La valeur respective des différentes méthodes d’imagerie dans le
diagnostic et la mise au point pré- et post-thérapeutique seront
brièvement discutées, mais en raison de sa supériorité dans les quatre
domaines (staging, grading, caractérisation et surveillance postthérapeutique),
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sera
principalement développée dans cet article.
Staging :
Le staging consiste en l’évaluation de l’extension locale et à distance
des tumeurs des parties molles.
Le système de staging adopté par la Musculosketetal Tumor Society
(MTS) et plus tard par le Joint Committee of Cancer est basé sur
l’histoire naturelle des tumeurs mésenchymateuses.
Elle implique une
croissance centrifuge jusqu’au moment où la tumeur rencontre une
barrière naturelle qui peut être une cloison fibreuse, l’origine ou
l’insertion des muscles, l’os cortical, le cartilage ou la capsule
articulaire.
Ces barrières créent des compartiments qui limitent
l’extension locale des tumeurs.
Pour cette même raison, les tumeurs des parties molles des extrémités ont tendance à croître dans une direction
longitudinale et non transversale à travers les septa fasciaux des
membres.
D’autre part, l’hôte répond à l’agression tumorale par la formation de
tissu fibrovasculaire formant une capsule vraie autour des lésions
bénignes et une « pseudocapsule » formée par du tissu fibrovasculaire
comprimé contenant des foyers tumoraux autour des lésions malignes.
Des nodules tumoraux en dehors de la zone réactive mais dans le
compartiment sont appelés des skip métastases.
Le système de staging MTS, aussi dénommé le Enneking staging
system, est basé sur l’interrelation du grade (G), de la localisation et
l’extension locale (T) et de la présence ou non de métastases (M).
Le grade est basé sur l’agressivité biologique de la tumeur et quoté G0
(bénin), G1 (low grade : malin) et G2 (high grade : malin).
L’extension locale est définie comme T0 (dans la capsule vraie et intracompartimentale), T1 (foyers tumoraux dans et en dehors de la zone
réactive mais de localisation intracompartimentale) et T2
(extracompartimentale).
Certaines localisations sont considérées
d’office comme extracompartimentales par manque de barrières
effectives comme la fosse poplitée, l’aine et le triangle fémoral.
En l’absence de métastases, la tumeur est désignée M0 et M1 en cas de
métastases locorégionales ou à distance.
Le système n’est valable que pour les tumeurs mésenchymateuses et non
pour les tumeurs de la moelle osseuse ou du système réticuloendothélial,
ou pour les rhabdomyosarcomes.
La combinaison des trois paramètres (GTM) définit le surgical stage,
soit stage 1 (G0, T0, M0) pour des lésions bénignes encapsulées, stage
2 (G0, T0, M0) pour des lésions bénignes entourées d’une zone réactive
fibrovasculaire, stage 3 (G0, T1-2, M0-1) pour des lésions bénignes à
croissance rapide et présentant des lésions satellites.
Pour les lésions
malignes, le stage IA est réservé aux lésions ayant un bas degré
histologique de malignité et une localisation intracompartimentale (G1,
T1, M0), le stage IB aux mêmes lésions présentant une extension
extracompartimentale (G1, T2, M0), le stage II respectivement pour les
lésions de haut degré histologique de malignité présentant ou non une extension extracompartimentale (G2, T1, M0) versus G2, T2, M0.
Les
lésions malignes présentant des métastases sont classées stage III, quel
que soit leur grade histologique de malignité ou leur localisation intraou
extracompartimentale.
Le staging local sert à définir le site optimal d’une biopsie éventuelle et,
en cas de lésion maligne, la stratégie thérapeutique est basée sur les
examens de staging.
Il doit contenir entre autres des éléments de
pronostic en définissant les marges chirurgicales et permettre une
meilleure communication des données scientifiques concernant les
lésions tumorales.
Conformément au type de croissance (stage 1, 2 et 3 pour les lésions
bénignes et stage I, II et III pour les lésions malignes), les marges
chirurgicales sont intracapsulaires, marginales, étroites ou radicales,
avec respectivement un plan de dissection dans la lésion même, dans la
zone réactive, dans le tissu normal intracompartimental ou dans le tissu
normal extracompartimental.
Un autre système de staging est basé sur la classification T (extension
locale, diamètre de la lésion), N (présence de nodules lymphatiques
pathologiques), M (métastases), tandis que le système de l’American
Joint Committee est basé sur la classification G (grade histologique)
TNM.
Dans ce dernier, le grade est défini comme bien différencié,
modérément différencié et mal différencié.
Le staging peut être répété plusieurs fois dans l’histoire d’une tumeur,
par exemple après une intervention chirurgicale ou après la détection
d’une tumeur récurrente.
L’examen au scanner et surtout l’examen en IRM sont les examens de
premier choix pour définir le stage des tumeurs des parties molles, car
la radiographie standard apporte rarement des données de diagnostic
ou des éléments de staging.
Il est utile de réaliser tous les examens nécessaires pour un staging
optimal avant n’importe quelle intervention chirurgicale, y compris la
biopsie.
Par sa résolution de contraste optimale et ses moyens d’imagerie
multiplanée, l’examen par résonance magnétique est capable de détecter
la lésion, d’en définir les bords et les relations avec les grands axes
neurovasculaires ; de plus, l’invasion du périoste, de l’os cortical et de
la moelle osseuse peut être facilement démontrée.
La haute résolution
de contraste est due au choix de différentes séquences (des images
pondérées en T1, en T2, des images STIR [short time to inversion,
inversion recovery]) et des images après injection de produit de contraste
à base de gadolinium.
Les métastases des tumeurs des parties molles sont localisées de
préférence dans le poumon et les os et ont rarement une localisation lymphonodulaire.
Le scanner des poumons et la scintigraphie osseuse
sont donc des examens de routine dans le staging préopératoire.
Concernant le staging secondaire, il est nécessaire d’avoir un examen
de base IRM et une radiographie du thorax 3 mois après la résection.
Ces examens sont répétés tous les 6 mois et cela pendant une période de
2 ans.
Les conclusions de Hough et Tung gardent toute leur valeur en
précisant que :
– lestaging local est le premier geste dans la mise au point d’une tumeur
des parties molles ;
– l’IRM est la méthode de choix pour établir ce staging ;
– le scanner des poumons est nécessaire pour exclure des métastases
pulmonaires ;
– les meilleurs paramètres de staging sont le grade (G), l’extension (T)
et la présence de métastases (M).
Grading
:
Le pronostic des tumeurs des parties molles est fonction de l’extension
de la tumeur et de son degré d’agressivité.
Les paramètres histologiques
qui permettent d’évaluer le degré d’agressivité, comme la cellularité,
l’index mitotique, le type de matrice et la présence de nécrose tumorale,
influencent le signal en IRM. Pour cette raison, l’aptitude de l’IRM à
prédire le degré d’agressivité semblait prometteuse.
Cependant, il existe
beaucoup de controverses concernant l’intérêt de l’imagerie dans la
différenciation entre tumeur bénigne et maligne des parties molles.
À quelques
exceptions près, le degré d’agressivité ne peut pas être prédit à partir
d’un seul critère.
La combinaison de plusieurs critères permet d’obtenir
un meilleur degré de sensibilité et de spécificité.
A - Critères individuels
:
Les critères individuels fréquemment utilisés pour prédire la malignité
d’une tumeur sont l’intensité du signal et son homogénéité sur les
différentes séquences IRM.
À l’exception du fibrosarcome, les tumeurs
malignes présentent un hypersignal sur les séquences pondérées en T2.
Bien qu’un signal intense en T2 soit un signe très sensible pour prédire
la malignité, la spécificité de ce signe est très faible. Plusieurs auteurs
ont essayé d’évaluer l’homogénéité du signal.
La sensibilité d’un signal
inhomogène sur la séquence T1 pour le diagnostic de tumeur maligne se
situe entre 70 et 88 % et sa spécificité entre 25 et 76 %.
Récemment, Hermann et al ont rapporté une sensibilité de 72 % et une
spécificité de 87 %dans le diagnostic de tumeur maligne en utilisant un
critère particulier appelé changement d’homogénéité défini par un signal
homogène en T1 et hétérogène en T2.
Pour les mêmes auteurs, la
présence de cloisons intratumorales en hyposignal a une sensibilité de
80 % et une spécificité de 91 %.
Pour ce qui est de la taille de la
tumeur, Tung, à partir de trois études, a trouvé qu’une taille de moins de
3 cmétait indicative de la bénignité avec une valeur prédictive de 88 %.
À l’inverse, un diamètre de plus de 5 cmindique la nature maligne de la
tumeur avec une sensibilité de 74 %, une spécificité de 59 % et une
précision de 66 %.
La forme de la tumeur ne semble pas avoir
d’intérêt notable pour évaluer l’agressivité.
Bien que les tumeurs
bénignes aient tendance à être bien limitées et les tumeurs malignes à
avoir des limites mal définies, plusieurs études ont conclu que l’aspect
des limites dans les tumeurs des parties molles n’avait pas de valeur
statistique pour le diagnostic de malignité.
L’oedème péritumoral (hypersignal en T2 aux limites mal définies) peut être le
témoin d’une tumeur infiltrative mais aussi d’un oedème réactif ou des
deux phénomènes associés et n’a, en conséquence, que peu d’intérêt.
L’atteinte de l’os adjacent, une topographie extracompartimentale et un
envahissement du paquet vasculonerveux sont des signes relativement
spécifiques mais peu sensibles pour le diagnostic de malignité.
Ils
sont aussi présents dans des tumeurs bénignes des parties molles
agressives ou rapidement évolutives, comme les tumeurs desmoïdes, les
hémangiomes et la synovite villonodulaire.
La même remarque est
valable pour la vitesse de croissance de la tumeur qui est un témoin de
l’agressivité et non pas de la malignité de la tumeur.
Bien que les
tumeurs malignes tendent à avoir une vascularisation augmentée et des
espaces extracellulaires larges, ce qui dépend de l’activité de la tumeur
et de son agressivité, nous n’avons pas trouvé de relation entre, d’une
part, le degré et le type de prise de contraste et, d’autre part, le degré de
malignité de la tumeur.
Erlemann et al ont montré la valeur des séquences dynamiques après
injection de contraste pour différencier les tumeurs bénignes et
malignes.
En mesurant la prise de contraste dans des zones d’intérêt, ils
ont montré que l’augmentation du signal était toujours inférieure à
100 % dans les tumeurs bénignes et se situait entre 80 et 280 %dans les
tumeurs malignes.
La vitesse de la prise de contraste (slope value) a
aussi un intérêt : une augmentation du signal de plus de 30 %par minute a été notée dans 84 % des tumeurs malignes, alors que l’augmentation
de l’intensité était inférieure à 30 % par minute dans 72 % des tumeurs
bénignes.
Cependant, un certain recouvrement des valeurs a été observé.
Les tumeurs malignes très nécrotiques ont des vitesses de prise de
contraste inférieures à 30 % tandis que des tumeurs bénignes rapidement
évolutives comme la myosite ossifiante ont des vitesses de prise de
contraste similaires à celles des tumeurs malignes.
Bien qu’il y ait une différence significative dans la vitesse de prise de
contraste dans les toutes premières secondes après l’injection (first pass
images) entre tumeurs bénignes et malignes, les constatations
histologiques et angiographiques montrent que ces images reflètent le
degré de vascularisation et de perfusion tumorale plutôt que sa bénignité
ou malignité.
Dans 25 % des cas, ces images apportent une information
originale pour le diagnostic, le choix de la biopsie ou la surveillance sous
chimiothérapie.
Une hémorragie intratumorale est rare et peut s’observer aussi bien dans
les tumeurs bénignes que malignes.
Il est difficile de la différencier
d’hématomes non tumoraux des parties molles.
Dans une étude de Moulton et al, une hémorragie intratumorale a été notée dans 23 tumeurs
bénignes et cinq tumeurs malignes sur un total de 225 masses des parties
molles.
Le diagnostic d’hémorragie a été fait sur la présence d’un hypersignal en T1 associé à un signal bas ou élevé en T2 à condition que
le tissu n’ait pas le même signal que la graisse sur toutes les séquences.
Un cerne d’hyposignal correspondant à de l’hémosidérine a été
interprété comme le témoin d’une hémorragie antérieure.
B - Combinaison de critères multiples
:
Bien que la plupart des auteurs ne parviennent pas à trouver un critère
fiable pour la distinction entre tumeurs bénignes et malignes, la
combinaison de plusieurs critères permet d’obtenir une sensibilité et une
spécificité plus élevées.
Berquist et al ont utilisé plusieurs
critères (taille, limite, homogénéité du signal) pour prédire la malignité
avec une spécificité de 82 à 96 %, une valeur prédictive négative de 82
à 96 % et une valeur prédictive positive de 88 à 90 %.
Wetzel et
Binkovitz ont aussi obtenu un degré de sensibilité et de spécificité élevé
mais dans un groupe de tumeurs limitées à un siège anatomique précis.
Dans une étude portant sur un groupe de 225 tumeurs des parties molles
(179 bénignes et 46 malignes), Moulton et al ont évalué l’intérêt de
l’IRM dans le diagnostic étiologique et la distinction entre tumeurs
bénignes et malignes.
Ils concluent que les performances de l’IRM
diminuent quand les tumeurs ayant un aspect typiquement bénin sont
exclues de l’analyse.
Un pourcentage notable de tumeurs malignes a un
aspect trompeusement bénin avec les critères utilisés habituellement.
Nous avons fait une étude statistique multivariée pour préciser la valeur
de dix paramètres utilisés individuellement ou en combinaison pour
prédire la malignité.
La combinaison des signes suivants permet de
prédire la malignité de la masse avec une sensibilité de 81 % et une
spécificité de 81 % : absence de zone d’hyposignal en T2, signal
hétérogène en T1, diamètre moyen de la lésion supérieur à 33 mm.
Les
signes qui avaient la plus forte spécificité en faveur d’une tumeur
maligne étaient la présence d’une nécrose tumorale, une atteinte de l’os
adjacent ou d’un paquet vasculonerveux et un diamètre moyen supérieur
à 66 mm.
La nécrose tumorale était définie par la présence d’une zone
présentant un hyposignal en T1, un hypersignal en T2 et pas de prise de
contraste.
Quatre-vingt pour cent des tumeurs malignes présentaient des
bords partiellement ou totalement irréguliers, et un pourcentage voisin
des tumeurs bénignes avait des limites nettes ou partiellement
irrégulières.
La majorité des tumeurs bénignes et malignes prenaient le
contraste de façon modérée ou forte.
Le type de prise de contraste n’avait
pas de valeur discriminative.
Contrairement aux conclusions de Berquist
et al, le type des limites, l’homogénéité du signal en T2, l’intensité du
signal en T1, la forme de la masse et le type de prise de contraste ne
présentaient pas de valeur statistiquement discriminative.
Il est probable
que les divergences de résultats entre ces études sont dues à des
différences dans le recrutement des patients étudiés, dans l’expérience
des lecteurs et dans la variabilité des paramètres utilisés.
Les études
prospectives comportant un nombre de patients suffisant d’un point de
vue statistique et utilisant des critères diagnostiques bien définis sont
nécessaires pour éviter ces non-convergences.
Caractérisation
:
Du fait de sa forte résolution en contraste, on a d’abord supposé que
l’IRM avait un grand potentiel dans le diagnostic histologique des
tumeurs des parties molles.
Malheureusement, cet enthousiasme initial
n’a pas été confirmé.
Il y a deux raisons à ceci.
Tout d’abord, les images en IRM donnent une
information indirecte sur l’histologie tumorale puisque l’intensité du
signal dépend de certaines caractéristiques physicochimiques des
composants de la tumeur (graisse, sang, eau, collagène) et reflète la
macroscopie de la tumeur plutôt que son histologie microscopique.
Les
tumeurs des parties molles du même groupe histologique peuvent
présenter des compositions différentes.
Des différences dans les
proportions de composants de la tumeur peuvent aboutir à des signaux
d’intensité différente.
Un très bon exemple est constitué par les
liposarcomes qui peuvent être bien différenciés (lipomateux), myxoïdes,
à cellules rondes ou pléomorphiques ou encore contenir différentes
proportions de ces différents composants.
Seuls les liposarcomes bien différienciés contiennent une majorité de tissu graisseux, tandis que les
autres sous-types histologiques contiennent moins de 25 %de graisse et
parfois pas du tout.
Aussi, il n’y a pas d’aspect IRM spécifique de
l’ensemble des liposarcomes.
Les changements d’aspect au cours du temps, dus à l’évolution naturelle
ou aux effets du traitement, fournissent une seconde explication aux
faibles performances de l’IRM dans le diagnostic histologique des
tumeurs des parties molles.
Ainsi, les tumeurs desmoïdes jeunes sont très
cellulaires et riches en eau, ce qui donne un hypersignal en T2.
Avec le
temps, elles deviennent plus collagènes et moins cellulaires et le signal
IRM tend à diminuer.
Le même type de transformation a été décrit
dans de nombreuses tumeurs du tissu fibreux et aussi dans les
histiocytomes fibreux malins.
En outre, le signal des tumeurs malignes
volumineuses peut être modifié par la survenue d’une nécrose intratumorale ou d’un saignement.
L’utilité de la prévalence relative, de l’âge, du sexe des patients et de la
distribution zonale a été étudiée par Kransdorf dans une série de
18 677 tumeurs bénignes et 12 370 tumeurs malignes.
– Approximativement 70 % des lésions bénignes ont été classées dans
huit catégories diagnostiques :
– tumeur lipomateuse (16 %) ;
– histiocytome fibreux (13 %) ;
– fasciite nodulaire (11 %) ;
– hémangiome (8 %) ;
– fibromatose (7 %) ;
– neurofibrome (5 %) ;
– schwannome (5 %) ;
– tumeur à cellules géantes de la gaine synoviale (4 %).
– Plus de 80 % des tumeurs malignes ont été classées dans huit
catégories diagnostiques :
– histiocytome fibreux malin (24 %) ;
– liposarcome (14 %) ;
– léiomyosarcome (8 %) ;
– schwannome malin (6 %) ;
– dermatofibrosarcome protubérant (6 %) ;
– synovialosarcome (5 %) ;
– fibrosarcome (5 %) ;
– sarcome non défini (12 %).
La répartition des tumeurs les plus fréquentes pour chaque catégorie
d’âge et pour chaque localisation est illustrée dans les tableaux.
Moulton et al ont pu prédire le diagnostic histologique de façon correcte
dans 44 % des cas d’une série de 225 tumeurs des parties molles.
La
majorité de ces cas étaient des lésions bénignes comme le lipome,
l’hémangiome, les malformations artérioveineuses, les tumeurs
neurogènes bénignes, les kystes para-articulaires, les hématomes, la
synovite villonodulaire, les tumeurs à cellules géantes des tendons et les
abcès.
L’utilisation d’un agent de contraste paramagnétique injecté par voie
veineuse est utile pour la détection et le bilan d’extension des
tumeurs des parties molles mais ni l’intensité, ni le type de prise de contraste ne sont utiles pour le diagnostic histologique.
Des
séquences dynamiques après injection de contraste sont utiles pour
évaluer la réponse à la chimiothérapie et pour différencier l’oedème
postopératoire d’une récidive tumorale.
Les images dynamiques
faites immédiatement après injection (first pass images) proposées
par Verstraete peuvent aider à différencier les hémangiomes des
malformations artérioveineuses.
Pour aider le lecteur, nous avons résumé la valeur des différents
paramètres comme la localisation préférentielle, la forme
, la présence de zones d’hyposignal, des
niveaux liquidiens, les signaux sur les différentes séquences
, l’existence de lésions multiples et
d’affections associées sous forme de tableaux résumés.
Surveillance post-thérapeutique
:
A - Surveillance sous chimiothérapie
:
Le but de la surveillance sous chimiothérapie est de prédire le
pourcentage de nécrose tumorale afin de différencier les cas répondeurs
des cas non répondeurs.
De plus, une maigre réponse peut se mettre en
travers d’une thérapie chirurgicale conservatrice secondaire, tandis
qu’une bonne réponse peut rendre opérable une tumeur initialement
inopérable.
Les résultats prometteurs de l’imagerie IRM dynamique sont dus à la
possibilité de cette méthode de mettre en évidence la vascularisation
tissulaire, voire tumorale.
Il y a trois méthodes qui permettent de réaliser
ce principe.
Premièrement, la méthode « zones d’intérêt » (ROI), permettant de réaliser des graphiques temps-intensité et de calculer la
vitesse de prise de contraste.
Si la vitesse de prise de contraste reste la
même pendant la surveillance sous chimiothérapie, ceci indique une
réponse pauvre, vice versa un abaissement de la vitesse de prise de
contraste indique une bonne réponse.
Une deuxième méthode fait usage du principe de la soustraction par
laquelle les images initiales sont soustraites des images réalisées après
injection de produit de contraste.
Dans cette méthode, les zones de
tumeur viable présentent une intensité de signal élevée par rapport aux
zones non viables.
Une dernière méthode met en évidence le premier passage (first pass
images) du produit de contraste dans la tumeur permettant aussi de
différencier les zones tumorales viables des zones non viables.
En plus,
ces méthodes permettent de situer la zone optimale pour pratiquer une
biopsie, qui doit être faite dans une zone de tumeur viable.
B - Surveillance postchirurgicale
:
Les récidives tumorales après chirurgie inadéquate, marginale ou même
adéquate, sont fréquentes et sont dues à la présence de foyers tumoraux
microscopiques périlésionnels (dans et en dehors de la zone réactive)
non réséqués.
La détection d’une récidive tumorale est difficile.
L’examen clinique est peu contributif. L’échographie est incapable de
faire la différence entre la fibrose cicatricielle, l’oedème postopératoire
et la récidive tumorale.
En plus, le faisceau d’ultrasons pénètre
difficilement la peau cicatriciellement épaissie.
En raison de la pauvre résolution de contraste du scanner, cette méthode
est inadéquate pour différencier les cicatrices postopératoires des
tumeurs récurrentes.
L’IRM est la méthode par excellence pour détecter
une récidive tumorale grâce à sa résolution de contraste élevée et ses
possibilités d’imagerie multiplanaire.
La stratégie d’imagerie postthérapeutique
a été mise au point parVanel de l’institut Gustave-Roussy
de Paris.
L’examen IRM comprend une séquence pondérée en T2,
de préférence avec présaturation spectrale de graisse.
Les récidives ont toujours un signal élévé dans cette séquence et en absence de zones
d’hypersignal, on peut conclure à l’absence d’une récidive tumorale.
En
cas de présence d’une zone d’hypersignal mais sans effet de masse, une
récidive est peu probable et l’hypersignal est attribué à l’oedème
postopératoire ou postradiothérapeutique, à la présence de tissu
granulomateux ou inflammatoire.
En cas de masse présentant un hypersignal en T2, une séquence pondérée en T1 avant et après injection
intraveineuse de produit de contraste est indiquée.
Ces séquences
permettent de réaliser des images de soustraction.
En cas de
rehaussement, une récidive est plus que probable, tandis qu’en cas de non-rehaussement la masse est considérée comme un hygrome ou un
épanchement liquide.
Un résultat faux positif peut être obtenu en cas de pseudotumeur
inflammatoire.
Dans ce cas, un examen par IRM dynamique est capable
de différencier une tumeur récurrente montrant un rehaussement rapide
(dans les 2 minutes qui suivent l’injection de gadolinium) et une
pseudotumeur montrant un rehaussement tardif (plus de 2 minutes après
injection de gadolinium).
Valeur respective des différentes méthodes
d’imagerie médicale dans le diagnostic
et la mise au point préthérapeutique
des tumeurs des tissus mous
:
A - Examen radiologique conventionnel
:
Il présente une valeur limitée dans le diagnostic et la mise au point des
tumeurs des tissus mous.
Une atteinte des structures osseuses
avoisinantes peut être observée comme une hyperostose dans le cas du
lipome parostéal, une lésion érosive dans le cas d’une tumeur à
croissance lente et une destruction corticale irrégulière dans le cas d’une
tumeur maligne agressive.
La présence et la morphologie de
calcifications incluses peuvent évoquer le diagnostic.
C’est notamment
le cas pour la présence de phlébolithes (calcifications arrondies à centre
clair) dans les tumeurs vasculaires ou de foyers calcifiés grumeleux
(calcifications en anneaux et arceaux [ring and arcs]) dans les tumeurs
cartilagineuses extraosseuses.
L’examen conventionel direct prouve
toute son utilité dans le diagnostic différentiel avec des lésions
pseudotumorales.
Ceci vaut entre autres pour les pseudotumeurs
consécutives à une tendinite ou à une myosite ossifiante.
B - Échographie
:
C’est une méthode fiable permettant d’indiquer la présence d’une
tumeur des tissus mous en cas de suspicion clinique.
La forme, le volume
et les contours des tumeurs périphériques de taille petite ou modérée sont
parfaitement reconnaissables, ainsi que les relations avec les structures
avoisinantes.
Les tumeurs de grande taille et de localisation profonde,
surtout chez des sujets corpulents, sont moins bien examinées en
échographie par manque de repères anatomiques et par manque de
pénétration du faisceau d’ultrasons à haute fréquence.
La méthode permet de différencier les tumeurs solides des lésions
kystiques, et l’oedème diffus d’une masse localisée.
La biopsie par ponction sous guidage échographique est une méthode
fiable et bien tolérée permettant d’éviter les zones de nécrose ou
d’hémorragie et d’obtenir ainsi un spécimen de composantes solides et
d’augmenter ainsi la fiabilité de la méthode.
D’autre part, la spécificité de l’échographie est faible, ne permettant que
rarement un diagnostic histologique précis.
Néanmoins, plusieurs
auteurs ont décrit des caractéristiques de morphologie et de réflectivité
plus spécifiques, notamment pour les tumeurs neurogènes périphériques
(hyporéflectives, avec une amplification acoustique postérieure dans
50 % des cas), les lipomes (oblongs, bien délimités, homogènes, iso- ou hyperréflectifs dans 60 % des cas), les kystes ganglionnaires (non
réflectifs et arrondis), les tumeurs vasculaires (mal définies et
hyperréflectives) et les lymphangiomes du bas âge (aspect polylobulé
comprenant des formations kystiques et solides séparées par des
cloisons) et les kystes épidermoïdes.
La chondromatose synoviale, la synovite villonodulaire pigmentée et
l’amyloïdose sont reconnues par leur aspect ultrasonographique et par
leur localisation préférentielle.
L’échographie doppler duplex et doppler couleur permet de quantifier
le degré de vascularisation, ce qui s’avère utile dans le diagnostic des
hémangiomes, dans le monitoring de la biopsie par aiguille et dans le
suivi des tumeurs malignes sous traitement systémique ou local.
C - Angiographie
:
Adjuvant diagnostique important avant la venue de la
tomodensitométrie (TDM) et de l’IRM, elle se limite aux mises au point
préopératoires ou éventuellement aux embolisations thérapeutiques
précédant une intervention sur des tumeurs infiltrantes très
vascularisées.
En effet, l’angiographie ne permet pas une différenciation
nette entre tumeurs bénignes ou malignes, et fournit rarement des
renseignements permettant de caractériser les tissus.
D - Tomodensitométrie
:
L’ère de la TDM a indubitablement inauguré une révolution dans le
diagnostic et la mise au point des tumeurs des tissus mous.
La TDM permet de confirmer ou d’infirmer la suspicion clinique d’une
tumeur des tissus mous.
La représentation simultanée du côté
controlatéral ainsi que l’imagerie dans un plan axial facilitent la
détection de tumeurs profondes, même de taille réduite.
De petites
inclusions graisseuses ou gazeuses, ou des calcifications intratumorales,
sont aisément reconnaissables.
La biopsie percutanée sous contrôle
scanner est un geste diagnostique précis et sûr.
Une atteinte de l’os
adjacent est mieux appréciée en TDM qu’en radiologie conventionnelle.
Malgré le fait que certaines composantes tumorales telles que
calcifications, graisse, liquide, vaissaux sanguins, sang, gaz et tissu
fibreux sont facilement reconnaissable en scanner, la méthode a été
largement supplantée par l’examen en IRM de telle façon
qu’actuellement l’examen tomodensitométrique est plus superflu que
complémentaire.
E - Imagerie par résonance magnétique
:
Dix ans après son introduction en imagerie clinique, l’examen en IRM a
été généralement reconnu comme étant la méthode de choix dans la
détection, le staging, le grading, la caractérisation et le suivi postthérapeutique
des tumeurs des tissus mous.
Les raisons principales
en sont : un maximum de contraste dans les composantes molles, la
possibilité d’une imagerie multiplanaire et l’absence de streak artefacts
qui dégradent fréquemment l’examen au scanner.
En plus, l’IRM ne
nécessite plus l’usage de produits de contraste iodés, ni l’emploi de
rayons ionisants nocifs.
Une limitation relative de la méthode est l’incapacité de démontrer la
présence de foyers calcifiés intratumoraux.
La technique courante fait usage des séquences en écho de spin
pondérées en T1 et en T2. Les séquences pondérées en T2 sont
fréquemment remplacées par des images en fast ou turbo spin-echo.
Elles profitent d’un temps d’imagerie plus court mais ont l’inconvénient que la graisse garde un signal élevé.
Les séquences en écho de gradient
ont peu de valeur dans le diagnostic des tumeurs des parties molles mais
peuvent démontrer des artefacts de susceptibilité magnétique,
notamment en cas de présence d’hémosidérine.
Les images en STIR et en suppression spectrale de graisse (pondérées
en T1 ou T2) sont d’un grand intérêt en raison de leur potentialité à
mettre en évidence les lésions.
Les produits de contraste à base de gadolinium raccourcissent le temps
de relaxation T1 et, de ce fait, augmentent l’intensité du signal en T1.
L’usage de produits de contraste permet une meilleure définition de
l’extension locale et locorégionale (staging) d’une tumeur des parties
molles, donne des informations concernant la vascularisation des
tumeurs et est nécessaire pour démontrer la présence de nécrose
intratumorale qui est un signe majeur de malignité.
Ainsi, la méthode est capable de différencier les zones tumorales viables
des zones non viables et par conséquence elle peut indiquer le site
optimal d’une biopsie percutanée ou chirurgicale.
Classification des tumeurs des parties
molles et valeur respective des différentes
méthodes d’imagerie :
Les tumeurs des tissus mous sont classées selon Fletcher et McKee
(version adaptée de la classification de l’Organisation mondiale de la
santé [OMS]).
Dans ce même tableau, la valeur respective
des différentes méthodes d’imagerie (radiographie standard et CT
scanner, ultrasonographie et IRM) et de l’examen clinique dans le
diagnostic spécifique des tumeurs des parties molles est évaluée d’une
manière semi-quantitative en donnant des scores de 0, +, ++ et +++.
Grâce à l’imagerie médicale et surtout à l’examen par résonance
magnétique, la détection, la mise au point préthérapeutique et le
suivi post-thérapeutique des tumeurs des parties molles ont
évolué d’une manière telle que le pronostic de ces lésions s’est
considérablement amélioré.
Et c’est grâce aux capacités de
caractérisation tissulaire de l’IRM que les tumeurs bénignes sont
facilement reconnues, ne nécessitant pas de mise au point ou de
thérapie agressive.