Abord transpariétal du tube digestif : gastrostomie et jéjunostomie sous guidage fluoroscopique

L’apport nutritionnel est un problème majeur chez les patients incapables de maintenir un apport adéquat per os.

Dans une optique de long terme, une nutrition entérale est toujours préférable à une nutrition parentérale, car elle permet un apport alimentaire plus équilibré, génère moins de complications et est également d’un coût bien plus faible.

De nombreuses techniques, chirurgicales ou autres, ont évolué pour être capables de mettre en place de tels abords pour nutrition.

La première gastrostomie chirurgicale fut réalisée en 1876, et depuis 1894, la technique de Stam est la méthode chirurgicale standard de gastrostomie.

Jusqu’à la fin des années 1970, cette approche chirurgicale ou la mise en place d’une sonde nasogastrique étaient les seuls moyens d’assurer un apport alimentaire intragastrique.

En 1980, la première gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) fut rapportée.

La première gastrostomie percutanée sous guidage fluoroscopique (GPF) fut décrite une année plus tard.

Les systèmes de gastropexie percutanée furent décrits pour la première fois en 1986.

Ils ont permis un développement important de la gastrostomie sous guidage fluoroscopique.

De la même façon, la mise en place d’une sonde de jéjunostomie a longtemps nécessité une laparotomie, mais depuis peu, les guidages endoscopiques ou radiologiques permettent de tels gestes.

A - INDICATIONS :

Les abords transpariétaux du tube digestif sont le plus souvent utilisés pour mettre en place une sonde de nutrition entérale, gastrique ou jéjunale.

Plus rarement, ces abords sont utilisés pour réaliser une vidange du tube digestif en amont d’un obstacle.

Il peut s’agir d’une gastrostomie « de décharge » pour pallier des vomissements répétés dus à un obstacle duodénal ou grêle.

Il peut s’agir d’une colostomie en amont d’un obstacle colique pour résoudre une distension colique majeure.

Ce geste constitue alors le plus souvent un temps préopératoire.

Enfin, le but de l’abord digestif transpariétal peut être d’accéder au tube digestif ou à une structure proche pour y réaliser un geste thérapeutique (pose d’une prothèse duodénale non réalisable par voie transbuccale, abord rétrograde des voies biliaires chez un patient porteur d’une anastomose biliodigestive).

B - GASTROSTOMIE :

1- Technique :

Une étude par ultrasons, dont le but est de repérer le bord inférieur du foie gauche, est le premier temps de la procédure.

Une insufflation gastrique est toujours nécessaire pour permettre une ponction de l’estomac dans de bonnes conditions.

Si une sonde nasogastrique est déjà en place, celle-ci est utilisée. S’il n’y a pas de sonde nasogastrique en place, l’extrémité d’un cathéter d’angiographie de calibre 5 F est placée dans l’estomac.

Pour mettre en place ce cathéter, on a recours à l’utilisation de matériel de cathétérisme vasculaire (guide hydrophile, cathéter angulé, guide rigide, produit de contraste...), qui est parfois nécessaire pour franchir les sténoses oesophagiennes éventuelles, souvent présentes lors d’une pratique dans un milieu cancérologique.

Enfin, dans les très rares cas où la mise en place d’un cathéter nasogastrique n’est pas possible, il est le plus souvent possible de réaliser l’insufflation gastrique par abord direct de la poche gastrique.

On utilise pour cela une aiguille fine, de type Chiba de calibre 22 G, dont l’extrémité est positionnée dans la poche à air gastrique préalablement repérée par fluoroscopie.

L’insufflation gastrique est obtenue à l’aide d’une seringue de 60 mL, avec laquelle 300 à 500 mL d’air sont injectés manuellement sous contrôle fluoroscopique de l’importance de la distension gastrique.

On a au préalable injecté 1 mg de glucagon en intraveineux afin de ralentir le transit et permettre une meilleure distension gastrique qui facilite grandement la suite de la procédure. Après asepsie locale, sous guidage fluoroscopique, l’estomac est ponctionné à trois reprises pour mettre en place trois points d’ancrage.

L’abord est habituellement réalisé à la jonction tiers inférieur-deux tiers supérieurs de l’estomac.

La position intragastrique de l’extrémité de l’aiguille est repérée par injection d’une faible quantité de contraste qui se moule sur les plis gastriques.

Une quatrième ponction est réalisée au centre de ces trois points d’ancrage pour placer la sonde de gastrostomie après dilatations mécaniques successives.

Nous utilisons classiquement une sonde de gastrostomie de 16 à 18 G.

Ces sondes sont remplacées à la demande lors d’occlusions ou de chutes, ou systématiquement tous les 6 mois.

Lors des changements de sonde, ou immédiatement après maturation du trajet de gastrostomie (8 semaines environ), on peut envisager la mise en place d’un « bouton » de gastrostomie.

Ce dispositif améliore le confort du patient en réduisant l’encombrement extérieur du système de nutrition. En effet, après pose du bouton, la partie extériorisée de la sonde est remplacée par un dispositif moins encombrant, pouvant être éventuellement occulté complètement par un simple pansement.

Deux types de boutons sont actuellement disponibles : un système champignon, nécessitant d’être passé en force au travers d’un introducteur pelable ; un système maintenu en place par un ballonnet gonflable.

On préfère du matériel en silicone pour sa meilleure tolérance à long terme.

Une anesthésie locale généreuse (20 à 30 mL de Xylocaïne) et relativement étendue (couvrant les sites de ponction de la gastrostomie et des trois points de gastropexie) est le plus souvent suffisante.

En effet, dans notre expérience récente, le geste s’est déroulé sous anesthésie locale uniquement pour 72 % des 200 dernières procédures.

Dans les autres cas, nous utilisons une sédation par midazolam et Fentanylt.

La gastrostomie peut être utilisée après 48 heures ou après disparition des douleurs abdominales.

Les 48 heures après le geste sont parfois assez algiques et le recours aux antalgiques est systématique.

Parfois, des morphiniques sont nécessaires. Ces douleurs doivent rester localisées proches du point de ponction ; si elles sont plus diffuses, elles doivent faire redouter une péritonite par fuite de liquide gastrique.

Les points d’ancrage sont retirés 3 semaines après leur mise en place.

2- Antibioprophylaxie :

Il est habituel de réaliser une antibioprophylaxie par une administration unique, 30 à 60 minutes avant le geste.

Le but est de réduire la fréquence des infections péristomiales, même si celles-ci sont moins fréquentes après GPF qu’après GPE. Nous utilisons 1 g d’amoxicilline + acide clavulanique.

De la même façon, la Société européenne de gastroentérologie recommande l’utilisation d’une antibioprophylaxie systématique lors des GPE, suite aux résultats de deux études randomisées démontrant une division par un facteur supérieur à deux des infections de l’orifice de stomie respectivement après utilisation d’une antibioprophylaxie par respectivement ceftriaxone ou amoxicilline + acide clavulanique.

3- Résultats :

Le taux de faisabilité de la GPF varie de 94 à 99 % dans les plus grandes séries publiées.

Les rares échecs sont le plus souvent dus à une interposition entre paroi abdominale et paroi antérieure de l’estomac, soit d’un volumineux lobe gauche du foie, soit du côlon transverse dilaté.

Le geste reste parfois possible malgré une gastrectomie partielle préalable.

La faisabilité du geste est donc bien supérieure à la GPE, puisque dans une méta-analyse, aussi bien que dans une étude randomisée, le taux de succès de la GPF était significativement supérieur à celui de la GPE.

Dans notre expérience de la GPF en milieu cancérologique, nous avons obtenu un taux de succès de 99 % alors que 20 % des patients étaient des échecs ou des contre-indications de la GPE.

De la même façon, Thornton et al rapportent une faisabilité de 98 % de la GPF sur une série de 42 patients en échec de GPE.

Un essai randomisé comportant une analyse médicoéconomique a montré des coûts d’acte légèrement inférieurs de la GPE par rapport à la GPF. En revanche, si le coût de prise en charge des complications plus nombreuses de la GPE par rapport à la GPF est intégré dans l’évaluation économique, alors la GPF est moins onéreuse pour une faisabilité bien supérieure.

4- Complications :

Les taux de complications majeures varient de 0,5 à 1,4 % et concernent essentiellement des fuites péritonéales de liquide gastrique. Quelques rares hémorragies gastriques sont rapportées, et traitées le plus souvent par embolisation.

Le taux de mortalité due à l’acte est inférieur à 0,5 % à 30 jours pour les plus grandes séries.

Les complications mineures sont en revanche extrêmement fréquentes, de l’ordre de 5 à 8% dans les 30 jours postprocédures.

Elles concernent essentiellement des dysfonctionnements de la sonde à type de déplacement, obstruction ou rupture, ou des fuites péristomiales.

Ces complications sont le plus souvent résolues par échange ou remise en place d’une nouvelle sonde de gastrostomie.

5- Gastropexie ou non ?

L’utilisation de point d’ancrage ou système de gastropexie est systématique pour la plupart des auteurs, afin de limiter les risques de fuites péritonéales après mise en place de la sonde de gastrostomie et de favoriser une maturation plus rapide du trajet de gastrostomies.

Ces points d’ancrages permettent surtout d’éviter les fuites de liquide gastrique intrapéritonéales et un repositionnement plus aisé de la sonde en cas d’arrachement précoce de celle-ci.

De plus, l’utilisation de ces systèmes de gastropexie permet de réaliser des gastrostomies de décharge en toute sécurité, même chez des patients ayant une ascite carcinomateuse.

Par ailleurs, les équipes utilisant les points d’ancrages mettent le plus souvent en place des sondes de gastrostomie de plus gros calibre (14 à 20 F) que les autres équipes (10 à 11 F).

Même si l’utilisation de tels dispositifs de gastropexie augmente le nombre de ponctions gastriques, et donc théoriquement le risque d’hémorragie gastrique par plaie vasculaire, ce risque reste extrêmement modéré puisque nous avons rencontré une hémorragie gastrique sur 500 gastrostomies, correspondant donc à 2 000 ponctions gastriques.

Cette bonne tolérance est peut-être expliquée par le fait que les points d’ancrages induisent un certain degré de compression des tissus et évitent ainsi une potentielle hémorragie.

6- Chirurgie : GPE ou GPF ?

Bien que la gastrostomie chirurgicale ait été la méthode de référence pendant des années, il y a un consensus pour l’abandonner au profit de gestes moins invasifs que sont les GPE ou les GPF.

L’énorme avantage de la GPF sur la GPE réside dans son taux de faisabilité très nettement supérieur, notamment en raison des difficultés parfois rencontrées à mettre en place un endoscope là où un fin cathéter chemine facilement.

Si l’on compare les taux de complication des GPF et des GPE, comme Wollman et al dans une méta-analyse, il semble exister moins de complications majeures à la GPF (5,9 %) qu’à la GPE (9, 4 %).

En revanche, il n’existe pas de différence significative du taux de complications mineures.

Les avantages théoriques de la GPE sont évidemment le fait que celle-ci peut être réalisée au lit du malade.

Cependant, deux opérateurs sont nécessaires et des risques d’ensemencement du trajet de gastrostomie à partir de cellules tumorales prélevées dans les cancers oto-rhino-laryngologiques (ORL) ont été rapportés.

Par ailleurs, les infections du site de gastrostomie surviennent dans 3 à 7 % des cas, un peu plus fréquemment après GPE qu’après GPF.

Dans ce contexte, l’intérêt d’une antibioprophylaxie par amoxicilline + acide clavulanique ou par une céphalosporine a été clairement démontré pour la GPE, et il semble intéressant d’étendre cette attitude d’antibioprophylaxie à la GPF.

Enfin, quelques ensemencements de l’orifice de gastrostomie ont été rapportés, uniquement après GPE.

Ces ensemencements sont vraisemblablement dus à une greffe sur la cicatrice opératoire de cellules tumorales « prélevées » par la sonde de GPE insérée en transbuccale.

La même explication vaut probablement pour le taux d’infections plus élevé après GPE qu’après GPF, et ceci en raison d’un état buccodentaire très altéré dans la population porteuse de cancers ORL.

7- Au total :

Le taux de faisabilité extrêmement élevé de la GPF, même chez des patients en échec de GPE, devrait probablement faire préférer la GPF comme technique de première intention.

Ceci est tout particulièrement vrai chez les patients cancéreux qui présentent souvent un obstacle haut difficile à franchir par l’endoscope, associé à un risque de sepsis et de greffe tumorale induit par le trajet transbuccal de la sonde de GPE.

L’efficacité à long terme de la GPF apparaît satisfaisante et les dysfonctionnements de la sonde sont facilement résolus par un échange de celle-ci.

Cet échange est extrêmement simple après GPF, alors qu’il est beaucoup plus complexe après GPE.

Ce geste, d’une relative simplicité technique et qui est bien toléré, le fait réalisé de plus en plus souvent, avec même une extension des indications à une population ne nécessitant qu’une alimentation entérale pour une durée temporaire et supportant difficilement une sonde nasogastrique, souvent en raison de mucite, notamment dans le cadre de traitement par radiochimiothérapie pour des cancers de la sphère ORL.

C - JÉJUNOSTOMIE :

Cette technique percutanée, décrite en 1987 pour la première fois , est beaucoup moins souvent réalisée que la gastrostomie.

En effet, chaque fois qu’une gastrostomie est possible, on préfère celle-ci à une jéjunostomie, car l’alimentation gastrique est moins contraignante, principalement par la durée plus courte du « gavage ».

De plus, la jéjunostomie, qui est de difficulté technique variable suivant les situations, est de réalisation toujours plus délicate qu’une gastrostomie.

Le plus souvent, la jéjunostomie est réalisée pour nutrition entérale à long terme chez des patients dont l’estomac a préalablement été réséqué ou utilisé pour remplacement oesophagien.

Le principe de la jéjunostomie est, comme pour la gastrostomie, l’abord du tube digestif sous contrôle de l’image.

Lors de la ponction jéjunale, les organes à éviter sont principalement le côlon et les autres anses grêles.

Les difficultés techniques sont le plus souvent liées à la difficulté de ponctionner la paroi jéjunale sans la transfixier.

1- Technique :

En pratique, beaucoup d’équipes administrent du produit de contraste digestif hydrosoluble la veille au soir de la jéjunostomie afin d’obtenir un « balisage » du cadre colique.

D’autres préfèrent opacifier le côlon par lavement aux produits de contraste hydrosolubles, immédiatement avant la ponction jéjunale.

Rares sont ceux qui se passent de toute opacification.

Une distension aérique ou liquidienne modérée du segment jéjunal cible est très utile, sinon indispensable.

Dans ce but, une sonde est placée dans le duodénum, ou au mieux au-delà de l’angle de Treitz dans les premières anses grêles.

Cette sonde, mise en place sous guidage fluoroscopique par voie nasale, permet d’injecter 20 à 50 mL d’air ou d’eau, après avoir injecté 1 mg de glucagon intraveineux.

L’anse cible doit être immédiatement sous-cutanée pour que la ponction de celle-ci ne transfixie aucune autre structure.

La position sous-cutanée est au mieux repérée par fluoroscopie de face et de profil.

La palpation de la paroi abdominale sous contrôle fluoroscopique peut permettre de confirmer la position sous-cutanée par déplacement de l’anse cible à la palpation douce.

Le guidage tomodensitométrique peut parfois être utile, mais s’avère souvent décevant en raison du manque de caractère temps réel.

Idéalement, il devrait être couplé à la fluoroscopie ou on devrait utiliser des scanners de dernière génération (fluoroscanners).

D’autres auteurs utilisent la fluoroscopie qui permet de repérer l’anse cible, dans laquelle sont injectés 100 à 150 mL de liquide.

Enfin, certains auteurs mettent en place un ballonnet qui est gonflé dans le jéjunum afin de guider la ponction vers ce ballonnet.

En pratique, dans notre expérience, la combinaison de l’ultrasonograhie et de la fluoroscopie permet au mieux de s’adapter à toutes les situations et de rendre le geste techniquement plus sûr.

La conjonction de ces deux techniques permet de repérer l’anse cible sous échographie pour être certain que celle-ci est bien en position sous-cutanée, puis de guider l’aiguille jusqu’à son contact en évitant les organes de voisinage.

Ensuite, la fluoroscopie visualise la pénétration de l’aiguille dans le jéjunum où elle est le plus souvent perdue de vue par l’échographie en raison des artefacts gazeux.

Le point le plus délicat est de loin la ponction de l’anse grêle.

Cette difficulté est due à la relative mobilité de cette anse qui ne peut être distendue que modérément, et qui va donc fuir sous l’aiguille comme on le voit lors du monitorage échographique aussi bien que fluoroscopique.

L’utilisation d’aiguille fine (21 ou 22 G) facilite la ponction mais implique la mise en place d’un guide très fin.

Les échanges sur un tel guide sont souvent difficiles, car une fois encore le jéjunum fuit sous la poussée du système de gros calibre que l’on tente de mettre en place sur ce guide fin.

Nous préférons utiliser d’emblée une aiguille de 17 G contenant le point d’ancrage.

Une fois l’extrémité de cette aiguille placée dans la lumière jéjunale, le bon positionnement est affirmé par aspiration d’air et injection de quelques millilitres de contraste radio-opaque qui doivent opacifier l’anse cible.

Ensuite, un guide de gros calibre (0,035 inch) est passé dans l’aiguille et poussé vers le jéjunum d’aval.

Le passage de ce guide a pour conséquence de libérer le point d’ancrage dans le jéjunum.

Après fixation du point d’ancrage, la plupart des auteurs dilatent le trajet sur ce guide pour mettre en place une sonde de jéjunostomie de 10 à 14 F.

Après le placement de ce point d’ancrage, et grâce à la fixité de l’anse jéjunale qu’il assure, il est cependant assez aisé de réaliser une seconde ponction jéjunale pour mettre en place la sonde par un trajet différent de celui du point d’ancrage.

Comme après une gastrostomie, les points d’ancrage sont retirés après 2 à 4 semaines.

Il est à noter que lorsque la jéjunostomie doit être réalisée au site d’une ancienne jéjunostomie chirurgicale, le geste est techniquement plus simple en raison de la fixité habituelle de l’anse cible.

Par ailleurs, on peut rappeler qu’en cas d’échec de jéjunostomie par abord antérieur direct, certains auteurs proposent la mise en place de sondes jéjunales, soit par voie transhépatique après abord percutané des voies biliaires et cathétérisme descendant, soit par voie translombaire avec abord du deuxième duodénum sous contrôle tomodensitométrique, soit plus récemment par abord antérieur du duodénum.

Il est à noter que ces dernières techniques n’ont été décrites que rarement, voire exceptionnellement.

Enfin, on peut souligner qu’un abord jéjunal d’une anse montée pour anastomose biliodigestive est presque toujours possible afin de faciliter des manoeuvres de cathétérisme biliaire.

2- Résultats :

La faisabilité rapportée dans les deux plus grandes séries publiées est de 87 et 89 %, avec la nécessité de deux procédures pour 8 % des patients avant succès de la technique.

La perméabilité des sondes à moyen et long termes est satisfaisante, et l’échange de sonde en cas d’obstruction à distance de la pose ne pose aucun problème technique particulier.

3- Complications :

Le taux de complications est variable suivant les séries, mais pour un total de 90 patients dans les deux séries ci-dessus référencées, on recense deux ponctions coliques (pas de balisage digestif) et une ponction gastrique par inadvertance, quatre fuites périjéjunales nécessitant une chirurgie d’exploration, six abcès péricathéter à distance du geste (traitement par incision et antibiothérapie).

4- Au total :

La jéjunostomie percutanée, bien que proche de la GPF sur le principe et la technique, en est éloignée dans la réalité.

Elle est techniquement beaucoup plus difficile, comme en témoigne sa moindre faisabilité dans la plupart des séries rapportées.

La courbe d’apprentissage de cette technique est plus longue que celle de la GPF.

Bien que souffrant d’un taux de complications supérieur à sa « grande soeur », cette technique irremplaçable reste relativement sûre et efficace dans des mains entraînées.

D - CÆCOSTOMIE :

La cæcostomie chirurgicale fut décrite pour la première fois en 1710 par Litter.

Ce geste a le plus souvent pour but d’obtenir une décompression du côlon distendu en raison, soit d’un obstacle d’aval, soit d’une dilatation fonctionnelle.

La cæcostomie percutanée doit être proposée en cas d’échec des autres méthodes de décompression, soit par endoscopie et aspiration, soit par pose de prothèse digestive basse.

Elle peut constituer un substitut à la cæcostomie chirurgicale.

La perforation ou la nécrose coliques sont à l’évidence des contre-indications absolues, alors que les troubles de l’hémostase restent une contre-indication relative.

1- Technique :

La technique est très superposable à celle de la gastrostomie.

L’abord est antérieur sur un côlon dilaté, avec mise en place de systèmes d’ancrage.

2- Résultats :

Peu de résultats sont disponibles et la plupart des publications sont des case-reports ou de courtes séries.

La seule série importante comporte 28 patients.

La quasi-totalité des cæcostomies percutanées sont réalisées lors de syndromes d’Ogilvie, sans complications et avec des résultats excellents.

Traitement des sténoses digestives :

La chirurgie a pendant longtemps été le seul traitement des sténoses digestives bénignes et malignes.

Les traitements endocanalaires de ces sténoses, d’apparition récente, ont pris une place de plus en plus grande.

À travers les différentes techniques qu’elle offre, la radiologie interventionnelle partage le premier rang de ces traitements endocanalaires avec l’endoscopie.

A - OESOPHAGE :

1- Indications :

* Sténoses d’origine néoplasique :

Ce sont les plus fréquentes.

Elles sont avant tout la conséquence de carcinomes épidermoïdes de l’oesophage (90 % des cas), alors que l’envahissement secondaire de l’oesophage par une tumeur adjacente bronchopulmonaire ou médiastinale est plus rare.

Le traitement non chirurgical de ces sténoses, réalisé à titre palliatif pour ces cancers inopérables, est une bonne alternative à la chirurgie qui était associée à des taux élevés de mortalité et de morbidité (respectivement 13-22 % et 36-71 %).

* Sténoses bénignes :

Plus rarement rencontrées, elles sont secondaires à un reflux gastrooesophagien, à une achalasie, d’origine caustique, postradique (tumeurs ORL, bronchopulmonaires ou du tiers supérieur de l’oesophage), ou encore sur le site anastomotique d’une chirurgie oesophagienne.

Le traitement de telles sténoses relevait traditionnellement de dilatations à la bougie.

Depuis les années 1980, cette technique a été progressivement remplacée par des dilatations au ballonnet, qui ont à la fois un taux de morbidité moins important et une plus grande efficacité sur la dysphagie.

La mise en place d’endoprothèse est controversée dans le traitement de sténoses bénignes, les endoprothèses pouvant entraîner à plus ou moins long terme des érosions oesophagiennes ou des hyperplasies tissulaires, parfois à l’origine de nouvelles sténoses.

Certaines équipes utilisent des prothèses recouvertes de polyuréthane et munies d’un système permettant de retirer la prothèse une fois la sténose levée, évitant ainsi les risques d’érosion oesophagienne et d’hyperplasie endothéliale.

2- Technique et résultats :

* Traitement des sténoses bénignes : dilatation au ballonnet

+ Technique :

Une anesthésie locale est le minimum nécessaire pour le traitement des sténoses du tiers moyen et tiers inférieur de l’oesophage.

L’utilisation de gels ou de sprays anesthésiques est utile. Une anesthésie générale est utile pour les sténoses plus hautes.

On peut avoir recours à de l’atropine en cas d’augmentation du tonus vagal.

La voie d’abord est orale plus souvent que nasale, en raison du calibre parfois important des matériels utilisés, ce qui renforce l’intérêt de l’anesthésie générale.

Le geste est réalisé sous guidage fluoroscopique ou endoscopique.

Un transit oesophagien opaque préalable est utile pour préciser la topographie et la morphologie.

Un cathéter angiographique de 5 à 7 F sert à franchir la sténose en utilisant du matériel de cathétérisme vasculaire (guide hydrophile-cathéter artériel) si nécessaire.

Une fois la sténose franchie, un guide rigide échangeur est mis en place (> 180 cm) ; l’extrémité est placée loin en aval de la sténose, au mieux dans l’estomac.

Sur ce guide, on amène le cathéter de dilatation dont le ballon est centré sur la sténose.

La dilatation est progressive afin de limiter les risques de rupture oesophagienne.

On débute généralement par un ballon de 12 mm de diamètre, puis 20 mm en gardant une pression d’inflation inférieure à 10 bar.

S’il persiste une dysphagie aux aliments solides après dilatation, les séances de dilatation peuvent être répétées environ 15 jours plus tard.

Pour des sténoses très serrées, ainsi que chez les enfants, on débute la dilatation avec des ballons de 4 à 6mm de diamètre.

+ Résultats :

Le taux de succès immédiat après dilatation de la sténose, apprécié 24 heures après le geste, est de 80 à 90 % juste après le geste, 70 % des patients restant asymptomatiques à 2 ans, 40 % nécessitant une ou plusieurs séances supplémentaires.

Les sténoses d’origine caustique semblent être plus difficiles à traiter, avec un taux d’échec de 45 %.

Il en est de même pour les sténoses postradiques du tiers supérieur de l’oesophage où le taux de succès après dilatation à 2 ans est de l’ordre de 30 %.

La dilatation des sténoses dans l’achalasie oesophagienne a un taux de succès de l’ordre de 88 à 93 %.

+ Complications :

Le taux de morbidité liée à la dilatation au ballonnet est inférieur à celui des dilatations par bougies (0-1,8 % versus 9 %).

La complication majeure, qui est la rupture oesophagienne, est rencontrée dans 0,9 à 4,8 % des cas en fonction des séries.

Le risque de rupture oesophagienne est majoré lors du traitement de sténoses caustiques, avec 32 % de perforations.

En revanche, il n’y a pas de différence entre les sténoses postradiques et tumorales (2,9 % versus 3,2 % par procédure et 7,7 % versus 5,7 % par patient).

Des séances répétées de dilatation utilisant des ballons de taille croissante semblent diminuer le risque de perforation.

La rupture se classifie en trois stades différents sur l’opacification oesophagienne :

– type 1 : rupture intramurale ;

– type 2 : rupture transmurale sans fuite de produit de contraste baryté dans le médiastin ;

– type 3 : rupture transmurale avec fuite de la baryte dans le médiastin.

Elle se manifeste le plus souvent par des douleurs thoraciques et une hyperthermie. Le traitement des perforations dépend du degré de gravité.

Il repose sur la mise en place d’endoprothèses couvertes pour les ruptures de type 2, sur la chirurgie pour les ruptures de type 3 et sur une nutrition parentérale avec antibiothérapie pour les ruptures de type 1, à savoir que celles-ci peuvent passer inaperçues en l’absence d’opacification oesophagienne et guérir spontanément.

Une réaction inflammatoire précoce, associée à une dysphagie, peut survenir dans 10 à 20 % des cas, nécessitant un traitement par corticoïdes sur 48 à 72 heures.

* Traitement des sténoses malignes : dilatation et mise en place d’endoprothèses

+ Technique :

La dilatation est rarement utilisée de façon isolée et elle constitue souvent le premier temps de la pose d’une prothèse.

C’est pourquoi celle-ci est réalisée avec des ballons de calibre moyen (ballons de 12 à 14 mm).

Les endoprothèses plastiques ont été abandonnées à cause du risque de complications élevé (5 à 30 %) (déplacement, perforation), d’une mise en place nécessitant une anesthésie générale et d’un diamètre nettement inférieur amenant à des occlusions fréquentes.

Bien que leur coût unitaire soit faible, le coût lié à la gestion des complications et obstructions a été démontré comme rédhibitoire lors d’un essai randomisé.

Le caractère le plus souvent autoexpansif de la prothèse lui permet de se déployer progressivement sur 24 à 48 heures avec un moindre traumatisme pour l’oesophage.

Les prothèses utilisées sont les prothèses non couvertes Wallstents (Boston Scientific, Medi-tech, Natick, MA), Ultraflex stents (Boston Scientific, Medi-tech) et Esophacoil (Instent, Eden Prairie, MN).

Leur diamètre varie de 20 à 25 mm, les longueurs sont adaptées à la sténose.

Les introducteurs ont des diamètres de 12 à 18 F.

Les endoprothèses oesophagiennes peuvent être couvertes, essentiellement dans le but d’éviter une prolifération tumorale à travers les mailles du stent ou afin d’occlure des fistules oesophagiennes.

Le polyuréthane, plus résistant, doit être préféré au silicone comme matériel de couverture pour éviter les lacérations par les mailles du stent lors de sa mise en place.

Les principales prothèses couvertes utilisées sont les covered Ultraflex stents (Boston Scientific, Medi-tech) et Gianturco-Rösch Z stents (William Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark).

Le stent Flamingo (Boston Scientific Corp) est une prothèse couverte de forme conique qui présente le double avantage de prévenir le risque d’obstruction prothétique par prolifération tumorale tout en ayant moins de risques de migration, le matériel recouvrant étant situé à la face interne de la prothèse, contrairement aux autres prothèses.

Une étude contrôlée et randomisée entre les stents Flamingo et Covered Ultraflex ayant pour but de comparer les risques de migration est actuellement en cours.

+ Résultats :

Le taux de succès de la pose de prothèse est proche de 100 %, avec une efficacité immédiate sur la dysphagie de 90 à 100 % et d’environ 90 % à long terme.

Une étude triple randomisée, comparant la thérapie par laser sous endoscopie et la pose de prothèses couvertes et non couvertes, a montré une différence significative en termes d’efficacité sur la dysphagie après pose de prothèse.

Certaines équipes ne retrouvent pas de différence significative en termes d’efficacité entre les prothèses couvertes et non couvertes.

En revanche, d’autres préconisent l’utilisation de prothèses couvertes dans les sténoses du haut, moyen et bas oesophage, afin de diminuer les risques d’envahissement tumoral et d’hyperplasie endothéliale, et de prothèses non couvertes dans les sténoses situées au niveau du cardia en raison du risque plus élevé de migration.

+ Complications :

La perforation peut survenir, soit lors de la dilatation, soit par lacération par les extrémités du stent (8 %).

La migration prothétique survient dans 0 à 50% des cas.

Elle est particulièrement plus fréquente dans le traitement des sténoses oesogastriques et avec les endoprothèses plastiques.

Les autres complications comprennent l’impaction de nourriture (6 %), l’envahissement tumoral intraprothétique ou au-delà des extrémités du stent (5 à 50 %), ainsi que la dysphagie secondaire à une hyperplasie épithéliale apparaissant aux extrémités supérieure et inférieure de la prothèse.

L’envahissement tumoral et l’hyperplasie endothéliale ne semblent pas être rencontrés avec les endoprothèses couvertes.

D’après Kinsman, le risque de complications (perforation, hémorragie digestive, fistule oesotrachéale) suite à la pose d’endoprothèses métalliques serait plus important chez les patients précédemment traités par radio- et/ou chimiothérapie.

Le taux de mortalité rapporté est de 0 à 6%, lié à des hémorragies cataclysmiques (une hémorragie grave survient dans 6 % des cas) ou des pneumopathies d’inhalation.

Le reflux gastro-oesophagien est fréquent si le stent est placé au niveau du cardia.

De nouveaux modèles de prothèses avec valve antiretour sont disponibles, mais leur utilisation n’a pas encore validé leur efficacité.

Pour finir, des douleurs thoraciques peuvent survenir dans 10 à 20 % des cas.

Elles sont plus importantes avec les prothèses rigides, comme la prothèse rigide de Gianturco-Rosch.

B - ESTOMAC ET DUODÉNUM :

1- Indications :

Les sténoses gastroduodénales entraînent une gêne à l’évacuation et une distension gastrique qui induisent une symptomatologie mêlant nausées et vomissements.

Il s’ensuit une perte de poids avec altération de l’état général, et le seul recours est la nutrition parentérale.

En plus de l’inconfort et de la dénutrition, la fréquence et l’importance des vomissements augmentent le risque de pneumopathie d’inhalation.

* Sténoses gastriques et duodénales :

Elles sont le plus souvent néoplasiques, soit par prolifération tumorale endoluminale, soit par compression extrinsèque de tumeurs de voisinage (tête du pancréas, cholangiocarcinome de la voie biliaire principale, ampullome vatérien, adénopathies compressives...).

Ces sténoses se développent dans un contexte de cancer évolué et un traitement symptomatique est souvent le seul envisageable.

Jusqu’à présent, le traitement symptomatique de ces sténoses était, soit la mise en décharge de l’estomac par sonde nasogastrique ou de gastrostomie, soit la pose de gastrojéjunostomie associant la mise en place d’une sonde intragastrique d’aspiration et d’une sonde jéjunale de nutrition.

Enfin, lorsque l’état du patient le permettait et que son espoir de survie le justifiait, une anastomose gastrojéjunale chirurgicale était réalisée.

La mise en place de prothèses métalliques autoexpansives gastriques ou duodénales est une technique introduite récemment, permettant de rétablir la continuité du circuit digestif et par là même une alimentation orale.

Bien que les résultats soient encore préliminaires, ce traitement semble représenter une bonne alternative de confort aux sondes de dérivation, et un traitement moins invasif que l’acte chirurgical.

En effet, une gastroentérostomie chirurgicale nécessite souvent une hospitalisation de 10 à 12 jours (délai moyen pour reprise du transit digestif), contre une moyenne de 2 à 3 jours après pose d’une prothèse, gastrique ou duodénale.

Chez les patients présentant un obstacle digestif d’origine néoplasique, un obstacle biliaire survient dans 9 à 14%des cas.

C’est pourquoi, lorsqu’une chirurgie de dérivation digestive est réalisée, certains y associent systématiquement une chirurgie de dérivation biliaire qui alourdit le geste mais est utile dans plus de 80 % des cas.

Les traitements par prothèses autoexpansives des obstacles digestifs permettent de traiter à la demande l’obstacle biliaire lorsqu’il survient, ou de façon combinée s’il est contemporain de la sténose digestive.

* Sténoses bénignes :

Elles surviennent le plus souvent sur une maladie ulcéreuse chronique, pylorique ou duodénale, ou sur anastomose après résection chirurgicale oesophagienne pour cancer de l’oesophage.

La dilatation au ballonnet représente le traitement de première intention des sténoses bénignes, et il y a actuellement peu de place reconnue pour la mise en place de prothèses autoexpansives.

Les sténoses survenant sur maladie ulcéreuse gastrique relèvent le plus souvent d’un traitement chirurgical et la radiologie interventionnelle a un rôle restreint.

Une dilatation au ballonnet peut être effectuée dans l’attente du geste chirurgical.

De même, la mise en place d’endoprothèses autoexpansives peut être indiquée chez des patients présentant une contre-indication à l’anesthésie générale, et donc à un geste chirurgical.

2- Technique et résultats :

* Traitement de sténoses bénignes :

+ Technique :

Un transit gastroduodénal permet d’évaluer la localisation, la longueur de la sténose et l’intestin grêle d’aval.

Une endoscopie gastroduodénale peut être réalisée si des biopsies sont nécessaires.

Le geste est réalisé, soit sous diazanalgésie associant 1-3 mg d’hydrochloride de midazolam (Hypnovel) et 20-100 µg de citrate de fentanyl (Fentanyl) avec un monitoring anesthésique continu, soit, plus souvent, sous anesthésie générale.

La voie d’abord est de préférence orale en raison de la taille importante du matériel parfois utilisé.

Dans tous les cas, une sonde d’aspiration nasogastrique de 16 F, mise en place la veille, permet de limiter la distension gastrique souvent gênante dans la réalisation du geste, et d’éviter les risques de pneumopathie d’inhalation.

Le cathétérisme de la sténose par voie orale peut être impossible et un abord transgastrique comparable à celui de la gastrostomie peut être choisi pour faciliter ce cathétérisme. Une sonde intragastrique, ainsi que des points d’ancrage sont mis en place.

Il faut savoir que si un tel abord transgastrique est pratiqué et que la pose de la prothèse se révèle impossible malgré cela, il faut laisser en place une sonde de gastrostomie définitive.

Fluoroscopie ou endoscopie ?

Le contrôle fluoroscopique est indispensable pour guider le geste car un contrôle endoscopique isolé est accompagné d’un taux de perforations plus élevé.

De plus, le diamètre élevé de l’endoscope ne permet parfois pas le franchissement de la sténose que permet un cathéter.

En revanche, l’endoscope peut être utile pour rigidifier le cathéter porteur de la prothèse lorsque celle-ci est poussée sur guide à travers des estomacs très dilatés.

Un cathéter 6 F est mis en place par voie transbuccale en regard de la sténose et permet d’injecter un produit de contraste hydrosoluble afin de réévaluer la sténose.

Celle-ci est franchie à l’aide d’un guide, le plus souvent hydrophile rigide, de 0,038 inch de diamètre, qui est ensuite échangé contre un guide rigide de 2,60 m poussé le plus loin possible dans le jéjunum d’aval et sur lequel sont montés successivement ballon de dilatation et prothèse.

La dilatation au ballonnet s’effectue à l’aide de cathéters de dilatation de 16 ou de 20 mm de diamètre (2 à 4 mm plus étroit que la prothèse prévue) et de 40 mm de long (XXL, Meditech, Watertown, États-Unis).

+ Résultats et complications :

Dans le traitement des sténoses bénignes, Hewitt et al rapporte un succès immédiat de 77 % après dilatation sur une série de 46 patients traités pour sténoses pyloroduodénales peptiques, avec, dans 32 % des cas, un recours à la chirurgie pour récidive, perforation et hémorragie.

Dans le traitement par dilatation des sténoses survenant après ulcère gastroduodénal, une série de 30 patients montrait un succès de 80 % avec nécessité de traitement multiple dans 33 % des cas.

Une série de trois patients présentant une sténose pylorique postopératoire rapporte un succès immédiat de la dilatation dans tous les cas et l’absence de récidive sténotique après un suivi de 1 à 2 ans.

* Traitement des sténoses malignes : mise en place d’une endoprothèse métallique

+ Technique :

Une opacification digestive au-delà de la sténose doit absolument être obtenue pour s’assurer de l’absence d’obstacle sur l’intestin d’aval et éviter que la mise en place de la prothèse transforme un obstacle duodénal en obstacle grêle.

Si le transit opaque n’a pas opacifié l’intestin d’aval en raison d’obstacle complet, il est nécessaire de franchir la sténose pour réaliser une opacification d’aval.

La mise en place de la prothèse est précédée d’une dilatation de la sténose au ballonnet, le plus souvent 16 mm de diamètre et 40 mm de long (XXL, Medithec, Watertown, États-Unis).

Cependant, certaines équipes posent le stent sans dilatation préalable, profitant du caractère autoexpansif des prothèses métalliques qui permettent à elles seules de dilater la sténose.

Différents types de prothèses métalliques autoexpansives sont utilisés :

– les prothèses vasculaires Wallstent de 16 mm de diamètre et 56 mm de long (Schneider, Bülach, Suisse) ;

– les prothèses entérales Wallstent dont le diamètre est de 16, 20 ou 22 mm ou les endoprothèses Enteral Stent (Boston Scientific, Watertown, États-Unis) ;

– certaines équipes utilisent également les stents de Gianturco Z-stents (Wilson-Cook Inc, Winston-Salem, NC), les stents Ultraflex (Microinvasive Inc, Natick, MA) et les Endocoil (Instent Inc, Eden Prairie, MN).

La prothèse idéale devrait allier souplesse longitudinale importante en raison des angulations souvent importantes du duodénum, force expansive importante pour lever les obstacles, extrémités distales atraumatiques, et enfin, longueur adaptable à celle de la sténose.

En pratique, une rigidité souvent excessive semble le défaut le plus souvent rencontré pour de nombreuses prothèses.

Cette rigidité est aussi une des raisons pour lesquelles les prothèses couvertes sont peu adaptées.

Pour le suivi, une radiographie de contrôle est réalisée à 24 ou 48 heures afin de s’assurer de l’expansion complète de la prothèse, ainsi que de l’absence de migration.

La clinique suffit à juger de l’efficacité de la prothèse et le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) est donc sans beaucoup d’intérêt en cas de levée des symptômes.

Il est en revanche réalisé en cas de persistance de la symptomatologie clinique.

+ Résultats :

L’efficacité des prothèses métalliques est bonne, permettant la reprise d’une alimentation orale semi-liquide, voire solide dans 80 à 100 % des cas.

+ Complications :

Lorsque deux prothèses ont dû être chevauchées afin de couvrir toute la sténose, il arrive que celles-ci se désolidarisent, forment ainsi une angulation faisant obstacle au passage des aliments.

Ainsi, on essaie le plus souvent de ne poser qu’une seule prothèse, la plus longue possible. Une « incorporation » des mailles de prothèse non couverte dans la sous-muqueuse, associée à une réaction inflammatoire chronique, est habituelle après un délai variable.

Elle est sans conséquences cliniques.

En revanche, une hyperplasie épithéliale à l’origine d’un rétrécissement de la lumière du stent peut survenir au niveau des extrémités proximale et distale de la prothèse, par des phénomènes de nécrose tissulaire par hyperpression (le diamètre des stents est souvent plus élevé à ce niveau).

La prothèse peut s’obstruer par envahissement tumoral . Plus rarement, la prothèse peut migrer, surtout si elle est située à l’angle duodénojéjunal, portion relativement mobile du tube digestif.

Ce risque est également en théorie majoré lors de l’utilisation de prothèses couvertes.

Des échecs par couverture sténotique insuffisante ont déjà été rencontrés et nous amènent à recommander l’utilisation de prothèses de plus grande longueur, plus grand diamètre (90 x 18 mm), permettant d’obtenir une plus grande couverture de la sténose.

Pour finir, contrairement à la dilatation des tumeurs coliques où existe un risque élevé de perforation et d’hémorragie, aucune de ces complications n’a été décrite.

C - CÔLON :

1- Indications :

L’obstruction colique, qu’elle soit bénigne ou néoplasique, se manifeste fréquemment par un tableau occlusif aigu nécessitant une décompression en urgence.

* Sténoses d’origine tumorale :

Les sténoses sont le plus souvent d’origine tumorale, habituellement par cancer colique, ou plus rarement par envahissement d’une tumeur de voisinage.

En effet, 7 à 29% des cas de cancer colique se révèlent par une occlusion digestive.

* Sténoses bénignes :

Elles sont le plus souvent en rapport avec des situations inflammatoires, notamment en cas de poussée de diverticulite.

* Occlusion colique aiguë :

Traditionnellement, l’obstruction colique aiguë nécessite la levée chirurgicale de l’obstacle en urgence.

Ce geste se fait en deux temps (opération de Hartmann), avec tout d’abord colostomie de décompression avec résection colique, et secondairement, à distance de la phase aiguë, rétablissement de la continuité digestive par anastomose.

En cas d’obstruction colique, la mise en place d’une prothèse métallique autoexpansive permet de temporiser pour réaliser un bilan préopératoire complet afin de détecter d’autres lésions coliques ou à distance.

La décompression prothétique permet d’éviter la colostomie, qui, réalisée sur un côlon non préparé, est associée à des taux de morbidité et de mortalité élevés (respectivement 37 % et 7 %) ; mais cette prothèse permet aussi de faciliter la résection colique et l’anastomose chirurgicale.

La seule contre-indication absolue à ce geste est la présence d’une perforation digestive. Dans le cas des sténoses sur diverticulite aiguë, la mise en place de la prothèse permet de traiter l’inflammation avant le geste chirurgical.

* Traitement palliatif :

Pour les patients présentant une tumeur colique inopérable, soit à cause de son stade avancé, du risque chirurgical élevé, soit de la présence de métastases, la mise en place d’une prothèse métallique représente une alternative très intéressante à la réalisation d’une colostomie permanente.

D’autres méthodes telles que la dilatation, la cryothérapie de contact, le placement de sondes de dérivations et l’électrocoagulation permettent de lever la sténose, mais elles sont limitées par un taux de récidive élevé nécessitant la répétition du traitement.

2- Technique et résultats :

* Technique :

La voie d’abord est rectale.

L’anesthésie consiste en une sédation le plus souvent modérée.

On administre par voie intraveineuse des diazanalgésiques de type diazépam.

Le geste débute par le cathétérisme de la sténose sous guidage fluoroscopique.

Certaines équipes y associent le contrôle endoscopique. Une fois la sténose franchie, l’injection d’un produit de contraste hydrosoluble au travers de la sténose permet d’évaluer le degré, la longueur et la localisation de celle-ci.

Un guide rigide (Amplatz Superstiff ; Meditech/Boston Scientific, Watertown, Mass) est mis en place pour dilatation et pose de prothèse.

La prothèse la plus utilisée est la prothèse vasculaire Wallstent (Schneider Europe, Bülach, Switzerland ou Schneider, Lake Bear, MN) de 16 mm, 20 ou 24 mm de diamètre et de longueur adaptée à la sténose.

L’utilisation d’autres prothèses a été rapportée, qu’il s’agisse du stent de Gianturco (Cook, Bloomington, IN), du stent au nitinol (Ultraflex, Boston Scientific, Natick, MA) et de l’Esophacoil (InStent, Eden Prairie, MN).

Une ou plusieurs prothèses sont nécessaires en fonction de la longueur de la sténose.

On préfère toujours utiliser une prothèse unique quand cela est possible.

Certaines équipes utilisent des stents flexibles couverts de polyuréthane (2363-80AE ; Dow Chemical, Midland, Mich), dans le traitement des sténoses malignes, avec pour avantages la possibilité de réduire le risque d’obstruction prothétique par envahissement tumoral (dans le cas de traitement palliatif), de traiter les sténoses associées à une fistule et, en raison de la flexibilité, de suivre la courbure du sigmoïde.

La dilatation de la prothèse au ballonnet ne semble pas nécessaire et elle est potentiellement dangereuse car celle-ci semble augmenter le risque de perforation colique.

En pratique, les prothèses métalliques autoexpansives se déploient d’elles-mêmes au maximum 24 à 48 heures après leur mise en place.

La résolution complète de l’obstacle se fait en 24 à 72 heures, elle est confirmée par un contrôle radiographique. Une injection de produit de contraste est également réalisée à la fin du geste afin de dépister une perforation iatrogène.

Après mise en place d’un stent placé dans le rectum ou le bas rectosigmoïde, il est recommandé d’éviter de pratiquer un toucher rectal : les extrémités du stent étant acérées, on évite ainsi des lésions causées par les mailles du stent.

* Résultats :

La pose de prothèse colique pour levée d’obstacle aigu en préopératoire est techniquement possible dans 90 % à 94 % des cas.

La décompression intestinale amenant à une préparation préopératoire satisfaisante est possible dans 85 à 95 % selon les séries.

La levée d’obstacle était habituellement obtenue en 24 heures dans 75 % des cas et en 2 à 3 jours dans les cas restants.

La pose de prothèse colique en préopératoire diminue la mortalité lors du geste chirurgical par rapport au même geste pratiqué en urgence.

La levée d’obstacle à visée palliative est obtenue dans 96 à 100 % des cas selon les séries, avec l’absence de recours à la colostomie chez des patients dont la survie moyenne est de 6 mois.

* Complications :

La complication la plus fréquente lors de la pose de prothèse digestive est l’impaction de matières fécales dans la prothèse.

Pour Binkert et al, les meilleures indications sont les lésions de moins de 3 cm de longueur, nécessitant la mise en place d’une seule prothèse, réduisant le risque d’obstruction de celle-ci par impaction de matières fécales.

Une des explications serait que la présence de plusieurs prothèses superposées entrave le péristaltisme intestinal.

Les autres complications rencontrées sont l’obstruction prothétique, tardive par envahissement tumoral, ou plus précoce par réaction inflammatoire parfois associée à la protrusion de muqueuse colique friable à travers les mailles du stent.

La perforation se rencontre dans 3 à 15% des cas, et ce risque semble nettement accru par la dilatation avant pose de stent, ainsi que par la pose de prothèse dans des régions anguleuses du tube digestif.

La malposition prothétique (8 % des cas), l’expansion incomplète et la migration prothétique (14 à 23 % des cas) peuvent survenir le plus souvent dans les 4 premières heures et sont plus fréquentes avec les prothèses couvertes.

La persistance d’une obstruction colique liée à une seconde localisation tumorale synchrone non détectée peut exister dans 8 % des cas.

Des douleurs périanales peuvent également survenir dans 12 % des cas, essentiellement lorsque la prothèse est bas positionnée.

Pour finir, des saignements surviennent dans 8 % des cas et sont secondaires au traumatisme de la muqueuse colique par les extrémités acérées de la prothèse.

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