L’oropharynx est le siège d’une flore microbienne riche
et variée appartenant à la flore commensale, c’est-à-dire
une flore constituée d’espèces non pathogènes.
Elle
constitue un degré de protection contre l’infection à
point de départ oropharyngé.
Cette flore commensale
subit des variations quantitatives et qualitatives.
A - Origine virale
:
Quarante à 80 % des angines sont d’origine virale.
Les
virus les plus fréquemment en cause semblent être :
rhinovirus, coronavirus, virus de la grippe, virus parainfluenza.
Parmi les autres virus, certains comportent
une sémiologie particulière qui a le mérite d’être évocatrice
: herpes simplex, coxsackie A, adénovirus, virus
d’Epstein-Barr.
B - Origine bactérienne :
Elles sont retrouvées dans une proportion qui varie de
20 à 40 % des cas au maximum : le streptocoque du
groupe A (SGA) demeure le plus fréquemment représenté (11 % de la totalité des angines de l’adulte jusqu’à
50% en période épidémique chez l’enfant).
Les autres
streptocoques hémolytiques des groupes B, C et G sont
plus rares.
Parmi les autres bactéries, on peut retenir
l’association fuso-spirillaire, Corynebacterium diphtérie,
Mycoplasma pneumoniæ et Arcanobacterium hæmolyticum
sont exceptionnellement impliqués.
En ce qui concerne Staphylococcus aureus, Hæmophilus influenzæ et
Streptococcus pneumoniæ, leur fréquence de portage
chez l’enfant est grande et leur rôle pathogène demeure
douteux.
Diagnostic
:
D’une manière générale, la symptomatologie d’une
angine aiguë associe : une fièvre, des douleurs pharyngées
avec otalgie réflexe, une dysphagie, des modifications
des amygdales et de la muqueuse pharyngée.
L’examen permet ainsi de distinguer différentes variétés :
les angines érythémateuses, de loin les plus fréquentes,
les angines érythémato-pultacées et, enfin, les angines
pseudo-membraneuses ou ulcéreuses.
Il était classique de différencier l’angine virale avec
amygdales érythémateuses, toux, obstruction nasale,
adénopathies multiples, de l’angine bactérienne associant
une angine érythémato-pultacée, une fièvre élevée,
des vomissements et une adénopathie en position sousdigastrique.
En fait, toutes les études ont parfaitement
montré qu’il n’y avait aucune corrélation bactérioclinique
et qu’il n’était pas possible
– en dehors de
certaines situations particulières
– de différencier une
angine virale d’une angine bactérienne, notamment
en ce qui concerne les données de l’examen de l’oropharynx.
Dans certains cas, l’aspect, la topographie, le contexte
permettent tout de même d’orienter le diagnostic et la
démarche pratique.
A - Angines à fausses membranes :
Elles se présentent avec un dépôt fibrineux blanc grisâtre,
s’étendant vers le voile.
Deux diagnostics peuvent être
retenus.
• La mononucléose infectieuse est la cause la plus
habituelle actuellement en France.
Il faut l’envisager
devant l’association d’un purpura pétéchial du voile, une haleine fétide, des adénopathies diffuses, une
asthénie, une hépatosplénomégalie.
Elle est rencontrée
essentiellement chez l’adolescent et l’adulte jeune.
• La diphtérie doit être évoquée malgré la vaccination
obligatoire, susceptible de provoquer des épidémies
comme dans l’ex-Union soviétique.
La fausse membrane
est grisâtre, adhérente, se reproduit facilement après
exérèse et tend à s’étendre au-delà de la loge amygdalienne
; des adénopathies cervicales et un coryza mucopurulent
sont souvent associés à une hyperthermie à
38 °C, un malaise général et des signes toxiques.
Le
prélèvement de gorge est obligatoire et montre la
présence d’un bacille de Klebs-Loeffler.
L’absence de
vaccination et (ou) le séjour en pays d’endémie sont des
arguments complémentaires déterminants.
B - Angine ulcéreuse
ou ulcéro-nécrotique :
Deux formes de cette angine peuvent être évoquées.
• Une angine fuso-spirillaire de Vincent est favorisée,
le plus souvent, par une mauvaise hygiène bucco-dentaire.
Unilatérale, elle se rencontre essentiellement chez
l’adolescent et se présente avec une fausse membrane
blanc grisâtre, friable, évoluant vers l’ulcération, une
haleine fétide ; la douleur unilatérale est intense avec
une fièvre peu importante.
• Les angines ulcéreuses des hémopathies sont généralement
bilatérales associées à d’autres symptômes
(adénopathies, pétéchies, hémorragies…).
C - Angine vésiculeuse :
Elle est caractérisée par la présence d’une ou plusieurs
vésicules complètes ou rompues donnant alors des
exulcérations minimes recouvertes d’un enduit jaunâtre
et cerclées d’un halo érythémateux.
Habituellement,
ces causes sont toujours virales mais, bien entendu, une
surinfection bactérienne est possible.
On peut individualiser
2 formes.
• L’angine herpétique est due à herpès simplex, virus
type I, avec un début brutal marqué par de la fièvre, une
douleur pharyngée avec odynophagie.
Au début, il
existe des vésicules sur les régions amygdaliennes qui
peuvent confluer en éléments plus vastes à contours
polycycliques.
On peut retrouver d’autres ulcérations
sur l’ensemble de la cavité buccale et notamment les
gencives.
• L’herpangine est due à des entérovirus (coxsackie
du groupe A) et survient surtout chez l’enfant âgé
de moins de 7 ans, en période estivale et survenant
par poussées épidémiques.
Les lésions vésiculeuses
siègent uniquement au niveau de l’oropharynx qui, en
se rompant, laissent des exulcérations régulières,
arrondies. La guérison spontanée survient habituellement
en une semaine.
D - Angines à adénovirus ou virus APC
(adenoidal pharyngeal conjonctival)
:
Elles s’observent dans les collectivités d’enfants et se
manifestent par une fièvre modérée, une pharyngite érythémateuse
avec adénopathies bilatérales ; l’élément
important, mais inconstant, est l’existence d’une
conjonctivite bilatérale.
E - Angines des maladies infectieuses
:
L’angine de la scarlatine est une angine érythémateuse
diffuse.
Il faut citer les angines de la typhoïde, de la
rubéole, de la rougeole, de la varicelle.
Examens complémentaires
:
A - Diagnostic microbiologique :
1- Culture du prélèvement pharyngé
:
Réalisé dans 3% des cas par les praticiens français, le
prélèvement de gorge reste l’examen fondamental pour
préciser l’étiologie de l’angine.
Il est effectué par grattage
appuyé des 2 loges amygdaliennes, en évitant de toucher
la langue ou la face interne de la joue.
L’acheminement
du prélèvement au laboratoire doit être rapide et réalisé
dans un milieu de transport.
Si l’examen direct suffit
pour le diagnostic d’angine de Vincent, il n’est que présomptif
pour le diagnostic de diphtérie.
Pour l’identification
de streptocoques à pyogènes, la culture est la
méthode de référence.
Le résultat est obtenu dans un
délai de 1 à 2 jours.
2- Tests rapides d’identification du streptocoque
:
La paroi du streptocoque du groupe A contient un polyoside
C responsable de la spécificité.
Le principe de ces
tests repose sur l’extraction de cet antigène A de la paroi
bactérienne directement à partir de l’écouvillonnage de
gorge.
Cette méthode permet un diagnostic en moins de
10 min au cabinet du médecin.
Ces tests ne sont pas
encore diffusés en France pour des raisons d’ordre réglementaire
et de prise en charge.
Les facteurs limitants sont
essentiellement une extraction mauvaise et surtout un
écouvillonnage peu chargé ou mal adapté, ce qui
souligne l’importance de la technique de prélèvement.
La spécificité de ces tests est voisine de 95 % et la sensibilité
supérieure à 90%.
B - Examens biologiques ou sérologies :
Ces examens sont à discuter, cas par cas, et n’ont qu’une
place minime dans le diagnostic des angines aiguës.
La
première indication est l’angine pseudo-membraneuse avec
le test de la mononucléose infectieuse (MNI).
La numération
formule sanguine est souhaitable dans les angines
ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques pour éliminer une hémopathie ; enfin, la recherche d’une protéinurie à la 3e semaine
après une angine présumée streptococcique, peut être
indiquée car l’antibiothérapie ne prévient pas les glomérulonéphrites
aiguës post-streptococciques pharyngées.
C - Antistreptolysine (ASLO)
:
Les antistreptolysines ne sont pas les seuls anticorps
anti-streptococciques.
On peut aussi titrer les anti-streptokinases
(ASK), les anti-streptohyaluronidases (ASH),
les anti-désoxyribonucléases (DNASE).
Après une
infection, il se produit une élévation significative des
taux de ces anticorps, mais on sait que le taux est normal
dans 20 % des angines à streptocoque A, qu’il est variable
d’un sujet à l’autre, et que ce taux peut s’élever de 1 à n
années après une angine streptococcique.
Il est ainsi
important de souligner qu’un titre élevé d’antistreptolysine
(> 200 U) témoigne seulement d’un antécédent streptococcique.
Associé à des signes cliniques évocateurs et à un
syndrome inflammatoire, ce dosage peut contribuer à un
diagnostic de syndrome inflammatoire post-streptococcique,
mais en aucun cas un taux élevé et isolé
d’antistreptolysine ne justifie à lui seul une antibiothérapie
prolongée.
Évolution
:
Les angines évoluent le plus souvent favorablement en
3-4 jours, même en l’absence de traitement, mais elles
peuvent donner lieu à des complications.
A - Complications :
1- Complications locorégionales
:
• Le phlegmon périamygdalien est une suppuration de
l’atmosphère celluleuse extracapsulaire de la loge
amygdalienne, à point de départ amygdalien.
Dans 80%
des cas, il est de localisation antéro-supérieure.
L’agent microbien habituel de ces phlegmons périamygdaliens
est dans l’immense majorité des cas le streptocoque
du groupe A, les bactéries anaérobies venant en
seconde position.
La symptomatologie associe une douleur pharyngée
unilatérale intense, une odynophagie, un état général
altéré avec une fièvre élevée à 39-40 °C.
L’examen, souvent gêné par le trismus, retrouve une
tuméfaction de la partie supérieure du pilier antérieur,
une luette déviée du côté controlatéral, oedématiée,
translucide et une amygdale refoulée en dedans.
• L’adénophlegmon est l’apanage du petit nourrisson et
se manifeste par une tuméfaction ganglionnaire majeure,
avec fièvre, fluctuation, rougeur de la peau.
• Les suppurations profondes, phlegmons rétro- et latéro-pharyngés, sont rares et à partir d’éléments
cliniques distinctifs, il est possible de différencier le
phlegmon rétropharyngé, le phlegmon préstylien et le
phlegmon rétrostylien.
C’est l’ensemble des complications non suppurées et
non toxiques des infections streptococciques, à savoir
les complications immunologiques.
On définit des syndromes
mineurs comme l’érythème noueux ou des
manifestations articulaires isolées et des syndromes
majeurs comme le rhumatisme articulaire aigu, la glomérulonéphrite
aiguë ou la chorée.
• Le rhumatisme articulaire aigu n’a pas une physiopathologie
clairement établie.
La crise peut apparaître
dans 30 à 50 % des cas en l’absence d’antécédent
clinique d’amygdalite.
Dans les pays en voie de développement,
on incrimine surtout les mauvaises conditions
d’hygiène, le niveau économique bas, la dénutrition.
Quelques points paraissent cependant importants : l’angine
à streptocoque du groupe A non traitée ne se complique
de rhumatisme articulaire aigu que dans 1 à 3% des cas
suivant les années et plus sûrement suivant les sérotypes
en cause.
Par ailleurs, le risque de rhumatisme articulaire
aigu est d’autant plus grand que les signes d’angine sont
discrets, car ils sont alors négligés.
On a vu apparaître en
1985 aux États-Unis des épidémies frappant des enfants
blancs de classe socio-économique moyenne.
Dans plus
de la moitié des cas, les enfants n’avaient pas eu d’épisode
pharyngé symptomatique dans les 3 mois précédant la
poussée.
Ces résurgences ne semblent pas liées aux
habitudes thérapeutiques de ce pays, mais plutôt à
l’existence de souches appartenant généralement à certains sérotypes M1, M3, M18, dont le caractère particulièrement
mucoïde pourrait être responsable d’une augmentation
de la virulence et de la capacité à provoquer
un rhumatisme articulaire aigu.
Il semble donc important
de surveiller l’apparition éventuelle de telles souches
dans notre pays.
Les résultats d’une enquête nationale
récente permettent de dire que le rhumatisme articulaire
aigu est devenu une maladie virtuelle avec environ
10 nouveaux cas chaque année en France.
• La glomérulonéphrite aiguë est liée à la mise en
circulation de complexes immuns circulants apparaissant
10 à 20 jours après l’angine streptococcique et se
révélant par une hématurie, une protéinurie et des
oedèmes.
• Les néphropathies se voient surtout entre 10 et 30 ans
et sont caractérisées par la succession de poussées
aiguës (purpura cutanéo-muqueux, hématurie) contemporaines
d’infection des voies aériennes supérieures.
3- Choc toxinique
:
Le tableau clinique associe une fièvre, une hypotension,
des troubles de la conscience, une éruption à type de
cellulite localisée avec des vésicules ou bien à type de
rash scarlatiniforme suivi de desquamation et, enfin, une
défaillance multiviscérale (respiratoire, rénale, hépatique
et cardiaque).
Les steptocoques A sont souvent de
sérotype M1 et produisent la toxine érythrogène A, B ou
C.
Le taux de mortalité se situe entre 20 et 30%.
B - Angines récidivantes
:
Cette entité particulière résulte soit d’une récidive
précoce après un épisode traité, soit d’une fréquence
anormalement élevée d’angine aiguë chez un patient
donné.
On peut considérer que l’angine est récidivante à
partir d’au moins 3 épisodes en 12 mois ou 5 épisodes
en 2 ans.
• L’étude du profil bactérien de ces angines récidivantes
apparaît parfois difficile du fait des différences
entre la flore intra-amygdalienne et celle prélevée en
surface.
Ces prélèvements montrent toujours un nombre
particulièrement élevé d’espèces. Parmi ces espèces, on
note la présence de streptocoque du groupe A représentant
environ 20 % des causes bactériennes, mais aussi
des streptocoques des groupes C et G.
On peut également
retenir la présence d’Hæmophilus influenzæ, de
Staphylococcus aureus ; la flore intra-amygdalienne se
caractérisant essentiellement par la présence de
Moraxella catarrhalis, d’entérobactéries et des anaérobies
dont des fuso-bactéries.
• Les facteurs à l’origine de ces angines récidivantes
sont apparemment multiples.
Les infections répétées
engendrent des modifications anatomiques et histologiques
induisant un phénomène de fibrose pouvant parfois
évoluer vers une amygdalite chronique.
La pénétration
tissulaire de l’antibiotique dans l’amygdale se
trouve de ce fait considérablement diminuée.
Par
ailleurs, un déséquilibre de la flore commensale apparaît
au niveau de l’amygdale.
Un état bactériologique
instable, créé par la diminution de portage, notamment
de streptocoque alpha en rapport avec l’usage répété
d’antibiotiques, serait donc propice au développement
de souches pathogènes dont le streptocoque A.
Deux
autres facteurs paraissent à l’origine de récidives : bactériologiques
avec la théorie, bien que discutée, de la
pathogénie indirecte qui résulte de l’activité lytique des bêtalactamases sécrétée par les germes de la flore
commensale sur la pénicilline.
On note par ailleurs
depuis quelques années l’apparition de souches de
streptocoques « tolérants » à la pénicilline ; l’inobservance
du traitement par la pénicilline.
En effet, l’une
des dernières hypothèses pouvant expliquer l’apparition
de réinfections après un traitement par la pénicilline
tient à l’inobservance de l’antibiothérapie.
En effet,
la posologie de cet antibiotique implique, pour assurer
l’éradication du streptocoque, 10 jours de traitement
à raison de 3 prises quotidiennes. Une telle posologie
est rarement respectée, une fois les symptômes disparus.
Traitement
:
Le problème essentiel des angines aiguës étant le streptocoque
du groupe A, l’antibiothérapie est dictée par
3 impératifs : prévenir le risque de complications immunologiques,
suppurées ou toxiques ; réduire le risque de
transmission à l’entourage, améliorer plus rapidement
les symptômes.
A - Attitude thérapeutique :
Du fait de l’absence de corrélation bactério-clinique,
3 attitudes peuvent se concevoir.
1- Traitement antibiotique systématique
de toutes les angines :
C’est l’attitude en France, puisque 90% des angines font
l’objet d’une prescription.
En fait, il est aléatoire de penser
que cette attitude maximaliste a permis d’éradiquer le
rhumatisme articulaire aigu, puisque celui-ci avait
régressé avant l’ère des antibiotiques et qu’il pourrait
réapparaître si des modifications biologiques du streptocoque
se produisaient.
De plus, cette consommation
massive d’antibiotiques comporte un impact écologique
avec la possibilité de modification de flore, l’augmentation
des souches productrices de bêtalactamases, l’augmentation
des résistances, sans oublier les éventuels effets
indésirables et, bien sûr, le coût.
2- Prélèvement de gorge systématique
pour culture et isolement :
Cette attitude, préconisée dans de nombreux pays,
implique un délai d’au moins 48 h pour débuter l’antibiothérapie
de l’angine streptococcique.
Cela n’est absolument
pas risqué par rapport aux complications inflammatoires
post-streptococciques, puisqu’il a été prouvé
que ce délai pouvait être de 7 à 8 jours sans majoration
du risque.
3- Utilisation des tests de diagnostic rapide
:
Ces tests permettraient de ne traiter que si la réponse est
positive.
Compte tenu de l’implication du streptocoque du groupe
A dans 30% environ des angines aiguës, de la très faible
incidence du rhumatisme articulaire aigu en France, du
caractère inconstant de l’angine et des incertitudes des
traitements reçus, il est légitime de remettre en question
le traitement systématique de toutes les angines aiguës à
condition d’utiliser les tests de diagnostic rapide.
B - Antibiothérapie de l’angine aiguë :
• La pénicilline est l’antibiothérapie dite de « référence »,
la cible essentielle étant le streptocoque du groupe A
avec un schéma thérapeutique bien codifié :
– pénicilline V (Oracilline) : 50 000 à 100 000 UI kg/j
chez l’enfant, 1 à 3 millions chez l’adulte, 3 prises par
jour pendant 10 j;
– benzathine-pénicilline G (Extencilline), 600 000 UI
chez l’enfant de moins de 25 kg, 1,2 M au-delà,
1 injection intramusculaire.
• L’alternative officielle en cas d’allergie aux aminopénicillines
est représentée par la classe des macrolides
(érythromycine-azithromycine-clarithromycine) avec
une efficacité clinique et bactériologique identique.
Le cotrimoxazole, les cyclines ne sont pas recommandées
du fait d’un taux de résistance trop élevé du streptocoque
à leur égard.
• Des études de traitement raccourci avec des céphalosporines
orales de 2e et 3e générations et des macrolides,
ont été réalisées sur une période de 5 j et moins avec une
activité comparable à celle de la pénicilline, dans la
mesure où un traitement de 10 j n’est pas toujours suivi.
• Les angines récidivantes font appel dans un 1er temps
au traitement de référence classique.
En cas de nouvelle
récidive, il faut faire appel aux molécules diffusant suffisamment
dans les amygdales fibrosées, c’est-à-dire essentiellement
les céphalosporines orales et la clindamycine.
• Le traitement du phlegmon périamygdalien associe
une antibiothérapie et un drainage chirurgical.
C - Amygdalectomie
:
Les indications de l’amygdalectomie sont actuellement
parfaitement bien codifiées : chez l’enfant, on peut retenir
la fréquence des épisodes d’angine aiguë et l’hypertrophie
obstructive des amygdales palatines.
En ce qui
concerne cette intervention chez l’enfant allergique, de
nombreuses études ont montré qu’il n’y avait aucun
argument immunologique de nature à contre-indiquer
l’amygdalectomie chez l’atopique.
Il faut retenir
quelques précautions lorsqu’on porte ces indications
chez de tels sujets et notamment la nécessité d’une
confrontation entre oto-rhino-laryngologiste, pédiatre et
allergologue.
Chez l’adulte, l’amygdalectomie doit être proposée
devant des angines récidivantes, des antécédents de
phlegmon périamygdalien ou l’existence d’amygdalite
cryptique chronique.