Un certain nombre de recommandations doivent être respectées
lorsque l’on aborde l’exploration échographique de l’abdomen.
A - FOIE
:
L’étude est effectuée dans son grand axe, à l’aide de coupes
coronales, sagittales, transversales.
Il est nécessaire de comparer
l’échostructure du foie et celle du rein droit.
Les gros vaisseaux, aorte et veine cave, doivent être visualisés.
La
région du dôme hépatique, du ligament rond, les rapports du foie
avec la coupole diaphragmatique, la scissure principale, les veines
sus-hépatiques doivent être examinés en totalité, de même que les
branches de division intrahépatiques de la veine porte.
Les voies biliaires intrahépatiques sont visibles au contact des
branches de division du tronc de la veine porte.
La taille du foie, mesurée sur la ligne médioclaviculaire en coupes
longitudinales, doit rester inférieure ou égale à 125 mm.
Son échogénicité doit être supérieure à celle du rein, inférieure à celle de
la coupole diaphragmatique, demeurer homogène, avec parfois des
zones focales hypo- ou hyperéchogènes.
Sa morphologie d’ensemble
est étudiée : foie droit, foie gauche, anatomie des segments et des
veines sus-hépatiques.
B - VÉSICULE ET VOIES BILIAIRES
:
L’évaluation de la vésicule comporte des coupes dans son grand axe,
coronales et sagittales, des coupes transversales, le patient étant en
décubitus dorsal.
Le décubitus latéral gauche, la position debout ou assise, permettent
également d’obtenir une évaluation complète de la vésicule et de
son environnement.
Les voies biliaires intrahépatiques doivent être systématiquement
explorées, au contact des branches portales.
Les voies biliaires extrahépatiques sont évaluées en décubitus dorsal, en décubitus
latéral gauche, ou en position assise.
Le calibre des voies biliaires
intra- et extrahépatiques doit être mesuré systématiquement.
Les
rapports entre les voies biliaires, l’artère hépatique, le tronc porte,
doivent être explorés dans le pédicule biliaire.
La voie biliaire
principale, à sa terminaison, est également examinée.
On doit
apprécier la taille de la vésicule, sa situation anatomique, l’épaisseur
de sa paroi qui doit rester égale ou inférieure à 3 mm, effectuer la
recherche d’images endovésiculaires visibles lors de la mobilisation
du patient.
La mesure des voies biliaires intrahépatiques et
extrahépatiques à hauteur du hile, du pancréas, doit être réalisée.
Le calibre de la voie biliaire principale doit rester inférieur à 7 mm.
C - PANCRÉAS
:
La tête du pancréas, le processus unciné, le corps, sont également
visualisés à l’aide de coupes transversales, dans le grand axe,
coronales et sagittales.
La queue du pancréas doit être explorée, de
même que le canal de Wirsung dans la région isthmique.
La région péripancréatique est explorée à la recherche d’adénopathies.
L’étude
du pancréas apprécie ses dimensions, ses rapports anatomiques avec
les principaux vaisseaux abdominaux, son échostructure dont
l’échogénicité qui doit être inférieure ou identique à celle du foie.
L’examen comporte la mesure du calibre du canal de Wirsung qui
doit être inférieure à 3 mm.
Les coupes intégrant la rate, le pelvis et les reins sont pratiquées
systématiquement.
Le repérage vasculaire comporte la recherche de l’artère hépatique,
du tronc coeliaque, de l’artère mésentérique supérieure et la
visualisation de l’aorte dans sa totalité.
Enfin, l’examen comprend l’étude de la perméabilité des veines sushépatiques,
de la veine cave inférieure, de la veine porte dans son
trajet intrahépatique, de la veine mésentérique supérieure, le sens
de son flux.
La veine splénique et le pédicule splénique sont
également explorés.
D - RATE
:
Sa taille, son échostructure sont appréciées.
Par ailleurs, l’examen
de la cavité abdominale doit comporter l’étude du pelvis, à la
recherche d’une ascite dans le cul-de-sac de Douglas, de ganglions
dans le pédicule hépatique, la région coeliaque, splénique,
mésentérique supérieure et lomboaortique.
On apprécie également
la taille des reins, leur échostructure, ainsi que la taille des cavités
pyélocalicielles.
Il est important de rechercher des voies de dérivations vasculaires
dans les territoires portosystémique, ombilical, coronaire,
stomachique ou splénorénal.
Échographie de la vésicule biliaire
:
C’est la technique d’imagerie la plus efficace pour l’exploration de
la vésicule biliaire.
Les indications les plus fréquentes
recouvrent le diagnostic de la lithiase vésiculaire et de la cholécystite.
A - TECHNIQUE
:
L’exploration échographique de la vésicule est réalisée 4 à 6 heures
après un jeûne avec une sonde de fréquence 3,5 à 5 MHz.
L’exploration vésiculaire inclut l’étude de son grand axe, dans le plan
sagittal ou coronal, le patient étant en décubitus dorsal.
Le décubitus
latéral gauche est systématiquement requis pour une évaluation
complète.
La position debout ou assise peut également être utile.
Le col vésiculaire repose immédiatement au contact de la branche
droite de la veine porte et de la voie biliaire principale.
L’examen débute en décubitus dorsal.
La vésicule en position orthotopique est visualisée en inspiration profonde sous le rebord
costal inférieur droit, entre la région épigastrique et la ligne axillaire
moyenne.
L’examen de la vésicule comprend des coupes dans le plan axial,
sagittal, une exploration transversale et oblique récurrente
sous-costale.
L’examen de la vésicule biliaire doit être complété systématiquement
par une étude du foie, du pédicule biliaire par voie transcostale et
de la vésicule dans son grand axe, le patient étant positionné en
décubitus latéral gauche.
En cas de difficultés, on peut s’aider, outre des coupes intercostales
latérales et antérieures, voire postérieures ou du décubitus latéral
droit, de la position debout ou assise après ingestion d’eau de façon
à bénéficier d’une fenêtre gastrique acoustique.
Il est alors possible de visualiser le pancréas, de dégager les calculs
vésiculaires et de mieux explorer la paroi antérieure de la vésicule.
L’inspiration profonde permet d’abaisser le foie, de pratiquer un
examen complet en dégageant le côlon transverse.
Les coupes pratiquées chez un patient assis sont destinées à
distinguer une bile épaisse, avec niveau horizontal, de la
mobilisation plus rapide d’un calcul vers le corps vésiculaire.
L’examen est complété systématiquement par une étude des voies
biliaires intra- et extrahépatiques et de la région pancréatique.
B - RÉSULTATS
:
1- Vésicule biliaire
:
* Anatomie normale
:
La vésicule biliaire est un sac allongé ovalaire, piriforme, dont la
longueur est environ deux fois égale à son diamètre transverse.
La
partie la plus étroite est le col vésiculaire, tandis que sa partie la
plus large est située à la partie moyenne du corps.
La vésicule se trouve attachée à la partie postérieure et inférieure du
foie, et sépare le foie droit du foie gauche.
Elle se trouve au contact de la grande scissure et est située sous la
face inférieure du foie, en regard de la fossette cystique, allongée
obliquement, d’arrière en avant, de dedans en dehors et vers le bas.
Elle est classiquement piriforme ou ovalaire, parfois ronde ou
allongée, voire sigmoïde.
Elle peut apparaître superficielle, souspariétale,
profonde ou rétrohépatique.
Elle peut être coudée ou
bilobée.
Elle est alors mieux explorée par des coupes récurrentes
sous-costales ou par voie transcostale latérale droite, le patient étant
en décubitus latéral gauche.
Elle est composée d’un corps, d’un fond
et d’un collet dont la partie supérieure donne naissance au canal
cystique.
Le col de la vésicule biliaire entre en contact avec la veine porte, la
partie droite de la voie biliaire principale, et est bien visualisée à
l’aide de coupes transversales à hauteur du hile hépatique.
Son
repérage principal consiste à suivre la branche droite de la veine
porte jusqu’à l’angle colique droit si nécessaire.
La longueur du canal cystique varie de 3 à 4 cm, et son calibre de 1
à 3 mm.
Seuls le collet et le canal cystique sont fixes.
Le canal
cystique mesure de 3 à 4 cm de long, mais les ultrasons visualisent
en général sa partie distale de 1 à 2 cm près de son abouchement
dans le canal hépatique.
La partie distale du canal cystique peut être visualisée dans 50 %
des cas chez l’adulte, plus fréquemment chez les patients ayant une
dilatation des voies biliaires ou en cas d’antécédents de
cholécystectomie.
Quand le canal cystique est retrouvé, dans 95 % des cas, il s’abouche
en regard de la partie postérieure du canal hépatique commun.
Les dimensions de la vésicule biliaire sont variables.
Son diamètre
transversal varie de 4 à 5 cm.
La paroi antérieure de la vésicule,
mesurée dans son grand axe par des coupes transversales, doit rester
égale ou inférieure à 3 mm.
Son volume peut être calculé selon la formule :
Volume = p/6 (L X l X h).
(L = longueur, l = largeur, h = hauteur)
La paroi de la vésicule contient du muscle lisse, susceptible de se
contracter après un repas gras. Le gras, libéré dans le duodénum et
le jéjunum, libère à son tour de la cholécystokinine à partir des
cellules muqueuses de l’intestin grêle, dans le courant sanguin.
La cholécystokinine permet à la vésicule de se contracter.
Chez l’adulte,
un repas gras contenant 25 g de graisse amène une diminution du
calibre et du volume vésiculaire de 28 à 11 mL.
La vidange maximale est observée entre 45 et 60 minutes après
l’absorption d’un repas gras.
Un repas gras ou une injection intraveineuse de cholécystokinine
sont parfois utiles chez les patients présentant une augmentation du
volume de la vésicule, sans aspect évident en faveur d’une
cholécystite aiguë ou d’une obstruction cystique.
La vidange de la vésicule biliaire est un argument en faveur de sa
normalité ; sa paroi devient alors plus épaisse.
Cependant, après
laparotomie, seulement 25 % des patients ont une contraction
normale de la vésicule.
Le contenu doit demeurer anéchogène, à l’état normal. L’épaisseur
de la paroi est augmentée, physiologiquement dans la période
postprandiale, en cas d’hypoprotidémie, d’épanchement
intrapéritonéal.
L’existence d’un oedème peut être découverte en l’absence de toute
pathologie vésiculaire associée.
Il existe un renfort postérieur,
retrouvé constamment, confirmant la structure liquidienne de la
vésicule et son caractère anéchogène.
Il existe le long de la paroi, dans la région infundibulaire, des images
hyperéchogènes à développement endoluminal correspondant à une
coudure de l’infundibulum ou liées au relief interne des sillons entre
le col et le corps vésiculaires.
Cette image doit être différenciée d’un
calcul vésiculaire siégeant dans le collet.
* Rapports :
La vésicule entre en rapport avec la face inférieure du foie (fossette
cystique).
Le fond vésiculaire répond au bord inférieur du foie.
Elle
se situe dans la fossette cystique, à la face inférieure du foie, entre le
lobe droit à droite et le segment IV à gauche.
La situation de la vésicule explique parfois la difficulté que l’on peut
rencontrer pour individualiser une pathologie vésiculaire.
Le corps vésiculaire répond à l’angle droit qui peut former un
obstacle à sa visualisation.
La face postérieure de la vésicule peut être en contact avec la face
antérieure de la veine cave inférieure ou avec le pédicule et le rein
droit.
* Variantes anatomiques (forme et situation)
:
De nombreuses variantes anatomiques sont possibles, provenant de
l’étape embryonnaire :
– duplication ;
– division ;
– vésicule atrésique ;
– subdivision partielle ;
– diverticule.
La double vésicule biliaire, subdivisée par une cloison, comporte une
double lumière, avec des compartiments égaux en taille.
La division
peut être complète ou incomplète.
Lorsque la division est complète, stase biliaire, formation de calcul
et cholécystite sont fréquentes.
Quand il existe une coudure dans la partie distale de la vésicule, le
septum est plus épais.
Les cloisons sont composées de couches épithéliales et d’une
structure musculaire.
La vésicule peut être double avec un seul canal cystique, ou deux réservoirs, chacun ayant son propre canal
cystique.
Il peut exister une vésicule rudimentaire à côté d’une
vésicule normale, un septum du fond et du corps vésiculaire avec
canal cystique unique, une vésicule cloisonnée bi- ou trilobée. Une
vésicule multicloisonnée est rare.
L’incidence de la vésicule
double peut atteindre 5 %.
D’autres variantes sont possibles : absence congénitale, vésicule
située à gauche du hile, vésicule en « hameçon » dont le fond
contourne le bord inférieur du foie.
Les canaux accessoires présentent un intérêt pour le chirurgien.
Cette variante est rencontrée dans 2 à 5% de la population. Il existe
alors des canaux biliaires drainant directement le parenchyme
hépatique dans la vésicule.
La situation du col vésiculaire est variable : latérovésiculaire droit,
antéro-sus-vésiculaire, antéro-sous-vésiculaire, postérovésiculaire.
Parfois, la vésicule est en position anormale, avec un long mésocyste.
La vésicule est alors située dans la partie inférieure de l’abdomen, à
gauche de la région abdominale, entre le foie et le diaphragme (de
siège postérieur).
La vésicule peut apparaître au travers du foramen de Winslow dans
la région rétrogastrique.
Enfin, d’autres localisations atypiques peuvent être rencontrées : intrahépatique, rétropéritonéale, dans le ligament falciforme, et dans
la paroi abdominale antérieure.
2- Pièges et limites
:
* Difficultés anatomiques
:
La région infundibulocystique est d’exploration délicate dans deux
circonstances :
– le faisceau échographique aborde tangentiellement certains de ses
reliefs : sillons infundibulaires proximaux et distaux, qui peuvent
être pris à tort pour un microcalcul (diamètre 4-5 mm).
Il faut alors
recourir à des incidences positionnelles : position assise, debout,
décubitus latéral ou proposer une nouvelle exploration à distance
chez un sujet à jeun ;
– chez les patients présentant un canal cystique court pouvant être
confondu avec une voie biliaire intra- ou extrahépatique.
L’exploration du confluent biliaire supérieur, du cholédoque, doit
permettre d’envisager cette variante anatomique avant d’affirmer
une dilatation des voies biliaires.
Lorsque le contenu colique (angle droit) est essentiellement
liquidien, une coupe sagittale de l’hypocondre droit visualise une
formation liquidienne sous-hépatique, donnant un aspect de
pseudovésicule.
L’angle colique droit à contenu gazeux peut constituer un obstacle à
l’exploration vésiculaire.
L’examen échographique en temps réel doit permettre dans le plan
axial, transversal, récurrent et sagittal, d’identifier la structure
colique contenant des échos en mouvements caractéristiques.
Dans ce cas, les coupes sont effectuées le patient en décubitus latéral
gauche, par voie intercostale, de façon à obtenir l’image vésiculaire.
Il convient de terminer l’exploration abdominale avec l’étude de la
région hépatopancréatique, le patient en position assise, debout,
voire après un remplissage gastrique.
* Limites de l’examen
:
La présence d’orifices de drainage, de cicatrices sous-costales, chez
un patient dont la ventilation est limitée, peut gêner l’exploration
hépatovésiculaire.
Un épanchement péritonéal gazeux (pneumopéritoine) peut
masquer complètement l’hypocondre droit.
Il faut alors avoir
recours aux examens positionnels.
En cas de doute, l’exploration vésiculaire est répétée à distance.
Cholangioscanner
:
Le recours aux opacifications vésiculaires par voie orale et/ou par
voie intraveineuse (cholécystographie orale, cholangiographie
intraveineuse) est abandonné.
D’autres techniques d’exploration vésiculaire et des voies biliaires
peuvent être proposées.
Il s’agit du scanner des voies biliaires, explorant le parenchyme
hépatique, la vésicule, les voies biliaires intra- et extrahépatiques.
– Dans un premier temps, l’examen est pratiqué sans injection
intraveineuse de produit de contraste, pour dépister une éventuelle
lithiase pédiculaire, vésiculaire, ou intrahépatique.
– Après une perfusion de 2 heures d’un produit de contraste à
usage cholangiographique, des coupes millimétriques, intéressant
l’arbre biliaire, sont pratiquées avec des méthodes de reconstruction
en 3D et en maximum intensity projection (MIP).
Il est alors possible
de voir la vésicule, les voies biliaires intra- et extrahépatiques.
Des incidents sont possibles en raison de la toxicité du produit de
contraste.
A - TECHNIQUE
:
Perfusion à demi-dose de 125 mL de
Transbilix pendant 1 heure et
demie, puis acquisition hélicoïdale avec des coupes de 2,7 mm
reconstruites tous les 1,3 mm au cours d’une apnée de 20 à
25 secondes.
B - RÉSULTATS
:
Le cholangioscanner à l’aide reconstruction MIP et 3D (segmentation
spatiale et en densité) permet de reconstruire l’arbre biliaire, la voie
biliaire principale et la vésicule.
Cette technique n’est pas praticable en cas d’ictère et d’obstacle extrahépatique, et dès que le taux de bilirubine conjuguée dépasse
30 mg/mL.
Les obstacles lithiasiques apparaissent sous la forme de lacunes endoluminales siégeant sur l’arbre biliaire ou dans la vésicule.
Cholangio-IRM
:
A -
TECHNIQUE
:
La cholangio-IRM est pratiquée à l’aide de nouvelles
séquences très sensibles permettant de détecter des fluides
immobiles qui confèrent à la bile un signal très intense sur les
séquences pondérées fortement en T2.
Le sang n’est pas détecté car il circule à plus de 1 mm/s.
Sur le plan technique, les séquences de bili-IRM comportent des
coupes de 8 mm, axiales en fast spin-echo (SE) T2 sur l’ensemble du
foie avec triggering respiratoire.
Les reconstructions permettent, en 3D et en MIP, de dégager les
pixels de plus forte intensité et d’assurer ainsi une bonne visibilité
des voies biliaires et de la vésicule.
Une autre technique plus récente consiste à réaliser des coupes
épaisses de 20 mm chevauchées tous les 10 mm dans le plan axial,
coronal, et selon deux plans obliques, successivement dans l’axe
portal et perpendiculaire à lui.
Ces coupes sont pratiquées chacune au cours d’une apnée de
2 secondes en single-shot fast spin-echo (SS-FSE).
Il s’agit d’une
acquisition directe ne nécessitant pas de reconstruction MIP ou 3D,
et donc sans risque de créer de fausses images.
La fiabilité de la bili-IRM est reconnue ; sa valeur prédictive positive
pour le diagnostic de la lithiase de la voie biliaire est de 90 %.
La cholangio-IRM, peut être également pratiquée en cas
d’antécédents de dérivations chirurgicales hépaticojéjunales, pour le
dépistage d’une complication ou d’une pathologie intéressant les
voies biliaires intra- ou extrahépatiques : tumeurs, sepsis,
complications postopératoires.
B - RÉSULTATS
:
Les calculs apparaissent sous la forme de lacunes hypo-intenses
endoluminales.
La sensibilité de cette méthode est de 90 %, sa spécificité de 100 %.
Elle permet ainsi de préciser le niveau d’obstacle intrahépatique,
hilaire, de voie biliaire principale, le diamètre du calcul, notamment
lorsqu’il dépasse 3 mm.
D’autres pathologies peuvent être mises en évidence : tumeurs
pancréatiques, cholangiocarcinome, pancréatite chronique.
Cette méthode ne nécessite pas d’injection de produit de
contraste.
Son intérêt peut être souligné dans le cadre de la cholécystectomie
sous laparoscopie, de façon à prévoir avant le geste chirurgical, le
diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale.
Indications actuelles de l’imagerie
vésiculaire :
– L’échographie est l’examen le plus simple, rapide et performant.
La vésicule est toujours retrouvée.
On apprécie sa paroi, sa forme,
l’existence d’un Murphy échographique, de lithiase endovésiculaire
ou d’autres pathologies.
Les voies biliaires sont également
systématiquement explorées.
– Le scanner évalue les cavités abdominales à la recherche d’un sepsis profond ou d’une tumeur.
Il doit permettre de préciser les
rapports anatomiques de la vésicule biliaire, d’apprécier le calibre
des voies biliaires intra- et extrahépatiques, l’existence d’une
pathologie biliopancréatique associée : lithiase, adénopathie ou une
éventuelle pathologie pancréatique.
– La cholangio-IRM précise l’étiologie d’un obstacle endoluminal de
la voie ou des voies biliaires.
Elle visualise la lumière des voies biliaires, des lithiases de 3-4 mm, une pathologie endoluminale à la
fois biliaire ou intéressant le canal de Wirsung.
Exploration des voies biliaires
:
L’échographie est une méthode fiable et reproductible pour explorer
la taille des voies biliaires intra- et extrahépatiques et les structures
adjacentes : foie, hile, hépatique, vésicule, pancréas.
Dans un certain nombre de circonstances, le scanner est nécessaire
pour poursuivre l’évaluation du système biliaire, du parenchyme
hépatique et du pancréas.
A - ANATOMIE NORMALE
:
La triade classique consiste en la visualisation d’une voie biliaire intrahépatique, d’une branche portale et de l’artère hépatique.
Ces
éléments sont enfouis et entourés par une capsule fibreuse (capsule
de Glisson).
Les voies biliaires intrahépatiques drainent la bile vers les canaux
hépatiques droit et gauche qui convergent pour former le canal
hépatique commun.
Les rapports entre les voies biliaires et les
branches portales sont variables : antérieures ou postérieures.
Les
voies biliaires intrahépatiques gauche et droite, sortant du hile
hépatique, sont situées à la partie antérieure des branches portales
droite et gauche.
Elles se rejoignent pour former le canal hépatique
commun qui chemine d’arrière en avant vers le hile hépatique.
Le canal hépatique commun est situé à la partie antérieure de la
branche porte et à droite de l’artère hépatique propre.
Il est
principalement constitué de structures fibreuses et de tissus élastiques
qui se distendent lors de l’augmentation de la pression intracanalaire.
Après un repas gras ou une injection intraveineuse de cholécystokinine, les voies biliaires conservent un calibre identique.
Le canal cystique rejoint le canal hépatique commun à un endroit
variable pour former le canal cholédoque, qui chemine en arrière de
la première portion du duodénum et du côlon transverse, puis
descend vers la partie postérieure de la tête du pancréas.
Dans cette
portion distale, le canal cholédoque a un trajet latéral et postérieur.
Le canal pancréatique rejoint le canal cholédoque en regard de la
partie postérieure et latérale de la tête du pancréas, au niveau de
l’ampoule de Vater.
La partie proximale du canal cholédoque
apparaît fixée à la tête du pancréas.
La partie médiane entre les deuxest libre et relativement mobile au sein du ligament
hépatoduodénal (petit épiploon) ; la voie biliaire circule alors le long
de la branche portale et de l’artère hépatique.
B - VARIANTES ANATOMIQUES
:
Un certain nombre de variantes anatomiques peut rendre compte
des difficultés pour évaluer la voie biliaire extrahépatique.
Ces
variantes concernent la situation de l’artère hépatique, l’existence de
canaux hépatiques accessoires, un col vésiculaire augmenté de
volume.
Chez la plupart des patients, l’artère hépatique droite se trouve à la
partie postérieure du canal hépatique droit, mais dans 30 % des cas,
l’artère hépatique droite est située à la partie antérieure de la voie
biliaire.
À gauche, l’artère hépatique apparaît antérieure au canal
hépatique.
L’artère hépatique propre est souvent sinueuse.
Pour différencier la voie biliaire de l’artère hépatique, il peut être
utile alors de s’aider du doppler couleur ou du doppler pulsé qui
situe l’existence d’un flux circulant.
D’autres canaux accessoires peuvent exister et se jeter directement
dans le canal hépatique, le canal cystique ou le canal cholédoque,
sous l’arrivée du canal cystique.
Parfois, deux canaux accessoires sont présents et peuvent évacuer
directement la bile du parenchyme hépatique dans la vésicule
biliaire.
1- Confluent biliaire supérieur
:
Il comprend plusieurs variations anatomiques.
Il est formé dans la moitié droite du hile du foie, en avant, et sur le
flanc droit de la bifurcation porte.
À l’état normal, les canalicules biliaires réunis forment les canaux
sectoriels latéraux et paramédians droit et gauche dont l’union
constitue les canaux hépatiques droits et gauches, qui forment à leur
tour le confluent biliaire supérieur, origine du canal hépatique
commun.
Les variantes sont nombreuses et s’expliquent par un glissement de
l’éperon droit .
– Glissement inférieur :
– trifurcation : les canaux sectoriels latéral et paramédian droits
s’unissent au hile avec le canal hépatique gauche ;
– le canal paramédian droit se jette dans le canal hépatique
commun.
– Glissement gauche : le canal paramédian droit s’unit au canal
hépatique gauche.
– Glissement spiroïde inférieur : le canal sectoriel latéral droit
s’abouche dans le canal hépatique.
Le canal hépatique descend obliquement en bas et à gauche avec, en
arrière, la face antérieure du tronc porte.
Il mesure de 3 à 4 cm de
long, son calibre atteint 5 mm.
Il se termine en s’unissant au canal
cystique pour former le confluent biliaire inférieur.
Il doit être systématiquement visualisé grâce aux repères
anatomiques que constituent le confluent portal et la veine porte à
sa terminaison.
2- Confluent biliaire inférieur
:
Il comporte également de nombreuses variations.
Il se projette au bord inférieur de L1, de 1 à 3 cm de la ligne
médiane.
Le type modal est constitué par la confluence du cystique oblique
en bas en arrière et à gauche, avec le canal hépatique, pour former
le cholédoque.
Les variantes sont nombreuses :
– cystique et canal hépatique présentant un trajet parallèle ;
– cystique long rétroduodénal ;
– cystique rejoignant le confluent biliaire supérieur ;
– cystique à abouchement antérieur ;
– cystique à abouchement postérieur ;
– cystique à trajet spiroïde antérieur ;
– cystique décrivant une double spirale ;
– cystique avec abouchement dans le canal hépatique droit.
Dans les glissements de l’éperon droit, on peut assister à des
bifurcations cysticolatérales, parfois à l’absence de cystique avec
abouchement très large de la vésicule dans le canal hépatique droit.
Ces variantes sont souvent méconnues, notamment par l’examen
échographique.
Il s’agit d’une découverte peropératoire
lors de la dissection du pédicule.
Le canal
cholédoque naît du confluent biliaire inférieur et a un trajet
oblique en bas, en arrière à droite.
Il présente
deux courbures successives, l’une à concavité antérieure
duodénale, l’autre à concavité droite rétropancréatique.
Sa longueur est de 5 cm, son
calibre est limité à 6 mm.
Il est plus effilé à sa terminaison et se
termine classiquement dans le deuxième duodénum, au niveau de
son tiers moyen.
Son abouchement dans le duodénum se projette au
bord supérieur de L3.
Dans le type modal, le cholédoque se termine
avec le canal de Wirsung.
La terminaison commune forme l’ampoule de Vater. Celle-ci est
couverte d’un repli muqueux, la grande caroncule, qui forme la
papille sur le versant endoluminal du duodénum.
C - VOIES BILIAIRES INTRAHÉPATIQUES
ET EXTRAHÉPATIQUES :
Technique
:
L’examen est identique à celui de la vésicule.
Il comporte l’étude
des voies biliaires intrahépatiques, de la région hilaire, du confluent
biliaire supérieur, du canal hépatique commun, du canal cystique,
du confluent biliaire inférieur, puis de la voie biliaire principale
jusqu’à sa terminaison pancréatique et duodénale.
La sonde est placée dans la région sous-costale droite, ou au travers
des côtes.
Le patient peut être alors en position assise, debout en
oblique postérieure droite, et des coupes transversales sont
pratiquées.
S’il existe du côlon gênant l’examen, le patient peut absorber un
peu d’eau, se positionner en décubitus latéral droit de façon à
permettre, au travers de la fenêtre acoustique et gastrique,
l’exploration de la voie biliaire.
L’étude est poursuivie par l’exploration du canal hépatique dans sa
partie proximale, le patient étant en décubitus dorsal et en oblique
postérieur gauche.
Les examens sont pratiqués en inspiration profonde, de façon à
dégager le côlon transverse.
Les coupes transversales, longitudinales, sont obtenues pour
visualiser la partie proximale de la voie biliaire principale, les voies
biliaires intrahépatiques droite et gauche.
Le diamètre de la voie biliaire principale est mesuré tandis que la
sonde est placée dans la partie antérieure et transversale de
l’abdomen, en regard de l’hypocondre droit.
Parfois, la voie biliaire intrahépatique droite est visible le long de la
partie antérieure de la branche portale droite, et doit être mesurée
dans cette situation.
D - RÉSULTATS
:
L’exploration comprend donc toujours une étude longitudinale de
la partie proximale du canal hépatique, de la partie
intrapancréatique distale du cholédoque, puis des coupes
transversales de la bifurcation portale, de la voie biliaire
extrahépatique dans sa partie distale et dans sa partie proximale.
La première partie de l’exploration consiste à visualiser la voie
biliaire principale dans sa totalité depuis la région rétroduodénale,
la région intrapancréatique, jusqu’au hile.
Les voies biliaires intrahépatiques, à l’état normal, ne dépassent pas 2 mm.
Le confluent biliaire supérieur est visualisé sous la forme d’une
image tubulaire préportale par une coupe récurrente oblique passant
par la bifurcation porte.
Au niveau pédiculaire, la voie biliaire principale est située en avant
et à droite du tronc porte.
La voie biliaire principale s’écarte du bord droit du tronc porte dans
son segment inférieur.
Elle longe le versant antérolatéral et le bord
droit de la veine porte.
Parfois, elle chemine à distance du tronc porte, dans le pédicule
hépatique.
En échographie, la portion pédiculaire est de
visualisation aisée et presque constamment retrouvée, explorée par
des coupes obliques de l’hypocondre droit et par des coupes
intercostales.
La visualisation de la portion pancréatique est plus
difficile.
Elle doit être abordée par des coupes transversales, le patient étant
en décubitus latéral gauche, et par des coupes sagittales et obliques
de la région épigastrique.
Le diamètre de la voie biliaire principale peut être variable.
De
nombreuses études ont montré que le diamètre interne du canal
hépatique est de 4 mm chez 95 % de la population. Le diamètre
limite interne maximal de la voie biliaire principale est de 6 mm.
Entre 6 et 9 mm, il peut être considéré comme douteux ; supérieur à
9 mm, il doit être considéré comme pathologique.
L’abouchement du cholédoque peut présenter des variantes :
absence de grande caroncule, terminaison commune mais sans
ampoule avec le canal de Wirsung, terminaison séparée entre
cholédoque et Wirsung, terminaison variant quant au siège (genu
superius, genu inferius), et enfin, terminaison séparée en « canon de
fusil ».
Les voies biliaires intrahépatiques droites et gauches peuvent être
visualisées et leur limite supérieure est de 2 mm.
Dans un certain nombre de cas, il existe une augmentation du calibre
des voies biliaires : chez la femme enceinte ; avec l’âge, environ
1 mm par tranche d’âge de 10 ans, atteignant ainsi 7 à 8mm pour
les patients âgés de 60 ans.
Chez les enfants les plus jeunes, la voie biliaire et le canal hépatique
ne doivent pas dépasser 2 mm de diamètre interne.
Après cholécystectomie, la plupart des patients ont une voie biliaire
principale qui demeure inférieure ou égale à 6 mm.
Un certain
nombre de patients peuvent avoir une voie biliaire qui atteint 7,
voire 10 mm, le problème étant de démontrer l’existence d’une
lithiase résiduelle ou préexistante après la cholécystectomie.
Au total, les points d’intérêt de l’examen échographique
hépatobiliaire doivent comporter systématiquement :
– l’étude de la vésicule : taille, situation, épaisseur de sa paroi
(=< 3 mm), avec la recherche d’image endovésiculaire (mobilisation
du patient) ;
– la mesure des voies biliaires intrahépatiques, extrahépatiques au
niveau du hile, du pédicule et du pancréas, en sachant que la voie
principale doit demeurer inférieure à 7 mm.
Indications actuelles de l’imagerie
des voies biliaires :
– Échographie.
C’est le premier examen à envisager.
La vésicule est
toujours retrouvée, la contraction vésiculaire peut être étudiée.
– Scanner.
Il permet d’avoir des informations sur les rapports
anatomiques de la vésicule biliaire, le calibre des voies biliaires intraet
extrahépatiques, l’existence d’une pathologie biliopancréatique
associée (lithiase, adénopathie, pathologie pancréatique).
– Cholangio-IRM.
Elle permet de visualiser la lumière des voies
biliaires, du canal de Wirsung, de la voie biliaire principale, et
précise toute pathologie endo- ou exoluminale avec le diagnostic de
lithiase jusqu’à 3-4 mm.
En cas de doute sur un aspect vésiculaire, l’échographie est le
premier examen ; notamment, en cas d’antécédent de lithiase
vésiculaire, elle permet de voir la voie biliaire principale et les
canaux hépatiques proximaux.
En cas de pathologie intéressant la partie distale de la voie biliaire
principale et pour préciser l’état pancréatique, il faut avoir recours à
d’autres examens, en particulier la cholangio-IRM ou
l’échoendoscopie.
Après une cholécystectomie à la recherche d’une pathologie
lithiasique du bas cholédoque, on propose une échoendoscopie, une
échographie, une cholangio-IRM.
Enfin, en cas d’anastomose biliodigestive, le scanner demeure le
meilleur examen d’évaluation de la cavité abdominale.
La cholangio-IRM peut préciser l’état de la région hépato-bilio-pancréatique.
