Assistance cardiorespiratoire sur le terrain chez l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce Cours de
réanimation - urgences
Introduction
:
Devant un arrêt cardiorespiratoire,
l’assistance sur le terrain fait appel à une
procédure préhospitalière actuellement bien
codifiée depuis les recommandations faites
en 1991-1993 dans le cadre de l’American
Heart Association (AHA) et de
l’European Resuscitation Council (ERC).
Ces recommandations ont été
complétées en 1997-1998 par le groupe de
travail de l’International Liaison Commitee
On Resuscitation (ILCOR).
Elles
reposent sur deux concepts majeurs :
– le concept de « chaîne de survie »
comprend quatre maillons successifs
destinés à assurer artificiellement et sans
faille une ventilation et une circulation
suffisantes jusqu’au rétablissement d’une
ventilation et d’une circulation autonomes
adéquates ; mécanisme de loin le plus fréquent d’arrêt cardiocirculatoire chez l’adulte.
Le premier témoin sur place dispose d’un
délai très court, de 3 à 4 minutes, pour agir :
d’abord alerter les services d’urgence, puis
entreprendre sans aucun matériel la
ventilation artificielle et le massage
cardiaque externe (MCE).
Ces deux premiers maillons sont essentiels
pour assurer une oxygénation suffisante
dans l’attente de secours permettant en
urgence prioritaire de pratiquer sur le terrain
une défibrillation externe grâce à un appareil
automatisé (maillon 3), et dans tous les cas,
une prise en charge médicalisée sur les lieux
par les équipes mobiles de réanimation
(Samu, Smur, pompiers) (maillon 4) qui
assureront le transport en unité hospitalière
de soins intensifs.
L’innovation récente introduite dans cette
procédure est d’ouvrir à des non-médecins
l’autorisation de défibriller sur le terrain.
Tout retard à ce geste clé est en effet désigné
comme un facteur majeur d’échec de la
réanimation des arrêts cardiaques.
Ces recommandations ont l’avantage de
standardiser dans le sens d’une plus grande efficacité les règles d ’ assistance
cardiorespiratoire des arrêts cardiaques
extrahospitaliers, dont le pronostic global est
catastrophique.
Cependant, elles trouvent leurs limites dans
la mesure où le pronostic se joue avant tout
selon la présence aléatoire sur le terrain de
témoins capables de reconnaître l’état de
détresse, de donner l’alerte en numérotant
le 15 et d’enclencher sans autres délais sur
le terrain les gestes élémentaires de survie.
Les retards ou les carences dans l’exécution
de ces deux premiers maillons de la chaîne
de survie sont les causes principales
d’échecs ou de sévères séquelles
neurologiques d’origine anoxique.
Ce point
capital soulève la question de la formation,
inexplicablement négligée en France, d’un
public de plus en plus nombreux aux
techniques de base de la réanimation
cardiorespiratoire (RCP), notamment dans
les écoles, les administrations et les
entreprises.
Définition
et épidémiologie
des arrêts
cardiorespiratoires
:
La soudaineté de survenue est la principale
caractéristique de l’arrêt cardiaque, qu’il soit
secondaire à un arrêt respiratoire de causes
variées, ou primitif, entrant dans le cadre de
ce qu’il est convenu de dénommer « mort
subite ».
Selon la définition habituellement
utilisée pour la mort subite coronaire, il
s’agit d’un accident brutal et inattendu, de
cause naturelle, conduisant au décès
« constant » en moins de 1 heure en
l’absence de secours immédiat.
A - PRINCIPALES CAUSES
:
Les morts subites constituent un problème
majeur de santé publique.
En 1985, on
estimait en France à 70 à 100 000 sur
550 000 décès (soit 15 à 20 %) le nombre de
morts subites liées à des affections
présumées réversibles.
Parmi celles-ci, les causes cardiaques
primitives de mécanisme rythmique
essentiellement par dysrythmies
ventriculaires, plus rarement asystole, ou
dissociation électromécanique, représentent
environ 50 % des cas, soit 35 000 à 50 000.
Des pourcentages similaires sont trouvés aux
États-Unis où l’on dénombre plus de
300 000 morts subites cardiaques
annuelles.
On peut ainsi estimer que
30 morts subites cardiaques par semaine et
par million d’habitants surviennent dans les
pays industrialisés, ce qui représente une
mort subite par minute aux États-Unis et en
fait la première cause de mortalité pour les
moins de 65 ans.
Les autres causes se partagent entre les
causes neurologiques (15 à 25 %), les détresses respiratoires aiguës, notamment
asphyxiques (fausses routes, noyades,
inhalation toxique, comas d’origines
diverses...) et emboliques, les hémorragies
cataclysmiques (rupture d’anévrisme,
accidents de la voie publique...).
Cependant,
ces statistiques fondées sur des données
anatomiques sous-estiment obligatoirement
la fréquence de certaines causes
« lésionnelles » comme l’embolie
pulmonaire, par défaut fréquent d’autopsie
en milieu hospitalier, ou fonctionnelles, non
dépistables à la vérification anatomique, car
secondaires à un trouble du rythme
d’origine métabolique (dyskaliémies), voire
à un eff e t p roarythmogène d e s
antiarythmiques.
B - MORTS SUBITES CORONAIRES
:
En 1889, Mac Williams suggérait déjà que
les morts subites étaient liées à une
occlusion coronaire responsable d’une FV.
Avec quelque 110 ans de recul, cette
séquence a été largement vérifiée et reste
actuelle.
En effet, les statistiques récentes
montrent que parmi les causes cardiaques, les morts subites coronaires sont de
loin les plus fréquentes. Elles représentent, aux États-Unis comme en France, dans les
années 1980 à 1985, environ 80 % des causes
cardiaques.
Qu’il suffise de rappeler
que près de 60 % des décès des coronariens
sont des morts subites, dans la grande
majorité des cas par FV, le plus souvent
inaugurale de la maladie ischémique et
sans relation obligée avec l’étendue de la
nécrose, ce qui a pu les faire considérer
comme des « morts illégitimes ». Plus
rarement, il s’agit d’une bradyarythmie ou
d’une asystole avec un plus mauvais
pronostic.
Il faut savoir que l’accident
survient le plus souvent en dehors de
l’hôpital, dans six cas sur dix, si l’on
considère une tranche d’âge de 35 à
75 ans, mais cette fréquence atteint huit à
neuf fois sur dix si l’on se réfère à une
tranche d’âge inférieure de 10 ans, soit 25 à
64 ans, comme dans le projet international MONICA.
L’arrêt cardiaque survient beaucoup plus
souvent au repos et à domicile (80 % des
cas) que dans la rue (15 %), avec une
prévalence masculine.
La présence d’un
témoin est notée dans environ 70 % des cas.
L’étude MONICA, coordonnée par
l’Organisation mondiale de la santé (OMS), évalue les événements coronariens dans 21
pays depuis l’année 1985.
Elle montre
notamment que la fréquence de la mort
subite coronaire a baissé significativement
d’environ 30 % de 1985 à 1993.
Cette
tendance est attribuée à un meilleur contrôle
des facteurs de risque vasculaire.
Il faut également tenir compte du
« paradoxe français », exprimant la
constatation inattendue d’un taux de morts
subites moins important en France que dans
les pays d’Europe du Nord, et à l’intérieur
du pays à Toulouse par comparaison à
Strasbourg.
À l’opposé de ces données relativement
optimistes, l’étude MONICA donne des
informations consternantes sur les délais de
prise en charge sur le terrain en montrant
que les gestes élémentaires de survie ne sont
entrepris dans les cinq premières minutes,
capitales sur le plan du pronostic global, que
dans 2 à 6% des cas selon les groupes
étudiés.
C - PRONOSTIC
:
Il faut donc voir dans ce défaut ou retard de
mise en oeuvre de la chaîne de survie dans
les 4 minutes une cause majeure du très
mauvais pronostic des arrêts cardiaques de
survenue extrahospitalière, en ce qui
concerne tant la survie à court terme que les
risques de séquelles neuropsychiques
majeures.
Si 15 à 40 % des victimes arrivent
en vie à l’hôpital selon l’environnement en
secours, seulement 10 à 30 % d’entre eux le
quitteront en vie avec un taux de séquelles
neurologiques dramatiquement élevé. À
long terme, la survie ne dépasserait pas 2 %
du fait du risque élevé de récidives de FV,
notamment dans les six premiers mois.
Ces résultats catastrophiques, en dépit de la
rapidité d’intervention et de l’efficacité,
indiscutées en France, des services mobiles
d’urgence (Samu, Smur, pompiers),
témoignent essentiellement de l’insuffisance
des secours avant leur arrivée sur place.
Il
apparaît ainsi que seulement 5 % de la
population connaîtraient les gestes de survie.
L’amélioration du pronostic vital des arrêts
cardiaques passe d’abord et à l’évidence par
le développement de l’apprentissage dans la
population des premiers maillons de la
chaîne de survie dévolus aux premiers
témoins de l’arrêt cardiaque.
Un autre point
est l’extension à un nombre croissant de non-médecins des moyens légaux et
pratiques permettant une défibrillation plus
précoce par défibrillateur externe
automatique.
Enfin, la faiblesse du taux de
survie à long terme après un arrêt cardiaque
souligne l’importance des mesures de
prévention primaire et secondaire de la mort
subite.
Elles reposent d’abord sur la prise en charge
des facteurs de risque vasculaire dont
l’impact à l’échelon national sur la fréquence
des cardiopathies ischémiques est bien mis
en évidence par l’étude MONICA, ensuite
sur le dépistage des patients à haut risque de FV en faisant une plus large place au
défibrillateur automatique implantable (non
envisagé dans le cadre de cet article).
Concept de chaîne
de survie
:
Le concept de chaîne de survie, introduit
par Cummins et al en 1991 et avalisé
par les recommandations de la conférence
de l’AHA en 1993, a l’avantage de mettre en
avant l’importance fondamentale d’une prise
en charge optimale précoce de la victime
d’un arrêt cardiorespiratoire sur le terrain
en quatre chaînons.
Il permet de
souligner le rôle clé joué par les premiers
témoins qui doivent être capables, dans les
3 à 4 minutes :
– de donner l’alerte ;
– d’entreprend le MCE et le
bouche-à-bouche.
Ces deux premiers maillons représentent les
gestes élémentaires de survie.
Ils permettent
sans matériel d’assurer une ventilation et
une circulation adéquates pour assurer une
oxygénation, notamment cérébrale,
suffisante en attendant les premiers secours
(pompiers) et la suppression à brève
échéance du facteur déclenchant, en règle
par défibrillation électrique précoce d’une FV (troisième maillon).
En tout état de cause, ils assurent la RCP de
base jusqu’à l’arrivée des secours
médicalisés (Samu) disposant de tout le
matériel nécessaire à une prise en charge
optimale sur place et le transport en milieu
de soins intensifs (quatrième maillon).
La
priorité donnée à l’appel des secours
médicalisés dans ce plan d’intervention vise
à assurer une défibrillation plus précoce
dans le but d’augmenter de ce fait les
chances de survie.
Les recommandations de l’ERC, publiées en
1998, réaffirment l’importance d’une
procédure sans faille allant dans le sens
d’une simplification d’exécution des gestes
élémentaires de survie.
Elles plaident pour
l’intégration pratique dans la chaîne de
survie du concept d’une défibrillation
beaucoup plus précoce grâce à l’habilitation
de non-médecins à utiliser un défibrillateur
semi-automatique.
La séquence des gestes
élémentaires de survie à partir de l’instant
où l’alerte est donnée est schématisée sous
forme d’algorithme.
Dans tous les cas, le concept de chaîne de
survie met en valeur la notion essentielle de
solidarité entre les quatre maillons :
l’insuffisance d’un seul d’entre eux ruine les
effets de l’ensemble sur les chances de survie
sans séquelles.
Vérifier l’état d’inconscience
et appeler le 15
(maillon 1) :
ÉTAT D’INCONSCIENCE
:
Avant d’appeler le secours devant une
victime en état de mort apparente, le
premier geste est de vérifier en quelques
secondes la réalité de la perte de conscience
et d’éliminer une cause extracardiaque (crise
comitiale, hypoglycémie...).
Une légère
secousse et un appel (« Vous m’entendez ?
ça va ? ») suffisent à réveiller un patient
simplement endormi.
En l’absence de
réponse, un stimulus nociceptif (pincement)
permet d’éviter la réanimation intempestive
d’un patient qui n’est pas en coma profond.
Il faut alors immédiatement penser à un
arrêt cardiaque et appeler les secours.
APPEL À L’AIDE
:
L’appel du 15 permet de déclencher une
double alerte, mobilisant d’une part les
équipes de premiers secours, généralement
les pompiers, qui ont l’avantage d’arriver
rapidement sur les lieux en moins de
5 minutes, notamment pour les gestes
élémentaires de survie et si nécessaire une
défibrillation précoce par défibrillateur
automatique externe, d’autre part les
équipes mobiles spécialisées du Samu, qui
prendront le relais en moins de 15 minutes.
Cette mission d’appel peut être confiée à un
des témoins présents sur le terrain, tandis
que les sauveteurs les plus compétents
mettent en oeuvre les premiers gestes de
survie.
Si, en dépit de ses appels à l’aide, le
premier témoin se trouve isolé devant un
adulte inconscient, il doit appeler en priorité
les services mobiles d’urgence par le 15
avant de mettre en oeuvre les gestes
élémentaires de survie.
Une défibrillation
précoce par les premiers secours est en effet
la clé de la survie chez l’adulte en
considérant qu’une cause rythmique par FV/tachycardie ventriculaire (TV) est de loin
la plus probable.
En revanche, en cas d’arrêt
post-traumatique, de noyade, ou chez
l’adulte jeune (a fortiori chez l’enfant), il est
recommandé de mettre en oeuvre pendant
1 minute les gestes élémentaires de survie
avant d’appeler les secours, car une origine
respiratoire est plus fréquente dans ces
circonstances.
Commencer les gestes
élémentaires de survie
(maillon 2)
:
Les gestes élémentaires de survie sont à
commencer sur le terrain par le témoin
ayant a priori le meilleur niveau de
connaissance de secourisme, que l’arrêt
cardiaque soit primitif ou secondaire à un
arrêt respiratoire :
– primitif, il interrompt dès sa survenue tout
apport en oxygène aux organes vitaux ; les
réserves tissulaires en oxygène s’épuisent en
quelques secondes, la respiration s’arrête en
moins de 1 minute, aboutissant à un arrêt
cardiorespiratoire ;
– secondaire à un arrêt respiratoire, il
succède à une période anoxique de plusieurs
minutes pendant lesquelles l’activité
cardiaque se maintient et les réserves de
l’organisme en oxygène s’épuisent.
Tout arrêt cardiaque impose une démarche
standardisée appliquant les recommandations consensuelles des sociétés
internationales.
A - POSITION DE LA VICTIME
:
Pour une meilleure efficacité, la victime doit
être allongée sur le dos sur un plan dur.
Tout déplacement doit être effectué avec
précaution, surtout en cas de traumatisme,
pour ne pas aggraver des fractures ou
d’autres lésions internes. Si l’on suspecte une
lésion du rachis, le sujet doit être mobilisé,
tête, cou, épaules et tronc en un seul bloc.
B - POSITION DU SAUVETEUR
:
Le sauveteur doit se placer à genoux, à côté
des épaules de la victime.
Cette position
permet de ventiler et d’effectuer un massage
cardiaque sans déplacement des genoux. À
deux, chaque sauveteur se place de part et
d’autre.
C - LIBÉRATION DES VOIES AÉRIENNES
:
Le rétablissement et le maintien de
l’ouverture des voies aériennes sont les
premiers gestes à effectuer chez tout sujet en
arrêt cardiorespiratoire. Ils permettent,
parfois, le rétablissement d’une ventilation
spontanée efficace, avec reprise de l’activité
cardiaque.
Le coma entraînant la chute de la langue en
arrière, la base de la langue obstrue le
pharynx, l’épiglotte et le larynx.
Si des
mouvements respiratoires spontanés
persistent (gasps), ce phénomène a tendance
à se majorer : la pression négative créée dans
la trachée par les efforts inspiratoires
provoque en effet une « aspiration » de la
base de la langue, accentuant l’obstruction
pharyngée.
1- Ouverture de la bouche
:
Après avoir rapidement vérifié la cavité
buccale pour retirer tout corps étranger
(prothèse dentaire, débris alimentaire...), on
nettoie l’oropharynx à l’aide de l’index entouré d’un morceau de tissu si des
sécrétions sont présentes.
En cas de difficulté
à l’ouverture de la bouche, on s’aide de la
technique des « doigts croisés ».
Au besoin,
on maintient l’ouverture obtenue grâce à la
mise en place d’un objet non traumatisant
(bouchon de liège, tube de plastique,
morceau de bois...).
2- En l’absence de traumatisme
cervical
:
La libération des voies aériennes s’effectue
au mieux en basculant la tête en arrière : une main est placée à plat sur le front
de la victime et, par une pression vers le
bas, la tête est inclinée en arrière.
L’ouverture de la filière laryngée est
complétée en plaçant les doigts de l’autre
main sous le menton et en tirant la mâchoire
vers le haut.
Si cette technique s’avère
insuffisante, la luxation en avant du
maxillaire inférieur est nécessaire.
Il faut veiller à ce que la bouche reste
entrouverte si l’on utilise la technique du
bouche-à-bouche.
3- En cas de suspicion de lésion
cervicale
:
Pour tout arrêt circulatoire survenant au
décours d’un traumatisme violent (accident
de la voie publique), une lésion rachidienne
doit être suspectée de principe, jusqu’à ce
qu’un bilan radiologique l’élimine.
Dans
cette situation, le patient doit être à plat sur
un plan dur, ce qui apporte déjà une
première protection.
La tête et le cou sont
immobilisés par des sacs de sable (ou
équivalent) pour prévenir tout mouvement
latéral.
Le cou est maintenu en position
neutre ; tout mouvement de flexion ou
d’extension est à proscrire.
Pour l’ouverture
de la filière laryngée, la bascule de la tête en
arrière étant dangereuse, la technique
indiquée est celle de la luxation en avant du
maxillaire inférieur.
Pour cette technique, en
plaçant ses doigts derrière les branches
montantes de la mâchoire, on subluxe en
avant le maxillaire inférieur. Cette
technique, très efficace mais fatigante pour
l’opérateur inexpérimenté, nécessite l’appui
des coudes sur le plan où repose la victime.
Elle peut compléter la bascule en arrière de
la tête (en l’absence de suspicion de lésion
rachidienne), si celle-ci est insuffisante pour
libérer la filière laryngée.
D - RECHERCHER UNE VENTILATION SPONTANÉE
:
En maintenant la liberté des voies aériennes,
le sauveteur doit rechercher des signes de
ventilation spontanée en plaçant l’oreille audessus
de la bouche de la victime et, en
moins de 10 secondes, vérifier s’il constate :
– des mouvements respiratoires
thoracoabdominaux ;
– des bruits respiratoires ;
– un flux aérien sur sa joue.
Si une ventilation spontanée est présente ou
s’est rétablie, la victime inconsciente doit
être mise immédiatement en position latérale
de sécurité.
Dans le cas contraire, c’est-à-dire chez une
victime inconsciente ne respirant pas, il faut
commencer immédiatement la ventilation
artificielle et vérifier l’état circulatoire.
E - PLACER LA VICTIME EN POSITION LATÉRALE DE SÉCURITÉ
:
Cette position est à bien connaître car elle
permet de prévenir, chez une victime
inconsciente et ventilant spontanément, les
risques d’obstruction de la filière pharyngolaryngée par la chute en arrière de
la langue et/ou l’inhalation de mucosités ou
de vomissements, et de favoriser le drainage
spontané de la cavité buccale.
La victime
doit être tournée vers le sauveteur de la
façon suivante : le sauveteur saisit le bras de
la victime le plus proche de lui pour le
mettre à angle droit avec le corps, le coude
plié et la paume de main tournée vers le
haut, puis il saisit le bras opposé et
le place en travers du thorax en positionnant
le dos de la main contre la joue la plus
proche ; la jambe opposée doit être
saisie au-dessus du genou et soulevée sans
décoller le pied du sol ; en
maintenant la main de la victime contre sa
joue, le sauveteur effectue une traction sur
cette jambe pour faire rouler d’un seul bloc la victime vers lui et la placer sur le
côté, hanche et genou étant mis à angle droit.
La tête est inclinée en arrière pour
garder les voies aériennes ouvertes ; l’état
respiratoire doit être surveillé régulièrement.
Selon les recommandations du groupe Basic
Life Support (BLS) de l’ERC, plusieurs
principes sont à respecter : la position
latérale ne doit pas être excessive ; elle doit
permettre le drainage de la cavité buccale et
l’accès aux voies aériennes ; la victime doit
pouvoir passer de la position latérale au
décubitus dorsal aisément et sans risque
pour le rachis cervical ; aucune compression
du thorax ne doit gêner la ventilation.
F - COMMENCER LA VENTILATION
ARTIFICIELLE :
1- Bouche-à-bouche
:
La ventilation artificielle par la technique du
bouche-à-bouche est une méthode rapide et
efficace permettant d’insuffler les voies
aériennes de la victime grâce à l’air expiré
par le sauveteur, air qui contient de 16 à
17 % d’oxygène, quantité suffisante pour
assurer les besoins élémentaires de la
victime.
Le sauveteur, après avoir appliqué ses lèvres
autour de la bouche de la victime de façon
étanche, prend une inspiration et, tout en
maintenant les voies aériennes ouvertes,
effectue une insufflation. Pour
assurer une ventilation en pression positive,
il faut pincer le nez de la victime afin
d’éviter les fuites.
Le sauveteur doit
reprendre haleine après chaque insufflation ;
celle-ci doit être suffisante pour soulever le
thorax du patient.
Les plus récentes
recommandations du groupe BLS
revoient à la baisse le volume à insuffler afin
de limiter les risques de dilatation gastrique,
régurgitation et pneumopathie d’inhalation
que comporte la ventilation artificielle sans
protection des voies aériennes.
Elles fixent
ce volume à 400-500 mL (au lieu de
800-1 200 mL) ce qui doit être juste suffisant
pour soulever le thorax, en considérant que
la production de CO2 est très réduite
pendant un arrêt cardiaque.
Les
insufflations se font toujours par deux.
La
durée de chaque insufflation doit être de
l’ordre de 1 à 1,5 seconde pour permettre
une bonne expansion thoracique. On évite
ainsi l’insufflation trop rapide d’un volume
trop important (supérieur à 1,2 L), facteur
d’élévation des pressions pharyngées, et le
dépassement de la pression d’ouverture
oesophagienne (20 cmH2O) avec passage
d’air dans l’estomac.
Les critères d’efficacité
de cette ventilation artificielle sont, à
l’insufflation, un soulèvement du thorax, et à l’expiration, lorsque le
sauveteur éloigne sa bouche, un affaissement
du thorax et la perception sur sa joue d’un
flux d’air expiratoire.
2- Bouche-à-nez
:
Cette technique est plus efficace que le
bouche-à-bouche dans les cas suivants :
ouverture de la bouche impossible (trismus),
lésions buccales (traumatisme facial,
brûlures, ingestion de liquide caustique),
bouche-à-bouche non réalisable ou inefficace.
Le bouche-à-nez s’effectue en soufflant directement dans le nez, tout en maintenant
la bouche fermée pour éviter les fuites à
l’insufflation. Pour l’expiration, qui se fait
passivement, il est nécessaire d’entrouvrir la
bouche.
3- Transmission de maladies
:
Les professionnels de santé qui sont amenés
à porter secours de façon itérative sont
astreints à suivre les directives des Centers
for Disease Control (CDC) ou d’organismes
apparentés afin de prévenir le risque
théorique de transmission de maladies (virus
de l’immunodéficience humaine [VIH], virus
de l’hépatite B [VHB], bacille de Koch [BK]
notamment) entre la victime et le
sauveteur.
Ces directives concernent
l’utilisation de gants en latex, masque facial,
champ protecteur.
Dans le cas où un témoin
compétent non professionnel serait réticent
pour pratiquer le bouche-à-bouche, il est
néanmoins de son devoir d’alerter les
secours, de libérer les voies aériennes et de
commencer le MCE en attendant qu’un autre
sauveteur ou que les secours organisés
arrivent sur place.
G - NE PAS MÉCONNAÎTRE
UNE VENTILATION INEFFICACE :
Schématiquement, l’inefficacité de la
ventilation peut se manifester de trois
façons :
– l’insufflation des poumons du patient est
impossible, ou nécessite des efforts
expiratoires excessifs pour le sauveteur ;
– le thorax de la victime ne se soulève pas à
chaque cycle respiratoire ;
– aucun flux aérien n’est perçu à
l’expiration.
Il faut aussitôt rechercher un obstacle.
H - LEVER UNE OBSTRUCTION
DES VOIES AÉRIENNES :
– Si la
victime est inconsciente, le premier geste est de repositionner
la tête puisque c’est le plus souvent la chute de la langue en
arrière qui obstrue la filière laryngée, puis tenter une nouvelle insufflation.
– En cas d’obstruction des voies aériennes
par un corps étranger, il faut recourir à la
manoeuvre de Heimlich.
Il s’agit
d’une méthode simple et efficace de
désobstruction des voies aériennes en cas
d’obstacle laryngé ou trachéal haut.
– Cependant, si la victime est capable de
tousser, il faut l’encourager à continuer et si
nécessaire, appliquer avec le talon de la
main cinq vigoureuses tapes dorsales entre
les omoplates avant de recourir, si besoin, à
la manoeuvre de Heimlich.
– Chez un patient porteur d’une canule de
trachéotomie, l’obstruction par des
sécrétions ou un bouchon muqueux est la
plus probable.
La canule doit être
immédiatement retirée.
I - RECONNAÎTRE UN ARRÊT
CARDIAQUE :
Une fois la liberté des voies aériennes
assurée et la ventilation artificielle mise en oeuvre si besoin, gestes réalisables en moins
de 10 secondes, la recherche d’un arrêt
circulatoire s’impose dans un temps
équivalent.
Jusqu’à un temps récent,
l’absence de perception du pouls carotidien
a été considérée comme le critère nécessaire
pour diagnostiquer un arrêt cardiaque et
entreprendre le MCE.
Cependant, des
travaux récents montrent que pour un
sauveteur non entraîné, le temps de
recherche du pouls dépasse plus de
30 secondes pour atteindre une exactitude
de 95 %.
Inversement, si le temps imparti
pour cette recherche est limité aux
10 secondes optimales, le pourcentage
d’erreurs (pouls déclarés absents, en réalité
présents) atteint 45 % et devient
prohibitif.
C’est pourquoi le groupe BLS de l’ERC
considère que pour mettre en oeuvre le MCE,
il suffit de se trouver en présence d’un
adulte inconscient, inerte et apnéique, c’est-à-dire en état de mort apparente, sans faire
référence directe et obligée à l’absence de
pouls carotidien dont la recherche ne saurait
excéder 10 secondes.
1- Intérêt du pouls carotidien
dans la recherche d’une circulation :
Parmi les gros troncs artériels accessibles, le
pouls carotidien est à rechercher
préférentiellement pour vérifier l’absence de
circulation.
En effet :
– la carotide est la plus grosse artère
accessible cliniquement et la plus proche du
coeur.
En comparaison, le pouls radial, du
fait d’une vasoconstriction périphérique
réflexe, peut être très faible et non
perceptible ; le pouls fémoral est plus
difficile à rechercher (perte de temps pour
déshabiller le patient et repérage
anatomique moins précis) ;
– chez le sujet âgé athéromateux, l’occlusion
de la carotide est moins fréquente que celle
de la fémorale ;
– le pouls carotidien est le plus facile d’accès
pour un sauveteur à la tête d’une victime
habillée et ventilée artificiellement.
Quant à l’auscultation du thorax pour
rechercher une disparition des bruits du
coeur, elle est à éviter car peu sensible et
représentant une perte de temps.
2- Technique de recherche du pouls
carotidien
:
La technique de palpation du pouls
carotidien doit être parfaite pour que le
diagnostic d’arrêt cardiaque soit certain,
notamment dans le cas d’un pouls très
faible, irrégulier, très lent ou au contraire
très rapide.
Cependant, le temps de
recherche ne doit en aucun cas dépasser
10 secondes.
Tout en maintenant la tête de la
victime basculée en arrière d’une main, le
larynx est repéré (pomme d’Adam) avec les
doigts de l’autre main.
On suit alors
latéralement le larynx, en exerçant une
légère pression avec les doigts, la carotide
est perçue dans le sillon situé entre la
trachée et le bord interne du sterno-cléidomastoïdien,
sur le plan osseux formé par les
apophyses transverses des vertèbres
cervicales.
Il est essentiel de rechercher le pouls du côté
où l’on se trouve par rapport à la victime.
En effet, du côté opposé, les doigts peuvent
glisser le long du larynx sur le plan du
sterno-cléido-mastoïdien sans percevoir la
carotide sous-jacente.
Cette technique précise permet, pour un
sauveteur entraîné, de faire le diagnostic
d’arrêt cardiaque avec certitude dans un
temps très court, ne dépassant pas
10 secondes.
Le MCE peut alors être commencé à bon
escient et sans risque.
En effet, un MCE
intempestif sur un coeur « encore » battant,
même faiblement, peut provoquer un arrêt
cardiaque.
J - DÉBUTER LE MASSAGE CARDIAQUE
EXTERNE :
1- Principe général
:
La découverte et l’application du MCE
résultent des travaux de Kouwenhoven chez
l’animal. Cette technique n’est
couramment utilisée chez l’homme que
depuis 1960.
Le principe du MCE repose sur la
compression rythmée du thorax, en exerçant
une pression sur la moitié inférieure du
sternum.
Cette compression suffit à assurer
une circulation artificielle perfusant le
cerveau, le coeur, les poumons et les autres
organes nobles.
Le mécanisme exact de cette circulation est
encore discuté.
Deux théories s’opposent.
Selon la théorie de la pompe cardiaque, la
circulation serait assurée, par analogie avec
le massage cardiaque interne, par la
compression cardiaque directe entre sternum
et corps vertébraux.
Cette théorie a été
rapidement battue en brèche et remplacée
par celle de la pompe thoracique formulée
en 1981 par Rudikoff et al en faveur de
laquelle plaident la constatation d’une
circulation provoquée par la toux et
l’absence d’influence des compressions
sternales sur le volume du coeur dont les
valves restent incompétentes.
Ainsi, le
sang serait principalement propulsé hors du
thorax par l’augmentation de la pression intrathoracique provoquée par l a
compression du thorax.
Le relâchement
génère une pression négative intrathoracique
permettant le drainage passif des veines
périphériques, les valves veineuses à l’entrée
du thorax restant fonctionnelles et jouant le
rôle de valve antiretour.
Ainsi, les ventricules seraient assimilables à
des conduits passifs peu influencés par le MCE.
Quoi qu’il en soit, le sang, oxygéné dans le
poumon grâce à la ventilation artificielle et
véhiculé aux organes vitaux grâce au MCE,
permet de préserver les fonctions vitales
sans lésion anoxique irréversible.
Lors d’un
arrêt cardiaque, un MCE correctement
effectué génère des pics de pression
systolique dépassant 100 mmHg.
Cependant,
la pression diastolique restant très basse, la
pression de perfusion moyenne n’atteint pas
40 mmHg.
Le flux sanguin résultant est très
bas, notamment dans l’artère carotidienne
où il ne dépasse pas 10 à 30 % de la
normale.
2- Technique du massage cardiaque
externe :
* Position du patient
:
Il est indispensable que le patient soit en
décubitus dorsal, bien à plat.
Notamment, le
fait de surélever la tête diminue la perfusion
cérébrale. Un plan dur est requis pour que
le massage soit efficace (à terre, sol, planche
glissée sous les épaules).
Les membres
inférieurs sont éventuellement surélevés
pour augmenter le retour veineux.
* Position des mains du sauveteur
:
Après avoir repéré la partie inférieure de la
cage thoracique, on suit le rebord costal
inférieur avec deux doigts d’une main, ce
qui permet de déterminer le point de
jonction avec le sternum (xiphoïde).
Le talon
d’une main est placé sur la moitié inférieure
du sternum à deux travers de doigts de
l’appendice xiphoïde.
Le talon de l’autre
main est alors posé, parallèlement, sur le dos
de la première.
Les doigts ne doivent pas
toucher la paroi thoracique, la pression ne
s’exerçant que par l’intermédiaire du talon
des mains.
La position des mains est
importante, à la fois pour l’efficacité du
massage et en raison des risques de
complications que représente une mauvaise
technique.
* Massage lui-même
:
Il s’effectue en exerçant une pression bien
verticale sur le sternum de la victime, la cage
thoracique étant déprimée de 4 à 5cm à
chaque compression, ceci à une fréquence
de 80 à 100/min.
Après chaque compression, la pression
exercée sur le sternum doit être relâchée
complètement pour permettre aux poumons
et/ou au coeur de se remplir de sang.
Les
durées de compression et de relaxation
doivent être égales pour une meilleure
efficacité.
Pour éviter à la fois de se fatiguer et de
provoquer des complications, la position du
sauveteur est importante : les bras doivent
être tendus, les épaules situées à l’exacte
verticale des mains, chaque pression sur le
sternum s’effectue avec le poids du corps et
non par un effort musculaire des bras et des
épaules.
Si le massage cardiaque est
correctement effectué, le pouls carotidien
doit être perçu à chaque compression
sternale ; sinon, il faut augmenter la force de
compression sternale, en sachant que l’on a
plutôt tendance à masser trop énergiquement
lors de ses premiers sauvetages en
augmentant le risque des fractures de côtes.
3- Couplage ventilation-circulation
:
*
Quand on est seul
:
Après deux insufflations successives,
15 compressions sternales sont exécutées,
puis la séquence est recommencée.
Le MCE
est effectué à une cadence de 100/min.
Après quatre cycles de ventilationcompression,
on cherche l’éventuelle
réapparition d’un pouls carotidien (pendant
5 secondes) avant de poursuivre la
réanimation, puis celle d’une respiration
spontanée efficace (3 à 5 secondes) avant de
continuer : ainsi, la RCP n’est pas
interrompue plus de 7 secondes.
Ensuite,
l’état circulatoire et respiratoire du patient
est réévalué toutes les 5 minutes.
* À deux sauveteurs
:
L’un pratique le MCE à la cadence de
100/min, l’autre, à la tête de la victime, a la
responsabilité de maintenir la liberté des
voies aériennes, de vérifier l’efficacité du
MCE sur la perception d’un pouls carotidien
à chaque compression sternale et d’assurer
le bouche-à-bouche à chaque compression.
Le couplage ventilation–circulation est le
suivant : après 15 compressions sternales, le
premier sauveteur marque une pause pour
laisser le second effectuer deux insufflations.
Dès que celui qui effectue le MCE présente
des signes de fatigue, les sauveteurs
intervertissent leur rôle le plus rapidement
possible.
4- Complications possibles
:
Même exécuté avec une technique parfaite,
le MCE expose à diverses complications.
* Distension gastrique
:
Il s’agit d’une complication fréquente de la
ventilation artificielle effectuée chez un
patient sans tube endotrachéal.
Elle est due
au passage d’air dans l’estomac à chaque
insufflation.
Ce passage s’explique par des
pressions d’insufflation dépassant la
pression d’occlusion oesophagienne (air
insufflé en trop grande quantité et/ou trop
rapidement).
Une distension gastrique
importante se reconnaît sur un tympanisme
et une distension de la région épigastrique.
Le risque majeur est celui de vomissement
et donc d’inhalation bronchique exposant
secondairement, en cas de succès des
manoeuvres de réanimation, au syndrome de
détresse respiratoire aiguë dont la mortalité
est très élevée. Une rupture gastrique est
également possible.
Dans tous les cas, une
distension importante gêne le jeu
diaphragmatique et retentit également sur la
ventilation et la circulation.
On peut remédier aux distensions gastriques
importantes en mettant le patient sur le côté
et en appuyant doucement sur la région
épigastrique.
Il faut se garder d’utiliser cette
technique chez un patient à plat car la
vidange de l’estomac risquerait de se faire
dans les bronches.
La prévention est une
ouverture correcte de la filière laryngée avec
des insufflations ni trop importantes (0,5 L),
ni trop rapides (1 à 1,5 secondes).
* Pneumothorax
:
Le plus souvent, il survient en cours de
réanimation sur lésion traumatique.
Il faut
de toute façon y penser devant l’échec de
gestes de sauvetage bien effectués.
En cas de
pneumothorax suffocant, le geste qui sauve
est la mise en place d’une aiguille dans le
deuxième espace intercostal sous la
clavicule.
Après reprise d’une activité
cardiaque, la pose d’un drain thoracique
axillaire s’impose.
En fait, le traitement est
avant tout préventif. La technique du MCE
doit être parfaite car les complications du
MCE ne sont pas rares et généralement
secondaires à une erreur (mauvaise position
des mains ou du patient, compression
thoracique non verticale).
* Autres complications
:
Les fractures de côtes sont les plus
fréquentes des complications du MCE, avec
ou sans volet .
Citons les autres
complications possibles : fracture du
sternum, disjonction chondrosternale,
hémothorax avec ou sans pneumothorax
associé, contusion pulmonaire ou
myocardique, plus rarement hépatique ou
splénique.
Le MCE ne représente pas un
geste anodin.
Il doit être décidé à bon escient
et réalisé avec une technique parfaite.
* Erreurs fréquentes
:
– Mauvaise position du patient : elle rend
inefficaces les gestes de sauvetage : la
victime doit être bien à plat, sur un plan
dur, pour que le MCE rétablisse une
circulation artificielle.
– Technique d’évaluation incorrecte : la
recherche des bruits cardiaques, l’examen
des pupilles et de leur réactivité à la lumière
sont initialement une perte de temps.
Le
diagnostic d’arrêt cardiaque repose sur
l’absence de perception d’un pouls
carotidien, chez un patient en état de mort
apparente.
– Mauvaise technique de massage : une
position des mains incorrecte, non médiane
ou trop haute sur le sternum, des
compressions exercées par l’intermédiaire de
la paume et non du talon des mains, à
fréquence trop lente ou trop rapide (cadence correcte de 80 à 100/min), des interruptions
trop longues et répétées pour réévaluer le
patient (pas plus de 7 secondes sont
nécessaires) sont autant de facteurs
réduisant l’efficacité du MCE.
– Fatigue : à deux, chaque sauveteur ne doit
pas pratiquer trop longtemps le MCE car la
fatigue le rend vite inefficace. Pour un
sauveteur isolé, la situation est difficile.
L’arrivée imminente de secours médicalisés
doit inciter à poursuivre les gestes de survie
inlassablement.
Cardioversion
par défibrillateur
semi-automatique
:
A - CONCEPT DE DÉFIBRILLATION
PRÉCOCE :
Il est bien établi que les morts subites
d’origine rythmique sont les plus fréquentes,
en règle par FV ou TV avec inefficacité
circulatoire et que, par conséquent, les
meilleurs résultats de la réanimation sont à
attendre toutes les fois où sont réunies les
conditions d’une cardioversion électrique
immédiate.
Encore faut-il que cette défibrillation soit
effectuée le plus précocement possible après
le déclenchement de la dysrythmie, au stade
dit de fibrillation « à grandes mailles »
et en tout cas avant qu’elle ne dégénère en
asystole.
C’est ainsi que la réduction des
chances de survie en fonction des minutes
de retard à la défibrillation a été évaluée à
environ 7 à 10% par minute.
Comme il
s’avère que la FV, cause la plus commune
des morts subites coronaires en dehors de
l’hôpital, est, en règle, issue de
l’accélération et de la désorganisation d’une
TV, elle-même réversible par
cardioversion, le concept, soutenu par
l’AHA en 1995, selon lequel il fallait
développer les moyens permettant une
défibrillation plus précoce sur le terrain s’est
imposé.
Ainsi, devant le caractère d’urgence
de la défibrillation, l’idée qu’il fallait
renoncer dans ces circonstances à considérer
la cardioversion électrique comme un acte
exclusivement médical s’est imposée avec
son corollaire indispensable de formation et
d’accréditation de personnes non-médecins
à l’usage de défibrillateurs semiautomatiques
externes.
Ce concept
a d’abord fait ses preuves aux États-Unis et
se développe à l’heure actuelle dans divers
autres pays comme la France, soutenu par
les progrès technologiques dans
l’automatisme des appareils.
On peut ainsi
espérer raccourcir les délais de mise en
oeuvre du troisième maillon de la chaîne et
contribuer à une nette amélioration de la
survie extrahospitalière (et intrahospitalière)
pourvu que les délais de mise en oeuvre des
deux premiers maillons, alerte précoce et
gestes élémentaires, aient été eux-mêmes
respectés.
B - DESCRIPTION DU DÉFIBRILLATEUR
AUTOMATIQUE EXTERNE :
Les appareils de défibrillation externe semiautomatique
actuellement sur le marché
cumulent les avantages recommandés d’une
utilisation facile, d’une maintenance
minimale, d’un faible poids et d’un coût
relativement modéré.
Le défibrillateur semi-automatique externe répond à un certain nombre de
fonctions :
– il doit reconnaître avec une grande
spécificité une FV ou une TV grâce à un
système d’analyse automatique du rythme
de la victime à partir de deux électrodes
autoadhésives préconnectées (sans polarité)
servant pour les chocs ;
– dans ce cas de FV/TV, l’appareil se charge
automatiquement en vue d ’ u n e
défibrillation ;
– un système vocal et/ou visuel permet de
donner les directives à l’utilisateur
concernant l’opportunité ou non de délivrer
un choc ;
– si une défibrillation s’impose, le
déclenchement se fait par l’opérateur grâce
à un seul et unique bouton de commande
d’une séquence de chocs électriques externes transthoraciques d’intensité adaptée, séparés
par des intervalles d’analyse automatique ;
– des segments des électrocardiogrammes
(ECG) réalisés et les données de l’utilisation
de l’appareil sont gardés dans une mémoire
interne.
C - UTILISATEUR NON-MÉDECIN
HABILITÉ
:
Dans l’état actuel, l’utilisation de
défibrillateur semi-automatique externe est
réservée aux personnels non médicaux du
domaine des urgences (infirmiers,
ambulanciers, pompiers, etc…) ayant reçu
une habilitation.
L’aspect médicolégal de ce problème a été
réglementé en France par le décret du
27 mars 1998 fixant les catégories de
personnes non-médecins habilitées à utiliser
un défibrillateur semi-automatique.
Selon ce
décret, elles comprennent les infirmiers, les
masseurs-kinésithérapeutes, les secouristes
titulaires du certificat de formation aux
activités de premiers secours avec matériel,
les ambulanciers titulaires du certificat de
capacité d’ambulancier.
Ces personnes ne
sont habilitées à utiliser un défibrillateur
semi-automatique externe qu’après une
formation initiale ou continue et dans le
cadre de structure sous la responsabilité
d’un médecin chargé de s’assurer de leur
bon fonctionnement et de leur bonne
utilisation.
Un plus récent décret du 4 février 1999 fixe
la durée de la formation des personnels
concernés par le précédent décret à 8 heures
de formation initiale (quatre heures pour
l’apprentissage des gestes de survie et
4 heures pour celui du défibrillateur semiautomatique
externe).
Un recyclage de
4 heures par an est prévu.
L’efficacité du dispositif suppose notamment
une large mise à disposition de défibrillateur
semi-automatique externe dans les lieux
publics et les principaux moyens de
transport (trains, avions, bateaux) et toute
ambulance de premiers secours, notamment
sapeurs-pompiers, police-secours, etc).
Dans tous les cas, la défibrillation précoce
ne se conçoit que comme un maillon de la
chaîne de survie destiné à gagner quelques
minutes vitales avant l’arrivée des services
mobiles d’urgence, ce qui signifie que son
efficacité reste entièrement dépendante de la
rapidité et de la qualité de la mise en oeuvre
des autres maillons.
D - MISE EN PRATIQUE
:
Le défibrillateur externe automatique ne doit
être utilisé que chez une victime
inconsciente, en arrêt respiratoire et sans
pouls.
L’algorithme universel
adaptable aux premiers secours indique
que le premier geste à effectuer sans délai
avant d’entamer la RCP est la mise en place
des deux électrodes thoraciques adhésives
connectées aux câbles permettant l’analyse
du rythme et la délivrance du choc
électrique.
La trousse d’utilisation doit comporter de
longs et solides ciseaux pour éventuellement
libérer le thorax de la victime de ses
vêtements et un rasoir jetable pour dégager
une zone glabre assurant un bon contact des
électrodes sur le thorax.
L’opérateur n’a pas
besoin de connaissance en rythmologie ni
de savoir reconnaître une FV.
L’appareil, pourvu ou non d’écran, est
capable de détecter les dysrythmies
ventriculaires nécessitant une cardioversion
(FV ou TV > 200/min).
Le chargement est
automatique, l’appareil signale qu’une
défibrillation est indiquée et demande à un
opérateur d’appuyer sur le bouton de
déclenchement du choc en évitant tout
contact avec la victime.
Les meilleurs résultats sont obtenus si ce
premier choc électrique est administré dans
les 2 minutes de la perte de connaissance.
Si la machine dépiste une dysrythmie
(TV/FV) persistante, elle se recharge
automatiquement en vue d’un second choc,
et ainsi de suite jusqu’à un total de trois
chocs électriques successifs développant une
énergie de respectivement 200, 200 et
360 joules (J) en onde monophasique ou de
150 à 300 J en biphasique.
L’appareil invite
ensuite l’opérateur à vérifier la présence
d’un pouls et de mouvement respiratoire
avant de lui demander de reprendre les
gestes de RCP pendant 1 minute et de
déclencher si nécessaire un autre cycle de
trois défibrillations à 200 (ou 300), 360 J.
Les
temps de charge cumulés ne dépassent pas
1 minute pour délivrer une série de trois
chocs.
Si l’appareil annonce qu’aucun choc n’est
indiqué, il s’agit, soit d’une asystole, soit
d’une dissociation électromécanique ; la RCP
doit être pratiquée pendant 3 minutes à
l’issue desquelles l’appareil demande de
stopper la RCP pour une nouvelle analyse.
En l’absence d’indication de choc, le pouls
doit être recherché.
Si aucun pouls n’est
trouvé, la RCP doit être reprise jusqu’à
l’arrivée de la réanimation médicale
spécialisée (Samu) qui continuera la
réanimation en utilisant son propre
algorithme.
La RCP médicalisée prend, dès que possible,
le relais des premiers témoins ayant mis en
oeuvre les gestes de survie selon les règles
ABC, et, dans les meilleurs des cas, la
défibrillation précoce par défibrillateur semiautomatique
externe.
En France, cette
réanimation dite « médicalisée » est effectuée
sur le terrain par les médecins appartenant
aux équipes mobiles de secours médical
(Samu, Smur...), qui disposent de tous les
moyens techniques adaptés aux diverses
situations.
Schématiquement , le
rétablissement d’une activité cardiocirculatoire
spontanée efficace reste l’objectif fondamental, si elle n’a pas été obtenue par
les premiers secours et une défibrillation
précoce.
Le respect du protocole ABC reste
la règle afin de vérifier et/ou d’assurer en
priorité les meilleures conditions possibles
de ventilation, ce qui conduit souvent à une
intubation trachéale, et de circulation
artificielle.
La vérification de la situation
rythmique de la victime est un temps
essentiel pour appliquer sans retard
l’algorithme universel pour la
réanimation médicalisée des arrêts
cardiaques (ILCOR). Cet algorithme a été
proposé en 1997 par le Comité de liaison
international de réanimation.
Il distingue deux conduites radicalement
différentes selon la présence ou non d’une dysrythmie ventriculaire (FV/TV).
Dans un
cas, la cardioversion électrique s’impose sans
délai.
Dans l’autre, elle est immédiatement
inutile : la RCP doit être poursuivie, et une
voie d’abord veineuse centrale ou
périphérique rapidement envisagée pour
administrer au mieux les drogues
nécessaires à la reprise d’une activité
cardiaque en cas d’asystole, ou au traitement
spécifique de diverses autres situations
rythmiques ou métaboliques.
Dans l’attente
de la voie veineuse, la voie endotrachéale
est une alternative possible chez une victime
déjà intubée.
Dès qu’une activité cardiaque spontanée est
obtenue, le traitement a pour objectif de
stabiliser l’état cardiorespiratoire avant le
transfert du patient dans un service
spécialisé.
La réanimation y sera poursuivie
jusqu’au retour d’une conscience normale
avec stabilité cardiocirculatoire sans drogue.
Mais parfois, la poursuite du traitement
devient illogique après documentation, soit
d’une maladie sous-jacente incurable, soit
d’un constat de mort cérébrale, pouvant
conduire à un éventuel prélèvement
d’organes.
A - CONTRÔLE DE LA RESPIRATION
:
Il reste le premier temps de toute
réanimation d’un arrêt cardiaque et le fait
de faire appel à un personnel spécialisé et à
des techniques d’appoint ne change pas
l’ordre des gestes à pratiquer.
1- Libération des voies aériennes
:
La cause la plus fréquente d’obstruction des
voies aériennes est, chez le patient
inconscient, la chute en arrière de la base de
la langue contre la paroi postérieure du
pharynx.
La libération de la filière
pharyngée reste le premier geste à effectuer
devant tout arrêt cardiaque : elle est au
mieux réalisée par l’intubation trachéale qui
isole les voies aériennes, protège le poumon
d’une inhalation de liquide gastrique ou oropharyngé et permet une ventilation
pulmonaire efficace.
Cependant, la
préparation du matériel d’intubation et la
réalisation de ce geste essentiel ne doivent
en aucun cas retarder la poursuite des
techniques de sauvetage (ventilation et MCE).
L’apport du matériel de réanimation
représente cependant une amélioration
certaine.
Le patient étant bien à plat, sur un plan dur,
on effectue successivement les étapes
suivantes.
* Triple
manoeuvre d’ouverture des voies aériennes :
– Bascule de la tête en arrière.
– Subluxation
en avant de la mandibule.
– Ouverture de la bouche.
* Oxygénation
:
La mise sous oxygène s’impose dès que
possible.
C’est un geste essentiel et la démonstration
de son utilité est simple.
La ventilation par
l’air expiré du sauveteur (bouche-à-bouche)
n’assure au patient qu’une fraction en
oxygène inspiré (FiO2) de 17 % ; un masque
connecté à un simple ballon ne procure au
patient qu’une FiO2 de 21 %.
Sur le plan
théorique, ces FiO2 correspondent à des
pressions partielles alvéolaires maximales
(PAO2) de 80 à 120 mmHg respectivement.
Lors d’un arrêt cardiaque, le MCE n’assure
qu’une circulation périphérique minime.
Cette hypoperfusion tissulaire entraîne une
extraction maximale en oxygène et un
élargissement de la différence artérioveineuse
en oxygène (DAV).
La désaturation en
oxygène du sang retournant aux poumons
se traduit par une baisse de la pression
partielle en O2 dans le sang veineux mêlé
(PvO2) et des PAO2 de 80 à 120 mmHg au
niveau alvéolaire sont insuffisantes pour
assurer une oxygénation normale du sang
lors de son passage pulmonaire.
De plus,
des shunts intrapulmonaires et des
anomalies des rapports ventilation/perfusion aggravent encore l’insuffisance
d’oxygénation du sang quittant les
poumons.
Il en résulte une hypoxémie
artérielle (baisse de la PaO2), et un
abaissement de la quantité d’oxygène
parvenant aux tissus (TaO2) puisque ces
deux déterminants sont diminués (CaO2 et
débit cardiaque). Au niveau tissulaire
s’installe un métabolisme anaérobie avec hyperlactatémie.
Ainsi, l’utilisation d’une
concentration en oxygène proche de 100 %
est indispensable : la PAO2 du patient doit
être suffisamment élevée pour assurer une
oxygénation correcte du sang traversant les
poumons et augmenter l’O2 transporté
jusqu’au niveau tissulaire.
* Ventilation au masque facial
:
Dans l’arrêt cardiaque, l’utilisation d’un
masque facial est un moyen simple et
efficace de ventilation manuelle si l’on s’aide
d’un ballon autogonflable (type Ambuy)...