Historique :

Les orthodontistes n’ont découvert que tardivement l’intérêt d’étudier de façon reproductible le crâne et la face.

Les artistes et les anthropologues les avaient largement devancés.

Piero de la Francesca (1418-1492) écrivit plusieurs manuscrits dont l’un nous est resté à la bibliothèque palatine de Parme, qui édicte les lois minimales de la peinture, et parmi elles la représentation de la tête de l’homme « qu’il cherche à capturer pour l’emprisonner dans la perfection statique de la géométrie ».

De nombreux dessins illustrent ces propos, véritables épures de géométrie descriptive, qui préfigurent celles d’Albert Dürer et de Léonard de Vinci.

L’étude ne se limite pas à la face, mais comporte quatre norma : face, profil, vue d’en haut, vue d’en bas.

Vers 1500, Léonard de Vinci recherchait les proportions des diverses parties de la tête et l’inscrivait dans un cube, avec quelques obliques.

De nombreux travaux paraissaient à cette époque : Spigelius à Bruxelles, Sigismond Elsholtz à Francfort.

Ce dernier recherchait spécialement la symétrie, mais il est aussi celui qui a compris que le corps se modifie de diverses manières, de la naissance à l’âge adulte, et jusqu’à la décrépitude.

L’introduction de la radiographie et de la téléradiographie par Broadbent vers 1925, reprit les mêmes repères, tandis qu’un Italien, Pacini, inventait le céphalostat pour vaincre l’instabilité de la tête du sujet vivant.

Les artistes ne furent pas les seuls ; les anatomistes et les grands peintres (mais n’étaient-ils pas un peu anatomistes ?) furent amenés à faire l’étude comparée des animaux et des humains.

C’est Daubenton qui rechercha le premier un plan d’orientation pour décrire leur équilibre céphalique en prenant comme repères le trou occipital, la charnière, et le rebord de l’orbite, qui témoignent de la posture d’un sujet debout qui regarde au loin.

Cette attitude posturale est reprise par Perez, Delattre et Fénart, Lundström.

Des travaux importants sont dus à Campert (1722-1789) qui était chirurgien, naturaliste et anthropologue, excellent dessinateur de surcroît, et n’hésitant pas à faire des coupes des têtes dont il disposait.

Broca, von Spix, Quetelet proposèrent également des lignes et des proportions d’harmonie. Un peu plus tard, avec Broca, la recherche d’un plan « physiologique » basé sur l’axe du regard sera très poussée et se poursuit encore.

Mais c’est le plan décrit par Virchow à Francfort en 1882 et qui porte le nom de cette ville qui allait connaître la plus grande notoriété.

Au terme de cet historique, il apparaît que la céphalométrie est une discipline fort ancienne imaginée par des hommes de grand savoir qui devrait inciter à la modestie les auteurs de nouvelles analyses.

Téléradiographie, élément de l’imagerie :

La téléradiographie de profil du sujet fut pratiquée par Carrea dès 1922.

C’est une technique radiologique qui s’est substituée à la céphalométrie qu’utilisaient autrefois les anthropologues par des mesures directes sur des crânes fixés dans un « craniophore » pour obtenir des projections dans les trois sens de l’espace.

La téléradiographie fut inventée très rapidement après la découverte des rayons X et de la radiologie.

Dans une première étape, l’image du crâne et le contour cutané furent obtenus sur un même film grâce à un fil de plomb placé sur le profil.

Mais bien vite, des artifices imaginés par les radiologues réunirent sur le même cliché les tissus durs et les parties molles.

C’est Broadbent, en 1925, qui fit les premiers essais avec céphalostat, introduisant ainsi la standardisation des clichés.

Rappelons qu’elle se compose de trois éléments :

– le tube radiogène de rayons X ;

– le céphalostat qui immobilise la tête et assure la constance des relations tube-sujet-film ;

– le film dans sa cassette et des grilles, filtres, écrans renforçateurs qui assurent la qualité de l’image.

Les constantes utilisées en Europe sont largement respectées : distance foyer du tube radiogène/film : 4 m ; distance plan sagittal du sujet/film : 15 cm.

Avec ces normes, le taux d’agrandissement atteint seulement 2 %, ce qui est négligeable, même pour des travaux de recherche.

Les orthodontistes américains, moins cartésiens, se contentent d’une distance foyer/film de 5 pieds, soit 1,52 m, ce qui ne permet pas des mesures fines, le taux d’agrandissement étant élevé et assez différent pour le côté droit et pour le côté gauche.

Il est rappelé ici que le côté gauche du sujet est, par convention, celui qui est mesuré.

La céphalométrie consiste à mesurer des distances entre des structures osseuses ou des points de repères bien définis sur ces téléradiographies standardisées.

C’est une démarche biométrique.

L’analyse céphalométrique est l’interprétation des informations que ces mesures fournissent.

Elles peuvent être métriques, exprimées en millimètres et dépendent alors de la taille des différents sujets.

Cet écueil peut être contourné en établissant des rapports ; ces mesures peuvent être angulaires, exprimées en degrés d’arc, et sont donc indépendantes de la taille de différents sujets.

L’analyse est une démarche intellectuelle.

L’analyse céphalométrique est principalement un instrument de diagnostic pour l’orthodontiste qui va identifier le siège et la nature des anomalies, en se référant à des normes, établies sur des échantillons de sujets plus ou moins nombreux qui répondent rarement aux critères des lois statistiques, qui stipulent que cette population devrait être panmictique, c’est-à-dire que les unions devraient être dues au hasard et d’effectif infini, ou composées d’un très grand nombre de sujets.

Ce recours à des « normes » est critiqué dans cet article.

L’analyse céphalométrique est aussi la source d’une démarche intellectuelle qui va conduire à des objectifs de traitement pour parvenir à rapprocher autant que possible un patient des normes de la population dont il est issu par un moyen assez simple dans son principe : soit inhiber la croissance d’une structure anatomique, soit la stimuler par divers moyens pour retrouver une harmonie morphologique et fonctionnelle.

– La recherche : l’analyse céphalométrique a été et reste un instrument de recherche qui a permis de comprendre les interactions de la croissance de la base du crâne et de la face, de faire une étude précise du mode et du rythme du développement craniocéphalique, de suivre l’évolution des anomalies, et aussi de vérifier les résultats thérapeutiques en les quantifiant.

La quantification, qui implique des mesures, est une approche plus scientifique que la description ou l’« appréciation » ;

– la pédagogie : enfin, et cela ne contredit pas les critiques qui sont exprimées ultérieurement, c’est un moyen pédagogique merveilleux qui permet, in vitro, sur un simple cliché ou des clichés successifs, de mettre en évidence des phénomènes biologiques trop progressifs pour être perçus in vivo sur un enfant qui grandit.

Nous verrons que l’observation de certaines structures permet de rapprocher un sujet donné d’un « type » sans même effectuer de mesures.

L’analyse typologique la plus utilisée est celle de Bjørk.

A - CLASSIFICATION DES ANALYSES :

Il existe trois sortes d’analyses : – les analyses « typologiques » qui ne nécessitent que peu ou pas de mesures ;

– les analyses métriques, qui s’appuient sur des mesures linéaires ou angulaires ;

– les analyses structurales ou architecturales et structurales, qui permettent d’objectiver et de quantifier les variations d’équilibre et l’étude des structures osseuses et des tissus mous avoisinants, superficiels et profonds.

1- Analyses typologiques :

Elles ont pour objectif de classer les individus en fonction de leur ressemblance vis-à-vis d’un caractère donné avec un sujet « type » présentant à l’extrême ce caractère particulier.

Ce procédé est critiquable.

Si, par exemple, les hommes sont classés en petits et en grands, en considérant leur stature, il y a dans les grands des plus grands que le type et des grands un peu moins grands, donc apparition de sous-types, et dans les sous-types, il y a des un peu plus grands, etc, et l’on revient à l’individu.

Une typologie reste cependant un moyen simple de classification.

La typologie de Bjørk est la plus répandue.

Elle est fondée sur l’observation simple que les sujets qui possèdent une forte musculature et un tonus important des muscles élévateurs de la mandibule présentent une mandibule de forme « carrée », traduisant l’action de cette musculature.

Au contraire, si l’action des muscles abaisseurs est prédominante, la mandibule présente une forme différente traduisant une action musculaire dominante vers le bas, provoquant une sorte de flexion de la mandibule vers le bas.

La technique des implants a été utilisée par l’auteur pour créer un référentiel indépendant de superpositions.

Des implants métalliques, donc radio-opaques, ont été placés par percussion dans la corticale osseuse en différents points et dans des zones connues pour se remodeler très peu.

En se servant de ces repères, Bjørk a décrit deux « types » de croissance : la rotation antérieure et la rotation postérieure.

Malgré les critiques formulées, l’analyse typologique de Bjørk permet d’orienter la thérapeutique, soit vers la recherche de traitement sans extractions dentaires (rotation antérieure) ou s’accommodant d’extractions (rotation postérieure).

Cette interaction thérapeutique-analyse est objectivée plus loin.

La terminologie de Bjørk mérite d’être correctement interprétée : le mot « rotation » doit être compris comme modification de la forme de la mandibule au cours de la croissance.

Cette rotation est donc exclusivement de forme et n’est pas un mouvement.

2- Analyses métriques :

Ces analyses comportent des mesures linéaires et angulaires, certaines des rapports.

* Analyse de profil :

Avant d’en faire la critique, il convient de rappeler les principes d’une analyse classique simple.

+ Examen médical du cliché :

Un temps essentiel et pourtant souvent négligé est l’examen « médical » du cliché sans aucune implication orthodontique.

L’orthodontiste est bien souvent le premier médecin qui observe un cliché de la tête d’un individu et il convient de pratiquer un examen attentif des régions où peut se situer une pathologie jusque-là méconnue, comme les adénomes hypophysaires qui sont visibles au niveau de la selle turcique, les végétations adénoïdes dans l’oropharynx, les syndromes malformatifs s’ils sont peu apparents cliniquement, les corps étrangers, etc.

Cet examen se pratique avant la mise en place d’un papier calque.

Il nécessite une bonne connaissance de la radioanatomie.

Pour effectuer une analyse, il est nécessaire de définir un certain nombre de points qui peuvent se situer sur des repères anatomiques ou qui peuvent être construits.

+ Choix des points céphalométriques, des lignes et des plans :

Les points visibles sur un cliché sont des points « radiologiques » qui ne sont pas strictement identiques aux points craniométriques définis sur un crâne sec, qui ne donnent pas forcément une image sur le film.

Celle-ci n’apparaît que si des changements de courbure apparaissent ou si le rayonnement principal « enfile » des surfaces osseuses.

Les points proposés pour une analyse de profil sont très classiques et communs à la plupart des analyses.

Certains sont construits, tel le point S, centre de l’image de la selle turcique.

D’autres sont situés sur des structures d’anatomie radiologique.

– Point S.

– Point N ou Na : c’est le plus antérieur du bord supérieur de l’image de la suture frontonasale.

Ce point est critiquable par le fait que l’apparition et l’augmentation du volume du sinus frontal au cours de la croissance faciale le projettent vers l’avant.

En revanche, il varie peu dans le sens vertical.

– Point A, sous-épineux : c’est le plus postérieur de la concavité située sous l’épine nasale antérieure.

Il représente la limite antérieure du maxillaire.

Noter qu’il peut reculer avec le recul du secteur incisif au cours du traitement, dans les cas avec proalvéolie.

Il serait donc maxillaire, basal, et alvéolaire à la fois.

– Point B, sus-mentonnier : c’est le plus postérieur de la concavité de la région de la symphyse mandibulaire.

S’il est l’homologue topographique du point A, il n’est pas déplacé au cours des traitements.

– Point Pg ou Pog : c’est le plus antérieur de l’image de la symphyse mentonnière.

La notion de point « stable » est très relative, car tout au long de la croissance, les pièces osseuses changent de forme et de rapports avec les os voisins.

Un point n’est donc « stable » que sur une durée limitée.

+ Lignes et plans utilisés dans l’analyse de profil :

À partir des points décrits, il est possible de tracer des lignes ou de définir des plans (trois points non alignés sont nécessaires ou un point et une droite).

– La ligne S-N joint le point S, centrocrânien et le point N défini plus haut.

Elle schématise donc la base du crâne et est utilisée par Bjørk et Steiner comme plan de référence, ou même d’orientation, ou encore de superposition.

Sa valeur est discutée par Bjerin.

– La ligne N-B permet de situer la position antéropostérieure de la mandibule.

– La ligne A-Pog, ligne dentaire, sert de référence pour situer la position antéropostérieure des dents (par convention, nommées I pour l’incisive maxillaire, i pour l’incisive mandibulaire, au niveau de leurs bords libres).

– Le plan mandibulaire est celui choisi par Downs, et est tangent à l’image de la symphyse et à la région de l’angle mandibulaire.

Le principe de base de la plupart des analyses consiste à considérer que le crâne, ou plutôt la base du crâne est stable et qu’elle peut servir de référentiel pour décrire la variabilité ou les variations de la face.

Une limite de la méthode est d’ordre embryologique : le crâne, le neurocrâne, est l’enveloppe du système nerveux central ; la face ou splanchnocrâne est l’enveloppe de la partie antérosupérieure du système aérodigestif, et physiologiquement, ils répondent à des facteurs de croissance totalement différents.

– La ligne N-A permet de repérer la position antéropostérieure du maxillaire.

Les très nombreuses analyses publiées, si intéressantes soient-elles, ne sont pas étudiées dans cet article.

Elles sont largement publiées.

+ Lien réciproque entre analyse céphalométrique et techniques orthodontiques :

Chaque « philosophie » orthodontique a inspiré une analyse qui s’accorde à la pensée et aux objectifs thérapeutiques de ses promoteurs. Deux exemples sont plus démonstratifs qu’une analyse épistémologique.

Si Tweed a publié une analyse dans laquelle la position de l’incisive mandibulaire est placée à angle droit sur le plan mandibulaire, c’est à la fois parce que son goût personnel lui fait préférer un profil très rectiligne, qu’un autre pourrait trouver plat, et parce que son expérience douloureuse de la récidive l’a conduit à atteindre ses objectifs par des extractions, avant lui contre-indiquées.

En revanche, les tenants des thérapeutiques fonctionnelles incorporent à leurs analyses la recherche des signes des dysfonctions que leur thérapeutique corrige en priorité.

* Analyse transversale (ou frontale) :

L’extrémité céphalique est un volume dont la téléradiographie de profil ne donne qu’une image projetée sur un seul plan.

Si une téléradiographie de profil représentait une pièce de monnaie, le cliché serait un étroit rectangle.

Une téléradiographie de face serait nécessaire pour observer que ladite pièce est en réalité un disque, dont le contour n’est pas forcément circulaire.

Sur le cliché en norma frontalis, il est possible d’apprécier les proportions de la face, mieux, de les mesurer : l’indice facial (If) total permet de savoir si une face est large ou plutôt étroite.

Cet If est défini comme le rapport de la hauteur de la face nasion-menton :

= [Hauteur totale de la face (Na-Me) - 100] / [Largeur biziogomatique externe Zg - Zd] Cinq caractères morphologiques se dégagent :

– face large (dite aussi basse) : If = de 80,00 à 84,9 ;

– face hyperlarge (hypereuryprosope) : If > 80 ;

– face moyenne (mésoprosope) : If = de 85,00 à 89,90 ;

– face étroite (ou haute, leptoprosope) : If = de 90,00 à 94,90 ;

– face très étroite (haute, hyperleptoprosope) : If > 95.

Ces indices sont très utilisés en anthropologie physique.

En orthodontie, pour apprécier la forme de la tête dans les trois dimensions de l’espace, il faut au moins deux incidences pour observer la largeur des structures anatomiques et mesurer d’éventuelles asymétries, ce que l’analyse de profil seule ne saurait donner.

Historiquement, c’est l’incapacité des générateurs de rayons X à pénétrer des volumes osseux plus épais (puisque le postérocrâne se projette également sur la face) qui a fait que l’analyse frontale fut beaucoup moins utilisée que les analyses de profil.

L’examen en norma facialis est aussi moins pratiqué parce que l’examen des moulages donne une assez bonne appréciation de la largeur des arcades tandis que l’examen clinique permet le plus souvent de déceler les anomalies des rapports maxillomandibulaires transversaux.

L’analyse de face est donc moins largement utilisée ; c’est pourtant la seule qui permet d’établir avec certitude le diagnostic différentiel entre l’endognathie, l’étroitesse du maxillaire qui retentit sur les voies aérifères, alors que l’endoalvéolie n’est qu’une inclinaison en dedans des procès alvéolaires qui n’a pas ou peu de retentissements sur la ventilation nasale.

Anatomiquement, la première concerne l’os basal, la seconde n’atteint que les procès alvéolaires.

Dans les asymétries faciales ou mandibulaires, l’analyse de face s’impose aussi pour distinguer quelle est la structure responsable et quantifier l’anomalie.

Le titre de cet article, qui ne traite que d’analyse céphalométrique déjà simplifiée, ne nous autorise pas pour autant à privilégier la seule dimension céphalique dans le sens sagittal en négligeant le sens transversal.

Les conventions de terminologie ci-dessous sont celles de l’analyse de Ricketts.

+ Points et plans de l’analyse de face :

Comme pour toute analyse, un minimum de points remarquables doivent être localisés et nommés, avec cette différence qu’il y a ici un point droit et un point gauche.

Définition des points céphalométriques utilisés.

– Points médians :

– ANS (anterior nasal spine) : épine nasale antérieure, centre de l’image losangique qui s’observe sous la cloison nasale ;

– 1A : point interincisif, au niveau de la papille interdentaire au maxillaire ;

– 1B : point interincisif, au niveau de la papille interdentaire à la mandibule ;

– Me : point menton. – Tableau des points et plans utilisés et leur définition.

– Points latéraux (convention : les points maxillaires commencent par la lettre A, les points mandibulaires par la lettre B).

Bilatéraux, ils sont désignés par une lettre et un chiffre, à gauche la lettre précède le chiffre, à droite le chiffre précède la lettre.

Contrairement à l’usage en radiologie, le côté gauche est placé à la gauche du lecteur :

– A3 : pointe de la couronne de la canine supérieure gauche ;

– 3A : pointe de la couronne canine supérieure droite ;

– A5 et A5 : projection orthogonale sur le plan d’occlusion des points les plus vestibulaires des premières molaires à gauche et à droite ;

– AG et GA : points antégoniaux, au fond de la concavité précédant la saillie de la région goniaque ;

– B3 et 3B : pointe de la couronne des canines mandibulaires gauche et droite ;

– B6 et 6B : projection orthogonale sur le plan d’occlusion des points les plus vestibulaires des molaires mandibulaires ;

– JL et JR : points jugaux, situés à l’intersection de l’image du contour de la tubérosité avec l’image de l’apophyse pyramidale du maxillaire ;

– NC et CN : points nasaux, au niveau de la plus grande largeur de l’orifice nasal.

Ils peuvent être décalés verticalement dans les asymétries nasales ;

– ZL et ZR : points zygomato-orbitaires à l’intersection de la suture frontomalaire avec le contour des orbites, L pour left (gauche) et R pour right (droite) ;

– ZA et AZ : points zygomatiques, situés au centre de l’image ovalaire de l’arcade zygomatique.

– Lignes :

– lignes jugales JL-AG et JR-GA : permettent de situer les molaires par rapport aux mâchoires (symétrie) par mesure de leur distance à ces lignes ;

– lignes frontofaciales ZL-AG et ZR-GA.

Ces lignes permettent de situer les bases maxillaires par rapport au crâne (points ZA et AZ) et à la mandibule (AG et GA).

Remarquer l’analogie avec la ligne Na-Pog dans les analyses de profil.

– Plans :

– plan occlusal : passe par le milieu de l’intercuspidation des premières molaires droite et gauche ;

– plan bizygomatique : horizontale de référence.

Il passe par les points zygomatiques droit et gauche (ZA et AZ) ;

– plan sagittal : il est, par définition, la perpendiculaire abaissée du milieu de la base de l’apophyse crista galli sur l’horizontale de référence (ZA-AZ).

+ Normes simplifiées dans l’analyse de face :

Il n’est pas indispensable de donner des normes pour l’analyse simplifiée de face dont l’intérêt est de vérifier la symétrie faciale, les largeurs intercanines et vérifier la perméabilité de la partie tout antérieure des voies aérifères.

En effet, l’étroitesse des fosses nasales accompagne l’endognathie mais n’est pas modifiée par l’endoalvéolie.

Ce diagnostic est essentiel pour choisir le traitement qui s’applique à chacune des dysmorphies.

+ Technique de l’analyse de face :

Bien que publiée pour être d’emblée informatisée, une analyse manuelle est possible pour une étude des voies aérifères et d’éventuelles asymétries.

Principe. L’analyse est métrique et consiste à comparer les mesures du sujet avec une charte établie sur un échantillon américain, probablement sur des clichés pris à 1,50 m.

Les normes sont donc élevées pour les sujets européens radiographiés à 4 m, l’agrandissement étant plus élevé aux États-Unis.

Normes.

Les trois principales permettent : – de mesurer la largeur nasale ;

– la relation maxillomandibulaire à droite et à gauche, donc de quantifier l’asymétrie ;

– de noter la déviation du point M à droite ou à gauche du plan sagittal.

Il est également possible de déceler une inclinaison du plan d’occlusion par rapport à la référence horizontale, inclinaison invisible sur le cliché de profil.

Ces normes métriques sont critiquables, mais il est vrai que le simple examen du cliché permet de constater la présence de déviation de la cloison nasale, l’obstruction nasale par asymétrie, et même, toujours sans mesure, la position des structures osseuses et leur centrage.

* Analyse axiale :

Elle requiert une installation radiologique puissante afin que le rayonnement X soit assez pénétrant pour traverser la hauteur de la tête du vertex au menton.

Techniquement, elle pose assez souvent des problèmes chez des sujets incapables de défléchir leur tête en arrière en raison de la brièveté de leur cou ou leur embonpoint.

Elle est donc assez peu pratiquée, bien qu’elle donne une excellente image en projection de la mandibule.

Les deux incidences classiques sont celles de Berger, subaxiale, et de Bouvet, qui se situent topographiquement de part et d’autre de l’incidence classique de Hirtz.

Un triangle ayant pour base des points choisis sur les têtes des condyles mandibulaires et pour sommet le point interincisif mandibulaire, est isocèle si la mandibule est symétrique, il ne l’est pas si la mandibule est asymétrique.

Ces trois analyses étant décrites sommairement, il est nécessaire d’indiquer les critiques qui s’imposent.

B - CRITIQUE DE L’ANALYSE CÉPHALOMÉTRIQUE :

Les critiques que l’on peut porter aux analyses céphalométriques sont de deux ordres : les unes sont d’ordre pratique et concernent les mesures dont le nombre s’est multiplié à l’excès, les autres sont d’ordre théorique et visent les utilisations à but diagnostique et thérapeutique des analyses.

+ Multitude des mesures :

Le nombre de points nécessaires pour schématiser les pièces osseuses du crâne et de la face, pour repérer les dents importantes dans l’analyse, caractériser ensuite le profil cutané, est très important.

Dans une étude critique, Solow effectue 88 mesures : huit corporelles, 48 sur les clichés de profil et frontal, plus huit sur le bras et 16 sur les arcades dentaires !

L’analyse complète de Ricketts de profil et frontale en nécessite autant, mais le relevé informatique a été prévu.

Il faut néanmoins digitaliser les points, travail long et fastidieux.

+ Redondance des mesures :

La recherche d’une analyse simplifiée est en partie fondée par le constat que dans la plupart des analyses déjà publiées, des mesures différentes donnent une même information.

Pourquoi alors relever patiemment 50 valeurs si la moitié d’entre elles se recoupent ?

Ne faut-il pas faire un tri préalable en fonction de chaque catégorie de dysmorphie ?.

L’étude par l’analyse discriminante a conduit à apporter des « simplifications majeures » dans la liste des mesures à relever.

Il s’avère qu’en utilisant 11 variables cutanées, 13 variables osseuses, et huit variables dentaires dont deux sont angulaires, soit 32 au total, on constate que la différence entre deux groupes (mêmes cas avant et après traitement) peut être jugée avec moins de mesures, et que certaines sont plus contributives que d’autres en fonction des dysmorphies.

+ Précision des mesures :

Elle est quelque peu illusoire. Les mesures prises sur des clichés réalisés dans la même séance et par des opérateurs différents ne sont pas exactement les mêmes.

C - CRITIQUE DE L’ANALYSE CÉPHALOMÉTRIQUE EN TANT QU’INSTRUMENT DE DIAGNOSTIC :

L’analyse céphalométrique choisit d’abord un plan de référence, telles les lignes S-N ou Pr-Or ou Ba-Na, puis considère la structure qu’elle veut mesurer, par exemple la position du menton, schématisée par le point B ou Pog.

Ensuite, l’angle que forment les lignes N-B ou N-Pog et le plan de référence choisi est mesuré.

Si cet angle est plus petit que la moyenne, le menton est estimé placé en arrière ; s’il est plus grand, le menton est jugé trop avancé : c’est le diagnostic céphalométrique.

Autrement dit, l’analyse fait croire que les variations angulaires observées sont systématiquement le fait d’un seul des trois points qui déterminent un angle (et comme par hasard, c’est le point qui intéresse l’orthodontiste), et que les deux autres points sont toujours bien placés, c’est-à-dire conformément à la moyenne et sans possibilité de variation.

Ce type de raisonnement est répété pour la plupart des valeurs angulaires céphalométriques.

Or, il est bien évident qu’aucun point osseux n’est privilégié.

Chaque individu est unique, il diffère des autres, y compris dans la localisation de ses points céphalométriques dits « de référence ».

Même si l’on pouvait trouver, fusse en imagination, un point de repère osseux qui ne soit sujet à aucun phénomène d’apposition ou de résorption, cela montrerait que ce point est fixe chez un sujet donné et utilisable pour des superpositions de tracés correspondant à des dates différentes, mais cela ne signifierait pas que ce point serait placé chez le sujet mesuré exactement au même endroit que dans la population de référence.

D’ailleurs, les points considérés comme fixes ne le sont plus dès qu’ils sont examinés selon une référence qui leur est étrangère, qu’il s’agisse d’une autre référence céphalométrique ou d’une référence physiologique (gravité, posture « naturelle » de la tête).

Les diagnostics orthodontiques varient quand les plans de référence changent.

Malheureusement, trop d’orthodontistes se reportent toujours au même plan de référence, qui devient peu à peu la clé de voûte d’un système de pensée et paraît d’autant plus « fixe » qu’il n’est pas confronté avec d’autres références.

Le raisonnement céphalométrique, qui suppose qu’un seul des points qui déterminent un angle est variable, ne peut être accepté et ne peut conduire à un diagnostic juste.

Quand un raisonnement est faux, il est facile de le pousser jusqu’au ridicule : imaginez qu’un sujet soit doté d’une matrice ophtalmique peu active.

Le globe oculaire et l’orbite sont petits, le point sous-orbitaire est haut placé, l’angle facial est diminué et par conséquent le sujet est dit présenter une rétromandibulie et inversement si la matrice ophtalmique est expansive, le globe oculaire volumineux, l’orbite grande et le point sous-orbitaire abaissé.

Autrement dit, si contraire au bon sens que cela soit, pour la céphalométrie, ce qui fait la rétromandibulie ou la promandibulie, c’est le volume du globe oculaire !

Heureusement, certaines mesures sont moins touchées par la critique ci-dessus.

Ce sont les angles dont deux points (et non plus un seul) sont si manifestement variables que personne ne peut prendre pour fixe ce qui ne l’est pas, tel l’angle ANB qui mesure les rapports antéropostérieurs des extrémités antérieures des bases osseuses.

Toutefois, cet angle et les angles semblablement construits ne sont pas à l’abri de toute critique : la valeur de l’angle ANB peut changer du fait des variations du seul point N, considéré comme fixe alors qu’il ne l’est pas.

De ce fait, l’angle ANB peut varier alors que le décalage des bases que cet angle est censé exprimé reste constant.

D - CRITIQUE DE L’ANALYSE CÉPHALOMÉTRIQUE :

À UTILISATION THÉRAPEUTIQUE Les valeurs proposées par les différentes méthodes d’analyse pour figurer des objectifs de traitement (et cette expression est lourde de sens quand on pense aux efforts qu’il faut faire pour les atteindre), sont sans intérêt et vides de signification.

Ces valeurs correspondent le plus souvent à une moyenne.

Elles ont été qualifiées de « valeurs idéales » et sont devenues pour certains des valeurs idoles.

Or, ces valeurs ne peuvent ni assurer une bonne fonction, ni assurer une bonne esthétique, ni une bonne stabilité, comme on serait en droit de l’attendre de valeurs prétendues « idéales ».

Pour montrer que ces valeurs céphalométriques n’assurent pas une bonne fonction, prenons l’exemple de la position de l’incisive maxillaire.

Comment la fonction incisive pourrait-elle être assurée par l’analyse puisqu’elle ne prend même pas en compte l’orientation de la seule face fonctionnelle de l’incisive maxillaire, sa face palatine ?

La céphalométrie ne s’intéresse pas à la « pente incisive » ; elle ne s’intéresse pas à la façon dont les incisives assurent la désocclusion des molaires lors de la propulsion.

Et pourtant, pour les occlusodontistes, la raison d’être des incisives est d’assurer par cette désocclusion la protection des molaires.

La céphalométrie ne s’intéresse pas non plus à l’angle intercoronaire dit de liberté qui, pour Slavicek, constitue la meilleure prévention des troubles articulaires.

La céphalométrie ne s’intéresse pas à la fonction occlusale, comment l’assurerait-elle ?

Comment l’analyse céphalométrique assurerait-elle l’esthétique puisqu’elle prend la moyenne pour idéal ? Peut-on confondre deux notions si radicalement opposées ? Par définition, en matière d’esthétique, la moyenne n’est pas idéale.

D’ailleurs personne ne veux être « moyen ». Prenez toutes les mesures des femmes d’Europe, faites la moyenne, croyez-vous que vous aurez les mesures « idéales » ?

Considérez la photographie des dix plus belles filles du monde : se ressemblent-elles ?

Non : vous avez sous les yeux dix séries de mesures faciales qui correspondent à une beauté parfaite, dix positions différentes des incisives en harmonie avec chaque type de visage, et l’analyse céphalométrique prétend qu’il n’y en a qu’une !

Les valeurs dites idéales qui ne peuvent ni assurer une bonne fonction, ni une bonne esthétique, ne peuvent non plus assurer une bonne stabilité.

La position de l’incisive mandibulaire sert d’exemple.

On a prétendu qu’elle n’était stable que si elle était placée à 90° sur le plan mandibulaire.

C’était la condition de la stabilité.

Comme si l’incisive était construite en équilibre sur le plan mandibulaire et qu’elle ne pouvait pencher sans tomber !

Une nouvelle tour de Pise !

Pourtant tout le monde sait que ce qui maintient l’incisive mandibulaire, c’est l’os alvéolaire et surtout les masses musculaires qui l’enserrent et l’orientent.

Sa position ne dépend en rien des lignes imaginaires ou fictives qui passent autour d’elle.

Son équilibre est lié à des données anatomophysiologiques et non à des considérations géométriques.

Les « objectifs de traitement » fixés par la céphalométrie classique et qui reposent sur des moyennes ne peuvent donc assurer ni une bonne fonction, ni une bonne esthétique, ni une bonne stabilité.

Cette critique sévère des analyses à but thérapeutique, rendue publique depuis de longues années, n’a jamais reçu de réponse validant cette utilisation de la céphalométrie.

E - SIMPLIFICATION DES ANALYSES DESTINÉES À LA RECHERCHE :

La critique de l’analyse céphalométrique comme procédé de diagnostic et comme guide thérapeutique ne porte pas sur la mesure, mais sur son interprétation.

Mais lorsque les mesures ne sont plus interprétées comme il est fait dans les analyses à usage clinique, alors l’intérêt de ces mesures peut être reconsidéré.

La première critique, celle qui porte sur le nombre des mesures, met en évidence le besoin d’une analyse simplifiée.

Les critiques suivantes expliquent pourquoi nous ne recherchons de simplification que pour les utilisations de la céphalométrie qui nous paraissent non critiquables : ses applications à la recherche, à la pédagogie et à la description de la face.

Nous avons dit qu’un petit angle SNB n’indiquait pas nécessairement une mandibule trop en arrière parce que, chez le sujet considéré, la réduction de l’angle pouvait provenir aussi bien d’un point S bas placé, que d’un point N trop haut ou trop avancé.

En revanche, si la moyenne des angles SNB d’un échantillon constitué selon les règles de la statistique est significativement différente de la moyenne des angles SNB d’un autre échantillon, on peut affirmer cette différence sans faute de raisonnement.

Les variations individuelles de position des points S et N se fondent alors sur une moyenne qui peut être statistiquement comparée avec celle d’une autre population.

Les travaux de recherche utilisant des mesures céphalométriques sont extrêmement nombreux.

Ils ont un intérêt scientifique dans la mesure où sont suivies les règles mathématiques de la statistique.

De tels travaux sont employés à de nombreuses fins :

– comparaisons entre des populations différentes (anthropologie, génétique des populations, etc) ;

– comparaison d’une même population à des époques différentes (effets de la croissance, de la sénescence, d’un traitement) ;

– recherche de corrélations entre diverses mesures faciales (les précautions à observer pour établir ces corrélations ont été précisées par Solow) ;

– corrélations entre éléments anatomiques et éléments physiologiques ou pathologiques.

L’analyse céphalométrique utilisée pour un travail de recherche est souvent réduite et simplifiée : le chercheur ne garde que les mesures utiles à sa démonstration.

En fait, chaque travail repose sur une méthode spécifique adaptée à la nature de la recherche.

Il est donc impossible de proposer une méthode simplifiée « standard » qui fait une recherche nouvelle selon une optique originale.

F - SIMPLIFICATION DES DOCUMENTS ET DES ANALYSES À VISÉE PÉDAGOGIQUE :

Du point de vue pédagogique, on ne peut que souligner l’intérêt de la téléradiographie qui montre en vraie grandeur un grand nombre de structures anatomiques selon des incidences bien définies.

Elle fut la source de grands progrès en complétant l’observation des structures anatomiques par des éléments recueillis par l’examen clinique.

Le tracé céphalométrique, qui visualise et qui schématise les principales structures, ou tout du moins celles qui intéressent l’orthodontiste, contribue efficacement lui aussi à visualiser les harmonies et les dysharmonies de l’architecture faciale.

C’est de plus un moyen pour l’étudiant de travailler sur une maquette un cas dont on connaît le début et dont on possède les documents après son traitement réel.

Les possibilités de simplification sont liées à l’étendue du programme d’enseignement.

Si celui-ci est limité, on peut utiliser l’analyse simplifiée décrite ici, qui indique les principales caractéristiques de la face. Si le programme est étendu et approfondi, on ne peut plus parler de méthode simplifiée quelle qu’elle soit.

G - SIMPLIFICATION DES ANALYSES UTILISÉES POUR LA DESCRIPTION DE LA FACE :

Certaines valeurs céphalométriques peuvent caractériser un type de face d’une façon plus précise, plus brève, et plus proche de la réalité que les mots ou les images du vocabulaire courant.

Lorsqu’un orthodontiste parle d’un angle ANB supérieur à 10°, il est vrai que l’on ne peut savoir si A est trop en avant, N trop bas, ou B trop en arrière, mais l’interlocuteur comprend que, de toute façon, la malocclusion est sévère, qu’elle affecte vraisemblablement la fonction occlusale et l’aspect du visage, et que le traitement est important.

Cette utilisation « descriptive » de l’analyse rejoint les objectifs des analyses typologiques décrites ici.

– Dans le plan sagittal, l’angle ANB qui est une mesure très répandue peut être choisi pour caractériser le profil squelettique d’un individu.

Toutefois, la lecture elle-même, comme nous l’avons vu, peut être influencée par les variations du point N qui se produisent indépendamment des points A et B.

De ce fait, la valeur de l’angle ANB doit être appréciée avec une marge d’incertitude.

Schudy a proposé les termes hypo- et hyperdivergents pour désigner les faces dont la dimension verticale antérieure est diminuée ou augmentée, et il a montré combien le traitement et le pronostic étaient différents dans un cas ou dans l’autre.

– L’angle formé par la ligne SN et le plan mandibulaire, entre les branches duquel se situe la totalité de la face, exprime bien le rapport entre la hauteur de la partie antérieure et celle de la partie postérieure de la face.

– Les quatre points qui déterminent cet angle (deux pour le plan mandibulaire et deux pour S-N) apparaissent comme étant euxmêmes variables (et c’est leur variation que mesure l’angle).

Cette mesure n’est donc pas touchée par les critiques exprimées plus haut.

– Pour compléter cet ensemble descriptif, il faut observer la face frontalement et évaluer le rapport entre largeur et hauteur.

L’indice de prosopie (N - Me)/(Bizyg) a été décrit plus haut (Analyse transversale).

L’intérêt de l’analyse simplifiée comme procédé de description de la face est certain, mais cette description même sommaire suppose qu’une information soit donnée dans chacune des trois dimensions de l’espace. Les trois mesures qui, rassemblées, paraissent le mieux caractériser un type facial sont :

– l’angle ANB ;

– l’angle SN/plan mandibulaire ;

– l’indice de prosopie. L’emploi de ces mesures pour décrire la face est d’autant plus commode que cette description peut être schématisée aisément.

H - SCHÉMATISATION DE L’ANALYSE SIMPLIFIÉE :

D’un point de vue descriptif, il est peu utile de connaître avec une extrême précision les valeurs des mesures considérées et trop de précision serait illusoire.

L’important est d’avoir une idée complète du schéma facial.

Une évaluation simple et rapide se déroule en deux étapes :

– les mesures citées précédemment sont toujours nommées dans le même ordre : l’angle ANB, puis l’angle SN-plan mandibulaire, puis l’indice de prosopie ;

– les valeurs de ces mesures sont divisées en trois groupes nommés 1, 2, 3 :

– angle ANB : valeurs élevées : 1 ; valeurs moyennes : 2 ; valeurs négatives (dans le sens Cl III) : 3 ;

– angle SN-plan mandibulaire : valeurs élevées : 1 ; valeurs moyennes : 2 ; valeurs faibles : 3 ;

– If : valeurs élevées (face longue) : 1 ; valeurs moyennes (prosopie) : 2 ; valeurs faibles (face courte) : 3.

Si ces trois caractéristiques faciales sont citées toujours dans le même ordre, il suffit de parler d’un type facial 1.1.1 pour signaler que dans ce cas le menton est reculé par rapport au maxillaire, que la face est hyperdivergente et étroite.

Le type 3.2.2 présente une promandibulie sur une face bien équilibrée dans les deux sens, vertical et frontal.

Ainsi, d’une façon extrêmement rapide et facile à introduire en fichier informatique, le type facial est caractérisé.

Une telle schématisation dépasse le domaine orthodontique et pourrait rendre service aux anthropologistes et peut-être à l’identification ante et post mortem si des déformations post mortem n’étaient pas soupçonnées.

I - ANALYSE CÉPHALOMÉTRIQUE SIMPLIFIÉE ET DESCRIPTION DE LA DENTURE :

Depuis un siècle, différentes classifications et descriptions du système dentaire et de l’occlusion des arcades ont été proposées. Une seule s’est imposée : c’est la classification d’Angle.

Elle est bien connue et permet de schématiser la disposition des dents et leurs rapports d’occlusion.

Toutefois, lorsque l’on considère l’ensemble denture-face, comme cela est classique en orthodontie dentofaciale, on aperçoit un hiatus entre l’expression simplifiée de la face qui vient d’être proposée et la schématisation qu’offre la classification d’Angle.

Dans la face vue selon les trois sens de l’espace, où se place le système dentaire ?

En effet, celui-ci n’est pas représenté ou fixé par les trois mesures faciales que nous avons retenues.

C’est pourquoi nous devons ajouter deux autres mesures qui situent les extrémités antérieures des arcades dentaires par rapport aux bords antérieurs des bases osseuses.

Ce sont la mesure entre le bord incisif maxillaire et la ligne A-Pog, et la mesure du bord incisif mandibulaire à cette même ligne.

Ces distances sont exprimées en millimètres.

Ces mesures présentent l’avantage d’être usuelles et aussi de n’être pas dépendantes d’une ligne de référence supposée fixe alors qu’elle ne l’est pas, la variabilité des points A et Pog étant évidente.

En résumé, l’analyse simplifiée comporte deux volets :

– une analyse descriptive de la face qui est fournie par trois mesures : l’angle ANB, l’angle SN-plan mandibulaire, l’indice de prosopie ;

– une analyse descriptive de la denture et de l’occlusion qui repose sur deux mesures et une classification relative à l’occlusion : distance I à A-Pog, distance i à A-Pog, classification d’Angle.

Conclusion :

Le cliché téléradiographique d’une part, et l’analyse céphalométrique d’autre part, ont été et sont encore de merveilleux moyens d’exploration et de connaissance de la face.

Les mesures céphalométriques se sont abusivement multipliées, au point qu’il est devenu souhaitable de proposer une analyse simplifiée.

Par ailleurs l’une des utilisations de l’analyse céphalométrique, son application au diagnostic et à la thérapeutique, paraît reposer sur une interprétation erronée des mesures observées.

La face peut être décrite par une mesure caractéristique de chacune des trois dimensions de l’espace.

La simplification proposée permet de codifier ces trois mesures, donc déterminer le type facial et de façon adaptée à l’usage informatique.

Dans la pratique orthodontique, la connaissance du schéma facial doit être complétée par une information sur le type de denture et les rapportsd’occlusion des arcades dentaires ; or cette notion est très classiquement apportée par la classification d’Angle.

Son usage est si répandu qu’il est apparu inutile de recréer une nouvelle typologie.

Il suffit d’établir une relation entre la position des arcades et les structures de la face pour donner une cohérence à cet ensemble descriptif.

Ainsi, le praticien, à partir de cinq mesures céphalométriques et de la classification d’Angle, semble disposer d’un mode de description de la face et de la denture qui, bien que sommaire, paraît plus complet et plus réaliste que les indications fragmentaires dont il devait se contenter jusqu’à présent.

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