En cas d’ischémie cérébrale, l’imagerie de l’encéphale et des
vaisseaux cervicocéphaliques est nécessaire pour pouvoir :
– affirmer le diagnostic ;
– apprécier l’étendue de la zone ischémiée et nécrosée ;
– connaître la perméabilité des vaisseaux intra- et extracrâniens ;
- éliminer une composante hémorragique.
L’imagerie encéphalique est toujours réalisée en urgence devant un
déficit neurologique focal d’installation brutale, typiquement
vasculaire ou lorsque les circonstances d’apparition sont inconnues.
A - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
Depuis l’apparition sur site clinique des imageries par résonance
magnétique (IRM) munies de séquences ultrarapides, il est possible
d’assurer la totalité de l’imagerie d’un accident vasculaire cérébral
(AVC) ischémique en IRM.
Si l’IRM fait défaut ou est contreindiquée,
le scanner peut remplir ces impératifs diagnostiques.
L’IRM encéphalique est très supérieure au scanner par la précocité
de détection des anomalies du signal.
Le bilan doit commencer par une imagerie de diffusion et de
perfusion.
Ces séquences présentant un intérêt pronostique et
diagnostique.
En effet, l’imagerie de diffusion montre, à partir de la première
heure, des lésions en hypersignal dans le parenchyme lésé.
Cet hypersignal est le reflet d’un oedème cytotoxique.
Du tissu
viable mais hypoperfusé peut être associé à l’oedème cytotoxique.
Il
est mis en évidence par une séquence de perfusion.
Cette dernière
nécessite une injection rapide intraveineuse de gadolinium,
permettant l’étude de la cinétique de l’agent de contraste au sein
des capillaires cérébraux.
Il est alors possible de mesurer
indirectement les paramètres de la perfusion cérébrale (temps
d’arrivée du pic, débit sanguin cérébral, volume sanguin cérébral).
En comparant les anomalies de signal détectées en IRM de diffusion
et en IRM de perfusion, il est théoriquement possible de séparer la
zone de nécrose, visible en diffusion, de la zone hypoperfusée mais
non nécrosée appelée zone de pénombre ischémique et
correspondant au « mismatch diffusion/perfusion ».
Cette zone
de pénombre est également appelé zone à risque car, en l’absence
de reperfusion spontanée ou thérapeutique, elle peut évoluer vers la
nécrose.
Certaines études ont montré une forte corrélation entre le
volume final de l’infarctus et la taille initiale de la lésion en imagerie
de diffusion.
Par ailleurs, certains travaux ont montré le caractère pronostique
des séquences de diffusion.
Il existe une corrélation entre la
diminution de l’ADC (coefficient apparent de diffusion) mesuré sur
les séquences de diffusion et la transformation hémorragique d’un
accident ischémique aigu.
Il est essentiel d’associer ces séquences d’imagerie encéphalique
morphologiques à des séquences vasculaires centrées sur le
polygone de Willis au cours du même examen.
La réalisation d’une
angiographie en séquence 3D technique en temps de vol (TOF), très
rapide et sans injection, intéressant les vaisseaux intracrâniens,
étudie la perméabilité des vaisseaux intracrâniens.
Actuellement, la conduite thérapeutique à tenir tient compte de
l’ensemble des paramètres et de leurs modifications obtenues en
imagerie de diffusion et de perfusion et en angiographie par
résonance magnétique (ARM).
Le protocole de l’IRM en urgence comporte d’autres séquences.
La
séquence pondérée en T2 est d’une grande sensibilité pour détecter
l’augmentation du contenu en eau des tissus et est donc bien
adaptée à la mise en évidence de l’oedème.
Les modifications
d’intensité parenchymateuses sont rares avant la 8e heure.
Un effet
de masse peut être visible plus précocement, avant toute
modification de signal parenchymateux.
Il existe également des
modifications de signal intravasculaire plus précocement puisqu’un
hypersignal intravasculaire peut être observé dans les premières
minutes suivant l’occlusion vasculaire.
La séquence en pondération T1 ne démontre que tardivement
l’oedème sous forme d’un hyposignal, jamais avant la 16e heure et
de façon beaucoup moins sensible que la séquence pondérée en T2.
Les pétéchies dans la zone d’infarctus, presque constantes au 3e ou
4e jour, sont bien mises en évidence en T1.
La séquence FLAIR (fluid attenuated inversion-recovery) est une
séquence pondérée en T2 saturant les molécules d’eau libres (par
exemple le liquide cérébrospinal [LCS]) qui apparaissent en hyposignal.
Cette séquence montre les lésions ischémiques en hypersignal (correspondant à l’oedème cytotoxique renfermant des
molécules d’eau liées) et cela, au-delà de la 6e heure.
Des études récentes ont montré que la séquence FLAIR est
actuellement l’imagerie de choix pour la mise en évidence de
l’hémorragie sous-arachnoïdienne en phase aiguë et subaiguë et
notamment au niveau de la fosse postérieure où l’examen scanographique est le plus souvent artefacté.
Une séquence en écho de gradient T2, sensible aux modifications
locales de la susceptibilité magnétique, est utile pour rechercher des
saignements subaigus ou chroniques.
En pratique, le protocole d’exploration d’un AVC à la phase aiguë
comporte des séquences de diffusion et de perfusion, une séquence
T1, FLAIR et T2 en écho de gradient et une ARM du polygone.
L’IRM peut être utilisée comme seul moyen d’imagerie en phase
aiguë d’un accident cérébral ischémique.
Cependant, l’IRM présente des contre-indications.
Elle est surtout
rarement située à proximité des services d’urgence et toutes les
machines ne disposent pas des séquences de diffusion, et de
perfusion.
B - SCANNER
:
Dans le cas où l’IRM n’est pas réalisable en urgence, un scanner
encéphalique est réalisé.
Il est souvent normal ou montre des
séquelles ischémiques.
Il peut être positif moins de 6 heures après
l’installation du déficit.
Les signes précoces d’infarctus cérébral
(disparition des limites du noyau lenticulaire, effacement du ruban
insulaire, disparition des limites entre la substance grise et la
substance blanche) traduisent habituellement des infarctus cérébraux
étendus.
Le scanner détecte mal les lésions de la substance blanche
et de la fosse postérieure, en particulier à la période aiguë.
Le signe
de l’artère cérébrale hyperdense, qui correspond à la présence d’un
caillot sanguin dans l’artère sylvienne, est inconstant et n’est pas
utilisé en pratique.
On rappelle cependant que les protocoles des
essais thérapeutiques des fibrinolytiques intraveineux ont, jusqu’à
ce jour, utilisé le scanner comme seul moyen d’imagerie lors de
l’inclusion des malades.
Céphalées
:
Les céphalées sont un motif quotidien de consultation auprès des
médecins généralistes.
Le problème essentiel est de faire la
distinction entre les céphalées essentielles bénignes, plus fréquentes,
et les céphalées symptomatiques d’une affection organique et en
particulier neurologique.
Ces dernières devront bénéficier d’une
exploration radiologique. L’interrogatoire permet de connaître le
mode d’installation des céphalées.
En particulier, les céphalées
s’installant sur plusieurs semaines évoluant de façon permanente
ou paroxystique sont le plus souvent d’origine fonctionnelle et ne
nécessitent pas d’exploration complémentaire.
Au contraire, les
céphalées brutales et les céphalées permanentes qui s’aggravent
depuis quelques jours, nécessitent une exploration radiologique en
urgence.
A -
CÉPHALÉES AIGUËS BRUTALES :
Un premier épisode de céphalée aiguë brutale isolée impose la
recherche d’une organicité, avec, au premier plan, l’éventualité
d’une hémorragie méningée.
D’autres étiologies organiques plus
rares sont possibles et sont souvent associées à d’autres signes
cliniques : dissections des artères cervicales, encéphalopathie
hypertensive et thrombose veineuse cérébrale.
B - CÉPHALÉES AIGUËS BRUTALES ISOLÉES
:
Les céphalées aiguës brutales isolées évoquent en première
hypothèse une hémorragie méningée.
Il s’agit d’une urgence
neurochirurgicale. Le signe inaugural est une céphalée très violente.
La réalisation d’un scanner cérébral sans injection de
produit de contraste ou mieux, une IRM avec séquence FLAIR doit
être réalisée en urgence.
Elle permet de retrouver une hémorragie
dans les espaces sous-arachnoïdiens et dans les citernes de la base.
Lorsque ces examens sont normaux et que la suspicion clinique
est forte, la réalisation d’une ponction lombaire est alors
indispensable.
Une imagerie des vaisseaux intracrâniens est réalisée à la recherche
d’un anévrisme, cause la plus fréquente de l’hémorragie méningée.
L’angiographie cérébrale conventionnelle, couplée à des
reconstructions 3D, reste actuellement l’examen de référence.
Cet
examen est également utile à la décision thérapeutique qu’elle soit
neurochirurgicale ou endovasculaire.
Après avoir éliminé une organicité lors du premier épisode de
céphalée aiguë brutale, il faut connaître l’existence de céphalées
aiguës brutales fonctionnelles (céphalées coïtales, d’effort, et
céphalées en « pic à glace »).
Leur reconnaissance permet d’orienter le patient en consultation
neurologique spécialisée.
Céphalées aiguës brutales associées
:
* Hémorragie cérébroméningée
:
Des céphalées aiguës brutales peuvent également révéler une
hémorragie cérébroméningée.
Elles sont alors le plus souvent
associées à un déficit neurologique.
L’IRM fait le diagnostic des hématomes à la phase aiguë, apprécie
l’état du parenchyme cérébral adjacent et le retentissement de
l’hémorragie sur les ventricules et la ligne médiane et, dans certains
cas, elle permet de retrouver une étiologie.
En effet, elle peut
découvrir une malformation artérioveineuse ou un cavernome.
Cependant, chez un sujet hypertendu, la découverte d’un hématome
profond centrohémisphérique ne nécessite pas d’explorations
complémentaires.
À défaut d’IRM, le scanner cérébral permet de faire le diagnostic
d’hématome intraparenchymateux en urgence sans pouvoir préciser
son origine.
* Dissection des artères cervicales
:
Une dissection de l’artère carotide interne doit être recherchée
devant le tableau de céphalée aiguë brutale associée à des
cervicalgies unilatérales et un syndrome de Claude Bernard-Horner.
La dissection carotidienne siège le plus souvent à 2-3 cm de la
bifurcation.
L’IRM cérébrale et cervicale avec des séquences angiographiques
constitue l’examen de choix en urgence.
Elle affirme le diagnostic,
évalue le retentissement ischémique sur le parenchyme cérébral et
élimine une hémorragie méningée.
La séquence cervicale en pondération T1 avec saturation graisseuse
montre une augmentation de calibre de l’artère carotide interne,
l’hématome pariétal sous forme d’un croissant en hypersignal et la
lumière résiduelle excentrée et rétrécie.
Une ARM avec injection de
gadolinium explorant les vaisseaux cervicaux et intracrâniens
permet d’étudier la présence de signes de dissection (irrégularité
des parois, sténose, occlusion, anévrisme).
De plus, l’IRM, couplée à
une ARM, assure le suivi non invasif du patient sous traitement.
Les dissections vertébrales sont plus rares.
Cependant, elles
associent également des céphalées occipitales aiguës à des
cervicalgies.
La dissection intéresse le plus souvent le segment atloïdoaxoïdien (V3) de l’artère vertébrale et, plus rarement, le
segment intertransversaire (V2).
* Encéphalopathie hypertensive
:
Les céphalées s’associent fréquemment à des troubles visuels
bilatéraux, mais aussi à des crises convulsives.
Le but de l’exploration est d’éliminer une complication
hémorragique secondaire à la poussée hypertensive.
L’IRM encéphalique, examen de choix, montre des infarctus corticosous-
corticaux de localisations pariéto-occipitales.
Elle élimine une
éventuelle hémorragie méningée.
Ce type d’encéphalopathie est retrouvé dans l’éclampsie,
l’insuffisance rénale chronique, l’hypertension artérielle maligne et
certaines intoxications médicamenteuses (ciclosporine A…).
Lorsque l’IRM n’est pas disponible en urgence, le scanner cérébral
peut être réalisé pour éliminer une hémorragie méningée.
C - CÉPHALÉES INHABITUELLES DES THROMBOSES
VEINEUSES CÉRÉBRALES :
Les thromboses veineuses cérébrales ont une expression clinique très
polymorphe : les signes de focalisation et les crises convulsives sont
fréquentes, mais correspondent à des signes tardifs.
À la phase initiale, des céphalées, dont le caractère est inhabituel,
peuvent être le seul signe révélateur d’une thrombose veineuse.
Elles
impliquent la réalisation en urgence d’une IRM cérébrale avec des
séquences de flux veineux.
Les séquences T1, T2, FLAIR dans le plan axial et/ou coronal
permettent de mettre en évidence des infarctus veineux sous la
forme d’une lésion sous-corticale souvent hémorragique et
volontiers bilatérale.
Elles peuvent également retrouver des
thrombus dans les sinus veineux.
Cependant, ce sont les séquences
de flux soit en TOF 2D ou en contraste de phase et également les
séquences en écho de gradient T1 volumique (MPR) avec injection
de gadolinium qui permettent d’objectiver l’occlusion des sinus et
les thrombus récents.
D - CÉPHALÉES D’INSTALLATION RAPIDEMENT
PROGRESSIVE :
Ces céphalées représentent une urgence neurologique qui peut
répondre à une des trois grandes étiologies : l’hypertension
intracrânienne, les céphalées associées à une hyperthermie ou à un
syndrome méningé et une maladie de Horton.
1- Hypertension intracrânienne
:
Le but de l’examen en urgence est de rechercher un processus
expansif (tumeur, hématome, hydrocéphalie) qui nécessite un geste
chirurgical en urgence.
Les céphalées de l’hypertension intracrânienne associées à un oedème papillaire se traduisent initialement par un flou visuel.
On
note également des nausées ou des vomissements.
Le scanner cérébral sans injection est un véritable examen de
débrouillage, permettant de différencier les hypertensions
intracrâniennes relevant d’un traitement chirurgical (tumeur,
hématome, hydrocéphalie) des hypertensions intracrâniennes
relevant d’un traitement médical où le parenchyme cérébral est
souvent normal.
Le plus souvent, et en fonction des lésions découvertes sur ce
premier scanner, une IRM avec injection de gadolinium est réalisée
rapidement secondairement.
Si l’imagerie scanographique en urgence sans injection est normale,
il faut alors effectuer une ponction lombaire avec examen
cytologique du LCR pour éliminer les méningites subaiguës et
chroniques.
2- Céphalées et fièvre
:
Certaines méningites subaiguës ou chroniques ne se traduisent pas
par un syndrome méningé franc.
C’est pourquoi l’association
céphalée et fièvre récente, d’aggravation progressive sans porte
d’entrée infectieuse évidente et avec imagerie cérébrale normale (de
préférence une IRM de première intention), doit conduire à la
réalisation d’une ponction lombaire.
3- Maladie de Horton
:
Toute céphalée d’apparition récente chez un sujet de plus de 60 ans
doit faire évoquer ce diagnostic car la céphalée est présente dans 60
à 90 % des cas de maladie de Horton.
Il s’agit du symptôme le plus
fréquent.
Cette céphalée est typiquement de siège temporal,
superficiel et profond, avec hyperesthésie au contact.
Il faut réaliser
en urgence un bilan biologique à la recherche d’un syndrome
inflammatoire.
Il conduit à la réalisation d’une biopsie d’artère
temporale du côté des céphalées qui confirme le diagnostic.
Dans cette maladie, le scanner cérébral est normal et permet
d’éliminer une cause hémorragique à l’origine des céphalées.
Crise d’épilepsie
:
Alors qu’une crise isolée n’est pas une indication de scanner cérébral
en urgence, la présence de certains signes cliniques ou d’un terrain
particulier imposent la réalisation d’un scanner cérébral en urgence.
La présence de signes neurologiques focaux et/ou la persistance
d’un coma nécessitent la réalisation de cet examen.
Une crise
convulsive dans un contexte fébrile nécessite également la réalisation
d’un scanner le plus souvent associé à une injection de produit de
contraste complétée d’une IRM encéphalique.
De même, les crises
convulsives survenant chez un sujet éthylique ou sous-anticoagulant
nécessitent la réalisation d’un scanner sans injection à la recherche
d’un hématome sous-dural chronique symptomatique ou d’une
contusion post-traumatique.
En cas de première crise épileptique avec un examen neurologique
strictement normal au décours de la crise, il n’est pas nécessaire de
réaliser un scanner cérébral en urgence.
On organise cependant
rapidement la programmation d’une IRM encéphalique avec
injection de gadolinium.
Devant un état de mal épileptique, le scanner cérébral est rarement
indiqué en urgence et, en tous cas, ne doit jamais être réalisé avant
les résultats du bilan biologique.
En dehors de la présence de signes
de focaux, il est préférable de réaliser cet examen une fois l’état de
mal traité.
L’IRM encéphalique est recommandée.
Pathologie infectieuse neurologique
(méningite, méningoencéphalite
ou abcès)
:
Le but de l’exploration est de fournir des arguments en faveur d’un
abcès, d’une méningite, d’une encéphalite et de définir l’étendue et
le nombre des lésions.
Du fait de sa plus grand sensibilité, une IRM cérébrale avec injection
de gadolinium doit être réalisée en urgence devant plusieurs
situations : présence d’un syndrome méningé atypique ou
d’évolution subaiguë, signes de focalisation ou troubles de la
vigilance, porte d’entrée oto-rhino-laringologique (ORL),
endocardite ou antécédents de traumatisme crânien, survenue d’une
pathologie infectieuse neurologique chez un immunodéprimé.
L’abcès se caractérise en IRM cérébrale par une capsule périphérique
de signal hypo-intense en T2 et hyper-intense en T1 après injection
de gadolinium et par un centre iso-intense en T1 et hyper-intense en
T2.
Actuellement, l’imagerie de diffusion peut être intéressante pour
différencier une tumeur nécrotique d’un abcès.
En effet l’abcès, par
sa constitution, présente une viscosité importante qui se traduit par
un hypersignal sur les séquences en diffusion.
Le diagnostic de méningite est affirmé devant un rehaussement
dural, leptoméningé ou épendymaire. Le diagnostic de
méningoencéphalite est porté devant une atteinte corticale bien
visible en T2, sous la forme d’un épaississement et d’un hypersignal
associé à des anomalies sous-corticales de la substance blanche.
Il
existe parfois un rehaussement de gadolinium au niveau cortical.
L’élément essentiel du diagnostic est la topographie des lésions,
comme par exemple l’atteinte temporale et insulaire avec respect du putamen dans l’encéphalite herpétique.
Complications postopératoires
:
Devant l’aggravation précoce dans les suites d’une intervention
neurochirurgicale, un scanner cérébral, à lui seul suffisant, doit être
effectué sans injection de produit de contraste.
Il permet de savoir si
l’aggravation est due à une hémorragie dans le foyer opératoire ou
à une poussée d’oedème.
Le scanner s’impose également en cas de
troubles de la vigilance (retard de réveil) survenant immédiatement
ou à distance de l’intervention.
Syndrome médullaire aigu
non traumatique :
Le syndrome médullaire aigu nécessite une exploration IRM en
urgence.
C’est l’examen de choix pour l’étude de la moelle
épinière, car elle permet la réalisation de coupes multiplanaires.
Par ailleurs, elle détecte des lésions multiples et apporte des
informations sur l’atteinte de la moelle osseuse et des parties molles paravertébrales.
Des coupes dans le plan sagittal en séquences T1
sans et avec injection de gadolinium et en séquence T2 ou STIR
(short time inversion recovery) diminuant le signal de la graisse, sont
réalisées.
Des coupes axiales sont effectuées en regard de la lésion
retrouvée dans le plan sagittal, en séquence T1 avec injection de
gadolinium et en séquence T2.
Cette IRM médullaire en urgence vise avant tout à retrouver une
compression médullaire dont l’étiologie la plus fréquente est la
métastase rachidienne, bien que l’infection et l’hématome peuvent
aussi en être la cause.
Il est important de poser le diagnostic avant
que le patient ne perde sa capacité de marcher pour lui donner
toutes ses chances de récupération après une décompression
neurochirurgicale.
Lorsque l’IRM n’est pas réalisable, le myéloscan
reste un moyen pour poser le diagnostic, sans oublier qu’il
constitue un examen invasif et irradiant.
L’IRM permet de faire le diagnostic différentiel entre une
compression médullaire et une myélite d’origine inflammatoire ou
infectieuse.
À la phase aiguë, elle retrouve des lésions médullaires
sous la forme d’hypersignal T2 ou STIR ou de discrète prise de
contraste en T1 après injection de gadolinium.
Cependant, cette IRM
médullaire peut être normale à la phase aiguë.
Dans ce cas, les
contextes clinique et biologique font évoquer le diagnostic.
Il peut
être intéressant de procéder à la réalisation d’une IRM médullaire
quelques jours plus tard.
Elle retrouvera alors très souvent des
lésions médullaires passées inaperçues.
Plus rares sont les causes ischémiques.
L’infarctus médullaire est
également très rarement retrouvé en IRM à la phase aiguë.
Le
contexte clinique et la découverte, par exemple, d’un anévrisme de
l’aorte abdominale, permettent d’évoquer le diagnostic.
Là encore,
l’infarctus médullaire est confirmé par la réalisation d’une IRM
médullaire 48 heures plus tard.
