Les traumatismes de la main sont d’une extrême fréquence.
Ils
surviennent lors d’accidents domestiques, d’accidents du travail,
d’accidents sportifs ou de la voie publique.
Ces fractures
représentent plus de la moitié des fractures de l’ensemble du
squelette.
Il n’y a pas de difficultés diagnostiques majeures, sauf
chez le patient polytraumatisé ou polyblessé et pour certaines
localisations, en particulier les articulations carpométacarpiennes.
La majorité des lésions de la main sont fermées, simples et stables, non
déplacées ou réduites sous traction et traitées de façon orthopédique.
Elles ont un bon pronostic fonctionnel.
Les fractures instables après
réduction nécessitent une ostéosynthèse, de préférence à foyer
fermé, pour permettre une rééducation immédiate car le risque
majeur est l’enraidissement.
Les lésions articulaires doivent être
évaluées de façon précise, leur traitement étant plus souvent
chirurgical.
Des séquelles sont possibles, avec des altérations des
fonctions de pince et de serrage de la main qui peuvent être très
handicapantes, d’autant plus que le patient est un travailleur
manuel.
Modes d’exploration
:
A - DIAGNOSTIC LÉSIONNEL
:
Après l’examen clinique, le rôle diagnostique est essentiellement
tenu par les clichés standards.
Deux incidences sont, comme
toujours, obligatoires ; leur réalisation est possible quel que soit l’état
du patient.
Pour le métacarpe, la face de la main (en postéroantérieur) et l’oblique (en semi-pronation en postéroantérieur)
sont complétés par un profil strict pour l’étude de
l’articulation carpométacarpienne.
Pour les doigts, la face et le profil
sont réalisés doigts écartés pour éviter les superpositions.
Ils sont
focalisés si l’atteinte est unidigitale.
Le pouce est exploré à l’aide des
incidences spécifiques, de face (en antéropostérieur ou postéroantérieur) et de profil.
Les clichés comparatifs chez l’enfant
doivent être réalisés en cas de doute sur une lésion du cartilage de
croissance en raison des graves conséquences possibles d’une lésion
négligée.
L’échographie a encore un rôle limité en pathologie traumatique
aiguë de la main, mais grâce aux sondes hautes fréquences (de 7 à
14 MHz) son utilité est en train d’être reconnue, notamment
pour les ruptures ligamentaires et les lésions tendineuses.
Le scanner n’est que rarement utile en aigu.
Il peut servir au bilan
des fractures articulaires comminutives, assurant une étude des
fragments et de leurs déplacements, en particulier dans
l’exploration des atteintes carpométacarpiennes à la recherche de
fractures associées du carpe.
L’imagerie par résonance magnétique n’est pas utilisée de façon
courante lors de l’épisode traumatique, mais parfois sollicitée à
distance devant des douleurs inexpliquées traînantes.
B - SUIVI THÉRAPEUTIQUE
:
L’imagerie a un rôle diagnostique reconnu mais aussi un rôle non
négligeable dans le suivi thérapeutique (contrôles immédiats et
surveillance).
Lors d’un traitement orthopédique, le bilan clinique et
radiologique est régulier ; la radiographie recherche des
déplacements secondaires.
Lors d’un traitement chirurgical, après le
bilan initial postopératoire réalisé pour vérifier le bon
positionnement du matériel, un bilan entre 3 et 5 semaines suffit
pour suivre la consolidation de la fracture.
Il faut noter un retard
fréquent de la radiologie standard par rapport à la clinique sur la
consolidation de la fracture : celle-ci est considérée comme obtenue
cliniquement quand on constate l’absence de douleur à la
mobilisation, soit 3 à 5 semaines après le traumatisme, même en
l’absence de cal radiologique.
Les clichés de contrôle ayant pour but
la recherche de déplacement des fragments ou du matériel ainsi que
le suivi du cal, la comparaison avec les clichés antérieurs est
absolument nécessaire.
Traumatismes articulaires carpométacarpiens
et métacarpophalangiens :
Les lésions du pouce sont traitées à part en raison de ses
particularités morphologiques et fonctionnelles.
A - TRAUMATISMES ARTICULAIRES DU PREMIER RAYON
:
1- Traumatismes de l’articulation trapézométacarpienne
:
L’intégrité de la première articulation carpométacarpienne ou
articulation trapézométacarpienne est fondamentale pour obtenir la
fonction d’opposition du pouce.
Cette articulation est très mobile ;
sa stabilité est assurée surtout par le ligament palmaire.
Le risque
évolutif à long terme des lésions traumatiques est l’arthrose.
* Fracture
de Bennett :
C’est une
fracture-luxation de l’articulation trapézométacarpienne.
Elle survient lors d’un traumatisme reçu ou donné sur le
bord radial du poing ou bien lors d’une chute sur la main ouverte
en abduction du pouce ou fermée métacarpien replié.
Une saillie
dorsale et externe de la base du pouce est associée à une impotence
douloureuse dans les mouvements d’opposition et d’écartement du
pouce.
On constate une fermeture de la première commissure et un
défaut d’ouverture active.
Sur les incidences de face et de profil
spécifiques du pouce, un trait de fracture à la base du
premier métacarpien détache l’angle interne (zone d’insertion du
ligament palmaire) le fragment restant à sa place, le premier
métacarpien se déplace en proximal et dorsal (luxation dorsoradiale)
du fait de la traction par le long abducteur du pouce.
On retrouve la
fermeture de la première commissure.
Après réduction externe et
stabilisation par broches, les clichés vérifient la qualité de la
réduction et la position des broches.
Une réduction
imparfaite conduit à un cal vicieux avec fermeture de la première
commissure, gênante sur le plan fonctionnel ; la réduction doit être
reprise à foyer ouvert.
L’immobilisation est de 4 semaines.
* Fracture de Rolando
:
Plus rare que la fracture de Bennett, elle comporte au moins deux
fragments articulaires de la base du premier métacarpien, un dorsal
et un palmaire, et un trait métaphysaire sans luxation.
Le
type de traumatisme et la clinique sont identiques, avec une
première commissure moins fermée et un effet de raccourcissement
du premier métacarpien.
Le traitement consiste en une réduction
par traction et stabilisation par broches, suivi d’un plâtre pendant 3 semaines.
Le raccourcissement du métacarpien est sans
conséquences ; la complication la plus grave est le cal vicieux
articulaire.
* Luxation trapézométacarpienne isolée
:
Elle est plus rare et le plus souvent postérieure.
Cliniquement
identique à une fracture de Bennett, c’est le cliché standard qui fait
la différence en éliminant un trait de fracture.
2- Traumatismes de l’articulation métacarpophalangienne du pouce
:
Les sésamoïdes sont inclus dans la plaque palmaire donc bougent
avec elle.
L’insertion proximale métacarpienne de la plaque palmaire
est fragile, son insertion distale phalangienne est très solide.
La
mobilité latérale de l’articulation est faible, les mouvements
essentiels sont en flexion-extension ; les séquelles sont moins
importantes si l’ankylose se fait proche de l’extension (20° de
flexion).
* Entorse des ligaments latéraux
:
Dans 90 % des cas, il s’agit d’une atteinte du ligament collatéral
interne ou ulnaire liée à un traumatisme en abduction
forcée du pouce (accident de la dragonne du bâton de ski ou gamekeeper’s thumb des Anglo-Saxons, accident de sport de ballon).
Au plan clinique, l’oedème et la douleur se situent surtout au versant
interne du pouce, mais avec diffusion secondaire de l’oedème.
Le
cliché radiographique peut être normal ou il peut exister une fracture-avulsion de la base de la phalange proximale témoin de
l’arrachement ligamentaire.
Les clichés en stress en valgus
n’ont pour seul intérêt que d’authentifier le diastasis, permettant de
le quantifier ; ils doivent bien sûr être effectués de façon bilatérale.
Le diagnostic du diastasis est en fait clinique ; l’examen comparatif
élimine une hyperlaxité.
L’échographie confirme la lésion.
Dans ces ruptures complètes, on retrouve un grand nombre de
lésions de Stener qui correspondent au passage du moignon
proximal du ligament interne au-dessus de l’aponévrose de
l’adducteur du pouce.
Le traitement est obligatoirement chirurgical
car, du fait de cette interposition, il n’y a pas de cicatrisation
spontanée du ligament.
L’échographie permet la détection de ce type
de lésion.
Elle met en évidence sur les coupes transversales une
structure ronde hypoéchogène de 5 mm de diamètre, sur la face
dorsale de l’aponévrose de l’adducteur du pouce, contre la tête du
premier métacarpien ; en coupe longitudinale, on observe une
rétraction en boule du ligament ; les petits arrachements osseux
sont visibles.
L’échographie aurait une spécificité de 74 à 83 % ;
l’imagerie par résonance magnétique est plus spécifique mais peu
utilisée en urgence.
Le traitement est fonction du diastasis, du déplacement du fragment
et de sa taille :
– si au plan clinique il existe plus de 30 ° de diastasis par rapport
au côté opposé, quel que soit l’aspect radiologique, le traitement
est chirurgical ; il consiste en une suture du ligament et son ancrage ;
– si le fragment est déplacé ou volumineux, le traitement chirurgical
est indiqué ;
– si le fragment osseux n’est pas déplacé, il n’existe pas de lésion de Stener, donc le traitement est orthopédique.
Il a néanmoins été décrit de façon exceptionnelle la possibilité d’une
double lésion associant arrachement ostéoligamentaire et rupture
ligamentaire.
L’entorse du ligament collatéral radial est le plus souvent bénigne,
d’où une fréquence qui est sous-estimée.
* Luxation dorsale métacarpophalangienne
:
Elle est liée à un mouvement en hyperextension, fréquente dans les
traumatismes de volley-ball, et se présente cliniquement comme une
déformation en Z du pouce.
Il existe une luxation dorsale de la
phalange proximale sur le premier métacarpien avec hyperextension
de l’articulation métacarpophalangienne et flexion de
l’interphalangienne proximale ; si les sésamoïdes se luxent avec la
base de la phalange proximale, cela témoigne d’une rupture
proximale de la plaque palmaire ; si les sésamoïdes restent
en place, cela témoigne d’une rupture distale de la plaque palmaire.
La réduction est manuelle, la lésion cicatrise par simple
immobilisation.
Parfois, la luxation est irréductible par incarcération
dorsale de la plaque palmaire, et éventuellement des sésamoïdes
entre la tête du premier métacarpien et la base de la phalange
proximale : cliniquement, la déformation est différente, sans hyperextension et avec une saillie palmaire de la tête du premier
métacarpien.
Le traitement est obligatoirement chirurgical.
* Luxation antérieure
:
Elle est rare et peut se voir lors de traumatismes violents,
essentiellement chez les boxeurs.
Il existe une rotation externe du
métacarpien ; le diagnostic clinique ne pose pas de problème.
* Fracture de l’articulation métacarpophalangienne du pouce
:
L’avulsion de la base de la phalange proximale est la forme la plus
fréquente ; elle correspond à une entorse.
Une fracture comminutive
est plus rare ; elle nécessite un rétablissement de la longueur du
pouce et une réduction de la surface articulaire.
B - TRAUMATISMES ARTICULAIRES
DES QUATRE DERNIERS RAYONS :
Il s’agit d’entorses, de luxations ou de fractures articulaires qui se
traduisent cliniquement par une impotence fonctionnelle.
Le risque
évolutif est l’enraidissement ou l’instabilité selon la topographie.
1- Traumatismes des articulations carpométacarpiennes
des doigts longs
:
Entre le carpe et le métacarpe, les ligaments dorsaux sont résistants,
les ligaments palmaires sont grêles.
Les deuxième et troisième articulations carpométacarpiennes sont fixes du fait de
l’encastrement osseux et de la présence des ligaments courts, les
quatrième et cinquième articulations carpométacarpiennes sont
mobiles : de 5° à 10° en antéropostérieur pour la quatrième ; de 20°
à 30° pour la cinquième.
Le traitement doit permettre de préserver
cette mobilité.
Dans les luxations et les fractures-luxations
carpométacarpiennes, le traumatisme responsable est violent,
correspondant à un choc direct à haute énergie sur poing fermé.
Il
s’agit le plus souvent d’accident de moto, de coup de poing violent,
de chute d’un lieu élevé.
* Luxation dorsale
:
La luxation est habituellement dorsale (91 % d’après Benoit et al.
dans une étude des séries de la littérature comportant au moins une
luxation du deuxième métacarpien).
Cliniquement, l’oedème du dos
de la main est global, masquant la luxation.
Il existe une impotence
douloureuse des doigts, une main raccourcie si la luxation est totale,
avec un raccourcissement des doigts lors du salut indien (mains
paume contre paume, pouce contre pouce).
L’atteinte isolée du
cinquième métacarpien (ou rayon) ne se traduit cliniquement que
par une déviation ulnaire du cinquième doigt.
Le diagnostic de
luxation carpométacarpienne peut être méconnu cliniquement et
radiologiquement d’après Ameziane, dans 22 % des cas d’après
Benoit, et selon Henderson et Arafa seulement six sur 21 luxations
carpométacarpiennes ont été diagnostiquées initialement.
Les
diagnostics ratés le sont souvent dans les contextes de polytraumatismes, la lésion de la main étant occultée face aux
atteintes viscérales.
Au plan radiologique, sur l’incidence de face, on note une perte de
la visibilité des interlignes carpométacarpiens avec superposition de
la base des métacarpiens et de la deuxième rangée des os du carpe.
L’atteinte est totale dans les luxations du deuxième au cinquième
ou luxation spatulaire, limitée aux quatrième et cinquième
interlignes quand l’atteinte ne touche que les métacarpiens mobiles
, plus rarement limitée aux deuxième et troisième interlignes
lors d’atteinte isolée des métacarpiens fixes.
Il peut exister une
fracture de la base des métacarpiens concernés.
Le cliché de la main
en oblique est souvent peu informatif.
Le cliché de profil confirme
la luxation dorsale de la base des métacarpiens par rapport au carpe.
Ce cliché de profil est recommandé lorsqu’il existe cliniquement un
raccourcissement des métacarpiens ou un oedème important du dos
de la main ainsi qu’une perte du parallélisme des interlignes carpométacarpiens, ceci afin de réduire les faux négatifs.
Une
fracture de la base d’un métacarpien ou d’un os du carpe peut
s’associer à cette luxation ; les formes le plus souvent
décrites sont les fractures coronales du corps de l’hamatum associées
à une atteinte du cinquième et/ou du quatrième métacarpien.
La fracture de la base du cinquième métacarpien associée à une
luxation dorsale est considérée comme un équivalent de la fracture
de Bennett.
La réduction de la luxation doit s’effectuer rapidement, suivie d’un
embrochage.
En cas de difficulté de réduction ou de diagnostic
retardé, il y a nécessité de réduction à foyer ouvert.
L’immobilisation
est réalisée par plâtre type Thomine (poignet en légère extension,
articulation métacarpophalangienne à 90°) permettant une
mobilisation active des articulations interphalangiennes proximales
et distales.
Les séquelles sont essentiellement une raideur de
l’articulation métacarpophalangienne.
Un déficit moteur du nerf ulnaire a été décrit dans les luxations hamatométacarpiennes avec ou sans fracture de la base des
quatrième et cinquième métacarpiens ; il serait lié à la contusion lors
du traumatisme.
* Luxation palmaire
:
Exceptionnellement, la luxation peut être palmaire, liée à un choc
sur le dos de la main.
Elle est alors complète de la deuxième à la
cinquième articulation carpométacarpienne.
2- Traumatismes des articulations métacarpophalangiennes des doigts longs
:
La stabilité de l’articulation métacarpophalangienne est assurée en
région palmaire par la plaque palmaire, épais fibrocartilage glénoïdien dont l’insertion distale sur la phalange proximale est très
résistante et l’insertion proximale sur le col du métacarpien peu
solide, latéralement par les ligaments collatéraux et en région
dorsale par la capsule doublée par l’appareil extenseur.
* Entorse des ligaments latéraux
:
Elle survient lors de traumatisme indirect par chute sur la main,
accident de sport (volley) ou traumatisme latéral direct (coup de
pied).
Elle est plus rare que l’atteinte du pouce.
C’est le troisième
doigt qui est le plus souvent atteint.
À l’examen, il existe une
tuméfaction localisée, une douleur et des mouvements de latéralité
anormaux en flexion (à l’état normal, les ligaments latéraux sont
tendus en flexion, empêchant les mouvements de latéralité).
Au plan
radiologique, on ne voit pas de trait de fracture ou parfois une
avulsion de la base de la phalange proximale.
Ces ligaments
sont peu accessibles à l’échographie, surtout aux troisième et
quatrième doigts.
Le traitement est orthopédique car cette lésion ne présente pas de
risque d’instabilité.
* Luxation métacarpophalangienne
:
Les deuxième et cinquième articulations sont les plus exposées.
La luxation est le plus souvent dorsale par arrachement de
l’insertion proximale de la plaque palmaire lors d’un traumatisme
en hyperextension.
Elle est traitée par réduction puis immobilisation
en flexion à 60 ° de l’articulation métacarpophalangienne pendant
3 semaines.
Parfois irréductible avec incarcération du fibrocartilage
glénoïdien entre la tête du métacarpien et la base de la phalange
proximale, elle nécessite une réduction chirurgicale.
Exceptionnellement, la luxation est palmaire.
* Fracture condylienne de la tête des métacarpiens
:
Elle est liée à un choc direct, avec cliniquement douleur et oedème
localisé.
La fracture peut être parfois associée à une luxation métacarpophalangienne.
Le traitement est chirurgical quel que soit
le doigt concerné.
* Fracture de la base de la phalange proximale comminutive
:
Elle est liée à un choc direct, souvent un coup de pied.
Après réduction, le traitement est orthopédique, sauf en cas
d’instabilité.
Traumatismes extra-articulaires
des métacarpiens
:
Ils sont moins fréquents que les fractures des phalanges. L’atteinte
peut être unimétacarpienne ou multimétacarpienne, surtout lors de
traumatismes directs violents.
Lors des écrasements, les fractures
peuvent être ouvertes et associées à des lésions tendineuses.
A - FRACTURES DIAPHYSAIRES
:
C’est le cinquième métacarpien qui est le plus souvent atteint.
Les
fractures unimétacarpiennes diaphysaires fermées liées à un
traumatisme indirect sont les plus fréquentes.
Elles peuvent être
transversales ou spiroïdes.
Elles sont comminutives
sur traumatisme direct et parfois ouvertes.
Le raccourcissement est
souvent modéré.
L’angulation se voit surtout pour les fractures
transversales.
Le fragment distal se déplace en flexion sous l’action
des muscles palmaires, donnant une angulation ouverte vers l’avant.
Le déplacement en rotation est peu radiologique, surtout clinique : lors de la flexion des doigts, il existe un chevauchement
des autres doigts par le doigt atteint (alors qu’à l’état normal il existe
une convergence des quatre doigts longs vers l’éminence thénar).
Cette rotation entraîne un dysfonctionnement de la fonction de
serrage.
Le traitement est chirurgical si le déplacement est important.
Il consiste en un embrochage s’appuyant sur les métacarpiens
intacts.
Les synthèses invasives sont évitées en raison des risques
d’adhérences.
B - FRACTURE DU COL DES MÉTACARPIENS
:
Elle atteint surtout le cinquième métacarpien, parfois les quatrième
et cinquième métacarpiens.
C’est la fracture du bagarreur ou bar
room fracture des Anglo-Saxons.
La tête du métacarpien est entraînée
vers la paume avec un flessum plus ou moins important.
Son estimation sur les clichés de face et oblique (angle entre l’axe de
la diaphyse et l’axe de la tête du métacarpien) semble peu fiable et
peu reproductible et n’est utilisée, en fait, que dans les études
pour pouvoir comparer les séries ; le flessum est considéré comme
gênant à partir de 30°.
Il peut s’accompagner d’un trouble de la
rotation mais moins fréquemment que dans les fractures
diaphysaires.
Le traitement est orthopédique, sauf en cas d’échec
de la réduction.
Il est alors réalisé un embrochage centromédullaire
percutané.
La fracture atteint plus rarement le deuxième métacarpien.
L’angulation est dans ce cas moins bien tolérée.
C - FRACTURE DE LA BASE DES MÉTACARPIENS
:
Elle est liée à un mécanisme d’impaction.
Elle est souvent engrenée.
Elle doit être rapprochée des fractures articulaires car elle peut
accompagner une luxation carpométacarpienne.
D - PARTICULARITÉS DE LA FRACTURE DU PREMIER
MÉTACARPIEN
:
Elle est souvent liée à un traumatisme direct. Elle est surtout
proximale et plus rare que les fractures articulaires de la base.
Cette
fracture est souvent engrenée à déplacement limité.
Elle entraîne une
inflexion à concavité palmaire qui rapproche les têtes des premier et
deuxième métacarpiens sous l’effet des muscles adducteurs
puissants réduisant la première commissure.
La douleur,
l’oedème, le rétrécissement de la première commissure, la majoration
des douleurs lors de l’opposition du pouce la font évoquer.
C’est le
cliché standard de face et de profil du pouce qui fait la différence
entre fracture extra-articulaire ou articulaire.
Le principe du
traitement est le même : réduction de la fracture et maintien en
ouverture de la première commissure pendant la consolidation à
l’aide d’une broche en butée sur le deuxième métacarpien.
E - CHEZ L’ENFANT
:
Des atteintes diaphysaires identiques à celles rencontrées sur
d’autres sites sont possibles : fractures en motte de beurre surtout
du premier métacarpien, fractures spiroïdes avec parfois atteinte des
cartilages de conjugaison.
Traumatismes articulaires des doigts
(articulations interphalangiennes
proximales et distales)
:
Ils sont plus fréquents que les fractures du métacarpe.
Les
articulations interphalangiennes n’ont qu’un seul degré de
mouvement (flexion-extension), la tête des phalanges possédant
deux condyles, la base étant biconcave avec une crête médiane.
A - TRAUMATISMES DES ARTICULATIONS
INTERPHALANGIENNES PROXIMALES :
La plaque palmaire s’insère distalement sur la base de la phalange
moyenne, son insertion proximale est très résistante (à la différence
de l’articulation métacarpophalangienne).
Elle s’oppose à
l’hyperextension.
En zone dorsale, il existe un renforcement de la
capsule par la partie centrale de l’appareil extenseur, la bandelette
médiane prenant une forte insertion sur la marge postérieure de la
base de la phalange moyenne.
1- Entorse des ligaments latéraux
:
C’est la lésion la plus fréquente de la main, le plus souvent du
versant radial, due à un traumatisme en inclinaison forcée.
L’entorse
est considérée comme bénigne si la douleur et la tuméfaction de
l’articulation interphalangienne proximale ne s’accompagnent pas
de mouvements de latéralité.
Parfois, il existe une rupture
ligamentaire avec arrachement osseux sur le cliché standard de face
et parfois une lésion étendue à la plaque palmaire de profil.
2- Luxations
:
* Luxation latérale complète
:
Elle témoigne d’une rupture étendue de la plaque palmaire.
La réduction peut s’accompagner d’une suture chirurgicale.
* Luxation dorsale
:
C’est une lésion en hyperextension.
C’est la luxation digitale la plus
fréquente.
Elle touche essentiellement les troisième et quatrième
doigts.
Les diagnostics clinique et radiologique sont évidents.
Il
existe un arrachement distal de la plaque palmaire ou parfois un
fragment palmaire de la base de la phalange moyenne
seulement visibles sur le profil du doigt.
Il faut estimer la taille du
fragment par rapport à la surface articulaire sur le cliché de profil ;
on en déduit le degré d’instabilité.
Si le fragment est petit, réduction
et syndactylie permettent une mobilisation immédiate ; si le
fragment est volumineux, synthèse et réinsertion chirurgicale du fibrocartilage sont nécessaires.
Un flessum permanent de
l’articulation interphalangienne proximale par rétraction cicatricielle
peut résulter d’une immobilisation prolongée.
* Luxation palmaire
:
Elle survient lors d’accidents de sport.
Elle n’est pas fréquente et
rarement isolée (lésion de l’appareil extenseur en général et rupture
du ligament collatéral).
Elle touche essentiellement le cinquième
doigt.
Il existe une rupture de la bandelette médiane qui nécessite
une chirurgie de réinsertion.
* Luxation rotatoire
:
Elle est très rare et irréductible.
La tête de la phalange proximale
s’incarcère entre la bandelette latérale et la bandelette médiane du
tendon extenseur.
3- Fractures
:
* Fracture condylienne de la phalange proximale
:
Elle est plus fréquente au cinquième doigt, souvent liée à un
traumatisme lors de jeux de ballon.
La fracture peut être unicondylienne.
Quatre types radiologiques ont
été décrits :
– type I, le plus fréquent : le trait est oblique entre le plan coronal et
sagittal, étendu de la région intercondylienne en palmaire vers la
diaphyse ;
– type II : le trait est oblique, long, sagittal ;
– type III : le trait est coronal, détachant un petit fragment dorsal ;
– type IV : le trait est coronal, détachant un petit fragment palmaire.
Si la fracture est déplacée ou instable, le traitement est
l’ostéosynthèse par broche fine ou vis en raison des risques de
déviation latérale.
La fracture bicondylienne est rare.
* Fractures de la base de la phalange moyenne
:
La fracture des angles de la base équivaut à une entorse latérale.
La fracture de la marge dorsale correspond à un arrachement de la
bandelette médiane de l’appareil extenseur.
Elle
s’accompagne d’une luxation palmaire de la base de la phalange
moyenne si le fragment est volumineux ; il faut réinsérer la
bandelette médiane.
Si l’atteinte est négligée, on assiste à une
évolution vers un doigt en boutonnière avec flexion de
l’interphalangienne proximale et extension de l’interphalangienne
distale en col de cygne.
La fracture marginale palmaire
correspond à une entorse grave ; si le fragment est
volumineux (supérieur ou égal à 50 % de la surface articulaire) se
produit une luxation dorsale de l’articulation interphalangienne
proximale.
Il faut réduire et parfois fixer par broche.
La fracture comminutive du pilon avec enfoncement centré de la
facette articulaire proximale de la phalange moyenne est rare.
Le traitement est orthopédique, la mobilisation doit être précoce.
B - TRAUMATISMES DES ARTICULATIONS
INTERPHALANGIENNES DISTALES :
À la face dorsale, la capsule et la terminaison de l’appareil extenseur
sont solidaires.
1- Lésions ligamentaires
:
Les entorses latérales sont rares.
Les luxations sont surtout dorsales, cliniquement et
radiologiquement évidentes.
Elles sont réduites et immobilisées de façon brève car stables ; parfois elles sont irréductibles quand il
existe une incarcération de la plaque palmaire.
Les luxations sont
plus rarement palmaires.
2- Fractures
:
La fracture condylienne de la phalange moyenne peut être uni- ou bicondylienne.
Les fractures de la base de la phalange distale sont de deux types.
La fracture marginale dorsale est caractérisée par une perte de
l’extension active du fait de la désinsertion distale de l’appareil
extenseur : c’est le mallet finger.
Si le fragment est petit, la
cicatrisation est obtenue par immobilisation en extension avec
surveillance rapprochée clinique (risque de nécrose de la pulpe
contre l’attelle) et radiologique (déplacement) ; si le fragment est
volumineux, le traitement est l’ostéosynthèse.
La fracture marginale palmaire est plus rare, avec perte de la flexion
active du fait de la désinsertion distale du fléchisseur profond ; le
fragment se rétracte en avant de l’articulation.
Traumatismes extra-articulaires
des phalanges
:
A - FRACTURES DES PHALANGES PROXIMALES
ET MOYENNES :
1- Fractures diaphysaires
:
Elles sont plus fréquentes que les fractures épiphysaires.
Le trait
peut être transversal ou oblique à biseau court, oblique à biseau long
et souvent avec déplacement.
Les fractures proches de la
base de la phalange proximale sont de diagnostic radiologique
difficile, surtout sur le profil, du fait des superpositions (intérêt de
l’utilisation de mousses, de bandes pour la réalisation de l’incidence
de profil).
Il ne faut jamais se limiter à une seule incidence de face
sur laquelle la fracture peut être méconnue.
Les fractures
pathologiques sur chondromes sont bien connues.
Les
fractures comminutives par écrasement sont peu ou pas déplacées
mais associées à des lésions des parties molles.
Les
raccourcissements sont le plus souvent minimes et réduits par
traction.
L’angulation dans le plan frontal provoque un
chevauchement des doigts lors de la flexion.
L’angulation dans le
plan sagittal entraîne, à la phalange proximale, une saillie palmaire
pouvant entraîner des adhérences des tendons des fléchisseurs.
À la
phalange moyenne, si la fracture est proximale par rapport à
l’insertion du tendon du fléchisseur commun superficiel, le sinus est
palmaire.
Le traitement des fractures diaphysaires est le plus souvent
orthopédique : réduction, contention avec attelle ou plâtre pouce
libre, pour une durée de 3 à 4 semaines ; la syndactylie pour les
fractures de la phalange proximale permet le maintien en position
de réduction et la mobilisation active de l’articulation interphalangienne.
Un cliché à 10 jours permet de vérifier l’absence
de déplacement.
Le risque d’enraidissement est limité du fait de la
mobilisation immédiate.
Les fractures obliques à long biseau de la
phalange proximale sont instables, entraînant raccourcissement et
décalage.
Elles sont stabilisées par ostéosynthèse percutanée après
réduction.
Il en est de même pour les fractures instables de la
phalange moyenne obliques ou comminutives.
Les fractures fermées multidigitales sont plutôt traitées par ostéosynthèse du fait de la
difficulté de la contention orthopédique.
2- Formes de l’adolescent
:
Chez l’adolescent, les fractures de la base de la phalange proximale
sont fréquentes (bagarres, sport).
Le pouce et le cinquième doigt sont
le plus souvent atteints. Il existe un décollement épiphysaire (zone
de moindre résistance) avec un déplacement parfois très important.
Le traitement est orthopédique avec réduction et
syndactylie.
B - FRACTURES DES PHALANGES DISTALES
:
Elles correspondent à plus de la moitié des fractures des phalanges.
Elles n’ont pas de retentissement sur la dynamique articulaire
digitale.
Les phalanges distales permettent la prise digitale et sont le
support de l’organe du tact.
Le traitement vise donc à restaurer un
support osseux correct.
Ces fractures sont souvent ouvertes avec
attrition des parties molles et un risque évolutif infectieux.
1- Fractures de la houppe
:
C’est le troisième doigt qui est le plus souvent atteint.
Chez l’adulte, elles sont fréquentes, soit transverses, soit
longitudinales, soit comminutives et peu déplacées, le plus souvent
liées à un écrasement.
Elles ne posent pas de problèmes
diagnostiques.
Chez l’enfant petit, elles sont très fréquentes par écrasement et
cisaillement (fermeture de portière ou de porte). Elles sont
souvent ouvertes avec désinsertion de l’ongle.
Le traitement est alors
chirurgical, avec suture et réinsertion de l’ongle.
2- Fractures de la diaphyse
:
Elles sont transversales et surtout proches de la base, liées à un
mécanisme en flexion. Le traitement est orthopédique si le
traumatisme est fermé.
Chez l’enfant, elles peuvent s’accompagner d’un décollement épiphysaire.
Il a été rapporté un cas d’évolution vers une ostéonécrose du noyau épiphysaire après une fracture métaphysaire
négligée.
