Traumatismes rétropéritonéaux :

A - Hématomes pariétaux, rétropéritonéaux et lésions vasculaires rétropéritonéales :

1- Épidémiologie et signes cliniques :

Près de 13 % des patients admis pour traumatisme abdominal fermé ont un hématome rétropéritonéal et/ou pelvien : 55 %de ces hématomes sont secondaires à une fracture du bassin.

Si les hématomes rétropéritonéaux latéraux sont plus fréquemment dus à des lésions viscérales rénales (1 fois sur 3), duodénales ou pancréatiques, les hématomes médians sont consécutifs à des fractures rachidiennes ou à des lésions des vaisseaux rétropéritonéaux.

Les ruptures de l’aorte sont rarement explorées en raison de leur gravité : 68 %de décès sur les lieux de l’accident.

Dans les traumatismes fermés, le diagnostic est évident cliniquement dans 70 %des cas.

Les ruptures de la veine cave inférieure ont une gravité comparable à celle des lésions aortiques, elles sont plus fréquemment secondaires à des traumatismes pénétrants, et lorsqu’elles siègent en rétrohépatique, supra- ou pararénal, elles sont habituellement opérées d’emblée.

Les hématomes pariétaux correspondent le plus souvent à la diffusion des hématomes rétropéritonéaux et pelviens ; ils peuvent accompagner les fractures des apophyses transverses ou correspondre à des lésions musculaires isolées.

Si les hématomes pariétaux sont habituellement facilement reconnus sur les données cliniques, il n’en est pas de même pour les hématomes rétropéritonéaux ou pelviens, souvent méconnus avant les données de l’imagerie.

2- Lésions anatomiques :

Depuis les travaux de Meyers, le rétropéritoine est classiquement divisé en trois compartiments : l’espace périrénal et les espaces pararénal antérieur et postérieur.

Les espaces pararénaux communiquent avec les espaces pelviens en sous-rénal.

L’espace pararénal postérieur est en continuité avec les espaces thoraciques extrapleuraux. Les espaces périrénaux peuvent communiquer par un fin chenal en avant de l’aorte.

Le compartiment psoas est limité par un solide fascia qui se prolonge au niveau de la hanche et de la cuisse.

La connaissance de ces différents compartiments est la clé pour analyser enTDMles collections rétropéritonéales, pelviennes et pariétales.

La diffusion se fait par l’intermédiaire de voies de communications physiologiques ou par rupture des fascias.

La localisation préférentielle des hématomes dépend de l’origine du saignement.

Les hématomes peuvent atteindre un volume considérable, plus particulièrement dans les espaces celluleux pelviens.

À l’exception des ruptures des gros vaisseaux et en l’absence de rupture du péritoine postérieur, les hémorragies rétropéritonéales évoluent la plupart du temps vers un tamponnement spontané.

Les causes d’hémorragies rétropéritonéales peuvent être classées en fonction des organes ou structures lésés, origine osseuse par fracture rachidienne, origine viscérale rénale, duodénale, pancréatique, urétérale, origine vasculaire par lésion aortique cave, artérielle ou veineuse, lombaire.

Quelquefois, aucune cause précise n’est retrouvée et l’hémorragie rétropéritonéale apparaît comme isolée.

3- Imagerie :

* Abdomen sans préparation :

L’ASP reconnaît sur des signes indirects les hématomes rétropéritonéaux.

L’iléus réflexe habituel est plus ou moins marqué.

* Échographie :

L’échographie retrouve un hématome rétropéritonéal, mais apprécie mal son volume et ne délimite pas les différents compartiments.

L’échographie ne montre pas l’origine du saignement mais authentifie souvent les lésions rénales.

S’il existe un hémopéritoine, il est le plus souvent dû à une lésion viscérale intrapéritonéale mais il peut correspondre à une transsudation d’un hématome rétropéritonéal sans rupture pariétale vraie.

* Tomodensitométrie :

La TDM doit apprécier le volume et la diffusion des hématomes et, si possible, en déterminer la cause.

Les hématomes pariétaux sont facilement reconnus : épaississement et asymétrie morphologique musculaire, infiltration de la graisse souscutanée.

Il faut distinguer les hémorragies lombaires des hématomes pelviens à diffusion postérieure et apprécier l’extension rétropéritonéale, abdominale ou thoracique de l’hématome.

La TDM différencie facilement une masse intra-abdominale d’un hématome pariétal.

Les ruptures musculaires se traduisent par une solution de continuité au niveau des muscles de la paroi antérieure avec moignon rétracté conférant au muscle un aspect globuleux.

La recherche d’éléments aériques traduisant une diffusion aérique d’origine thoracique (pariétale ou extrapleurale), abdominale (par rupture d’organe creux) ou cutanée (plaie), devra être minutieuse.

Les hématomes rétropéritonéaux sont analysés par la TDM qui localise l’hématome et estime son volume.

Avant injection, la constatation de zones hyperdenses traduit la présence de caillots récents.

Les coupes réalisées en cours d’injection permettent de mieux apprécier les déplacements, les effets de masse et de détecter un saignement actif d’origine vasculaire.

La constatation d’un hémopéritoine, après avoir éliminé une lésion viscérale intrapéritonéale, fait évoquer la diffusion transpéritonéale de l’hématome.

En fonction de la topographie de l’hématome et/ou de la présence de signes directs, l’origine du saignement peut être suspectée ou affirmée sur la TDM.

Cet examen confirme et fait le bilan des fractures vertébrales.

Les lésions traumatiques du psoas sont rares et souvent associées à des lésions digestives intrapéritonéales en regard.

Les lésions viscérales des organes rétropéritonéaux ou accolés (pancréas, duodénum, rein) sont facilement reconnues sur des signes spécifiques.

Les lésions des gros vaisseaux rétropéritonéaux sont rarement explorées en raison de leur gravité.

Leur séméiologie densitométrique doit toutefois être connue.

Une rupture de l’aorte est en cause une fois sur cinq dans un hématome rétropéritonéal.

L’angioscanner peut montrer des signes de dissection ou des irrégularités de paroi, une extravasation localisée en regard de l’aorte.

À ces signes locaux peuvent s’associer des signes retrouvés dans les états de choc non compensés.

Dans les ruptures de la veine cave : l’exploration TDM concerne en règle des lésions sous-rénales.

Le diagnostic TDM repose sur la constatation d’un hématome centré sur la veine cave inférieure, une irrégularité de contours, exceptionnellement la constitution d’une extravasation lors de l’angioscanner.

Lors des traumatismes des artères et veines lombaires, la TDM peut montrer un hématome prédominant dans l’espace pararénal postérieur et dans les parois lombaires, éventuellement une fuite au temps artériel, plus particulièrement au niveau des foyers de fracture.

* Opacifications vasculaires :

Les lésions artérielles ou veineuses, cliniquement suspectées et ne nécessitant pas un geste chirurgical immédiat doivent bénéficier d’explorations vasculaires à visée diagnostique et éventuellement préthérapeutique.

L’aortographie globale par voie fémorale ou humérale est complétée en l’absence de lésion aortique par des artériographies sélectives collatérales ou terminales, indispensables pour détecter certaines fuites.

Les lésions de gros vaisseaux peuvent bénéficier de la mise en place de ballonnet intravasculaire d’hémostase transitoire préthérapeutique chirurgicale.

Les lésions des vaisseaux de plus petit calibre peuvent être traitées par embolisation sélective : spires d’acier, gélatine spongieuse.

4- Évolution et traitement :

Le traitement des hématomes rétropéritonéaux est fonction de la gravité de l’hémorragie.

Les hémorragies graves nécessitent un geste thérapeutique chirurgical immédiat.

Il s’agit le plus souvent de lésion vasculaire des gros vaisseaux.

Lorsque le choc hémorragique est difficilement stabilisé, en l’absence de signes cliniques et échographiques d’hémorragie intrapéritonéale importante, le recours à l’angiographie est indiqué dans un double but diagnostique et thérapeutique.

Dans tous les autres cas, en raison des risques hémorragiques et septiques chirurgicaux, secondaires à l’ouverture du rétropéritoine, il convient de définir une stratégie thérapeutique reposant sur un bilan lésionnel précis que seule la TDM peut donner.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a été à ce jour utilisée de manière ponctuelle pour les suivis des hématomes.

À distance, une lésion vasculaire initialement mésestimée peut se traduire par un pseudoanévrysme avec un risque de rupture secondaire dramatique.

B - Traumatismes du rein :

1- Épidémiologie et symptomatologie clinique :

Les lésions rénales sont présentes dans 8 à 10% des traumatismes de l’abdomen.

Les traumatismes fermés du rein sont plus fréquents (80 à 90 %) que les plaies rénales pénétrantes.

Dans la majorité des cas, il s’agit d’impact direct, plus rarement de décélération dans le cas des traumatismes pédiculaires.

La plupart des lésions ne nécessitent pas de prise en charge chirurgicale immédiate, à l’exception des lésions graves des voies excrétrices ou des vaisseaux hilaires, le plus souvent associées à un polytraumatisme.

Les pathologies rénales et les malformations préexistantes exposent le rein à des risques plus élevés lors d’un traumatisme.

La clinique est peu contributive puisque l’hématurie macroscopique et l’hypotension classiquement révélatrice des traumatismes majeurs manquent dans 25 à 30 % des cas.

L’hématurie microscopique fait un grand nombre de faux positifs et, lorsqu’elle révèle une lésion, elle est le plus souvent bénigne.

2- Lésions anatomocliniques :

* Hématomes extraparenchymateux :

Si la capsule est respectée, l’hémorragie se collecte en hématome souscapsulaire.

Lorsque la capsule est rompue, l’urohématome diffuse dans l’espace rétropéritonéal périrénal puis pararénal postérieur et antérieur.

* Lésions parenchymateuses :

Les contusions représentent 85 à 95 % des lésions traumatiques des reins ; elles associent un oedème interstitiel responsable d’une compression locale et une rupture de tubules collecteurs responsable d’extravasation urinaire interstitielle minime et d’excrétion retardée.

Les lacérations ou fissures sont le plus souvent parallèles aux axes vasculaires.

Il s’agit de déchirures parenchymateuses qui peuvent être superficielles, atteignant la capsule mais respectant le système collecteur, profondes, atteignant la médullaire et le système collecteur, complexes, réalisant une fragmentation du parenchyme rénal avec d’éventuels séquestres parenchymateux.

* Lésions des voies excrétrices :

Elles se traduisent par une extravasation dont l’extension permet de définir trois degrés de gravité : rupture sous-capsulaire, extravasation limitée par les fascias périrénaux, extravasation au-delà des fascias, exceptionnellement dans la cavité péritonéale.

* Lésions vasculaires :

Les lésions distales sont responsables de phénomènes hémorragiques et/ou ischémiques.

L’étirement ou la thrombose d’une artère segmentaire, intrarénale, ou capsulaire aboutissent à des infarctus, le plus souvent polaires supérieurs.

Les lésions pédiculaires touchent à la fois l’axe artériel et veineux dans 10 % des cas.

Les lésions artérielles sont les plus fréquentes (70 %) et retrouvées préférentiellement du côté gauche.

La lésion de l’artère peut être une contusion, le plus souvent, sous-intimale, localisée au tiers proximal et compliquée de thrombose extensive ou de dissection, entraînant une ischémie parenchymateuse majeure.

La section complète aboutit à une rétraction du moignon proximal qui limite le phénomène hémorragique mais entraîne une nécrose ischémique rapide du rein.

Les sections incomplètes sont souvent les plus hémorragiques. Les lésions veineuses isolées sont moins fréquentes (20 %).

Elles se compliquent d’hémorragie périrénale (massive en raison de l’absence d’hémostase spontanée) et/ou de thrombose veineuse responsable, par hyperpression, d’un trouble de la sécrétion et de l’excrétion urinaire.

À gauche, en raison des veines collatérales gonadiques, surrénaliennes inférieures et lombaires, l’évolution se fait par une récupération quasi complète de la fonction rénale.

À droite, une thrombose veineuse est plus grave et aboutit à un infarctus du rein.

* Classification :

Généralement, on regroupe du point de vue anatomique ces lésions en quatre types (d’après Chatelain) :

– type I : hématome sous-capsulaire avec ou sans atteinte calicielle (capsule intacte) ;

– type II : hématome ou urohématome ayant diffusé dans les espaces rétropéritonéaux (capsule rompue) ;

– type III : fractures rénales complexes ;

– type IV : rupture pédiculaire.

3- Imagerie :

* Abdomen sans préparation :

L’ASP peut montrer des signes indirects d’atteinte rénale : effacement de la ligne d’un psoas, élargissement d’une silhouette rénale.

Sa sensibilité pratique reste discutable.

* Échographie :

L’échographie détecte les épanchements liquidiens périrénaux, permet de s’assurer de l’absence d’agénésie rénale et de rechercher un rein ectopique. L’étude précise du parenchyme rénal reste plus difficile.

Lors de lésions rénales avec hématome extrarénal, soit elle retrouve une loge rénale augmentée de volume, inhomogène, et difficile à analyser, soit elle individualise une collection dont seront précisées l’échostructure et la topographie.

Les contusions sont soupçonnées devant l’existence de zones mal limitées, hypoéchogènes hétérogènes sans modification des contours rénaux, avec perte plus ou moins localisée de la différenciation corticomédullaire.

L’échodoppler couleur peut être utilisé dans la détection des lésions vasculaires rénales : interruption du remplissage couleur au niveau d’un vaisseau lésé, defects de perfusion périphérique, caractère avasculaire d’un hématome.

* Tomodensitométrie :

La TDM est l’examen clé permettant le bilan précis des lésions, l’étude de la perfusion du parenchyme, de la sécrétion du rein et la mise en évidence d’une éventuelle fuite de produit de contraste.

La technique comprend quatre passages, si possible en mode d’acquisition volumique : sans injection, un temps artériel, un temps parenchymateux, un temps tardif excrétoire. Une image d’ensemble de l’arbre urinaire, par mode radiographique ou par cliché conventionnel, complète l’examen.

– La TDM précise la topographie des collections extraparenchymateuses.

Hématome sous-capsulaire correspondant à une collection biconvexe excentrée, à limites nettes déformant harmonieusement les contours du rein sans le déplacer.

Sa densité spontanée est variable : hyperdense par rapport au parenchyme rénal, isodense ou hétérogène.

Après injection, elle ne se rehausse pas et apparaît en hypodensité relative par rapport au parenchyme.

Selon le volume de ces hématomes, il peut exister un effet de compression sur le parenchyme, responsable d’une néphrographie et d’une opacification des voies excrétrices retardées.

Hématome périrénal, comblant la graisse périrénale sans déformer les contours du rein.

Selon son abondance, il peut déplacer le rein et diffuser dans les espaces adjacents, notamment l’espace pararénal postérieur.

Parfois, ces hématomes sont mixtes, associés à des épanchements souscapsulaires.

Les collections situées à la partie interne de la loge rénale ou autour du hile doivent faire évoquer une lésion du pédicule vasculaire, du bassinet, ou de la jonction pyélo-urétérale.

Hématome pararénal situé en dehors des fascias périrénaux.

Postérieur, il peut être d’origine rénale ou ostéomusculaire.

Antérieur, il peut être d’origine rénale, duodénopancréatique ou hépatique à droite, pancréatique à gauche.

– La TDM étudie les lésions du parenchyme rénal.

Contusions simples apparaissant en TDM comme des aires hypodenses à contours irréguliers.

À l’injection, l’aspect hétérogène et strié du néphrogramme traduit la compression tubulaire liée à l’oedème.

Sur les coupes tardives, une hyperdensité localisée peut témoigner de l’extravasation interstitielle d’urine.

L’hématome intrarénal détecté comme une hyperdensité spontanée et une hypodensité relative focale plus ou moins bien limitée après contraste est à différencier des traits de fracture et des zones d’ischémie.

Fractures et déchirures apparaissent après injection comme des bandes d’hypodensité hétérogènes séparant deux fragments rénaux.

Leur diagnostic est facile si elles sont verticales ou obliques, plus difficile si la fracture est horizontale.

Elles sont alors suspectées devant l’absence d’opacification complète ou partielle du parenchyme sur l’une des coupes alors que ce dernier est rehaussé sur les coupes adjacentes.

L’extension des traits de fracture vers le hile, la capsule, le système pyélocaliciel et les vaisseaux doit être précisée.

Cette étude est facilitée par des acquisitions volumiques permettant des reconstructions 2D.

Une extravasation de produit de contraste au temps artériel de l’angioscanner témoigne d’un saignement actif associé.

– La TDM affirme une lésion des voies excrétrices.

Son existence ne peut être affirmée que devant une extravasation d’urine opaque se traduisant par l’apparition de zones hyperdenses intrarénales au sein de contusion ou fractures diffusant progressivement en extracapsulaire, périrénal puis au-delà des fascias vers les zones déclives des urohématomes.

Cette fuite d’urine opaque est visible au temps excrétoire et se différencie des fuites vasculaires d’apparition précoce.

– La TDM fait le bilan des lésions vasculaires. Les ischémies distales apparaissent après injection comme des zones hypodenses, non rehaussées, à limites nettes, triangulaires, à sommet hilaire et base corticale.

Les ruptures pédiculaires sont soupçonnées devant un hématome périrénal interne volumineux.

La rupture de la veine rénale entraîne une hémorragie massive.

La rupture de l’artère se traduit par l’absence totale de néphrogramme.

Il peut exister un rehaussement cortical périphérique dû aux vaisseaux capsulaires ; celui-ci est souvent absent les premières heures.

Plus rarement, la rupture artérielle s’accompagne d’une fuite de produit de contraste au temps artériel.

Ces signes sont généralement suffisants et conduisent à une intervention chirurgicale immédiate.

Pour d’autres, le bilan artériographique préopératoire reste nécessaire pour préciser le type de rupture et le nombre d’artères.

La thrombose de la veine rénale est rare, évoquée devant une néphrographie vasculaire faible à prédominance corticomédullaire, puis progressivement croissante et très prolongée (quelques heures à quelques jours).

L’opacification pyélocalicielle est faible ou absente.

Le thrombus est parfois directement visible dans la veine rénale élargie, spontanément hyperdense et non rehaussé par l’injection iodée.

Le rein est classiquement augmenté de volume.

* Urographie intraveineuse (UIV) :

L’UIV, de façon exceptionnelle, peut être réalisée en salle de déchoquage.

Elle comprend alors deux clichés à 3 et à 5 minutes après injection de 100 mL d’iode à 60 %.

Techniquement, cet examen est souvent de qualité médiocre mais a l’avantage de documenter la fonction rénale bilatérale et de détecter les lésions rénales majeures.

L’UIV en salle d’urgence peut ainsi révéler une mutité rénale unilatérale en cas de rupture ou de thrombose de l’artère principale, une néphrographie persistante en cas de thrombose veineuse.

Chez un patient hémodynamiquement stable, l’UIV n’a plus d’indication sauf en cas d’impossibilité d’accès au scanner.

En remplacement d’un scanner et associée à une échographie, elle devra être techniquement complète.

Alors, elle peut montrer une déformation des contours rénaux, un retard d’opacification, un effet de masse sur les tiges calicielles lors de collections extrarénales, et sur les clichés tardifs, une extravasation de produit de contraste en cas de rupture de la voie excrétrice.

* Angiographie :

Elle peut être demandée à titre cartographique avant d’intervenir sur une rupture de l’artère rénale.

Elle est surtout utilisée à des fins thérapeutiques pour emboliser une lésion hémorragique.

4- Évolution et traitement :

Les risques de récidive hémorragique et de néphrectomie d’hémostase en cas d’ouverture de la loge rénale font privilégier un traitement conservateur chaque fois que c’est possible.

L’évolution clinique et les constatations TDM permettent de distinguer trois stades de gravité et guident la conduite à tenir.

– Grade 1 : traumatisme mineur (75 à 98 % des cas) de type petit hématome sous-capsulaire ou périrénal, contusion rénale, lacération sans atteinte des voies excrétrices, infarctus segmentaire.

Ces lésions d’évolution bénigne justifient l’abstention thérapeutique.

Les zones de contusion et d’ischémie peuvent évoluer vers une fibrose rétractile responsable d’une atrophie localisée.

– Grade 2 : traumatisme majeur de type hématome sous-capsulaire ou périrénal, lacérations profondes étendues aux voies excrétrices, extravasation d’urine.

L’attitude thérapeutique dépend du tableau clinique et de l’évolution des lésions anatomiques sur la TDM.

Un hématome expansif avec chute de l’hématocrite justifie un traitement chirurgical ou une angiographie avec embolisation sélective.

Les patients stables bénéficient d’une surveillance en milieu spécialisé.

L’évolution des urinomes est souvent favorable et ne justifie pas de traitement, sauf en cas d’infection ou d’obstacle à l’écoulement antérograde de l’urine pouvant bénéficier de drainage percutané ou chirurgical.

Il existe cependant des indications de chirurgie différée entre le troisième et le septième jour quand l’hémostase spontanée est faite, les hématomes non encore organisés et les nécroses parenchymateuses visibles.

La chirurgie a alors pour but de retirer un séquestre parenchymateux, de réparer une voie excrétrice, de traiter une hématurie persistante.

Cette chirurgie, secondaire, argumentée sur une diminution des risques d’hypertension artérielle à distance, reste discutée.

– Grade 3 : traumatisme « catastrophique » à type de rein polyfracturé, hémorragie active, lésion pyélo-urétérale, atteinte pédiculaire vasculaire.

Les indications de chirurgie en urgence sont réservées aux ruptures pédiculaires afin de tenter une reperméabilisation de l’artère rénale.

La revascularisation du rein est théoriquement possible les premières heures, surtout si la rupture est partielle et les collatérales efficaces.

En cas de saignement actif, une hémostase non chirurgicale peut être obtenue par embolisation au cours d’une artériographie.

C - Traumatismes de l’uretère :

1- Épidémiologie :

Les ruptures de l’uretère sont rares et représentent environ 2 % des lésions urinaires.

Les traumatismes pénétrants sont le plus souvent en cause.

En cas de traumatismes fermés, elles s’observent lors de polytraumatismes graves.

L’amélioration de la prise en charge précoce de ces blessés et leur survie plus fréquente expliquent l’augmentation de la fréquence relative de ces lésions.

L’uretère est préférentiellement atteint à ses deux points de fixation : urétéropyélique et urétérovésical.

Les lésions urétéropyéliques, généralement causées par des décélérations rapides qui créent une tension sur le pédicule rénal, sont souvent associées à des fractures des apophyses transverses lombaires.

Les lésions urétérovésicales sont secondaires à des fractures du bassin et plus particulièrement acétabulaires.

Le diagnostic de ces lésions est souvent retardé du fait de l’absence de signes spécifiques (l’hématurie n’est présente que dans un tiers des cas) ou de la gravité des lésions associées.

Elles sont parfois évoquées au stade des complications devant l’apparition d’une masse des flancs, de fièvre, d’une augmentation de la créatininémie ou plus rarement de l’extériorisation d’une fistule.

2- Lésions anatomiques :

Il peut s’agir d’une avulsion, c’est-à-dire une section complète de l’uretère, ou d’une lacération, responsable d’une fuite d’urine mais avec conservation d’une filière urétérale.

3- Aspects d’imagerie :

* Tomodensitométrie :

La TDM est la méthode de choix.

Elle est complétée, pour une visualisation d’ensemble des voies urinaires, par une image en mode radiographique ou une image conventionnelle.

On suspectera une atteine pyélo-urétérale : avant injection, devant un hématome périrénal de topographie médiane, prédominant au pôle inférieur du rein ; au temps excrétoire sur une extravasation d’urine opaque relativement précoce et massive localisée sur le bord interne de l’uretère ou circonférentielle.

En l’absence d’atteinte rénale, ces signes permettent d’affirmer l’origine urétérale de l’urinome.

Le remplissage de l’uretère sous-jacent doit être attentivement recherché : son absence signe l’avulsion ; son opacification évoque une simple lacération.

En cas de contusion rénale associée, l’urinome peut être difficile à rapporter à son origine urétérale.

Dans ce cas, la fuite de produit de contraste issue du système caliciel se fait au contact de l’anomalie parenchymateuse et plutôt en topographie latérale externe et postérieure.

Les anomalies congénitales (hydronéphrose, malposition) et les lésions traumatiques, osseuses fréquemment associées, sont facilement détectées.

* Urographie intraveineuse :

L’UIV avec des clichés tardifs, réalisée en cas d’impossibilité de recours à la TDM, montre l’aspect du système collecteur, la localisation de l’extravasation opaque, le remplissage de l’uretère sous-jacent.

* Urétéropyélographie rétrograde (UPR) :

L’UPR esr recommandée par certaines équipes.

Elle permet un bilan anatomique et peut être la première étape du traitement conservateur des lacérations.

Lors d’une avulsion, l’uretère s’interrompt de façon abrupte ; on note une extravasation de produit de contraste sans remplissage du système collecteur rénal sus-jacent ; la rupture n’est généralement pas franchissable.

Lors d’une lacération, on note une fuite de produit de contraste mais avec remplissage du système pyélocaliciel sus-jacent.

4- Évolution et traitement :

Les ruptures complètes sont traitées chirurgicalement.

Les lacérations sont traitées de façon conservatrice par tuteur (sonde urétérale, sonde double J) mis en place par voie basse, par néphrostomie ou par chirurgie.

D - Traumatismes surrénaliens :

1- Épidémiologie :

Les lésions des glandes surrénales surviennent typiquement lors des traumatismes fermés.

Ceux-ci concernent préférentiellement la surrénale droite et sont fréquemment associés à des lésions homolatérales thoracoabdominales.

Il n’y a pas de traduction clinique de ces lésions en dehors d’atteinte bilatérale génératrice d’insuffisance surrénalienne.

2- Lésions anatomiques et mécanismes :

Les mécanismes traumatiques sont de deux types :

– par compression directe de la glande entre le foie et les vertèbres.

L’hématome est dû à une rupture glandulaire et peut diffuser dans les espaces rétropéritonéaux ;

– par hyperpression veineuse brutale dans la veine cave inférieure.

L’hématome est alors médullaire, lié à des suffusions hémorragiques par éclatement de vaisseaux surrénaliens.

3- Aspects d’imagerie :

L’échographie peut montrer précocement une grosse surrénale hétérogène, hyperéchogène.

La TDM confirme l’existence d’une masse arrondie ou ovalaire suprarénale, typiquement hyperdense, associée à une altération de la graisse périsurrénalienne, et parfois à un épaississement du pilier diaphragmatique homolatéral.

4- Évolution et traitement :

L’évolution de ces lésions est longue ; elle se fait vers la liquéfaction de l’hématome puis sa régression progressive en 2 à 4 mois, parfois incomplète.

L’intérêt du suivi échographique ou TDM est alors de différencier ces formes à évolution kystique de lésions préexistantes.

Traumatismes pelviens :

Les traumatismes fermés du pelvis sont essentiellement représentés par les fractures du bassin qui ne seront traitées que par le biais de leurs complications : hématomes et lésions viscérales secondaires.

Ces complications font la gravité des fractures du bassin dont le bilan orthopédique ne passe qu’au deuxième plan.

Les lésions viscérales secondaires concernent essentiellement la vessie.

A - Hématomes pelviens :

1- Épidémiologie et syndrome clinique :

Les hématomes sont la conséquence habituelle de traumatismes violents entraînant des fractures du bassin dont la gravité est liée au risque hémorragique.

Le risque d’hématome et de lésion viscérale est fonction du type de fracture.

Les fractures stables, parcellaires, sont peu hémorragiques et n’entraînent généralement pas de lésion viscérale.

Les fractures instables exposent à des risques plus importants ; les fracturesdisjonctions du bassin, avec déplacement supérieur à 5 cm, sont très hémorragiques ; les fractures antéropostérieures entraînant des lésions pubiennes bilatérales, lésions iliaques et sacrées, s’accompagnent de lésions urinaires ; les fractures latérales : branche ilio- ou ischiopubienne et fractures postérieures homolatérale ou controlatérale, ont moins de retentissement urinaire.

Le retentissement hémodynamique est souvent la seule traduction clinique de ces hématomes pelviens à moins que n’existe une diffusion de l’hématome au périnée ou à la racine d’un membre inférieur.

2- Lésions anatomiques :

Le plus souvent, il s’agit de saignements par rupture de petits éléments veineux ou par le foyer de fracture.

Ces saignements s’arrêtent la plupart du temps par autotamponnement.

En cas d’hémorragie active persistante, sont en cause des lésions artérielles ou tronculaires veineuses.

3- Imagerie :

La conduite à tenir diagnostique dépend de l’état hémodynamique du patient.

* Abdomen sans préparation :

L’ASP montre la fracture du bassin, un iléus plus ou moins marqué et l’éventuel déplacement de structures aériques et digestives.

* Échographie :

L’échographie est difficile à mettre en oeuvre et peu contributive.

* Tomodensitométrie :

L’hématome est souvent volumineux et se révèle par une collection hyperdense ou une infiltration hétérogène des espaces cellulograisseux qui refoule la vessie, le rectum, diffuse uni- ou bilatéralement vers le haut, le long des gaines vasculaires et des fascias musculaires dans l’espace pararénal postérieur, en bas, vers le périnée, la hanche, la cuisse.

L’angioscanner étudie les rapports de l’hématome avec les axes vasculaires et peut mettre en évidence une fuite vasculaire.

La TDM est le meilleur outil pour faire le bilan complet de la fracture du bassin.

Ce bilan ostéoarticulaire est fait en fonction de l’état clinique soit dans le même temps, soit de façon différée.

* Opacifications vasculaires :

Le recours à une angiographie se pose dans les mêmes conditions que lors des hématomes rétropéritonéaux.

En l’absence de lésion artérielle, une phlébographie par voie fémorale peut être indiquée pour préciser une lésion de l’axe fémoro-iliaque.

4- Évolution et traitement :

La mortalité de ces hématomes est élevée et dépend de l’importance de l’hémorragie et de conditions générales, en particulier l’âge.

La réduction et l’immobilisation par fixateur externe des fractures de l’acétabulum et de l’anneau pelvien favorisent l’hémostase des hémorragies d’origine osseuse et veineuse.

Elles contribuent à réduire le volume pelvien d’expansion de l’hématome qui peut être de 4 litres, si le péritoine est intact, et jusqu’à plus de 5 L en cas de diastasis de la symphyse pubienne.

Le traitement de choix des lésions artérielles se fait par embolisation avec des coils ou des particules de Gelfoam au décours d’une angiographie réalisée soit en première intention en cas d’instabilité tensionnelle marquée ou de fracture peu déplacée, soit secondairement après réduction orthopédique de la fracture si l’instabilité tensionnelle persiste.

B - Traumatismes de la vessie :

1- Épidémiologie :

La vessie est un organe pelvien bien protégé par le bassin.

Les lésions traumatiques vésicales sont associées à des lésions du cadre osseux dans 80 % des cas, mais ne sont retrouvées que dans 5 à 10% des fractures de bassin.

Les lésions associées de l’urètre chez l’homme sont fréquentes (10 à 20 %). La fréquence des lésions du thorax, du crâne, de l’abdomen et des membres traduit la violence du traumatisme.

L’hématurie macroscopique est fréquente (90 %), mais souvent difficile à affirmer (miction impossible).

Les autres signes cliniques (douleurs, empâtement sus-pubien, absence de globe vésical) ne sont pas spécifiques, en particulier dès lors qu’existe une fracture du bassin.

Les signes d’irritation péritonéale par péritonite urineuse sont tardifs.

2- Lésions anatomiques :

Les contusions correspondent à un hématome de la paroi pouvant parfois se rompre secondairement.

Leur fréquence est mal appréciée et elles sont souvent négligées.

Les plaies et ruptures sous-péritonéales surviennent dans 60 % des cas et sont le plus souvent associées à une fracture du bassin.

Les deux principaux mécanismes lésionnels sont l’embrochage par un fragment osseux déplacé près du col, responsable d’une plaie antérolatérale (fractures pubiennes), et le cisaillement ou l’arrachement des points d’attache de la vessie au bassin (disjonctions pubiennes).

La fuite d’urine se fait vers l’espace de Retzius, la paroi abdominale antérieure, les espaces latérovésicaux et le rétropéritoine, la région inguinale ou la hanche.

Si le diaphragme urogénital est rompu, la diffusion peut se faire vers la verge ou le scrotum.

Les surinfections sont fréquentes.

On peut retrouver des ruptures sous-péritonéales sans lésion osseuse du bassin.

Le mécanisme invoqué est alors le même que pour les ruptures intrapéritonéales (rupture par hyperpression).

Le siège de la perforation dépend alors du degré de distension vésicale et de facteurs locaux (antécédents opératoires). Les plaies et ruptures intrapéritonéales surviennent dans 30 % des cas.

Elles correspondent à une déchirure du dôme de 1 à 10 cm.

Le mécanisme est soit une compression sur vessie pleine (plutôt chez l’enfant où la vessie est haute, en position intra-abdominale), soit une lésion de contrecoup sur vessie à moitié pleine.

La rupture est le plus souvent unique et colmatée par l’épiploon ou les anses intestinales.

La fuite d’urine se fait dans le péritoine avec apparition secondaire d’une péritonite.

Les ruptures mixtes, à la fois intra- et sous-péritonéales surviennent dans 8 à 10 % des cas.

3- Aspects d’imagerie :

* Abdomen sans préparation :

L’ASP confirme la fracture du bassin, analyse en particulier la symphyse pubienne à la recherche d’une disjonction.

* Échographie :

L’échographie est généralement difficile : la vessie est souvent vide.

L’origine, la nature (urinome, hémopéritoine) et le volume de l’hématome sont mal précisés.

L’échographie peut être même prise en défaut.

Dans des conditions plus favorables, peuvent être retrouvés : un épaississement de la paroi vésicale, un caillot intravésical, une collection périvésicale, hypoéchogène, entourant la vessie, donnant un aspect de « vessie dans la vessie » qui témoigne de rupture sous-péritonéale.

Une instillation de sérum physiologique par la sonde vésicale peut aider à préciser le siège de la rupture.

* Opacifications par cystographie (rétrograde, sus-pubienne ou descendante) :

L’urétrocystographie rétrograde est l’examen pratiqué quand le tableau vésical est isolé ou dominant.

L’urétrographie est réalisée en première intention afin de vérifier l’intégrité urétrale.

La cystographie consiste à instiller d’abord 100 à 250 mL de produit de contraste iodé hydrosoluble à 30 %afin d’éviter une inondation massive des espaces pelviens.

En l’absence de fuite précoce, le remplissage peut être complété jusqu’à 400 mL, ceci afin de provoquer la contraction du détrusor et de mettre en évidence l’extravasation de produit iodé.

Des clichés sont réalisés de face, en oblique et en cours de miction.

La cystographie sus-pubienne est réalisée dans les mêmes conditions techniques si le patient est porteur d’un drainage vésical sus-pubien.

La cystographie descendante après UIV est rarement indiquée car souvent prise en défaut, notamment en cas d’hématome de paroi ou de remplissage insuffisant de la vessie.

Sa fiabilité est nettement inférieure à celle de la cystographie rétrograde ou de la TDM.

Le diagnostic se fait sur des signes indirects et directs.

Les signes indirects sont le déplacement, l’ascension, la déformation en « goutte » de la vessie, et les lacunes intravésicales par caillotage.

Les signes directs de rupture péritonéale sont le fait d’une fuite de produit de contraste qui souligne les gouttières pariétocoliques et les anses grêles (péritonéographie).

Les signes directs de rupture sous-péritonéale sont une extravasation souvent proche du col, localisée ou s’étendant vers le scrotum (40 %), la paroi abdominale antérieure, le rétropéritoine, la verge ou la hanche.

Toutes ces opacifications peuvent être complétées par des coupes TDM.

* Tomodensitométrie :

La TDM, pour ne pas méconnaître une lésion vésicale, doit être réalisée après clampage d’une éventuelle sonde vésicale avec des coupes tardives après injection et complétées au besoin par une cystographie directe.

Avant injection, la fuite d’urine a une densité hydrique.

Tardivement après injection, elle est plus facilement détectée et localisée en raison de sa densité très élevée.

Elle se fait dans la cavité péritonéale, tapissant le péritoine pariétal postérieur, soulignant les anses grêles et les gouttières pariétocoliques ou dans l’espace sous-péritonéal réalisant des flaques mal limitées, plus localisées au contact de la vessie.

L’extravasation peut n’apparaître que plusieurs heures après l’injection.

L’urine opaque intravaginale secondaire à une souillure mictionnelle ne doit pas être confondue avec une fuite.

La TDM peut montrer directement un hématome de la paroi vésicale.

Par ailleurs, elle fait un bilan plus précis des hématomes pelviens et des lésions ostéomusculaires.

Au total, le diagnostic de certitude de rupture vésicale impose une opacification urinaire, quelle que soit sa technique de réalisation.

4- Évolution et traitement :

Les traumatismes de la vessie ne mettent pas directement en jeu le pronostic vital, même en cas de traitement chirurgical retardé.

La mortalité de 15 à 30 % est liée à la gravité des lésions associées.

Les contusions vésicales évoluent favorablement et ne sont traitées par sondage vésical que s’il existe un caillotage avec persistance d’une hématurie macroscopique.

Les ruptures intrapéritonéales bénéficient d’une intervention chirurgicale en urgence.

Les ruptures souspéritonéales sont traitées de façon conservatrice par drainage vésical.

L’abord chirurgical reste indiqué s’il existe une esquille osseuse dans la rupture, un caillotage intravésical, un risque infectieux particulier (rupture digestive, fracture ouverte du bassin), ou des lésions graves associées.

Quel que soit le traitement, les complications immédiates sont peu fréquentes, dominées par les hémorragies et les surinfections.

Les complications tardives sont également rares, à type d’instabilité vésicale, de sténose de l’urètre, de lithiases vésicales, et d’incontinence par lésion du col vésical chez la femme.

C - Traumatismes de l’urètre masculin :

1- Épidémiologie :

Les lésions de l’urètre prostatique sont exceptionnelles et supposent un traumatisme violent, souvent mortel, avec éclatement de la prostate.

Les lésions de l’urètre membraneux représentent 90 % des lésions de l’urètre postérieur et sont quasi exclusivement le fait de fractures du bassin avec disjonction pubienne.

Elles sont associées à une lésion vésicale dans 1 à 6 % des cas, et à une lésion rectale dans 1 à 7 % des cas.

Les lésions de l’urètre antérieur sont plus rares et relèvent de divers mécanismes : traumatismes directs, fermés du périnée, s’observant classiquement lors de chutes à califourchon.

Les fractures du pénis avec rupture des corps caverneux surviennent sur un pénis en érection (« faux pas du coït »), et s’accompagnent pour 10 à 15 % de rupture de l’urètre.

L’atteinte de l’urètre bulbaire proximal peut se voir dans une fracture du bassin, souvent associée à une rupture de l’urètre membraneux et du diaphragme urogénital.

Cliniquement, une lésion urétrale sera suspectée devant une ecchymose scrotopérinéale, un toucher rectal douloureux sans prostate individualisable, une impossibilité de miction spontanée, et surtout une urétrorragie.

Dans 50 %des cas, il n’existe aucun signe clinique et, pour certains, toute fracture du bassin avec disjonction sacro-iliaque et fractures des branches pubiennes impose de rechercher une lésion de l’urètre avant toute manoeuvre de sondage.

2- Lésions anatomiques :

La rupture de l’urètre postérieur peut être totale ou partielle et siège entre l’apex prostatique et le bulbe, au niveau de la traversée du plancher musculoaponévrotique pelvien.

Elle est responsable d’un hématome périurétral majeur et d’une ischémie des fragments urétraux.

L’hématome se résorbe en général spontanément, mais il expose à une surinfection et à une sténose cicatricielle scléreuse.

D’autres structures peuvent aussi être lésées : le sphincter strié et les muscles périnéaux, avec risques de troubles mictionnels secondaires, les muscles ischiobulbo-caverneux avec risque de troubles sexuels secondaires, le veru montanum et les canaux éjaculateurs avec des risques d’infertilité, les vaisseaux honteux internes avec risque hémorragique immédiat et troubles sexuels secondaires.

Les contusions sans rupture de l’urètre antérieur sont exceptionnelles lors de traumatismes externes mais surviennent surtout lors de traumatismes endoluminaux.

Il peut en résulter un hématome sousmuqueux obstructif.

Le corps spongieux est alors intact.

La rupture complète de l’urètre pénien est rare.

Cette lésion s’accompagne, dans 50 % des cas, de lésions du corps spongieux.

3- Imagerie :

L’échographie est le premier examen pratiqué devant toute suspicion de lésion urétrale.

Par voie transpariétale, elle permet de repérer la vessie et de guider un cathétérisme.

Une échographie endorectale est théoriquement idéale, mais en pratique difficile à mettre en oeuvre en raison des douleurs rectales et de l’hématome périnéal.

L’urétrographie rétrograde est souvent différée et doit être réalisée dans des conditions d’asepsie rigoureuse, (risques de surinfection de l’urohématome), en injectant 30 mL de produit de contraste iodé à 60 % par une sonde à ballonnet de Foley placée dans l’urètre distal et gonflée avec 2 mL de sérum salé.

L’injection se fait sous contrôle radioscopique. Les clichés sont réalisés en prenant soin de bien dérouler et dégager l’urètre.

La classification de Colopinto établit une bonne corrélation entre les lésions anatomopathologiques et leur aspect radiologique :

– type I : urètre prostatique étiré, son opacification est irrégulière, sans extravasation de produit de contraste ;

– type II : rupture de l’urètre membraneux au-dessus de l’aponévrose moyenne du périnée ; l’extravasation de produit de contraste se fait audessus de l’arc pubien antérieur ;

– type III : rupture complète à la jonction bulbomembraneuse et atteinte de l’aponévrose moyenne du périnée ; l’extravasation de produit de contraste se fait au-dessus et au-dessous de l’axe pubien et vers le périnée.

La cystographie sus-pubienne permet de dépister des lésions vésicales associées.

La vessie est généralement refoulée vers le haut par l’hématome périurétral.

La cystographie descendante dans les suites de l’UIV donne des résultats comparables à la cystographie sus-pubienne.

L’examen TDM est ici peu contributif.

Il met en évidence des signes indirects, à savoir une infiltration de la graisse sous-vésicale et éventuellement les lésions vésicales associées.

4- Évolution et traitement :

Le traitement est immédiat ou retardé, il se fait de façon chirurgicale, endoscopique ou par cathétérisme transvésical sous contrôle radioscopique.

D - Traumatismes de l’urètre chez la femme :

Les lésions de l’urètre chez la femme sont surtout le fait de plaies et de traumatismes génitaux.

Considérées comme exceptionnelles lors des traumatismes fermés, elles sont retrouvées cependant dans 5 % des traumatismes du bassin.

La rupture est le plus souvent partielle.

Le diagnostic est clinique, mais nécessite un examen méticuleux, surtout s’il existe une urétrorragie, du sang vulvaire ou un oedème des lèvres.

Les ruptures peuvent s’accompagner de lacérations vaginales, mais surtout être associées à une rupture vésicale, plus particulièrement cervicale, qui doit être recherchée soit par cystographie, soit par TDM.

E - Traumatismes du rectum :

1- Épidémiologie :

Les traumatismes du rectum sont consécutifs à des traumatismes pénétrants du périnée, à des corps étrangers intrarectaux, ou sont d’origine iatrogène (endoscopie, lavement baryté).

Les lésions rectales au cours des traumatismes fermés sont exceptionnelles : elles ont été décrites associées à des fractures du bassin et sont un facteur de complications septiques : infection de l’hématome, ostéite ou arthrite.

Elles sont rarement suspectées cliniquement, sauf s’il existe une rectorragie.

2- Aspects d’imagerie :

L’ASP peut mettre en évidence une diffusion d’air sous-péritonéal et rétropéritonéal quand celle-ci est massive.

C’est le plus souvent l’examen TDM qui montrera la présence d’air sous-péritonéal, pararectal, au sein d’un hématome pelvien.

Le diagnostic est facile si la quantité d’air est limitée et localisée en périrectal.

Il est plus difficile en cas de passage massif d’air extradigestif avec diffusion rétropéritonéale ; il est alors souvent impossible d’en déterminer l’origine.

L’opacification secondaire, par rectographie iodée et coupes TDM, peut confirmer alors la rupture pariétale en montrant la fuite de produit de contraste.

La rectoscopie est l’examen clé en préchirurgical, mais peut être prise en défaut.

3- Évolution et traitement :

L’existence d’une plaie rectale secondaire à un traumatisme du bassin expose à des risques septiques : infection de l’hématome, ostéite ou arthrite.

Les abcès secondaires peuvent être drainés sous contrôle TDM ou échographique.

F - Traumatismes des organes génitaux :

1- Chez la femme non gravide :

Les atteintes utérovaginales et les ruptures ovariennes sont rares.

Elles sont favorisées par l’existence d’une masse pelvienne : fibrome, kyste...

Les ruptures de kystes ovariens sont retrouvées dans 6 % des laparotomies pour traumatisme abdominal fermé chez la femme.

Les contusions périnéales et vulvaires sont surtout le fait de traumatismes directs et d’accidents du sport, et sont explorées cliniquement.

L’imagerie médicale n’est utile que pour préciser l’extension d’un hématome ou rechercher des lésions urinaires ou rectales associées.

2- En cours de grossesse :

Environ 6 ou 7 % des grossesses se trouvent confrontées à un traumatisme abdominal fermé, le plus souvent par accident de la voie publique (67 %), et aussi par sévices corporels (10 %).

Ces traumatismes sont plus fréquents et plus graves après la douzième semaine de grossesse : l’utérus devient intra-abdominal, et n’est plus protégé par le bassin, les besoins vasculaires foetaux sont plus importants.

La principale cause de mort foetale est la mort maternelle.

La mortalité foetale est liée par ailleurs :

– au choc hypovolémique chez la mère, qui entraîne la mort du foetus dans 80 % des cas ;

– à une rupture complète ou partielle du placenta qui est responsable de la mort foetale dans 30 à 70 % des cas et n’est pas significativement corrélée à la gravité du traumatisme.

Ce risque impose une attitude systématique de surveillance en milieu spécialisé ;

– enfin, la rupture utérine qui survient dans 0,6 % des traumatismes de la grossesse.

Elle est liée à des traumatismes majeurs et la mortalité foetale approche 100 %.

Le tableau clinique est variable : absence de signes cliniques ; saignement vaginal, contractions utérines et tachycardie foetale très évocatrice d’atteinte placentaire ; abdomen aigu et hypotension artérielle dans les cas de rupture utérine.

Enfin, on constate, chez la femme enceinte, une fréquence accrue des plaies du foie et de la rate en raison de la compression de ces organes contre la cage thoracique par l’utérus gravide.

Dans tous les cas (quelle que soit la gravité du traumatisme), les équipes spécialisées préconisent une surveillance d’au moins quelques heures, associant le monitorage des contractions utérines et des battements cardiaques foetaux, et une échographie obstétricale qui est l’examen clé de l’exploration du foetus.

L’échographie obstétricale étudie les signes de vitalité foetale (mouvements du tronc et des membres, battements cardiaques et leur modification au cours des mouvements), la quantité de liquide amniotique, l’âge de la grossesse.

Elle recherche un hématome rétroplacentaire (témoignant d’une rupture ou plaie placentaire), une hernie du sac amniotique ou d’une partie du foetus à travers la paroi utérine, une hémorragie intra-amniotique.

Cet examen est toujours complété d’une étude doppler de la circulation foetomaternelle et d’une étude des viscères maternels.

Les examens irradiants doivent être discutés et leurs bénéfices pour la mère et l’enfant évalués en fonction des risques pour l’enfant.

Cette appréciation prend en compte le tableau clinique maternel, les résultats de l’échographie et l’âge du foetus puisque l’on sait que le risque maximal radique se situe entre la huitième et la quinzième semaine de grossesse.

Pour la pathologie utérine et foetale, de tels examens ont peu d’indications.

En cas de suspicion d’atteinte maternelle viscérale grave, hépatique, splénique ou mésentérique, leur réalisation ne se discute pas.

On essaiera de limiter la quantité de rayonnement (diminution de l’ampérage, augmentation du kilovoltage, augmentation de la distance, etc) sans nuire à la qualité diagnostique de l’examen.

Il peut s’agir d’ASP (peu irradiant), de TDM ou d’angiographie.

Dans tous les cas, il sera utile de noter les caractéristiques techniques et le nombre de clichés, ainsi que le temps de scopie afin de faciliter le calcul ultérieur des doses délivrées. Dans ces conditions, l’IRM a sans doute une place à prendre par rapport à la TDM et l’angiographie.

3- Chez l’homme :

Les lésions des organes génitaux externes sont le fait de traumatismes localisés par coup direct, chute à califourchon, accident du coït.

* Lésions testiculaires :

Leur diagnostic est du ressort de l’examen clinique qui ne permet pas toutefois de différencier un hématome ou une hématocèle d’une rupture testiculaire.

Cette distinction est importante car un testicule rompu peut être sauvé dans 90 %des cas si opéré avant la soixante-douxième heure, et seulement dans 55 % des cas après ce délai.

En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers l’atrophie testiculaire ou l’abcès.

L’échographie, au moyen d’une sonde de 5 ou 7,5 MHz, voire 10 MHz, peut aider au bilan de lésions testiculaires limitées en montrant : une hématocèle, une rupture testiculaire ou une simple contusion ou un hématome scrotal.

Une hématocèle se traduit par une collection liquidienne entre les feuillets dont l’échogénicité dépend de l’ancienneté.

Une rupture testiculaire correspond à une rupture de la tunique albuginée avec issue du contenu testiculaire dans le sac scrotal.

Elle se traduit par la perte localisée du liseré échogène de l’albuginée avec encoche du contour régulier du testicule dont les limites sont floues et l’échostructure hétérogène.

Elle peut être associée à des lacérations, une fragmentation, un hématome intratesticulaire ou un infarctus.

Une contusion testiculaire se traduit par une plage hypoéchogène souscapsulaire.

Il est parfois difficile de distinguer les lésions traumatiques de lésions tumorales.

Un hématome scrotal se manifeste sous forme d’une collection échogène entre les tuniques ou dans le septum scrotal.

L’échographie peut être prise en défaut s’il existe un déplacement du testicule dans le canal inguinal ou une torsion testiculaire.

* Lésions péniennes :

Au cours des traumatismes péniens, l’échographie précise l’état des corps caverneux. Une cavernographie peut être indiquée à la recherche d’une fuite par rupture de l’albuginée.

L’IRM est théoriquement un bon moyen de faire le bilan des lésions de façon non invasive.

Elle a peu été utilisée dans ce contexte.

La recherche d’une rupture de l’urètre associée nécessite au moindre doute une urétrographie rétrograde.

Stratégies diagnostiques :

Lors des traumatismes abdominaux, la conduite à tenir est d’abord fondée sur les données de l’examen clinique (notamment la différenciation entre traumatisme abdominal isolé, traumatisme abdominal associé à des lésions extra-abdominales, et polytraumatisme), sur les données de l’anamnèse (analyse du mécanisme du traumatisme, distinguant les traumatismes fermés de plaies) puis sur l’analyse d’un tableau radioclinique orientant vers la (ou les) lésion(s) de tel ou tel organe.

Un état clinique instable peut conduire à un geste chirurgical d’urgence sans exploration morphologique préalable.

Une discordance entre la clinique et l’exploration radiologique doit faire suspecter une méconnaissance des lésions, en particulier lors de lésions multiples abdominales et/ou extra-abdominales.

Les plaies abdominales et les polytraumatismes sont deux conditions particulières susceptibles de modifier notablement la stratégie.

A - Plaies de l’abdomen :

En temps de paix, ces lésions sont retrouvées chez 20 % des blessés de l’abdomen.

Elles sont essentiellement dues aux armes blanches et armes à feu, et surviennent exceptionnellement dans le cadre d’accidents du travail ou de la circulation.

La mortalité est inférieure à 5 %.

Les plaies par arme blanche ne s’accompagnent de lésion viscérale que dans 60 %des cas.

La longueur de l’arme est souvent méconnue et le trajet difficile à reconstituer.

Souvent, seul le point d’entrée est connu, punctiforme ou linéaire.

Les plaies par corne sont délabrantes et septiques.

Les plaies par armes à feu ont un taux d’atteinte viscérale de 80 %.

Les projectiles de petit calibre à vitesse initiale élevée entraînent des lésions sur le trajet du projectile et des lésions à distance, induites par l’onde de choc (phénomène de cavitation).

Les éclats et les armes de gros calibre ont des effets blast et des effets cinétiques à l’origine de dilacérations ou de lésions viscérales à distance du point d’impact.

Les lésions anatomiques et leur traduction radiologique sont identiques à celles observées lors des traumatismes fermés. Seule la fréquence d’atteinte des organes change.

Ainsi, l’atteinte du tube digestif prédomine ; le grêle est lésé dans 48 %des plaies de l’abdomen, le côlon dans 28 %.

La dualité entre traumatismes fermés et plaies de l’abdomen est justifiée par les différences de démarche diagnostique, de stratégie thérapeutique et de pronostic.

Quels que soient la topographie et le mécanisme de la plaie, la stratégie diagnostique repose sur les quelques principes élémentaires suivants.

– Il faut déterminer, à partir des données de l’anamnèse, la nature de l’agent vulnérant et les circonstances de survenue de la plaie.

La notion de souillure est importante à préciser.

– Il faut reconstituer au mieux le trajet de l’agent perforant à partir du repérage clinique et radiologique des points cutanés d’entrée et, s’il y a lieu, de sortie.

– Dans le cas de plaies transfixiantes, deux orifices sont retrouvés sur la paroi abdominale.

L’orifice d’entrée est classiquement plus petit que l’orifice de sortie.

Ce dernier est à rechercher minutieusement, notamment au niveau des régions lombaire et axillaire.

La reconstitution du trajet du projectile théorique est capitale.

Elle permet de prévoir les organes lésés.

Tous les organes rencontrés par le projectile seront effectivement le siège de perforation ou de fracture.

L’importance des lésions est fonction de la densité des tissus traversés.

Il faut également chercher les lésions à distance du trajet théorique dues aux trajets aberrants de certains projectiles et aux effets de cavitation à distance.

– Dans le cas de plaie borgne (un orifice d’entrée), le corps étranger est arrêté par la paroi ou les premiers organes, il reste intra-abdominal et les dégâts sont souvent peu importants compte tenu du faible transfert d’énergie (projectile lancé de loin ou arrivant à faible vitesse, ayant épuisé la plus grande partie de son énergie).

La topographie du projectile sera précisée sur un ASP de face et de profil et, si nécessaire, au cours d’un examen TDM.

La laparotomie peut être indiquée d’emblée en cas de choc hémorragique, d’éviscération ou de signes cliniques de péritonite, traduisant la rupture d’un organe creux.

Dans les autres cas, la conduite à tenir dépend des données de l’imagerie, de l’évolution du tableau clinique et de la topographie de la plaie.

– Un pneumopéritoine peut traduire une rupture d’organe creux mais aussi la diffusion d’un rétropneumopéritoine ou le passage d’air à travers une brèche du péritoine.

Il impose de toute façon une exploration chirurgicale.

– Un hémopéritoine massif ou évolutif impose également une laparotomie.

– Si la plaie est antérieure ou antérolatérale, semblant intéresser la cavité péritonéale, la fréquence des lésions viscérales intrapéritonéales justifie une exploration chirurgicale.

En fonction du trajet de l’engin perforant, il faut rechercher une atteinte du pédicule rénal de diagnostic peropératoire difficile, par échodoppler, voire TDM.

Si la plaie intéresse la région lombaire, l’exploration chirurgicale est rare et justifie un bilan lésionnel plus précis par TDM.

La présence d’air dans le rétropéritoine est parfois le seul témoin du trajet projectilaire à ce niveau.

Il impose cependant de s’assurer de l’absence de perforation d’organe creux.

Les plaies urétérales sont plus fréquentes qu’au cours des traumatismes fermés et doivent être recherchées même en l’absence d’hématurie.

– En cas de plaie périnéale, de corps étrangers anorectaux ou génitaux, la place de l’imagerie médicale est limitée.

La conduite à tenir est déterminée par les résultats de l’examen clinique.

Il importe de ne pas méconnaître l’atteinte d’un organe périnéopelvien : rectum, vessie, organes génitaux, dont l’exploration est identique à celle des traumatismes fermés.

B - Polytraumatisé :

Cette mise au point sur les traumatismes abdominaux ne peut évoquer en détail l’ensemble des problèmes diagnostiques et thérapeutiques soulevés par un polytraumatisé.

Il faut pourtant garder en mémoire que les lésions extra-abdominales, dont l’expression clinique n’est pas toujours au premier plan, ne doivent pas être mésestimées chez ces patients.

Le polytraumatisé est défini comme blessé grave porteur de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic à court terme.

Le bilan lésionnel et la réanimation, débutés sur les lieux mêmes de l’accident, sont poursuivis pendant le transport puis en salle d’urgence.

La précision du bilan lésionnel dépend de la gravité et du nombre des lésions associées, et ne doit pas retarder à tort une réparation chirurgicale urgente.

Le polytraumatisé est classé schématiquement en trois catégories selon son état clinique (patient en détresse extrême, patient en état précaire mais maintenu par une réanimation adaptée, patient dont l’état n’est pas inquiétant).

1- État de détresse extrême : catégorie I

Le patient peut être en détresse neurologique et, chez ce blessé comateux, l’urgence est à l’obtention d’une normoxie, normocapnie modérée, par intubation et ventilation mécanique.

La recherche de lésion neurochirurgicale par TDM prime alors sur celle d’autres lésions, en particulier abdominales.

Le patient peut être en détresse respiratoire.

Chez un patient conscient, il faut d’abord éliminer une tétraplégie haute, ou un pneumothorax suffocant ou bilatéral qui doit être drainé en urgence.

La conduite à tenir dépend alors des lésions thoraciques. Lorsque la détresse hémodynamique est au premier plan et ne peut être stabilisée, il faut éliminer une hémorragie externe.

Si une exploration par imagerie est ensuite possible, elle se limitera le plus souvent à un cliché du thorax de face et à une échographie abdominale :

– le cliché du thorax peut mettre en évidence un hémothorax important, un hémopéricarde, un pneumothorax suffocant avec tamponnade gazeuse, ou un hémomédiastin antérieur ;

– l’échographie abdominale peut mettre en évidence un abondant épanchement intrapéritonéal et/ou confirmer l’impression clinique d’un hématome rétropéritonéal ou pelvien massif. Il faut limiter au maximum les investigations pour ne pas différer une laparotomie exploratrice.

2- État précaire maintenu par une réanimation : catégorie II

Si les lésions abdominales paraissent être les plus préoccupantes, une TDM est habituellement indiquée à condition qu’aucune lésion abdominale ou extra-abdominale ne justifie une intervention en urgence.

L’échographie est rarement contributive de façon isolée.

La TDM est l’examen le plus sensible pour détecter un petit pneumopéritoine.

Elle apprécie au mieux les signes indirects ou directs d’une importante fuite vasculaire intrapéritonéale, rétropéritonéale ou pelvienne ; une angiographie peut alors être décidée en urgence, à titre diagnostique et/ou thérapeutique.

Si les lésions thoraciques sont au premier plan, leur bilan doit être complété en fonction des disponibilités immédiates, par TDM et/ou angiographie.

L’artériographie est préférée chez un patient initialement en détresse circulatoire par un hémothorax qui continue à être productif, ou lorsque existent des arguments cliniques et/ou radiologiques en faveur d’une lésion de l’aorte ou des vaisseaux de la gerbe aortique.

La TDM est préférée lorsque le patient a une détresse respiratoire ou lorsqu’il existe un élargissement du médiastin.

Enfin, l’existence de signes d’hématome extradural ou sous-dural impose un traitement neurochirurgical urgent.

3- Le polytraumatisé n’est plus inquiétant : catégorie III

L’examen clinique oriente alors les explorations, et la stratégie vis-à-vis des lésions abdominales est basée sur celles précédemment décrites pour chaque lésion d’organe.

4- Surveillance tomodensitométrique du polytraumatisé :

Lors de l’exploration d’un polytraumatisé par TDM abdominale, il convient de ne pas méconnaître les signes TDM de choc hypovolémique :

– vasoconstriction artérielle avec aorte sous-mésentérique de diamètre inférieur à 6 mm ;

– diminution de calibre de la veine cave inférieure ;

– défaut de rehaussement splénique simulant une fracture de la rate et/ou du pancréas ;

– rehaussement intense des gros vaisseaux des reins et de la surrénale ;

– dilatation des anses digestives remplies de liquide avec épaississement et rehaussement diffus et inhabituel des parois.

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