Conduite pratique devant une anomalie de la croissance Cours de
Gynécologie Obstétrique
Introduction
:
Le suivi de la croissance de la taille, du
poids, du périmètre crânien et du
développement pubertaire est un élément clé
de la surveillance d’un enfant.
Il permet de
rassurer l’enfant et sa famille sur l’évolution
de son corps, et de dépister une anomalie.
Lorsqu’une pathologie est responsable d’une
anomalie de la croissance et/ou du
développement pubertaire, un traitement
approprié normalise en règle cette croissance
et/ou ce développement.
Croissance et puberté
normales :
A - CROISSANCE NORMALE
:
De la naissance à l’âge auquel la taille adulte
est atteinte, la croissance peut être divisée
en quatre phases, en fonction de la vitesse
de croissance et de l’influence prépondérante
d’un facteur de croissance donné.
Une croissance normale nécessite
un système endocrinien et un
squelette normaux.
Elle est contrôlée par des
facteurs génétiques.
Elle est liée à l’état
nutritionnel.
Elle peut être ralentie par
certaines anomalies de l’environnement.
Les facteurs génétiques interviennent sur le
niveau de taille et sur l’âge au démarrage de
la puberté. Le contrôle génétique de la
croissance normale est multifactoriel.
On ne
sait pas évaluer les influences respectives
des facteurs génétiques et d’environnement
d’une part, et de chacun des deux parents
d’autre part.
La taille cible est la taille que
devrait avoir l’enfant si n’intervenaient que
les facteurs génétiques.
Elle est calculée
selon la formule :
taille cible (cm) = [taille père (cm) / 2] + [taille mère (cm) + 13 si garçon - 13 si fille] / 2
Parmi les facteurs d’environnement, les
maladies ralentissent temporairement la
vitesse de croissance et sont suivies, après
leur cessation, d’une vitesse rapide dite de
rattrapage.
Les facteurs psychosociaux
apparaissent déterminants dans les cas
graves de retard de croissance d’origine
psychoaffective.
En revanche, leur rôle dans
certaines situations intermédiaires est
difficile à évaluer.
La taille doit être mesurée avec soin par
une personne entraînée à le faire et avec un
matériel fiable.
Le résultat de la mesure est
inscrit sur le carnet de santé et permet de
compléter la courbe de croissance.
Parallèlement sont évalués le poids
(rapporté à la taille), le périmètre crânien
(rapporté à l’âge) et le stade pubertaire.
L’indice de corpulence (body mass
index) est le rapport poids (en kilo) sur
taille (en mètre) au carré.
Les normes sont
exprimées en fonction de l’âge. Les
enfants sont généralement mesurés en
position couchée jusqu’à l’âge de 2 à 3 ans,
puis en position debout.
La taille mesurée
couchée est souvent supérieure de 1 cm à
la taille mesurée debout.
Cette différence
est à prendre en compte dans l’analyse de
l’évolution de la croissance.
La taille
moyenne adulte est de 162 cm chez la fille
et de 175 cm chez le garçon.
Le niveau de
taille est exprimé en déviations standards
(DS) ou en percentiles. Les tailles de
95 % des enfants bien portants sont entre
- 2 et + 2 DS.
Cela correspond à une taille
adulte comprise entre 151 et 174 cm chez
les filles, et entre 163 et 187 cm chez les
garçons.
Le niveau de taille est parfois
exprimé en percentiles : un percentile
donné est la limite en dessous de laquelle
se trouve le pourcentage correspondant de
la population normale (3 % des enfants ont
une taille en dessous du troisième
percentile).
B - ÂGE OSSEUX :
L’âge osseux correspond pour un individu
à l’âge réel de la majorité des individus de
son sexe qui ont la même maturation
squelettique.
Il est évalué sur la
radiographie de la main et du poignet
gauches de face (un seul cliché) qui est
comparée à l’atlas de Greulich et Pyle.
Même lu par une personne entraînée à le
faire, l’âge osseux reste une approximation.
Sur le plan clinique, il permet de
calculer la taille prédite.
La méthode la
plus utilisée est celle de Bayley et
Pinneau, qui donne pour un sexe et un
âge osseux donnés le pourcentage de taille
adulte qu’un individu a déjà pris. Par
exemple, une fille qui a des âges
chronologique et osseux de 11 ans a pris
90 % de sa taille adulte ; sa taille adulte
prédite est sa taille réelle divisée par 0,90.
Cependant, il y a une marge d’erreur entre
la taille prédite et la taille adulte.
Cette
marge est d’autant plus grande que
l’enfant est plus jeune et que la différence
entre les âges chronologique et osseux est
grande.
Quoiqu’il en soit, le suivi
longitudinal de la prédiction de taille chez
un enfant donné apporte une information
utile pour des indications et un suivi
thérapeutiques.
C - PUBERTÉ NORMALE :
La puberté est la période de transition entre
l’enfance et l’état adulte.
Elle s’exprime sur
le plan clinique par un développement des
caractères sexuels et par une accélération de
la vitesse de croissance staturale.
Elle
conduit à l’acquisition des fonctions de
reproduction. Le démarrage clinique de la
puberté résulte d’une série d’activations
successives de l’hypothalamus, de
l’antéhypophyse, des gonades, puis des
organes cibles périphériques.
Des phénomènes de rétrocontrôle existent
entre chacune des étapes.
Les caractères sexuels se développent dans
95 % des cas entre 8 et 13 ans (moyenne 11,5
ans) chez la fille, et entre 9 et 14 ans
(moyenne 12,5 ans) chez le garçon.
Les
stades du développement pubertaire sont
cotés de 1 (stade prépubère) à 5 (stade
adulte) selon la classification de Tanner.
Chez la fille, le premier signe est le
développement d’un bourgeon mammaire
(souvent unilatéral au début), accompagné
ou suivi de l’apparition d’une pilosité
pubienne.
L’intervalle moyen entre le début
du développement des seins et l’apparition
des premières règles est de 2 ans.
Chez le
garçon, le signe qui indique le démarrage
pubertaire est l’augmentation du volume des
testicules.
Cette augmentation témoigne du
développement des tubes séminifères.
Ce
développement est induit par l’augmentation
de la sécrétion hypophysaire de follicle
stimulating hormone. Les testicules
prépubères mesurent autour de 2 X 1 cm et
des dimensions testiculaires supérieures à 3 X 2 cm indiquent une stimulation.
La
sécrétion de testostérone contribue, avec les
hormones surrénaliennes (essentiellement
sulfate de déhydroépiandrostérone), au
développement de la pilosité sexuelle.
Elle
induit une augmentation des dimensions de
la verge, des érections et une mue de la voix.
Il est fréquent d’observer au cours de la
puberté une intumescence mammaire
appelée gynécomastie. Celle-ci est parfois
douloureuse.
Elle est le plus souvent
transitoire.
La vitesse de croissance staturale s’accélère
à la puberté.
La sécrétion de stéroïdes
sexuels (estradiol chez la fille et testostérone
chez le garçon) induit une augmentation de
la sécrétion d’hormone de croissance (growth
hormone [GH]) et des taux plasmatiques
d’insulin-like growth factor I (IGF I).
Le rôle
respectif des augmentations des stéroïdes
sexuels, de GH et d’IGF I, ainsi que leur
séquence d’intervention dans la croissance
pubertaire, ne sont pas totalement
compris.
Le gain total de taille entre le
début clinique de la puberté et la taille
adulte représente 16 % de la taille adulte : il
est de 24 cm chez la fille et de 27 cm chez le
garçon.
Il dépend en partie de l’âge au
démarrage de la puberté : il est d’autant plus
grand que la puberté démarre plus tôt.
Ainsi, l’âge au démarrage de la puberté ne
modifie pas de manière significative la taille
adulte, à condition que la puberté démarre
après 9 à 10 ans chez la fille et 10 à 11 ans
chez le garçon.
La croissance résiduelle après les premières
règles varie de 4 à 13 cm (moyenne 7 cm).
Un gain de taille inférieur à 2 cm dans
l’année précédente, chez un enfant sain dont
la puberté est largement engagée, indique
que sa croissance est proche de son terme.
Il
peut être nécessaire de vérifier que la
croissance est proche de son terme ; ceci est
particulièrement le cas des patients suivis
pour scoliose.
On utilise alors le test de Risser : sur la radiographie d’une crête
iliaque, on évalue le degré d’ossification du
point complémentaire.
Les courbes de
croissance des deux sexes sont superposables
jusqu’à l’âge de démarrage
pubertaire.
La différence de 13 cm de taille
adulte au profit des garçons vient
essentiellement des caractéristiques du pic
de croissance pubertaire, pic qui est plus
tardif et plus ample chez le garçon que chez
la fille.
Diagnostic
d’une anomalie
de la croissance
:
Pris isolément, le niveau de taille ne permet
pas de conclure quant au caractère normal
ou non de la croissance.
Il est essentiel de
préciser la vitesse de croissance pour savoir
si le niveau de taille résulte d’une croissance
régulière ou s’il est secondaire à un
changement de couloir de croissance.
Les
courbes d’évolution de la taille et de l’indice
de corpulence sont les documents clés qui
permettent de savoir si un enfant donné a
une croissance anormale.
Les éléments qui
font rechercher une anomalie sont :
– un niveau de taille situé en dehors des
limites de - 2 et de + 2 DS ; plus l’écart à la
moyenne est grand, plus forte est la
probabilité de trouver une anomalie ;
– une discordance entre le niveau de taille
de l’enfant (exprimé en DS) et celui de sa
taille cible calculée à partir des tailles de ses
parents ;
– surtout une vitesse de croissance anormale
pour l’âge, ce qui conduit à un changement
de couloir de croissance.
Cependant, il y a deux périodes durant
lesquelles ce changement peut être non
pathologique :
– entre la naissance et l’âge de 3 ans, le
changement peut être secondaire à la mise
sur le couloir de croissance génétique ;
– à l’âge pubertaire, le changement peut être
secondaire à un retard à l’accélération
staturale pubertaire.
Ces deux situations posent la question de la
pertinence d’examens complémentaires à la
recherche d’une pathologie.
La connaissance
du niveau de tailles et de retards pubertaires
dans la famille est une aide importante au
diagnostic.
Cependant, certains examens
sont parfois nécessaires et nous y
reviendrons.
Dans les petites tailles, l’évolution de l’indice
de corpulence est à analyser parallèlement à
l’évolution de la taille pour répondre aux
questions suivantes :
– le ralentissement statural s’accompagnet-
il d’un arrêt de la prise de poids ou au
contraire de la constitution d’un surpoids ;
– le ralentissement statural précède-t-il ou
au contraire succède-t-il à la modification de
l’évolution pondérale ?
En effet, lorsqu’une stagnation de la prise de
poids précède le ralentissement de la
croissance en taille, cela indique que le
ralentissement statural est probablement
secondaire à l’insuffisance de prise
pondérale et oriente vers un problème
nutritionnel.
À l’inverse, lorsque le
ralentissement statural s’accompagne d’une
prise pondérale excessive, cela oriente vers
une hypothyroïdie, un hypercorticisme ou
une lésion intracrânienne de type
craniopharyngiome.
Retard de croissance
et/ou vitesse
de croissance inférieure
à la norme :
La petite taille est un motif fréquent de
consultation.
Elle est le plus souvent (plus
de 70 % des cas) de type constitutionnel.
Un
enfant vu pour petite taille conduit à se
poser les questions suivantes :
– le niveau de taille et la croissance sont-ils
réellement anormaux ?
– en cas d’anomalie, quelle en est la cause ?
– quelles sont les possibilités de traitement ?
A - QUELLE EST LA CAUSE DE LA PETITE
TAILLE ?
1- Petite taille constitutionnelle
:
Elle est aussi appelée génétique, essentielle
ou familiale.
L’évolution de la croissance
avec l’âge est habituellement la suivante :
– à la naissance, la taille est le plus souvent
normale ;
– durant les 2 à 3 premières années de vie,
la vitesse de croissance est inférieure à la
norme pour l’âge, ce qui conduit à un
niveau de taille égal ou inférieur à - 2 DS à
3 ans ;
– de cet âge à la puberté, la vitesse de
croissance est normale pour l’âge et le
niveau de taille exprimé en DS ne change
pas ;
– lorsqu’un retard pubertaire s’associe à la
petite taille constitutionnelle, cela aboutit à
un nouveau changement transitoire de
couloir de croissance, ce qui accentue la
différence avec les enfants du même âge.
Les éléments en faveur du diagnostic de
petite taille constitutionnelle sont un examen
clinique normal et surtout l’existence de
petites tailles dans la famille.
L’indication à
demander des examens complémentaires à
la recherche d’une pathologie dépend du
contexte.
Le plus souvent, le diagnostic de
petite taille constitutionnelle est facile à faire
car la vitesse de croissance est normale pour
l’âge et le niveau de taille est concordant
avec la taille cible parentale.
Il suffit alors de
faire doser le taux plasmatique du facteur
de croissance IGF I.
S’il est normal pour
l’âge et à condition qu’il ait été dosé dans
un laboratoire performant, cela constitue un
argument contre une pathologie.
Cependant,
deux éléments peuvent rendre l’interprétation
du résultat difficile : d’une part, la
dispersion de la norme pour l’âge est grande
et les valeurs de l’enfant jeune sont
physiologiquement faibles ; d’autre part, les
valeurs d’IGF I de certains enfants ayant une
petite taille constitutionnelle sont basses.
Ainsi, l’indication à faire une évaluation
pour exclure une pathologie peut venir des
éléments suivants : importance du déficit
statural ; doute dans l’esprit de la famille ou
du médecin traitant sur l’existence d’une
pathologie.
La tolérance psychologique du
déficit statural par l’enfant et par sa famille
est fonction du niveau de taille et elle varie
d’un enfant à l’autre.
Chez les enfants ayant une petite taille
constitutionnelle, il n’y a actuellement pas de traitement dont l’efficacité à augmenter
la taille adulte ait été démontrée.
L’efficacité
de la GH est faible et très variable.
Ces
enfants ont un indice de corpulence
significativement plus bas que celui des
enfants de taille normale.
De plus, leurs
taux plasmatiques d’IGF I sont corrélés avec
leur indice de corpulence et leur vitesse de
croissance.
Ces données suggèrent qu’une
optimisation de leur apport alimentaire
pourrait augmenter leur potentiel de
croissance.
2- Pathologie connue :
Dans certains cas, la cause de la petite taille
est facile à établir car l’enfant a une
pathologie qui ralentit la vitesse de
croissance ou qui s’accompagne d’une petite
taille.
L’indication à demander des examens
complémentaires à la recherche d’une
pathologie associée, en particulier d’un
déficit en GH, est fonction d’une part du
niveau de taille de l’enfant comparé à celui
qu’entraîne habituellement sa pathologie
initiale, et d’autre part de la possibilité
d’associations.
Ainsi, l’association de
certaines cardiopathies à une petite taille fait
rechercher un syndrome de Turner ou un
syndrome de Noonan.
3- Pathologie endocrinienne :
Elle est importante à reconnaître car elle
conduit à un traitement spécifique.
* Déficit en hormone de croissance
:
Le déficit en GH peut être secondaire à une
lésion (kyste, tumeur) ou à une irradiation
de la région hypothalamohypophysaire, ou
être idiopathique.
Le diagnostic de déficit en GH est facile à
faire chez un enfant qui a un ralentissement
de sa vitesse de croissance staturale après
une lésion ou une irradiation de la région
hypothalamohypophysaire.
La lésion la plus
fréquente est le craniopharyngiome.
Celui-ci
induit de manière quasi constante des
modifications de la selle turcique à type
d’élargissement ou de calcifications visibles
sur la radiographie de la selle turcique de
profil.
En revanche, le diagnostic de déficit
idiopathique en GH est difficile.
Cependant,
ce diagnostic reste important à faire malgré
l’augmentation de la disponibilité en GH, et
ce pour les raisons suivantes :
– la petite taille peut être due à une cause
différente du déficit en GH et nécessiter un
traitement spécifique ;
– l’accélération de la vitesse de croissance
obtenue avec des doses standards de GH
chez les patients ayant un déficit transitoire
en GH est médiocre, inférieure à celle
obtenue chez ceux ayant un déficit
permanent ;
– la constatation d’un déficit en GH conduit
à rechercher d’autres déficits hypophysaires
et une cause à ce déficit ;
– le traitement par GH est astreignant et
coûteux.
Le diagnostic de déficit en GH est fait sur
l’insuffisance ou l’absence d’augmentation
des taux plasmatiques de GH en réponse à
une stimulation.
Les stimuli les plus
couramment employés sont l’arginine,
l’ornithine et l’hypoglycémie insulinique
contrôlée.
On parle de déficit en GH lorsque
le pic de GH sous stimulation est inférieur à
7-10 ng/mL (µg/L). La limite définissant le
déficit est en effet variable selon les pays ;
elle est de 10 ng/mL en France.
Il est
nécessaire de confirmer le déficit par une
deuxième évaluation de la sécrétion de GH,
en utilisant de préférence un stimulus
différent de celui utilisé pour la première
stimulation.
En effet, un certain nombre
d’enfants ayant une capacité normale à
sécréter de la GH ne répondent pas à une
première, voire à une deuxième stimulation.
Cela est particulièrement le cas des enfants
qui ont un surpoids et des garçons qui sont
âgés de 10 à 13 ans ou qui ont un retard
pubertaire.
Par ailleurs, les taux mesurés de GH varient selon la trousse utilisée pour son
dosage.
Pour toutes ces raisons, le diagnostic
de déficit en GH est parfois fait par excès.
Les taux plasmatiques du facteur de
croissance IGF I et de sa protéine liante
IGFBP-3 dépendent essentiellement de la
sécrétion de GH.
Ils sont effondrés en cas de
déficit idiopathique en GH et constituent
ainsi un excellent marqueur du diagnostic.
Les signes cliniques de déficit en GH sont
r a rement présents.
Ils se voient
essentiellement chez les patients qui ont un
déficit congénital en GH.
Il s’agit de
surcharge pondérale à prédominance
tronculaire, extrémités petites, front bombé
et ensellure nasale marquée.
L’association
chez un nouveau-né d’une hypoglycémie à
un micropénis (longueur de la verge
inférieure à 3 cm) est très évocatrice du diagnostic de déficit en GH.
L’imagerie par
résonance magnétique de la région hypothalamohypophysaire montre chez plus
de la moitié des patients qui ont un déficit
permanent « idiopathique » en GH un aspect
dit d’interruption de la tige dont les
composantes sont les suivantes :
posthypophyse ectopique, antéhypophyse
petite et tige pituitaire interrompue.
Cet
aspect apporte une confirmation anatomique
au diagnostic de déficit permanent en GH.
Sa pathogénie est variée et en cours
d’analyse : traumatique, malformative ou
génétique.
Le syndrome de Laron donne un aspect
clinique ressemblant à celui du déficit en
GH.
Il n’est pas dû à un déficit en GH mais
à une résistance par anomalie du récepteur
hépatique à la GH. Les taux plasmatiques
de GH sont élevés.
En revanche, ceux d’IGF
I sont effondrés. Sa transmission est
autosomique récessive.
* Hypothyroïdie :
La spécificité de l’effet des hormones
thyroïdiennes chez l’enfant, par rapport à
l’adulte, est qu’elles sont nécessaires au
développement du système nerveux durant
les deux premières années de vie et à la
croissance.
L’hypothyroïdie peut être
d’origine centrale (hypothalamohypophysaire)
ou périphérique (thyroïdienne).
Le
taux plasmatique de thyroïd stimulating
hormone (TSH) est normal ou bas dans les
formes centrales et augmenté dans les
formes périphériques.
L’hypothyroïdie peut
être congénitale ou acquise.
Le pronostic de l’hypothyroïdie congénitale
périphérique a été transformé par le
dépistage néonatal systématique.
Ce
dépistage est fait sur le taux de TSH mesuré
sur le papier « Guthrie » ; ce taux est
augmenté.
Le dépistage systématique
permet en France de traiter les enfants avant
le dixième jour de vie.
Cependant,
l’hypothyroïdiecon génitale peut
« échapper » au dépistage pour les raisons
suivantes : le dépistage ne permet pas le
diagnostic de l’hypothyroïdie centrale ; il ne
couvre pas tous les nouveau-nés du monde ;
exceptionnellement, des cas ne sont pas
diagnostiqués (problème technique ou
expression tardive).
L’hypothyroïdie acquise est le plus souvent
due à une thyroïdite.
Le ralentissement de
la vitesse de croissance staturale est le plus
souvent associé à une prise pondérale
excessive et à d’autres signes
cliniques d’hypothyroïdie (constipation,
diminution des performances scolaires et
goitre en cas de thyroïdite).
L’âge osseux est
souvent très inférieur à l’âge chronologique
(différence supérieure à 2 ans).
Le diagnostic
d’hypothyroïdie est fait sur le taux bas de
thyroxine (T4) plasmatique ; le dosage de triiodo-thyronine n’est pas nécessaire. Le
diagnostic de thyroïdite est fait sur la
présence d’anticorps antithyroïdiens à des
taux augmentés. Le traitement substitutif
permet un rattrapage statural.
* Syndrome de Turner :
Il associe une anomalie d’un chromosome X,
une petite taille et une dysgénésie
gonadique.
Sa fréquence est de 1/3 000
naissances de filles. Le diagnostic est fait sur
le caryotype. La taille adulte
moyenne varie de 142 à 147 cm selon les
pays où les données ont été recueillies et
selon la taille génétique.
La dysgénésie
gonadique est responsable de l’absence de
développement spontané de la puberté
(80 % des cas) et de la stérilité (97 % des cas
environ).
Les organes génitaux internes
(vagin et utérus) sont féminins, normaux
dans la majorité des cas.
Les autres signes
sont inconstants : lymphoedème des mains
et des pieds à la naissance, dans le cadre
d’un syndrome de Bonnevie-Ullrich ;
anomalies morphologiques dont les plus
fréquentes sont un cou court, voire palmé
(pterygium colli), avec implantation basse
des cheveux, un thorax large, un cubitus
valgus, des nævi fréquents et nombreux ;
cardiopathies congénitales, en particulier
coarctation de l’aorte ; malformations
rénales, en particulier rein en « fer à
cheval ».
L’intelligence et l’adaptation à la
vie d’adulte sont le plus souvent normales.
Parmi les anomalies observées dans le
syndrome de Turner, celles qui constituent
réellement un problème sont la petite taille
et la stérilité.
Ces enfants peuvent être traités
par GH et ce traitement est pris en charge
par les caisses primaires d’assurance
maladie.
Ce traitement permet d’amener la
taille adulte au-dessus de 150 cm dans la
moitié des cas ; cependant, la réponse à ce
traitement est variable d’un cas à l’autre et
les facteurs de cette variabilité ne sont pas
connus.
Le traitement substitutif de l’insuffisance gonadique se fait en trois
étapes :
– à partir de 11 à 13 ans selon les cas, une
faible dose d’oestrogènes permet d’induire
une croissance pubertaire ;
– lorsque la croissance est achevée, la dose
d’oestrogènes est augmentée puis associée à
un pro gestatif pour induire des
menstruations ;
– lorsqu’il y a désir de grossesse, une
fécondation in vitro avec don d’ovocytes
peut être faite par une équipe spécialisée.
La prise en charge de ces problèmes justifie
le diagnostic précoce de syndrome de
Turner, une information claire des parents
puis de l’enfant devenue adolescente et le
recours à une équipe spécialisée.
* Retard pubertaire :
Le retard pubertaire est défini par
l’absence de développement des caractères
sexuels au-delà de l’âge de 13 ans chez la
fille et de 14 ans chez le garçon.
On
distingue le retard pubertaire secondaire
à une pathologie (anomalie hypothalamohypophysaire
ou gonadique) du retard
pubertaire simple, c’est-à-dire suivi d’un
développement pubertaire spontané
complet.
Chez la fille, le retard pubertaire
est secondaire dans plus de la moitié des
cas à une pathologie et en particulier à un
syndrome de Turner.
Chez le garçon, il
s’agit dans 80 % des cas d’un retard
pubertaire simple.
Il est responsable d’un
retard à l’accélération de la vitesse de
croissance staturale, accélération qui
survient normalement à la puberté.
Ceci
explique que le motif de consultation est
souvent la petite taille.
Nous
envisagerons essentiellement le retard
pubertaire simple du garçon, situation de
loin la plus fréquente.
Un garçon vu pour retard pubertaire conduit
à se poser les questions suivantes :
– s’agit-il d’une absence de puberté ou y
a-t-il des signes de démarrage pubertaire ?
– s’agit-il d’un retard pathologique ou
simple ?
– la petite taille est-elle due uniquement au
retard pubertaire ?
– quelles sont les indications de traitement ?
Le plus souvent, à la première consultation
pour retard pubertaire, il y a une
augmentation des dimensions des testicules
(supérieures à 3 X 2 cm) ; cela indique que
l’axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire
est probablement normal.
Le développement
de la pilosité sexuelle est moins informatif
que l’augmentation des dimensions des
testicules, car il est en partie dû à
l’augmentation des androgènes surrénaliens.
L’âge osseux est en règle générale inférieur
à l’âge chronologique et à l’âge osseux de
démarrage pubertaire, qui est de 13 ans chez
le garçon (apparition du sésamoïde du
pouce).
Les éléments en faveur du retard
pubertaire simple sont l’existence de retards
pubertaires simples dans la famille et un
taux plasmatique de gonadotrophines (LH
et FSH) non augmenté.
En effet, s’il est
augmenté (supérieur à 5 à 9 U/L selon les
normes du laboratoire), il indique une lésion
primitive des deux testicules.
Cependant,
souvent cette augmentation n’apparaît que
lorsque l’âge osseux a dépassé 13 ans.
Lorsque le taux plasmatique de
gonadotrophines reste bas malgré un âge
osseux supérieur à 13 ans, cela peut
correspondre soit à un déficit en
gonadotrophines, soit à un retard pubertaire
simple.
Le pic de croissance pubertaire survient en
moyenne à l’âge de 14 ans chez le garçon.
En cas de retard pubertaire, le pic de
croissance est retardé, ce qui induit un
changement de couloir de croissance.
Cela
pose deux questions : d’une part celle de ne
pas méconnaître une pathologie qui serait
responsable du retard pubertaire et du
changement de couloir de croissance ;
d’autre part, une fois une pathologie exclue,
de discuter un traitement par la testostérone.
Une pathologie peut en effet s’exprimer à
cet âge par un ralentissement statural :
malabsorption, ou déficit en GH
idiopathique ou surtout tumoral (en
particulier par craniopharyngiome).
Le
changement de couloir de croissance
secondaire à un retard pubertaire pose la
question de savoir s’il y a une indication à
évaluer la sécrétion de GH.
L’interprétation
des résultats de cette évaluation peut être
difficile et ce en raison de la fréquence
élevée, dans ce contexte, de déficits
transitoires dits fonctionnels de la sécrétion
de GH.
En effet, un pic bas de GH a été
trouvé chez un tiers des garçons évalués
pour retard pubertaire et déficit statural.
Ce pic bas pose deux questions :
– s’agit-il d’un déficit en GH transitoire dû
au retard pubertaire ou d’un déficit
permanent qui nécessiterait un examen
neuroradiologique pour exclure une tumeur
de la région hypothalamohypophysaire ?
– le potentiel de croissance jusqu’à la taille
adulte va-t-il être réduit par le déficit
transitoire en GH ?
Dans notre expérience, le déficit en GH
découvert à l’âge pubertaire est dans la très
grande majorité des cas transitoire, en
dehors des déficits acquis secondaires à une
lésion organique (en particulier une tumeur)
de cette région.
De plus, un déficit transitoire ne réduit pas la taille finale ; il n’est donc
pas une indication à un traitement par GH.
Dans le retard pubertaire simple, le
développement pubertaire se fait de manière
complète mais retardée.
La question qui se
pose est celle de savoir s’il faut accélérer le
développement pubertaire.
Dans notre
expérience, la petite taille et l’absence de
développement des caractères sexuels sont
souvent mal tolérés sur le plan psychologique
après l’âge de 15 ans.
Ceci est encore plus
marqué lorsque le retard pubertaire survient
chez un garçon qui a une petite taille
constitutionnelle.
Parallèlement, il a été montré
que, à condition d’être utilisé selon un schéma
défini, le traitement par la testostérone n’induit
pas de progression excessive de la maturation
osseuse et donc pas de réduction de la taille
adulte.
De plus, il permet de préserver la
minéralisation osseuse.
La décision de
traitement par la testostérone dépend du
niveau plasmatique de testostérone.
Elle est à
prendre en service spécialisé.
* Excès de corticostéroïdes
:
Il peut être iatrogène ou d’origine endogène.
Le syndrome de Cushing est caractérisé par
une hypersécrétion de cortisol.
Il est rare
chez l’enfant.
Les principaux signes sont :
ralentissement de la vitesse de croissance
staturale, prise pondérale excessive, douleurs dorsales secondaires à
l’ostéoporose et vergetures.
Le diagnostic
d’hypercorticisme est suspecté sur
l’augmentation de la cortisolurie des 24
heures (> 50µg).
L’hypercorticisme peut être
d’origine centrale (hypothalamohypophysaire)
ou périphérique (surrénalienne).
Le
taux plasmatique d’adrenocorticotrophic
hormone est augmenté dans les formes
centrales et bas dans les formes
périphériques.
Par ailleurs, l’administration
prolongée de doses pharmacologiques de
corticoïdes ralentit la vitesse de croissance
staturale.
L’arrêt du traitement n’est pas
toujours suivi d’un rattrapage statural.
4- Autres étiologies :
* Retard de croissance à début intra-utérin
(RCIU)
:
Le RCIU est la cause de 10 % des petites
tailles.
Il est hétérogène et peut être
secondaire à une anomalie chromosomique,
à un facteur d’environnement (infection,
drogue, alcool, malnutrition), faire partie
d’un syndrome ou le plus souvent être
idiopathique.
Le RCIU peut porter sur le
poids, la taille ou le plus souvent les deux.
Il
est habituellement défini par un poids de
naissance situé en dessous de - 2 DS pour
l’âge gestationnel.
Celui-ci est calculé
en semaines à partir de la date de survenue
des dernières règles.
Contrairement aux
prématurés ayant un poids de naissance
normal pour leur âge gestationnel qui ont le
plus souvent un rattrapage statural, environ
20 % des enfants qui ont un RCIU n’ont pas
de rattrapage statural.
Celui-ci, lorsqu’il a
lieu, se produit tôt, en règle générale avant
l’âge de 1 an.
Ses facteurs ne sont pas
connus.
* Retard de croissance par trouble psycho-socio-affectif :
Le « nanisme psychosocial » se présente de
la manière suivante : ralentissement de la
vitesse de croissance staturale, réponse variable de la GH aux tests de stimulation,
taux plasmatique effondré d’IGF I.
Les
difficultés relationnelles avec l’entourage
sont souvent difficiles à mettre en évidence.
Le critère de diagnostic est l’accélération de
la vitesse de croissance staturale lorsque le
patient est totalement séparé de son milieu
familial.
L’anorexie mentale se voit le
plus souvent chez les filles, après le début
de leur puberté.
L’amaigrissement et
l’aménorrhée sont alors au premier plan.
À
côté de ces deux situations (nanisme
psychosocial et anorexie mentale) où les
difficultés psychoaffectives ont un rôle
majeur dans le déficit statural, il y a des
situations où l’environnement a un rôle
moins net.
Il agit par réduction de l’apport
nutritionnel, difficultés sociales familiales
et/ou difficultés psychologiques.
* Autres :
Un certain nombre de syndromes
s’accompagnent d’un déficit statural.
Certaines pathologies peuvent s’exprimer
par un déficit statural isolé.
Elles sont à
rechercher devant une croissance anormale
inexpliquée : maladie coeliaque par le dosage
du taux plasmatique des anticorps antigliadine et éventuellement antiendomysium
; maladie de Crohn par la mesure
de la vitesse de sédimentation ;
néphropathie par la mesure de la créatinine
et la recherche de protéinurie.
B - TRAITEMENT
:
Il dépend de l’étiologie de la petite taille.
Dans les petites tailles constitutionnelles, il
n’y a actuellement pas de traitement dont
l’efficacité à augmenter la taille adulte ait été
démontrée.
Ces enfants ont un indice de
corpulence significativement plus bas que
celui des enfants de taille normale. De plus,
leurs taux plasmatiques d’IGF I sont corrélés
avec leur indice de corpulence et leur vitesse
de croissance.
Ces données suggèrent qu’une
optimisation de leur apport alimentaire peut
augmenter leur potentiel de croissance.
Dans l’hypothyroïdie et dans le retard
pubertaire, le traitement substitutif permet
le rattrapage statural.
La GH biosynthétique constitue un progrès
majeur par rapport à la GH extractive.
En
effet, l’utilisation de celle-ci a été suivie de
cas d’encéphalite de Creutzfeldt-Jakob.
Un enfant peut être traité par GH s’il
a une petite taille due à un déficit en GH, à
un syndrome de Turner, à une
insuffisance rénale chronique ou à un
RCIU.
Grande taille et/ou
vitesse de croissance
supérieure à la norme :
La grande taille est définie par un niveau de
taille adulte au-dessus de + 2 DS, soit 174 cm
chez la fille et 187 cm chez le garçon.
Elle est
le plus souvent (plus de 90 % des cas) de
type constitutionnel.
Une accélération de la
vitesse de croissance, qui conduit à un
changement de couloir de croissance, doit
faire rechercher une pathologie, et ce quel
que soit le niveau de taille.
Un enfant vu pour grande taille conduit à se
poser les questions suivantes :
– quelle est la cause de la grande taille ?
– en cas de grande taille constitutionnelle,
quelle sera la taille adulte et y a-t-il une
indication à un traitement pour réduire la
taille adulte et, dans ce cas, quels sont
l’efficacité et les risques d’effets secondaires
de ce traitement.
Il est en règle facile de trouver l’étiologie de
la grande taille.
En revanche, la capacité des
traitements à réduire la taille adulte et le
risque de leurs effets secondaires sont mal
précisés.
A - QUELLE EST LA CAUSE
DE LA GRANDE TAILLE ?
1- Grande taille constitutionnelle
:
Elle est aussi appelée génétique, essentielle
ou familiale.
L’évolution de la croissance
avec l’âge est habituellement la suivante :
– à la naissance, la taille est le plus souvent
normale ;
– durant les 2 à 3 premières années de vie, la
vitesse de croissance est supérieure à la
norme pour l’âge, ce qui conduit à un niveau
de taille égal ou supérieur à + 2 DS à 3 ans.
La fréquence des pubertés avancées (début
entre 8 et 10 ans chez la fille, et entre 9 et 11
ans chez le garçon) est probablement plus
élevée chez les enfants qui ont une grande
taille constitutionnelle que dans la
population générale.
Les éléments en faveur du diagnostic de
grande taille constitutionnelle sont l’existence
de grandes tailles dans la famille et l’absence
d’anomalie à l’examen clinique : absence de
dysmorphie, de retard psychomoteur, de macrocrânie, de tachycardie, d’hypertension
artérielle et de développement prématuré des
caractères sexuels.
2- Grande taille par pathologie
endocrinienne :
La grande taille s’accompagne le plus souvent
d’une vitesse de croissance supérieure à la
norme pour l’âge, d’une avance de l’âge
osseux et d’anomalies à l’examen clinique.
Le
traitement spécifique de cette pathologie
normalise la vitesse de croissance.
* Hyperthyroïdie :
L’accélération de la vitesse de croissance est
due à l’augmentation de la sécrétion
d’hormones thyroïdiennes.
L’hyperthyroïdie
est le plus souvent due à une thyroïdite de
Basedow.
Les anticorps dirigés contre le
récepteur de la TSH stimulent la synthèse
d’hormones thyroïdiennes.
Ceci est
responsable de tachycardie, d’hypertension
artérielle et d’un goitre.
Les taux
plasmatiques sont augmentés pour T4 et
diminué pour la TSH.
L’échographie permet
de vérifier le caractère assez homogène du
goitre et d’exclure un nodule ; dans ces cas,
la scintigraphie n’est pas indiquée.
Les
antithyroïdiens sont en règle efficaces.
* Puberté précoce
:
La puberté précoce est définie par le
développement des caractères sexuels avant
l’âge de 8 ans chez la fille et de 9 à 10 ans
chez le garçon.
L’accélération de la vitesse
de croissance est due à la sécrétion
prématurée ou anormale d’oestrogènes ou
d’androgènes.
Cette sécrétion peut être
d’origine centrale (stimulation hypothalamohypophyso-gonadique) ou périphérique
(surrénalienne ou gonadique).
Dans la
puberté précoce centrale des filles, comme
dans la puberté normale, l’accélération de la
vitesse de croissance précède le
développement des seins dans environ un
tiers des cas.
La présence d’un
développement des seins chez la fille ou
d’une augmentation des dimensions des
testicules chez le garçon sont en faveur
d’une origine centrale.
La cause la plus
fréquente de puberté précoce périphérique
est l’hyperplasie congénitale des surrénales
dans sa forme non classique.
Elle se
manifeste le plus souvent par une pilosité
sexuelle précoce.
Les taux plasmatiques
augmentés de 17-OH-progestérone et de
testostérone sont très évocateurs de ce
diagnostic.
* Hypersécrétion d’hormone de croissance
:
Elle est exceptionnelle chez l’enfant.
Elle est
due à un adénome de l’hypophyse.
Les taux
plasmatiques de GH et d’IGF I sont
augmentés.
3- Grande taille par pathologie
non endocrinienne
:
La grande taille fait partie d’un syndrome
malformatif.
Le syndrome de Klinefelter survient chez un
nouveau-né garçon sur 1 000.
Il associe de
manière constante de un à trois
chromosomes X supplémentaires et une
insuffisance de la spermatogenèse.
La taille
adulte est en moyenne 7 cm au-dessus de la
taille cible.
Le syndrome de Sotos, ou gigantisme
cérébral, associe de grandes mensurations à
la naissance, une macrocrânie avec
dysmorphie et un retard psychomoteur.
Le syndrome de Marfan comporte des
anomalies cardiovasculaires et une luxation
du cristallin.
Le syndrome de Wiedemann-Beckwith
comporte un hyperinsulinisme ; il se
manifeste souvent par des hypoglycémies
néonatales.
B - QUELLE SERA LA TAILLE ADULTE ?
La taille adulte peut être prédite à partir de
7 à 8 ans à partir de la taille réelle de l’enfant
et de son âge osseux.
C - QUELS SONT LES INDICATIONS
ET LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES ?
Il semble que le niveau de taille adulte audessus
duquel surviennent les difficultés
psychologiques se situe autour de 180 cm
chez la fille et de 195 cm chez le garçon.
Les
difficultés d’indications thérapeutiques
viennent d’abord du fait que lorsqu’on fait
une prédiction de taille adulte à l’âge de 11
ans, la marge d’erreur est de 5 cm.
Or, ceci
représente la réduction moyenne de taille
obtenue avec les stéroïdes sexuels.
Nous n’aborderons pas les réductions de
taille par les moyens chirurgicaux, car leur
indication est actuellement exceptionnelle et
leur efficacité non encore analysée.
L’utilisation de stéroïdes sexuels vient de
l’observation que, dans les pubertés
précoces, la sécrétion prématurée de
stéroïdes sexuels accélère la maturation
osseuse, ce qui induit une réduction de la
durée de la croissance.
Le traitement consiste
soit à déclencher la puberté plus tôt, soit à
accélérer la progression de la puberté et
donc de la maturation osseuse.
Les produits
utilisés sont les oestroprogestatifs chez les
filles et la testostérone chez le garçon.
Les
doses utilisées sont de niveau substitutif ou
élevées.
Du fait du risque non évalué de ces
traitements dans le jeune âge, il nous semble
que leur utilisation doit être réservée aux
enfants qui ont une prédiction de taille finale
très grande mal supportée sur le
plan psychologique.
Leur prescription doit
être limitée aux médecins habitués à le faire.
Conclusion
:
Les progrès faits dans la prise en charge des
enfants de petite taille sont :
- sur le plan diagnostique, la possibilité
d’analyser la région hypothalamohypophysaire
en imagerie par résonance magnétique et une
meilleure connaissance du facteur de
croissance IGF I et de ses protéines liantes ;
-
sur le plan thérapeutique, l’utilisation de la GH biosynthétique et l’optimisation de ses
résultats par les injections sous-cutanées
quotidiennes faites par les parents.