Le sarcome d’Ewing est une tumeur maligne primitive de l’os du
sujet jeune.
Près de 70 ans après sa description princeps par Ewing, cette
tumeur n’a pas encore totalement dévoilé sa nature et ses aspects
évolutifs.
C’est une tumeur à petites cellules rondes d’histogenèse incertaine
mais dont les études cytogénétiques ont montré l’appartenance à la
famille des tumeurs neuroectodermiques.
Cette famille
regroupe plusieurs tumeurs osseuses plus ou moins différenciées
ayant en commun une translocation cytogénétique entre le
chromosome 22 et le chromosome 11.
Épidémiologie
:
1- Fréquence
:
Selon Dahlin, elle représente environ 6 % de l’ensemble des
tumeurs malignes osseuses.
Après l’ostéosarcome, c’est la plus
fréquente des tumeurs osseuses malignes des sujets jeunes.
2- Âge :
Elle survient dans 90 % des cas entre 5 et 30 ans avec un pic dans la
deuxième décennie.
C’est la tumeur primitive osseuse qui frappe les
sujets les plus jeunes.
Certaines tumeurs frappent le nourrisson.
Il existe même des formes congénitales.
3- Sexe
:
Il existe une prépondérance masculine avec un rapport de 1,6 pour
1.
4- Localisation
:
Tous les os du squelette peuvent être touchés ; il n’existe pas de
localisation préférentielle.
L’atteinte des os plats et os courts est
aussi fréquente que celle des os longs.
Au niveau des os longs, le segment inférieur est plus souvent
concerné que le segment supérieur.
La localisation est diaphysaire
et/ou métaphysaire.
La localisation épiphysaire est exceptionnelle.
L’épiphyse peut être envahie par extension d’une tumeur à point de
départ métaphysaire mais ceci est exceptionnel.
L’atteinte des os plats concerne essentiellement la ceinture pelvienne,
les côtes et la voûte crânienne.
Au niveau des os courts, elle concerne
les vertèbres, les mains et les pieds.
Anatomopathologie
:
Initialement supposée d’origine endothéliale puis mésenchymateuse
d’où son nom de sarcome, il semble actuellement probable que la
cellule originelle soit d’origine neuroectodermique.
Le nom de tumeur d’Ewing semble donc préférable à celui de sarcome d’Ewing.
Il est admis que la tumeur d’Ewing appartient à la famille des
tumeurs neuroectodermiques.
Ces tumeurs à petites cellules rondes
sont plus ou moins différenciées (les neuroépithéliomes osseux font
partie de la même famille).
Elles ont en commun une translocation
cytogénétique entre le chromosome 22 et le chromosome 11 (80 %
des cas) ou une translocation « variante » entre le chromosome 22 et
le 21.
A - SUR LE PLAN MACROSCOPIQUE
:
Il s’agit d’une tumeur à point de départ intraosseux infiltrant la
moelle. Peu ostéogène, elle ne produit pas de matrice osseuse.
Elle
est souvent nécrosée, voire puriforme, pouvant en imposer pour une
ostéomyélite.
L’agressivité de cette tumeur explique le
franchissement rapide de la corticale et l’envahissement important
des parties molles.
Cette tumeur des parties molles n’est pas
calcifiée, souvent volumineuse, en particulier en regard des os plats,
et responsable d’un refoulement des organes de voisinage.
B - SUR LE PLAN MICROSCOPIQUE
:
Il s’agit d’une tumeur à petites cellules rondes, monomorphes, en
nappe, à noyau dense hyperchromatique et nucléolé.
Cet aspect pose
un problème de diagnostic différentiel avec les autres tumeurs neuroectodermiques mais aussi avec toutes les autres tumeurs à
petites cellules rondes telles que neuroblastome, lymphome, voire
ostéosarcome à petites cellules.
Le diagnostic repose sur l’association d’arguments négatifs et
positifs :
– les arguments négatifs sont l’absence de marqueurs tissulaires
(desmine, antigènes leucocytaires, protéine S100), l’absence de
différenciation neurale (rosettes, granules denses) ;
– les arguments positifs sont un aspect morphologique typique en
microscopie électronique, avec en cytogénétique un réarrangement
du chromosome 22 et en immunohistochimie une positivité du CD
99 (Mic 2).
Le diagnostic définitif repose sur l’aspect morphologique qui doit
être associé à au moins un de ces trois critères.
L’étude anatomopathologique intervient également dans la
détermination du pronostic et dans le suivi évolutif de ces
tumeurs.
Il est important de comparer l’aspect de la biopsie
initiale avec l’aspect histologique de la tumeur lors de l’exérèse
chirurgicale après chimiothérapie.
L’efficacité thérapeutique est
évaluée en fonction du pourcentage de cellules tumorales
résiduelles.
Ceci permet d’adapter les traitements ultérieurs.
Clinique
:
La douleur peut être révélatrice ; elle n’a pas de caractère spécifique :
souvent banale, elle est parfois rapportée à un traumatisme minime.
C’est plus souvent une tuméfaction qui attire l’attention, tuméfaction
d’apparition et d’évolution rapide, parfois d’aspect inflammatoire.
Elle est solidaire de l’os à la palpation.
Dans certaines localisations,
le volume de la tuméfaction, responsable de signes de compression,
permet de conduire au diagnostic : signes urinaires d’une tumeur
pelvienne, signes pleuropulmonaires d’une tumeur costale, signes
neurologiques d’une tumeur vertébrale.
Un tableau fébrile est présent dans 10 % des cas : c’est un élément
péjoratif.
C’est également un élément trompeur au moment du
diagnostic, pouvant orienter à tort vers un processus infectieux.
Certains signes systémiques parfois présents (perte de poids,
malaise) sont des éléments de mauvais pronostic.
Sur le plan biologique, il n’y a pas de marqueurs spécifiques ; il
existe parfois une hyperleucocytose, une élévation de la vitesse de
sédimentation.
Là encore, ces résultats peuvent être trompeurs en
orientant vers une ostéomyélite.
Imagerie
:
Les caractéristiques et l’évolutivité de la tumeur d’Ewing expliquent
les signes observés en imagerie.
Le point de départ est au
niveau de la médullaire osseuse avec la présence d’îlots de cellules
plus ou moins confluents, détruisant l’os normal.
L’extension est
rapide vers la corticale et les plans sous-périostés, induisant une
destruction de la corticale, une ostéogenèse réactionnelle et une
réaction périostée, plus souvent plurilamellaire que spiculaire.
L’envahissement des parties molles est important, responsable d’une
tumeur volumineuse, non calcifiée, refoulant les organes de
voisinage.
Toutefois, l’aspect en imagerie de la tumeur d’Ewing n’est pas
univoque ; ceci est en partie lié à la topographie variable de la
tumeur.
A - RADIOGRAPHIE STANDARD
:
La tumeur réalise une plage d’ostéolyse avec un aspect de fente de perméation (type III de Lodwick) ou un aspect mité (type II de
Lodwick), ou même une ostéolyse géographique (type IC de
Lodwick).
Les limites sont floues sans démarcation nette entre l’os
sain et l’os pathologique, expliquant que le volume tumoral est
souvent sous-estimé sur les radiographies standards.
L’extension
vers la corticale induit une destruction de la corticale avec une
ostéogenèse réactionnelle et une réaction périostée d’allure le plus
souvent plurilamellaire.
1- Au niveau des os longs
:
La forme diaphysaire centrale est la plus caractéristique : le point de
départ est habituellement sur le versant médullaire de cette diaphyse, avec une ostéolyse centro-osseuse très étendue en hauteur.
La réaction périostée, le plus souvent plurilamellaire, parallèle
à l’axe de l’os, réalise l’aspect classique en « pelure
d’oignon ».
Plus rarement, la prolifération périostée s’effectue sous
forme de fins spicules peu calcifiés, perpendiculaires à l’axe osseux,
se raccordant avec la corticale normale par un éperon de Codman.
Certaines tumeurs sont corticales, responsables d’une lacune
asymétrique.
Dans ce cas, la destruction corticale s’accompagne
d’une réaction périostée très intense, lamellaire ou spiculaire, qui
prédomine aux deux pôles de la tumeur.
Lorsque la tumeur est à point de départ métaphysaire, qu’elle soit
centrale ou corticale, l’extension diaphysaire est habituelle alors que
classiquement, l’épiphyse est respectée, la tumeur ne franchissant
pas le cartilage de conjugaison.
2- Au niveau des os plats
:
À côté de formes purement ostéolytiques, géographiques, il existe
des formes condensantes.
Le plus souvent, l’association à des degrés
divers d’une ostéolyse et d’une ostéocondensation réalise des lésions
mixtes.
En fonction de la topographie, la réaction périostée peut être
difficile à mettre en évidence.
Une dissociation corticale peut réaliser
un aspect feuilleté du contour osseux.
C’est souvent la tumeur des
parties molles qui est au premier plan : volumineuse, non calcifiée,
responsable d’une compression des organes de voisinage, elle peut
être l’élément révélateur de la tumeur.
3- Au niveau des vertèbres
:
La tumeur siège préférentiellement au niveau du corps vertébral,
réalisant un aspect de corps vertébral élargi, densifié, de contours
irréguliers, feuilletés. Plusieurs vertèbres contiguës peuvent être intéressées.
La tumeur peut se révéler à l’occasion d’un traumatisme
minime, responsable d’un tassement vertébral.
En fait, c’est
souvent la tumeur des parties molles qui est révélatrice du fait de
signes de compression neurologique.
La localisation vertébrale est également l’un des sites classiques de métastases d’une tumeur
d’Ewing du squelette distal.
Dans ce cas, la lésion est plus volontiers
ostéolytique.
4- Localisations exceptionnelles
:
Il existe des localisations beaucoup plus exceptionnelles : au niveau
de la base du crâne, au niveau des parties molles.
En fait, il
semble que ces localisations extrasquelettiques (tumeur d’Ewing des
parties molles) soient des tumeurs à point de départ extraosseux
dont l’histologie a montré qu’il s’agissait de tumeurs
neuroectodermiques apparentées à la famille des tumeurs d’Ewing.
B - SCINTIGRAPHIE
:
La scintigraphie osseuse n’est pas spécifique. Elle montre une
hyperfixation intense.
Son intérêt réside dans le bilan
d’extension pour dépister d’éventuelles métastases osseuses.
Elle n’a
pas fait la preuve de son efficacité dans la surveillance de l’évolution
sous traitement.
C - TOMODENSITOMÉTRIE
:
Cette technique est performante pour l’analyse de l’ostéolyse et de
la réaction périostée.
Elle retrouve les éléments propres à la tumeur
d’Ewing : ostéolyse mal limitée, rupture corticale, réaction périostée,
envahissement des parties molles par une tumeur peu ou pas
calcifiée.
Au niveau vertébral, elle permet une étude de l’envahissement
du canal rachidien.
D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
Il s’agit actuellement de l’examen de choix dans la prise en charge
des tumeurs osseuses malignes en général et des tumeurs d’Ewing
en particulier.
La tumeur se comporte habituellement avec un hyposignal sur les
séquences en T1 écho de spin (spin-echo : SE) et un hypersignal plus
ou moins hétérogène sur les séquences en T2 SE.
L’injection de
produit de contraste montre un rehaussement hétérogène. Son
intérêt est de mieux limiter les contours tumoraux par rapport à la
réaction inflammatoire péritumorale.
L’utilisation de nouvelles
séquences en saturation de graisse avec ou sans injection de
contraste permet également de bien définir les contours
tumoraux.
Ces résultats ne sont pas spécifiques et l’apport de
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) réside surtout dans un
bilan d’extension locorégionale précis avant la réalisation d’une
biopsie chirurgicale dirigée.
En effet, non seulement l’IRM définit
les contours de la tumeur elle-même, permettant des mensurations
dans les trois plans de l’espace, mais elle permet surtout une
appréciation de l’extension vers l’épiphyse, une étude précise des
parties molles péritumorales et du retentissement sur les organes
de voisinage.
L’IRM est également utile dans le cadre d’un bilan
d’extension régionale pour vérifier l’intégrité des articulations suset
sous-jacentes et rechercher la présence de skip metastases.
Le bilan d’extension locale et régionale ainsi réalisé permet, d’une
part de diriger la biopsie chirurgicale qui confirme le diagnostic,
d’autre part de programmer le geste chirurgical thérapeutique qui
sera effectué.
Ce bilan sert également de référence pour la
surveillance de l’évolution sous traitement.
La répétition des
examens sous traitement avec l’utilisation de séquences
dynamiques tente d’évaluer la réponse au traitement.
L’analyse
de la qualité de cette réponse pourrait être un argument dans la
détermination du pronostic de la maladie.
En effet, lors des
examens de contrôle, l’IRM étudie non seulement les variations du
volume tumoral mais également les modifications du signal tumoral
témoignant d’une nécrose éventuelle.
E - AUTRES TECHNIQUES
:
D’autres techniques d’imagerie peuvent se justifier dans le cadre de
recherche de métastases à distance : radiographie thoracique
standard et examen tomodensitométrique thoracique à la recherche
de métastases pulmonaires, radiographie standard ou
tomodensitométrie ciblées sur les points de fixation lors de la
réalisation de la scintigraphie osseuse.
Diagnostic
:
A - DIAGNOSTIC POSITIF
:
Certaines tumeurs d’Ewing ont une présentation suffisamment
classique pour que le diagnostic soit évoqué d’emblée :
– lésion osseuse manifestement agressive siégeant sur la diaphyse
d’un os long, d’un os plat ou court chez un enfant jeune ;
– tumeur osseuse responsable d’une ostéolyse mal limitée associée
à une volumineuse tumeur non calcifiée des parties molles.
Dans ces cas évocateurs, la réalisation d’un bilan d’extension
locorégionale au mieux réalisé par IRM précède la réalisation d’une
biopsie chirurgicale dirigée qui permet une confirmation
anatomopathologique du diagnostic.
À l’issue de cette confirmation
est réalisé un bilan d’extension afin d’apprécier le pronostic de la
maladie :
– bilan local avec estimation du volume par mesure de la tumeur
dans ses trois dimensions ;
– bilan régional à la recherche de skip metastases par l’IRM ;
– recherche de métastases à distance : métastases osseuses par
scintigraphie et radiographies centrées sur les zones fixantes.
En cas
de doute sur une fixation scintigraphique minime, l’IRM ou la
tomodensitométrie, susceptibles d’apprécier de discrètes anomalies
de la structure osseuse ou une modification de la moelle osseuse
pourront être contributives.
Si le doute persiste, une biopsie de la
zone pathologique peut être indiquée.
La recherche de métastases
médullaires est obtenue par la réalisation de biopsies médullaires et
myélogrammes.
La recherche de métastases pleuropulmonaires
repose sur la réalisation d’une radiographie du thorax de face et de
profil et d’un examen tomodensitométrique thoracique à la
recherche de nodules pulmonaires ou pleuraux.
B - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
:
Certaines tumeurs d’Ewing ont une présentation atypique et le
diagnostic peut se discuter à toutes les étapes : étape clinique avec
présentation pseudo-infectieuse, étape radiologique du fait d’une
localisation ou d’un aspect radiologique inhabituels.
Enfin, à l’étape
histologique, seule une étude complète de l’ensemble des marqueurs immunohistochimiques et cytogénétiques permet d’affirmer le
diagnostic.
Les problèmes de diagnostic les plus fréquents peuvent
se poser avec l’ostéomyélite, avec l’ostéosarcome ostéogénique
qui est la tumeur osseuse la plus fréquente de l’enfant et
également avec l’ensemble des autres tumeurs à petites cellules
rondes.
– L’ostéomyélite se pose chez un enfant jeune présentant un
syndrome infectieux.
Habituellement, l’évolution de l’ostéomyélite
est plus aiguë avec une réaction périostée moins intense ; la lésion
osseuse métaphysaire franchit le cartilage de conjugaison et envahit
l’épiphyse.
– L’ostéosarcome ostéogénique est préférentiellement métaphysaire
au niveau des os longs ; il touche plus rarement les os plats et les os
courts.
Il atteint des enfants moins jeunes.
Il s’agit d’une tumeur
ostéogénique responsable d’une ostéoformation.
Sur le plan de
l’imagerie, à l’ostéolyse s’associe classiquement une ostéocondensation.
La réaction périostée est plutôt d’allure
spiculaire.
Toutefois, l’aspect radiographique peut être très proche
et seule l’histologie permet de différencier définitivement
l’ostéosarcome de la tumeur d’Ewing métaphysaire.
– Les métastases osseuses de neuroblastome sont un diagnostic
difficile.
Touchant également des enfants jeunes, elles peuvent être
révélatrices du neuroblastome rétropéritonéal ou thoracique.
Leur
localisation, leur présentation clinique et radiologique sont très
proches de celles de la tumeur d’Ewing, les caractéristiques
histologiques sont voisines.
Toutefois, elles sont habituellement
multiples, symétriques lorsqu’elles touchent les os longs.
Il existe
des marqueurs biologiques et scintigraphiques spécifiques (dosage
des dérivés urinaires des catécholamines, scintigraphie à la métaiodo-benzyl-guanidine [MIBG]).
La recherche de la tumeur primitive
est indispensable.
– Les localisations osseuses au cours de certaines leucémies ou
lymphomes non hodgkiniens peuvent également poser des
problèmes de diagnostic chez l’enfant et l’adolescent, tant au niveau
radiologique qu’histologique.
Ces atteintes sont habituellement
multiples et la présence de signes associés viscéraux, biologiques et
hématologiques est évocatrice.
– Chez l’enfant, le granulome éosinophile dans ses localisations au
niveau des os plats peut poser des problèmes de diagnostic, d’autant
que son évolutivité peut être rapide avec des signes d’agressivité
sur le plan radiographique mais l’extension au niveau des parties
molles est habituellement réduite.
Au niveau des os longs, le
granulome éosinophile peut également être à point de départ
diaphysaire. Cette topographie particulière peut poser des
problèmes de diagnostic.
– Chez l’adulte, le lymphome malin primitif osseux présente des
caractéristiques proches de celles de la tumeur d’Ewing.
Toutefois,
l’âge de survenue et l’évolutivité beaucoup plus lente sur le plan
clinique et radiologique témoignent d’une agressivité moins
importante.
Évolution. Pronostic. Traitement
:
La tumeur d’Ewing est rapidement évolutive, très agressive et
rapidement métastatique.
Localement, l’envahissement des parties
molles est souvent important, voire au premier plan.
À distance, le
poumon, les autres os, la moelle osseuse sont des sites d’extension
privilégiés ; plus rarement la diffusion se fait par voie lymphatique.
L’atteinte du foie et du système nerveux central est rare. Le
pronostic dépend essentiellement du degré d’extension de la
maladie.
En pratique, 20 % des patients sont métastatiques d’emblée
au moment du diagnostic.
Cette tumeur d’Ewing métastatique
d’emblée rechute dans plus de 70 % des cas.
D’autres facteurs
interviennent dans le pronostic.
Ils sont liés au volume tumoral et à
la localisation de la tumeur.
En effet, ces éléments conditionnent
les possibilités d’exérèse chirurgicale de la tumeur primitive.
Dans
les cas les plus favorables et en pratique pour les tumeurs des os
longs, les taux de survie à 3 ans sont supérieurs à 70 %.
Enfin, les
autres facteurs pronostiques sont liés à la qualité de la réponse au
traitement par chimiothérapie.
Cette réponse peut être estimée par
l’imagerie et surtout l’IRM par les modifications du volume et
du signal tumoral.
L’évaluation repose surtout sur une comparaison
histologique entre la pièce de biopsie initiale effectuée au moment
du diagnostic et la pièce d’exérèse chirurgicale.
La qualité de la
réponse est estimée en fonction du pourcentage de cellules
tumorales résiduelles permettant de classer les patients en bon et
mauvais répondeurs.
En pratique, la prise en charge thérapeutique des tumeurs d’Ewing
bénéficie actuellement de l’apport et de l’association de nouveaux
traitements.
Il s’agit de protocoles thérapeutiques
régulièrement évalués et remis à jour.
Ces protocoles associent des
séquences de chimiothérapie, une exérèse chirurgicale la plus
carcinologique possible, et éventuellement une radiothérapie et une
chimiothérapie postopératoires.
L’intérêt des protocoles polychimiothérapiques préopératoires est de préparer au mieux le
traitement chirurgical locorégional en obtenant une réduction du
volume tumoral initial.
La chirurgie doit envisager une exérèse
carcinologique.
Les indications restent difficiles lorsque le
volume tumoral est important ou dans certaines localisations.
En
effet, il faut discuter la qualité de l’exérèse chirurgicale avec la
possibilité d’une reconstruction et d’une récupération fonctionnelle
suffisante pour ne pas retarder la poursuite du traitement.
Après la
chirurgie et en fonction des résultats de la réponse à la
chimiothérapie initiale, le traitement est poursuivi, soit par des
associations de polychimiothérapie, soit par une radiothérapie qui
doit garder des indications limitées en raison du risque de séquelles
fonctionnelles ou de risque à long terme de tumeurs radio-induites.
À plus long terme, le pronostic fonctionnel (qualité de vie, possibilité
d’une pratique sportive) doit être pris en compte.
Dans les formes graves, métastatiques, en cas de récidive locale,
l’utilisation complémentaire de polychimiothérapie lourde et de
greffe de moelle est en cours d’évaluation.
En pratique, le pronostic de la tumeur d’Ewing reste encore très
sombre.
Toutefois, il s’améliore régulièrement grâce à l’utilisation de
ces protocoles d’association multithérapeutiques.
Conclusion
:
L’imagerie joue un rôle important dans la prise en charge pratique des
tumeurs d’Ewing.
– Devant toute suspicion clinique ou radiologique de tumeur
d’Ewing, il est impératif de réaliser une IRM associant au moins des
séquences en T1 et T2 dans les trois plans de l’espace.
Cette IRM
permet à la fois d’évaluer le volume tumoral (mesure des trois
diamètres) et surtout de réaliser un bilan d’extension locorégionale
qui d’une part guide la biopsie, d’autre part permet de prévoir les
conditions du geste chirurgical d’exérèse.
– La biopsie chirurgicale permet d’obtenir une confirmation
histologique du diagnostic et implique la réalisation d’un bilan
d’extension à distance pour la recherche de métastases.
– L’établissement des facteurs de pronostic (volume tumoral,
localisation, présence de métastases) conditionne la mise en route du
protocole thérapeutique.
L’efficacité de ce traitement est surveillée sur
des éléments cliniques mais également radiologiques et en IRM
(évolution du volume et du signal tumoral, préparation du geste
chirurgical).
– Après chirurgie et en fonction de l’évaluation pronostique, la
surveillance de traitements complémentaires et le dépistage
d’éventuelles récidives seront, là encore, basés sur l’imagerie.