La tomographie par émission de positons (TEP) au fluor 18 [18F]-fluoro-2-désoxyglucose (FDG) est la technique scintigraphique dont
l’introduction dans le domaine du diagnostic clinique est la plus
récente.
Grâce à son approche purement métabolique, elle permet la
détection de lésions hypermétaboliques, et en particulier
néoplasiques, mais n’apporte pas d’informations précises sur la
situation anatomique des foyers détectés.
La confrontation à l’imagerie morphologique reste donc souvent nécessaire, en
particulier lorsqu’un geste chirurgical est envisagé.
La TEP-FDG a
un intérêt reconnu dans de nombreux domaines de la cancérologie,
et en particulier en cancérologie digestive, où l’indication la plus
fréquente est la recherche de récidives des cancers colorectaux.
Principe
:
Les cellules tumorales malignes présentent un fonctionnement
exagéré de la glycolyse résultant d’une augmentation des capacités
de transport membranaire du glucose, et d’une augmentation de
l’activité des principales enzymes contrôlant la glycolyse.
Le FDG,
analogue du glucose, une fois transporté dans la cellule maligne
après liaison aux protéines de transport membranaires, subit l’action
de l’hexokinase, première enzyme de la glycolyse, pour donner du
FDG-6-phosphate.
L’enzyme suivante de la glycolyse (glucosephosphate
isomérase) ne peut pas agir sur le FDG-6-phosphate qui
reste alors bloqué dans la cellule en raison de sa charge négative,
et peut donc être détecté grâce au 18F qui le marque.
Les
cancers colorectaux, oesophagiens, gastriques et pancréatiques
peuvent tous être détectés selon ce principe.
Une enzyme spécifique
(glucose-6-phosphatase), présente en concentration significative dans
les cellules hépatiques saines et dans les cellules de cancer
hépatocellulaire bien différencié, est capable de déphosphoryler le
FDG-6-phosphate, et ainsi de permettre la sortie du FDG hors de la
cellule.
Comme nous le verrons plus loin, les cancers
hépatocellulaires bien différenciés sont donc des tumeurs qui ne
peuvent être détectées efficacement par la TEP-FDG.
Technique de détection
:
Le 18F est un radionucléide de période 110 minutes, émetteur de
positons et produit par un cyclotron.
Après un parcours très court dans la matière, le positon se
dématérialise avec un électron, ce qui conduit à l’émission
simultanée de deux photons d’énergie 511 keV chacun, émis à 180°
l’un de l’autre (photons d’annihilation).
Ces photons
énergétiques et émis en « coïncidence » n’étaient, jusqu’à une période récente, détectables que par des caméras TEP dédiées
comportant un anneau de détecteurs.
Depuis 1997, la TEP au FDG
est également réalisable en routine, grâce à des gammacaméras
conventionnelles comportant au moins deux têtes détectrices, au
prix d’une modification de l’électronique et d’une augmentation
d’épaisseur des cristaux détecteurs.
Par opposition à la technique
TEP dédiée, la technique utilisant une gammacaméra
conventionnelle modifiée est appelée tomographie d’émission par
détection de coïncidence (TEDC).
Distribution normale du [18F]-FDG
:
Le cerveau est visualisé de façon intense puisque le glucose
constitue son substrat énergétique essentiel.
Le système urinaire
(reins et vessie, uretère en cas de stase ou d’ectasie) est également
visualisé, car le FDG, contrairement au glucose, n’est pas totalement
réabsorbé au niveau du tubule rénal.
Les muscles peuvent être
visualisés en cas de contracture ou lorsqu’une activité musculaire
intense précède l’examen.
Le myocarde est en principe peu ou non
visible lorsque le patient est à jeun (les acides gras libres constituant
alors son substrat énergétique), mais fixe parfois franchement le FDG, même lorsque le jeûne est respecté.
La cavité buccale, le
pharynx, l’estomac, le côlon, ainsi que les colostomies, peuvent fixer
le FDG de façon diffuse et modérée.
Réalisation pratique de l’examen
:
Même si la plupart des services de médecine nucléaire ne disposent
pas d’un cyclotron, la demi-vie du 18F (110 minutes) permet la
livraison du radiopharmaceutique depuis son lieu de production, et
son utilisation immédiate dans le service.
Une activité de 2 à 6 MBq/kg de [18F]-FDG est injectée par voie
intraveineuse directe par la tubulure d’une perfusion de sérum
physiologique chez le patient à jeun depuis au moins 6 heures,
allongé, au repos musculaire.
Le patient reste allongé pendant 45
minutes à 1 heure après l’injection, puis la perfusion est retirée, le
patient est invité à vider sa vessie, puis l’examen scintigraphique est
réalisé.
L’examen réalisé sur la caméra TEDC comporte une image
du corps entier obtenue par balayage, puis deux acquisitions
tomographiques, abdominopelvienne et thoracique.
Ces images
tomographiques sont reconstruites en utilisant un algorithme itératif,
puis visualisées en coupes dans les trois plans et en représentation
tridimensionnelle.
L’examen réalisé sur la caméra TEP consiste en
une étude tomographique de la région cervicale et de l’ensemble du
tronc.
La mesure de l’atténuation du rayonnement est évaluée grâce
à une source externe, et les coupes tomographiques sont
reconstruites grâce à un algorithme itératif, avec puis sans correction
de l’atténuation.
Précautions et contre-indications
:
Comme pour tous les examens comportant des radiations ionisantes,
la TEP-FDG n’est pas indiquée pendant la grossesse.
Si la patiente
allaite, l’allaitement doit être suspendu durant quelques heures.
L’irradiation liée à l’examen est faible, correspondant à une dose
efficace de 0,027 mSv/MBq injecté (soit 5,4 mSv pour une injection
de 200 MBq), l’organe-cible étant la vessie (0,17 mGy/MBq ; 34 mGy
pour une injection de 200 MBq).
Par comparaison, la dosimétrie
d’une scintigraphie du squelette au technétium 99m bisphosphonate
est équivalente, aussi bien pour la dose efficace que pour la dose à
l’organe-cible qui est également la vessie.
La dosimétrie d’un
examen tomodensitométrique (TDM) est variable en fonction de la
technique utilisée et du champ exploré, mais est plus élevée que
celle de la TEP-FDG, de l’ordre de 28 à 60 mGy à l’entrée du
faisceau, et 8 à 40 mGy à mi-épaisseur pour un examen du tronc,
ce qui correspond à une dose efficace de 15 à 20 mSv pour un
examen abdominopelvien.
Les précautions à observer visent à réunir les meilleures conditions
d’examen permettant d’éviter à la fois résultats faussement négatifs
et faussement positifs.
Le respect d’un jeûne de 6 heures permet ainsi d’éviter ou de limiter
la fixation myocardique (qui peut gêner l’interprétation de la fixation
pulmonaire et médiastinale proche du coeur) et limite la compétition
entre le glucose endogène et l’analogue marqué du glucose,
l’existence d’une hyperglycémie pouvant être source de résultats
faussement négatifs.
Ainsi, le diabète sucré constitue une contreindication
relative de l’examen, dont il risque de diminuer la sensibilité, celui-ci pouvant toutefois être réalisé après obtention
d’un équilibre glycémique le plus parfait possible.
Chez tous les
patients, la mesure de la glycémie au bout du doigt est réalisée de
façon systématique avant injection du FDG, et l’examen est
interprété sous toutes réserves dès que la glycémie est supérieure à
7 mmol/L.
Certaines pathologies ou certains antécédents peuvent conduire à
des résultats faussement positifs, et sont à rechercher lors de la prise
du rendez-vous.
Il s’agit par exemple d’une intervention chirurgicale
récente (moins de 1 mois) en raison des phénomènes inflammatoires
postopératoires, ou de la radiothérapie dans les 4 à 6 mois
précédents, les phénomènes inflammatoires pouvant dans ce cas
persister plusieurs semaines, ou de toute infection récente ou en
cours.
Les lésions inflammatoires ou infectieuses aiguës peuvent
également concentrer significativement le FDG, et ne sont pas
différenciables de lésions néoplasiques actives.
De la même façon,
certaines atteintes granulomateuses, comme la sarcoïdose, peuvent
fixer intensément le FDG.
Les autres faux positifs de l’examen
peuvent être dus à une mauvaise interprétation de fixations
physiologiques : muscles contractés après injection, fixation
myocardique inhomogène, activité gastrique ou colique, stase dans
l’arbre urinaire, diverticule vésical, voire souillures urinaires. D’autre
part, des processus hypermétaboliques non malins peuvent fixer le
FDG : adénomes parathyroïdiens, hyperthyroïdies (maladies de
Basedow ou adénomes toxiques).
À l’inverse, on peut observer des résultats faussement négatifs en
cas de tumeurs sidérées par une thérapie récente (l’intervalle entre
la dernière chimiothérapie et la scintigraphie au FDG doit être d’au
moins 3 à 4 semaines), de tumeurs à faible activité métabolique,
largement nécrosées ou de petite taille, infracentimétriques (la taille
minimale décelable in vivo dépend cependant de l’avidité de la
lésion pour le FDG).
Rôle de la TEP-FDG en cancérologie
digestive
:
En cancérologie digestive, l’indication la plus fréquente dans notre
expérience et la plus rapportée dans la littérature est la recherche de
récidive des cancers colorectaux.
Nous discutons également les
autres indications potentielles que sont l’évaluation des tumeurs de
l’oesophage, de l’estomac, du pancréas, des voies biliaires, du foie et
des tumeurs neuroendocrines.
Pour chacun de ces cancers, il existe plusieurs indications possibles
de la scintigraphie au FDG : caractérisation d’une masse tumorale
suspecte de néoplasie, évaluation du stade d’une néoplasie primitive
avant décision thérapeutique ; recherche de récidive, qu’elle soit
systématique ou motivée par des signes cliniques, des images
douteuses sur les examens d’imagerie conventionnelle et/ou par
l’élévation de la concentration d’un marqueur tumoral, évaluation
précoce de l’efficacité de la chimiothérapie, recherche de tissu
tumoral viable au sein de masses résiduelles…
L’autorisation de mise sur le marché (AMM) n’est actuellement
accordée au FDG, en cancérologie digestive, que dans la recherche
de récidives de cancer du côlon et du rectum.
Les examens dans les
autres indications ont été réalisés par notre équipe grâce à des
autorisations temporaires d’utilisation (ATU) obtenues après
demande auprès de l’agence du médicament avant que l’AMM soit
accordée, ou dans le cadre de protocoles.
A - CANCER COLORECTAL
:
1- Bilan d’extension avant exérèse de la tumeur
primitive
:
La caractérisation d’une tumeur colique et le bilan d’extension
préopératoire d’un cancer colique ou rectal ne sont pas actuellement
inclus dans l’AMM.
Dans une étude comportant 48 patients, Abdel-Nabi et al ont montré une sensibilité de 100 % pour la détection
de la tumeur primitive, la plus petite lésion primitive mesurant
1,4 cm par 0,5 cm.
La spécificité n’était en revanche que de 43 %, les
résultats faussement positifs correspondant à des lésions de diverticulite ou à des sites de polypectomie récente.
La sensibilité
par patient pour l’évaluation du stade ganglionnaire mésentérique
n’était que de 29 %, les ganglions satellites envahis n’étant en effet
le plus souvent pas différenciables de la fixation liée à la lésion
primitive.
En revanche, la TEP au FDG se révélait plus performante
que la TDM pour l’évaluation de l’atteinte hépatique en
préopératoire (sensibilité du FDG 88 % contre 38 % pour la TDM).
Un point particulier est celui de la fixation possible du FDG par les
tumeurs bénignes du côlon, adénomes ou tumeurs villeuses. Dans
notre expérience, nous avons observé plusieurs cas d’intense fixation
arrondie, le long du cadre colique, correspondant à des lésions
bénignes.
Yasuda et al ont rapporté de telles fixations, et ont
insisté sur l’intérêt de la détection précoce de ces lésions bénignes,
permettant la résection de lésions à risque de transformation
cancéreuse.
2- Détection des récidives
:
L’application la plus reconnue et qui fait l’objet de l’AMM est la
recherche de récidives.
Trois indications sont bien établies dans ce
contexte :
– recherche de maladie occulte devant une augmentation isolée de
la concentration de l’antigène carcinoembryonnaire (ACE) circulant ;
– caractérisation de lésion(s) équivoque(s) en imagerie
conventionnelle ;
– évaluation préthérapeutique avant résection chirurgicale d’une ou
plusieurs récidives authentifiées.
* Détection des récidives occultes
:
L’ACE est un indicateur précoce de récidive dont la sensibilité est
rapportée entre 59 et 80 %, et la spécificité entre 70 et 80 %.
Flanagan, chez 22 patients présentant une élévation de la
concentration circulante de l’ACE sans explication retrouvée sur les
examens morphologiques pratiqués, rapporte une valeur prédictive
positive de la TEP-FDG de 89 % (15 patients sur 17) et une valeur
prédictive négative de 100 % (5 patients sur 5).
Flamen, chez 50
patients présentant une augmentation de la concentration circulante
de l’ACE isolée (31 patients) ou associée à des anomalies équivoques
de la TDM (19 patients), rapporte une sensibilité de la TEP-FDG de
79 % (34 patients sur 43) et une valeur prédictive positive de 89 %
(34 patients sur 38).
Chez 14 de ces 50 patients (28 %), la TEP-FDG a
permis de réaliser une résection chirurgicale à visée curative de la
ou des récidive(s) détectée(s).
* Caractérisation d’images équivoques en imagerie conventionnelle
:
La TEP au FDG se révèle efficace dans cette indication, en particulier
dans deux circonstances fréquentes : la caractérisation de lésions
hépatiques dont l’origine angiomateuse ou secondaire est parfois
impossible à déterminer sur les données de la TDM ou même de
l’imagerie par résonance magnétique (IRM), et la caractérisation de
masses résiduelles pour lesquelles il est impossible, sur les données
de l’imagerie conventionnelle, de faire la part entre tissu cicatriciel
et récidive.
En effet, aucune fixation significative du FDG n’est
visualisée en cas d’angiome hépatique et aucune fixation
pathologique n’est détectable en cas de cicatrice fibreuse.
* Recherche d’autres localisations avant résection chirurgicale
de récidive(s) authentifiée(s) :
Le rôle de la TEP au FDG est également reconnu lors du bilan
d’opérabilité à visée curative de métastase(s) authentifiée(s).
Le
contexte le plus fréquent est la détermination de l’opérabilité de
métastases hépatiques.
En effet, le bénéfice en termes de survie de la
résection des métastases hépatiques a été démontré, à condition que
la tumeur primitive ait au préalable été réséquée (avec marges de résection saines), qu’il n’existe pas de métastases extrahépatiques
(une ou quelques métastases pulmonaires résécables peuvent
toutefois être associées), et que la résection des lésions hépatiques
puisse être complète.
Le rôle de la TEP au FDG est ainsi de
permettre la réalisation des interventions curatives en évitant les
chirurgies inutiles, coûteuses en termes économiques et de confort
pour le patient, et associées à une mortalité de 2 à 7%.
La TEP au FDG s’est révélée dans cette indication plus performante
que la TDM, à la fois pour le diagnostic de l’atteinte extrahépatique,
et pour la détermination de l’étendue de l’atteinte hépatique ellemême.
L’exactitude de la TEP au FDG rapportée par Schiepers
pour l’étude du pelvis chez 76 patients était de 95 % pour la TEP au
FDG contre 65 % pour la TDM.
L’exactitude de détection de
l’atteinte extrahépatique était de 92 % pour la TEP au FDG contre
71 % pour la TDM dans l’étude de Delbeke.
En ce qui concerne
l’évaluation de l’atteinte hépatique elle-même, la TEP au FDG se
révèle plus performante que la TDM.
En effet, la TDM échoue à
démontrer l’atteinte secondaire hépatique supracentimétrique dans
7 % des cas, et sous-estime le nombre de lobes envahis dans 33 %
des cas.
Delbeke et al ont rapporté une sensibilité du porto-
TDM (97 %) supérieure à celle de la TEP au FDG (91 %), mais la
fréquence des résultats faussement positifs en porto-TDM a fait que
l’exactitude de la TEP au FDG (92 %) était finalement supérieure à
celle du porto-TDM (80 %) et à celle de la TDM (78 %).
L’IRM
semble plus performante que la TDM pour l’évaluation de la malignité des lésions hépatiques mais aucune étude, à notre
connaissance, n’a comparé l’IRM et la TEP au FDG dans cette
indication.
Globalement, la TEP au FDG a permis une modification de l’attitude
thérapeutique chez 28 % des patients de l’étude de Delbeke, soit
en indiquant l’exérèse de lésions localisées alors que les examens
morphologiques suspectaient une atteinte plus étendue, soit au
contraire en évitant une intervention inutile si l’atteinte était plus
étendue que ne le laissaient présager les examens
morphologiques.
Chez 34 patients pour lesquels un examen TEPFDG
était réalisé pour déterminer l’opérabilité de métastases
hépatiques, une atteinte extrahépatique a été montrée par le FDG
chez 11 patients (32 %), entraînant une modification de l’attitude
thérapeutique (chirurgie hépatique récusée) chez dix d’entre eux
(29 %).
3- Évaluation de l’efficacité des thérapeutiques
:
En dehors de ces indications, la place de la TEP au FDG pour
déterminer de façon précoce l’efficacité de la chimiothérapie sur les
récidives a été rapportée.
Elle permet de distinguer les patients
répondeurs et non répondeurs à la chimiothérapie, en comparant la
fixation avant traitement, et 4 à 5 semaines après le début de la
chimiothérapie.
La modification de la fixation du FDG avant et
immédiatement après la première injection de chimiothérapie
apparaît, pour Bender, un indice pronostique pour les métastases
hépatiques non résécables qui ne répondent à la chimiothérapie que
dans 20 à 25 % des cas.
4- Limites de la technique
:
La principale limite de la technique est la taille inframétrique des
lésions.
Dans ce cas, la TEP au FDG ne permet de détecter
qu’environ un quart des lésions au niveau du foie ou en
extrahépatique.
Ainsi, les
carcinoses péritonéales faites de multiples nodules
millimétriques sont souvent non détectées par le FDG, alors que la TEP-FDG est plus performante que l’imagerie
conventionnelle lorsque les nodules de carcinose sont
supracentimétriques.
En dehors de la petite taille des lésions, un
type histologique particulier est également source de résultats
faussement négatifs du FDG, même en cas de lésions volumineuses.
Il s’agit du type colloïde muqueux ou mucineux de certains
adénocarcinomes.
En effet, les lésions de ce type, peu cellulaires, ne
fixent qu’inconstamment le FDG.
À l’inverse, des résultats faussement positifs peuvent être observés,
expliqués par des phénomènes inflammatoires non malins
(adénopathies médiastinales correspondant à une granulomatose de
type sarcoïdose associée et méconnue, abcès, lésions inflammatoires
postopératoires ou postradiothérapie, adénomes coliques) ou par la
mauvaise interprétation de fixations physiologiques.
Les fixations
urétérales localisées, correspondant à la simple visualisation de
l’activité urinaire, sont ainsi parfois difficiles à interpréter, surtout
lorsqu’il existe une fibrose post-thérapeutique responsable d’une
gêne à l’élimination urinaire.
Dans ces cas, il peut être impossible de
conclure entre un nodule néoplasique comprimant un uretère, et la
simple rétention urinaire au-dessus d’un obstacle non néoplasique.
Enfin, une cholestase intrahépatique, à condition qu’une réaction
inflammatoire y soit associée, peut être également source de résultats
faussement positifs.
B - CANCER DE L’OESOPHAGE
:
Les indications potentielles de la TEP au FDG sont le bilan
d’extension de la tumeur primitive avant chirurgie, la recherche de
récidives et l’évaluation de l’efficacité des thérapeutiques.
1- Bilan d’extension initial
:
Les études rapportées dans la littérature montrent que la TEP-FDG
se révèle plus performante que la TDM pour la visualisation de la
tumeur primitive (sensibilité de la TEP : 91 à 96 %, sensibilité de la
TDM: 81 à 92 %), seules certaines tumeurs T1
(infracentimétriques ou superficielles) n’étant pas visualisées par le
FDG.
Ni la TDM, ni la TEP-FDG ne permettent toutefois d’évaluer
l’extension de l’invasion de la tumeur primitive en profondeur.
L’intensité de l’hyperfixation pourrait avoir une valeur pronostique,
les lésions les plus actives semblant les plus agressives.
Par
ailleurs, il ne semble pas exister de différence d’intensité de fixation
en fonction du type histologique de la tumeur : adénocarcinome ou
carcinome épidermoïde.
Des fixations du FDG en cas de lésions
bénignes oesophagiennes sont exceptionnellement décrites,
correspondant à des cas d’oesophagite aiguë.
Le rôle de la TEP-FDG pour l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire
locorégionale n’est pas parfaitement établi.
Dans ce contexte,
l’association TDM-échoendoscopie apparaît plus performante que la
TEP-FDG (exactitude : 48 % pour la TEP et 69 % pour la TDM
associée à l’échoendoscopie), mais l’échoendoscopie n’est pas
toujours réalisable, en particulier en cas de tumeur primitive très
sténosante, empêchant le passage de l’endoscope.
Cette faible
sensibilité de la TEP-FDG pour la détection de l’atteinte
ganglionnaire locorégionale s’explique par la fréquente impossibilité
de différencier la fixation du FDG par la tumeur primitive, d’une
fixation par une atteinte ganglionnaire adjacente.
D’autre part, des
faux positifs de la TEP ont été observés au niveau ganglionnaire médiastinal, expliqués par l’existence de maladies pulmonaires
inflammatoires associées à la tumeur oesophagienne, les ganglions
détectés par le FDG étant inflammatoires et non tumoraux.
Pour la détection de l’atteinte métastatique à distance, la TEP se
révèle en revanche supérieure aux autres modalités d’imagerie.
Sur
un total de 97 patients correspondant aux données de trois études, la TEP a détecté des métastases à distance non vues par
l’imagerie conventionnelle chez 21 patients (21,6 %).
Elle permet en
particulier de détecter les atteintes ganglionnaires classées
métastatiques lorsqu’elles sont sus-claviculaires, cervicales ou
coeliaques, de façon plus performante que la TDM.
La TEP-FDG
permettait la réévaluation du stade chez 22 % des patients de l’étude
de Flamen et al (15 % de transformation en stade supérieur et 7 % en stade inférieur).
L’évaluation de la résécabilité tumorale est
ainsi mieux appréciée par la TEP-FDG que par les autres techniques
d’imagerie conventionnelle, et permet d’éviter une chirurgie lourde
aux patients avec tumeurs non résécables.
2- Détection des récidives
:
La TEP-FDG permet de différencier les récidives des masses
résiduelles post-thérapeutiques, de caractériser des anomalies
morphologiques douteuses, et d’objectiver la récidive chez des
patients présentant des douleurs ou une altération de l’état général
sans anomalie des examens conventionnels.
Le diagnostic
étiologique des sténoses anastomotiques peut toutefois être difficile
si des dilatations anastomotiques sont nécessaires.
Les phénomènes
inflammatoires ainsi provoqués peuvent en effet être source de
résultats faussement positifs de la TEP-FDG.
De la même façon,
les examens réalisés à distance insuffisante de la chirurgie ou de la
radiothérapie peuvent se révéler faussement positifs, en raison des
phénomènes inflammatoires résiduels.
3- Évaluation de l’efficacité des thérapeutiques
:
La TEP-FDG permet d’apprécier de façon précoce l’efficacité des
thérapeutiques et de différencier les patients répondeurs des non
répondeurs.
En cas de réponse, l’intensité de fixation tumorale
diminue significativement par rapport à l’examen réalisé avant tout
traitement.
Par opposition, l’intensité de fixation tumorale reste
inchangée, ne diminue que modérément ou augmente en absence
de réponse.
L’intérêt d’une évaluation précoce de l’efficacité
thérapeutique a été montré par Couper pour le suivi des
chimiothérapies et par Brucher pour évaluer l’efficacité des
radiochimiothérapies néoadjuvantes.
C - CANCER DE L’ESTOMAC
:
La chirurgie du cancer de l’estomac est potentiellement curative
mais l’évaluation du stade préopératoire est difficile par les
techniques classiques, un tiers des patients considérés comme
atteints d’une maladie résécable ayant des métastases occultes
découvertes au moment de la chirurgie.
La TDM apparaît peu
performante pour la détection des ganglions périgastriques et des
métastases péritonéales, et le rôle de la TEP au FDG est encore
difficile à établir dans cette indication, peu de données ayant été
publiées.
De plus, une fixation physiologique gastrique est
fréquemment observée, pouvant rendre difficile la détection de
l’atteinte ganglionnaire périgastrique.
Cependant, dans l’étude de Yeung, toutes les tumeurs primitives sauf une (chez un diabétique
avec glycémie élevée) étaient visualisées (12 sur 13, toutes
supracentimétriques).
En revanche, la recherche de récidives à
distance du traitement initial semble une indication prometteuse de
la TEP au FDG, en particulier pour le diagnostic de l’atteinte
hépatique et extra-abdominale.
D - CANCERS DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
:
1- Tumeurs primitives du foie
:
* Carcinome hépatocellulaire
:
L’hépatocyte a la propriété de posséder une enzyme, la glucose-6-
phosphatase, qui permet la déphosphorylation du FDG-6-
phosphate.
Cette enzyme va donc permettre la diffusion du FDG
hors de l’hépatocyte, ce qui explique l’absence d’hypercaptation du
foie, organe au métabolisme actif, à l’état normal.
Le carcinome
hépatocellulaire (CHC) bien différencié, développé à partir des
hépatocytes, ne concentre souvent que peu le FDG, ce qui explique
la moins bonne sensibilité de l’examen dans ce cancer.
La TEP-FDG apparaît peu performante en pratique clinique pour la
détection du CHC.
Une étude récente réalisée sur 20 patients
montrait une sensibilité de 55 % pour la détection de la tumeur
primitive et des métastases, contre 90 % pour la TDM.
Cependant,
en cas de CHC connu, l’existence d’une fixation renseigne sur la
différenciation tissulaire (moins la tumeur est différenciée et plus
elle a tendance à fixer le FDG) et sur le grade histologique (les
tumeurs de haut grade fixent plus intensément le FDG que les
tumeurs de bas grade).
L’existence d’une fixation apparaît de
mauvais pronostic, car elle traduit une dédifférenciation et une
potentielle évolutivité de la masse tumorale.
* Cholangiocarcinome
:
Le cholangiocarcinome est un cancer développé aux dépens des
voies biliaires.
Il peut être de localisation intra- ou extrahépatique
(les cancers vésiculaires sont exclus de cette définition).
N’étant pas
développé à partir de cellules hépatocytaires et s’agissant dans plus
de 95 % des cas d’un adénocarcinome, il existe donc une
hyperfixation du 18FDG.
Des facteurs étiologiques ont été décrits, comme l’existence de
lésions biliaires innées ou acquises, de parasitoses biliaires (Asie du Sud-Est) ou surtout de cholangite sclérosante, pour laquelle il existe
un risque relatif de transformation néoplasique de 31 par rapport à
la population générale.
La prévention du cholangiocarcinome passe, dans les pays
occidentaux, par la surveillance des patients atteints de cholangite
sclérosante.
Le dosage des marqueurs tumoraux (ACE et CA 19-9)
peut constituer une approche intéressante ; la confirmation du
diagnostic passe par des examens invasifs (opacification rétrograde
des voies biliaires, prélèvements histologiques) particulièrement
dangereux sur ce terrain.
Non invasive, la TEP-FDG présente une
alternative particulièrement intéressante dans cette indication. Un
travail récent, réalisé sur 54 patients, montre que la sensibilité de
détection de la TEP-FDG est de 92,3 % avec une spécificité de
92,9 %.
Ce même travail a montré de bonnes performances
concernant la détection des métastases, mais une sensibilité
médiocre pour la recherche d’un envahissement ganglionnaire
locorégional.
Un autre travail, réalisé sur des patients atteints de cholangite sclérosante, a montré que la TEP-FDG permettait un
diagnostic précoce des cholangiocarcinomes, y compris en cas de
tumeur de petite taille, ce qui permet une prise en charge
thérapeutique plus rapide.
2- Métastases hépatiques
:
La recherche de métastases hépatiques fait partie du bilan de la
plupart des cancers, au premier rang desquels les cancers digestifs et mammaires.
La fixation du FDG au niveau du site métastatique
est habituelle, car il n’existe pas de dégradation du FDG-6-phosphate au sein du tissu tumoral métastatique, et le contraste est
élevé entre la fixation métastatique et la faible fixation du foie sain.
En pratique, plusieurs situations cliniques peuvent se présenter.
+ Évaluation préthérapeutique
:
Il existe une ou des localisation(s) secondaire(s) hépatique(s) pour
laquelle (lesquelles) une résection est envisagée.
Il est indispensable
de savoir s’il existe d’autres localisations à distance ou un
envahissement hépatique plus important.
Il a été montré
que les performances de la TEP-FDG étaient supérieures à celles de
la TDM pour la détection des métastases hépatiques des cancers
colorectaux et des cancers du sein.
La détermination des
rôles respectifs de la TEP et de la TDM pour évaluer l’extension de
l’atteinte métastatique hépatique de cancers d’autres origines est en
revanche moins bien établie.
L’exactitude de détection de l’atteinte
secondaire hépatique des cancers du pancréas semble par exemple
identique pour la TEP-FDG et la TDM.
Dans le cas particulier
des tumeurs malignes neuroendocrines, comme nous le verrons plus
loin, la TEP-FDG n’est performante que si la métastase hépatique
est peu différenciée.
+ Caractérisation d’une masse hépatique suspecte lors de la
surveillance d’une néoplasie :
La situation la plus fréquente est la découverte d’une masse
hépatique d’allure angiomateuse lors du bilan initial ou du suivi
d’un patient atteint d’une néoplasie.
En pratique, lorsqu’une fixation
du FDG par la masse hépatique suspecte est alors constatée, la
nature maligne de la masse apparaît quasi certaine, la probabilité
d’abcès (cause rare de résultat faux positif) étant très faible s’il
n’existe pas de signe clinique ou de contexte évocateur.
La possibilité
d’une origine angiomateuse de la masse peut également être écartée.
En effet, aucune fixation significative du FDG n’est visualisée en cas
d’angiome hépatique.
Ceci est également vrai pour les
hyperplasies nodulaires focales pour lesquelles aucun résultat faux
positif du FDG n’a été rapporté.
Si la masse ne fixe pas le FDG, il est en revanche impossible de
conclure entre lésion bénigne (angiome, hyperplasie nodulaire
focale) ou métastase hépatique ne fixant pas le FDG.
La scintigraphie aux globules rouges marqués peut alors être
l’examen recommandé dans la poursuite de la stratégie diagnostique
puisque, en cas de positivité, cet examen permet d’affirmer le
diagnostic d’angiome.
La sensibilité de l’examen varie en fonction
du diamètre tumoral : 85 % pour les tumeurs de diamètre de 1,5 à
3 cm, et 100 % pour les angiomes de diamètre supérieur à 3 cm.
La
spécificité est proche de 100 % quelle que soit la taille tumorale.
+ Suivi thérapeutique
:
Un travail récent réalisé sur 42 patients (80 lésions) suivis pour
métastases hépatiques non résécables d’origines diverses a montré
que le rapport de fixation activité tumorale/activité hépatique
constituait un indice permettant d’apprécier l’efficacité des
chimiothérapies par la FDG-TEP.
Dans cette situation, il est
indispensable de pratiquer un examen de référence avant
chimiothérapie.
E - TUMEURS DIGESTIVES NEUROENDOCRINES
:
Les tumeurs neuroendocrines entéropancréatiques (TNEEP) sont des
tumeurs digestives rares représentant une entité nosologique
particulière.
Il est classique de distinguer les tumeurs dites
carcinoïdes (de siège habituel sur le grêle) des autres tumeurs à
localisation préférentielle duodénopancréatique, au premier rang
desquelles le gastrinome et l’insulinome.
Les TNEEP peuvent être
sécrétantes et être classées en fonction du type d’hormones
produites, ou être non sécrétantes.
Enfin, il existe un large éventail
de différenciation cellulaire allant de la tumeur très différenciée à
une tumeur totalement indifférenciée.
La plupart des TNEEP expriment des récepteurs de la somatostatine,
en particulier les sous-types SSTR 2 et SSTR 5.
Cette propriété est
exploitée en imagerie par l’utilisation d’un analogue de la
somatostatine, la pentétréotide, marqué avec un traceur radioactif,
généralement l’indium 111 (111In-pentétréotide) qui se fixe sur les
récepteurs SSTR 2.
La sensibilité pour la recherche de la tumeur
primitive est évaluée entre 70 et 100 % suivant les études (toutes TNEEP confondues, en dehors de l’insulinome pour lequel la
sensibilité se situe autour de 50 %).
L’examen permet en outre la
recherche de métastases à distance ; la sensibilité dans la détection
de métastases hépatiques est de 93 à 95 %.
La scintigraphie à
l’111In-pentétréotide fait partie du bilan habituel de ce type
de tumeurs.
Plusieurs études ont permis d’évaluer les performances de la TEPFDG
pour les TNEEP malignes.
Les performances diagnostiques
semblent moins bonnes dans la caractérisation de la masse tumorale,
ainsi que dans la recherche de métastases, que celles de la
scintigraphie à l’111In-pentétréotide.
Cependant, les foyers de
fixation observés avec le 18FDG correspondent plus souvent à des
tumeurs indifférenciées ou à fort potentiel évolutif.
Cette
propriété liée au FDG apparaît particulièrement intéressante en
complément de la scintigraphie à l’ 111In-pentétréotide, car la fixation
de ce radiopharmaceutique s’effectue sur des récepteurs de la
somatostatine, impliquant un certain degré de différenciation
cellulaire.
Il semble donc exister une certaine complémentarité de ces deux
examens :
– dans le bilan d’extension où certains foyers de fixation n’ont été
observés qu’avec l’un ou l’autre des radiopharmaceutiques.
C’est
pourquoi l’utilisation combinée des deux techniques apparaît
souhaitable ;
– dans la recherche de la différenciation tissulaire et l’appréciation
du caractère agressif ou non de la tumeur.
F - CANCER DU PANCRÉAS
:
1- Caractérisation de la tumeur primitive
:
Il s’agit d’une indication difficile. Des études in vitro ont montré
que les adénocarcinomes primitifs du pancréas surexpriment le
transporteur du glucose GLUT1 et ont une activité glycolytique
augmentée, facteurs permettant leur détection théorique par le
FDG.
Cependant, davantage que dans d’autres lésions tumorales,
des résultats faussement négatifs et faussement positifs peuvent être
observés.
La fixation du FDG par la tumeur semble directement
proportionnelle au nombre de cellules tumorales viables, mais ne
semble pas liée à l’activité proliférative des cellules.
Buck et al
ont montré que l’intensité de fixation du FDG pouvait être
équivalente en cas d’adénocarcinome pancréatique et de pancréatite
chronique en poussée inflammatoire, alors que l’activité proliférative
des adénocarcinomes, évaluée par immunohistochimie utilisant un
anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène Ki-67 nucléaire, était
significativement plus importante que celle des pancréatites.
Des résultats faussement positifs peuvent ainsi être observés en cas
de poussée inflammatoire aiguë d’une pancréatite chronique,
alors même que les signes cliniques ou biologiques de poussée
inflammatoire peuvent être absents, ou dans certains cas de
pancréatites auto-immunes.
À l’inverse, des résultats faussement négatifs peuvent être observés.
Ils peuvent s’expliquer par une hyperglycémie (plus fréquemment
observée en cas de tumeur pancréatique que dans d’autres
pathologies néoplasiques et que dans la population générale), par
l’histologie de la tumeur (les tumeurs neuroendocrines fixent le FDG
moins fréquemment que les adénocarcinomes) ou par la moindre
agressivité tumorale.
Nakata démontre en effet que la TEP-FDG
permet d’isoler, parmi les patients porteurs d’un adénocarcinome
du pancréas, un sous-groupe présentant une fixation du FDG faible
ou absente, ayant un pronostic moins sombre (14 mois de survie
moyenne) que le sous-groupe de patients avec fixation significative (5 mois de survie moyenne).
L’étude de Diederichs, portant sur
171 patients (100 cancers, 46 pancréatites chroniques et 25 autres
lésions bénignes pancréatiques) et ayant également pour but la
caractérisation de la lésion pancréatique avant chirurgie, souligne
l’importance d’un équilibre glycémique normal.
La sensibilité
rapportée pour la caractérisation tumorale était ainsi de 83 % pour
les patients non diabétiques contre 69 % pour les patients
diabétiques, et de 86 % pour les patients avec glycémie : 7,2 mmol/L
contre 42 % pour les patients avec glycémie supérieure à
7,2 mmol/L.
Diederichs démontre que l’exactitude de la TEP-FDG est
améliorée (de 86 % à 92 %) si l’on exclut d’un groupe de 159 sujets
porteurs d’une masse pancréatique à caractériser, les 36 patients
ayant une glycémie supérieure à 1,30 mg/dL et/ou une élévation
de la concentration circulante de C-reactive protein.
Dans ce sousgroupe
de 36 patients, l’exactitude de la TEP-FDG n’était que de
71 %.
Pour améliorer les performances de la TEP-FDG pour
caractériser les tumeurs pancréatiques, la réalisation d’images
tardives de la fixation du FDG a été proposée.
L’intensité de la
fixation des lésions malignes a en effet tendance à augmenter au
cours du temps, alors que l’intensité de fixation des lésions bénignes
diminue.
Imdahl et al suggèrent de réaliser les images 90 à 180
minutes après injection du traceur, au lieu du délai de 60 minutes
qui est le délai habituellement recommandé en cancérologie.
Des
évaluations semi-quantitatives de la fixation tumorale du FDG ont
été proposées et des seuils établis, afin de séparer les tumeurs a
priori bénignes des tumeurs suspectes de malignité.
Cependant,
la supériorité d’une telle analyse semi-quantitative par rapport à la
simple analyse visuelle n’est pas établie.
En résumé, la sensibilité de la TEP-FDG pour la caractérisation des
masses pancréatiques varie, selon les études, de 71 % à plus de
90 %, alors que la sensibilité de la TDM est rapportée entre
53 % et 74 %.
La spécificité de la TEP est rapportée entre
67 % et 100 % et celle de la TDM à 45,5 %.
Dans l’étude de Diederichs, l’exactitude de la TEP-FDG était de 86 %, et
l’exactitude de la TDM de 82 %.
2- Bilan d’extension
:
L’évaluation de l’extension tumorale est très importante pour juger
de la résécabilité de la lésion.
En effet, la résection chirurgicale des
tumeurs de la tête du pancréas, consistant le plus souvent en une duodénopancréatectomie, est le seul traitement curatif mais n’est
possible que dans 15 % des cas.
Quant aux tumeurs du corps ou
de la queue du pancréas, elles ne sont résécables que dans 3 % des
cas.
Pour l’évaluation de l’extension locorégionale, l’échoendoscopie
semble le meilleur examen pour déterminer s’il existe une invasion
vasculaire locale.
La TEP-FDG apparaît être l’examen le plus
performant pour évaluer l’atteinte métastatique à distance,
et est souvent le seul examen d’imagerie capable de visualiser une
carcinose péritonéale macronodulaire.
Cependant, la TEP est prise
en défaut lorsque la carcinose est faite de nodules de très petite
taille, millimétriques.
Dans l’étude de Delbeke, des métastases
insoupçonnées avant l’examen FDG ont été détectées chez 14 % des
patients, permettant une modification de l’attitude thérapeutique.
3- Recherche de récidives
:
En ce qui concerne le suivi des patients avec cancer du pancréas, Franke rapporte l’intérêt de la TEP-FDG comparativement aux
autres techniques (échographie, TDM et dosage des marqueurs) chez
19 patients (neuf avec tumeur non résécable et dix après chirurgie).
Dans plus de la moitié des cas, la TEP-FDG a apporté des
informations permettant une modification thérapeutique.
Deux
résultats faussement négatifs ont été décrits, du fait d’une glycémie
élevée et d’une réalisation trop précoce de l’examen par rapport à la
dernière chimiothérapie.
Dans un cas, la TEP-FDG permettait de
détecter une récidive, alors même que la concentration circulante du
CA 19-9 était normale.
L’intérêt d’une telle détection précoce des récidives reste toutefois
en pratique difficile à apprécier, en raison du pronostic très sombre
de ces tumeurs et de l’absence de thérapeutique efficace pouvant
être proposée.
4- Évaluation des thérapeutiques
:
Higashi et al rapportent l’intérêt de la TEP-FDG pour évaluer de
façon précoce l’efficacité de la radiothérapie peropératoire réalisée
en cas de tumeur inextirpable.
Dans cette étude, chez tous les
patients répondeurs, une diminution de la fixation tumorale était
observée, même lorsque l’examen était réalisé moins de 1 mois après
la radiothérapie.
Dans tous les cas, la diminution de la fixation
tumorale, traduisant la diminution du métabolisme, précédait la
diminution de la taille de la tumeur évaluée par la TDM.
Dans une étude réalisant un examen TEP-FDG avant et 1 mois après
le début d’une chimiothérapie, Maisey et al montrent que les
patients présentant une disparition de la fixation tumorale lors du
deuxième examen ont une survie plus longue que les patients chez
lesquels une fixation tumorale persiste.
