat)
– antiparkinsoniens : trihexyphénidyle (Artane) et apparentés
– de collyres mydriatiques : tropicamide (Mydriaticum) ;
• de médicaments aux propriétés anticholinergiques latérales
appartenant à diverses classes pharmacologiques
(atropiniques « cachés ») :
– antidépresseurs tricycliques imipraminiques (mais pas les
antidépresseurs sérotoninergiques type fluoxétine Prozac)
– neuroleptiques (phénothiazines, butyrophénones)
– antihistaminiques H1
– disopyramide (Rythmodan) et les antiarythmiques de la
classe Ia
– tiémonium (Viscéralgine)
– et nombreuses spécialités largement utilisées sans justification
en automédication pour des indications très
diverses (bronchopneumopathies, anxiété, obésité, hémorroïdes,
aérophagie…).
Récepteurs muscariniques :
Ce sont des glycoprotéines appartenant à la famille des récepteurs à
7 domaines transmembranaires couplés aux propriétés G.
Bien que
la biologie moléculaire ait permis d’en différencier 5 sous-types (m1
à m5), la pharmacologie n’en distingue à ce jour que 4 (M1 à M4).
Les récepteurs M1 se retrouvent au niveau des ganglions autonomes
et du système nerveux central (cortex et hippocampe), les M2 prédominent
au niveau du myocarde et les M3 sur le muscle lisse, l’endothélium
vasculaire et les glandes exocrines et le tronc cérébral.
Le
récepteur M4 serait localisé au niveau de l’oeil.
L’atropine, antagoniste
non sélectif, bloque tous les sous-types de récepteurs muscariniques
(mais pas les récepteurs cholinergiques nicotiniques situés à
la périphérie au niveau des ganglions autonomes et de la jonction
neuromusculaire).
Intoxication atropinique :
Elle se manifeste au niveau de tous les effecteurs du système parasympathique
: elle comporte des signes périphériques (tachycardie,
sécheresse buccale, troubles de la vision et mydriase persistante à
l’éclairage) puis des signes centraux (agitation, confusion, hallucinations,
hyperthermie conduisant au délire, aux convulsions et à la
dépression respiratoire).
Son traitement comporte l’utilisation d’anticholinestérasiques
(comme la physostigmine) et des mesures symptomatiques
: tranquillisants, antiépileptiques de type benzodiazépine,
réanimation cardiorespiratoire.
Pharmacocinétique
:
La résorption digestive de l’atropine est rapide mais incomplète et
irrégulière et sa diffusion très large.
Il existe en particulier un passage
à travers la barrière hémato-encéphalique (effets confusiogènes).
On
en retrouve des traces dans le lait. L’atropine administrée par voie
topique peut diffuser également dans la circulation générale, ce qui
rend compte de la possibilité d’effets systémiques (périphériques ou
centraux) après administration locale.
Après métabolisme hépatique,
l’élimination se fait essentiellement par voie urinaire avec une demivie
d’élimination de 4 heures.
