A - INDICATIONS DES OPACIFICATIONS
ET CHOIX DE LA VOIE D’ABORD :
Malgré les progrès de l’imagerie moderne et en particulier de l’IRM,
une opacification des voies biliaires peut encore être nécessaire de
nos jours pour porter un diagnostic lésionnel et/ou porter une
indication thérapeutique.
Affirmer une sténose d’une anastomose
biliodigestive et en préciser la nature, faire le bilan d’une fistule
biliaire, faire le bilan d’extension en hauteur d’un
cholangiocarcinome, peuvent nécessiter une opacification percutanée
ou rétrograde.
C’est un examen invasif, non dénué de complications,
qui impose un drainage des voies biliaires qui ont été opacifiées.
La cholangio-IRM dans de bonnes conditions donne une cartographie
de l’arbre biliaire et précise le niveau de l’obstacle, montrant assez
bien la complexité d’une lésion hilaire.
Une opacification des voies biliaires constitue la première étape de
la procédure interventionnelle lorsque le bilan préthérapeutique en
a porté l’indication.
Le choix de la voie d’abord transhépatique ou rétrograde découle
des éléments cliniques et des résultats du bilan d’imagerie et en
particulier de la cholangio-IRM indiquant le site et l’extension de la
lésion, des inconvénients et avantages de chacune des méthodes, et
enfin des objectifs thérapeutiques.
1- Voie endoscopique rétrograde
:
* Avantages
:
– L’accès à la voie biliaire principale est facile.
– Une sphinctérotomie réalisée dans le même temps permet
l’extraction de calculs et la prise en charge thérapeutique d’une
sténose papillaire ou d’un dysfonctionnement sphinctérien.
– Un examen endoscopique et des biopsies de la papille sont
possibles dans le même temps.
– La morbidité de la décompression de la voie biliaire principale
au-dessus d’une sténose bas située est faible.
* Inconvénients
:
– Opacification incomplète de l’arbre biliaire en cas de sténose
hilaire complexe.
– Risques septiques importants si le drainage des voies biliaires
opacifiées est insuffisant.
– Morbidité liée à la réalisation des sphinctérotomies.
– La mise en place de plusieurs prothèses pour drainage complet
des voies biliaires intrahépatiques est difficile en cas de sténose
hilaire complexe.
– La voie endoscopique est impossible en présence d’une
anastomose biliodigestive endoscopiquement inaccessible.
2- Voie transhépatique
:
*
Avantages
:
– Opacification plus complète de l’arbre biliaire au-dessus d’une
sténose, au besoin avec plusieurs ponctions.
– Drainage bilatéral plus facile en cas de sténose hilaire.
– La mise en place d’un drain biliaire au sein des voies biliaires intrahépatiques permet un accès plus facile et répété en vue de la
réalisation de procédures secondaires (lithotritie, extraction de
calculs, dilatation de sténoses).
* Inconvénients
:
– Accès difficile si les voies biliaires ne sont pas dilatées.
– Voie d’abord contre-indiquée en cas de troubles de la coagulation
ou d’ascite.
– La morbidité du drainage des voies biliaires est plus importante
lorsqu’il est effectué par voie transhépatique.
3- Conclusion
:
Les indications principales de la voie endoscopique sont la
décompression de la voie biliaire principale en amont d’une sténose
bas située, l’extraction d’une lithiase au sein de la voie biliaire
principale, le diagnostic et le traitement dans le même temps d’un
problème papillaire.
La voie transhépatique est indiquée en cas de lésion hilaire complexe
le plus souvent, lorsque des procédures endobiliaires complexes
et/ou répétées sont indiquées (cholangioscopie, prélèvements
endobiliaires, extractions de calculs intrahépatiques, dilatations de
sténoses intrahépatiques), et enfin lorsque la voie endoscopique est
impossible (anastomose biliodigestive endoscopiquement
inaccessible).
B - CONDUITE À TENIR DEVANT LES STÉNOSES MALIGNES
:
1- Sténoses hautes et récidives sur anastomose biliodigestive
:
Un cholangiocarcinome, des métastases hépatiques comprimant les
voies biliaires, des adénopathies pédiculaires, un hépatocarcinome,
un cancer vésiculaire, l’extension d’une tumeur de voisinage
peuvent être responsables d’une obstruction biliaire haute.
En association avec l’échographie, la tomodensitométrie,
l’artériographie, l’opacification des voies biliaires participe
classiquement au bilan d’opérabilité d’un cholangiocarcinome en
précisant l’extension proximale et distale de la lésion.
L’opacification
par voie percutanée offre un bilan plus complet, au besoin après
plusieurs ponctions, après repérage des voies biliaires dilatées en
échographie.
Quelques études montrent que ces renseignements
peuvent être fournis par l’IRM.
Ces résultats doivent être confirmés
sur de plus grandes séries.
* Indications de la chirurgie
:
La chirurgie est réservée au cas où l’intervention est réalisée dans
un but curatif.
La mise en place d’un cathéter de drainage biliaire
peut se justifier pour décomprimer les voies biliaires et guider le
chirurgien.
Dans le cas d’un cholangiocarcinome, si au moment de
la chirurgie la résection curative est impossible, le cathéter est laissé
en place pour une curiethérapie.
L’objectif du traitement des patients récusés à la chirurgie est
palliatif.
Il peut s’agir de la décompression palliative des voies
biliaires indiquée initialement pour lever le prurit et le sepsis, puis pour juguler l’ictère et améliorer l’état nutritionnel.
Une
curiethérapie endobiliaire peut être proposée dans le cas d’un
cholangiocarcinome.
Des descriptions de l’utilisation du laser sur
des tumeurs endocanalaires ont été faites en vue d’améliorer le
drainage des voies biliaires.
La chirurgie palliative de décompression (dérivation des voies
biliaires du segment III) étant jugée trop morbide, les méthodes non
chirurgicales doivent lui être préférées.
* Indications de la décompression endoscopique
:
Un drainage palliatif doit améliorer le confort de vie du patient en
limitant les épisodes d’obstruction du drain et d’infection et par
conséquent les séjours hospitaliers, être bien toléré, être simple à
mettre en place par la technique la moins morbide.
La première alternative est la décompression endoscopique.
Très
efficace dans des mains expertes, la voie endoscopique a l’avantage
d’être moins invasive que la voie transhépatique, mais
l’inconvénient de s’avérer difficile dans les obstructions hautes.
Les sténoses hautes sont difficiles à négocier lorsqu’elles
sont multiples. Le drainage de tous les territoires opacifiés est
obligatoire sous peine de complications septiques.
La mise en place
de plusieurs prothèses en parallèle dans la voie biliaire principale
peut être difficile et bénéficier de la technique du « rendez-vous ».
Ducreux rapporte une efficacité globale du drainage rétrograde des
obstructions hautes de 53 % avec 86 % pour les sténoses de type I
mais seulement 15 % pour les sténoses de type III, des taux de
mortalité importants, de l’ordre de 40 %.
* Indications de la voie transhépatique
:
La voie transhépatique est empruntée en cas d’échec de la voie
rétrograde, ou d’emblée si le bilan d’évaluation préthérapeutique,
en particulier la cholangio-IRM, laisse présager des difficultés par
voie rétrograde.
L’abord transhépatique permet la mise
en place de plusieurs prothèses assurant un drainage biliaire optimal
dans le cas des obstacles hilaires.
La mise en place de plusieurs
prothèses avec leur extrémité en parallèle dans la voie biliaire
principale a l’inconvénient de nécessiter plusieurs ponctions transhépatiques, engendrant un risque accru de complications
traumatiques.
La quantité de foie à drainer reste sujet à controverse.
Le
drainage complet du foie n’est pas toujours impératif ; on sait que le
drainage du tiers du parenchyme hépatique permet théoriquement
la décroissance de l’ictère, et que le taux de complications va
augmenter avec le nombre de drains mis en place.
On peut
raisonnablement, dans certaines situations, négliger des secteurs
hépatiques, surtout s’ils ne sont pas opacifiés par la cholangiographie de repérage, sans augmenter le risque
d’angiocholite.
En revanche, lorsque ces secteurs sont opacifiés,
il est nécessaire de tenter de les drainer d’emblée.
Il a été montré cependant que le drainage bilatéral réduit la mortalité
et la morbidité en diminuant l’incidence des cholangites et des
septicémies.
La mise en place d’endoprothèses au niveau des
foies droit et gauche améliore l’efficacité immédiate et à long terme
du drainage.
En pratique, il est possible d’effectuer un drainage
partiel du foie lorsque le bilan morphologique préalable au
traitement montre une atrophie d’un lobe hépatique ; dans ces cas,
il est raisonnable de ne drainer que les voies biliaires de l’autre lobe
plus volumineux.
* Choix des prothèses
:
L’autre débat concerne le choix d’une prothèse plastique ou
métallique.
Il est maintenant établi, au vu de nombreuses études
récentes, que les prothèses métalliques doivent être préférées aux
prothèses plastiques, aussi bien par voie rétrograde que par voie transhépatique.
Les prothèses métalliques ont l’avantage d’une mise
en place plus simple réduisant le temps d’hospitalisation et la
mortalité précoce.
Le taux d’obstruction des prothèses métalliques
est voisin de celui des prothèses plastiques, mais la durée de
perméabilité est supérieure.
La plupart des obstructions secondaires
restent accessibles à un nouveau drainage interne, les
épisodes répétitifs d’occlusion secondaire susceptibles d’altérer le
confort de vie du patient sont rarement observés.
On remarque
d’ailleurs que dans différentes séries, la durée moyenne de
perméabilité des prothèses est proche de la médiane de survie des
patients, ceci du fait de la pathologie initiale qui reste limitée,
comprise en moyenne dans la plupart des séries entre 150 et 200
jours.
La cause la plus fréquente d’obstruction de ces prothèses
métalliques mises en place au niveau d’une sténose tumorale est
l’envahissement tumoral aux deux extrémités.
L’envahissement à
l’intérieur des mailles est dans plusieurs études rarement une cause
d’obstruction.
La couverture large de la sténose par
surdimensionnement de la prothèse peut diminuer l’obstruction
tumorale.
L’utilisation des prothèses couvertes, qui a fait l’objet
de plusieurs études récentes, ne prévient pas l’obstruction tumorale
de la prothèse.
En cas de sténose hilaire séparant les foies droit et gauche, le
drainage de la totalité du foie peut se faire par une seule voie
d’abord grâce à des prothèses intersegmentaires.
Les montages
réalisés les plus fréquents sont les montages en « T » ou en « Y ».
L’utilisation des prothèses souples type Wallstent facilite de tels montages.
Le drainage direct et indépendant des foies droit
et gauche permet peut-être d’obtenir une efficacité plus longue.
L’intubation percutanée a aussi des limites.
Lorsque l’atteinte hilaire
est diffuse et s’étend au-delà des convergences secondaires droites
et gauches, l’abstention thérapeutique peut se justifier.
En effet, chez
ces patients avec de multiples sténoses intrahépatiques, le risque de
complications, en particulier infectieuses, est important face au
résultat souvent aléatoire du drainage.
L’identification de ces
patients avant de réaliser l’opacification peut être faite par l’imagerie
en coupes, mais surtout par la cholangio-IRM.
La question de
l’abstention thérapeutique peut également se poser chez des patients
porteurs d’une infiltration massive du parenchyme hépatique ou de
localisations secondaires multiples pour qui le pronostic à court
terme est défavorable.
Le drainage biliaire chez ces patients à l’état
général précaire est agressif.
Même si le geste est effectué sans
problèmes, les complications précoces hémorragiques ou infectieuses
plus fréquentes risquent d’aboutir au décès du patient.
En
pratique, il convient de décider pour chaque patient l’intérêt et le
bénéfice du geste par rapport au risque encouru.
* Autres techniques
:
Chez les patients porteurs d’un cholangiocarcinome non opérable,
l’association radiothérapie endocavitaire-radiothérapie externe
pourrait allonger la durée de perméabilité de la prothèse et la durée
de survie.
Certaines équipes ont souligné, dans le cadre des obstructions
hautes, l’intérêt des drains siliconés internes-externes clampés.
Ce
type de drainage a l’avantage de préserver un accès permanent aux
voies biliaires, mettant à l’abri des problèmes d’occlusion secondaire
des prothèses.
Le drain est rincé quotidiennement, changé
régulièrement et facilement.
Ces drains, outre le désagrément
psychologique et le risque infectieux, imposent au patient des
contraintes d’entretien.
Ces drains peuvent être proposés en cas
d’affection tumorale peu évolutive ou offrant des espoirs de
guérison (adénopathies lymphomateuses responsables d’une
obstruction biliaire).
2- Sténose d’une anastomose biliodigestive
:
Les sténoses tardives d’une anastomose biliodigestive effectuée dans
un contexte carcinologique, révélées par une angiocholite et/ou la
récidive de l’ictère, peuvent traduire un envahissement tumoral de
l’anastomose, une sténose cicatricielle bénigne éventuellement
favorisée par une fistule préalable ou un reflux de débris
alimentaires dans la voie biliaire.
Lorsque la récidive tumorale est évidente en imagerie, la sténose est
traitée par mise en place d’une prothèse métallique définitive dont
la durée de perméabilité peut déplacer la durée de survie.
Une
curiethérapie peut se discuter en cas de récidive d’un cholangiocarcinome.
Souvent, en particulier pour les cholangiocarcinomes infiltrants, il
n’existe pas de masse visible en imagerie et l’aspect de la sténose
sur la CTH n’est pas univoque.
Le diagnostic différentiel entre
sténose bénigne et récidive tumorale est difficile.
Dans ces cas, on
peut s’aider des moyens diagnostiques endocanalaires.
Le plus
simple est le recueil de bile au niveau de la sténose pour étude
cytologique.
La sensibilité en cas de sténose maligne est limitée.
Une ponction cytologique sous repérage fluoroscopique peut être
réalisée en périphérie de la sténose.
Un brossage pour examen
cytologique peut être réalisé au niveau de la sténose.
Enfin, la meilleure méthode est sans doute la biopsie réalisée sous
repérage visuel au cours d’une cholangioscopie.
Ces différents prélèvements n’ont de valeur que positifs.
En cas de doute persistant, le traitement proposé est volontiers
percutané, consistant en une dilatation au ballonnet d’angioplastie,
puis calibration pendant plusieurs mois.
L’utilisation d’emblée d’une prothèse métallique est discutée sur une
sténose potentiellement bénigne.
3- Sténoses basses
:
Une sténose néoplasique de la voie biliaire principale extrapancréatique peut être consécutive à l’extension d’une tumeur
de voisinage ou à une compression par des adénopathies.
Une sténose néoplasique de la voie biliaire principale intrapancréatique s’observe en présence d’une lésion tumorale
pancréatique céphalique, d’un ampullome, d’un cholangiocarcinome.
Le bilan diagnostique et préthérapeutique fait
exceptionnellement appel à l’opacification biliaire rétrograde.
La
chirurgie est indiquée lorsqu’une exérèse à visée curative est
possible ou pour réaliser une double dérivation biliaire et digestive
en cas de sténose digestive associée.
Dans le cas contraire, les
procédures non chirurgicales sont indiquées pour effectuer un
drainage palliatif.
La voie endoscopique est indiquée en première
intention, la voie transhépatique étant réservée aux échecs ou
impossibilités de l’endoscopie.
Le traitement consiste à mettre en place une endoprothèse.
La durée de perméabilité des
prothèses métalliques est supérieure à celle des prothèses plastiques
, en moyenne de 8 mois dans l’étude de O’Brien.
Le choix doit
prendre également en compte le coût relatif des deux types de
prothèse et le changement régulier qu’imposent les prothèses
plastiques.
La mise en place d’une prothèse métallique s’avère moins
coûteuse si la survie est supérieure à 6 mois.
Prat considère la
taille de la tumeur et propose de mettre en place une prothèse
métallique si la taille de la tumeur est inférieure à 30 mm, une
prothèse plastique si elle est supérieure à 30 mm.
La mise en place
d’une prothèse plastique à l’intérieur de la prothèse métallique en
cas d’obstruction est moins onéreuse que la mise en place d’une
nouvelle prothèse métallique.
C - STÉNOSES BÉNIGNES
:
1- Caractères généraux
:
Les sténoses iatrogènes survenant après cholécystectomie sont les
plus fréquentes.
Les autres sténoses bénignes peuvent concerner une
anastomose biliodigestive, s’observer après transplantation et dans
le cadre d’une cholangite.
L’évolution des sténoses bénignes est toujours défavorable, avec
apparition, à plus ou moins long terme, d’une cholangite, de
poussées d’angiocholite, d’une lithiase intrahépatique, d’une
cirrhose biliaire secondaire.
Ces sténoses bénignes posent le problème délicat de leur traitement.
L’objectif est, contrairement aux sténoses malignes, un traitement
curatif et définitif.
Les résultats de chacune des méthodes
thérapeutiques, difficiles à comparer, doivent se juger à long terme.
La chirurgie, lorsqu’elle est possible, donne de bons résultats (63 à
92 % de succès, moins de 10 à 30 % de récidive survenant en 1 à
3 ans), mais les conditions locales influent sur la réussite et des
récidives tardives sont toujours possibles.
La prise en charge de ces sténoses découle d’une réflexion
multidisciplinaire où chaque acteur doit maîtriser sa technique,
connaître les possibilités et les limites de sa méthode.
Le traitement non chirurgical des sténoses consiste en une dilatation
pneumatique effectuée par voie rétrograde ou percutanée selon
l’accessibilité des lésions, associant la mise en place d’un drain transsténotique
de 12 à 20 F pour calibrage.
Bien que des prothèses de calibre 15 F puissent être mises en place
par voie transpapillaire, la prise en charge des sténoses non
chirurgicales s’effectue le plus souvent par voie percutanée.
La durée
du drainage trans-sténotique pour calibrage est discutée, de
quelques semaines à plusieurs mois.
L’intérêt des prothèses métalliques proposées dans le traitement des
sténoses réfractaires au traitement pneumatique est à l’heure actuelle
très limité, étant donné le pourcentage élevé d’obstruction à moyen
terme révélé dans plusieurs études récentes.
Le traitement percutané des sténoses doit être associé au traitement
spécifique des calculs éventuellement présents.
Des particularités propres à chaque étiologie nous conduisent à
envisager séparément leur prise en charge thérapeutique.
2- Sténoses iatrogènes
:
Les sténoses biliaires iatrogènes compliquant une cholécystectomie
représentent la grande majorité des sténoses bénignes.
* Variations anatomiques prédisposant aux lésions
:
– Variations de trajet et d’abouchement du canal cystique pouvant
conduire à le confondre avec la voie biliaire principale.
– Situation basse de la confluence des canaux hépatiques.
– La présence d’un canal aberrant est une des anomalies les plus
fréquentes de l’arbre biliaire.
Il s’agit de canaux sectoriels ou
segmentaires ayant glissé, venant s’aboucher dans le canal cystique,
le canal hépatique commun, ou directement dans la vésicule.
Durant
la chirurgie, ce canal peut être confondu avec le canal cystique et
ligaturé.
* Mécanismes des lésions
:
– Clip ou ligature accidentelle entraînant une sténose complète ou
incomplète.
– Lésion ischémique (brûlure électrique lors de l’électrocoagulation,
manipulation excessive de la voie biliaire principale, traction sur la
vésicule pouvant conduire à des lésions de l’artère hépatique).
– Cicatrice fibreuse survenant au niveau d’une plaie canalaire.
La
lésion peut concerner la voie biliaire principale, les canaux
hépatiques, un canal segmentaire ou sectoriel.
* Modes de révélation
:
Le caractère plus ou moins bruyant et précoce de la
symptomatologie est fonction du mécanisme lésionnel et de
l’importance du territoire hépatique drainé par le canal biliaire lésé.
Une obstruction complète de la voie biliaire principale se révèle dans
la période postopératoire immédiate par un ictère, des nausées et
vomissements.
Une sténose incomplète peut rester latente plusieurs
années et se révéler par une angiocholite, une lithiase intrahépatique, une cirrhose biliaire secondaire.
Une lésion d’un canal droit peut se traduire, suivant l’importance
du foie qu’il draine, par un ictère précoce ou entraîner une atrophie
tardive du parenchyme correspondant au sein duquel les voies
biliaires sont dilatées.
La survenue d’une cholangite ou d’une
lithiase intrahépatique peut venir compliquer le tableau
clinicobiologique.
* Bilan radiologique
:
La suspicion de sténose iatrogène impose un bilan morphologique
précis de l’arbre biliaire en vue de la décision thérapeutique.
Le bilan
doit préciser le niveau de l’obstacle, la hauteur de canal hépatique
commun disponible pour une éventuelle anastomose biliodigestive,
l’atteinte de la confluence présente dans 20 à 30 % des cas.
La
classification de Bismuth distingue cinq types en fonction de ces
éléments.
L’imagerie en coupes confirme l’obstruction en montrant la
dilatation des voies biliaires, recherche des lésions associées (bilome,
abcès, lithiase, atrophie localisée), mais ne permet pas une
cartographie précise des lésions.
La cholangio-IRM, en fonction du degré d’urgence et de la
disponibilité de la machine, remplace avantageusement les
opacifications percutanées ou rétrogrades en fournissant une
cartographie précise dans la majorité des cas.
La cholangio-IRM
montre parfaitement la dilatation et précise le siège et l’étendue des
lésions.
L’opacification rétrograde ne permet souvent pas une opacification
suffisante des voies biliaires sus-sténotiques, celle-ci étant nécessaire
pour éliminer la présence d’une obstruction d’un canal aberrant et
pouvant entraîner des angiocholites graves si les territoires opacifiés
ne sont pas drainés.
* Principes thérapeutiques
:
Une obstruction complète de la voie biliaire principale ou d’un canal
aberrant important sur le plan fonctionnel réclame une chirurgie
immédiate pour réparation par une anastomose hépaticojéjunale,
une anastomose intrahépatique.
Un drainage transhépatique
préopératoire peut être nécessaire pour lever un sepsis et améliorer
l’état clinique du patient.
La mise en place d’un drain transsténotique
si possible ou à proximité de la sténose peut s’avérer utile
pour le chirurgien en cas d’inflammation, rendant l’abord de la
région et l’individualisation des différentes structures difficiles, de
chirurgie biliaire antérieure ou d’une lésion de site inhabituel.
Les lésions sténosantes de révélation tardive, en rapport avec des
lésions ischémiques fibreuses cicatricielles, une obstruction
incomplète, réclament une décision multidisciplinaire en fonction du
siège et des difficultés prévisibles de la chirurgie.
Si le bilan morphologique montre une longueur suffisante de canal
hépatique commun au-dessus de la sténose pour réaliser une
anastomose hépaticojéjunale, que les conditions chirurgicales sont
favorables, la chirurgie est le traitement de choix offrant les meilleurs
taux de succès à long terme (92 % à 6 ans dans l’étude de
Lillermoe).
Le traitement percutané est à réserver aux cas où la sténose est trop
proche du hile ou intrahépatique, aux sténoses récidivantes après
une première chirurgie réparatrice, ou en cas d’affection hépatique
concomitante (cirrhose biliaire, hypertension portale).
3- Sténoses d’une anastomose biliodigestive
:
*
Contexte et diagnostic
:
La prise en charge thérapeutique d’une sténose d’anastomose biliodigestive est différente selon que celle-ci a été réalisée dans un
contexte néoplasique ou non.
Si l’anastomose a été réalisée dans le cadre d’une pathologie
bénigne, elle peut être de nature fibreuse.
Elle est souvent la
conséquence à long terme d’une fuite anastomotique survenue en
période postopératoire ou due à une cholangite par reflux
alimentaire.
Si l’anastomose a été réalisée dans un contexte néoplasique, la
sténose peut relever des deux mécanismes précédents ou être en
rapport avec une récidive tumorale.
Le paragraphe consacré aux sténoses malignes envisage la conduite
diagnostique et thérapeutique à tenir vis-à-vis des récidives
tumorales sur anastomose biliodigestive.
Lorsqu’une sténose bénigne survient au niveau d’une anastomose biliodigestive, les voies biliaires en amont sont en général peu ou
pas dilatées.
L’imagerie en coupes peut montrer des remaniements dysmorphiques du foie, avec atrophie localisée droite ou gauche et
hypertrophie compensatrice si la sténose intéresse la convergence
de façon asymétrique.
L’examen le plus sensible, indiqué en cas d’anastomose hépaticojéjunale, est la cholangiographie percutanée.
La ponction des voies biliaires droites ou gauches, en fonction des
résultats de l’échographie et/ou de la tomodensitométrie, peut être
difficile en l’absence de dilatation, au mieux réalisée par repérage
échographique sur les espaces portes ou sur des calculs intracanalaires.
La mise en évidence en cholangiographie d’une dilatation ou la
visualisation d’une sténose sont rares.
Le meilleur signe de sténose
est la stagnation prolongée du produit de contraste, avec
opacification retardée de l’anse.
* Traitement
:
Le traitement percutané des sténoses sur anastomose biliodigestive
est principalement indiqué en cas d’anastomose haut située ou de
conditions locales défavorables à la chirurgie.
L’accès s’effectue par
voie transhépatique ou par voie transjéjunale après ponction de
l’anse anastomosée si celle-ci a été fixée et repérée à la peau durant
la réalisation de l’anastomose.
Le traitement consiste en une dilatation pneumatique au ballon et la
mise en place d’un tuteur.
La durée de calibration est discutée,
jamais inférieure à 3 mois.
La durée de 12 mois est retenue par
certaines équipes.
Il existe un risque important de récidive de la sténose dans un délai
variable, même après calibration.
Une récidive de la sténose,
survenant tardivement après ablation du tuteur, peut justifier une
nouvelle tentative de traitement percutané.
En cas de récidive
précoce, il faut choisir entre une réparation chirurgicale difficile et la
mise en place d’une prothèse métallique dont le taux d’obstruction
à moyen terme est élevé.
En présence d’une lithiase sus-sténotique, le traitement percutané
de la sténose doit être associé au traitement spécifique des calculs.
4- Sténoses après transplantation
:
Les sténoses sur foie greffé siègent le plus souvent au niveau de
l’anastomose biliaire.
Elles s’observent dans 4 à 25% des cas dans
un délai pouvant atteindre 2 ans.
La dilatation des voies biliaires au-dessus de la sténose est là encore
très inconstante.
L’opacification biliaire par voie endoscopique ou
percutanée est indispensable et peut constituer le premier temps
thérapeutique.
Les lésions non anastomotiques intrahépatiques sont observées dans
environ 15 % des cas.
Elles sont le plus souvent d’origine ischémique
mais peuvent également être en rapport avec un rejet chronique.
Il
peut enfin s’agir d’une récidive de la maladie initiale (cholangite
sclérosante).
Ces lésions peuvent être asymptomatiques, mais sont
le plus souvent responsables d’une cholestase, de poussées
d’angiocholite, d’abcès.
L’échographie peut montrer des dilatations localisées des voies
biliaires intrahépatiques.
L’opacification rétrograde présente des
risques infectieux importants dans ce contexte.
La cholangiographie, au mieux transhépatique, montre des
irrégularités canalaires conduisant en quelques semaines à une
obstruction.
Elle peut mettre également en évidence des fuites, du sludge, des débris nécrotiques moulant les voies biliaires, des calculs.
Lorsque ces anomalies sont dues à un rejet, elles peuvent régresser
sous traitement médical.
Dans tous les cas, ces lésions doivent faire rechercher une sténose
ou une thrombose artérielle pouvant nécessiter un traitement
spécifique.
Le traitement idéal en période postopératoire immédiate d’une
sténose anastomotique est la chirurgie consistant à la conversion
d’une anastomose biliobiliaire en anastomose biliodigestive ou en la
réfection d’une anastomose biliodigestive.
Pour les sténoses non anastomotiques et toutes les sténoses
survenant après les 2 premiers mois, la dilatation de la sténose,
suivie du calibrage prolongé, est le traitement recommandé.
Zajko obtient 66 % de bons résultats à 6 ans, identiques à ceux
de la chirurgie, en associant la dilatation à un calibrage pendant 4 à
6 semaines.
En cas de récidive, la chirurgie est la première attitude à adopter, si
les conditions anatomiques sont favorables et le risque acceptable.
Dans le cas contraire, il faut considérer le pronostic du patient.
Pour
les patients qui vont subir une nouvelle transplantation ou chez qui
l’espoir de survie est inférieur à 2 ans, la mise en place d’une
prothèse métallique peut se justifier.
Rieber obtient une
régression des symptômes pendant en moyenne 27,4 mois.
Si
l’espoir de survie est plus long, le choix doit se porter sur la mise en
place d’un drain interne-externe prolongé ou d’une prothèse plastique par voie
rétrograde.
5- Cholangite sclérosante
:
Le caractère diffus, évolutif, le risque de dégénérescence des lésions,
l’évolution à plus ou moins long terme vers la cirrhose avec
hypertension portale et insuffisance hépatocellulaire, et enfin les
possibilités thérapeutiques limitées font la gravité de la cholangite
sclérosante.
Les sténoses sont multiples, diffuses.
L’apparition de lithiase aggrave
la cholestase et l’infection.
La cholangiographie directe, le plus souvent par voie rétrograde, est
l’examen de référence pour faire le diagnostic de l’affection, mais
risque d’aggraver la cholestase et présente un risque infectieux non
négligeable.
La cholangio-IRM, dans de bonnes conditions, permet la détection
des sténoses multifocales, des dilatations, des irrégularités canalaires
caractéristiques du diagnostic, avec une sensibilité de 85 à 88 % et
une spécificité de 92 à 97 %.
La localisation des lésions permet
l’identification des patients pouvant bénéficier d’un geste
thérapeutique par voie rétrograde dans le cas où les lésions
prédominent sur la voie biliaire principale.
Le diagnostic de cholangiocarcinome est difficile, tant sur le plan
topographique qu’histologique.
Le but du traitement est de limiter la cholestase et l’infection.
Le
traitement chirurgical est d’efficacité limitée, même sur les lésions
focalisées, en raison de l’évolutivité des lésions.
Un drainage efficace des territoires en rétention est difficile compte
tenu du caractère diffus des lésions.
La mise en place d’un drain siliconé, à long terme, reste souvent
chez ces patients la seule solution permettant un rinçage quotidien,
la dilatation des sténoses et la réalisation de cholangioscopie avec
prélèvements sur les sténoses pour dépister une transformation
néoplasique.
Dans les cas favorables, ce traitement percutané parvient à maintenir
les patients plusieurs années, en attendant la greffe décidée par
l’évolution des lésions de cirrhose.
D - PATHOLOGIE LITHIASIQUE
:
1- Lithiase vésiculaire
:
La cholécystectomie constitue le traitement le plus complet de la
lithiase vésiculaire.
Elle est actuellement très largement réalisée par
laparoscopie. Une cholécystectomie est proposée en cas de lithiase
vésiculaire symptomatique (colique hépatique) ou compliquée
(cholécystite, migration lithiasique dans la voie biliaire principale,
angiocholite ou pancréatite).
L’essor de la laparoscopie est associé à une augmentation de
l’incidence des plaies biliaires et des calculs résiduels.
Les méthodes non opératoires, qu’il s’agisse de la lithotritie
extracorporelle, de la dissolution chimique réalisée par
l’intermédiaire d’une cholécystostomie ou d’une extraction
calculeuse plus ou moins associée à une lithotritie, également
réalisée par l’intermédiaire d’une cholécystostomie, gardent des
indications, en particulier chez les patients à risque chirurgical.
2- Lithiase de la voie biliaire principale
:
Le traitement de référence de la lithiase de la voie biliaire principale
est la sphinctérotomie endoscopique, réalisable dans 95 % des cas.
En cas de calcul volumineux ou impacté, la sphinctérotomie est
associée à une fragmentation préalable (lithotritie extracorporelle,
lithotritie mécanique ou de contact électrohydraulique, laser
intracorporel).
Cette méthode vient à bout de la plupart des calculs.
En cas d’échec du traitement endoscopique, l’extraction lithiasique
peut être effectuée par voie chirurgicale ou percutanée transhépatique.
L’extraction par voie transhépatique, éventuellement après
fragmentation, peut en effet être effective en cas de lithiase située à
la partie haute de la voie biliaire principale au-dessus d’une sténose.
L’indication principale de la voie percutanée est l’extraction de
calculs résiduels au niveau de la voie biliaire principale par le trajet
du drain de Kehr (méthode de Burhenne).
Dans le cas d’une papille inaccessible par voie endoscopique, une sphinctérotomie peut être réalisée par voie antérograde.
Enfin, la mise en place par voie percutanée d’une endoprothèse au
niveau de la voie biliaire principale peut être réalisée pour la prise
en charge d’un patient porteur d’une lithiase, non candidat à la
chirurgie, chez qui le traitement endoscopique a échoué.
Le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale fait encore
largement appel à la chirurgie, qu’elle soit effectuée par laparotomie
ou laparoscopie.
Une désobstruction de la voie biliaire principale
peut être effectuée par dilatation cystique ou cholédochotomie.
La réalisation d’une anastomose biliodigestive est indiquée en cas
d’empierrement cholédocien faisant redouter une désobstruction
incomplète (anastomose cholédochoduodénale), ou de lithiase
intrahépatique (anastomose hépaticojéjunale).
Le cul-de-sac de l’anse
peut être fixé à la paroi abdominale antérieure et repéré par des
clips pour permettre à distance un abord percutané des voies
biliaires.
Lorsqu’une lithiase est découverte au niveau de la voie biliaire
principale lors d’une cholécystectomie, la plupart du temps celle-ci
est extraite durant la laparoscopie par voie transcystique.
En cas
d’échec, il convient de discuter une cholédochotomie laparoscopique
ou une sphinctérotomie par voie endoscopique.
3- Lithiase intrahépatique
:
La lithiase intrahépatique secondaire à une cholangite pyogénique
est rare en Occident.
Chez nous, la lithiase intrahépatique s’observe
en cas d’anomalies congénitales des voies biliaires (maladie de
Caroli, kyste du cholédoque), ou surtout en amont d’une sténose
(cholangite sclérosante primitive, cholangite secondaire, sténose
iatrogène, sténose d’une anastomose biliodigestive).
La conduite thérapeutique dépend de l’extension de la lithiase et de
sa cause.
Le bilan d’imagerie initial (échographie, tomodensitométrie,
IRM) apprécie la localisation des calculs et détecte une
cause éventuelle.
Un traitement chirurgical est indiqué si les calculs sont localisés au
niveau d’un territoire hépatique atrophié ou si le bilan préthérapeutique découvre une cause accessible (par exemple une
sténose iatrogène de la voie biliaire principale).
Dans le cas contraire, une opacification est réalisée pour rechercher
une cause non décelée par le bilan initial et pour faire le bilan des
lésions.
L’opacification est réalisée par voie endoscopique, ou mieux,
par voie percutanée transhépatique par ponction échoguidée dirigée
sur les calculs.
En présence d’une anastomose hépaticojéjunale sur
une anse en « Y », l’opacification peut être réalisée par ponction de
l’anse montée si celle-ci a été fixée à la paroi abdominale et repérée.
À ce stade, un traitement chirurgical peut encore être envisagé si
l’opacification révèle une cause curable (par exemple une sténose
d’une anastomose).
Sinon, la prise en charge thérapeutique est endoscopique, ou mieux
percutanée transhépatique, ou parfois transjéjunale dans le cas d’une
anse montée fixée à la paroi.
L’extraction lithiasique intrahépatique
après réalisation d’une fistule biliocutanée peut être facilitée par une
lithotritie extra- ou intracorporelle, celle-ci étant réalisée sous
cholangioscopie.
Le traitement associé des sténoses est
indispensable.
Dans le cas particulier d’une lithiase intrahépatique résiduelle après
chirurgie biliaire, l’accès aux voies biliaires peut se faire par un drain
de Kehr ou un drain transanastomotique laissé en place au moment
de la réalisation d’une anastomose hépaticojéjunale.
E - FISTULES BILIAIRES
:
1- Plaies des voies biliaires au cours de la chirurgie coelioscopique
:
*
Étiologie et diagnostic
:
Une fuite biliaire survenant après cholécystectomie peut
provenir :
– du canal cystique : en cas de lésions inflammatoires intenses
(cholécystite) et de clips mal positionnés ;
– du lit vésiculaire : un canal aberrant (canal cystohépatique)
drainant un segment ou un sous-segment peut s’aboucher dans la
vésicule, dans le canal cystique ou dans le canal hépatique commun ;
– des canaux de Luschka : ces canaux se drainant dans la vésicule
peuvent être à l’origine de fuites, s’ils ne sont pas identifiés et
ligaturés durant l’intervention ;
– d’une plaie de la voie biliaire principale : des anomalies
anatomiques de l’arbre biliaire prédisposent à des plaies iatrogènes.
Celles-ci peuvent également résulter de difficultés rencontrées lors
de la dissection ou d’une erreur technique.
Ces plaies de la voie
biliaire principale s’étendent à la convergence dans 20 à 30 % des
cas ;
– du trajet du drain de Kehr.
Ces fuites, suivant leur importance, peuvent être asymptomatiques
ou au contraire entraîner un cholépéritoine.
Entre ces deux extrêmes,
elles peuvent se manifester par une fuite biliaire externe au niveau
du drain chirurgical ou d’une cicatrice, ou être à l’origine de la
constitution d’un bilome.
Dans le cas d’un patient symptomatique, la conduite à tenir est
fonction des lésions, allant du simple drainage d’une collection à la
chirurgie de réparation en passant par différentes procédures
percutanées sur la fistule.
Chez un patient symptomatique, l’imagerie en coupes recherche un cholépéritoine, une collection dont la nature biliaire est affirmée
après ponction et analyse chimique du prélèvement.
Selon l’importance de la fuite, l’opacification des voies biliaires peut
être décidée à ce stade.
L’opacification peut se faire par
l’intermédiaire d’un drain de Kehr ou transcystique s’il est présent,
par voie rétrograde endoscopique le plus souvent, sinon par voie
percutanée, ou plus rarement par opacification du bilome.
L’opacification rétrograde visualise la fuite ou évoque une fistule
provenant d’un canal cystohépatique en l’absence d’opacification de
tout ou partie d’un secteur parenchymateux (en règle le segment V).
* Traitement
:
La chirurgie est requise d’emblée en cas de cholépéritoine et le plus
souvent en cas d’une plaie de la voie biliaire principale.
La découverte d’un cholépéritoine nécessite une intervention
chirurgicale pour toilette péritonéale et suture de la plaie biliaire.
Une plaie importante de la voie biliaire principale réclame le plus
souvent une prise en charge chirurgicale pour anastomose biliodigestive.
Un drainage percutané des collections est bénéfique
pour améliorer les conditions locales et l’état clinique du patient.
La
mise en place d’une prothèse par voie rétrograde en guise de tuteur
peut se justifier avant l’intervention pour guider le chirurgien dans
sa réparation.
En dehors des indications chirurgicales précoces, la présence d’une
collection biliaire nécessite son drainage si elle est volumineuse,
augmente de taille ou s’accompagne d’un syndrome septique.
Le
drainage percutané est réalisé par ponction percutanée ou
pérennisation du trajet fistuleux externe lorsqu’il est présent.
La plupart des fuites biliaires régressent spontanément en 10 jours à
3 semaines, sauf si un obstacle est présent sur les voies biliaires en
aval de la fuite (calcul résiduel, clip).
Dans le cas d’une section d’un
canal cystohépatique, le tarissement de la fistule correspond à
l’atrophie du territoire hépatique correspondant.
Le tarissement de
la fistule peut être accéléré par l’administration d’un agent sclérosant
(alcool, tétracyclines) au sein des voies biliaires exclues.
L’administration se fait au sein du bilome lorsque l’opacification de
celui-ci conduit à l’opacification de voies biliaires formellement
exclues du reste de l’arbre biliaire.
Si la fuite persiste, une opacification des voies biliaires est décidée
pour définir le siège et l’importance de la fuite.
Un traitement endoscopique est requis en première intention.
Il
consiste à diminuer la pression dans le système canalaire.
Plusieurs
procédures peuvent être réalisées : mise en place d’un drain nasobiliaire, simple sphinctérotomie, extraction d’un calcul résiduel.
La sphinctérotomie peut être associée à la mise en place d’une
prothèse biliaire temporaire pour calibrer la voie biliaire et boucher
une petite fuite latérale de la voie biliaire principale ou du moignon
cystique.
La durée du calibrage prothétique n’est pas clairement
établie.
La prothèse laissée en place plusieurs semaines parvient à
tarir la fuite mais n’évite pas toujours la constitution d’une sténose
après son ablation.
Certains préconisent de laisser en place la
prothèse 12 mois.
En cas de lésion haute difficilement accessible par voie
endoscopique, la prise en charge s’effectue par voie percutanée transhépatique.
Si le traitement non chirurgical échoue, la chirurgie
est décidée.
Les résultats de la chirurgie dépendent du type de la lésion, des
conditions locales dans lesquelles a été effectuée la chirurgie.
Bauer
rapporte, pendant un suivi de 11 mois en moyenne, 38 % de cholangite, 17 % de sténose.
Pendant un suivi de 5 ans, 62 % des
patients restent asymptomatiques, 28 % présentent des épisodes
d’angiocholite, 10 % restent asymptomatiques cliniquement mais
gardent des perturbations du bilan biologique hépatique.
2- Fuites anastomotiques et au niveau de la tranche
de section hépatique :
Ces fuites représentent la complication la plus fréquente de la
chirurgie du cancer vésiculaire ou du hile.
La fuite peut provenir
des berges de la segmentectomie et combler la loge de résection
hépatique, ou provenir de l’anastomose et se traduire par une
collection sous-hépatique.
Les petites collections sont difficiles à distinguer d’une collection sérohématique transitoire.
La persistance de la collection, son
augmentation ou la prise de contraste pariétale de la collection en
tomodensitométrie sont des arguments en faveur de son caractère
pathologique.
La nature biliaire de la collection est le plus souvent affirmée par
analyse chimique d’un prélèvement obtenu par ponction de la
collection.
Le drainage de la collection peut suffire à assécher la fistule, parfois
en plusieurs semaines.
Dans le cas contraire, une opacification doit
être réalisée.
Celle-ci peut être faite par l’intermédiaire d’un drain transanastomotique laissé en place en peropératoire ou introduit par
voie percutanée.
Les fuites importantes peuvent aboutir, plusieurs
années après, à une sténose anastomotique.
Le traitement des
fistules anastomotiques persistantes est au mieux réalisé de manière
percutanée par mise en place d’un drain interne-externe transsténotique
pour plusieurs semaines.
3- Fistules après transplantation
:
Les fuites biliaires apparaissant après transplantation surviennent le
plus souvent au niveau de l’anastomose biliaire.
Ces fuites
anastomotiques résultent soit d’un retrait prématuré du drain, d’une
fuite autour de la branche horizontale, d’une migration partielle de
la branche verticale en dehors de la voie biliaire principale, soit
d’une ischémie de la paroi de la voie biliaire principale dont la
perfusion artérielle peut être insuffisante, en cas de longueur
excessive, de sténose ou de thrombose artérielle.
Ces fistules d’origine ischémique surviennent dans les 2 mois qui
suivent la transplantation.
Le diagnostic de fistule est évoqué devant la présence d’une
collection au contact de l’anastomose en échographie. Dans tous les
cas, l’opacification est indispensable pour affirmer la fuite, préciser
son siège, détecter des concrétions et des sténoses biliaires associées.
Cette opacification est faite par le drain de Kehr s’il est présent,
sinon par voie rétrograde, la voie percutanée étant difficile car les
voies biliaires intrahépatiques sont fines.
Le déclampage du drain de Kehr, lorsque celui-ci est en place, plus
ou moins associé au drainage percutané du bilome suivant son
volume, peut suffire à tarir la fistule.
Dans les autres cas, le
traitement est endoscopique (sphinctérotomie plus ou moins drain
nasobiliaire ou intubation prothétique), percutané et/ou chirurgical,
consistant en une réparation ou une conversion chirurgicale de
l’anastomose cholédocienne terminoterminale en une anastomose
cholédochojéjunale.
La sphinctérotomie endoscopique avec mise en place d’un drain
nasobiliaire semble la meilleure alternative.
Les fuites non anastomotiques sont le plus souvent d’origine
ischémique (thrombose artérielle ou ischémie prolongée du greffon).
La fuite peut se trouver au niveau intrahépatique, hilaire, ou les
deux.
Habituellement, c’est la nécrose des canaux biliaires qui est
responsable de la fuite, celle-ci étant aggravée par des sténoses
associées.
Les fuites secondaires à une thrombose se traduisent par
une collection irrégulière souvent située dans le hile, issue de canaux
dilatés, nécrotiques, remplis de débris.
Une présentation plus
inhabituelle est la diffusion progressive du produit de contraste à
partir de voies biliaires nécrosées.
Les fuites et les collections
peuvent bénéficier d’une décompression et d’un drainage percutané.
Une infection survient fréquemment dans ce contexte d’ischémie et
de nécrose.
Le drainage percutané et la décompression sont rarement
curatifs, sauf chez l’enfant chez qui peut se développer une
circulation collatérale.
Un drainage percutané se justifie cependant,
même si l’artère est thrombosée et les voies biliaires intrahépatiques
nécrosées, pour temporiser dans l’attente d’une retransplantation.
Occasionnellement, les fuites non anastomotiques au niveau des
voies biliaires intrahépatiques périphériques résultent de la mise à
la taille du greffon au receveur.
Elles sont d’évolution favorable
après drainage percutané des collections.
Conclusion
:
L’application des schémas décisionnels suppose la collaboration
d’équipes radiologiques, gastroentérologiques et chirurgicales ayant
l’expérience dans la prise en charge thérapeutique des affections
biliaires.
La réalisation des différentes procédures de radiologie interventionnelle biliaire réclame des compétences et un plateau
technique plus ou moins important.
Si les procédures complexes
réservées à des indications restreintes (cholangioscopie, lithotritie de
contact, laser) ne sont réalisables que dans certains centres, les autres
ne nécessitent que des moyens techniques limités. Une bonne
connaissance de la technique, des résultats et des complications est
indispensable pour leur mise en oeuvre.