L’arrêt cardiorespiratoire est défini par l’interruption brutale
de la circulation et de la ventilation.
Le diagnostic est
établi sur :
– l’absence de pouls carotidien (et fémoral) décelable ;
– une absence de ventilation spontanée efficace ou une respiration
sous forme de gasps agoniques ;
– une perte de connaissance brutale ;
– la mydriase bilatérale aréactive est un signe classique.
Elle est témoin de la gravité de l’atteinte cérébrale, secondaire à l’anoxie.
Elle apparaît parfois après l’injection
d’adrénaline.
Elle n’est donc pas nécessaire au diagnostic
et n’est pas forcément un signe péjoratif pendant la réanimation cardiopulmonaire.
Étiologies
:
Les causes d’arrêt cardiorespiratoire sont multiples.
On distingue
d’une part, le mécanisme de l’arrêt circulatoire, et
d’autre part la pathologie sous-jacente.
1- Mécanismes :
L’électrocardiogramme (ECG) reste indispensable pour le
diagnostic du mécanisme qui est un trouble du rythme.
• La fibrillation ventriculaire (FV) représente 70 % des
causes d’arrêt cardiorespiratoire ; elle est la principale cause
des morts subites de l’adulte.
Son pronostic dépend essentiellement
de la précocité de la défibrillation.
• La tachycardie ventriculaire (TV) non traitée, évolue
rapidement vers la fibrillation ventriculaire dont elle se rapproche
pour le pronostic et le traitement.
• L’asystolie ou bradycardie extrême (fréquence cardiaque
< 20/min) avec complexes cardiaques de type agonique traduit
une souffrance myocardique importante, en rapport
avec la maladie sous-jacente ou avec un arrêt cardiorespiratoire
prolongé.
• La dissociation électromécanique est la présence d’une
activité électrique apparemment normale sans activité
mécanique du myocarde.
Son mécanisme est mal compris
et elle se voit plus volontiers au cours d’une tamponnade,
d’un pneumothorax, d’une embolie pulmonaire, d’une hypovolémie, d’une acidose ou d’une anoxie.
2- Les différentes causes
d’arrêts cardiorespiratoires :
Elles sont constituées par :
• les causes cardiaques chez l’adulte avec en tête la maladie
coronaire (grande pourvoyeuse de tachycardie ventriculaire
et de fibrillation ventriculaire, puis les valvulopathies,
les cardiomyopathies et les troubles du rythme et de
la conduction idiopathiques ;
• les causes respiratoires avec l’asthme aigu grave et les
corps étrangers des voies aériennes surtout chez l’enfant
de moins de 4 ans ;
• les causes accidentelles qui prédominent chez l’adulte
jeune avec les traumatismes, les intoxications (médicamenteuses,
par fumée d’incendie, par monoxyde de carbone),
les électrocutions et les noyades.
Réanimation cardiopulmonaire :
La prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire est très standardisée.
Le but de la réanimation cardiopulmonaire est
d’assurer une oxygénation et une perfusion myocardique
et cérébrale.
Les techniques de réanimation cardiopulmonaire
de l’arrêt circulatoire font l’objet de recommandations
internationales. Les recommandations de l’American
Heart Association (AHA) ont été réactualisées en 1992.
L’European Resuscitation Council (ERC) a pour la première
fois établi ses propres recommandations en 1992.
La réanimation cardiopulmonaire comprend 2 volets :
– la réanimation cardiopulmonaire de base encore appelée
Basic Life Support (BLS) par les Anglo-Saxons.
Elle comporte
des gestes de secourisme élémentaire pouvant être
pratiqués par des témoins ayant suivi une formation de base.
Ces différentes manoeuvres sont regroupées selon les lettres
ABC correspondant respectivement à Airway (liberté des
voies aériennes), Breath (respiration) et Circulation (circulation)
;
– la réanimation cardiopulmonaire spécialisée ou l’Advanced
Life Support (ALS) complète la réanimation cardiopulmonaire
de base et doit être pratiquée par un personnel
médicalisé expérimenté.
A - Réanimation cardiopulmonaire de base
:
La réanimation cardiopulmonaire de base est la réalisation
des gestes élémentaires de survie, afin de maintenir la
liberté des voies aériennes, une ventilation pulmonaire et
une circulation sanguine efficaces.
Elle se limite à la séquence ABC décrite dans les recommandations de l’American
Heart Association.
1- Airway : libération des voies aériennes
La tête est en légère hyperextension avec subluxation du
maxillaire inférieur pour éviter que la filière pharyngolaryngée
ne soit obstruée par la chute de la langue en arrière.
Un rapide examen de la cavité buccale permettra de rechercher
la présence de sécrétions ou de corps étrangers (débris
alimentaires, dentier…) qu’il faudra enlever.
Si le contexte
ou l’anamnèse de l’entourage évoquent un corps étranger
¤ laryngé, une manoeuvre de Heimlich sera effectuée.
2- Breath : ventilation
Plusieurs techniques peuvent être utilisées : bouche à
bouche, bouche à nez, ventilation au masque.
Malgré un
risque quasi nul, le bouche à bouche est de moins en moins
pratiqué devant la crainte d’une contamination par le VIH.
Quelle que soit la technique choisie, la ventilation doit s’intercaler
avec les compressions du massage cardiaque
externe : 15 compressions cardiaques suivies de 2 insufflations
si le sauveteur est seul, 5 compressions suivies de
1 insufflation s’ils sont deux.
Chaque insufflation est réalisée
lentement en 1,5 à 2 secondes et l’on doit attendre une
expiration complète (3 à 4 s) avant de recommencer.
Le
volume courant est celui d’une inspiration normale
(500 mL).
3- Circulation : massage cardiaque externe
• Technique de base : la technique du massage cardiaque
externe, qui n’a besoin d’aucun autre matériel que la présence
des sauveteurs, doit être réalisée selon des règles
strictes pour obtenir une efficacité optimale et un minimum
d’effets néfastes.
Le patient est en décubitus dorsal sur un
plan dur, le talon de la main est en appui sur le tiers inférieur
du sternum, l’autre main étant posée par-dessus, les
doigts en crochets.
Le sternum doit s’enfoncer d’environ
4 cm.
Le rythme de compression doit être rapide, de 80 à
100/min.
Le temps de compression doit être égal au temps
de relaxation.
• Variantes de la technique de base : aucune des techniques
suivantes n’a en fait vraiment prouvé son efficacité :
– compression et insufflation synchrone ;
– compression abdominale synchrone : la compression de
l’abdomen se fait lors de la relaxation thoracique du massage
cardiaque externe ;
– compression abdominale continue par le pantalon antichoc
;
– « vest CPR » : méthode récente, encore expérimentale
mais prometteuse, réalisée au moyen d’une veste pneumatique
gonflée séquentiellement ;
– la compression-décompression active fait appel à l’application
d’une ventouse sur le thorax ;
– le massage cardiaque externe à thorax n’est plus pratiqué.
• Théories expliquant l’efficacité du massage cardiaque
externe : deux théories s’affrontent pour expliquer l’efficacité
du massage cardiaque externe. La tendance actuelle
fait coexister les deux :
– théorie de la pompe cardiaque (Kouwenhoven, 1960).
Elle fait jouer un rôle essentiel à la compression cardiaque.
Le coeur est régulièrement comprimé entre le sternum et le
rachis.
La systole et la diastole sont artificiellement reproduites
avec un fonctionnement normal des valves cardiaques
;
– théorie de la pompe thoracique (Rudikoff, 1980).
Une
deuxième théorie apparaît à la suite des travaux de Rudikoff
qui montre que le massage cardiaque externe entraîne
une augmentation généralisée de toutes les pressions intrathoraciques.
Ce serait le thorax tout entier qui servirait de
pompe au cours de la réanimation.
La compression sternale
permettant l’éjection ventriculaire, le coeur se comporte
comme un conduit passif avec des valves unidirectionnelles
incompétentes.
B - Réanimation cardiopulmonaire
spécialisée
:
Elle fait suite à la réanimation cardiopulmonaire de base.
1- Défibrillation ou choc électrique externe :
La fibrillation ventriculaire est la cause la plus fréquente
d’arrêt circulatoire. Le choc électrique externe (CEE) est
le seul traitement, et le facteur pronostique essentiel est sa
précocité d’application.
Le but de la défibrillation n’est pas
de dépolariser tout le myocarde mais seulement une masse
critique suffisante pour rétablir une activité électrique normale
engendrée par un seul foyer d’automatisme.
L’utilisation
d’une énergie trop forte risque de léser le myocarde.
À l’inverse, une énergie trop faible peut être inefficace.
L’American Heart Association recommande de commencer
par un choc électrique externe de 200 J.
En cas d’échec,
on refait un deuxième choc électrique externe de 200 J puis
on augmente l’intensité à 300 J puis 360 J.
En cas de récidive
de la fibrillation ventriculaire, on utilise une énergie
égale à celle qui avait précédemment permis la défibrillation.
La technique du choc électrique externe doit être
rigoureuse pour être efficace.
Les électrodes (qui doivent
être largement enduites de gel conducteur) sont placées en sous-claviculaire droit et sous-axillaire gauche, permettant
de prendre le coeur dans son grand axe.
Le choc doit être
délivré en fin d’expiration où le coeur est le plus proche de
la paroi thoracique.
L’utilisation de défibrillateur externe
automatique ou semi-automatique permet d’administrer ce
traitement de façon précoce par un personnel non médical
mais entraîné.
2- Ventilation artificielle :
Dès que possible, une intubation endotrachéale doit être
réalisée.
Elle permet : une ventilation artificielle en oxygène pur,
l’administration de la première dose d’adrénaline en l’absence
d’une voie veineuse et d’assurer une protection des
voies aériennes contre une inhalation du liquide gastrique.
3- Voie d’abord et solutés de perfusion :
L’objectif dans le choix d’une voie d’abord est la rapidité
et la sécurité de sa mise en place.
Il existe en fait plusieurs
voies possibles :
• la voie veineuse périphérique ou centrale (jugulaire
interne, sous-clavière, fémorale) : l’avantage de la voie veineuse
périphérique par rapport à la voie centrale est d’être
rapide, facile à mettre en place sans complication grave, et
de permettre de hauts débits de perfusion sur des cathéters
courts et de gros calibre ;
• la voie endotrachéale est intéressante à considérer lorsque
l’abord veineux est impossible à obtenir rapidement.
Elle
permet d’injecter la première dose d’adrénaline (qui sera
5 fois supérieure à la dose nécessaire pour l’injection intraveineuse)
;
• la voie intra-osseuse représente une solution possible surtout
chez l’enfant.
Elle a l’avantage de pouvoir servir de
voie de perfusion et de ne pas nécessiter d’augmentation
des doses d’adrénaline par rapport à la voie veineuse. Le
trocart est introduit dans la médullaire osseuse de l’extrémité
supérieure du tibia ;
• la voie intracardiaque est abandonnée car trop difficile
et dangereuse.
Le meilleur soluté de perfusion actuel pour l’entretien de
l’abord vasculaire est le soluté salé isotonique.
En effet,
l’apport glucidique est déconseillé : il a été démontré qu’il
aggravait le pronostic neurologique (peut-être en rapport
avec une accentuation de la glycolyse anaérobie augmentant
la concentration intracellulaire en lactates).
Il est souhaitable
de ne pas utiliser d’expansion volémique systématique
pour tout arrêt circulatoire en dehors de la
dissociation électromécanique.
Le volume de perfusion ne
doit pas dépasser 200 à 300 mL.
4- Traitements médicamenteux :
• L’adrénaline est une hormone surrénale agissant sur les
récepteurs a1, a2 et b.
Elle est actuellement reconnue
comme le médicament essentiel de la réanimation cardiopulmonaire.
Elle permet par ses effets vasoconstricteurs et
sympathomimétiques d’améliorer l’efficacité du massage
cardiaque externe en augmentant la pression de perfusion
coronaire et le débit sanguin cérébral.
La dose idéale à
injecter est encore un sujet de controverse.
Classiquement,
il est recommandé d’utiliser des injections unitaires de 1
mg répétées toutes les 3 minutes.
En cas d’échec, des doses
plus importantes peuvent être utilisées.
Pour certains, ces
doses atteignent 0,1 mg/kg.
L’adrénaline présente par
ailleurs l’avantage de pouvoir être utilisée par voie endotrachéale
avec la même rapidité d’action que la voie intraveineuse.
Les doses doivent par contre être plus importantes et diluées dans du sérum physiologique (5 mg dans
10 mL de sérum physiologique « équivalent à 1 mg intraveineux).
• les agents alcalinisants : l’arrêt cardiorespiratoire est responsable
d’une acidose mixte : métabolique par ischémie
tissulaire et production d’acide lactique, respiratoire par
hypercapnie, l’arrêt cardiorespiratoire empêchant l’élimination
du CO2 produit.
Le mécanisme le plus important pour la correction de cette
acidose est l’épuration du CO2 en excès par la ventilation
et le massage cardiaque externe.
Le tamponnement de l’acidose
métabolique par les bicarbonates augmente la production
de CO2.
L’utilisation des bicarbonates reste donc
très contestable.
Cependant, elle reste indiquée en
deuxième intention lorsque l’arrêt cardiorespiratoire se
pérennise (plus de 10 min) ou immédiatement quant il y a
une acidose métabolique préexistante ou une intoxication
par des antidépresseurs tricycliques.
Les doses de bicarbonates
de sodium molaire à 84 ‰ selon l’American Heart
Associations ont de 1 mmol/kg puis 0,5 mmol/kg toutes les
10 min.
• Le chlorure de calcium : les seules indications du calcium
sont : l’hyperkaliémie, l’hypocalcémie et l’intoxication
aux inhibiteurs calciques.
La dose recommandée est
de 1 g (10 mL) de chlorure de calcium en injection intraveineuse
lente.
• L’atropine peut être utilisée en cas d’asystolie ou de bradycardie
importante mais son efficacité n’est pas démontrée.
Elle est administrée à la dose de 1 mg à renouveler
toutes les 5 min.
• Les antiarythmiques : la lidocaïne (Xylocaïne) est le
médicament le plus employé en cas de fibrillation ventriculaire
récidivante ou en cas d’échec de la défibrillation.
Les recommandations de l’American Heart Association
sont de 1 mg/kg en injection unitaire avec une solution à
2% pouvant être répétée à la dose de 0,5 mg/kg toutes les
10 min sans dépasser 3 mg/kg en tout.
5- Entraînement électrosystolique :
L’entraînement électrosystolique externe ou interne n’a pas
démontré son efficacité dans l’arrêt cardiaque.
C - Surveillance
de la réanimation cardiopulmonaire :
Une surveillance écrite, comprenant les horaires de tous
les événements et de tous les médicaments administrés, est
essentielle au bon déroulement de la réanimation cardiopulmonaire.
1- Examen clinique :
La palpation d’un pouls périphérique, la reprise d’une ventilation
et l’évolution de l’état neurologique sont des paramètres
peu sensibles.
La présence d’une mydriase bilatérale aréactive au décours immédiat de la réanimation
cardiopulmonaire n’a pas forcément un pronostic sombre,
d’autant que le malade a reçu de l’adrénaline.
2- Examens complémentaires non invasifs :
La surveillance du tracé de l’électrocardiogramme garde
une importance évidente.
L’oxymétrie de pouls est ininterprétable
au cours de la réanimation cardiopulmonaire,
en l’absence d’onde de pouls pulsée.
Par contre, la capnométrie semble être une technique simple
et facilement accessible pour juger de l’efficacité du massage
cardiaque externe.
3- Examen complémentaire invasif
:
La pression de perfusion myocardique n’est généralement
pas accessible (sauf chez un malade hospitalisé en milieu
spécialisé et déjà surveillé par une technique invasive).
La
pression artérielle diastolique périphérique en représente
une mesure approchée.
D -
Complications
de la réanimation cardiopulmonaire :
Elles sont de trois ordres :
– liées à la perte de connaissance et aux manoeuvres initiales
de ventilation, représentées par l’inhalation bronchique
et la pneumopathie de déglutition ;
– traumatiques, liées au massage cardiaque externe : fractures
costales et sternale, pneumo- ou hémothorax, rupture
ou lésion d’organe (rate, foie, estomac), contusion myocardique
;
– liées à la durée de l’arrêt cardiorespiratoire : neurologiques
et cardiaques.
E -
Durée
de la réanimation cardiopulmonaire :
Le succès de la réanimation cardiopulmonaire se traduit
par la reprise d’une activité respiratoire et circulatoire efficace.
Le pronostic est néanmoins fonction de la récupération
neurologique.
Dans les situations où il n’y a pas de
reprise d’une activité circulatoire, il n’existe pas de règle
formelle qui permette de décider de l’arrêt de la réanimation cardiopulmonaire.
La décision d’arrêt ou de poursuite
dépendra de l’âge du patient, de ses antécédents et surtout
de l’intervalle de temps qui sépare l’arrêt cardiorespiratoire
du début de la réanimation cardiopulmonaire et du rythme
cardiaque.
Une réanimation prolongée (au-delà d’une heure) devra
toujours être tentée dans les cas suivants : sujet jeune sans
antécédent, hypothermie, intoxication médicamenteuse.
F -
Suites immédiates
de la réanimation cardiopulmonaire :
La prise en charge d’un arrêt cardiorespiratoire ne s’arrête
pas avec le seul succès de la réanimation cardiopulmonaire.
Il faudra ensuite :
– traiter la cause de l’arrêt cardiorespiratoire ;
– surveiller le malade : électrocardiogramme, oxymétrie de
pouls, hémodynamique, gaz du sang ;
– assurer pour le mieux une « réanimation cérébrale », le
pronostic ultérieur étant essentiellement neurologique. Il
n’existe, actuellement, pas de moyen efficace pour prévenir
l’encéphalopathie postanoxique.
Pronostic :
Dans toutes les études, la durée de la période d’inefficacité
circulatoire est le déterminant majeur du pronostic. Une
étude faite en 1988 (Eite et al.) rapportait des chiffres significatifs
en fonction de la réanimation cardiopulmonaire de
base et spécialisée, précoce ou tardive.
Pour obtenir des chances de survie maximales, des délais
d’intervention après l’arrêt cardiorespiratoire de moins de
4 min pour la réanimation cardiopulmonaire de base, moins
de 8 min pour la défibrillation et moins de 12 min pour la
réanimation cardiopulmonaire spécialisée sont préconisés.
L’amélioration du pronostic des arrêts cardiorespiratoires
extrahospitaliers d’après les critères de la « chaîne de survie
» passe par l’éducation du public (reconnaissance de
l’arrêt cardiorespiratoire, alerte précoce et réanimation cardiopulmonaire
de base), et, surtout, le raccourcissement du
début de prise en charge par les structures spécialisées.
Le
meilleur traitement reste donc la précocité et la qualité de
la réanimation cardiopulmonaire.
Mais le pronostic final
reste globablement péjoratif, avec seulement 2 à 3 % de
survie à 6 mois.
