Les héparines standard ou non
fractionnées (HNF) :
On utilise:
• L'héparine de sodium :
héparine sodique, en IV
• L'héparine de calcium :
héparine calcique, en SC
1) MÉCANISME D'ACTION :
Les héparines
potentialisent (augmentent) l'activité d'une molécule : l'antithrombine III (AT
III), inhibiteur physiologique de la coagulation.
L'AT III inhibe l'action
des facteurs II et X, qui sont des agents de coagulation.
L'héparine fixe le facteur
II activé.
Cela augmente l'effet
anticoagulant de l'AT III.
La coagulation est due à
l'intervention d'une succession de facteurs, en particulier les facteurs II et
X. L'AT III fixe ces deux facteurs et les inhibe.
2)
PHARMACOCINÉTIQUE :
Les héparines sont
d'origine naturelle.
On les administre
uniquement en injections, par voie sous-cutanée et intraveineuse.
Elles ne franchissent pas
la barrière phœto-placentaire.
Elles ne passent pas dans
le lait.
Elles peuvent donc être
administrées chez les femmes enceintes ou allaitantes.
Leur action est immédiate.
Élimination rénale.
Attention aux insuffisants rénaux :
l'activité de l'héparine perdurant, risque d'hémorragie.
Dosage en fonction de
l'insuffisance rénale.
a) Traitement curatif
pour :
• Thrombose veineuse
•
Embolie pulmonaire
• Phases aiguës de
l'infarctus du myocarde
• Oblitération artérielle
aiguë des membres.
• Certaines coagulations
intra-vasculaires disséminées.
• Accident vasculaire
cérébral par embolie d'origine cardiaque.
Administration :
• Voie IV : perfusion IV
continue à la seringue électrique.
• Voie SC : 2 à 3
injections par jour.
b) Traitement préventif
:
• Prévention des accidents
thrombo-emboliques veineux et artériels.
• Lors des alitements
prolongés. Administration :
• Toujours sous-cutanée :
2 à 3 injections par jour.
c) Contrôle biologique
:
L'ajustement posologique
se fera en fonction des contrôles biologiques.
4) LES EFFETS INDÉSIRABLES :
a) Hémorragies :
Dues à un surdosage.
Arrêter immédiatement
l'héparine.
Antidote : sulfate de
protamine.
Attention : peut provoquer
des chocs.
Effet immédiat, mais très
peu utilisé.
b) Thrombopénies :
Causes d'hémorragies.
Diminution des plaquettes.
Peuvent être plus ou moins
importantes :
Thrombopénie précoce
• survient 2 à 3 jours
après le début du traitement
• modérée
• modification du
traitement
Thrombopénie tardive
• apparaît au bout de 7 à
10 jours
• beaucoup plus sévère
• arrêt du traitement
5) LES CONTRE-INDICATIONS :
• Antécédents de
thrombopénie à l'héparine
• Maladie hémorragique
connue
• Antécédent d'AVC récent
•
Hypertension artérielle maligne
6) INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES :
Les associations
dangereuses sont :
• Aspirine
• Autres
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
• Ticlopidine
(antiaggrégant plaquettaire) : TICLID
Les héparines de bas poids
moléculaires (HBPM) :
• Daltéparine sodique :
FRAGMINE (en ml)
• Nadroparine calcique :
FRAXIPARINE
• Enoxaparine sodique :
LOVENOX (en mg)
• Réviparine sodique :
CLIVARINE
Problème : chaque labo a
établi ses propres unités.
1) MÉCANISME D'ACTION :
Elles sont fractionnées :
bas poids moléculaire.
Elles fixent seulement le
facteur 10 activé.
• L'action
anti-thrombolitique persiste
• Mais moins de risques
d'hémorragie
2)
PHARMACOCINÉTIQUE :
Administration uniquement
sous-cutanée.
La demi-vie de la molécule
(temps au bout duquel la concentration de la molécule dans le sang a diminué de
moitié) est plus longue : 3 à 4 heures.
1 à 2 injections par 24
heures :
• Préventif : 1 injection
• Curatif : 2 injections
Surveillance de
l’élimination rénale.
3) INDICATIONS :
Les mêmes que pour les
héparines standard.
Mais posologies
éventuellement différentes.
Les HBPM sont utilisées en
préventif dans l’hémodialyse : prévention de la coagulation dans le circuit
extra-corporel.
4) EFFETS INDÉSIRABLES :
Thrombopénies, mais plus
rares qu'avec les héparines standard.
Hémorragies de même, sauf
en cas de surdosage.
5) CONTRE-INDICATIONS :
Les mêmes que pour les
héparines standard.
Les antivitamines K (AVK) :
1) TROIS TYPES D'AVK :
a) Demi-vie courte :
• Biscoumacétate d'éthyle
: TROMEXANE
b) Demi-vie intermédiaire :
• Acécoumarol : SINTRON
• Phénindione : PINDIONE
c) Demi-vie longue :
• Fluindione : PRÉVISCAN
• Warfarine : COUMADINE
2) MÉCANISME D'ACTION :
Ils inhibent de façon
compétitive les vitamines K.
La vitamine K intervient
dans la formation par synthèse de certains facteurs de coagulation (2, 7, 9, 10)
appelés PPSB.
Les AVK vont donc empêcher
la synthèse de ces quatre facteurs.
Mais ils n'agissent pas
sur les facteurs déjà existants.
C'est un traitement qui
vient prendre le relais de l'héparine.
On donne celle-ci jusqu'à
ce que les AVK agissent.
Les vitamines K
proviennent :
• 20 % de l'alimentation.
• 80 % synthétisées par la
flore intestinale.
3)
PHARMACOCINÉTIQUE :
L'administration est
orale.
L'absorption est complète.
Ce sont des molécules très
liées aux protéines plasmatiques.
Ne pas associer avec
d'autres molécules qui pourraient les déplacer et les libérer : effet de
surdose.
Précautions : Ils passent
la barrière placentaire et dans le lait.
Donc contre-indiqués
pendant la
grossesse et l’allaitement .
Élimination par le
métabolisme hépatique et par voie urinaire.
Donc attention aux
insuffisants hépatiques et urinaires : la non-élimination peut entraîner un
effet de surdose.
Le SINTRON n'est pas
métabolisé.
On l'utilisera de
préférence chez les insuffisants hépatiques.
4) INDICATIONS :
a) À titre curatif :
Pas plus de 3 à 6 mois de
traitement.
Traitement des thromboses
veineuses et des embolies pulmonaires en relais à l'héparinothérapie.
b) En préventif :
Au long cours, voire à
vie.
* Prévention primaire et secondaire des accidents thrombo-emboliques.
* Cardiopathies .
Prévention des embolies
systémiques :
•
fibrillation auriculaire
• infarctus aigu du
myocarde
•
cardiopathies valvulaires
c) Posologie :
1 à 2 prises par jour.
Ne jamais donner de dose
de charge.
Ne pas essayer de
rattraper un oubli en doublant la dose le lendemain.
5) EFFETS INDÉSIRABLES :
a) Manifestations
hémorragiques dues à un surdosage ou à un effet de surdosage :
• Autre médicament
• Alimentation
• insuffisance hépatique
ou rénale En cas de surdosage : administration de vitamines K.
Si pas d’effet :
administration concentré plasmatique de PPSB.
b) Autres effets :
• Nausées
• Vomissements
•
Diarrhées
6) LES CONTRE-INDICATIONS :
a)
Grossesse ,
allaitement .
b) Maladies hémorragiques
c)
Hypertension artérielle maligne
d) Lésions digestives
récentes ou en évolution (ulcères).
e)
AVC récent.
f) Insuffisance hépatique
ou rénale sévère.
7) INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES :
a) Les médicaments qui potentialisent l’action des AVK :
Provoque des hémorragies.
* Les
antibiotiques :
• Tétracycline
• Pénicilline
• Céphalosporine Ils
détruisent la flore intestinale et entravent donc la synthèse de la vitamine K :
risque d’hémorragie.
* Aspirine et autres AINS
Ils détachent les AVK de
la molécule des protéines plasmatiques.
* Daktarin Antifongique.
Mêmes effets que
l’aspirine.
* Tagamet Antiulcéreux.
Mêmes effets que
l’aspirine.
* Ticlopidine
b) Les médicaments qui diminuent l’effet des AVK :
Les inducteurs
enzymatiques accélèrent la dégradation des AVK.
L’arrêt de ces médicaments
entraîne une hausse des AVK et donc un risque hémorragique.
• Barbituriques
• Phénitoïne :
antiépileptique (DI-HYDAN)
• Rifampicine :
antibiotique
• Griséofulvine :
antifongique
c) Action des AVK sur d’autres médicaments :
• Les AVK augmentent
l’action des hypoglycémiants oraux.
Risque d’hypoglycémie.
Diminuer la dose d’hypoglycémiants.
• L’alcool. Inhibiteur
enzymatique qui augmente l’effet des AVK.
• Le tabac. Inducteur
enzymatique qui diminue l’effet des AVK.
Surveillance biologique
étroite vu les risques hémorragiques.
Attention aux interactions
médicamenteuses.
Surveillance des traitements :
But :
• Vérifier l’efficacité du
traitement.
• Évaluer le risque
hémorragique
• Dépister les
thrombopénies dues à l’héparine
A - HÉPARINE STANDARD :
Bilan d’hémostase standard
avant tout traitement.
• TP : taux de
prothrombines
• TCA : temps de céphaline
activée
• Fibrinogène
• Numération formule
sanguine NFS
• Numération des
plaquettes.
Les prélèvements doivent
être faits dans des tubes de citrate de sodium.
Contrôle après la première
injection.
Attention particulière
pour :
•
Insuffisants rénaux
• Personnes âgées
• Lors de tout saignement
1) TRAITEMENT CURATIF : CONTRÔLE QUOTIDIEN :
a) Traitement par intraveineuse continue :
1er contrôle après le
début de la perfusion.
Puis tous les jours à
n’importe quelle heure.
b) Par voie sous-cutanée :
Horaire variable :
• Si 3 injections par
jour, prélèvement 4 heures après une des injections.
• Si 2 injections
quotidiennes, prélèvement 6 heures après.
Contrôle :
• Du TCA
• De l’activité anti Xa
(facteur X)
• Dosage des plaquettes 2
à 3 fois par semaine.
2) TRAITEMENT PRÉVENTIF :
Contrôle quotidien au
début, puis 2 fois par semaine.
Prélèvement au milieu de
deux injections.
Plaquettes 2 à 3 fois par
semaine.
Contrôle :
• TCA
• Anti Xa
• Plaquettes 2 fois par
semaine
B - HBPM (HÉPARINE A BAS POIDS MOLÉCULAIRE) :
Faire un bilan d’hémostase
avant le début du traitement.
• TP
• TCA
• Fibrinogène
• NFS
• Numération des
plaquettes
1) TRAITEMENT CURATIF :
Prélèvement 3 à 4 heures
après l’injection sous-cutanée.
Contrôle :
• TCA
• Activité Anti Xa
2) TRAITEMENT PRÉVENTIF :
La surveillance biologique
n’est pas nécessaire.
Sauf dosage de plaquettes
une fois par semaine.
C - AVK :
• Dosage du TP (Taux de
prothrombines)
• Temps de Quick (normale
: 100 %)
• INR (International
normalized ratio)
Rythme des surveillances :
• 1er TP 2 jours après le
début du traitement
• Puis contrôle tous les
jours jusqu'à l’équilibre INR 2 à 3
• Ensuite contrôle
hebdomadaire pendant 15 jours à 3 semaines
• Par la suite, tous les
mois.
Relais héparine-AVK :
On démarre les deux
traitements ensemble.
Au bout de 48 heures, on
diminue l’héparine de moitié et on fait un dosage TP et TCA pour voir si on a
obtenu l’équilibre.
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