L'hospitalisation :

A - DIFFERENCE ENTRE :

a) L'hospitalisation :

Hôpital public ou clinique privée.

Remise d'une prise en charge.

Doit être validée par l'organisme dont on dépend.

Dans certains hôpitaux, bureau d'accueil de la Sécurité.

Dans les cliniques privées : démarche à faire soi-même

b) Le placement :

Maisons de repos, de régime, de rééducation par exemple.

Doit être prescrit par un médecin.

Nécessité de l'accord d'un Médecin conseil : demande un délai supplémentaire.

Envoi de la prise en charge à l'établissement concerné directement par la caisse.

À l'hôpital, cela se fait en interne.

B - LA PRISE EN CHARGE :

a) Ce qui est pris en charge :

•Prix de journée : correspond aux frais de séjour et aux soins

•Forfait de salle d'opération ou d’accouchement

•Des médicaments coûteux

•Des appareils orthopédiques

•Les produits sanguins et les frais de transport

•Les honoraires des médecins, kinés...

•Gardes particulières effectuées par des personnes extérieures à l'hôpital (rare)

La plupart des établissements sont conventionnés.

Il existe des établissements non conventionnés.

b) Taux de prise en charge :

80% des frais.

Les 20% restants sont à la charge du patient.

•Ils peuvent être remboursés par une Mutuelle

•Ils peuvent être pris en charge par l'aide médical, éventuellement de façon ponctuelle

c) Le forfait journalier :

Le forfait journalier reste également à la charge du patient.

Il est à l'heure actuelle de 70 F par jour.

Il peut être pris en charge par la Mutuelle ou par l'aide médicale.

L'aide médicale est gérée par le Conseil Général de chaque département.

d) Particularités :

Soins à domicile

Remboursés sur la base d'un forfait qui comprend :

•Assistante sociale

•Aide ménagère

•Surveillance particulière

•Une partie des soins infirmiers à domicile

•Location de matériel : lit, fauteuil...

•Honoraires du médecin, du laboratoire... facturés sur des feuilles de maladie

•Établissements médicaux éducatifs pour les enfants handicapais

•Centres pour les adultes handicapés

•Centres pour les personnes âgées

Établissements en internat ou semi-internat.

Soit un forfait, soit un prix de séances.

Prise en charge des frais de transport.

C - LE FORFAIT JOURNALIER :

Il a démarré en janvier 1990 à 31 F. 70 francs depuis janvier 1996.

a) Il est appliqué sur les hospitalisation :

Certaines hospitalisations en sont exonérées :

•Hospitalisations de moins de 24 heures

•Hospitalisations en ambulatoires

•Hospitalisations à domicile

•Pendant les permissions de sortie

•Dans les établissements de long séjour

•Hospitalisations pour IVG égales ou inférieures à 48 heures

b) Les exonérations :

•Le séjour en maternité

•Accidents du travail ou maladies professionnelles

•Bénéficiaires d'une pension militaire

•Enfants et adolescents handicapés

•Les nouveau-nés hospitalisation dans les 29 premiers jours de leur naissance.

•Les prématurés, y compris au delà de 29 jours.

Accidents du travail et maladies professionnelles :

A - ACCIDENT DE TRAVAIL :

Différence entre l'accident de travail et de trajet.

1) ACCIDENT DE TRAVAIL :

Doit survenir sur le lieu même du travail.

Obligation de déclaration dans les 48 heure.

L’employeur remet au salarié les "volets de soins d'accident du travail".

Ils sont obligatoirement fournis par lui, avec son cachet.

Établissement par le médecin d'un certificat médical initial :

•Date de l'accident

•Diagnostic : nature des blessures et lésions

Trois exemplaires :

•Sécu

•Employeur

•Salarié

Attestation de salaires de l’employeur qui permet de calculer les indemnités journalières.

Elles sont nettement supérieures aux indemnités de maladie : plafond à 800 F.

Ce qui détermine la prise en charge :

•Questionnaire à l’employeur

•Questionnaire à des témoins

2) ACCIDENT DE TRAJET :

Heures de trajet habituel.

Heures de trajets exceptionnels confirmés par l’employeur.

Doit survenir sur le trajet habituel.

3) FIN D’ARRÊT :

a) Certificat médical de guérison :

Clôture du dossier.

Le constat de guérison n’empêche pas la réouverture du dossier en cas de rechute.

b) Certificat de consolidation :

Transmission du dossier au service des rentes.

Versement d'une rente en fonction du taux d'incapacité constatée : taux de rente.

Le calcul de la rente est fait par rapport au salaire.

La rente n'est pas définitivement fixée.

Elle peut être recalculée :

•À la hausse en cas de rechute et d'aggravation

•À la baisse en cas d'amélioration ou de changement de situation

Elle peut être rachetée dans l'année qui suit un délai de 5 ans.

Rente de moins de 10%, rente forfaitaire fixée par décret.

4) PRESTATIONS EN CAS DE DECES :

a) Versement d'une rente au survivant :

•Conjoint non séparé à vie, sauf s'il se remarie

•Conjoint séparé de corps s'il reçoit une pension alimentaire

•Enfants jusqu'à l'âge de 20 ans

•Parents s'ils étaient à charge

b) Infection par le VIH dans le cadre de l'activité infirmière :

Considéré comme accident de travail et non comme maladie professionnelle.

Il faut qu'il y ait un fait accidentel.

Suivi sérologique spécifique commencé dans les 7 premiers jours qui suivent l'accident.

Dans les hôpitaux, fait l'objet d'un protocole.

B - MALADIE PROFESSIONNELLE :

Notion de :

•Continuité

•Répétitivité

•Progressivité

Enquête sur l'origine de la maladie.

C'est le médecin qui doit établir le lien de cause à effet.

Il fait un certificat médical.

La maladie professionnelle doit être déclarée par l’employeur.

98 maladies répertoriées comme professionnelles.

Réparties en trois tableaux :

•Manifestations chroniques et aiguës d'exposition à des produits toxiques

•Infections microbiennes

•Affections présumées résulter d'ambiances ou d'attitudes particulières liées à l'exécution d'un travail

Peuvent déboucher sur le versement d'une rente.

L'aide médicale :

Elle est gérée au niveau départemental, à partir d'un cadre réglementaire national.

C'est le Conseil Général qui finance.

Attribuée aux résidents du département.

Pour les personnes sans domicile fixe, elle est gérée par la DDASS.

C'est une prise en charge subsidiaire.

Elle n'intervient qu'après toutes les autres prises en charge possible.

Plafond de ressources familiales fixé au niveau national au niveau du RMI.

Sur le 93 : RMI + 25%

Sur Paris : RMI + 60%

Elle est attribuée à titre familial.

Pour un an minimum.

Sans restriction de soins.

Attribution d’étiquettes.

Logo bleu pour les personnes domiciliées.

Logo vert pour les SDF.

Prestations et tarifs pris en charge par la sécurité sociale.

Personnes n'ayant pas la possibilité d'avoir la sécurité sociale : personnes en séjour irrégulier.

Objectifs :

Applications pratiques.

Carte d'immatriculation Ayants droit Régimes Aide médicale

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