La maladie d’Alzheimer est une maladie liée à l’âge
dont la prévalence a considérablement augmenté du fait
de l’élévation croissante de l’espérance de vie et du
vieillissement de la population, faisant de cette maladie
un problème majeur de santé publique.
Elle touche 5%
des sujets de plus de 65 ans, 20 % des sujets de plus de
80 ans et jusqu’à 40 % des sujets de plus de 90 ans.
C’est
la cause de démence la plus fréquente chez l’adulte (50
à 75 %), d’autant plus que les patients vieillissent.
Encore aujourd’hui, le diagnostic n’est pas fait dans
environ la moitié des cas.
Le début de la maladie est
insidieux, mais il fragilise déjà le patient et l’expose à
des complications somatiques (syndromes confusionnels).
Diagnostic
:
A - Diagnostic positif :
La maladie d’Alzheimer est une entité clinique et neuropathologique
et le diagnostic de certitude nécessite
l’association des deux.
Cependant, la validité diagnostique
des critères cliniques est de 80 à 90 %.
Jusqu’à présent, le diagnostic clinique de
maladie d’Alzheimer ne peut être affirmé que devant un
tableau de démence, c’est-à-dire un trouble de la
mémoire suffisamment invalidant pour gêner la vie
quotidienne, qui dure depuis au moins 6 mois et qui est
associé à une atteinte d’au moins une autre fonction
cognitive (définition de l’Organisation mondiale de la
santé).
Le diagnostic précoce est d’autant plus justifié
que des traitements symptomatiques efficaces sont
disponibles et que des traitements visant à arrêter ou
ralentir la progression de la maladie sont en évaluation
ou en développement.
La démarche diagnostique comporte un entretien avec le
patient et l’accompagnant, un examen clinique incluant
une évaluation des fonctions cognitives, la prescription
éventuelle d’examens complémentaires (examen neuropsychologique,
examens biologiques, imagerie cérébrale).
1- Entretien avec le patient et l’accompagnant :
• L’histoire de la maladie est l’élément essentiel du
diagnostic.
Il est important de comparer l’histoire rapportée
par le patient à celle qui est rapportée par la
famille proche.
Le patient peut minimiser ses troubles,
n’en avoir qu’une conscience partielle et variable dans
le temps (anosognosie).
La maladie s’installe insidieusement par des troubles de
la mémoire épisodique, c’est-à-dire des évènements inscrits
dans un contexte (lieu et temps) précis.
Ces oublis
sont plus importants à la fois par leur fréquence et leur
qualité que les oublis banals que chacun peut connaître à
tout âge.
Ils doivent correspondre à un changement
(déclin) par rapport à l’état antérieur.
Ils touchent surtout
les faits récents, mais pas uniquement.
• Des troubles des fonctions exécutives (programmations
de tâches complexes) sont fréquents à un stade précoce
de la maladie.
Dans la vie quotidienne, ils correspondent
à une difficulté plus grande à gérer par exemple les
questions financières ou la déclaration d’impôts, à préparer
un voyage, à organiser une réception importante,
qui s’exprime soit par la nécessité d’un temps plus long
pour réaliser la tâche, soit par l’abandon des activités.
• Les troubles du langage sont en général plus tardifs
que les troubles de la mémoire.
Les patients ont du mal
à trouver les mots justes et peuvent les remplacer par des
mots généraux ou par un mot plus ou moins proche
(paraphasies).
Des troubles subtils de la compréhension
sont possibles, de même que des fautes d’orthographe
inhabituelles.
• Les troubles des praxies se manifestent par les
difficultés à manipuler des objets nouveaux (utilisation
d’un nouvel appareil ménager, d’une nouvelle voiture).
• Les troubles des gnosies sont initialement limités à la
difficulté à reconnaître des visages peu familiers ou
présentés récemment.
• Les troubles de l’orientation temporelle (erreurs sur
un jour, sur le mois, mauvaise notion du temps passé) et
de l’orientation spatiale (difficultés récentes à s’orienter
dans les lieux nouveaux) peuvent être assez précoces
dans l’évolution de la maladie.
L’entretien évalue également les symptômes comportementaux
et psychologiques de la démence (SCPD).
• Des manifestations dépressives sont possibles, particulièrement
en début de maladie.
Le patient paraît triste,
parfois pleure, et est affecté par ses oublis et ses échecs.
Cependant, il est rare que cette tristesse soit permanente
et s’accompagne de trouble du sommeil ou de l’alimentation
comme dans les épisodes dépressifs majeurs.
Il
est fréquent que le patient abandonne des activités voire
s’en désintéresse, ce qui peut être interprété comme un
symptôme dépressif mais peut correspondre aussi au
déclin des performances, rendant pénibles certaines
activités requérant de la mémoire ou des capacités de
programmation que le patient a perdues.
Les troubles
anxieux sont fréquents.
• Des idées délirantes (idées de préjudice, de vol, de
jalousie) sont possibles en début de maladie. Les hallucinations
ne sont précoces que dans une forme clinique
de la maladie : la forme à corps de Lewy.
Des modifications
de caractère et de personnalité sont plus tardives,
de même que les troubles du comportement alimentaire.
Le patient garde longtemps une bonne présentation
sociale qui peut retarder le diagnostic.
• L’interrogatoire évalue le retentissement sur les activités
de la vie quotidienne, par exemple sur l’utilisation
du téléphone, des transports, la prise des médicaments,
ou la gestion des finances.
• Les antécédents médicaux, notamment les facteurs de
risque vasculaire, qui sont des facteurs de risque de
démence (hypertension artérielle, hypercholestérolémie,
diabète, coronaropathie, cardiopathie, antécédents cardio-
ou cérébrovasculaires), l’alcoolisme, les troubles
métaboliques ou endocriniens, les facteurs de risque
mnésiques (troubles métaboliques ou endocriniens,
l’intoxication à l’oxyde de carbone, les antécédents de
traumatisme crânien), et les traitements médicamenteux
en cours ou prescrits antérieurement (notamment les
psychotropes) sont à noter.
• Les antécédents familiaux (neurologiques, notamment
de démence, psychiatriques, cardio- et cérébrovasculaires)
peuvent orienter vers une étiologie.
2- Examen clinique et évaluation des fonctions
cognitives :
• L’examen neurologique recherche :
– des signes de focalisation (asymétrie faciale, de la
motricité, de la sensibilité – extinction sensitive –, des
réflexes, hémianopsie latérale homonyme, signe de
Babinski) qui orienteraient vers des lésions vasculaires
;
– des symptômes parkinsoniens, des troubles oculomoteurs
qui orienteraient vers une pathologie dégénérative
d’autre nature ;
– un syndrome cérébelleux, des signes de polynévrites,
dans le cadre, par exemple, d’une intoxication alcoolique.
• L’examen général recherche des signes en faveur
d’une pathologie cardiovasculaire, d’un trouble métabolique
ou d’une maladie générale.
• L’évaluation des fonctions cognitives comprend une
évaluation globale par le Mini Mental State (MMS) ou
un équivalent et la recherche de troubles :
– de la mémoire par des tests d’apprentissage de mots et
de rappel différé, l’évocation d’événements de la vie
publique, ou autobiographique facilement vérifiable
par l’accompagnant ;
– du langage (dénomination d’objets ou d’images
d’objets, écriture) ;
– des praxies gestuelles : imitation de gestes sans
signification et de gestes symboliques comme le salut
miliaire, le signe d’adieu, ou de mimes tels que jouer
du piano ou peler une banane ; et des praxies constructives
: copie de figures géométriques, test de l’horloge
(on demande au sujet de dessiner un cadran d’horloge,
d’y inscrire les chiffres et d’y indiquer une heure précise,
par exemple 8 h 20) ;
– des gnosies (identification de visages célèbres, reconnaissance
d’images d’objets).
Au stade débutant, les anomalies peuvent être subtiles et
nécessiter un bilan neuropsychologique complémentaire.
3- Examens biologiques :
Leur indication a pour but de détecter une cause nécessitant
un traitement étiologique.
Le plus souvent ces causes
sont responsables d’un syndrome confusionnel plus que
d’un déclin progressif, mais ce peut être exceptionnellement
le cas.
C’est pourquoi la numération sanguine, la vitesse
de sédimentation, le dosage de la protéine C réactive, le
ionogramme incluant la calcémie, le dosage des hormones
thyroïdiennes, de la vitamine B12 et des folates
sont recommandés.
En fonction du contexte, on peut
être amené aussi à faire une sérologie syphilitique ou du
virus de l’immunodéficience humaine (VIH), une évaluation
des fonctions hépatiques.
4- Imagerie cérébrale :
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus
performante que le scanner cérébral pour évaluer une
atrophie globale ou focale et dépister des anomalies vasculaires
et de la substance blanche.
Elle a pour objectif de montrer des arguments en faveur
de la maladie d’Alzheimer comme une atrophie temporale
interne (région hippocampique, la première touchée par
le processus pathologique), et de rechercher
d’autres causes au déclin cognitif.
• L’atrophie temporale interne est un bon marqueur de
maladie d’Alzheimer.
Une atrophie globale est présente
à des degrés divers, qui s’accentue avec la progression
de la maladie, mais qui n’a guère de valeur à titre
individuel.
Cependant, la sévérité de la progression de
l’atrophie a une valeur diagnostique.
• Autres signes d’imagerie pouvant contribuer ou être
responsables d’un déclin cognitif :
– des images vasculaires qui, si elles sont discrètes et
n’expliquent pas l’ensemble du tableau clinique, n’excluent
cependant pas l’existence d’une maladie
d’Alzheimer.
La présence d’anomalies limitées de la
substance blanche est fréquente, surtout chez les
sujets les plus âgés et hypertendus ;
– une tumeur, généralement d’évolution lente comme
un méningiome, parfois d’autre nature ;
– un hématome sous-dural est rarement révélé par un
déclin cognitif progressif isolé ;
– une hydrocéphalie, diagnostic différentiel classique,
est caractérisée par la dilatation des ventricules, souvent
en rapport avec une atrophie sous-corticale dans les démences dégénératives.
Une atrophie corticale est
alors présente.
Dans l’hydrocéphalie, la dilatation
ventriculaire contraste avec le peu d’atrophie corticale
et montre des hypodensités périventriculaires en
scanner X correspondant aux troubles de résorption
du liquide céphalo-rachidien.
5- Autres examens :
L’électroencéphalogramme (EEG), comme l’imagerie
fonctionnelle (tomographie d’émission monophotonique
[TEMP], tomographie à positons [TEP]) n’ont pas
actuellement d’indication en pratique courante devant
une suspicion de maladie d’Alzheimer.
6- Examen neuropsychologique :
Effectué par un neuropsychologue, il est indispensable
surtout en début de maladie, car il contribue à authentifier
un trouble de mémoire et des autres fonctions cognitives,
à les qualifier et donc déterminer un profil de troubles
qui contribue au diagnostic étiologique de la démence.
Il montre :
– un déclin global des fonctions cognitives que l’on
mesure avec des échelles globales, composites, évaluant
l’ensemble des fonctions cognitives (comme
l’échelle de démence de Mattis) ;
– une atteinte de la mémoire verbale épisodique.
Dans
la maladie d’Alzheimer, l’évocation des souvenirs
n’est pas facilitée par un indice et les informations
nouvelles s’effacent vite (ce qui est mis en évidence
par l’oubli des mots appris pendant une phase d’apprentissage
après un délai de quelques minutes) ;
– des troubles du langage : diminution des fluences
verbales (évocation du maximum de mots commençant
par une lettre donnée ou appartenant à une catégorie
donnée comme les fruits, ou les animaux, dans un
temps imparti de 1 ou 2 minutes), dysorthographie,
paraphasies en dénomination d’images ;
– des troubles des praxies gestuelles ;
– des troubles des habiletés visuo-constructives ;
– des difficultés dans la résolution de problèmes complexes.
B - Formes cliniques :
1- Formes de début (prédémentielle)
:
La maladie d’Alzheimer est détectable avant le stade de
démence, c’est-à-dire avant que le retentissement dans
la vie quotidienne soit notable.
Les patients consultent
le plus souvent pour un trouble de la mémoire ou des
difficultés récentes à mener à bien des tâches complexes.
Il est souvent nécessaire de répéter l’évaluation pour
s’assurer qu’il s’agit bien d’un déclin, quand les performances
sont initialement dans les valeurs basses de la
norme.
Ce tableau entre dans le cadre des MCI (pour
mild cognitive impairment) ; 12 à 15 % par an des MCI
évoluent vers la démence, la plupart vers une maladie
d’Alzheimer.
2- Forme mnésique pure
:
Les troubles mnésiques sont isolés, sans perte d’autonomie,
pendant des années.
C’est une variante de la forme
précédente.
L’histologie montre des lésions Alzheimer
importantes mais confinées aux régions hippocampiques.
3- Forme avec trouble du langage prédominant :
Les troubles du langage peuvent être prédominants et
sévères en début d’évolution.
Ils ne restent pas isolés
plus de 2 ans.
Apparaissent progressivement des
troubles de la mémoire, verbale puis non verbale et des
troubles de l’orientation spatiale et temporelle. Ces
formes sont classiquement de moins bon pronostic.
4- Forme avec troubles visuels prédominants :
Une impression de flou visuel, une mauvaise appréciation
des distances, une mauvaise coordination visio-motrice,
des troubles d’attention visuelle et des troubles visuospatiaux
peuvent être prédominants, voire isolés en
début de maladie.
Progressivement, des troubles de la
mémoire et des autres fonctions cognitives complètent
le tableau.
Ces formes focales s’accompagnent d’une atrophie prédominant
dans les régions concernées (régions frontotemporales
gauches pour l’aphasie, pariéto-occipitales
pour les troubles visuels).
5- Forme présénile
:
Un début précoce, avant 65 ans, est plus rare, mais
c’était le cas de la description princeps par Alzheimer.
La plupart des mutations génétiques découvertes dans
les formes familiales s’expriment entre 40 et 60 ans.
Elles sont considérées comme de moins bon pronostic.
C - Diagnostic différentiel :
Il faut distinguer ce qui n’est pas une démence des
autres causes de démences.
Il est important de faire le
diagnostic étiologique précis : la maladie d’Alzheimer
relève d’un traitement par les inhibiteurs de la cholinestérase,
l’évolution d’une démence vasculaire pourrait
être modifiée par un traitement approprié de la maladie
vasculaire, l’hypersensibilité aux neuroleptiques dans la
démence à corps de Lewy engage le pronostic vital et
contre-indique formellement cette classe thérapeutique
dans cette affection. Non seulement le traitement n’est
pas le même selon les démences, mais le pronostic et le
risque génétique sont différents.
Toutefois, certaines
pathologies (notamment dégénératives et vasculaires)
peuvent s’intriquer.
1- Ce qui n’est pas une démence :
• Les troubles psycho-affectifs s’accompagnant de
troubles de mémoire :
– troubles dépressifs : ils peuvent présenter de nombreuses
caractéristiques d’une démence débutante, notamment
une altération de la mémoire, un ralentissement psychique
et un manque de spontanéité.
Cependant, les critères
de dépression ne sont pas réunis : la tristesse de l’humeur, les idées de culpabilité ne sont pas quasi permanentes
comme dans la dépression, et les symptômes somatiques
(perte de l’appétit, troubles du sommeil) rares ;
– anxiété généralisée : les oublis sont surtout d’origine
attentionnelle et le patient se plaint de troubles de
concentration.
Ils s’accompagnent de symptômes physiques
de l’anxiété.
Les performances mnésiques en
tests sont normales, mais au prix d’un grand effort.
• Syndromes confusionnels : ils sont plus fréquents
chez les personnes âgées démentes et un syndrome
confusionnel doit faire rechercher à distance un déclin
cognitif.
Le début est typiquement rapide et non lentement
progressif, il y a une altération de la vigilance, une
inversion du rythme veille/sommeil (qui n’est pas un
élément de maladie d’Alzheimer).
Une agitation tout
comme une apathie sont possibles.
Les causes les plus
fréquentes sont les infections (particulièrement urinaires
ou bronchiques), les fécalomes, les troubles ioniques et
métaboliques, iatrogéniques et tout inconfort, notamment
les douleurs (par exemple angineuses ou rhumatologiques).
• Troubles iatrogéniques (médicamenteux).
• Retard mental et un fonctionnement cognitif subnormal
imputable aux carences sociales et d’instruction.
Cependant, la démence peut coexister avec ces troubles.
2- Démence vasculaire
:
C’est la 2e cause de démence (15 à 20 %). Le terme
« démence vasculaire » implique la présence d’un syndrome
démentiel dont la cause est attribuée à une pathologie cérébro-
vasculaire, de nature variable (maladies des gros et des
petits vaisseaux).
La présence de lésions vasculaires en
imagerie est nécessaire mais non suffisante pour parler de
démence vasculaire.
Toute démence faisant suite à un
accident vasculaire cérébral n’est pas nécessairement due
à la seule pathologie vasculaire et peut être aussi de nature
dégénérative, révélée à la suite de l’épisode vasculaire.
À l’inverse, une démence vasculaire peut survenir en
l’absence d’histoire clinique d’accident vasculaire cérébral
(histoire progressive des leucopathies vasculaires).
Typiquement, la démence vasculaire se caractérise par :
– une progression en marches d’escalier : les symptômes
sont stables pendant un temps, voire s’améliorent progressivement,
avec des périodes d’aggravation en lien
avec un nouvel épisode vasculaire ou une affection
somatique surajoutée, d’autant que ces patients sont polypathologiques (insuffisance cardiaque, coronaropathie,
insuffisance rénale, diabète…).
Cependant, un
déclin progressif et sans à-coup est possible, notamment
dans les formes lacunaires et avec anomalies de
substance blanche) ;
– une évolution fluctuante ;
– la présence de signes et symptômes focaux ;
– des symptômes affectifs et comportementaux non
spécifiques mais évocateurs tels que : troubles de
l’humeur, en particulier symptômes dépressifs, hyperémotivité,
parfois indifférence affective, apathie, irritabilité,
hallucinations (non récurrentes, ayant tendance
à disparaître spontanément), idées délirantes, urinations.
Les troubles obsessionnels compulsifs orientent vers une atteinte des noyaux caudés, pallidum, ou thalamus.
Psychoses et dépressions tardives et sévères sont
liées aux lésions étendues de la substance blanche ;
• un profil neuropsychologique de dysfonctionnement sous-cortico-frontal (troubles du rappel des informations,
ralentissement psychomoteur), plus ou moins
associé, selon l’étiologie, à des signes corticaux
(aphasie, apraxie ou agnosie) ;
• une conscience des troubles longtemps préservée,
avec toutefois parfois une anosodiaphorie.
• L’IRM est plus sensible que le scanner X pour montrer
les lésions vasculaires.
Elle montre des lésions dans
la substance blanche comme dans la substance grise, y
compris dans les régions sous-corticales et des noyaux
gris centraux.
Des images d’infarctus anciens peuvent
être détectées.
Les seules hyperdensités périventriculaires
et de la substance blanche telles qu’on peut les
observer sur le cerveau de personnes âgées en bonne
santé ne suffisent pas à porter le diagnostic.
L’atrophie hippocampique, bon marqueur de maladie d’Alzheimer,
est variable dans la démence vasculaire.
Si la démence est révélatrice de la pathologie vasculaire,
les examens complémentaires visent aussi à rechercher
la cause de la pathologie cérébrovasculaire.
Un traitement
approprié peut éviter l’aggravation.
La démence de la maladie d’Alzheimer peut être associée
à une démence vasculaire, notamment chez les sujets
plus âgés, par exemple quand des accidents vasculaires
cérébraux viennent se surajouter à un tableau clinique et
à des antécédents faisant évoquer une maladie d’Alzheimer.
De tels accidents vasculaires peuvent aggraver brutalement
les manifestations de la démence.
Les 2 types de
démence seraient associés dans 15 % des cas.
3- Dégénérescences fronto-temporales :
Elles surviennent dans le présenium, et débutent en
général dans la cinquantaine. Les anomalies en imagerie
sont limitées aux régions antérieures du cerveau (atrophie
et hypofixation du traceur de fixation en imagerie fonctionnelle).
L’électroencéphalogramme a la particularité
d’être normal.
Il n’y a pas de désorientation spatiale,
même à un stade évolué de la maladie. Certaines formes
sont associées à une maladie du motoneurone.
• La démence fronto-temporale s’exprime par des troubles
du comportement isolés qui précèdent souvent et prédominent
toujours sur les troubles de mémoire et le déclin
cognitif.
Ils sont de 4 types : troubles du contrôle de soi,
négligence physique, baisse d’intérêt et troubles affectifs
(principalement indifférence affective).
• L’aphasie progressive et la démence sémantique
s’expriment avant tout par un trouble du langage, qui
reste isolé pendant au moins 2 ans.
4- Démence à corps de Lewy :
Les corps de Lewy sont des inclusions intraneuronales
décrites dans la substance noire de la maladie de
Parkinson.
Certaines démences sont associées à la présence
de ces inclusions dans les neurones corticaux.
Elles sont caractérisées par des hallucinations visuelles précoces (même avant que le déclin cognitif soit patent),
une évolution fluctuante, d’un moment à l’autre de la
journée, d’une journée à l’autre ou par périodes, et des
symptômes parkinsoniens, essentiellement akinétorigides.
Deux de ces symptômes sont suffisants, avec la
démence, pour porter le diagnostic.
Sont évocateurs : les
chutes, les hallucinations dans d’autres modalités, les
cauchemars.
L’association de lésions Alzheimer et de
démence à corps de Lewy s’observe dans un tiers des
cas.
Ces patients ont une hypersensibilité aux neuroleptiques
qui contre-indique formellement cette classe
thérapeutique, même en cas d’hallucinations.
5- Causes plus rares :
• Les démences de la maladie de Parkinson, de la maladie
de Huntington, de la paralysie supranucléaire progressive,
de la dégénérescence corticobasale s’accompagnent de
symptômes moteurs.
• La maladie de Creutzfeldt-Jakob survient chez des
patients de la soixantaine, commence par des manifestations
psychiatriques (souvent de type dépressif) et s’accompagne
rapidement (quelques semaines ou mois) de symptômes
neurologiques, troubles de la marche, de l’équilibre,
troubles visuels, signes cérébelleux, puis de myoclonies.
L’électroencéphalogramme et l’électrorétinogramme
sont caractéristiques.
Un taux élevé de protéine 14-3-3
dans le liquide céphalo-rachidien est un bon marqueur
en l’absence d’autre cause de nécrose évolutive.
L’évolution se fait vers un coma myoclonique et le décès
survient en moyenne à 9 mois.
D - Diagnostic histologique
:
Les principales lésions neuropathologiques de la maladie
d’Alzheimer sont :
– les dépôts de peptide amyloïde sous forme de plaques
séniles, de dépôts diffus et d’angiopathie amyloïde.
Le peptide contenu dans la substance amyloïde de la
maladie d’Alzheimer est connu sous le nom d’Ab.
À eux
seuls, ces dépôts ne provoquent pas de détérioration
intellectuelle.
Leur topographie est diffuse ;
– les lésions neurofibrillaires sous forme de dégénérescence
neurofibrillaire et aussi de couronne neuritique
des plaques séniles et de fibres tortueuses.
Les lésions neurofibrillaires sont constituées de paires de filaments
disposés en hélice composées de protéines anormalement
phosphorylées.
Il existe une corrélation entre la densité
des lésions et la détérioration intellectuelle.
La pathologie neurofibrillaire, contrairement aux dépôts d’Ab,
se produit selon un certain ordre : aire entorhinale,
hippocampe, puis isocortex. L’atteinte isocorticale est
également hiérarchique : aire associative multimodale,
aire associative unimodale, puis aire sensorielle primaire ;
– la perte neuronale et la perte synaptique : il est admis
que l’atteinte précoce des neurones cholinergiques et
le déficit central en acétylcholine qui en résulte sont le
déterminant essentiel des troubles cognitifs de la maladie
d’Alzheimer, ce qui a été la base des développement des
traitements cholinergiques.
E - Diagnostic étiologique :
La maladie d’Alzheimer peut être considérée comme un
syndrome, puisque des causes multiples peuvent aboutir
au même tableau clinique et histologique : mutations
génétiques diverses, trisomie 21, traumatismes crâniens
multiples comme dans la démence pugilistique.
1- Causes génétiques :
• Dans les cas familiaux de maladie d’Alzheimer à
début précoce et à transmission autosomique dominante,
les mutations identifiées les plus fréquentes concernent
le gène de la préséniline 1 porté par le chromosome 14.
Elles expliqueraient 6,5 % des maladies d’Alzheimer
préséniles, 9% des formes familiales précoces, mais
seulement 6,5 pour 10 000 de l’ensemble des maladies
d’Alzheimer.
La présénéline 1 interviendrait dans le
métabolisme (comme g sécrétase) de la protéine précurseur
du peptide amyloïde.
• Les mutations sur le gène de la préséniline 2 sur le
chromosome 1 sont beaucoup plus rares.
• Les mutations sur le gène du précurseur du peptide
amyloïde sur le chromosome 21 sont les plus anciennement
découvertes, mais elles sont très rares : elles expliquent
moins de 5 pour 100 000 des maladies d’Alzheimer.
Au total, au niveau de la population générale, ces mutations
génétiques expliquent moins de 1% des maladies
d’Alzheimer.
2- Facteur de susceptibilité génétique :
Il existe 3 formes de l’apolipoprotéine E (E2, E3, E4)
codées par les gènes correspondants e2, e3, e4, situés sur
le chromosome 19.
Le risque de maladie d’Alzheimer
est presque triplé chez les hétérozygotes e4 et plus que
décuplé chez les homozygotes.
Cependant, si l’intérêt
pour la physiopathologie est grand, le génotypage de
l’APOE n’a aucun intérêt diagnostique en pratique,
puisque la possession d’un allèle e4 n’est ni nécessaire
ni suffisante pour développer une maladie d’Alzheimer.
Les dépôts de peptide Ab sont plus abondants chez les
patients dont le génotype comprend 1 ou 2 allèles e4.
D’autres gènes candidats sont étudiés avec des résultats
controversés témoignant du caractère polyfactoriel de la
maladie.
3- Autres facteurs de risque :
• L’âge, un antécédent familial de démence et le syndrome
de Down (trisomie 21) sont les seuls facteurs de
risque constamment retrouvés. Le sexe féminin est aussi
un facteur de risque surtout au-delà de 75 ans.
• Les facteurs de risque vasculaires ont été identifiés
comme des facteurs de risque de maladie d’Alzheimer :
hypertension artérielle, principalement, mais aussi
hypercholestérolémie, diabète, tabagisme, cardiopathies.
Une prévention paraît possible : le traitement hypertenseur
diminue l’incidence de la maladie d’Alzheimer.
Un
haut niveau d’éducation, le traitement hormonal substitutif
de la ménopause par des oestrogènes, les anti-inflammatoires
non stéroïdiens et la vitamine E pourraient être
protecteurs.
Ces hypothèses sont en cours d’évaluation.
Évolution
:
Après une période relativement stable en plateau, l’évolution
est progressive, et toute aggravation brutale doit
faire rechercher une affection intercurrente.
On parle
de stade léger quand le Mini mental state (MMS) est
supérieur à 18, modéré quand il est compris entre
10 et 18 et sévère quand il est inférieur à 10.
Avec le temps :
– les troubles de la mémoire s’accentuent, le patient a
tendance à répéter les mêmes choses.
Il oublie à mesure ;
– la désorientation temporelle et spatiale est totale, au
point de se perdre dans sa propre maison ;
– le langage se réduit, tant en fluence qu’en vocabulaire.
Les propos peuvent paraître incohérents.
En fin d’évolution,
la parole peut devenir incompréhensible.
En
phase terminale, le patient est mutique ;
– l’apraxie se majore, touche l’habillage et entrave tous
les gestes de la vie quotidienne, jusqu’à la dépendance
totale ;
– l’agnosie touche les visages connus puis les visages
familiers.
La non-reconnaissance des proches est une
étape difficile à vivre pour l’entourage.
Certains
patients ne se reconnaissent pas dans la glace et la
vision de leur reflet peut générer une agitation importante.
L’agnosie des objets contribue à la dépendance
car certains objets sont utilisés à mauvais escient ;
– les signes comportementaux et psychologiques se
modifient avec l’évolution.
Avec la progression de la maladie, les manifestations
dépressives sont plus rares.
D’autres troubles peuvent
apparaître : déambulations incessantes, hallucinations
visuelles auditives ou cénesthésiques, agitation en fin
de journée (avec l’idée fixe de rentrer chez soi alors
même que le patient est bien chez lui).
L’apathie s’accentue.
À l’inverse, des périodes d’agitation, d’agressivité,
de cris, l’apparition récente d’hallucinations
doivent faire rechercher une affection somatique car
un trouble récent du comportement est généralement
le témoin d’un inconfort, d’une gêne ou d’une douleur.
Ce peut être aussi l’expression d’un syndrome confusionnel
qui se manifeste par un trouble de vigilance et
une inversion du rythme veille-sommeil, une accentuation
rapide du déclin cognitif.
La recherche du
facteur déclenchant doit être systématique par ordre
de fréquence : infection urinaire, fécalome, mycose
digestive, affection pulmonaire, coronaire ou cardiaque…
• L’apparition de troubles du comportement est indépendante
de celle des troubles cognitifs et leurs évolutions
ne sont pas parallèles.
Il y a de grandes variabilités
d’un patient à l’autre. Les symptômes comportementaux
ou affectifs évoluent pour leur propre compte et même
la réponse aux traitements symptomatiques varie avec le
temps.
• L’état neurologique se dégrade : l’hypertonie est
fréquente, la marche devient impossible et le patient est complètement dépendant, mais il est exceptionnel qu’il ne puisse rester dans un fauteuil.
Des crises convulsives
et des myoclonies s’observent dans un tiers des cas.
• L’évolution de la maladie, à partir du moment où elle
est diagnostiquée est d’environ 8 à 10 ans.
Elle se fait de
façon très régulière.
Les patients décèdent souvent de bronchopneumopathie, facilitée par les fausses routes.
D’une façon générale, les patients Alzheimer sont plus
fragiles et décèdent de complications de pathologies
somatiques d’autre nature, difficiles à diagnostiquer.