La sémiologie radiologique du tube digestif doit désormais intégrer
aux notions classiques de l’opacification du tractus digestif, les
signes plus récents fournis par l’imagerie en coupes.
Ces deux
groupes d’imagerie du tube digestif permettent d’étudier le tube
digestif sous deux angles : le contenu endoluminal et la paroi
digestive avec son environnement.
Pour l’opacification digestive, il est désormais acquis que les
meilleures techniques associent le double contraste et la réplétion
opaque classique parfois dénommée technique triphasique.
Une
bonne connaissance de la sémiologie radiologique endoluminale est
également utile pour l’analyse des anomalies décelées lors des
images en coupes.
Le développement des techniques d’endoscopie
virtuelle et d’hyperréplétion intestinale bénéficie également de la
connaissance des analyses radiologiques classiques endoluminales
puisque l’aspect des lésions est souvent voisin.
Ce chapitre comprend donc deux grandes parties :
– la sémiologie radiologique endoluminale ;
– la sémiologie morphologique de l’imagerie en coupes.
Enfin, la conclusion sera l’objet de la synthèse.
Sémiologie radiologique endoluminale
:
Cette sémiologie radiologique fait appel aux techniques habituelles
de radiologie, à savoir la vision télévisée dynamique et les
acquisitions statiques sur films conventionnels mais maintenant le
plus souvent en format numérique par plaques à mémoires ou par
numérisation de l’amplificateur de brillance ou de capteurs plans.
Quelle que soit la technique appliquée, il est nécessaire de remplir
la lumière digestive par un contraste positif (sulfate de baryum ou
contraste iodé) ou négatif (air).
La technique en double contraste
(air-baryum ou baryum-eau) est la technique le plus performante
comme le démontre depuis près de 20 ans la plupart des études.
La bonne connaissance de la sémiologie radiologique en double
contraste a l’avantage de permettre un passage aisé à la sémiologie
radiologique en simple contraste beaucoup plus facile à
appréhender.
A - RAPPEL TECHNIQUE
:
Sur le plan technique, la radiologie digestive en double contraste
impose un certain nombre de contraintes.
L’administration
intraveineuse d’antispasmodiques (Viscéralginet) fait disparaître les
phénomènes spastiques ainsi que le péristaltisme et favorise la
distension luminale.
La lumière digestive est remplie par un
contraste positif dense et adhérent associé à un contraste négatif (air
ou eau) qui fournit un élément de transparence et de distension
supplémentaire.
Grâce à l’hypotonie digestive et à la distension,
l’étude des anomalies est réalisée essentiellement de face en
modifiant le rapport contraste positif/contraste négatif.
L’hypotonie,
en paralysant le tube digestif, dispose également d’une étude
télévisée prolongée.
L’amplificateur de brillance sert alors
essentiellement à contrôler l’état de la distension et de l’opacification
de la lumière digestive afin de centrer correctement les clichés.
L’analyse essentielle est donc réalisée à partir des clichés radiograhiques statiques.
Les études dynamiques ne concernent que
quelques types d’examens ciblés : déglutition, évacuation
gastrique, défécographie etc.
B - PRINCIPES DE BASE
:
L’emploi de deux contrastes de densité opposée rend variable
l’aspect d’un même segment digestif : opaque très dense, lorsque la
lumière est occupée exclusivement par le contraste positif, opaque
très faible, lorsque la lumière est remplie exclusivement par le
contraste négatif.
Lorsqu’il existe un remplissage équilibré des deux
contrastes, l’opacité du segment digestif devient intermédiaire
variant entre les deux extrêmes précédemment décrits.
De plus, le
produit de contraste positif est habituellement plus lourd, il se
dépose donc dans les zones déclives ou inférieures en raison de la gravité.
Au sein de ce segment digestif opacifié, la visibilité des
anomalies en relief ou en dépression est variable.
Elle dépend de
trois paramètres : le rapport entre la taille de la lésion et la couche
de produit opaque, la topographie de la lésion face antérieure ou
face postérieure en raison de la gravité et enfin sa morphologie en
relief ou en dépression.
À partir de ces éléments, on constate que la radiologie digestive en
double contraste est une étude spatiale et nuancée alors que la
technique conventionnelle en simple contraste est une analyse plane
en noir (images lacunaires ou de soustraction) et blanc (images
d’addition).
Par ailleurs, en technique conventionnelle, les anomalies
fonctionnelles sont recherchées car elles accompagnent une lésion
organique.
Mais pour différencier une anomalie fonctionnelle d’une
anomalie organique, il est nécessaire qu’elle soit constante, identique
et invariable sur plusieurs clichés.
À l’inverse, en double contraste
comme nous avons vu pour le segment digestif d’opacité
intermédiaire, une lésion peut apparaître ou disparaître en fonction
de la quantité de produit opaque, le caractère constant n’est plus un
élément déterminant, d’autant que la suppression médicamenteuse
des phénomènes spastiques fait disparaître le caractère variable par
phénomènes spastiques des segments digestifs.
Enfin, comme la
pesanteur module également l’opacité d’une anomalie, une lésion
différente peut prendre un aspect radiologique identique.
Ainsi, aux
principes de constance d’identité et d’invariabilité de la radiologie
conventionnelle, il faut, avec le double contraste, appliquer les
principes de variabilité, de similitude et d’inconstance.
C - SIGNES COMPLÉMENTAIRES
:
Ce changement dans les principes d’analyse radiologique rend plus
difficile et plus aléatoire l’interprétation radiologique.
Il est donc
nécessaire d’employer des signes complémentaires pour faciliter
l’interprétation radiologique.
Ces signes accessoires utilisent la
relation entre le produit de contraste positif et le contraste négatif
ainsi que le jeu de la pesanteur en intégrant les données de la
radiologie classique conventionnelle.
D’une manière imagée, ils ont
été décrits sous les termes de signe de la « flaque », signe du « halo »,
signe de la « stalactite » et signe du « chapeau ».
Ces signes facilitent
l’analyse radiologique et accroissent la sensibilité radiologique pour
la détection et la caractérisation.
Le signe de la « flaque » est créé par la mobilisation du lac de produit
opaque en déplaçant le patient de la position verticale à la position
horizontale, ou latéralement par rotation si le patient est couché.
Le
produit de contraste positif plus lourd se recueille dans les segments
les plus déclives, remplit les dépressions (ulcères) et délimite les
surélévations (polypes).
La technique dite de ruissellement
est obtenue par glissement progressif sous contrôle télévisé du
produit de contraste sur une surface digestive en relevant ou en
inclinant la table télécommandée.
Sur un segment digestif analysé de face en double contraste, le signe
du « halo » correspond à la ligne de changement de niveau entre la
surface muqueuse normale et la lésion à visualiser.
Cette ligne
présente un versant interne et un versant externe, ces deux versants
ont souvent un aspect de netteté différent. Pour un polype (lésion
en relief), le versant externe apparaît dégradé alors que le versant
interne est net.
À l’inverse, les lésions en dépression
(diverticules, ulcères…) ont un contour externe net et un contour
interne dégradé. Cette différence est liée également à l’angle de
raccordement de la lésion avec la paroi digestive qui, lorsqu’il est
progressif, donne une limite dégradée et lorsqu’il est abrupte, une
limite nette.
Ainsi, les lésions en relief extramuqueuses (pariétale ou
sous-muqueuse) ont des contours nets sur leurs deux versants car
l’angle de raccordement est égal à 90 ° si la distension est excellente.
Le nodule endoluminal apparaît de face tracé au compas.
À
l’inverse, les lésions extrinsèques ont un raccordement progressif des deux côtés et donc leurs contours sont dégradés ou progressifs des
deux côtés.
Ces éléments permettent de différencier les lésions
muqueuses et les lésions extramuqueuses.
Le signe de la « stalactite » se définit comme l’accumulation de
produit de contraste au centre d’une lésion avec formation d’une
goutte opaque.
Ce phénomène rare n’apparaît qu’au sommet des
surélévations lorsqu’elles siègent sur la paroi digestive supérieure
ou antérieure (la plus haute) et par gravitation, le produit de
contraste plus lourd s’accumule au sommet de la surélévation.
Le signe du « chapeau » est visible sur les surélévations
d’implantation sessile exposées en incidence oblique.
De ce fait, le
polype apparaît constitué de deux éléments, un cercle opaque
correspondant à la base d’implantation et un arc de cercle décentré
délimitant les contours du polype.
C’est plutôt une image de
« casquette » que de « chapeau ».
Les diverticules peuvent réaliser
des aspects voisins : opacité cerclée du collet et opacité cerclée du
fond du diverticule mais il s’agit en fait de deux cercles avec une
fusion partielle et surtout la zone de chevauchement apparaît plus
nette et plus dense par accumulation de contraste.
D - SYNTHÈSE
:
Devant des clichés de radiologie digestive, il y a trois grands
groupes de signes à étudier :
– lésions localisées : ulcères et lésions déprimées, nodules et
tumeurs, images mixtes ;
– modification diffuse des plis et du relief muqueux ;
– anomalies topographiques pariétales ou de calibre.
Dans les descriptions radiologiques classiques, les anomalies
fonctionnelles régulièrement mentionnées sont : une hypersécrétion,
des troubles du tonus, des anomalies motrices avec des spasmes ou
des atonies.
En fait, ces nombreuses descriptions se sont révélées
peu efficaces pour la distinction entre normal et pathologique,
certains signes étant dus à des erreurs techniques (floculation) et
sans valeur significative pour l’orientation étiologique.
1- Lésions localisées
:
Comme le démontre notre approche analytique avec le double
contraste, il est préférable dans un premier temps de définir si la
lésion localisée identifiée est en relief ou au contraire en dépression, voire mixte en dépression et en relief.
En double contraste, ces
anomalies sont surtout étudiées de face de façon à rechercher les
signes complémentaires que l’on vient de décrire, mais il est toujours
possible sous contrôle télévisé de visualiser une lésion de profil, ce
qui facilite la différenciation.
Il est évident que toute étude
en double contraste doit toujours être complétée au moins
partiellement par une étude en simple contraste avec compression
externe complétant la sémiologie radiologique par les données
classiques : images de soustraction, image d’addition…
Pour les lésions en dépression : ulcères, ulcérations, diverticules, sacculations… les signes les plus utiles sont le signe de la flaque et
le signe du halo.
La distinction ulcère et diverticule est
rarement difficile : forme variable du diverticule, avec des contours
réguliers, limites précises et bien définies et enfin un relief muqueux
environnant normal.
Il est plus rare de discuter entre interplis et
ulcères fissuraires, sur l’intestin grêle notamment.
L’interpli est
régulier, sa base est plus large que son extrémité, son orientation est
parallèle aux plis voisins, sa forme change et son remplissage est
homogène.
Les ulcères fissuraires peuvent présenter les signes
opposés.
Pour les lésions en relief : nodules, polypes, tumeurs sous-muqueuses
et pariétales, lésions extrinsèques…, la discussion concerne surtout
la distinction polype et diverticule.
En plus du signe de la « flaque »
et du signe du « halo », on recherche le signe du « chapeau » et celui
de la « stalactite ».
Mais parfois, aucun signe n’est présent, il faut
alors recourir à quelques nuances sémiologiques : aspect plus radiotransparent du diverticule, changement de taille ou de forme
du diverticule, base d’insertion plus régulière, plus ronde et plus
étroite du diverticule, aspect irrégulier ou granité de la surface d’un
polype, enfin la localisation de l’anomalie peut aider au
diagnostic car les diverticules ne siègent jamais sur le bord libre du côlon.
D’autres diagnostics différentiels peuvent être envisagés : les
bulles et les selles.
Les bulles se déplacent au cours des
différentes incidences, se regroupent en réseau, ont des formes très
géométriques et le contour externe est très net, homogène et régulier.
Pour les selles, les arguments pour ce diagnostic sont : multiples
nodules, morphologie et aspects radiologiques hétérogènes,
irrégularités des contours, mobilisation possible, contours coliques
visibles de part et d’autre, haustrations coliques conservées…
Enfin,
sur l’abdomen sans préparation (ASP), les bulles sont visibles,
contenant de petites quantités d’air donnant un aspect granité.
Il
faut néanmoins se méfier d’une lésion sténosante entraînant une
stase fécale d’amont.
Dans ce cas, le côlon distal est vide de selles et
le côlon proximal en amont de la sténose contient les selles.
La distension importante de la lumière digestive facilite la
distinction entre lésion muqueuse, sous-muqueuse, pariétale et
extrinsèque.
Un nodule muqueux sessile présente habituellement un
angle de raccordement progressif, ce qui réalise un signe
du « halo » avec une limite interne nette.
Les nodules pariétaux
(musculeuses) ou sous-muqueux présentent un angle de
raccordement à angle droit et de ce fait le signe du « halo » est
absent puisque la ligne apparaît nette, tracée au « compas » ou à
l’encre de chine.
Pour la distinction entre localisation sousmuqueuse
ou pariétale, il faut recourir au centre théorique de la
lésion.
Pour les lésions sous-muqueuses, ce centre théorique siège
habituellement dans la lumière digestive ou en regard de la paroi
digestive.
Pour les lésions pariétales, ce centre théorique
siège en général en dehors de la lumière digestive ou de ses
contours.
Pour les pathologies extrinsèques, l’extension digestive est
habituellement mal limitée avec un centre théorique nettement en
dehors de la paroi digestive.
Pour les lésions mixtes en relief et en dépression (tumeur ulcérée,
aspect ulcéronodulaire…), il est nécessaire d’appliquer l’ensemble
des éléments sémiologiques en double contraste et les données de
l’analyse en simple contraste.
Il y a peu de discussion diagnostique
entre une tumeur ulcérée et un diverticule car les parois de celui-ci
sont toujours peu épaisses.
Les difficultés concernent plutôt la mise
en évidence de nodules autour de lésions ulcéreuses, ce qui oriente souvent vers une pathologie tumorale ou surtout les aspects
de nodulation étendue car le contraste entre les nodules peut
correspondre, soit à des sillons entre les nodules (iléite
pavimenteuse), soit à des ulcères entre des nodules (iléite ulcéronodulaire).
Les sillons sont fins, réguliers et les nodules sont
également réguliers en taille et en morphologie ; à l’inverse, les
ulcères ont des épaisseurs variables, souvent larges et irréguliers ;
les nodules ont des tailles également variables, enfin les signes
inflammatoires sont importants : aspects flous des contours, limites
imprécises et progressives, mauvaise adhérence du produit de
contraste et dilution de celui-ci.
2- Modifications diffuses des plis et du relief muqueux
:
Les plis muqueux normaux varient en nombre et en épaisseur en
fonction du segment digestif concerné et de son état de distension.
Ainsi, les plis oesophagiens disparaissent complètement avec une
distension oesophagienne supérieure à 2 cm.
C’est l’estomac qui
possède les plis les plus nombreux et les plus épais.
Avec une bonne
distension gastrique, seulement quelques plis persistent au voisinage
de la grande courbure et leur épaisseur ne dépasse pas 10 mm. Ils
sont réguliers et leur courbure est harmonieuse.
Le duodénum
présente des plis d’orientation variable en fonction de la distension,
répartition en « mosaïque » en l’absence de distension et plis
transversaux parallèles de 1 mm d’épaisseur lorsque la distension
duodénale dépasse 1,5 cm.
Pour l’intestin grêle, l’aspect du
plissement muqueux varie de manière progressive entre le jéjunum
et l’iléon.
En l’absence de distension, le relief muqueux jéjunal prend
un aspect en « feuille de fougère » et l’iléon ne présente que
quelques rares plis longitudinaux.
Après distension (calibre
supérieur à 20 mm pour le jéjunum et 15 mm pour l’iléon), les plis
jéjunaux deviennent transversaux, leur épaisseur est inférieure à
1 mm et leur nombre est inférieur à cinq par centimètre.
Progressivement le nombre de plis diminue en direction de l’iléon
où ils sont rares, inférieurs à deux par centimètre.
Sur le cadre
colique, les plis muqueux sont visibles sur les clichés en évacuation ;
leur forme est variable et leur épaisseur est inférieure à 1 mm.
En
distension, les plis muqueux coliques s’effacent et ce n’est que les haustrations coliques qui sont visibles.
Elles prédominent sur le
côlon droit et le côlon transverse.
Ce sont des bandes transversales
arciformes de 2 mm d’épaisseur.
Le relief muqueux est, en simple contraste, lisse et fin sans anomalies
de relief.
En double contraste, le relief oesophagien est lisse avec
parfois, en cas de contractions superficielles, un fin dessin de
« maillage » transversal décrit comme oesophage de « félin » ; le
relief gastrique présente un aspect « aréolaire », le relief duodénal
et intestinal est lisse ou apparaît finement granuleux.
Le
relief muqueux colique est lisse sans variation de niveau.
Dans
certaines conditions de déshydratation muqueuse, de fines lignes
transversales peuvent être visualisées, dénommées sillons innominés.
Les modifications des plis dans les conditions
pathologiques comprennent deux possibilités : soit disparition de
ceux-ci, soit au contraire majoration du plissement avec des
plis de taille normale ou augmentée, ou/et accroissement du nombre
des plis.
Il est également important d’analyser les caractères
de l’épaississement : régulier, conservation de la souplesse des plis,
état des interplis.
Le fin relief muqueux, analysable essentiellement en double
contraste, peut se modifier.
Sur les segments digestifs présentant un
relief muqueux lisse, celui-ci peut apparaître granuleux, ce qui signe
habituellement une atteinte inflammatoire et plus
exceptionnellement un processus tumoral (lymphomes).
L’aspect
granité se manifeste radiologiquement par un aspect hétérogène de
la plage intermarginale associant de petites zones radiotransparentes
délimitées de façon plus ou moins précise par de petits dépôts de
baryum.
L’aspect granuleux peut également correspondre à des
lésions ulcéreuses très superficielles et petites (rectocolite ulcérohémorragique).
Lorsque la composante radiotransparente est
plus nette et plus en relief, la mucographie apparaît micronodulaire.
L’aspect typique est représenté par l’hyperplasie lymphoïde du
côlon, notamment chez le sujet jeune.
Dans d’autres cas, les lésions sont plus volumineuses et plus précises
avec, soit des ulcérations, soit des nodules, soit l’association des
deux.
Les ulcérations peuvent être nombreuses et punctiformes
donnant à la mucographie un aspect finement piqueté appelé
« strié ».
Dans d’autres cas, les ulcères superficiels confluent,
donnant un aspect réticulé plus net de la mucographie.
Ces
ulcérations peuvent être plus profondes associant la muqueuse avec
des nodules pour réaliser l’aspect ulcéronodulaire (cobblestone).
Lorsque les ulcérations siègent sur des nodules sous-muqueux, les
lésions sont entourées d’un halo radiotransparent réalisant un aspect
ulcéronodulaire différent.
Les autres modifications étendues ou
segmentaires du relief muqueux comprennent les formations
nodulaires étendues qui constituent une nodulation du relief
muqueux.
Ces nodules sont de taille et de localisation variable :
muqueuse ou sous-muqueuse.
Ces atteintes diffuses peuvent comprendre également un épaississement des plis muqueux.
Les
ulcérations aphtoïdes siègent souvent sur des plis muqueux épaissis.
3- Anomalies pariétales
:
En plus de ces anomalies endoluminales, l’analyse radiologique peut
également comprendre la description d’anomalies pariétales que
sont : les épaississements pariétaux sans ou avec retentissement sur
le calibre digestif ; anneaux, sténoses et rétrécissements ainsi que les
augmentations de calibre digestif ; ectasie, dilatation et hypotonie
localisée ou diffuse.
Les épaississements pariétaux isolés sont difficiles à visualiser.
C’est possible au niveau de l’intestin grêle de façon indirecte en analysant l’espace inter-anse.
L’épaississement pariétal est plus
facile à affirmer lorsqu’il entraîne une sténose ou un
rétrécissement, ou constitue un anneau car il est souvent à l’origine
d’une dilatation d’amont.
Les sténoses représentent des diminutions localisées du calibre
digestif ; la distension correcte de la cavité digestive est essentielle
pour affirmer une sténose.
Elle peut être symétrique ou asymétrique, infundibulaire ou abrupte, centrée ou excentrée, ulcérée ou non.
Elle
peut être « opérante », c’est-à-dire entraîner une dilatation d’amont.
Lorsque la sténose est fine et circonférentielle, elle
correspond plus à un anneau.
Les rétrécissements sont également
des diminutions localisées mais plus étendues du calibre digestif.
Ils
peuvent avoir des caractéristiques superposables aux sténoses.
Le
calibre digestif peut également être modifié en plus avec des aspects
d’ectasies qui sont des augmentations localisées et partielles du
diamètre et des contours digestifs.
Lorsque leur collet est serré, ils
constituent des images diverticulaires.
L’augmentation globale du
calibre digestif survient, soit en cas de lésion obstructive d’aval, soit
par hypotonie du segment concerné.
Dans le premier cas, il s’agit
d’une véritable dilatation qui va entraîner un effacement ou une
réduction des plis avec accroissement des interplis.
À l’opposé,
l’hypotonie entraîne également une augmentation de calibre mais
les plis restent présents, voire nettement visibles, comme dans la
maladie coeliaque ou la sclérodermie du grêle.
Enfin, il faut également rechercher des signes d’anomalies
positionnelles et/ou d’atteintes extrinsèques comme une angulation
anormale et une fixité des anses grêles.
Ces anomalies peuvent être
à l’origine d’un effet de masse extraluminal.
Sémiologie morphologique
de l’imagerie en coupes
:
L’imagerie en coupes tomographiques, échographie, scanner et IRM,
permet une analyse en « tranches » de la paroi digestive, soit dans
un plan perpendiculaire à l’axe du tractus digestif, soit dans un plan
parallèle à cet axe.
Cette orientation est fixée pour le scanner (coupes
axiales transverses) et l’IRM (axes transverses, sagittales ou
coronales).
Pour l’échographie, en revanche, les axes d’analyse sont
variables : perpendiculaires, parallèles, obliques avec des
angulations variables.
A - SÉMIOLOGIE NORMALE
:
1- En échographie
:
L’analyse échographique du tube digestif donne des images en
« cibles » pour les coupes perpendiculaires à l’axe digestif et des
images de type plutôt canalaire pour les abords parallèles à l’axe
digestif.
Pour mettre en évidence ces images, il est nécessaire de
posséder une excellente technique d’examen comprenant l’emploi
de sondes de haute fréquence (7,5 - 12 MHz) et surtout
l’utilisation de la sonde d’échographie comme d’un compresseur
externe dissociant les anses digestives et chassant les contenus
gazeux.
En échographie de haute fréquence comme en endosonographie
(échoendoscopie), l’image en « cible » comprend de
l’intérieur vers l’extérieur une succession de couches échogènes et
hypoéchogènes au sein de la paroi digestive.
La couche
centrale échogène correspond au contenu de la lumière digestive,
ensuite les autres couches successives sont : la muqueuse
hypoéchogène, la sous-muqueuse échogène, les musculeuses
hypoéchogènes, enfin la plus externe hyperéchogène est la
séreuse.
La correspondance entre le substratum anatomique et
la couche échographique n’est pas réellement stricte car
l’échographie décèle surtout les interfaces acoustiques.
Néanmoins,
sur le plan pratique et clinique, l’assimilation anatomique et
échographique est fiable et efficace.
Sur les coupes longitudinales, ces images en « cible » prennent un
aspect pseudotubulaire avec les mêmes différentes couches pariétales.
À ces éléments sémiologiques s’ajoutent les contractions
péristaltiques visibles lors de l’étude continue en temps réel, la
compression avec déformation de la paroi digestive, enfin
l’environnement échogène de la graisse mésentérique péridigestive
et de l’espace péritonéal et sous-péritonéal.
L’épaisseur pariétale digestive normale est inférieure à 3 mm,
mesurée de la couche hypoéchogène centrale à la couche
périphérique échogène. Cette épaisseur est plus petite, 1 à 2 mm,
lorsque la structure digestive est distendue par de l’eau ou du
liquide.
Il est difficile d’apprécier le diamètre normal du côlon en
raison des selles.
En cas de remplissage avec du liquide, le calibre
colique est en moyenne inférieur à 6 cm.
Pour l’intestin grêle, ce
calibre varie entre 2 cm (iléon) et 2,5 cm (jéjunum).
L’échodoppler pulsé couleur et de puissance permet une analyse
complémentaire de la sémiologie radiologique digestive.
Les
différentes branches artérielles de l’artère mésentérique supérieure
et inférieure peuvent être visualisées. Pour étudier la vascularisation
pariétale, il est nécessaire d’employer le doppler de puissance.
Les composantes veineuses peuvent également être
identifiées.
Il est probable que prochainement, les produits de
contraste intraveineux faciliteront l’analyse vasculaire de la paroi
digestive, en fournissant une cinétique vasculaire comparable au
contraste iodé du scanner et du gadolinium en IRM.
2- Au scanner
:
Sur les coupes axiales transverses du scanner hélicoïdal monobarrette ou multibarrettes, la paroi digestive prend le plus
souvent un aspect de « cible ». Pour une étude précise de la paroi
intestinale, il est souhaitable d’appliquer une collimation fine ; 1 à
3 mm.
La distension de la lumière intestinale par de l’eau facilite
l’appréciation de l’épaisseur pariétale normale qui ne dépasse pas
3 mm.
En cas de distension importante à l’eau (entéroscanner et
coloscanner) ou à l’air (coloscopie virtuelle), la paroi peut
apparaître plus fine, 1 à 2 mm, voire devenir « virtuelle ».
À l’état normal, sans injection de produit de contraste, la paroi
digestive a des contours nets bien différenciés de la graisse périintestinale.
Sa densité est homogène, de type tissulaire, sans couches
identifiables.
Après injection intraveineuse de contraste iodé, la paroi
se rehausse de façon homogène au temps parenchymateux (60 –
120 s).
Il est néanmoins possible parfois de différencier la muqueuse
qui se rehausse fortement, des musculeuses moins rehaussées et
surtout de la sous-muqueuse qui apparaît plus hypodense.
Les
vaisseaux sont bien visibles dans le mésentère et le mésocôlon
jusqu’au niveau de la paroi digestive.
Habituellement, il est possible
d’identifier la veine et l’artère.
Cette bonne analyse est liée à la
charge graisseuse extradigestive et donc plus difficile chez les
patients maigres.
3- Imagerie par résonance magnétique
:
En IRM, la paroi digestive offre des aspects en « tranches », voisins
de ceux rencontrés au scanner avec néanmoins la facilité d’obtenir
des acquisitions multiplanaires d’emblée sans reconstruction :
axiales, coronales et sagittales.
Pour l’épaisseur pariétale, il est
également souhaitable d’obtenir une certaine distension de la
lumière digestive, de préférence par du liquide.
Il est possible
également de surdistendre la lumière digestive par de l’eau pour le
grêle (entéro-IRM) et par du gadolinium dilué pour le côlon
(coloscopie virtuelle).
La distension par l’air est possible mais l’air
a une mauvaise susceptibilité magnétique.
L’épaisseur pariétale est identique au scanner, à savoir inférieure à 3 mm.
La
densité du signal intestinal est de type tissulaire voisin de celle du
muscle, à savoir hypo-intense en T1 sans gadolinium.
Si une
suppression du signal de la graisse est appliquée, l’intensité du
signal pariétal digestif est plus élevée, proche de celle du pancréas.
En séquences pondérées T2, le signal de la paroi digestive est faible,
bien délimité par le contenu intestinal liquidien hyperintense.
Après injection de gadolinium, la paroi digestive se
rehausse au temps parenchymateux (après 60 s) et son intensité est
proche de celle du pancréas.
Comme le tube digestif est entouré de
graisse, ses contours externes peuvent être délimités par l’emploi de
la suppression de graisse.
Après injection de gadolinium, il est
également possible de visualiser les vaisseaux dans le mésentère et
le mésocôlon.
B - SÉMIOLOGIE PATHOLOGIQUE DE L’IMAGERIE
EN COUPES :
Quatre éléments sémiologiques peuvent se modifier simultanément
ou indépendamment lorsqu’un processus pathologique touche le
tube digestif : le contenu et le calibre du tube digestif, la paroi
digestive, l’environnement péridigestif et enfin la composante
vasculaire.
1- Calibre digestif
:
Le calibre digestif peut augmenter avec souvent accroissement du
volume du contenu, bien identifié surtout lorsqu’il est liquidien
(échographie et IRM).
L’existence d’une variation brutale
dans le calibre digestif facilite l’identification.
Avec les techniques
d’hyperréplétion, la distinction est plus aléatoire puisque la
technique provoque une surdistension du tube digestif.
La
diminution du calibre digestif est souvent plus difficile à apprécier
en l’absence d’autres signes associés : dilatation d’amont,
rehaussement après contraste.
2- Paroi digestive
:
C’est l’analyse de la paroi digestive qui a le plus bénéficié ces
dernières années de l’imagerie en coupe.
Le premier élément
sémiologique qui doit être analysé, c’est l’épaisseur avec, bien sûr,
essentiellement son augmentation.
La diminution d’épaisseur est
souvent difficile à apprécier et surtout à affirmer comme
pathologique, surtout si c’est le seul signe anormal.
Il faut également apprécier d’autres éléments en plus de
l’épaississement : son importance, son caractère progressif ou abrupt,
son extension dans le sens axial et dans le sens longitudinal, son
caractère régulier ou irrégulier, symétrique ou asymétrique,
circonférentiel ou non.
Cet épaississement pariétal digestif peut conserver la différenciation
en couches ou au contraire la faire disparaître.
Cette notion
peut exister sans que la paroi s’épaississe.
Il en est de même pour la
modification de l’aspect d’une ou plusieurs couches comme le
changement d’échogénicité, de densité ou de signal.
Ces
anomalies peuvent être amplifiées ou estompées par l’injection de
produit de contraste.
Ainsi par exemple au scanner, l’injection de
contraste peut faire apparaître, sur un segment pathologique
digestif, un net rehaussement en cible alors qu’à l’état normal, la
distinction des couches pariétales n’existe pratiquement pas.
Le caractère déformable ou non d’un épaississement pariétal n’est
décelable qu’en échographie.
3- Environnement digestif
:
Presque sur toute sa répartition, le tube digestif est entouré de tissu
graisseux qui est facilement identifiable avec les méthodes
d’imagerie en coupes : échogène en échographie, hypodense au scanner et de signal variable mais identifiable en IRM.
La
modification de l’aspect de ce tissu graisseux est importante
à déceler car elle peut signifier une atteinte non digestive, un
processus extradigestif s’étendant à celui-ci et enfin une pathologie
purement digestive.
4- Composante vasculaire
:
La composante vasculaire est surtout évaluée par l’injection de
contraste intraveineux : ceci concerne donc essentiellement le
scanner et l’IRM.
En échographie, c’est la technique du doppler qui
apporte une évaluation de type vasculaire, mais récemment elle peut
également bénéficier de l’administration d’un contraste spécifique
(microbulles) persistant.
L’étude de la composante vasculaire est
certes statique mais également dynamique avec l’évolution dans le
temps : rehaussement de type artériel (20 - 40 s), de type veineux
(40 - 60 s), de type parenchymateux (90 - 120 s) et enfin de type
tissulaire (3 à 5 min).
Ce rehaussement ou son absence peut être
global ou sélectif concernant toutes les couches pariétales ou
uniquement certaines.
Ces différents éléments sémiologiques permettent donc une analyse
complète et dynamique de toute la paroi digestive, ainsi que de son
environnement.
Cette analyse est localisée mais également globale
concernant l’estomac, le duodénum, l’intestin grêle et le rectocôlon.
L’exploration oesophagienne relève essentiellement du scanner et
accessoirement de l’endosonographie.
Syndromes radiologiques
:
Les principaux syndromes radiologiques sont au nombre de quatre :
– syndrome de stase ;
– syndrome inflammatoire (non tumoral) ;
– syndrome tumoral ;
– syndrome extrinsèque.
Ces grands syndromes n’ont bien sûr pas une valeur absolue, ils ne
dispensent pas de prélèvements biopsiques souvent indispensables,
leur rôle essentiel est de cadrer la discussion diagnostique en
recherchant différents signes d’orientation.
Cette classification n’est
pas cloisonnée, car il existe souvent des passages entre les différents
syndromes : tumeur d’allure inflammatoire et inversement
inflammation pseudotumorale et des associations sont également
fréquentes : tumeur entraînant un syndrome de stase.
A - SYNDROME DE STASE
:
Il se manifeste par une augmentation nette du calibre du segment
digestif concerné associée habituellement à la présence de liquides
(et/ou d’aliments) au sein de la lumière digestive.
Ce syndrome est le plus souvent cassé par une lésion obstructive de
nature variable : tumorale, inflammatoire, voire extrinsèque.
Il peut
être également causé par une paralysie, une atonie ou une hypotonie
organique ou fonctionnelle.
Le syndrome de stase se manifeste souvent par des niveaux hydroaériques au sein du tube digestif concerné.
Quelle que soit la
technique d’imagerie, il est essentiel, pour l’attitude thérapeutique,
d’affirmer ou d’infirmer l’existence d’une lésion obstructive.
Ceci
peut être affirmé par la mise en évidence d’un segment digestif
d’amont distendu et un segment digestif d’aval de calibre normal,
voire collabé.
L’imagerie doit permettre l’identification et l’analyse sémiologique
de cette zone jonctionnelle entre les deux segments digestifs de
calibre différent.
L’opacification digestive peut identifier ces
différents éléments mais également l’imagerie en coupes qui
visualise parfaitement les segments digestifs dilatés et surtout
l’environnement et la paroi digestive au niveau de la zone jonctionnelle.
La présence d’air en quantité importante peut
altérer l’apport de l’échographie.
À l’inverse, la présence de liquide
en grande quantité, ce qui est souvent le cas dans les lésions
obstructives, permet une excellente analyse lésionnelle, d’autant que
l’étude en temps réel visualise les mouvements péristaltiques.
Outre le diagnostic positif et étiologique, l’imagerie en
coupes permet également d’apprécier la gravité du syndrome de
stase en analysant, par l’injection de contraste (scanner et IRM) ou
le doppler, la vascularisation pariétale digestive.
B - SYNDROME INFLAMMATOIRE
:
Le syndrome inflammatoire ou, au sens plus large, non tumoral,
peut être suspecté à partir d’un certain nombre de signes
sémiologiques endoluminaux ou de l’imagerie en coupes.
En radiologie conventionnelle endoluminale, les lésions muqueuses
sont dominées par les ulcérations.
L’hypersécrétion
muqueuse est à l’origine d’un aspect flou de la couverture barytée
avec des limites imprécises et dégradées.
Les phénomènes
spastiques sont fréquents et peuvent être réduits par les
antispasmodiques endoveineux.
La répartition des lésions est
également un élément d’orientation diagnostique ; elles sont
progressives, symétriques et circonférentielles.
Les sténoses ou les
rétrécissements sont centrés ou infundibulaires.
Au cours de l’imagerie en « coupes », le syndrome inflammatoire se
manifeste surtout par un épaississement pariétal circonférentiel et
symétrique.
Le début et la fin des lésions sont progressifs.
L’épaississement est modéré, inférieur à 15 mm et les différentes
couches pariétales peuvent être conservées.
Le rehaussement après
contraste intraveineux est net.
En échographie, la lésion se déforme lors de la compression.
En cas d’extension péridigestive,
l’atteinte de la graisse est progressive et dégradée.
Les adénopathies,
si elles existent, sont petites et multiples, inférieures à 10 mm de
diamètre.
En échographie, les lésions inflammatoires sont plutôt hypoéchogènes avec souvent des signes d’hypervascularisation
au doppler.
En tomodensitométrie, elles sont hypodenses avec un rehaussement net et rapide après contraste
intraveineux ; enfin en IRM, le signal est hypo-intense sur
les séquences T1 et hyperintense non liquidien sur les séquences
T2.
C - SYNDROME TUMORAL
:
Ce syndrome s’oppose en tout point au syndrome inflammatoire.
En radiologie contrastée, le début et la fin des lésions sont abrupts
avec un passage sans transition d’un segment sain à un segment
pathologique.
Les lésions sont surtout nodulaires et les
ulcères, s’ils existent, sont peu nombreux, larges et anfractueux.
L’absence de phénomènes inflammatoires donne un aspect net et
précis à la couverture barytée.
La répartition est asymétrique et
excentrée.
Ces signes sont également présents sur l’imagerie en coupes
avec un épaississement pariétal net, parfois supérieur à 15 mm,
asymétrique, excentré.
Les limites entre le segment
sain et le segment pathologique sont abruptes.
La lésion
n’est ni déformable, ni compressible sous la sonde
d’échographie.
En échographie, les lésions tumorales sont de type tissulaire plutôt hypoéchogène, fréquemment hétérogène, avec souvent un
renforcement postérieur.
Au doppler, les lésions sont plus
souvent peu vascularisées. Les lésions tumorales apparaissent hypodenses au scanner avec un rehaussement peu marqué,
hétérogène et prolongé.
En IRM, ces lésions apparaissent hypointenses
en T1 et plutôt hyperintenses en T2.
Le rehaussement après
gadolinium est hétérogène, peu important mais prolongé.
D - SYNDROME EXTRINSÈQUE
:
Ce syndrome comprend des anomalies pariétales et endoluminales
causées par un processus de voisinage extradigestif inflammatoire
ou tumoral.
En radiologie barytée, les anomalies pariétales sont
représentées par des sténoses ou des rétrécissements progressifs
mais asymétriques en rapport avec le site initial de la lésion.
Les anomalies endoluminales épargnent habituellement la
muqueuse ; il s’agit de plis épaissis et de nodules ayant une
répartition transversale et asymétrique.
L’imagerie en coupes est essentielle pour identifier les processus
extrinsèques au voisinage du tube digestif.
Elle permet de déceler
également l’épaississement pariétal digestif au contact du processus
pathologique initial.
L’étude de la graisse péridigestive en
échographie, en IRM et surtout au scanner rend possible
l’identification de l’existence d’un processus extrinsèque.
Mieux que
la radiologie contrastée, l’imagerie en coupes peut rechercher des
signes en faveur d’un processus tumoral extrinsèque ou au
contraire d’une atteinte inflammatoire.
Il permet également
de différencier une tumeur sous-muqueuse d’une atteinte
extrinsèque.
Il est évident que cette séparation schématique n’a qu’une valeur
d’orientation et n’est que le reflet d’un aspect morphologique.
Les
limites entre le syndrome tumoral et le syndrome inflammatoire ne
sont pas strictes et bien sûr, il existe de multiples chevauchements :
aspects inflammatoires de certains processus tumoraux comme les
lymphomes ou une linite gastrique, à l’inverse aspect tumoral de
lésions inflammatoires : phénomène de masse des abcès,
pseudopolypes inflammatoires etc…
De plus, certaines pathologies peuvent être intriquées : lymphomes au cours d’une maladie
coeliaque, oesophagite et cancer de Barrett, tumeur
carcinoïde et ischémie par mésentérite….
Conclusion
:
Pendant de nombreuses années, la radiologie contrastée a été la méthode
d’imagerie privilégiée du tube digestif.
Le développement de
l’endoscopie digestive associé à un certain désintérêt des radiologues a
été à l’origine d’une régression majeure des examens contrastés
digestifs.
Avec l’imagerie en coupes, les radiologues réinvestissent
l’exploration morphologique du tube digestif en étudiant la paroi
digestive et son environnement.
Ces explorations « en coupes » à visée
digestive redonnent un certain regain aux examens morphologiques
contrastés du tube digestif.
En raison de cette évolution, il est nécessaire que les radiologues
connaissent parfaitement les éléments sémiologiques de la radiologie
contrastée et ceux de l’imagerie en coupes.