Introduction :

Le syndrome bronchique, et plus généralement l’étude des bronches proximales et distales, a beaucoup bénéficié de la tomodensitométrie (TDM) thoracique et de la TDM en haute résolution ou TDM-HR (coupes millimétriques) en particulier.

Si l’on accepte comme définition « l’ensemble des informations radiologiques qui permettent d’établir des corrélations radioanatomiques et radiofonctionnelles témoins d’une affection bronchique primitive ou secondaire avec une pathologie de voisinage », définition adaptée à la radiographie standard, on inclut deux signes qui appartiennent ainsi à deux autres syndromes :

– la visualisation anormale des bronches au sein d’une condensation parenchymateuse, ou bronchogramme aérien, signe majeur du syndrome alvéolaire mais présent ailleurs (syndromes pseudoalvéolaires, troubles ventilatoires, etc) ;

– l’épaississement des tuniques péribronchiques, qui constitue ainsi l’un des signes du syndrome interstitiel.

Ces affections réunies dans le cadre du syndrome bronchique ont généralement en commun une hypersécrétion bronchique et/ou une obstruction des voies aériennes et un degré variable de bronchopathie chronique obstructive (BPCO).

La description de ce syndrome comporte la description de signes directs au niveau des bronches, et la description des signes indirects, conséquence sur la ventilation et sur la perfusion du parenchyme concerné par de l’atteinte bronchique.

La pratique clinique, les étiologies communes et leur association nous poussent à élargir le cadre du syndrome bronchique aux BPCO pour parler de leur imagerie.

Ainsi nous associons à l’imagerie du syndrome bronchique celle de la bronchite chronique, celle des bronchectasies (ou DDB : dilatation des bronches), de l’asthme et des bronchiolites.

La bronchiolite, dont la sémiologie TDM est en cours de description, peut s’associer pour une part dans le tableau du patient ou représenter une affection en soi.

Nous décrirons pour chacune des entités les signes du cliché standard et ceux de la TDM.

Après avoir situé la place de l’imagerie et avant d’étudier chacune des entités sus-nommées, un prérequis radioanatomique nous paraît nécessaire sous forme de rappel.

Place de l’imagerie :

A - VARIABLE MAIS GLOBALEMENT INCONTOURNABLE :

À côté des explorations fonctionnelles respiratoires, l’imagerie a une place décisive dans le bilan des patients atteints de BPCO, à la fois pour le diagnostic et pour le suivi évolutif dont le dépistage des complications intercurrentes.

La place première de l’imagerie morphologique est évidente pour le syndrome bronchique global , et surtout pour les bronchectasies et les bronchiolites dont les définitions sont anatomiques.

Il en va de même d’ailleurs pour l’emphysème souvent associé.

La TDM-HR est devenue la référence (gold standard) pour ces types de pathologies par sa précision morphologique.

Les tomographies et la bronchographie ont été supplantées.

La bronchite chronique a en revanche une définition surtout clinique et épidémiologique.

La radiographie thoracique n’y est ni discriminante ni spécifique.

La TDM peut être utile par la négative (absence de dilatation des bronches et d’emphysème).

De même, dans l’asthme, la place de l’imagerie est faible, sauf à pouvoir éliminer d’autres affections dyspnéisantes.

La TDM peut faire constater un état de bronchopathie, voire de dilatation des bronches chez l’asthmatique ancien.

B - QUELLE IMAGERIE ?

L’imagerie des BPCO repose sur le « couple radiographie thoracique et TDM-HR ».

Si les BPCO sont dépistées par la mise en évidence du syndrome obstructif en épreuve fonctionnelle respiratoire et qu’une radiographie thoracique normale n’élimine en rien le diagnostic, le cliché thoracique doit être réalisé en première intention, lors de la consultation initiale.

Il doit s’agir d’une radiographie thoracique de qualité (en haute tension ou numérisée) dont la technique est bien connue à présent.

Il s’agit bien d’un cliché thoracique (radiographie) et non pas d’un cliché pulmonaire (radiographie pulmonaire).

Un mauvais cliché, en basse tension (qui croit mieux « sortir » le poumon [radiographie pulmonaire]) peut faire croire à un faux « poumon sale » ou à un faux syndrome interstitiel.

Les clichés en expiration doivent être systématiques chez les patients atteints de BPCO (étude des hyperclartés, des piégeages, de la distension et du diaphragme).

Le cliché peut donc être normal au début ou au contraire caricatural dans les formes évoluées.

Le malade peut entrer dans la maladie clinique plus ou moins tôt dans son évolution morphologique.

Le cliché peut aussi être trompeur, car une BPCO sous-jacente peut modifier la sémiologie d’un oedème cardiogénique ou d’une pneumopathie infectieuse (qui ne se réalisent que dans les zones restées saines).

La radiographie thoracique des BPCO peut être aussi trompeuse, car une BPCO peut prendre le masque d’un syndrome interstitiel alors que le cliché est bien fait (emphysème et dilatation des bronches peuvent mimer en partie le syndrome interstitiel) ou encore d’un faux syndrome hilaire (déformation vasculaire chez le distendu).

Comme on le voit, il faut donc pour les BPCO une imagerie bien faite et bien interprétée.

Au stade de la TDM, il faut exiger une qualité parfaite avec une étude en TDM-HR du parenchyme (coupes millimétriques, algorithme sharp, fenêtres larges, petits champs et matrices élevées).

Le plus souvent, l’injection d’iode est inutile. Enfin, le clinicien n’oubliera pas que les clichés des sinus et la panoramique dentaire font partie du bilan de toute BPCO.

Prérequis radioanatomique :

Les bronches commencent à la bifurcation trachéale et se terminent entre le 17e et le 20e ordre de bifurcation des bronchioles terminales (les dernières à comporter un épithélium cilié).

Les bronches souches, ou bronches principales, ont, comme la trachée, une paroi suffisamment épaisse pour être décelable sous la forme d’une bande ou d’un cercle selon l’incidence du rayonnement X et l’environnement extérieur qui, pour silhouetter la paroi, doit être aérique, voire graisseux.

Ainsi, sont normalement visibles, sur le cliché de face, la bande trachéale droite, la bande bronchique interne droite formée par les parois internes de la bronche souche droite, du tronc intermédiaire et de la bronche lobaire inférieure droite, silhouettées par l’expansion antérieure du récessus interazygo-oesophagien.

Les bronches lobaires ou segmentaires, fuyant ou venant vers le rayon incident, strictement parallèle à celui-là (bronches ventrales des lobes supérieurs et bronches de Nelson), sont visibles près des hiles sous forme d’une image finement cerclée de 3 à 6mm de diamètre, jumelée à une image d’allure nodulaire de calibre similaire qui correspond à l’artère « accompagnante ».

Sur le cliché de profil, sont normalement visibles la bande trachéale postérieure et la bande bronchique postérieure droite correspondant aux parois postérieures de la bronche souche droite et du tronc intermédiaire ; la paroi de la bronche souche gauche est parfois visible chez le sujet jeune.

Les deux clartés arrondies se projetant sur les hiles correspondent respectivement à la bronche lobaire supérieure gauche en bas et à la bronche supérieure droite en haut et légèrement en avant.

Topographie des bronches :

Elle a fait l’objet de classification dans les années 1940 à 1950, permettant de s’entendre entre endoscopistes et radiologistes.

Cela devient de plus en plus important, car la TDM permet de visualiser les bronches segmentaires et sous-segmentaires.

La TDM réalisée avant l’endoscopie permet de mieux diriger la biopsie, les prélèvements et le lavage.

Bronchite chronique :

L’apport de la radiographie thoracique dans la bronchite chronique est faible et variable ; il n’a aucune place dans le diagnostic qui est clinique et épidémiologique :

– apport réduit au stade initial car la radiographie est souvent normale.

Son intérêt majeur est de ne pas méconnaître une autre affection qui pourrait la simuler et dont les facteurs étiologiques sont communs (cancer bronchopulmonaire par exemple) ;

– très utile au stade évolué car la radiographie peut faire suspecter le caractère obstructif et/ou la dégénérescence emphysémateuse d’une affection si souvent négligée par le patient.

A - BRONCHITE CHRONIQUE SIMPLE :

Pour Simon et Reid, la radiographie est normale chez plus de 50 % des patients atteints de bronchite chronique sans emphysème.

Dans l’autre moitié des cas, on peut observer un épaississement pariétal bronchique et une accentuation des ramifications bronchovasculaires.

1- Épaississement pariétal bronchique :

Il génère deux types d’image :

– la clarté tubulée linéaire visible à la partie externe du hile et en situation paracardiaque, droite ou gauche, en « moustaches » ;

– l’image en « anneau » qui témoigne d’une bronche vue en « enfilade », notamment à la partie supérieure du hile pour les bronches ventrales et dorsales du lobe supérieur.

La branche artérielle satellite est un bon repaire : c’est le classique couple A2-B2 ou A3-B3 dite image en « jumelles borgnes ».

Mais un tel aspect est possible chez le sujet normal.

Il ne devient évocateur que si l’anneau bronchique semble épaissi.

L’analyse de ces deux signes est difficile, car la projection parallèle de deux vaisseaux peut créer une fausse clarté tubulée linéaire, et l’appréciation de l’épaississement pariétal de l’image en « anneau » est subjective (les variations interobservateur sont importantes).

Enfin, ces deux signes ne témoignent pas toujours de l’inflammation bronchique : ils peuvent se rencontrer dans l’oedème interstitiel et un grand nombre de pneumopathies infiltrantes diffuses qui épaississent aussi le « manchon » péribronchique.

L’absence de spécificité de ces signes et leur forte subjectivité doivent rendre prudent, d’autant qu’un cliché sous-exposé peut les créer de toute pièce.

2- Accentuation des parois bronchiques :

Elle peut créer le classique « poumon sale » en association avec l’effacement des contours dans les régions paracardiaques (dirty-lung des Anglo-Saxons).

Ce signe est classique mais très subjectif et donc peu fiable.

Ce signe n’a aucune spécificité de bronchite chronique car son substratum anatomique n’est pas clair et associe vraisemblablement, en proportion variable :

– épaississement bronchique et/ou péribronchique par l’inflammation (infiltration cellulaire, oedème) et la fibrose ;

– bronchectasies plus ou moins remplies de sécrétions (quand elles existent) ;

– élargissement vasculaire. Le terme de « poumon sale » n’est donc pas un bon terme et devrait certainement disparaître des comptes rendus de radiographie thoracique.

B - BRONCHIQUE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE :

La bronchite chronique devenue obstructive avec les contraintes mécaniques intrathoraciques qui en découlent peut favoriser des modifications radiologiques plus évocatrices : distension thoracique et déformation trachéale.

1- Distension thoracique :

Elle traduit l’augmentation de la capacité pulmonaire totale par obstruction intrinsèque et/ou extrinsèque des voies aériennes périphériques.

* Élargissement et hyperclarté rétrosternale (profil) :

L’élargissement de l’espace rétrosternal peut s’accompagner d’hyperclarté.

Cependant, d’une part cet agrandissement est un signe inconstant et, d’autre part il n’est pas toujours possible d’effectuer une mesure précise car la limite postérieure est mal visible.

En revanche, l’absence d’obscurcissement expiratoire de cet espace revêt une grande valeur sans que l’on puisse toujours différencier une bulle de la languette pulmonaire antérieure d’un simple piégeage aérique diffus.

Il mérite d’être toujours recherché d’où la valeur des clichés en expiration.

Les languettes sont aussi élargies, d’où les lignes commissurales visibles, ainsi que la fenêtre aortopulmonaire.

* Abaissement et déformation du diaphragme :

Visualisés à droite et au-dessous de l’arc antérieur de la septième côte, c’est un signe très spécifique (97 %) mais de sensibilité médiocre (de 31 à 42 %) car tardif dans la distension et l’emphysème associé.

Cet abaissement s’accompagne d’une ouverture des angles costophréniques.

Lorsque cet aplatissement est important, la pointe du coeur peut paraître décollée du diaphragme et les faisceaux d’insertion costale deviennent visibles, réalisant l’aspect classique de « festonnements » ou en « marche d’escalier ».

On n’oubliera pas qu’un aspect de diaphragme aplati peut être observé de façon physiologique chez les sujets longilignes ou en inspiration très profonde.

Le cliché de profil et l’expiration sont utiles.

En expiration, le diaphragme remonte insuffisamment et reste aplati.

Dans les formes évoluées, une inversion des coupoles peut se voir sur le profil.

Deux autres signes associés sont très utiles : chez environ 80 % des patients avec obstruction bronchique modérée ou sévère avec un risque de 5 % de faux positifs seulement, la mesure des flèches est de bonne valeur diagnostique :

– la flèche de la courbure de la coupole droite mesurée sur le profil : inférieure ou égale à 2,5 cm ;

– la flèche du poumon droit mesurée sur la face : supérieure ou égale à 30 cm ;

– le cliché en expiration forcée (face et profil) recherche la diminution de la course diaphragmatique inférieure à 3 cm qui témoigne du piégeage aérique et de la distension expiratoire.

Ce piégeage peut être asymétrique en fonction des conditions anatomiques locales (bulle d’emphysème par exemple).

Une visualisation sous amplificateur de brillance (nommée à tort « scopie télévisée ») est très utile et remplace l’ancienne « digraphie ».

On peut aussi mesurer la course diaphragmatique en échographie en temps réel (« échoscopie »).

2- Déformation trachéale en « lame de sabre » (ou « saber sheat ») :

– Signe hautement spécifique de BPCO (93 %).

– Elle se traduit, sur le cliché de face, par une diminution du diamètre frontal de la trachée thoracique (la trachée cervicale est épargnée), tandis que le diamètre sagittal sur le cliché profil est normal ou majoré.

Ceci fait passer le rapport frontal-sagittal en dessous de 1.

Pour mémoire, le diamètre frontal est de 13 à 25 mm chez l’homme et de 13 à 21 mm chez la femme.

Le rapport frontal sur sagittal est proche de 1 chez le sujet normal.

La trachéomégalie garde un rapport normal alors que la trachée de BPCO présente un rapport inférieur à 1.

Ce rétrécissement est lié, pense-t-on, à l’hyperpression intrathoracique.

Il est associé à un épaississement plus ou moins régulier de la bande trachéale droite dont l’épaisseur ne dépasse pas normalement 4 à 5 mm, et ceci se prolonge souvent par un épaississement des bandes bronchiques.

Parfois localisé et très irrégulier, cet épaississement latéral droit peut prendre un aspect pseudotumoral.

3- Apport de la tomodensitométrie :

La TDM retrouve de façon plus formelle et objective tous les signes précédemment décrits.

Elle sert surtout à écarter la présence d’emphysème (centrolobulaire postbronchitique essentiellement) et écarter la présence de bronchectasies dont on sait que l’un et l’autre peuvent exister alors que la radiographie thoracique paraît normale.

La TDM peut ainsi servir de « juge de paix » devant des clichés thoraciques douteux.

Dilatations de bronches :

C’est une affection dont la définition est anatomique : maladie de la paroi bronchique caractérisée par une augmentation permanente du calibre bronchique secondaire à la dislocation et/ou la destruction de l’armature fibrocartilagineuse de la sous-muqueuse bronchique.

À la dilatation s’ajoutent des sténoses qui participent à la stagnation mucociliaire.

On retiend la classification de Reid qui gradue la gravité croissante (et la difficulté diagnostique inverse) depuis les dilatations des bronches cylindriques jusqu’aux kystes en passant par les formes variqueuses ou moniliformes.

Le gold standard de l’imagerie est actuellement représenté par la TDM-HR dont la sensibilité et la spécificité sont respectivement de 97 % et 93 %.

La bronchographie a été détrônée. Répétons que le diagnostic radiologique est difficile pour les formes débutantes cylindriques et pour éviter les excès diagnostiques avec les simples bronchites chroniques.

La radiographie thoracique standard est la première méthode d’imagerie réalisée chez ces patients. Elle peut être prise en défaut dans plus de 30 % des cas, surtout dans les formes « sèches ».

C’est dire la nécessité pour le clinicien de réaliser une TDM-HR lorsqu’il pense à des bronchectasies, même si le cliché standard est normal.

Ainsi, bien souvent, des dilatations des bronches sont mises en évidence lors de TDM réalisée chez des patients connus pour bronchite chronique obstructive ou emphysème, alors que la radiographie thoracique ne les suspectait pas.

Il s’agit alors de BPCO complexe où la présence de bronchectasies impose des mesures thérapeutiques spécifiques (évacuation bronchique par kinésithérapie).

Si, dans environ 30 % des cas, la maladie bronchectasique n’est pas dyspnéisante, dans 70 % des cas, il s’agit d’une forme dyspnéisante qui fait appartenir alors l’affection au groupe des BPCO.

Il faut bien savoir, à l’inverse, que dans la majorité des cas où il existe un tableau clinique fait de dyspnée et d’épisodes bronchorrhéiques, la radiographie thoracique est suggestive du diagnostic de bronchectasies et la TDM ne fera alors que confirmer.

Les signes observés sont multiples et plus ou moins associés, ce sont les signes du syndrome bronchique, poussés à la caricature.

A - ÉPAISSISSEMENT DE LA PAROI BRONCHIQUE :

Il est apprécié par la visualisation de la clarté tubulée dite « image en rail » et par l’appréciation de l’image en « anneau ».

B - DILATATION DE LA LUMIÈRE BRONCHIQUE :

C’est un signe beaucoup plus objectif et évocateur que l’épaississement pariétal auquel il est habituellement associé.

Au pourtour du hile, on peut observer une image en « anneau » de plus grande taille que l’artère jumelle, réalisant une « jumelle borgne caricaturale ».

On peut noter des clartés tubulées irrégulières, qui ne diminuent pas de calibre vers la périphérie. Il peut exister des images kystiques de taille variable, dont l’association peut réaliser une image aréolaire en « nid d’abeille », au sein de laquelle l’existence de niveau liquidien est très évocatrice.

Ce type d’image a été nommé « rayon de miel localisé ».

À l’heure de la TDM, il convient de n’attribuer le terme de « rayon de miel » qu’aux kystes jointifs sous-pleuraux de la fibrose interstitielle diffuse (FID).

Tous ces signes combinés peuvent faire croire à tort, sur la radiographie thoracique d’un sujet porteur de dilatation des bronches, à un syndrome interstitiel... et à une maladie fibrosante (restrictive alors qu’il y a obstruction).

La TDM rétablira le diagnostic.

C - OBSTRUCTION BRONCHIQUE :

L’obstruction bronchique par des sécrétions réalise des opacités tubulées parfois branchées réalisant les aspects classiques en « V », « Y » ou en « grappe » ou encore des images nodulaires trompeuses quand elles sont vues en « enfilade ».

Il s’agit donc d’images opaques de « bronches pleines » vues en latéral (V ou Y) ou en « enfilade » (nodule).

On distingue, de façon un peu artificielle, les impactions mucoïdes et les bronchomucocèles.

Ces dernières occupent des bronches déjà dilatées en aval d’une sténose et sont plus éloignées des hiles.

L’impaction peut se faire dans une bronche non dilatée, mais l’impaction peut devenir bronchectasiante.

La bronchomucocèle s’associe en général à une hyperclarté systématisée par piégeage aérique dans le territoire avoisinant (signe indirect).

D - SIGNES INDIRECTS :

Ils sont secondaires au retentissement sur le parenchyme d’aval, avec des troubles ventilatoires « positifs » ou « négatifs » :

– les images de collapsus lobaire ou segmentaire en partie aérées et rétractiles comme en attestent les déplacements scissuraires et hilaires.

L’aspect le plus typique et le plus difficile à voir, si la technique n’est pas adaptée (cliché en haute tension filtrée), est l’image de collapsus du lobe inférieur gauche visible à travers la silhouette cardiaque ;

– l’hyperclarté parenchymateuse périphérique en rapport avec un piégeage aérique.

Parfois des lésions d’emphysème panlobulaire (que l’on peut retrouver associées notamment dans les formes homozygotes de déficit en a1-antitrypsine) peuvent être la cause d’hyperclarté des deux bases.

Cette hyperclarté peut d’ailleurs paraître au premier plan radiographique et masquer les bronchectasies.

E - SIGNES DE SURINFECTION :

– Nodules acinaires de surinfection limitée à la péribronche.

Ceci est bien démontré en TDM : micronodules intralobulaires en « mimosa » ou tree in bud que nous retrouverons dans les bronchiolites.

– Pneumopathie infectieuse systématisée parfois rétractile, où l’on peut noter un bronchogramme, fait de bronches dilatées ou non, aériques ou pleines.

Tous ces signes directs et indirects de bronchectasies sont associés en proportion variable en fonction de l’extension et de la sévérité de l’affection, ainsi que de son degré de surinfection.

Dans la mucoviscidose, la sémiologie est caricaturale de la bronchite à la bronche proximale.

De façon anecdotique, le pneumologue ne doit pas se faire piéger par le situs inversus présent chez 50 % des patients atteints du syndrome de dyskinésie ciliaire, que l’on nomme alors syndrome de Kartagener.

F - APPORT DE LA TOMODENSITOMÉTRIE :

La TDM-HR est donc devenue le gold standard diagnostique et a remplacé la bronchographie.

Pour cela, elle doit être réalisée en haute résolution, c’est-à-dire en coupes millimétriques, avec inclinaison du statif à 15° à partir de la carène, de façon à saisir dans leur grand axe les bronches inclinées c’est-àdire B2, B3, B6 et surtout B4 et B5 en lobe moyen et lingula.

On peut associer des coupes spiralées en sous-hilaire avec reconstruction tous les 3 mm, voire des coupes en expiration.

L’injection d’iode n’est pas utile. Il est souhaitable que l’examen TDM soit précédé d’une préparation du patient pour réduire hypersécrétion et surinfection, et réduire ainsi les risques de faux positifs : bronches dilatées transitoirement en cours d’infection notamment chez l’enfant.

Il faut réaliser la TDM à distance de l’infection et, chez l’enfant, réaliser un contrôle 3 mois après, avant de parler de dilatation des bronches et d’enclencher la kinérespiratoire à tort.

La TDM-HR retrouve les signes précédemment décrits, en particulier les zones d’hyperclarté piégeantes que la radiographie thoracique montre mal.

Les formes kystiques ou les dilatations des bronches moniliformes sont évidentes.

Pour les dilatations cylindriques à bords parallèles, il faut comparer les diamètres respectifs de la bronche et de l’artère satellite.

Le signe de la « bague à chaton » est très évocateur pour un rapport supérieur à 130 %.

En deçà, il convient de ne parler que de bronchopathie.

Une hypertension artérielle pulmonaire augmente les sections vasculaires et une vasoconstriction secondaire à une hypoxie diminue le calibre artériel.

Attention aux faux positifs en TDM.

Ceci est d’autant plus vrai chez l’enfant ou en cours d’infection. Répétons que le diagnostic ne peut être affirmé que s’il y a persistance au décours de l’épisode infectieux.

Le grand intérêt de l’inclinaison du statif est de pouvoir retrouver, en TDM, le signe de dilatation des bronches connu en bronchographie : l’absence de rétrécissement progressif de la bronche avant sa division dichotomique et la persistance d’un calibre identique à la bronche d’amont après division.

Dans de rares cas, la bronchographie trouve encore une place après TDM : si la TDM ne montre pas de dilatation des bronches alors que la clinique évoque ce diagnostic (risque de faux négatifs TDM pour les dilatations des bronches cylindriques minimes).

Ou si la TDM semble indiquer des dilatations des bronches focalisées et qu’une chirurgie d’exérèse est envisagée…

Mais la TDM s’améliore en précision anatomique (scanner spiralé, multibarrettes, etc) et les produits pour bronchographie comme l’Hytrast disparaissent… si bien que la bronchographie n’est plus pratiquée et n’est sans doute plus nécessaire.

Dans le cadre des hémoptysies et avant une exploration angiographique bronchique, la TDM est requise après la fibroscopie et avant toute embolisation dont elle précisera le territoire.

Elle montre les dilatations des bronches et le territoire opacifié en « verre dépoli » par l’hémorragie, territoire en concordance topographique ou à distance si le sang s’est déplacé.

La TDM peut montrer les artères bronchiques dilatées en mode angio-TDM spiralée.

Leur origine aortique est située dans l’arrière-fond de la fenêtre aortopulmonaire.

Ainsi, même dans le cadre des hémoptysies, la TDM doit devenir un préalable obligé au geste d’embolisation bronchique (en dehors de l’extrême urgence).

Asthme :

L’asthme est une « bronchopathie chronique de toute la vie ».

La définition est clinique : dyspnée sifflante, paroxystique, réversible spontanément ou sous l’effet du traitement.

Elle est aussi physiopathologique : association d’hyperréactivité bronchique non spécifique et de phénomènes inflammatoires.

Au cours de la crise d’asthme simple, initiale, la radiographie du thorax peut présenter un intérêt majeur dans les situations confuses, en éliminant une affection dyspnéisante, telle une obstruction trachéale ou bronchique proximale, une origine cardiovasculaire avec hypertension veineuse, voire oedème pulmonaire comme la sténose mitrale.

En période intercritique et lors des crises ultérieures simples, la radiographie du thorax est inutile. Inversement, dans les formes atypiques, fébriles, compliquées et très évoluées, la radiographie du thorax sera réalisée systématiquement.

A - CRISE SIMPLE :

Lors de la crise simple, initiale, la radiographie du thorax peut révéler deux types de signes : distension thoracique et épaississement pariétal bronchique.

La distension thoracique témoigne d’une hyperaération avec piégeage aérique et se traduit par :

– une horizontalisation des côtes ;

– un aplatissement des coupoles diaphragmatiques ;

– une exagération de l’espace clair rétrosternal et rétrocardiaque ;

– chez l’enfant, la hernie pulmonaire entre les espaces intercostaux et dans les creux sus-claviculaires est classique.

Ces signes sont d’autant plus nets que l’obstruction bronchique est sévère. Ils sont retrouvés seulement chez 30 % des patients.

On parle alors d’ « asthme avec distension ».

L’épaississement pariétal bronchique, avec image en « rail » et augmentation de l’épaisseur de la coupe bronchique vue souvent à la partie supérieure du hile, représente le deuxième signe fréquemment rencontré dans la crise d’asthme.

Nous savons que l’interprétation de ce signe est difficile et subjective.

B - CRISE COMPLIQUÉE :

La radiographie thoracique doit être systématique.

En effet, pour White, une anomalie radiographique est mise en évidence chez un tiers des patients qui présentent une crise d’asthme rebelle au traitement bien conduit depuis 12 heures.

Deux types d’anomalies sont classiques : celles qui témoignent de l’hypersécrétion et celles qui sont secondaires à l’hyperpression intrathoracique.

Les anomalies qui témoignent de l’hypersécrétion sont :

– les infiltrats type Löffler, classiquement labiles, cédant spontanément ou sous corticothérapie, ils réalisent un syndrome de comblement alvéolaire unique ou multiple, prédominant dans les lobes supérieurs ;

– les impactions mucoïdes qui témoignent de l’accumulation de sécrétions épaisses dans une bronche de calibre normal sans sténose ni dilatation à la différence des bronchocèles.

Mais une impaction qui dure peut avoir un effet bronchectasiant.

L’aspect typique est celui d’une opacité tubulée ou lobulée réalisant l’aspect classique en « V », « Y » ou « doigt de gant ».

Sa présence doit faire rechercher une aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) et donc faire réaliser les tests aspergillaires ;

– les troubles de ventilation et atélectasies, évoqués devant une opacité systématisée rétractile, mais assez rares (8 à 10 % des patients) ;

– des hyperclartés localisées par piégeage aérique qui peuvent se rencontrer en aval des impactions mucoïdes.

Le deuxième grand groupe d’anomalies observées témoigne d’accidents mécaniques secondaires à l’hyperpression intrathoracique, à glotte fermée : pneumothorax et pneumomédiastin avec très rarement emphysème interstitiel.

C - FORMES VIEILLIES :

Les modifications radiologiques déjà vues peuvent persister entre les épisodes critiques.

Les aspects observés sont :

– une hyperaération diffuse avec distension sans diminution du calibre des artères pulmonaires ou inversion diaphragmatique ;

– un syndrome bronchique marqué avec volontiers bronchectasies de type cylindrique dans les lobes supérieurs, aspect particulièrement bien visible en TDM et pouvant participer à une ABPA greffée sur l’asthme.

– enfin les signes d’hypertension artérielle pulmonaire.

D - APPORT DE LA TOMODENSITOMÉTRIE :

La TDM n’est réalisée que dans les formes compliquées ou vieillies.

Elle retrouve les signes décrits, les précise et les affirme.

C’est notamment le cas des dilatations des bronches cylindriques.

Nous avons pu montrer, avec d’autres, que 30 % environ des asthmes anciens présentaient une bronchopathie certaine et des dilatations des bronches cynlindriques de petit ou moyen calibre, ceci avec une assez nette corrélation au score de Aas.

Ces dilatations des bronches ne sont pas, le plus souvent, explicites au plan clinique. Une constatation plus troublante a été faite récemment en TDM-HR.

Il s’agit d’un aspect en « mosaïque » lobulaire ou plurilobulaire de distribution aléatoire et pouvant s’accompagner d’autres signes de bronchiolite comme des micronodules centrolobulaires et des bronchiolectasies.

La physiopathologie de ces zones de piégeage peut être liée à l’hypersécrétion et à l’hyperréactivité.

Cependant, l’étage où elles se produisent (bronchiole membraneuse) et leur distribution aléatoire pourraient être expliqués par un trouble ventilatoire obstructif fixé dû à des phénomènes morphologiques de type bronchiolite obstructive, ceci étant différent des piégeages segmentaires ou lobaires disparaissant sous bronchodilatateurs et assèchement bronchique.

Ce type de constatation relance les spéculations sur les liens de cause à effet (ou d’effet à cause ?) entre bronchiolite (de l’enfance) et asthme.

Dans d’autres cas, il pourrait s’agir d’agressions toxiques ayant déclenché ces bronchiolites (et l’asthme ?) ou le faux asthme ?) chez l’adulte.

Bronchiolite :

Terme anatomopathologique, la bronchiolite oblitérante témoigne de l’ensemble de la pathologie inflammatoire des voies aériennes de petit calibre (inférieur à 2 mm) avec présence, dans la lumière des bronchioles, de bourgeons tissulaires conjonctifs (corps de Masson).

Au sein des BPCO nous ne retenons que les bronchiolites constrictives avec trouble ventilatoire obstructif.

Nous écartons les aspects avec organisation pneumonique dominante (BOOP ou COP) dont l’aspect radiologique est fait d’opacités segmentaires plus ou moins migratrices et le trouble ventilatoire est mixte ou restrictif.

En effet le tableau clinique et fonctionnel de la bronchiolite proliférative avec organisation pneumonique (BOOP ou cryptogénétique COP) est totalement différent.

D’étiologie variée (postinfectieuse et, en particulier, virale chez le nourrisson, toxique, postgreffe d’organe, collagénose, voire simple composante distale d’une bronchopathie proximale), la bronchiolite oblitérante peut être aussi cryptogénétique.

A - BRONCHIOLITE CONSTRICTIVE :

Elle a une traduction radiologique standard pauvre.

En effet :

– la radiographie peut être normale au début, ce qui contraste avec la sévérité du syndrome obstructif ;

– progressivement s’installe une distension thoracique et, dans les formes évoluées, on peut observer des opacités micronodulaires et réticulonodulaires.

B - APPORT DE LA TDM :

Pour identifier les signes discrets de la bronchiolite oblitérante, il faut réaliser une TDM-HR de haute qualité.

Tous les facteurs de bonne réalisation doivent être réunis : matrice élevée, coupes fines sur chaque poumon séparé, coupes en inspiration et en expiration au même niveau (2 cm plus haut en expiration) et, au besoin, coupes déclenchées au même niveau de capacité pulmonaire, tant l’expiration forcée peut être variable.

Il convient de ne réaliser que quelques coupes expiratoires à des niveaux choisis sur les résultats des coupes inspiratoires pour ne pas « épuiser » le patient et obtenir de mauvaises expirations.

Là encore l’injection d’iode n’est pas utile.

La sémiologie TDM-HR des BO est en cours de recensement.

Le signe indirect est facile à voir : « zones trappantes » avec aspect en « mosaïque ».

Les signes directs sont plus difficiles à visualiser et pas toujours présents, notamment à distance de la phase active folliculaire ou proliférative.

Les signes directs sont représentés par des micronodules centrolobulaires péribronchiolaires, des opacités tubulées endolobulaires en V ou Y (représentant des mucocèles à l’étage bronchiolaire) et des bronchiolectasies.

L’attention doit donc se porter sur la périphérie du cortex pulmonaire (le « centimètre de cortex utile »).

Il peut s’y associer des épaississements septaux discrets. Le signe indirect est le plus frappant et le plus discuté.

Il pose problème quand il est vu seul sans signe direct ; or, ceci est fréquent.

Il s’agit de l’aspect en « mosaïque » lobulaire ou plurilobulaire de distribution aléatoire et se renforçant en expiration.

On ne tient pas compte des zones d’hypoatténuation se produisant dans les zones gravitodépendantes comme les gouttières dorsales ou les régions sus-scissuraires.

En effet, la physiopathologie du poumon gravitodépendant est multifactorielle et un certain degré « mosaïque » y est présent chez le sujet normal, fumeur ou non.

Pour affirmer ce signe, il faut qu’il y ait recrutement d’autres aires en expiration (ou apparition) et intensification du gradient de densité entre inspiration et expiration.

Sa présence en ventral et en lobaire supérieur ne prête pas à discussion avec la gravitodépendance.

La physiopathologie de l’aspect en « mosaïque » est discutée.

En effet, quelle est la part dans l’atténuation de l’hypovascularisation par vasoconstriction (réflexe de Von Euler) due au trouble ventilatoire obstructif et la part de compression des vaisseaux alvéolaires créant l’oligémie par distension alvéolaire ?

Si la cause est essentiellement liée à l’obstruction bronchiolaire avec distension alvéolaire, le gradient de densité doit être fort, les territoires lobulaires et un recrutement spatial doivent se produire en expiration.

Un aspect voisin en « mosaïque » lui aussi a été décrit, en TDM-HR, dans le poumon d’hypertension artérielle pulmonaire notamment postembolique chronique.

Mais sa signification serait inverse c’est-à-dire liée à un « verre dépoli » de redistribution d’un côté et à des zones d’oligémie postembolique de l’autre. Dans cette pathologie, l’expiration ne majore pas l’aspect en « mosaïque ».

Dans d’autres affections où le signe de la « mosaïque » a pu être constaté, comme dans la sarcoïdose, la physiopathologie est vraisemblablement mixte, à la fois bronchiolaire (granulome) et vasculaire aussi bien artérielle que veineuse (atteinte vasculaire de la sarcoïdose dans le même territoire que la bronchiole atteinte).

En pratique, le problème du signe de la « mosaïque » isolé est d’ordre de diagnostic différentiel : ne pas le confondre avec son inverse c’està- dire la « mosaïque blanc-noir » et non pas « noir-blanc » que peuvent réaliser des zones en « verre dépoli » posées sur du poumon sain paraissant atténué.

Ces zones en « verre dépoli » sont anormales car hyperdenses du fait d’une réticulation fibrosante ou d’une redistribution vasculaire (emphysème), d’une hypertension artérielle pulmonaire postembolique, etc.

Au total, la bronchiolite est à différencier des autres « mosaïques », et elle sera au mieux affirmée par le recueil de signes directs souvent subtils et la réalisation de coupes en expiration avec, au besoin, traitement d’images en haute résolution.

C - FORMES CLINIQUES PARTICULIÈRES :

Deux formes cliniques méritent une place particulière.

1- Syndrome de McLeod (ou Swyer-James) :

Séquelle de bronchiolites de l’enfance (virales ou toxiques), il représente le stade final d’agressions répétées ayant laissé des lésions élémentaires disposées irrégulièrement.

Il peut être découvert à tout âge.

Les lésions de bronchiolite oblitérante avant l’âge de 8 ans pourraient entraîner un trouble de croissance du poumon de type hypoplasie alvéolaire acquise.

Ce syndrome se caractérise par des lésions obstructives des bronchioles terminales et respiratoires et l’absence de développement des bourgeons alvéolaires distaux.

Typiquement, il s’agit d’un « petit poumon clair trappant ou piégeant ».

Il existe, en inspiration, une hyperclarté unilatérale.

Le volume du poumon clair est identique ou réduit (par rapport au poumon controlatéral) avec hypovascularisation. Les vaisseaux sont raréfiés, grêles, le hile est de petite taille.

La redistribution du flux génère un aspect hypervascularisé du poumon controlatéral.

En expiration forcée, il y a piégeage du côté du « petit poumon clair », avec refoulement vers le côté sain de la trachée et du médiastin. Des bronchectasies peuvent être associées de façon inconstante, elles sont habituellement mieux vues en TDM.

C’est surtout la démonstration de bronchiolectasies périphériques déjà décrites par Reid en bronchographie qui conforte le diagnostic, une fois écarté tout obstacle sur l’arbre bronchique proximal.

La TDM-HR note la présence de zones en « mosaïque » controlatérales plus ou moins localisées.

En effet, au-delà de la description sur cliché simple de la forme unilatérale, la TDM révèle des hyperclartés segmentaires lobaires et souvent bilatérales.

2- Panbronchiolite diffuse :

Affection découverte initialement au Japon, classiquement rare en Europe, elle mérite d’être connue du pneumologue car elle peut représenter une localisation respiratoire de la rectocolite hémorragique.

Il s’agit d’une inflammation chronique des bronchioles respiratoires avec ectasie secondaire des bronchioles situées en amont des bronchioles respiratoires. Le lavage bronchoalvéolaire est particulièrement riche en neutrophiles.

Cette affection s’intègre aux BPCO dont elle partage le trouble obstructif, l’expectoration, les dilatations des bronches et les surinfections fréquentes.

L’apparition d’une surinfection à Pseudomonas aeruginosa et d’une hypercapnie sont des éléments de mauvais pronostic.

Cependant, cette affection serait en partie sensible à l’érythromycine.

La radiographie thoracique associe une hyperinflation aérique et des micronodules (< 2 mm), diffus, à bords flous, prédominant dans les lobes inférieurs.

Comme pour toute pathologie qui atteint les petites voies aériennes du poumon, la TDM-HR est plus pertinente.

Les auteurs japonais décrivent quatre types de lésions en TDM avec, au stade précoce, de très nombreux micronodules centrolobulaires et, au stade tardif, de nombreuses bronchiolectasies avec apparition de bronchectasies d’amont.

À la différence des bronchectasies habituelles, la dilatation touche surtout les bronchioles et bronches distales.

Divers :

A - BRONCHOCÈLES :

Elles correspondent à des cavités bronchiques situées en amont d’une sténose du conduit aérien quel que soit le contenu, muqueux, purulent ou caséeux.

Leurs étiologies sont la tuberculose, l’aspergillose bronchopulmonaire allergique, l’asthme, les bronchectasies, la mucoviscidose et les atrésies bronchiques.

Ces dernières ont un aspect radiologique très caractéristique, surtout sur l’examen TDM, l’image de bronchocèle étant entourée d’une zone hypodense d’hyperinflation aérique due à la circulation aérienne collatérale (syndrome « mucocèle/hyperaération »).

B - BRONCHOLITHIASES :

Elles correspondent à l’érosion d’une bronche avec protrusion partielle ou complète dans la lumière bronchique d’un foyer calcifié, le plus souvent une adénopathie.

Les mouvements respiratoires seraient à l’origine de cette érosion. Les étiologies sont, le plus fréquemment, la tuberculose en France et l’histoplasmose en Amérique, moins fréquemment, il s’agit d’une silicose, d’une sarcoïdose ou d’une mycose.

La lithiase endobronchique peut avoir un autre mécanisme : une séquelle calcifiée de bronchite, notamment dans les séquelles de bronchite tuberculeuse.

Les bronchiolithiases peuvent donner lieu à de la toux, des hémoptysies, une lithoptysie, voire une fistule bronchooesophagienne ou bronchoaortique.

La localisation intrabronchique, voire péribronchique, de l’image calcique peut requérir la pratique de coupes fines jointives sur la zone lésionnelle. Le diagnostic différentiel en est le corps étranger opaque inhalé.

L’examen TDM peut mettre en évidence des lésions associées : atélectasie ou condensation sous-jacente, bronchectasies ou « airtrappage », mais l’existence d’une masse tissulaire associée doit remettre en question ce diagnostic.

L’embolisation bronchique peut être requise devant des hémoptysies déclenchées par la bronchiolithiase.

C - SÉQUESTRATIONS AVEC KYSTISATION :

Les séquestrations peuvent se présenter comme des territoires porteurs de dilatation des bronches kystiques.

Elles correspondent à une zone de tissu pulmonaire dont la vascularisation est prise en charge par une artère systémique anormale, le plus souvent une artère du ligament triangulaire.

Si elle est de type intrapulmonaire, intralobaire, type I ou II de Pryce, la zone tissulaire parenchymateuse qui peut être de structure kystique, conserve ses relations avec le système bronchique.

Cette relation explique une symptomatologie souvent précoce de surinfection locale répétée comme dans les dilatations bronchiques.

Certains auteurs soulignent la possibilité d’une hyperaération périphérique par « trappage » comme dans les bronchocèles.

L’utilité du scanner pour visualiser l’artère anormale est certaine grâce à l’angioscanner rapide avec injecteur qui remplace l’aortographie.

La topographie classique des séquestrations est postérobasale gauche.

Mais ceci est surtout vrai pour les séquestrations extralobaires qui sont rarement kystiques.

D - TRACHÉOBRONCHOMÉGALIE OU SYNDROME DE MOUNIER-KHUN :

Ce syndrome est caractérisé par une dilatation marquée de la trachée et des grosses bronches d’interruption brutale avec les voies aériennes plus périphériques qui sont normales.

Les chiffres maximaux acceptables pour un adulte sont de 30 mm pour la trachée, 24 mm pour la bronche souche droite et 23 mm pour la gauche.

Parfois associée à une anomalie congénitale du tissu de soutien, cette anomalie pourrait être favorisée par des barotraumatismes et une oxygénothérapie en période néonatale, le tabagisme, une suppuration chronique, sinusienne ou bronchique ; l’association à des dilatations des bronches est possible.

On peut citer encore la trachéobronchopathie ostéochondroplastique, affection rare, connue chez des patients BPCO et rapprochée des dépôts amyloïdes.

Les cartilages trachéobronchiques sont calcifiés mais de façon longitudinale et non annulaire.

Le « crissement » du fibroscope est typique.

Des dilatations des bronches peuvent être associées.

Conclusion :

Le concept de syndrome bronchique vient de la période radiologique standard.

Il doit être actualisé à l’heure de la TDM omniprésente.

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