La sclérotique ou sclère est la plus externe des tuniques du globe.
Elle entoure les quatre cinquièmes postérieurs du globe oculaire
dont elle assure la protection.
C’est en effet la plus solide et la plus
résistante des membranes oculaires.
Elle se continue en avant par la
cornée, enveloppe transparente et avasculaire. Fibreuse, inextensible
(sauf chez le jeune enfant), elle a pour rôle de maintenir le volume,
les formes et le tonus du globe.
Elle donne insertion aux muscles
oculomoteurs.
Son anatomie est particulièrement importante à
connaître en raison de la fréquence de son abord chirurgical.
Intérêt
:
A - ANATOMIQUE :
La sclère donne insertion aux muscles oculomoteurs, livre passage
aux éléments vasculonerveux du globe oculaire et contribue à la
formation de l’angle iridocornéen et du limbe.
B - PHYSIOLOGIQUE
:
La sclère protège la choriorétine et le vitré contre les chocs, soutient
le globe et, par sa rigidité, maintient le tonus oculaire.
C - PATHOLOGIQUE :
La sclère est un tissu collagène pauvre en cellules mais riche en
fibrilles collagènes et en fibres élastiques, expliquant ainsi les
particularités de cicatrisation de ses plaies et la nature
immunoallergique de nombreuses sclérites.
D - CHIRURGICAL
:
Son intérêt chirurgical est énorme.
Son abord se fait sous microscope
opératoire pour la chirurgie de la cataracte par voie limbique, la chirurgie antiglaucomateuse (trabéculectomie, sclérectomie,
goniotomie, trabéculotomie, iridectomie), la chirurgie du
décollement de rétine (poches rapportées, poches intrasclérales,
indentation par Silastict, cryoapplication, ponction du liquide sousrétinien...)
et la chirurgie des muscles oculomoteurs.
Moyens d’étude
:
La biomicroscopie montre, à travers la conjonctive, la couleur de la
sclérotique et les vaisseaux épiscléraux.
Elle est complétée par la gonioscopie.
La transillumination sclérale peut mettre en évidence une ectasie ou
un amincissement scléral.
L’angiographie fluorescéinique peut, dans certains cas
pathologiques, visualiser la sclère.
L’histologie et la microscopie électronique permettent d’étudier
l’ultrastructure de la sclère.
Embryologie
:
Sclérotique, choroïde et cornée ont des bases ontologiques
communes.
La sclérotique se développe, en effet, aux dépens du mésoderme qui
enveloppe la cupule optique neuroblastique, par condensation des
couches externes du mésenchyme.
Ce mésoderme, longtemps indifférencié, à la périphérie du réseau
vasculaire, accolé à l’épithélium pigmentaire de la rétine, prolifère à
partir du deuxième mois et pendant le troisième mois.
La différenciation de la sclère débute donc dès le deuxième mois.
C’est l’épithélium pigmentaire qui induit la différenciation de la sclère et de la choroïde.
Ce processus apparaît au pôle antérieur du globe et progresse vers
le pôle postérieur ; l’ébauche de la sclérotique commence à la
périphérie de l’endothélium cornéen, au deuxième mois de la vie
foetale, où le mésoderme s’insinue entre les deux lames de la cornée primitive, se condense en un anneau péricornéen donnant naissance
à la racine de l’iris et au corps ciliaire, s’épaissit autour de la cupule
optique, où les cellules mésenchymateuses étoilées, très serrées,
s’allongent et se disposent de façon concentrique le long des feuillets
rétiniens, sous l’induction de l’épithélium pigmentaire de la vésicule
optique, pour donner :
– en dedans :
– la choroïde, qui se développe parallèlement à la sclérotique, à
partir des couches internes du mésoderme péricupulaire
(différenciation d’un réseau capillaire périoculaire dès le premier
mois) ; dès le troisième mois, la sclérotique est délimitée de la
choroïde ; c’est donc la partie interne du mésenchyme qui donne
la choroïde et la partie externe qui donne la sclère ;
– le vitré, en pénétrant par la fente colobomique dans la vésicule
optique ; le volume du corps vitré joue un rôle important dans
l’épaississement de la sclère ;
– en dehors :
– la capsule de Tenon, individualisée vers le quatrième-cinquième
mois, que double le tissu sous-conjonctival qui reste plus lâche ;
– entre les deux :
– la sclérotique, dont la condensation progresse d’avant en
arrière, et s’ébauche d’abord au pôle antérieur de l’oeil ; après
fermeture de la fente embryonnaire, au cours du deuxième mois
(embryon de 9 à 30 mm), la cornée et la sclérotique constituent
une coque étanche qui enferme le corps vitré.
Dès le troisième mois, les cellules mésenchymateuses dans lesquelles
se développent l’appareil de Golgi et le réticulum endoplasmique
vont cesser leurs mitoses pour devenir des fibroblastes, qui, euxmêmes,
vont sécréter des fibres collagènes et des fibres élastiques.
Ces événements de la morphogenèse cytologique commencent dans
la sclère antérieure.
La polymérisation du collagène s’effectue dans
l’espace intercellulaire à partir du procollagène.
L’élastogenèse
commence après l’apparition des premières fibres de collagène.
Puis
la sclère s’épaissit après intrication des faisceaux de collagène.
La condensation sclérale débute à l’insertion du tendon des muscles
droits (condensation antéropostérieure), dont les fibres se mêlent à
elle, et progresse d’avant en arrière au cours du quatrième et du
cinquième mois pour envelopper le globe oculaire jusqu’à l’entrée
du nerf optique, qu’elle atteint à la fin du cinquième mois.
Quelques cellules mésenchymateuses se distribuent parmi les fibres
du nerf optique, formant le premier stade de la lamina cribrosa.
La sclérotique s’épaissit par la formation de fibres collagènes qui
forment des faisceaux de fibres entrecroisées, et non par apposition
de tissu périphérique.
Cette condensation inféroexterne, de
l’intérieur vers l’extérieur, explique que l’on trouve des cellules plus
matures du côté interne que du côté externe.
Par ailleurs, elle est
décalée dans le temps par rapport à l’axe antéropostérieur (le plus
précoce).
Les cellules les plus actives sont donc situées dans la partie
interne et antérieure.
La sclérotique est traversée par des veines vortiqueuses préexistantes à sa différenciation et par de rares
vaisseaux.
La croissance du globe modifie la topographie et les rapports des
différents éléments mésodermiques.
Le changement de courbure entre cornée et sclère s’amorce dès le
troisième mois.
La cornée, en se courbant et en s’épaississant, tire à elle le réseau
scléral.
La sclère grandit, en se moulant sur le corps vitré et les vaisseaux.
Mais le côté temporal croissant plus vite que le côté nasal, il en
résulte une voussure postérotemporale qui disparaît
progressivement chez l’adulte.
CONSÉQUENCES CLINIQUES :
L’embryologie explique certaines anomalies congénitales :
– le staphylome postérieur congénital, ou « protubérance postérieure
d’Ammon », par manque d’induction de la sclérotique autour d’une choriorétine staphylomateuse au niveau de la fente foetale ;
– les colobomes choriorétiniens, qui apparaissent comme des plages
blanches du fait de l’ectasie sclérale en regard ;
– les ectasies péripapillaires, liées à un défaut d’élaboration du
mésenchyme ;
– la buphtalmie du glaucome congénital, dont la sclérotique,
extensible, se laisse distendre par augmentation de la pression
intraoculaire ;
– les sclérotiques bleues, dues à la déficience dans la formation du
collagène scléral qui reste à l’état de précollagène immature et qui
contient un taux élevé de mucopolysaccharides (mucoïdes) ; les
sclérotiques bleues se rencontrent au cours de la maladie de
Lobstein, à transmission héréditaire dominante, qui se caractérise
par une fragilité osseuse avec ostéoporose et par une surdité
fréquente à l’âge adulte.
Configuration
:
A - FORME :
La sclérotique représente les quatre cinquièmes d’une sphère creuse,
traversée en arrière par le nerf optique.
En avant vient s’encastrer la
cornée.
Elle possède donc un orifice antérieur (foramen antérieur) et
un orifice postérieur (foramen postérieur)
B
- COULEUR :
– Chez l’adulte, la sclère est de couleur blanc nacré.
– À la naissance, la sclère, mince et translucide, apparaît bleuâtre.
– Chez le vieillard, par calcification et hyalinisation, elle prend une
couleur jaunâtre.
C - DIMENSIONS :
1- Diamètre
:
Son diamètre est de 23 à 24 mm.
En fait, la biométrie par échographie ultrasonique a montré de
grandes différences de longueur du segment postérieur en cas
d’amétropie, un oeil très myope pouvant atteindre 32 mm, une
myopie de 1 dioptrie correspondant à un allongement de l’axe
antéropostérieur du globe de quatre dixièmes de millimètre.
Chez le nouveau-né, la longueur axiale moyenne est inférieure à
celle de l’adulte (17,5 mm).
Les dimensions moyennes du globe sont les suivantes :
– axes antéropostérieurs :
– coque cornéosclérale : 24 mm (diamètre extérieur) ;
– coque sclérale : 21 à 22 mm (diamètre intérieur) ;
– axe transversal : 24 mm ;
– axe vertical : 24 mm.
2- Circonférences moyennes :
– Circonférence sagittale :
– coque cornéosclérale : 76 mm ;
– coque sclérale : 65 à 66 mm.
– Circonférence horizontale :
– coque cornéosclérale : 77 mm ;
– coque sclérale : 65 mm.
– Circonférence équatoriale : 77 mm.
3- Épaisseur :
Son épaisseur est, fait capital en chirurgie, très variable selon les
régions :
– 6 à 8 dixièmes de millimètre au limbe ;
– 5 dixièmes de millimètre à l’équateur ;
– 3 dixièmes de millimètre seulement en arrière des insertions des
tendons des muscles droits qui sont le siège fréquent des déchirures
traumatiques ;
– 1 millimètre au voisinage du nerf optique.
Mais cette épaisseur est bien moindre en cas de myopie forte ou de buphtalmie.
La minceur de la sclère chez l’enfant explique la possible distension
des fibres sclérales sous l’influence d’une hypertonie oculaire,
distension globale, mais prédominant en avant.
En cas de forte myopie, l’amincissement scléral porte surtout sur la sclère en arrière de l’insertion des muscles droits.
Les fibres
collagènes et élastiques sont raréfiées et étirées.
Ce type d’altération
a fait envisager un rôle primaire de la sclère dans la pathologie de la
myopie dégénérative.
En effet, un arrêt du développement
embryologique de l’hémisphère scléral postérieur au cinquième
mois de la vie foetale laisserait cette sclère mince et incapable de
résister à la pression oculaire normale.
Il en résulterait une
distension progressive du pôle postérieur.
Le staphylome correspond histologiquement à un amincissement
scléral aux dépens des couches profondes.
Les fibres sont rares.
La sclère est tapissée de l’uvée atrophique.
En cas de phtisie du globe, il peut exister un épaississement diffus
de la sclère.
4- Poids
:
Son poids est le sixième du poids total du globe, soit 1,2 g en
moyenne.
D - CONSERVATION :
Sa conservation post mortem est facile.
E - RAPPORTS :
La sclérotique comprend :
– une face externe convexe ;
– une face interne concave ;
– un bord antérieur en relation avec la cornée ;
– un bord postérieur moulé autour de l’émergence du nerf optique ;
– des orifices pour le passage des éléments vasculonerveux du globe
oculaire.
1- Face externe
:
Blanche et terne, convexe et lisse, la face externe de la sclère reçoit
les insertions des muscles oculomoteurs ainsi que leurs aponévroses.
Cette face externe représente la voie d’abord de la sclère.
De la surface à la profondeur, trois tissus transparents, vascularisés,
sont rencontrés successivement, appliqués sur sa courbure :
– la conjonctive bulbaire ;
– la capsule de Tenon ;
– l’épisclère.
Ces trois tissus sont séparés par des espaces qui constituent chacun
un plan de clivage.
* Insertions sclérales des muscles oculomoteurs
:
Les quatre muscles droits et les deux muscles obliques s’insèrent sur
la sclérotique par l’intermédiaire de tendons, formés de faisceaux
fibreux parallèles, qui s’écartent en éventail, et la pénètrent
profondément.
À ce niveau, les fibres sclérales ont une orientation méridienne
antéropostérieure.
Les muscles oculomoteurs sont donc amarrés à la sclère par un véritable pied d’insertion (foot plat, plateforme des
auteurs anglo-saxons).
La ligne postérieure d’insertion des arcades,
à concavité postérieure, d’une hauteur de 1 à 2 mm, est formée de
fibres qui se recourbent vers l’arrière avant de pénétrer dans la sclère.
+ Insertions des muscles droits
:
Les tendons des quatre muscles droits, longs de 3 à 4mm(6 à 7mm
pour le droit externe), larges de 10 mm environ, s’insèrent sur une
ligne spiroïde, virtuelle (spirale de Tillaux).
Leur distance par
rapport au limbe croît du droit interne au droit supérieur, en passant
par le droit inférieur et le droit externe :
– à 6 mm du limbe pour le droit interne ;
– à 7 mm du limbe pour le droit inférieur (7 mm à sa partie
moyenne du fait de l’obliquité de l’insertion, l’extrémité interne
étant plus antérieure que l’extrémité externe) ;
– à 7,5 mm pour le droit externe ;
– à 8 mm pour le droit supérieur (8 mm à sa partie moyenne car
l’extrémité interne est plus antérieure que l’externe).
La distance de l’insertion au limbe peut varier de plus ou moins
2 mm, c’est-à-dire dans une fourchette de 4 mm.
Mais, dans
l’immense majorité des cas, la variation n’est que de plus ou moins
1 mm.
Elle ne paraît pas en relation avec la réfraction.
Chaque insertion est curviligne à convexité antérieure, mais alors
que, pour les droits horizontaux, les insertions sont verticales, elles
sont obliques en arrière et en dehors pour les droits verticaux.
L’axe du globe fait un angle de 23° avec la direction des muscles
droits verticaux : les insertions sont perpendiculaires à cet axe.
L’espace existant entre les insertions est de 35 mm environ.
La largeur de l’insertion peut varier dans de grandes limites
physiologiques, de 8 mm pour le droit interne et de 5,5 mm pour le
droit externe.
Mais, dans la grande majorité des cas, la fourchette
n’est que de 3 mm.
Les quatre muscles droits sanglent la sclère de façon méridienne
d’arrière en avant, selon un arc de contact dont l’amplitude varie en
fonction des mouvements physiologiques.
Cette longueur de l’arc
de contact entre le muscle et la sclère varie selon les muscles :
– de 5,5 à 6 mm pour le droit interne ;
– de 6,5 à 7 mm pour le droit inférieur ;
– de 7 à 7,5 mm pour le droit externe ;
– de 7,5 à 8 mm pour le droit supérieur.
Chaque muscle droit est accompagné par des branches des artères
ciliaires antérieures.
La modification de l’arc de contact des muscles est réalisée grâce à
la fadénopération de Cüppers qui sert notamment à traiter l’angle
dynamique des strabismes.
Cet arc de contact doit être respecté au
cours de la chirurgie des muscles droits.
+ Insertions des muscles obliques
:
Les insertions des muscles obliques se font sur la moitié postéroexterne de la sclère.
Ces insertions sont postérieures à
l’équateur, schématiquement à 17 mm pour le petit oblique et à
14 mm pour le grand oblique. Les deux muscles obliques cravatent
la sclère dans le sens transversal selon l’axe équatorial.
Le petit oblique, d’abord séparé de la sclère par la terminaison du
droit inférieur, s’insère dans son quadrant postéro-inféro-externe,
selon une ligne oblique de haut en bas et de dehors en dedans,
longue de 10 mm environ.
La partie la plus antérieure de l’insertion est située à 17 mm du
limbe et à 9,5 à 10 mm en arrière de l’extrémité inférieure de
l’insertion du droit externe.
Sa partie la plus postérieure est proche
du nerf optique (à 6 mm) et de la macula (1 mm au-dessous et
2,5 mm en dehors).
Son insertion sous la partie médiane du droit
externe est moins variable que celle du tendon réfléchi du grand
oblique.
L’insertion du petit oblique est double, voire multiple, dans 40 %
des cas environ, l’écart entre les deux insertions dépassant 15 mm
dans 15 % des cas.
Une variation physiologique notable de l’emplacement de cette
insertion est retrouvée dans un cas sur six : décalage vertical d’un
quart ou d’un tiers de la largeur de l’insertion, insertion oblique,
insertion curviligne.
Le grand oblique, après être passé sous le muscle droit supérieur
s’insère dans le quadrant postéro-supéro-externe du globe, selon une
ligne oblique d’avant en arrière et de dehors en dedans, convexe en
dehors, longue de 10 mm environ.
La partie la plus antérieure de l’insertion, située sous le bord externe
du droit supérieur, est à 14 mm du limbe.
La partie la plus postérieure de l’insertion est au-dessus du nerf
optique, à 8 mm de celui-ci.
* Conjonctive bulbaire
:
La portion scléroticale de la conjonctive bulbaire représente la quasitotalité
de la conjonctive bulbaire, qui s’étend du limbe aux fornix,
sur 8 mm.
Les 3 millimètres les plus antérieurs forment la portion péricornéenne de la conjonctive bulbaire, véritable anneau où la
conjonctive, la capsule de Tenon et l’épisclère sont soudées et fixées
solidement au pourtour de la cornée.
La fusion de la conjonctive et de la capsule de Tenon n’empêche
cependant pas un certain glissement de l’une par rapport à l’autre.
Ceci permet notamment de laisser reculer la capsule de Tenon et de
ne réinsérer que la conjonctive.
Dans la conjonctive cheminent les vaisseaux conjonctivaux, branches
des artères palpébrales, qui se dirigent de la périphérie vers le
centre.
La conjonctive est séparée des plans profonds par l’espace sousconjonctival.
Elle se laisse facilement plisser à ce niveau.
Le plan conjonctival peut être facilement clivé du plan ténonien.
* Capsule de Tenon
:
La sclère est recouverte, depuis le limbe sclérocornéen jusqu’à la
pénétration du nerf optique, par une membrane fibroélastique, la
capsule de Tenon, véritable cavité cotyloïde, dont la synoviale est
représentée par l’espace de Tenon ou espace sous-ténonien.
Le globe se mobilise dans cette cavité ainsi formée, qui revêt une
importance anatomochirurgicale.
La capsule de Tenon représente le prolongement des gaines
musculaires sur la surface de la sclère.
Au sommet de l’orbite, l’aponévrose des muscles de l’orbite entoure
non seulement les muscles, mais aussi les espaces intermusculaires.
Au pôle postérieur du globe, les deux feuillets de la gaine
musculaire s’épaississent et prennent une disposition différente :
– le feuillet profond ou viscéral se réfléchit sur l’hémisphère
postérieur du globe pour former la capsule postérieure ;
– le feuillet superficiel ou pariétal se dédouble à l’équateur du globe
en deux fascias :
– le premier fascia, souple, élastique, translucide, continue le
feuillet superficiel et recouvre la sclère jusqu’au limbe, en formant
la capsule antérieure ;
– le deuxième fascia se rend aux paupières et à la périphérie de
l’orbite, formant un entonnoir fibreux, ouvert en avant, et dont
les épaississements au niveau des muscles constituent les
ligaments musculaires.
L’aponévrose musculaire donne naissance à la capsule fibreuse de
Tenon et au système de fixation et de suspension du globe oculaire
qui divise l’orbite en deux loges : l’une préténonienne, l’autre
rétroténonienne.
Lorsque le feuillet superficiel est décollé, les quatre muscles droits
restent enveloppés d’une gaine fine et transparente, condensation
du périmysium, adhérente aux muscles, dont elle ne peut être
séparée sans les blesser et sans les faire saigner.
Cette gaine porte les
vaisseaux ciliaires antérieurs.
Elle doit être impérativement respectée
au cours de la chirurgie oculaire.
Chez l’enfant, au-delà de son insertion périlimbique, la capsule de
Tenon reste adhérente à la sclère jusqu’à la hauteur des insertions
des muscles droits.
En raison de cette disposition qui évite que ne se forment des plis
conjonctivaux ténoniens, l’espace sous-ténonien n’est atteint, en cas
d’incision limbique, qu’après avoir décollé et dépassé cette zone
d’adhérence, qui empiète plus ou moins sur l’extrémité des tendons
musculaires où elle est particulièrement solide.
Au-delà de ces attaches antérieures, la capsule de Tenon est séparée
de la sclère par l’espace sous-ténonien ou espace de Tenon.
Cet espace, rempli de tissu cellulaire très lâche (tissu épiscléral), n’est
traversé que par l’extrémité du muscle petit oblique et du tendon
réfléchi du grand oblique, ainsi que par des éléments
vasculonerveux et vortiqueux.
En arrière, la capsule de Tenon s’insère à nouveau à la sclère autour
de l’émergence du nerf optique et se continue avec la gaine de
celui-ci.
Ainsi, la capsule de Tenon présente deux parties.
– Partie antérieure ou prééquatoriale sous-conjonctivale.
Située directement sous la conjonctive, elle est séparée de la sclère
par l’épisclère.
La capsule antérieure s’étend jusqu’au limbe par fusion progressive
de la conjonctive, de la capsule de Tenon et de l’épisclère. Le tissu
ainsi formé s’insinue en coin entre l’épithélium et le stroma cornéen
jusqu’à l’extrémité de la membrane de Bowman.
Cette disposition
permet de comprendre les différents plans de clivage qui
correspondent à la sclère antérieure.
Sous la conjonctive sclérale, le fascia sous-conjonctival de Guérin,
qui sépare la conjonctive de la capsule de Tenon antérieure, disparaît
à 3 ou 4 mm de la cornée. Sous la capsule de Tenon antérieure se
trouve le tissu épiscléral.
Ceci explique que le chémosis conjonctival
s’arrête à 3 ou 4mm de la cornée tandis que le chémosis ténonien
forme un bourrelet directement péricornéen.
– Partie postérieure ou prééquatoriale.
La capsule de Tenon répond à la sclère par l’intermédiaire de
l’espace épiscléral postérieur.
Elle se continue avec la capsule de Tenon antérieure par les espaces
intermusculaires, ou points diagonaux intertendineux de Charpy.
Elle va s’insérer à l’émergence du nerf optique.
Elle formerait un
cul-de-sac périoptique permettant aux vaisseaux ciliaires postérieurs
d’entrer dans le globe sans traverser la capsule de Tenon.
Ainsi, la surface externe de la sclère, par ses rapports étroits avec la
capsule de Tenon et du fait de l’existence des insertions des muscles
oculomoteurs, présente un grand intérêt chirurgical.
Sur la surface externe de la sclère se projettent :
– la macula, qui se situe à 1 à 2mm en arrière et au-dessus de
l’extrémité postérieure de l’insertion du petit oblique ;
– l’ora serrata, située à 7 mm en arrière du limbe, la portion nasale
étant plus proche de 1 mm que la portion temporale.
* Épisclère
:
L’épisclère est un tissu conjonctif lâche qui recouvre directement la
sclère sans y adhérer.
Elle est en continuité avec la capsule de Tenon,
mais elle s’en différencie nettement car c’est une couche vascularisée
entre la sclère et la capsule de Tenon, qui, elles, le sont très peu.
Elle est épaisse, surtout en avant des muscles droits, parcourue par
un riche réseau capillaire issu des artères ciliaires antérieures.
Elle est mince en arrière de ces insertions, parcourue par des
branches des artères ciliaires postérieures.
Ainsi, pour aborder les muscles droits, on peut réaliser :
– soit une incision classique de la conjonctive et de la capsule de
Tenon en regard de l’incision musculaire (à 6 mm du limbe) ;
– soit une incision en deux plans selon Swan et Talbot ;
– soit une incision limbique en soulevant le plan conjonctivoténonien limbique, puis en incisant le long du limbe et
en décollant la capsule de Tenon de la sclère, en engageant les
ciseaux au ras de la sclère.
2- Face interne
:
Concave et lisse, de coloration brune, elle recouvre l’ensemble du
tractus uvéal, qui est la véritable membrane vasculaire de l’oeil et
qui comprend :
– la choroïde (segment postérieur de l’uvée) ;
– le corps ciliaire (segment moyen de l’uvée) ;
– la base de l’iris (segment antérieur de l’uvée).
La surface interne de la sclère entre donc en rapport intime avec la
couche la plus externe de la choroïde représentée par la
suprachoroïde (ou lamina fusca).
Épaisse de 10 à 35 μm, la choroïde n’est séparée de la sclère que par
une cavité virtuelle, l’espace suprachoroïdien, qui se termine en
avant, à l’endroit où le muscle ciliaire s’insère sur l’éperon scléral et
en arrière à 4 ou 5mm de la papille.
Elle contracte des rapports avec :
– la supraciliaire, prolongement antérieur de la suprachoroïde, où
cheminent :
– les deux artères ciliaires longues qui vont former le grand cercle
artériel de l’iris ;
– les artères récurrentes issues de ce cercle ;
– les artères ciliaires antérieures ;
– les nerfs ciliaires longs ;
– les nerfs ciliaires antérieurs ;
– le muscle ciliaire (muscle de Brücke et muscle de Rouget-Muller)
et la partie tout antérieure de la suprachoroïde, qui vient s’insérer
sur le bord postérieur de l’éperon scléral.
Les couches superficielles de l’uvée, suprachoroïde et supraciliaire,
de structure feuilletée, sont formées de fines lamelles
conjonctivoélastiques, qui se superposent et s’entrecroisent,
délimitant entre elles des lacunes.
À la surface de l’uvée, des tractus conjonctivoscléraux, tendus entre la sclère et l’uvée, viennent
combler en un tissu conjonctif lâche les espaces suprachoroïdiens ou
périchoroïdiens et supraciliaires, les transformant en cavité virtuelle.
Il en résulte une solide adhérence entre choroïde et sclérotique.
Cette
adhérence rend leur séparation difficile, la choroïde abandonnant
parfois à la sclère des lambeaux pigmentés lors de l’éviscération du
globe.
Cette adhérence présente cependant des points d’inégale résistance :
– elle est renforcée par l’insertion du muscle ciliaire sur l’éperon
scléral, par les points de pénétration et le cheminement des vortiqueuses, des vaisseaux et nerfs ciliaires courts postérieurs, des
artères et des nerfs ciliaires longs postérieurs sur les méridiens de
3 heures et de 9 heures, et par la jonction des gaines du nerf
optique ;
– elle est très faible entre l’éperon scléral et l’équateur où les
lamelles conjonctivoélastiques sont très lâches, répondant aux
besoins physiologiques de la mise en jeu du muscle ciliaire ; cette
région représente la région habituelle des décollements choroïdiens.
Enfin, les espaces suprachoroïdiens et supraciliaires sont parcourus
par les artères et les nerfs ciliaires longs qui laissent leur empreinte
sur la sclérotique et sont traversés par les nerfs et les vaisseaux
ciliaires courts.
L’ora serrata, séparée de la sclère par l’uvée, se projette sur la
sclérotique :
– à 8 mm du limbe dans le secteur temporal ;
– à 7 mm du limbe dans le secteur nasal.
3- Bord antérieur : jonction cornéosclérale ou foramen
antérieur
La sclère rejoint la cornée au niveau du foramen antérieur scléral.
Cette partie sclérale est appelée sulcus scléral interne.
La marge
postérieure de la cornée, convexe, s’encastre dans la concavité de la sclère.
Le foramen antérieur est séparé en :
– foramen antérieur externe, ovale, de diamètre 10,6 à 11,6 mm ;
– foramen antérieur interne, circulaire, de diamètre 11,6 mm.
* Limbe sclérocornéen
:
La jonction cornéosclérale constitue le limbe sclérocornéen.
Le limbe représente une zone frontière avec la cornée et une zone
de transition où la sclère se modifie, ainsi que la conjonctive.
Au niveau du limbe se situe le trabéculum.
La sclère est creusée par une rainure dans laquelle vient s’enchâsser
en coin la cornée, et qui comporte deux versants :
– le versant antérieur (ou lèvre antérieure) constitue le biseau
scléral, oblique en avant et en dedans ; le tissu scléral opaque
recouvre progressivement les lames cornéennes superficielles ;
– le versant postérieur (ou lèvre postérieure) de ce coin, limite un
biseau de sclérotique. Le sommet central est le septum scléral,
oblique en arrière et en dedans, étroite bande cunéiforme ;
– la face profonde, creusée de la gouttière sclérale, est limitée en
arrière par un bourrelet annulaire, l’éperon scléral, qui représente la
limite postérieure du limbe ; triangulaire à la coupe, son sommet se
dirige vers la chambre antérieure ; il est dû à la condensation de
fibres sclérales à trajet circulaire.
Le bord postérieur du septum scléral et l’éperon scléral déterminent
une gouttière (rainure sclérale de Schwalde) où chemine le canal de
Schlemm.
Ce canal, circulaire, est entouré de son système d’afférents
et d’efférents.
Il est parallèle au limbe.
Il n’est séparé de l’humeur
aqueuse camérulaire que par l’intermédiaire du trabéculum.
La section de la gouttière sclérale est triangulaire, à sommet
antérieur dirigé vers le septum et à base postérieure adossée à
l’éperon.
La transillumination permet de déterminer cliniquement la limite
postérieure du limbe.
En gonioscopie, lorsque l’angle iridocornéen est ouvert, il est
possible de voir la ligne blanche de l’éperon scléral derrière la bande
grise du trabéculum.
En pathologie, le staphylome scléral antérieur, qui détruit et déforme
les voies sclérales de drainage de l’humeur acqueuse, entraîne un
glaucome et peut entraîner une protrusion cornéenne, une luxation
du cristallin et une altération du tractus uvéal.
* Rapports superficiels
:
La jonction sclérocornéenne répond à l’extérieur à la fusion du tissu
conjonctivoépiscléral qui se continue par la membrane de Bowman.
* Rapports profonds
:
En profondeur, le plancher du limbe est formé par le trabéculum
scléral.
Celui-ci s’insère au niveau de l’anneau de Schwalbe,
situé à la périphérie de la membrane de Descemet et qui représente
la limite antérieure du limbe.
Les feuillets du trabéculum s’écartent en éventail, longent le bord
postérieur du canal de Schlemm et se jettent sur les deux versants
de l’éperon scléral, prolongé au-delà par le trabéculum uvéal.
Le trabéculum est une véritable grille par laquelle s’évacue l’humeur
aqueuse vers le canal de Schlemm.
De là, par 20 à 30 canaux externes
efférents, aplatis, obliques ou radiaires, l’humeur aqueuse peut
gagner les veines des quatre plexus veineux : scléraux profonds, intrascléraux, épiscléraux et conjonctivaux.
* Limbe anatomique et limbe chirurgical
:
Le limbe anatomique est la frontière entre la sclère opaque et la
cornée transparente.
Le limbe chirurgical est plus externe (0,5 mm).
Il correspond à la
limite entre la portion blanche sclérale et celle bleutée cornéenne, et
à la projection du canal de Schlemm.
Il représente l’extrémité de
l’espace décollable entre la sclère et la conjonctive et constitue la
voie d’abord idéale de l’angle iridocornéen.
4- Orifice postérieur ou foramen postérieur :
canal scléral du nerf optique
Le bord postérieur de la sclérotique limite l’orifice de sortie du nerf
optique.
Le nerf optique traverse les parois du globe dans
un canal divisé en deux parties :
– le canal sclérochoroïdien, dont les parois sont représentées par les
membranes du globe oculaire, et qui représente le quart de
l’épaisseur de la paroi oculaire ;
– le canal scléro-sous-arachnoïdien qui en représente les trois quarts.
La sclérotique est l’élément le plus important du canal sclérochoroïdien de par son épaisseur, sa consistance et la formation d’un éperon scléral antérieur qui s’interpose entre les différentes
couches de la choroïde et le tissu d’Elschnig.
En effet, les fibres
optiques amyéliniques ne sont pas en contact direct avec la sclère.
Elles en sont séparées par un tissu fibreux, le border tissue d’Elschnig,
formation collagène dense qui renferme de nombreuses fibres
élastiques et gliales.
* Canal scléral
:
Il est long de 5 à 8 dixièmes de millimètre, le plus souvent en forme
de tronc de cône, dont le diamètre antérieur (sommet étroit) est de
1,5 mm et le diamètre postérieur (base large) de 3 mm, du fait de
l’obliquité du bord scléral en dehors et en arrière, plus rarement de
forme cylindrique ou en sablier.
Dans ces deux derniers cas, un
anneau scléral est visible à l’ophtalmoscope.
Cette forme est
conditionnée par la myélinisation par les fibres optiques et leur
direction perpendiculaire ou oblique par rapport aux parois du
globe.
Il est légèrement décentré par rapport au pôle postérieur du globe,
1,5 mm en dessous de celui-ci et 3 mm en dedans.
Ce canal n’est pas
toujours perpendiculaire au plan des membranes qu’il traverse, mais
bien souvent, il franchit obliquement les parois des globes.
Il est partiellement fermé par la lame criblée qui continue le plan
scléral et occupe sa moitié ou ses deux tiers postérieurs.
La lame
criblée, ou lame sclérale, est une formation fibreuse de nature névroglique et gliale, qui constitue la région laminaire de la papille
optique.
Cette lamina est une extension de plusieurs fibres sclérales
qui s’étendent à travers le foramen postérieur en laissant des
ouvertures.
C’est un véritable tamis, qui occupe la moitié ou les
deux tiers externes du canal scléral, qui est traversé par les fibres
amyéliniques du nerf optique qui se myélinisent, et par les vaisseaux
centraux de la rétine, entourés d’une gaine conjonctive
périvasculaire.
C’est là que commence le nerf optique proprement
dit, dont le diamètre augmente.
L’enveloppe durale du nerf optique fusionne avec une partie de la sclère (deux tiers externes).
À ce niveau, traversent également les
vaisseaux centraux de la rétine qui sont entourés d’une gaine périvasculaire.
À l’intérieur du plexus scléral formant la lamina, se
trouvent des vaisseaux qui nourrissent la portion intralaminaire du
nerf optique.
Histologiquement, la lame criblée est formée d’une dizaine de
feuillets, chacun perforé de 200 à 400 pores, à travers lesquels
passent les faisceaux de fibres nerveuses.
Le cul-de-sac intervaginal arachnoïdo-pie-mérien, prolongement de
l’espace sous-arachnoïdien, se prolonge jusqu’au niveau de la lame
criblée et sépare en arrière la sclère du nerf optique.
5- Traversée des éléments vasculonerveux :
La sclère est pauvre en vaisseaux.
À côté des vaisseaux intrascléraux
à rôle nourricier, d’autres vaisseaux ne font que traverser la sclère.
Ainsi, la sclère ménage des orifices d’entrée et de sortie :
– en avant, aux artères et veines ciliaires antérieures ;
– à l’équateur, aux quatre veines vortiqueuses ;
– au pôle postérieur, aux vaisseaux et nerfs ciliaires courts et longs
postérieurs.
Les nerfs, artères, veines, passent à travers la sclère dans des canaux
qui la perforent.
* Orifice des vaisseaux ciliaires antérieurs
:
Les artères ciliaires antérieures, branches terminales des artères
musculaires, issues de l’artère ophtalmique, sont au nombre de deux
par muscle, sauf au niveau du droit externe, où l’artère est unique.
Elles amènent le sang vers le corps ciliaire forant la sclère en avant
des muscles droits.
Elles pénètrent dans la sclérotique en arrière du limbe, un peu en
avant des insertions des muscles droits.
Ces artères, coudées, en
angle obtus au lieu de pénétration intrasclérale, présentent un
ralentissement circulatoire en ce point.
Elles donnent des artérioles intrasclérales, destinées au canal de
Schlemm, avant de pénétrer dans le corps ciliaire pour
s’anastomoser au grand cercle artériel de l’iris. Un réseau veineux
accompagne les artères ciliaires antérieures.
Des branches des artères ciliaires s’étendent antérieurement le long
de l’épisclère pour fusionner avec le plexus vasculaire sousconjonctival
et se terminer en éventail, en plexus épiscléral.
Les nerfs ciliaires antérieurs suivent les vaisseaux ciliaires antérieurs.
Superficiels, ces nerfs proviendraient des nerfs sensitifs de l’orbite.
En pathologie, l’occlusion des artères ciliaires antérieures au cours
de l’angéite nécrosante serait responsable d’une nécrose sclérale.
* Points d’extériorisation des veines vortiqueuses
:
Les veines vortiqueuses, habituellement au nombre de quatre
(veines temporales supérieure et inférieure, veines nasales
supérieure et inférieure), parfois plus nombreuses, traversent
l’espace suprachoroïdien, puis la sclère, sur un trajet long de 4 mm,
oblique d’avant en arrière.
De diamètre 0,5 mm, elles drainent le réseau choroïdien.
Leur repère
est capital en chirurgie oculaire pour éviter leur blessure.
Ces quatre veines s’extériorisent sur les bissectrices des méridiens
horizontaux et verticaux de l’oeil, en arrière de l’équateur.
Les veines externes sont plus proches du plan médian vertical que
les veines internes, tandis que les veines supérieures émergent plus
à distance du limbe que les veines inférieures.
Les veines
supérieures sortent plus en arrière de l’équateur que les veines
inférieures (7 à 8 mm au lieu de 5 à 6 mm).
La veine vortiqueuse temporale supérieure (ou veine vortiqueuse
supéroexterne) est la plus postérieure, émergeant 6 à 8mmen arrière
de l’équateur, 2 à 3mm sous l’insertion du grand oblique et 10 à
12 mm au-dessus de celle du petit oblique.
L’orifice externe
est à 22 mm du limbe et l’orifice interne à 18 mm.
La veine vortiqueuse temporale inférieure (ou inféroexterne) émerge :
– à 6 mm en arrière de l’équateur, soit à 19 mm du limbe pour
l’orifice externe et 15 mm pour l’orifice interne ;
– à 8 mm en dessous de la ligne d’insertion du petit oblique.
La veine vortiqueuse nasale supérieure (supéro-interne) est
tangentée par le bord postérieur du grand oblique, à 7 mm en arrière
de l’équateur, soit à 20 mm du limbe pour l’orifice externe et à
16 mm pour l’orifice interne.
La veine vortiqueuse nasale inférieure (inféro-interne) est tangentée
par le bord interne du droit inférieur, à 5,5 mm en arrière de
l’équateur, soit à 18,5 mm en arrière du limbe pour l’orifice externe
et à 14,5 mm pour l’orifice interne.
* Orifice des vaisseaux et nerfs ciliaires postérieurs
:
Les vaisseaux et nerfs ciliaires postérieurs perforent la sclère en
formant une couronne autour du nerf optique, véritable plexus
vasculonerveux périoptique (plexus ciliaire de Valentin).
Ils constituent, en pénétrant dans la sclère, l’area cribrosa, en forme
de raquette, plus large en dehors qu’en dedans sur le méridien
horizontal, légèrement décentrée par rapport au nerf optique, zone
extra-ténonienne selon Henry.
+ Conceptions classiques
:
Classiquement ce plexus comprend : les artères ciliaires
courtes postérieures, les artères ciliaires longues postérieures et les
nerfs ciliaires courts et longs.
– Artères ciliaires courtes postérieures.
Branches de l’artère ophtalmique, au nombre de six à huit, elles se
ramifient au pôle postérieur du globe en une vingtaine de branches
qui perforent la sclère autour de l’orifice du nerf optique.
Certaines s’anastomosent entre elles au cours du trajet intrascléral
pour donner naissance, autour de la papille, au cercle artériel de
Zinn-Haller.
Ce cercle artériel est en fait inconstant et incomplet.
– Artères ciliaires longues postérieures.
Branches de l’artère ophtalmique, au nombre de deux, elles
perforent la sclère à la périphérie de la couronne des vaisseaux
ciliaires courts.
L’artère ciliaire longue postérieure interne, la plus volumineuse,
pénètre dans la sclère de façon constante à 4 mm du bord interne du
nerf optique.
Son trajet intrascléral, long de 7 mm, est horizontal. Il
est unique dans 70 % des cas et double dans 30 % des cas.
L’artère ciliaire longue postérieure externe est plus grêle.
Elle
pénètre dans la sclère de façon constante à 4 mm du bord externe
du nerf optique, mais plus haut que l’artère ciliaire interne, au
niveau du bord supérieur du nerf.
Son trajet intrascléral est
légèrement oblique de haut en bas et répond de façon constante à la
partie la plus postérieure des insertions du petit oblique.
Elle va
apparaître dans l’espace suprachoroïdien.
Cette artère est
unique dans 75 % des cas, double dans 20 % des cas et triple dans
2 % des cas.
Cette disposition classique en deux artères ciliaires longues
postérieures s’observe dans 40 % des cas environ.
En fait, dans un
quart des cas, il existe trois troncs qui prennent une disposition
variable par rapport au nerf, l’artère ciliaire postérieure et externe
étant le seul élément constant.
Dans 30 % des cas, la disposition des
artères ciliaires est totalement différente, sous forme de deux
branches qui se dichotomisent avant d’aborder le globe oculaire.
La
seule constante reste la présence d’une artère ciliaire externe, quels
que soient la disposition, le nombre et le calibre des autres.
– Nerfs ciliaires courts et longs.
Les nerfs ciliaires courts postérieurs (moteurs sensitifs et
vasomoteurs) sont en nombre variable, de six à 18.
Ils proviennent
du ganglion ciliaire et représentent des fibres postganglionnaires
myélinisées.
Après avoir formé un groupe supérieur, moyen et
inférieur, ils pénètrent dans la sclère à l’area cribrosa.
Les nerfs ciliaires longs postérieurs, au nombre de deux à quatre,
proviennent du nerf nasal. Ils perforent la sclérotique à l’area cribrosa et cheminent en compagnie de l’artère homologue dans un
canal, légère dépression de la sclère située sur le méridien horizontal.
+ Conceptions modernes
:
Schématiquement, les artères ciliaires postérieures (une nasale, une
temporale) se divisent en artères ciliaires courtes distales ou maculaires et paraoptiques.
Les artères ciliaires longues
postérieures (une branche distale) pénètrent au niveau des méridiens
de 3 heures et 9 heures.
La description classique de deux groupes : les artères courtes et les
artères longues, est rarement retrouvée.
Les travaux de Hayreh et
de Weiter et Ernest ont montré que l’artère ophtalmique donne
naissance à des troncs d’origine, les artères ciliaires postérieures, souvent au nombre de deux (50 % des cas environ pour
Hayreh) ou de trois (40 à 50 % des cas environ), plus rarement au
nombre de quatre ou cinq (25 % pour Ducournau), voire un tronc
unique.
Sur le versant temporal du nerf optique, chemine l’artère ciliaire
postérieure temporale (il existe souvent deux artères ciliaires
postérieures temporales) (50 % selon Ducournau).
Sur le versant
nasal, chemine l’artère ciliaire postérieure nasale née le plus souvent
d’un tronc commun avec l’artère centrale de la rétine.
Il peut en
exister deux (17 % des cas selon Ducournau).
Il existe parfois une artère ciliaire postérieure additionnelle
supérieure (10 à 30 % des cas).
En fait, la systématisation paraît être la suivante :
– lorsqu’il n’y a qu’un seul tronc, nasal ou temporal, ce tronc se
divise très précocement en deux branches : l’une reste dans le tissu cellulograisseux, à 1 ou 2mmdu nerf optique ; l’autre va se plaquer
contre le nerf optique auquel elle adhère intimement ;
– lorsqu’il y a deux artères ciliaires, nasales ou temporales, on
retrouve la même disposition : l’une des deux artères ciliaires
postérieures est toujours plaquée contre le nerf optique ; ces troncs
d’origine se divisent en 15 à 25 branches après avoir abandonné des
collatérales pour le réseau épiscléral.
Il semble que l’on puisse distinguer deux groupes de branches de
division :
– le premier groupe est issu du tronc plaqué contre le nerf optique
(lorsqu’il y a deux artères ciliaires postérieures nasales ou
temporales) ou de la branche précoce de bifurcation plaquée contre
le nerf optique (lorsqu’il n’y a qu’une artère ciliaire postérieure
nasale ou temporale) ; ce groupe comprend quatre ou cinq artères
qui pénètrent dans la sclère contre le nerf optique ; c’est le groupe
paraoptique d’artères ciliaires postérieures courtes ;
– le deuxième groupe est issu de l’autre tronc d’origine ou de l’autre
branche de bifurcation qui chemine à distance du nerf optique ; il
comprend de 5 à 15 artères qui pénètrent dans la sclère à une
certaine distance du groupe paraoptique ; c’est le groupe distal.
Ainsi, lorsqu’il n’y a qu’un seul tronc d’origine nasale ou temporale,
les deux branches précoces de division se comportent comme deux
troncs d’origine donnant naissance à deux groupes de branches bien
distincts.
Il existe de façon quasi constante deux troncs d’origine et
deux groupes de branches de division de chaque côté du nerf
optique : les artères paraoptiques et distales.
Parmi toutes ces branches de division, deux d’entre elles, l’une du
groupe distal temporal, et l’autre du groupe distal nasal, pénètrent
sur les méridiens de 3 heures et de 4 heures dans un petit canal
scléral : ce sont les artères ciliaires postérieures longues.
Toutes les autres branches sont les artères ciliaires postérieures
courtes.
– Artères ciliaires postérieures courtes distales, ou artères dites maculaires.
Sitôt après leur entrée sclérale, ces artères se coudent et irradient
vers la périphérie de façon centrifuge.
Elles se rapprochent
progressivement du plan de la choriocapillaire et se divisent en de
nombreuses branches qui s’écartent comme les nervures d’une
feuille.
Ces artères ciliaires postérieures courtes n’ont de court que le nom,
car elles cheminent bien souvent jusqu’à l’ora serrata.
L’existence d’artères maculaires indépendantes, affirmée par
certains, est niée par de nombreux auteurs.
Si les artères ciliaires postérieures courtes distales pénètrent bien
dans la région rétromaculaire, les microradiographies révèlent
qu’elles irradient toutes vers la périphérie, sans qu’aucune ne soit
spécifiquement destinée à la macula.
Les artères qui vascularisent
la macula sont celles qui, dans leur trajet vers la périphérie, passent
derrière la région maculaire, y abandonnant de petites artérioles.
Il
ne semble pas exister d’anastomoses à plein canal entre artères
ciliaires postérieures courtes distales ou entre leurs branches de
division.
Chaque artère ciliaire postérieure courte semble avoir sous
sa dépendance un petit secteur triangulaire.
Ainsi s’expliquerait
l’existence d’un syndrome triangulaire après oblitération d’une
artère ciliaire postérieure courte.
Plus petites, elles pénètrent dans la sclère, étalées contre le nerf
optique, et donnent :
– des branches circulaires périoptiques qui forment le cercle de
Zinn-Haller, en s’anastomosant avec leurs homologues du côté
opposé ;
– des branches centripètes, souvent récurrentes, qui pénètrent dans
la tête du nerf optique, assurant sa vascularisation ; mais seul ce
petit contingent paraoptique y participe (pas le contingent distal) ;
– des branches centrifuges, à destinée choroïdienne, qui vascularisent les secteurs sus-papillaires, sous-papillaires et
interpapillo-maculaires ; le retard circulatoire angiographique
péripapillaire serait dû à la moindre rapidité du courant sanguin
dans les artères ciliaires postérieures courtes paraoptiques.
La présence de ces artères ciliaires postérieures courtes paraoptiques,
alimentant à la fois le nerf optique et la région péripapillaire, permet
d’expliquer toute la pathologie ischémique ou inflammatoire,
touchant à la fois le nerf optique et la région périoptique.
– Artères ciliaires postérieures longues.
Classiquement, elles naissent directement de l’artère ophtalmique.
En fait, ce sont le plus souvent des branches de division des artères
ciliaires postérieures nasales et temporales.
Elles naissent souvent
de bifurcations du troisième ou quatrième degré, quelques
millimètres avant leur entrée sclérale. Seule leur position plus
périphérique permet de les différencier des artères ciliaires
postérieures courtes.
Elles cheminent d’arrière en avant sur les méridiens de 3 heures et 9
heures, sans donner de collatérales, avant d’atteindre l’ora serrata.
Elles se divisent alors en deux branches, ascendante et descendante,
qui rejoignent le grand cercle artériel de l’iris.
Il semble exister très inconstamment des anastomoses entre artères
ciliaires postérieures courtes et longues.
Il est possible d’observer cliniquement les artères ciliaires
postérieures longues par ophtalmoscopie, diaphanoscopie, diaphanophotographie et rétinographie en lumière monochromatique.
