Les lithiases (ou calculs prostatiques) sont fréquentes et rarement
isolées.
Les symptômes sont le plus souvent en rapport avec
l’affection associée : HBP ou prostatite chronique.
Dans certains cas,
le diagnostic différentiel se pose avec le cancer de la prostate.
Définition et classification :
Les lithiases prostatiques correspondent aux calculs développés au
sein du tissu prostatique lui-même (acini, canaux) et sont à
distinguer des calculs enclavés dans l’urètre prostatique, d’origine
rénale ou vésicale.
Les lithiases prostatiques peuvent être classées en deux groupes
selon leur origine.
Les calculs « endogènes » (ou primitifs) sont
formés au sein des acini, composés d’éléments des sécrétions
prostatiques.
Les calculs « exogènes » (ou secondaires) sont
formés au sein des canaux prostatiques à partir de constituants de
l’urine.
Épidémiologie
:
L’incidence des calculs prostatiques augmente avec l’âge. Rares chez
l’enfant, ils sont fréquents chez l’homme de plus de 50 ans.
À partir
d’une étude autopsique portant sur 300 prostates, Sindergaard et al ont rapporté 99 % de lithiases en utilisant l’imagerie comme
moyen diagnostique.
La prévalence des calculs symptomatiques est
difficile à établir avec précision car ils sont habituellement
découverts de façon fortuite lors du bilan morphologique d’une
pathologie prostatique.
Ainsi, les calculs prostatiques sont
fréquemment associés à une HBP ou aux différents types de
prostatites chroniques.
Dans plus de 50 % des cas de lithiases
prostatiques, il existe une HBP associée.
La fréquence des calculs
chez les patients atteints de prostatite chronique ou de prostatodynie
a été évaluée à 44 % par Ludwig et al sur une série de 141 patients
de 41 ans d’âge moyen.
La fréquence est significativement plus
élevée dans les prostatites chroniques (57 %) que dans les prostatodynies (23 %).
Physiopathologie
:
A - FORMATION
:
1- Calculs endogènes
:
Ils peuvent se former à partir des corps amylacés souvent présents
dans les acini chez l’homme adulte et dont le nombre augmente
régulièrement avec l’âge.
Ces derniers sont constitués d’une
structure lamellaire contenant de la lécithine et d’une substance
albumineuse provenant des cellules épithéliales desquamées.
Les
calculs résultent de l’imprégnation des corps amylacés par des sels
anorganiques calcaires (phosphate de calcium et carbonate de
calcium).
Les calculs prostatiques peuvent également résulter de la
précipitation directe d’éléments anorganiques présents dans les
sécrétions prostatiques.
Ce dernier mécanisme semble
prépondérant.
Ces deux théories sont confortées par les résultats d’études
spectroscopiques portant sur la composition des calculs
prostatiques.
Les mécanismes à l’origine de la calcification des corps amylacés ou
de la précipitation directe de composés des sécrétions prostatiques
ne sont pas parfaitement connus.
La stase des sécrétions
prostatiques, qui résulte de l’obstruction, de l’inflammation et de
l’infection des canaux prostatiques, favorise la formation des calculs
.
Par ailleurs, indépendamment de l’obstruction, l’inflammation
des tissus prostatiques elle-même pourrait augmenter la
concentration de calcium et de phosphate et le pH des sécrétions
prostatiques, avec une rupture de l’équilibre calcium/citrate qui
favoriserait la précipitation.
Ainsi, l’HBP et les prostatites
constituent les principaux facteurs favorisant les lithiases
prostatiques.
2- Calculs exogènes
:
Ils sont formés à partir de constituants de l’urine, comme l’ont
montré des études cristallographiques de calculs prostatiques.
Les obstacles du bas appareil urinaire à l’origine d’un reflux urétroprostatique et d’une dilatation canalaire favorisent la stase
urinaire de sels minéraux et la formation de ce type de calculs.
En
outre, une hypercalciurie serait plus souvent rencontrée chez les
patients porteurs de gros calculs prostatiques.
Des calculs exogènes mais également endogènes ont été rapportés
chez des patients atteints d’alcaptonurie.
Dans cette maladie,
cause rare de calculs prostatiques, l’acide homogentisique en excès
dans les urines se polymérise au contact des sécrétions prostatiques
alcalines, constituant ainsi le noyau servant à la précipitation
calcique.
B - COMPOSITION
:
Celle-ci a été précisée essentiellement grâce aux travaux de référence
de Ramirez et al, qui ont étudié 70 calculs prostatiques provenant
de cinq patients à l’aide de méthodes cristallographiques.
Les
lithiases prostatiques sont constituées de deux parties : un noyau
dense au centre, entouré en périphérie de couches concentriques,
dont la composition diffère en fonction du type de calcul.
1- Calculs endogènes
:
Le noyau est le plus souvent constitué d’apatite (en général carboapatite) ou plus rarement de whitlockite (phosphate de calcium
trihydraté).
Le noyau contient également en proportions variables
des substances organiques : protéines, cholestérol, citrate.
Les
couches périphériques sont composées d’apatite (les plus épaisses
et nombreuses), parfois intercalées avec des couches de whitlockite
(plus fines et moins nombreuses).
L’analyse des lithiases prostatiques au microscope électronique
révèle trois types possibles d’ultrastructure pour les calculs
endogènes :
– association d’éléments anorganiques et d’éléments organiques (en
plus faible proportion), cas le plus fréquent ;
– calculs contenant des formations ovoïdes de taille variable
correspondant aux corps amylacés ayant subi un phénomène de
calcification (précipitation des phosphates de calcium) ;
– calculs de structure uniquement cristalline, cas le moins fréquent.
2- Calculs exogènes
:
Le noyau peut être d’origine oxalique (whewellite : oxalate de
calcium monohydraté) ou composé d’acide urique.
Les couches
périphériques sont constituées en général dans les deux cas d’apatite
ou de whitlockite, bien que des cas de calculs d’acide urique pur
aient été publiés.
C - ANATOMOPATHOLOGIE ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES
:
1- Aspects macroscopiques
:
Le nombre et la taille des calculs prostatiques sont variables, mais
augmentent avec l’âge.
Ils peuvent être uniques ou multiples et
leur taille est habituellement située entre 0,5 et 5 mm, bien que des
calculs de plusieurs centimètres aient été décrits.
Les calculs
endogènes ont un aspect ovalaire ou arrondi, une couleur jaune clair
ou brunâtre et sont en général de consistance dure, avec une surface
lisse, alors que les calculs exogènes ont une forme irrégulière.
Les
lithiases sont le plus souvent situées au sein des canaux prostatiques
dans la prostate périphérique postérolatérale.
Cependant, des
localisations antérieures et centrales peuvent également être
observées.
2- Pathologies associées
:
* Hyperplasie bénigne de la prostate
:
C’est la pathologie la plus fréquente, rencontrée dans plus de 50 %
des cas.
Les calculs siègent essentiellement en périphérie de la
glande, au contact de la capsule prostatique.
Ceci est expliqué par le
fait que l’HBP, de siège central, provoque une obstruction, avec stase
des sécrétions surtout au niveau de la prostate périphérique et à la
partie postérieure.
La formation des calculs dans les canaux de la
glande a pour conséquence de majorer la stase et de favoriser les
infections, entretenant ainsi le phénomène.
Histologiquement, il
existe souvent, au contact du calcul, une inflammation péricanalaire
et interstitielle avec infiltrat cellulaire et fibrose entre les acini.
* Prostatite chronique
:
Les calculs prostatiques peuvent constituer une cause et/ou une
conséquence d’infections de la glande prostatique.
En effet,
l’inflammation ou l’infection du tissu, à l’origine de modifications
physicochimiques locales, peut favoriser les phénomènes de
calcification.
Ceci peut expliquer la survenue de lithiases
prostatiques dans les suites d’une prostatite bactérienne, notamment
chez le sujet jeune.
Inversement, les calculs prostatiques peuvent être
à l’origine de prostatites bactériennes par la stase qu’ils provoquent
ou parce qu’ils s’infectent.
Ils favorisent également les récidives de
prostatites car la présence de calculs infectés, véritables séquestres
pour les bactéries, limite l’action des antibiotiques.
La
formation de calculs en cas de prostatodynies pourrait s’expliquer
par le reflux urétroprostatique résultant des perturbations
urodynamiques fréquemment observées dans cette pathologie.
Dans les prostatites chroniques bactériennes, les calculs sont
volontiers multiples et de grande taille.
Ainsi, Ludwig et al ont
observé 36 % de lithiases diffuses dans les prostatites chroniques
contre seulement 8 % dans les prostatodynies.
* Adénocarcinome prostatique
:
L’association de calculs prostatiques et d’un cancer de la prostate
paraît rare et serait purement fortuite.
Ainsi, Fox observe une
néoplasie prostatique dans moins de 5 % des cas de lithiases
prostatiques mais il s’agit de travaux anciens, avant l’ère du PSA
(prostate specific antigen).
* Rétrécissement urétral
:
Le mécanisme impliqué est l’hyperpression urétrale à l’origine d’un
reflux d’urines dans les canaux prostatiques.
Les calculs sont situés
dans les canaux prostatiques dilatés qui peuvent parfois fusionner
en une cavité prostatique volumineuse pouvant contenir plusieurs
calculs.
* Lithiase urinaire
:
Des calculs du haut appareil ou même des calculs vésicaux peuvent
être associés aux calculs prostatiques d’origine exogène.
Une hypercalciurie est alors souvent présente.
Stuart Taylor a
rapporté deux observations de patients présentant des lithiases
prostatiques récidivantes en rapport avec une hypercalciurie par
hyperparathyroïdie.
Ainsi, la survenue de calculs prostatiques
récidivants ou de gros volume doit conduire à réaliser un bilan
métabolique.
* Tuberculose urogénitale
:
Des calculs peuvent se former à l’intérieur des cavernes
tuberculeuses prostatiques.
Diagnostic
:
A - ASPECTS CLINIQUES
:
1- Symptomatologie
:
Il n’existe pas de signe pathognomonique et les calculs prostatiques
sont majoritairement asymptomatiques en eux-mêmes lorsqu’ils ne
sont pas infectés.
Les lithiases prostatiques sont découvertes le plus souvent de
manière fortuite lors d’une échographie prostatique ou d’un bilan
radiologique du bas appareil urinaire.
Lorsqu’il existe une
symptomatologie, celle-ci est le plus souvent en rapport avec une
pathologie associée : troubles mictionnels secondaires à une HBP ou
à différents types de prostatites (aiguës ou chroniques) ou encore
secondaires à un rétrécissement urétral.
Une symptomatologie douloureuse, rarement présente, a été décrite
par certains auteurs pour des calculs prostatiques isolés : douleurs
hypogastriques, périnéales, péniennes, majorées par la miction, la
défécation ou même l’érection.
Cependant, il est possible que ces
douleurs, dont le caractère est non spécifique, soient plutôt en
rapport avec une prostatodynie, dont on sait qu’elle peut être
associée à ces calculs, plutôt qu’aux calculs eux-mêmes.
Une hématurie, une urétrorragie, une hémospermie peuvent
également révéler des lithiases prostatiques parfois associées à des
lithiases des vésicules séminales.
2- Examen clinique
:
Le toucher rectal perçoit rarement un nodule dur de taille variable,
qui conduit à suspecter davantage la présence d’un cancer de la
prostate et fait réaliser des biopsies prostatiques échoguidées.
Bien souvent, le toucher rectal ne permet de constater qu’une HBP.
Cependant, la perception au toucher de plusieurs nodules durs de
petite taille séparés de tissu sain est en faveur du diagnostic de
lithiases.
B - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
:
1- Examens radiologiques
:
Ils permettent le diagnostic dans la majorité des cas.
* Arbre urinaire sans préparation
:
Les calculs sont parfois mieux visualisés sur des clichés centrés sur
le bassin ou de trois quarts permettant de dégager la symphyse
pubienne.
Les calculs peuvent apparaître sous différents aspects,
principalement :
– un semis de petites opacités réparties sur toute la glande
prostatique ;
– des opacités réparties en « fer à cheval », voire en « anneau » ;
– un gros calcul unique.
La sensibilité diagnostique de cet examen est bien inférieure à celle
de l’échographie.
* Urographie intraveineuse et urétrocystographie
rétrograde et mictionnelle
:
Ces examens sont réalisés essentiellement lors d’un bilan effectué
pour la pathologie associée aux lithiases prostatiques.
Le cliché sans
préparation retrouve les aspects décrits.
Les clichés
mictionnels permettent de localiser les calculs par rapport à l’urètre
; parfois les calculs sont enclavés dans des géodes prostatiques
progressivement remplies par le produit de contraste.
* Échographie prostatique
:
C’est l’échographie, réalisée au mieux par voie transrectale, qui
permet de détecter la majorité des calculs prostatiques.
Il s’agit le
plus souvent d’une découverte fortuite lors d’une échographie
effectuée pour mesurer le volume d’une hypertrophie prostatique
ou encore lors de biopsies prostatiques.
Les calculs prostatiques sont hyperéchogènes, présentent un cône
d’ombre postérieur et sont décelables échographiquement à partir
de 1 mm de diamètre.
Cependant, pour les calculs situés entre 1 et
3 mm, le diagnostic n’est pas toujours aisé et les autres causes
d’aspect hyperéchogène doivent être discutées : prostatites
chroniques, adénocarcinome.
La sensibilité de cet examen est très
satisfaisante pour le diagnostic des lithiases prostatiques et
nettement supérieure à celle des clichés d’arbre urinaire sans
préparation, qui méconnaissent 70 % des calculs prostatiques
observés en échographie.
Ainsi, dans l’étude de Porter et al,
qui portait sur 282 patients étudiés par des clichés radiologiques
standards de l’appareil urinaire, des calculs prostatiques n’ont été
détectés que dans 9,2 % des cas, alors qu’on aurait pu s’attendre à
une proportion plus importante si l’échographie prostatique avait
été réalisée.
* Tomodensitométrie
:
Elle n’apporte pas d’information supplémentaire par rapport aux
autres examens radiologiques.
* Imagerie par résonance magnétique (IRM)
:
La réalisation d’une IRM avec antenne de surface endorectale a
permis à Cho et al de mettre en évidence cinq cas de lithiases
prostatiques chez 17 patients souffrant d’hémospermie, d’âge moyen 44 ans (extrêmes : 20-59).
Cependant, pour deux patients,
l’échographie endorectale montrait des calculs alors que l’IRM était
négative.
2- Autres examens complémentaires
:
* Examen cytobactériologique des urines
:
Le plus souvent normal, il n’apporte aucun élément diagnostique.
Dans certains cas, il peut exister une leucocyturie, une hématurie
microscopique et, selon les cas, une bactériurie.
* Endoscopie urétrovésicale
:
Elle montre le plus souvent une hypertrophie prostatique associée
et permettrait parfois d’observer des calculs lorsqu’ils sont au
contact de l’urètre prostatique.
Certains auteurs ont rapporté la
possibilité d’un crissement caractéristique au passage de
l’endoscope.
C - FORMES CLINIQUES PARTICULIÈRES
:
1- Selon l’âge
:
Les calculs prostatiques sont rares chez l’enfant et l’adulte jeune. Ils
peuvent être rencontrés dans le cadre d’anomalies congénitales, mais
également de troubles métaboliques tels que l’hypercalciurie.
2- Calculs prostatiques iatrogènes
:
Des lithiases prostatiques ont été décrites après traitement
chirurgical ou physique portant sur la glande prostatique. Ainsi, des
calculs peuvent se former après résection endoscopique.
Le
mécanisme en cause impliquerait des corps amylacés résiduels,
incrustés dans la capsule prostatique et qui, au contact de l’urine,
augmenteraient de volume par accumulation progressive de brushite (sel acide de phosphate de calcium) à l’origine de la
formation de nouveaux calculs (endogènes et exogènes).
Par
ailleurs, ont également été publiés plusieurs cas de calculs
prostatiques après radiothérapie pour cancer de la prostate effectuée
au décours d’une résection endoscopique.
De même, des cas de
calculs de la loge prostatique ont été publiés après cryothérapie.
D - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
:
En cas d’induration prostatique au toucher rectal, le diagnostic se
pose principalement avec le cancer de la prostate.
C’est surtout dans
les cas où le toucher rectal perçoit un petit nodule ou une zone ferme
qu’il peut exister un doute diagnostique avec une forme localisée
d’adénocarcinome prostatique.
En effet, un volumineux nodule
s’étendant à l’aileron séminal ou encore une prostate dure et fixée
orientent à l’évidence plus vers un cancer avancé que vers une
lithiase prostatique.
Dans tous les cas, c’est la réalisation de biopsies
prostatiques sous contrôle digital et échographique qui permet de
répondre à la question.
Si la valeur prédictive positive d’un nodule
au toucher rectal dans le diagnostic de néoplasie prostatique est
assez faible et de l’ordre de 30 %, c’est essentiellement en raison de
l’existence de nodules prostatiques secondaires à des calculs
prostatiques.
Les autres diagnostics tels que les prostatites chroniques, la
tuberculose génitale se posent davantage comme des pathologies
associées que comme des diagnostics différentiels.
Traitement
:
Les calculs prostatiques asymptomatiques, cas le plus fréquent, ne
nécessitent aucun traitement.
Lorsqu’il existe une symptomatologie,
le traitement est celui de l’affection urologique associée.
A - HYPERPLASIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE
:
Le traitement est médical si l’adénome est symptomatique et non
compliqué.
Le traitement est chirurgical en cas de complication ou si le
traitement médical est inefficace.
Selon le volume (inférieur ou non
à 60 mL), sont réalisées une résection endoscopique ou une adénomectomie.
Ces interventions permettent de mettre à nu et de
retirer les calculs situés au contact de l’adénome ou en son sein,
cependant elles peuvent laisser en place des calculs très
périphériques.
Il faut noter, par ailleurs, que la présence de calculs
prostatiques peut rendre plus difficile une adénomectomie,
particulièrement si les calculs sont infectés du fait de leur
localisation souvent au niveau du plan de clivage de l’adénome.
Ceci doit faire préférer la résection endoscopique pour les adénomes
de taille intermédiaire.
B - PROSTATITE
:
Le traitement d’une prostatite aiguë n’est pas modifié par l’existence
de calculs prostatiques.
En cas de prostatite chronique bactérienne, les récidives sont
favorisées par l’infection des calculs, qui limite l’action des
antibiotiques.
Ainsi, la guérison de la prostatite chronique n’est
parfois obtenue qu’après résection endoscopique de la prostate, en
veillant à ce qu’elle soit la plus complète possible pour éviter de
laisser en place des calculs à l’origine de récidives.
C - CAS PARTICULIERS
:
Pour les calculs volumineux qui ne peuvent être extraits au cours
d’une résection endoscopique de prostate, il est possible d’associer à
la résection un flush du calcul dans la vessie, où il peut ensuite être
fragmenté par lithotripsie in situ.
Il est également possible, pour les
calculs très volumineux, de réaliser un abord en chirurgie ouverte
par voie sus-pubienne.