Introduction :

Le larynx est un organe cervical de petite taille, mais qui doit assumer plusieurs fonctions.

Placé sur la filière aérique, il participe à la respiration.

Il doit assurer la production et la modulation des sons, rôle socialement très important.

Situé sous le carrefour aérodigestif, il doit se protéger, ainsi que les voies respiratoires sousjacentes, de l’intrusion des aliments, en fermant son orifice supérieur lors de la déglutition.

La réalisation de toutes ces fonctions nécessite une organisation anatomique complexe, qu’il est nécessaire de rappeler avant d’aborder son étude radiologique.

Rappel anatomique :

Le larynx est soutenu par une charpente ostéocartilagineuse, dont les éléments sont reliés par des articulations et un système membranoligamentaire.

Ils sont actionnés par des muscles qui assument chacun un rôle défini et original, sous la commande des nerfs laryngés.

A - CHARPENTE OSTÉOCARTILAGINEUSE :

La calcification des cartilages laryngés est variable d’un individu à l’autre.

Progressive avec l’âge, elle commence après la puberté, et évolue vers l’ossification selon un processus d’ossification enchondrale se prolongeant sur de nombreuses années.

Ces différents stades sont bien visibles en tomodensitométrie, et peuvent coexister sur un même cartilage.

Les cartilages faiblement calcifiés sont homogènes, à peine plus denses que les muscles voisins.

Puis, au fur et à mesure que les dépôts calciques, et donc la densité, augmentent, ils s’épaississent et prennent souvent un aspect plus hétérogène lorsqu’ils atteignent leur densité maximale.

À un stade de plus, apparaît une véritable ossification, avec corticales périphériques denses et médullaire centrale graisseuse.

La progression de cette calcification vers l’ossification se fait à partir de points d’ossification, dans un ordre assez stéréotypé en fonction de chaque cartilage, qui a été bien décrit par Baclesse.

Les points apparaissant les premiers se situent à proximité des principales insertions musculaires et surtout des zones articulaires.

Les fronts d’ossification progressent de façon grossièrement symétrique, mais rarement parfaitement, surtout pour le cartilage thyroïde.

Cette asymétrie relative, plus ou moins importante, doit être prise en compte dans la recherche d’une pathologie cartilagineuse, en particulier d’une extension tumorale.

Pour chaque cartilage étudié, nous schématisons les particularités de la progression de cette calcification vers l’ossification.

1- Os hyoïde :

Il ne fait pas partie du larynx à proprement parler, mais, situé à l’angle entre plancher buccal et face antérieure du cou, il le rattache aux structures craniofaciales.

L’os hyoïde a une forme de fer à cheval à concavité postérieure.

Le corps, antérieur et médian, est convexe en avant à la fois transversalement et verticalement.

De part et d’autre, il est relié aux grandes cornes, de direction antéropostérieure plus ou moins divergente.

Leur articulation est surmontée de chaque côté par une petite corne à direction postérosupérieure.

L’os hyoïde est toujours ossifié chez l’adulte, à l’exception des petites cornes, plus longtemps cartilagineuses.

2- Cartilage thyroïde :

Il est situé en dessous de l’os hyoïde.

C’est le bouclier protégeant le larynx. Il est constitué de deux lames ou ailes, de 33 ± 6 mm de hauteur et 45 ± 8 mm dans leur plus grande longueur(1).

Elles sont unies en avant sur la ligne médiane.

Cette ligne d’union, ou crête médiane, s’étend sur une hauteur de 20 ± 3,5 mm.

Elle a une épaisseur minimale à sa partie moyenne ou un peu au-dessus (moitié supérieure du tiers moyen).

La jonction est incomplète vers le haut où les lames restent séparées par l’incisure thyroïdienne supérieure, profonde.

Le fond de cette incisure, ou sommet de la crête médiane, est le point le plus antérieur du cartilage thyroïde et du larynx, responsable du relief cervical médian de la proéminence laryngée ou pomme d’Adam.

Le bord postérieur des lames se prolonge vers le haut et le bas par les cornes supérieures et inférieures, atteignant à cet endroit une hauteur totale de 50 ± 10 mm.

Le bord supérieur des lames est convexe vers le haut à sa partie antérieure, concave à sa partie postérieure avant son union avec la corne supérieure.

La partie moyenne du bord inférieur est marquée par une saillie ou tubercule thyroïdien inférieur en regard de l’extrémité de la crête ou ligne oblique.

Cette crête d’insertion musculaire divise la face externe des lames selon une ligne oblique en bas et en avant.

Les surfaces délimitées sont inégales, plus grandes en avant.

La lame thyroïdienne est souvent angulée en regard.

Par ailleurs, du fait de leur union antérieure, les lames forment un angle dièdre ouvert en arrière qui est aigu en haut et plus large et arrondi en bas.

Ainsi le cartilage thyroïde présente-t-il assez souvent une triple angulation sur les coupes transversales.

La calcification du cartilage thyroïde débute à sa partie postéroinférieure, et de là s’étend le long des bords postérieurs et inférieurs.

Un second centre d’ossification apparaît à la partie inférieure du bord antérieur, avec calcification de bas en haut de la crête médiane.

Les fronts de calcifications s’étendent lentement, de proche en proche, de façon prédominante le long des bords.

Deux plages ovalaires restent longtemps moins épaisses et moins denses à la partie antérieure des lames, séparées par une bande de calcification inférosupérieure à l’union tiers antérieur-tiers moyen.

3- Épiglotte :

Elle est située dans la moitié supérieure du dièdre thyroïdien, dans un plan frontal incliné en haut et en arrière.

Sa partie supérieure est large, débordant le cartilage thyroïde et le plan de l’os hyoïde en haut.

Elle est concave en arrière transversalement de façon plus ou moins prononcée.

Sa partie inférieure ou pétiole ou pied s’effile vers la partie moyenne de l’angle rentrant du cartilage thyroïde.

Dans le plan sagittal, sa face dorsale ou laryngée est marquée par une convexité médiane : le tubercule épiglottique.

La hauteur moyenne de l’épiglotte est de 65 ± 10 mm(1).

Sa surface est criblée de nombreuses petites dépressions.

C’est un cartilage élastique.

Sa souplesse lui permet de se rabattre en arrière pour obturer l’orifice supérieur du larynx lors de la déglutition.

Elle est rarement calcifiée.

La calcification, quand elle existe, consiste en une fine plaque médiane dans la portion sous-hyoïdienne.

4- Cartilage cricoïde :

Il est situé à la partie inférieure du larynx, dont il constitue la base .

Il forme un anneau qui n’est complet qu’à sa partie inférieure.

Il est beaucoup plus haut en arrière (27 ± 5 mm) qu’en avant (6 ± 3 mm), avec une diminution de hauteur progressive latéralement.

Les parties antérieure et latérales constituent l’arc ou anneau cricoïdien.

La partie postérieure appelée lame ou plaque cricoïdienne ou chaton cricoïdien, vient s’encastrer entre les deux lames thyroïdiennes dans leur partie postéro-inférieure.

La face postérieure de la lame est marquée par une crête médiane, sur laquelle s’insère l’aponévrose intrapharyngienne par l’intermédiaire du ligament cricopharyngien.

Son bord supérieur est marqué par une petite dépression médiane.

La lame cricoïdienne est porteuse de quatre facettes articulaires latérales, symétriques deux à deux :

– en bas, surfaces articulaires thyroïdiennes, rondes, répondant aux cornes thyroïdiennes inférieures.

Les articulations cricothyroïdiennes permettent des mouvements de bascule autour d’un axe transversal ;

– en haut, sur le versant antérieur du bord supérieur, surfaces hémicylindriques obliques en haut, en arrière et en dedans, répondant à la base des aryténoïdes.

Les articulations cricoaryténoïdiennes permettent des mouvements :

– de glissement des aryténoïdes, les écartant ou les rapprochant l’un de l’autre ;

– de rotation des aryténoïdes autour d’un axe vertical ;

– de bascule des aryténoïdes autour d’un axe transversal.

La calcification du cricoïde est contemporaine de celle du cartilage thyroïde.

Elle débute dans sa partie postérosupérieure, dans la région articulaire.

Elle s’étend progressivement vers le bas et vers l’arc.

La calcification de la crête médiane est retardée par rapport à celle du reste de la lame, pouvant lui conférer un aspect encoché paradoxal, ou être source de confusion dans la recherche de corps étranger.

5- Cartilages aryténoïdes :

Pairs, symétriques et postérieurs, ils surmontent la partie antérieure de la lame cricoïdienne (hauteur 15 ± 7 mm).

Ils ont une forme de pyramide triangulaire à sommet supérieur.

Deux des angles de la base triangulaire se prolongent par des apophyses :

– processus vocal ou apophyse vocale, antérieur, se terminant en pointe effilée ;

– processus ou apophyse musculaire, postéroexterne, plus épais.

La partie inférieure de la face antérolatérale, juste au-dessus du processus vocal, est marquée d’une dépression, la fossette oblongue ou hémisphérique.

La calcification des aryténoïdes est un peu retardée par rapport à celle du thyroïde et du cricoïde.

Elle commence à la partie postérieure de la base.

Elle est souvent plus précoce chez la femme, avec un stade de calcification intense plus prolongé.

6- Cartilage corniculé :

Le sommet de l’aryténoïde est prolongé en haut par le cartilage corniculé ou de Santorini qui se termine en crochet à direction interne.

Il est exceptionnellement calcifié.

7- Cartilages cunéiformes :

De part et d’autre de l’ensemble aryténoïdes-corniculés, les cartilages cunéiformes (ou de Wrisberg ou de Morgagni) sont des petites tiges cartilagineuses, disposées verticalement dans les replis aryépiglottiques qu’ils renforcent.

Ils sont exceptionnellement calcifiés.

8- Systèmes d’union :

Outre les articulations cricothyroïdiennes et cricoaryténoïdiennes déjà évoquées, il s’agit essentiellement d’un système membranoligamentaire.

Une partie du système ligamentaire unit le larynx aux structures de voisinage :

– membane cricotrachéale en bas, unissant le bord inférieur du cricoïde au premier anneau trachéal ;

– membrane thyrohyoïdienne entre bord supérieur des lames et de l’incisure thyroïdienne en bas, et corps et grandes cornes de l’os hyoïde en haut.

Sa partie postérieure unissant les grandes cornes hyoïdiennes aux cornes thyroïdiennes supérieures s’épaissit en un ligament qui contient parfois un cartilage accessoire : le cartilage triticé.

Ces ligaments thyrohyoïdiens peuvent être calcifiés ou ossifiés de façon plus étendue, par suite de la persistance totale ou fragmentaire d’un pont cartilagineux existant chez l’embryon ;

– membrane hyoépiglottique attachant la face ventrale de l’épiglotte au bord postérosupérieur de l’os hyoïde.

Cette membrane résistante ferme en haut la loge graisseuse pré-épiglottique, et constitue une barrière aux extensions tumorales ;

– l’épiglotte est également reliée :

– en avant, à la langue par les ligaments glossoépiglottiques médian et latéraux ;

– latéralement, à la paroi pharyngée sus-jacente par les ligaments pharyngoépiglottiques.

Ces ligaments soulèvent les plis muqueux correspondants.

Les cartilages laryngés sont reliés par le système ligamentaire intrinsèque :

– le ligament thyroépiglottique rattache le pied de l’épiglotte à la partie moyenne de la face dorsale de la crête médiane du cartilage thyroïde, par l’intermédiaire du tendon de la commissure antérieure ou tendon de Broyles.

Ce raphé fibreux, commun à plusieurs insertions ligamentaires, pénètre le cartilage par une zone dépourvue de périchondre interne, et se continue latéralement avec ce périchondre.

Cette zone est un point de faiblesse pour l’envahissement tumoral ;

– les ligaments aryépiglottiques, vont des bords latéraux de l’épiglotte au bord antérieur des aryténoïdes en soulevant les plis ou replis aryépiglottiques ;

– les ligaments thyroaryténoïdiens supérieurs ou ligaments vestibulaires s’insèrent :

– en avant, dans la moitié supérieure du dièdre thyroïdien par l’intermédiaire du tendon de Broyles ;

– en arrière, dans les fossettes oblongues des aryténoïdes.

Ils participent au relief des plis vestibulaires ou bandes ventriculaires ou fausses cordes.

Ils participent, avec les ligaments aryépiglottiques à la membrane quadrangulaire qui double la muqueuse vestibulaire de part et d’autre de l’épiglotte ;

– les ligaments thyroaryténoïdiens inférieurs ou ligaments vocaux s’insèrent :

– en avant, sur la moitié inférieure du dièdre thyroïdien par l’intermédiaire du tendon de Broyles ;

– en arrière, sur les apophyses vocales des aryténoïdes.

Ils répondent au bord libre des cordes vocales ;

– la membrane cricothyroïdienne solidarise la partie antérieure des cartilages thyroïde et cricoïde.

Elle est très fine, sauf dans sa portion médiane et paramédiane ou ligament cricothyroïdien.

Dans cette zone qui participe à la constitution du cône élastique, elle est épaisse et résistante.

Ces structures membranoligamentaires intrinsèques sont, pour la plupart, en continuité, constituant la membrane fibroélastique du larynx.

Outre leur rôle d’attache, certaines participent à la constitution du cône élastique, plus épais, qui est un élément vibratoire essentiel de la phonation, situé immédiatement sous la muqueuse laryngée des étages glottique et sous-glottique.

C’est une membrane élastique tronconique continue, ouverte en bas sur la trachée et en haut sur le vestibule. Son orifice supérieur est aplati transversalement.

Il est formé par les ligaments vocaux de part et d’autre de la fente glottique.

En bas, la membrane élastique circulaire adhère solidement à toute la face interne de l’anneau cricoïdien, auquel elle s’attache dès son bord supérieur.

En avant, les insertions thyroïdiennes des ligaments vocaux sont en continuité avec le ligament cricothyroïdien.

Ce dernier se confond avec la partie médiane de la membrane cricothyroïdienne, qui est beaucoup plus fine de part et d’autre.

La tension de ce cône élastique varie avec les modifications des positions relatives des éléments cartilagineux auxquels il s’attache : thyroïde, cricoïde et aryténoïdes.

Cette membrane épaisse constitue de plus une barrière aux extensions tumorales.

B - MUSCLES :

Nous ne parlons ici que des muscles intrinsèques du larynx, chacun assumant une fonction originale.

1- Cricothyroïdiens :

Ils s’insèrent en bas de part et d’autre de la ligne médiane, sur la partie antéroexterne du cricoïde.

Ils se dirigent obliquement en haut et en arrière vers le bord inférieur des lames thyroïdiennes, et le bord antérieur de leur corne inférieure.

Leur contraction soulève la partie antérieure du cricoïde, la rapprochant du thyroïde.

Le cricoïde pivote autour de l’axe des articulations cricothyroïdiennes.

La partie supérieure de la lame cricoïdienne bascule en arrière, entraînant les aryténoïdes, qui s’écartent ainsi du dièdre thyroïdien.

Il en résulte une mise sous tension des cordes vocales.

Ces muscles tenseurs sont les seuls à être innervés de façon dominante par les nerfs laryngés supérieurs.

Les autres muscles intrinsèques du larynx sont sous la dépendance prépondérante des nerfs laryngés inférieurs ou nerfs récurrents.

2- Cricoaryténoïdiens postérieurs :

Ils s’insèrent sur la face dorsale de la lame cricoïdienne, de part et d’autre de la crête médiane.

Ils se dirigent en haut et en dehors vers les apophyses musculaires des aryténoïdes.

Leur contraction attire ces apophyses vers l’arrière et, par une rotation des aryténoïdes, entraîne les apophyses vocales en dehors.

Cette abduction des apophyses vocales et des cordes vocales ouvre la glotte au maximum, lorsqu’un débit d’air important est nécessaire à la respiration.

Ce sont les seuls muscles dilatateurs de la glotte. Les autres muscles contribuent à la fermeture de la glotte (rôles sphinctérien et phonateur du larynx).

3- Cricoaryténoïdiens latéraux :

Ce sont les antagonistes directs des précédents.

Des apophyses musculaires aryténoïdiennes, ils se dirigent en avant vers le bord crânial de la partie latérale du cricoïde.

Leur contraction attire donc les apophyses musculaires en avant et entraîne, par rotation des aryténoïdes, une adduction des apophyses et des cordes vocales.

4- Aryténoïdiens ou interaryténoïdiens obliques et transverse :

Ce sont des muscles médians.

Ils réunissent les deux aryténoïdes par leur face postérieure.

Leur contraction entraîne un glissement de la base des aryténoïdes, les rapprochant l’un de l’autre sur la ligne médiane, fermant la partie postérieure intercartilagineuse ou respiratoire de la glotte.

5- Thyroaryténoïdiens médiaux ou muscles vocaux :

C’est la couche interne des thyroaryténoïdiens inférieurs.

Ils occupent l’épaisseur des cordes vocales. Ils s’insèrent en avant sur le tiers inférieur du dièdre thyroïdien, de part et d’autre de la ligne médiane.

En arrière, ils s’insèrent sur le processus vocal et le bord inférieur de la face antérolatérale des aryténoïdes, ainsi que sur la partie attenante de la fossette oblongue.

Leur action est préparée par les mouvements de bascule et de rotation induits par les autres muscles.

Leur contraction parfait le réglage de longueur et d’épaisseur des cordes vocales, ainsi que la largeur de la fente glottique, adaptées à la production des sons souhaités ou à la fermeture de la glotte.

6- Autres muscles laryngés intrinsèques :

Ils n’interviennent pas dans la production des sons mais participent, à un moindre degré, à leur modulation (caisse de résonance susglottique).

Leur rôle principal est la protection de la filière aérique inférieure, par fermeture de l’orifice supérieur du larynx lors de la déglutition.

Les thyroaryténoïdiens latéraux regroupent :

– la couche externe des muscles thyroaryténoïdiens inférieurs, qui s’étale en éventail à partir de son insertion thyroïdienne antérieure, en dehors du muscle vocal. Ses faisceaux vont se terminer sur le bord latéral de l’aryténoïde, dans le pli aryépiglottique (muscle thyromembraneux) et sur le bord latéral de l’épiglotte (muscle thyroépiglottique) ;

– les muscles thyroaryténoïdiens supérieurs qui ont une direction inverse : de la partie supérieure de la face interne de la crête médiane du cartilage thyroïde, ils se dirigent en bas et en arrière vers les apophyses musculaires aryténoïdiennes ;

– les muscles aryépiglottiques ou aryténoépiglottiques vont du processus musculaire aryténoïdien vers le bord controlatéral de l’épiglotte, en croisant la face postérieure des aryténoïdes et du muscle aryténoïdien, dont ils prolongent certaines des fibres obliques.

C - CORPS ADIPEUX DU LARYNX :

C’est une lame graisseuse triangulaire à base inférieure, dont les angles sont arrondis.

Épaisse en haut, elle s’amincit vers le bas et surtout latéralement.

Sa partie médiane, la plus importante, correspond à la graisse de la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE) ou ré-épiglottique.

Cette loge est limitée par la membrane hyoépiglottique en haut, la membrane thyrohyoïdienne et le cartilage thyroïde en avant, l’épiglotte en arrière.

Latéralement, cette loge pré-épiglottique est ouverte.

L’espace graisseux se continue en dehors et en arrière, le long de la membrane hyothyroïdienne et des lames thyroïdiennes, qu’il sépare des structures musculaires et muqueuses en dedans.

Il constitue l’espace paralaryngé qui prend le nom d’espace paraglottique en regard des cordes vocales, à partir du fond des ventricules.

Sa limite postérieure est au contact de l’angle antérieur des récessus piriformes (hypopharynx), dont la profondeur est plus importante vers le haut.

Ainsi, l’espace paralaryngé est-il court et épais en haut, long et fin à sa partie inférieure.

Le corps adipeux émet des prolongements dans l’épaisseur du mur pharyngolaryngé et entre certains faisceaux musculaires.

D - FILIÈRE LARYNGÉE :

Tous ces constituants laryngés délimitent la filière aérique tapissée par une muqueuse sur toute sa face interne.

Le larynx se divise en trois étages :

– l’étage glottique ou vocal est le plus petit mais le plus important : c’est l’étage phonateur.

Il est limité aux cordes vocales ou plis vocaux et à leurs zones de jonctions médianes : les commissures antérieure et postérieure.

Le relief des cordes vocales est soulevé par les ligaments thyroaryténoïdiens inférieurs et les muscles vocaux.

La fente glottique qui les sépare est divisée en partie antérieure intermembranacée ou glotte vocale, et partie postérieure intercartilagineuse (entre les apophyses vocales) ou glotte respiratoire ;

– l’étage sous-glottique ou cavité infraglottique est cylindrique, avec une partie supérieure ogivale se raccordant à la face inférieure des cordes vocales.

C’est une zone de transition avec la lumière trachéale sous-jacente ;

– l’étage supérieur vestibulaire ou sus-glottique ou supraglottique est constitué par :

– en avant, la face dorsale ou laryngée de l’épiglotte ;

– latéralement, les plis vestibulaires ou bandes ventriculaires, surmontés des plis ou replis aryépiglottiques ;

– en bas, les ventricules de Morgagni, récessus séparant le relief des cordes vocales de celui des plis vestibulaires, s’étendant latéralement jusqu’à proximité du cartilage thyroïde, dont ils ne sont séparés que par le mince espace graisseux paralaryngé.

Au cours de la respiration, ces cavités sont peu marquées, le relief des plis vocaux et vestibulaires s’effaçant de part et d’autre.

Lors de la fermeture laryngée (déglutition), ce sont des cavités virtuelles, leur orifice étant une fente délimitée par des structures presque parallèles, dont les insertions sont contiguës dans le plan vertical (ligaments thyroaryténoïdiens supérieurs et inférieurs).

Seules les insertions postérieures sont légèrement décalées latéralement, les plis vocaux ayant une insertion médiale plus étendue que les plis vestibulaires, ce qui permet de les voir en laryngoscopie indirecte.

Ces cavités se remplissent d’air, devenant fusiformes lors de la phonation.

Leur hauteur atteint alors en moyenne 3 mm.

Leur extrémité antérieure émet une expansion diverticulaire supérieure remontant dans l’espace graisseux, à la limite entre partie antérieure de l’espace paralaryngé et loge HTE : l’appendice ventriculaire ou saccule laryngé.

La profondeur moyenne de cet appendice est de 10 mm.

Le vestibule est limité en haut par l’orifice supérieur du larynx ou margelle laryngée, zone frontière largement ouverte sur le pharynx.

Cette margelle laryngée est constituée :

– en avant, par le bord libre de l’épiglotte sus-hyoïdienne ;

– latéralement, par les replis aryépiglottiques ;

– en arrière, par les régions aryténoïdienne et interaryténoïdienne.

Le vestibule sert de caisse de résonance modulable pour les sons émis par la glotte, contribuant à leur personnalisation.

Il se collabe et se contracte lors de la déglutition, pour renforcer la fermeture laryngée amorcée par la bascule postérieure de l’épiglotte sushyoïdienne sur les aryténoïdes, et complétée par la fermeture glottique.

La muqueuse n’adhère pas partout de la même façon aux structures membranoligamentaires sous-jacentes, ménageant des espaces sousmuqueux décollables plus sensibles à l’oedème tels que dans les plis aryépiglottiques, les plis vocaux (espace de Reinke) et la sous-glotte.

L’espace de Reinke facilite les vibrations vocales.

E - INNERVATION ET VASCULARISATION :

1- Innervation :

Le larynx est innervé par les nerfs laryngés supérieurs et inférieurs, branches du pneumogastrique (X) qui chemine en arrière de l’axe vasculaire, dans le dièdre entre veine jugulaire interne et artère carotide interne puis primitive.

Les nerfs laryngés supérieurs, surtout sensitifs, sont des branches cervicales qui se divisent rapidement en deux rameaux :

– l’un, supérieur ou interne, emprunte le foramen thyroïdien, avec les vaisseaux laryngés supérieurs, pour traverser la membrane thyrohyoïdienne.

Il innerve la muqueuse sus-glottique ;

– l’autre, inférieur ou externe, traverse la membrane cricothyroïdienne.

Il innerve la muqueuse glottique et sous-glottique et le muscle cricothyroïdien.

Les nerfs laryngés inférieurs ou nerfs récurrents, moteurs, sont des branches médiastinales du X, de trajet initial asymétrique :

– à droite, il passe sous l’artère sous-clavière ;

– à gauche, il naît plus bas et passe sous la crosse aortique.

Des deux côtés, ils remontent vers le larynx, dans la gouttière entre trachée et oesophage.

Ils gagnent le larynx en passant sous le muscle cricopharyngien, puis sous la muqueuse des sinus piriformes. Ils innervent tous les autres muscles du larynx.

La longueur du trajet médiastinal du nerf laryngé inférieur gauche explique la plus grande fréquence des paralysies récurrentielles de ce côté. Les ramifications des nerfs laryngés supérieurs et inférieurs sont réunies par des anastomoses.

Leur répartition musculaire explique la sémiologie radiologique des paralysies récurrentielles.

2- Artères :

Elles sont au nombre de trois de chaque côté.

Les artères laryngées supérieures et antéro-inférieures proviennent des carotides externes par l’intermédiaire des artères thyroïdiennes supérieures.

Les artères laryngées postéro-inférieures proviennent des artères sous-clavières par l’intermédiaire des troncs thyro-bicervicoscapulaires puis des thyroïdiennes inférieures.

Elles cheminent avec le nerf récurrent.

3- Veines :

Les trajets veineux sont parallèles aux trajets artériels.

Les veines laryngées supérieures et inférieures se drainent dans les veines thyroïdiennes supérieures, puis le tronc thyro-linguo-facial et la jugulaire interne.

Les veines laryngées postérieures aboutissent dans les veines thyroïdiennes inférieures, puis le tronc veineux brachiocéphalique gauche.

4- Drainage lymphatique :

Le réseau lymphatique muqueux est très développé aux étages suset sous-glottiques ; il est pratiquement inexistant sur les cordes vocales.

À l’étage sus-glottique, le drainage se fait vers les ganglions supérieurs et moyens de la chaîne jugulaire interne de niveaux II et III de la classification du Comité de « Head and Neck Surgery and Oncology » :

– les ganglions sous-digastriques de Kuttner (noeud lymphatique jugulodigastrique), situés sous le ventre postérieur du muscle digastrique qui s’éloigne de l’os hyoïde avec un trajet postérosupérieur ;

– les ganglions sus-omo-hyoïdiens (noeud lymphatique jugulo-omohyoïdien), au-dessus du muscle omohyoïdien.

C’est le plus latéral des muscles sous-hyoïdiens.

Il s’en écarte vers le bas et l’arrière, croisant le paquet vasculaire au niveau de la partie inférieure des lames thyroïdiennes.

Ce drainage est préférentiellement homolatéral, mais il peut être controlatéral d’une part pour la loge pré-épiglottique du fait de son origine embryologique médiane commune avec celle de la base de langue et des vallécules, et d’autre part en arrière des aryténoïdes.

Le drainage sous-glottique est plus diversifié :

– ganglions inférieurs de la chaîne jugulaire interne (niveau IV) ;

– parfois par l’intermédiaire de ganglions prélaryngés ou prétrachéaux (niveau VI) ;

– mais aussi ganglions de la chaîne récurrentielle, situés dans l’angle oesotrachéal, pour la partie postérolatérale de la sous-glotte.

Le drainage peut également s’effectuer vers les ganglions controlatéraux du fait de connexions hypopharyngées rétroaryténoïdiennes.

Rapports du larynx :

Le larynx est dans l’espace viscéral.

Nous situons d’abord cet espace par rapport aux autres subdivisions de la région cervicale, avant de nous limiter à la description des rapports du larynx dans cet espace.

En effet, des plans aponévrotiques, dont certains sont en continuité avec les régions sus- et sous-jacentes, divisent la région cervicale.

Ces aponévroses ne sont qu’occasionnellement visibles en coupes, mais les structures qu’elles entourent le sont, et leur existence explique la diffusion des processus pathologiques, ainsi que certaines variantes anatomiques.

Leur connaissance permet aussi de mieux cerner le point de départ, et donc souvent l’étiologie des lésions par leur retentissement sur les différents espaces concernés.

A - SUBDIVISIONS DE LA RÉGION CERVICALE :

Les dénominations anatomiques des aponévroses diffèrent selon les auteurs.

Nous utilisons celles de W Smoker, qui a décrit les subdivisions de l’anatomie cervicale infrahyoïdienne en coupes axiales de tomodensitométrie (TDM) et en imagerie par résonance magnétique (IRM).

Un fascia cervical superficiel, constitué du tissu conjonctivoadipeux sous-cutané et contenant le muscle peaucier, entoure toute la région cervicale.

Les différentes émanations du fascia cervical profond assurent les divisions de cette région :

– le feuillet superficiel (fascia cervical superficiel de Rouvière) encercle le cou en se dédoublant, pour enrober les muscles sternocléido- mastoïdiens (SCM) et trapèzes ;

– le feuillet moyen enveloppe l’axe viscéral, c’est-à-dire les filières aérique et digestive (gaine viscérale de Rouvière).

Sa partie postérieure se poursuit en haut avec le fascia péripharyngien, et en bas dans le médiastin le long de l’oesophage.

Ses expansions englobent les muscles sous-hyoïdiens (fascia cervical moyen de Rouvière), ainsi que la glande thyroïde, qui font donc aussi partie de l’espace viscéral ;

– le feuillet profond (correspondant en partie à l’aponévrose profonde prévertébrale de Rouvière) entoure la musculature prévertébrale et paraspinale, délimitant un espace dit prévertébral, mais qui serait mieux nommé vertébral ou musculovertébral, puisqu’il inclut aussi le rachis cervical ;

– la partie antérieure de ce feuillet profond se dédouble, pour subdiviser l’espace graisseux pratiquement virtuel séparant les espaces viscéral et prévertébral en un espace rétropharyngé en avant et un « danger space » en arrière, se prolongeant tous deux en bas dans le médiastin ;

– des expansions des trois feuillets contribuent à la délimitation des espaces carotidiens ou vasculonerveux de part et d’autre de la partie postérieure de l’espace viscéral.

Ces axes vasculonerveux divisent les plans graisseux cervicaux en :

– un espace cervical postérieur, en dehors des muscles paraspinaux, contenant le nerf spinal et la chaîne lymphatique satellite ;

– un espace cervical antérieur entre axe viscéral et SCM.

B - ESPACE VISCÉRAL :

Dans l’espace viscéral, le larynx est entouré sur sa face postérieure par l’hypopharynx, avec sa région médiane et ses deux récessus antérolatéraux ou sinus piriformes, décrits plus complètement dans une autre partie de cet ouvrage.

L’ensemble est surmonté par l’oropharynx, voie commune respiratoire et digestive, qui se sépare dans un plan nommé carrefour des trois replis.

Ce plan est en effet caractérisé par la convergence de trois reliefs muqueux sur la partie latérale de l’épiglotte :

– le pli glossoépiglottique latéral, limitant la vallécule qui appartient à l’oropharynx ;

– le pli pharyngoépiglottique, qui est la limite supérieure du sinus piriforme ;

– le pli aryépiglottique qui participe à la constitution de la margelle laryngée.

En bas, en regard du bord inférieur du cricoïde, le larynx se continue avec la trachée, en même temps que le sphincter de la bouche oesophagienne marque la transition entre l’hypopharynx et l’oesophage.

Dans les angles oesotrachéaux montent les nerfs récurrents accompagnés des vaisseaux thyroïdiens inférieurs et de ganglions lymphatiques.

La partie inférieure du larynx et le haut de la trachée sont entourés par les lobes thyroïdiens, réunis en avant par l’isthme, et flanqués sur leur face postérieure des parathyroïdes.

Les expansions rétropharyngées occasionnelles de la thyroïde et l’intrication entre les éventuels reliquats du tractus thyréoglosse et les muscles sous-hyoïdiens tapissant le cartilage thyroïde illustrent bien l’appartenance commune de cette glande et de ces muscles à l’espace viscéral.

Moyens et techniques d’imagerie du larynx :

L’exploration du larynx est dominée par l’étude en coupes, par TDM ou par résonance magnétique, qui a été d’un grand apport pour le bilan d’extension des lésions tumorales.

La TDM a l’avantage d’être plus largement disponible et réalisable chez tous les patients.

Les progrès techniques des dernières années en matière d’acquisitions hélicoïdales, de capacité des tubes radiogènes et des détecteurs ont très nettement amélioré ses performances, notamment en rapidité d’examen.

L’IRM a l’avantage d’un meilleur contraste tissulaire, mais elle n’est pas réalisable dans 10 à 20 % des cas du fait de contreindications absolues (pacemaker, clips vasculaires récents, corps étrangers métalliques oculaires) ou relatives (obésité, claustrophobie et surtout défaut d’immobilité).

La détérioration des images par les mouvements est en effet le principal écueil, le pharyngolarynx étant lui-même très mobile (respiration, déglutition) et environné de structures également mobiles (rachis cervical, mandibule, cage thoracique), avec des patients de surcroît parfois dyspnéiques.

S’ils sont trachéotomisés, il faut s’assurer que leur canule ne comporte pas d’élément ferromagnétique.

Ces examens doivent être réalisés de préférence avant les biopsies, afin d’éviter les majorations artificielles du volume tumoral par les réactions oedémateuses qui peuvent s’ensuivre.

Les autres techniques ont un intérêt plus limité.

Par ailleurs, l’étude du larynx ne doit pas être seulement morphologique.

Elle doit aussi être dynamique.

En effet, elle doit s’assurer de la bonne conservation des fonctions physiologiques et de la mobilité (très importante pour la détermination du stade en pathologie tumorale).

L’aspect de certaines structures laryngées varie au cours de la réalisation de ces fonctions, et il faut savoir choisir la manoeuvre adéquate au meilleur discernement de chacune.

Plusieurs manoeuvres différentes sont donc souvent nécessaires pour réaliser un examen complet des constituants laryngés.

Nous allons donc d’abord décrire les différentes manoeuvres possibles, leur intérêt et leur mode de réalisation, avant d’envisager les techniques d’imagerie.

La phonation est une fonction essentielle du larynx. Les cordes vocales viennent vibrer de part et d’autre de la ligne médiane, séparées seulement par une fente étroite.

Le larynx se contracte, avec diminution de sa hauteur plus marquée en avant, aux dépens de la distance cricoïde-thyroïde et surtout thyroïde-hyoïde.

Elle dessine au mieux le relief des cordes vocales, des ventricules et des bandes ventriculaires.

La phonation s’effectue après une inspiration profonde, en prononçant une voyelle de façon continue.

Toutes les voyelles, sauf le A, ouvrent bien les cavités ventriculaires.

Le O procure une ouverture vestibulaire correcte et une position moyenne de l’épiglotte et des structures pharyngées sus-jacentes, réalisant un bon compromis pour l’étude laryngée.

Le U est la voyelle que les patients arrivent le plus constamment à prononcer de façon prolongée.

Elle ouvre bien le vestibule et l’hypopharynx. Les ventricules sont hauts et peu profonds.

Variante : en phonation inversée, l’émission des sons se fait pendant l’inspiration au lieu de l’expiration.

Cette manoeuvre est plus difficile à expliquer au patient et à réaliser, mais elle induit une très bonne ouverture des ventricules, avec bonne dissociation des cordes vocales et des bandes ventriculaires.

La respiration, en particulier l’inspiration, ouvre la glotte (calibre maximal de la filière aérique).

L’air peut donc s’interposer et venir mieux silhouetter et dissocier les structures, en particulier en avant la commissure antérieure et le pied de l’épiglotte.

Elle atténue ou efface les reliefs latéraux, permettant d’en rechercher une persistance anormale (bourgeonnement tumoral, gêne à la mobilité, paralysie récurrentielle).

L’inspiration doit être effectuée par le nez, bouche fermée, lentement et calmement pour ne pas être génératrice de flou cinétique.

L’apnée permet une meilleure immobilité donc une meilleure définition, dépourvue de flou cinétique. Deux modalités d’apnée sont possibles selon les individus et les moments, en proportions équivalentes :

– soit simple suspension de la respiration, le larynx restant ouvert ;

– soit ébauche de Valsalva classique : expiration forcée contre la glotte fermée.

Les cordes vocales et les bandes ventriculaires viennent au contact sur la ligne médiane, sans interposition d’air.

La manoeuvre de Valsalva modifiée équivaut à une insufflation pharyngolaryngée physiologique.

L’hyperpression pharyngée refoule le larynx en avant, dissociant les parois antérieure et postérieure de l’hypopharynx, permettant une meilleure définition des limites postérieures du larynx.

L’hyperpression dans le vestibule laryngé ouvre très bien les cavités ventriculaires.

Il s’agit ici d’un Valsalva modifié, qui se réalise en demandant au patient d’inspirer profondément, puis de souffler dans ses joues en fermant bien la bouche.

Le cou et les joues doivent se gonfler.

Pendant cette manoeuvre, le voile du palais se plaque contre la paroi pharyngée postérieure, limitant l’hyperpression à la cavité buccale, l’oro- et l’hypopharynx et au larynx.

La glotte reste ouverte, équilibrant les pressions avec l’arbre trachéobronchique sous-jacent.

Elle peut aussi se fermer, une fois l’hyperpression bucco-pharyngolaryngée établie.

A - TOMODENSITOMÉTRIE :

Le sujet est en décubitus dorsal avec le cou en hyperextension, la tête et le menton fixés à la têtière.

Les épaules sont abaissées.

Gamsu conseille d’utiliser une bande passée sous les pieds du patient et que les mains agrippent, afin d’attirer les épaules vers le bas.

Un mode radio de profil (topogramme, « scout-view ») permet d’incliner le statif dans le plan glottique.

Celui-ci est donné par l’axe de la clarté ventriculaire ou l’axe sommet de la lame cricoïdiennecentre du 8 thyroïdien.

Mais ces structures peuvent être difficiles à repérer sur le mode radio.

On peut réaliser le mode radio en phonation pour mieux les distinguer.

Certains utilisent le plan des disques C4-C5 ou C5-C6. L’axe de l’os hyoïde est plus fiable.

Pour obtenir des reconstructions multiplanaires de bonne qualité à partir d’une acquisition hélicoïdale, il est important que le statif soit le moins incliné possible, et donc que le cou du patient ait été placé dans un plan horizontal.

L’épaisseur des coupes doit être adaptée à la finesse des structures examinées.

En mode séquentiel, des coupes de 5 mm jointives réalisent un bon compromis entre cette exigence et le nombre de coupes à effectuer, donc la durée de l’examen et la dose d’exposition.

En mode hélicoïdal, l’épaisseur nominale des coupes doit être plus faible, car l’épaisseur réelle est toujours plus importante, augmentant avec la vitesse de déplacement de table et l’algorithme d’interpolation.

Celui-ci est de préférence de 180° pour privilégier la résolution spatiale.

L’épaisseur de coupe ne doit pas non plus être trop faible pour garder un rapport signal sur bruit correct, sans avoir à augmenter la dose délivrée au patient et l’échauffement du tube.

Combinée avec le temps de rotation le plus court autorisé par l’appareil, elle doit rester compatible avec une durée d’acquisition sans risque de mouvement.

Des coupes de 3 mm, voire 2 mm sont un bon compromis, avec un pitch (distance parcourue par la table pendant une rotation du tube/épaisseur nominale de coupe) ne dépassant pas 1,5, du moins en hélicoïdal monocoupe, car il peut être plus élevé en multibarrettes.

L’incrément de reconstruction ne doit pas être supérieur à l’épaisseur de coupe.

La reconstruction chevauchée permet de mieux contraster des petites structures par rapport à leur environnement.

Elle est nécessaire si l’on veut effectuer des reformations multiplanaires (2D) et tridimensionnelles (3D) de bonne qualité.

Quelques coupes plus fines et plus localisées sont souvent utiles sur des zones précises (limite d’extension tumorale d’un étage à l’autre, ventricules, zone cartilagineuse suspecte).

Elles peuvent parfois être recalculées à partir des données brutes en cas d’acquisition hélicoïdale.

L’analyse détaillée des cartilages peut nécessiter des coupes fines en haute résolution, plutôt incrémentielles qu’hélicoïdales.

Le champ d’acquisition doit être adapté à la taille du cou, généralement 12 à 15 cm, de façon à occuper toute la largeur de l’image et à améliorer la résolution spatiale, sans cependant risquer de couper les chaînes ganglionnaires dont l’étude doit se faire parallèlement.

Pour cela, il faut explorer depuis la base du crâne jusqu’aux clavicules, en modifiant l’inclinaison du statif de part et d’autre des dents si elles comportent du matériel métallique afin d’éviter les artefacts, et avec injection d’iode.

Cette dernière a pour but d’opacifier les vaisseaux, mais aussi de mieux contraster les tumeurs, dont la prise de contraste par diffusion interstitielle est généralement plus tardive.

Une injection biphasique est donc recommandée pour compenser ce décalage, avec une première dose d’imprégnation puis, après une pause, une injection continue si l’on dispose d’un injecteur, ou par bolus précédant chaque série de coupes.

Nous réalisons ces coupes en apnée, pour que l’image ne soit pas dégradée par des artefacts cinétiques.

Ceci est particulièrement important pour la recherche des envahissements profonds, et en particulier cartilagineux.

De même, le patient ne doit pas déglutir pendant l’acquisition des données.

L’examen est complété par des manoeuvres dynamiques focalisées sur le larynx dans les zones à préciser.

Cette étude dynamique a beaucoup bénéficié de l’acquisition hélicoïdale qui permet un défilement continu du larynx, sans saut de structure ni inversion de niveaux, comme il était fréquent en coupes séquentielles du fait de la grande mobilité laryngée.

Si l’apnée a été effectuée à glotte fermée, quelques coupes en respiration calme permettent de vérifier le calibre résiduel de la filière aérique en cas de tumeur, le bon écartement des aryténoïdes, l’écartement des plis vocaux et la régularité de leur bord libre, et surtout l’état du pied de l’épiglotte et des commissures, qui sont mieux silhouettés par l’air.

L’étude des ventricules se fait en phonation, avec des coupes si possible plus fines, après avoir exercé le patient à la manoeuvre et vérifié le temps qu’il peut la maintenir, afin d’adapter la durée de l’hélice.

L’appréciation du mur pharyngolaryngé et de la région cricoaryténoïdienne peut nécessiter des coupes en Valsalva ou en phonation U.

Les coupes doivent être visualisées à plusieurs largeurs et niveaux de fenêtre pour les tissus mous et les cartilages.

Des structures fines, comme les cordes vocales, ont souvent une densité abaissée artificiellement par le volume partiel avec l’air de la filière laryngée.

Leur exploration intégrale nécessite, en complément, l’utilisation de fenêtres larges et de bas niveau, comme pour le parenchyme pulmonaire.

Des reformations multiplanaires peuvent être effectuées à partir des acquisitions hélicoïdales recalculées tous les 1 à au plus 2 mm.

Les plus utiles sont les sagittales médianes et paramédianes, pour l’étude de l’épiglotte et de la loge pré-épiglottique, et surtout les coupes frontales, pour l’étude des ventricules.

L’obtention d’images 3D est aussi possible.

La reconstitution du squelette cartilagineux est souvent difficile, du fait de la coexistence de stades très différents de calcification et d’ossification, empêchant l’utilisation des logiciels automatisés de reconstruction, et la reconstruction manuelle est très longue.

Il est en revanche facile d’obtenir un moulage des cavités, dont on peut voir les déformations extérieures, ou dans lesquelles on peut naviguer à l’aide de l’endoscopie virtuelle.

Cette pseudoendoscopie permet de descendre en dessous des sténoses, et d’examiner la glotte par voie ascendante.

Elle ne saurait cependant remplacer la véritable endoscopie, car elle ne montre pas les petites irrégularités muqueuses ni la coloration réelle de cette muqueuse.

Ces différentes reconstructions 2D et 3D sont surtout utiles à la compréhension spatiale des structures anatomiques et des lésions, mais les informations sont déjà contenues dans les coupes axiales natives.

B - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Le sujet est aussi en décubitus dorsal avec le cou en extension, l’axe laryngé si possible parallèle à la table.

Il faut expliquer au patient l’importance de ne pas bouger pendant l’examen, et de s’abstenir de déglutir durant les séquences.

L’examen doit être réalisé avec une antenne réceptrice de surface, de préférence une double Helmholtz permettant l’étude cervicocrânienne, ou à défaut une antenne cervicale antérieure adaptée, qu’il faudra essayer de rendre indépendante des mouvements thoraciques et mandibulaires en l’installant.

Le choix des paramètres est un compromis entre résolution spatiale, rapport signal sur bruit et durée des séquences.

Lorsque cette durée dépasse 5 minutes, le risque de dégradations par des mouvements devient très important.

Le nombre d’excitations atténue les artefacts de mouvements, et augmente à la fois la résolution et le signal, mais aussi le temps, et doit donc souvent être limité à 2.

La finesse des coupes et la petite taille du champ d’exploration, ainsi qu’une matrice 512 améliorent la résolution, mais au détriment du signal.

Un bon compromis consiste à choisir un champ juste suffisant pour circonscrire le cou, sans descendre en dessous de la limite qui obligerait à rajouter une compensation évitant les artefacts de repliement, ce qui permet d’utiliser une matrice 256² ou 256 X 192 voire 128 sans trop altérer la taille du pixel et donc la résolution.

L’épaisseur des coupes est généralement de 3 à 4mm; elles sont espacées de moins de 1 mm ou si possible jointives (séries intercalées dans la même séquence).

En T1, un temps d’écho (TE) court améliore le rapport signal sur bruit.

Le rapport signal/bruit peut aussi être amélioré en diminuant la bande de fréquence réceptrice sélectionnée (par diminution du bruit de fond), mais pas trop pour ne pas induire des artefacts de déplacement chimique qui sont particulièrement gênants pour étudier les cartilages laryngés.

Ces artefacts modifient artificiellement l’épaisseur des corticales des cartilages ossifiés au contact des plans graisseux médullaires et paralaryngés, et peuvent aussi créer de fausses asymétries sous-glottiques.

Ils se produisent dans la direction du codage de fréquence, qui est habituellement transversal en coupes axiales, afin d’éviter la superposition des artefacts des flux carotidiens sur le larynx.

Ces derniers, étant dirigés dans l’axe du codage de phase, sont alors antéropostérieurs.

La prévention des artefacts de flux nécessite aussi l’utilisation de saturations correctement positionnées, et de compensations de flux. Ils sont aussi atténués par l’augmentation du nombre d’excitations. Les séquences de base utilisées sont les pondérations T1 (temps de répétition [TR] et TE courts) et T2 (TR et TE longs).

Les coupes en T1 fournissent de bonnes vues anatomiques et un excellent contraste des lésions par rapport aux plans graisseux de signal intense.

Le T2 augmente le signal de la plupart des lésions tumorales et inflammatoires riches en eau (parallèlement à l’augmentation de celui des liquides), les contrastant mieux par rapport aux plans musculaires, mais moins bien par rapport à la graisse.

La confrontation entre T1 et T2 permet de vérifier si un signal cartilagineux faible en T1 est physiologique (cartilage calcifié) ou pathologique (tumoral ou inflammatoire).

Le T2 rapide, qui utilise des trains d’échos, permet de raccourcir le temps d’acquisition, mais abaisse moins le signal de la graisse que le vrai T2.

L’utilisation d’une saturation du signal de la graisse favorise la recherche d’adénopathies qui, sinon, ne sont que faiblement contrastées dans les plans graisseux pour ce type de séquence.

Cette saturation du signal de la graisse est encore plus importante en T1 après injection de gadolinium, pour dissocier le signal tumoral ou inflammatoire élevé de celui de la graisse, et mieux délimiter les prises de contraste pathologiques.

Cette saturation rallonge la durée de séquence.

Elle est souvent défectueuse en périphérie, du fait des inhomogénéités de champ magnétique majorées dans les zones de variation de contour anatomique, comme les jonctions cervicofaciale et cervicothoracique.

Celles-ci peuvent être atténuées en plaçant des sacs d’eau dans l’antenne de part et d’autre du cou.

Les hétérogénéités de champ sont moins importantes dans le plan axial, et avec des petits champs d’exploration correctement centrés.

Certains utilisent des acquisitions volumiques, en écho de gradient, avec des coupes fines et des reconstructions dans les différents plans de l’espace.

Le développement des séquences rapides permet maintenant d’obtenir des coupes avec des temps d’acquisition suffisamment brefs pour maintenir une manoeuvre dynamique, notamment en écho de gradient et en échoplanar.

La résolution de ces coupes est moins bonne que celle en écho de spin, mais elle peut cependant permettre d’apprécier l’état des ventricules en phonation.

Un examen de base comporte des coupes frontales de repérage rapide qui permettent de rectifier la position du patient s’il n’est pas symétrique, et de programmer des coupes sagittales T1 focalisées sur le larynx.

Celles-ci permettent une bonne étude des structures médianes (épiglotte, loge pré-épiglottique, commissures).

Elles servent aussi à programmer des coupes frontales T1 pour l’étude des structures latérales (plis vestibulaires et vocaux) et surtout des coupes axiales qui sont répétées dans les mêmes plans en T2, en T1 et en T1 après injection de gadolinium, avec saturation du signal de la graisse pour ces dernières.

À défaut de saturation, des soustractions entre les images avant et après injection peuvent aussi aider à mieux délimiter les prises de contraste.

En fonction de la pathologie, des séquences complémentaires peuvent être effectuées dans le plan vertical le plus adapté, c’est-à-dire celui perpendiculaire aux lésions : sagittal pour les structures médianes et frontal pour les structures latérales.

Si une extension ventriculaire est suspectée et qu’elles sont réalisables, des coupes en phonation peuvent être tentées.

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