Technique de la greffe :

La décision d’inscription d’un receveur sur une liste d’attente de transplantation d’un rein s’effectue après plusieurs étapes de sélection et de préparation obéissant à des règles très strictes (contre-indications absolues, principes d’histocompatibilité, règles éthiques...).

Trois étapes préalables vont ainsi conditionner le délai, la technique et le pronostic de la greffe :

– étape de sélection du receveur ;

– étape d’évaluation et de préparation du receveur ;

– étape de choix et de préparation du donneur.

La transplantation elle-même comprend deux temps : le prélèvement du rein chez le donneur et la greffe, le plus souvent hétérotopique, exceptionnellement orthotopique.

A - Préparation du receveur :

La préparation du receveur potentiel, outre une information objective notamment sur les risques de la transplantation, comporte plusieurs étapes d’évaluation dans lesquelles peut intervenir l’imagerie, telles que l’identification de la néphropathie initiale et la quantification de la diurèse résiduelle, l’évaluation de la voie excrétrice et de l’état vasculaire du patient.

Ce bilan radiologique prétransplantation a pour but de guider le geste chirurgical : la présence de calcifications artérielles iliaques sur les clichés sans préparation suggère des lésions athéromateuses sténosantes susceptibles d’influencer le choix du site de la greffe et le type d’anastomose artérielle ; l’exploration radiologique du bas appareil (cystographie) chez le receveur recherche des anomalies dont dépend la technique utilisée pour le rétablissement de la continuité urinaire (anastomose urétéro-urétérale ou urétérovésicale).

B - Préparation d’un donneur vivant :

En cas de donneur vivant, l’artériographie fournit une cartographie des artères rénales qui guide le choix du rein à prélever.

Celui-ci est effectivement influencé dans 25 % des cas, en raison de variantes anatomiques ou en cas d’anomalies rénales.

L’artériographie doit être réalisée par voie artérielle et comporte au moins quatre séries : aortographie de face et en oblique antérieur gauche, étude sélective de l’artère rénale gauche avec deux séries en vrai face et vrai profil de rein gauche.

L’injection sélective de l’artère rénale gauche a pour but de contrôler avec certitude le nombre d’artères rénales gauches, en vérifiant l’absence de territoire non perfusé au moment de l’injection sélective qui pourrait témoigner de la présence d’une artère supplémentaire accessoire de petit calibre passée inaperçue sur les globales.

Le rein gauche est prélevé prioritairement en raison de la longueur de son pédicule.

En cas d’artères rénales gauches multiples, l’étude sélective du rein droit devient nécessaire afin de guider le choix du côté à prélever : le rein vascularisé par une artère ou bien par les artères de plus gros calibre en cas d’artères multiples bilatérales.

Les techniques récentes, angioscanner en mode spiralé et angio-IRM (imagerie par résonance magnétique), sont une alternative à l’artériographie conventionnelle.

Plusieurs travaux ont montré l’efficacité de ces techniques dont les performances approchent celles de l’artériographie.

Elles ont également l’avantage de permettre une évaluation simultanée de la voie excrétrice et du parenchyme des deux reins.

En outre, ces techniques sont non agressives et diminuent le coût de l’exploration.

C - Prélèvement du greffon :

Les reins de cadavre (donneur en état de mort cérébrale) représentent 95 % des greffons transplantés actuellement en France.

Le prélèvement, séparé ou en bloc, des deux reins s’accompagne d’une étape de perfusion réfrigérée (liquide d’Euro-Collins ou plus rarement liquide UW [université du Wisconsin]) qui permet la conservation des reins à +4 °C pendant une période allant de 36 à 72 heures selon la technique utilisée.

Cette période de conservation au froid représente le temps d’ischémie « froide ».

La perfusion est réalisée in situ avant le prélèvement par canulation aortique directe ou par voie fémorale à l’aide d’une sonde de Gillot lorsqu’il existe une importante dégradation de l’état hémodynamique du donneur.

La perfusion a pour but d’éviter l’ischémie « chaude » mettant en jeu le pronostic de la greffe.

La prolongation de ce temps d’ischémie accroît la fréquence et la gravité de l’insuffisance rénale initiale par tubulopathie.

Le caractère atraumatique et la qualité du prélèvement chirurgical sont également déterminants pour les résultats de la transplantation.

D - Transplantation du greffon :

En règle générale, la transplantation est hétérotopique extrapéritonéale, réalisée le plus souvent dans la fosse iliaque droite.

Le choix du côté opposé à celui du prélèvement permet de placer le plan artériel en avant de la veine rénale, ce qui le rend plus accessible en cas de reprise chirurgicale pour sténose artérielle.

Après un temps de préparation du greffon, l’intervention débute par la dissection des vaisseaux iliaques au cours de laquelle les gestes de lymphostase des tissus périvasculaires ont une grande importance.

L’anastomose veineuse (la plus profonde) précède l’anastomose artérielle qui est le plus souvent terminolatérale réno-iliaque, parfois terminoterminale rénohypogastrique lorsque la longueur de l’artère est insuffisante.

En cas d’artères multiples, plusieurs montages sont possibles : accolement des deux artères en « canon de fusil » ; anastomoses séparées des deux artères sur l’axe iliaque et/ou les branches terminales de l’hypogastrique, voire de l’artère épigastrique ; réimplantation d’une artère polaire dans le tronc principal ; suture d’une collerette aortique lorsque celle-ci a été prélevée chez le donneur avec les deux ostia à proximité l’un de l’autre.

La technique utilisée pour le rétablissement de la continuité urinaire dépend de l’état des deux uretères (longueur, vascularisation) et du bas appareil chez le receveur (anomalies urétérales ou vésicales) et varie en fonction des équipes : anastomose urétéro-urétérale ou pyélo-urétérale lorsque l’uretère greffé est de mauvaise qualité (uretère mal vascularisé nécessitant de multiples recoupes) ; anastomose urétérovésicale avec système antireflux qui est la seule méthode possible en cas d’anomalie de l’uretère propre (reflux, méga-uretère).

La première a l’avantage de conserver une jonction urétérovésicale naturelle limitant les risques de reflux et permettant un abord endo-urologique retrograde de la voie excrétrice.

Un traitement prophylactique du rejet d’allogreffe est débuté très tôt, immédiatemment avant la transplantation pour la plupart des équipes.

Les différents immunosuppresseurs, tels que les stéroïdes, l’azathioprine, les globulines antilymphocytes polyclonales ou les anticorps monoclonaux (OKT3), la ciclosporine A et le tacrolimus, sont diversement associés selon les équipes.

Les traitements séquentiels, avec introduction retardée de la ciclosporine A, ont pour but de limiter les risques de néphrotoxicité.

Surveillance clinique de la greffe :

A - Paramètres de surveillance :

L’évolution de la transplantation rénale est émaillée de multiples complications dont la fréquence et la gravité sont conditionnées par les conditions du prélèvement et la qualité de la conservation, la technique de la greffe, le traitement immunosuppresseur et la qualité de la surveillance.

Celle-ci repose sur les données de l’examen clinique (palpation et auscultation du greffon, diurèse, température...), des explorations radiologiques et surtout ultrasonores, et des examens biologiques.

Il existe de nombreux paramètres de surveillance biologique parmi lesquels :

– la créatininémie qui a pour but de détecter une insuffisance rénale aiguë (élévation de la créatininémie ou cassure de la pente de sa décroissance) ;

– l’analyse des urines avec ionogramme et le dosage des enzymes lacticodéshydrogénases (LDH) sériques qui détectent les signes d’ischémie (protéinurie, chute de la natriurèse, élévation de la créatininurie et du taux de LDH sérique).

Au plan histologique, la biopsie rénale, qui constitue l’étape ultime du diagnostic, n’est pas réalisée de façon systématique.

Les ponctions-aspirations à l’aiguille fine (technique non traumatisante fournissant un résultat cytologique), actuellement abandonnées, ont été préconisées par certaines équipes pour obtenir un diagnostic précoce du rejet en effectuant une surveillance cytologique systématique et régulière.

B - Diagnostic d’une insuffisance rénale :

L’insuffisance rénale est l’expression clinique de la plupart des complications de la greffe rénale.

Dans la très grande majorité des cas, l’enquête étiologique d’une élévation du taux de créatinine sérique débute par un échodoppler du greffon qui a pour objectif principal d’éliminer une complication chirurgicale vasculaire ou urologique avant d’envisager les causes de néphropathie médicale qui souvent conduisent à la réalisation d’une biopsie rénale.

Le délai d’apparition de l’insuffisance rénale après la greffe, la chronologie des événements, représentent les premiers critères cliniques du diagnostic étiologique.

Aussi faut-il distinguer les causes d’insuffisance rénale aiguë immédiate et celles d’insuffisance rénale aiguë retardée, après une période de diurèse initiale plus ou moins longue.

Les causes d’insuffisance rénale immédiate regroupent, outre le rejet hyperaigu devenu exceptionnel, des complications non immunologiques : la reprise retardée de fonction rénale, la plus fréquente, et les complications chirurgicales précoces.

Les nombreuses causes d’insuffisance rénale aiguë retardée sont immunologiques ou non immunologiques, chirurgicales ou liées à la néphrotoxicité des drogues immunosuppressives.

Techniques d’imagerie et résultats normaux :

La surveillance radiologique joue un rôle primordial dans le diagnostic des complications chirurgicales et générales de la transplantation rénale.

Dans le domaine des complications médicales propre au rein transplanté, les résultats de l’imagerie, peu spécifiques et jusqu’à présent assez décevants, limitent le plus souvent son rôle à la surveillance évolutive.

Outre le cliché thoracique, essentiel pour le dépistage de certaines complications infectieuses opportunistes à tropisme pulmonaire, aucun examen radiologique n’est réellement systématique chez le transplanté.

L’échographie doppler, néanmoins, tend actuellement à devenir l’examen de routine dans la surveillance du greffon, réalisée dès les premiers jours suivant la greffe.

Les explorations isotopiques (DMSA marqué au 99mTc), dont les résultats sont peu spécifiques en dehors de la thrombose artérielle (absence de fixation), ont actuellement moins d’indications depuis le développement des techniques d’exploration doppler.

A - Échographie :

L’échographie joue un rôle important dans le dépistage des complications urologiques (dilatations des cavités, urinome) qui seront diagnostiquées et explorées par les techniques conventionnelles.

En outre, elle intervient dans le diagnostic initial de certaines complications postopératoires locales (lymphocèle, hématome, abcès).

L’exploration échographique du rein transplanté a pour but de rechercher des anomalies de l’échostructure du parenchyme et du sinus, une dilatation des cavités pyélocalicielles, une collection souscapsulaire, périrénale ou à distance du greffon, superficielle ou profonde.

Contrairement au rein natif, la visibilité des cavités pyélocalicielles d’un rein transplanté hétérotopique, en dehors de tout syndrome obstructif, est fréquente en raison de la situation superficielle du rein, offrant des conditions d’examen privilégiées, et de la brièveté de l’uretère dont la motilité peut être altérée par l’ischémie et l’anastomose chirurgicale.

Les tiges et cupules calicielles sont souvent visibles dans le sinus d’un rein transplanté, en particulier au niveau des pôles.

Le bassinet y est toujours identifiable sous la forme de deux parois adossées limitant une cavité virtuelle ou contenant un peu d’urine.

Il est animé de mouvements péristaltiques et ne contient pas d’écho circulant contrairement à la veine rénale. Les images de veines transsonores au sein du sinus, pouvant simuler une dilatation de l’appareil excréteur, sont également très fréquentes.

Une dilatation modérée des cavités, en relation avec l’oedème de l’anastomose est également fréquente et banale au cours des premiers jours de la greffe.

Le diagnostic d’obstruction de la voie excrétrice repose alors sur l’apparition d’une franche dilatation ou son aggravation progressive.

B - Doppler :

1- Technique d’examen :

L’examen échodoppler du rein tranplanté ne nécessite aucune préparation particulière en dehors de certaines précautions d’asepsie lorsque la greffe est récente.

La plaie non encore cicatrisée peut être protégée par un film adhésif stérile.

Une décontamination très soigneuse de la sonde et l’utilisation d’un gel de contact stérile sont indispensables pour les examens réalisés dans la période postopératoire.

L’utilisation d’une sonde à encombrement réduit de type sectorielle électronique (phased arrays) est également très utile dans cette période où les pansements et les drains gênent l’étude du greffon.

Ce type de sonde facilite la recherche d’une fenêtre acoustique et peut être facilement recouvert d’une enveloppe stérile le cas échéant.

L’exploration échodoppler couleur du greffon s’effectue à l’aide d’une sonde de 3 à 3,75MHz(sonde sectorielle ou barette courbe).

Elle débute par l’examen échographique du rein et du périrein, depuis son pôle supérieur jusqu’au niveau de la vessie.

L’étude de la vascularisation du greffon en imagerie couleur s’effectue en trois temps :

– étude de la vascularisation périphérique intraparenchymateuse dans des conditions de réglage (filtre et PRF [pulse repetition frequency]) optimales pour l’étude des flux lents ;

– étude des vaisseaux du sinus et des premières branches de division ;

– repérage et analyse du pédicule artérioveineux, composé d’une ou plusieurs artères, en utilisant une PRF adaptée aux vitesses les plus élevées et à la profondeur d’exploration.

Les enregistrements en doppler pulsé, facilités par le repérage en couleur des vaisseaux, sont effectués systématiquement au niveau de plusieurs artères interlobaires (pôles et partie moyenne du greffon), sur les branches de division artérielles ou veineuses, en cas d’anomalie repérée sur l’image couleur, et enfin systématiquement au niveau du pédicule (artère et veine), en prenant soin d’enregistrer tout le tronc de l’artère rénale et particulièrement son tiers proximal juxta-anastomotique.

Le calcul des indices de résistance IR (vitesse systolique maximale - vitesse télédiastolique minimale / vitesse systolique maximale), à partir des spectres enregistrés en périphérie et au niveau de l’artère rénale, permet d’évaluer le niveau des résistances artérielles.

L’enregistrement des artères interlobaires est effectué en prenant bien soin de ne pas induire avec la sonde un effet de compression du parenchyme rénal susceptible d’augmenter artificiellement l’index de résistivité.

2- Aspects normaux :

En doppler couleur, la vascularisation périphérique normale est visible jusqu’au niveau du cortex superficiel dans les conditions d’examen habituelles (sonde de 3,5 MHz) sur les machines de dernière génération.

Il persiste néanmoins une zone aveugle dans le cortex superficiel au sein de laquelle les vaisseaux interlobulaires et glomérulaires ne sont pas visibles ni enregistrables.

L’épaisseur de cette bande de cortex « muette » varie en fonction des conditions techniques et anatomiques de l’examen, de l’appareillage utilisé et de la fréquence d’émission.

L’utilisation du mode énergie en haute fréquence (sonde de 7 à 12 MHz) permet de visualiser les flux au sein du cortex superficiel jusqu’à la capsule dans des conditions d’examen optimales, mais sur un champ d’exploration limité.

L’utilisation des agents de contraste ultrasonores injectés par voie veineuse périphérique permet dans tous les cas de visualiser le flux des vaisseaux corticaux normaux jusqu’à la capsule.

Au niveau du pédicule, les vaisseaux étudiés avec un réglage approprié de la PRF et du gain couleur contiennent un signal homogène avec parfois des phénomènes d’accélération normaux se traduisant par une inversion paradoxale de la couleur (dont la visibilité dépend bien sûr du réglage de la PRF) au niveau des bifurcations et boucles artérielles, et sur les segments veineux comprimés par des artères au niveau de croisements vasculaires.

Le segment immédiatement postanastomotique est également parfois le siège de discrètes perturbations hémodynamiques sans signification pathologiques.

En doppler pulsé, les critères obtenus par l’analyse spectrale définissant un spectre normal au niveau de l’artère du greffon ne sont pas différents de ceux retenus pour les reins natifs en dehors de la vitesse systolique maximale normale légèrement supérieure, voisine de 100 cm/s (80-130 cm/s) et en règle toujours inférieure à 190 cm/s.

Au niveau des artères parenchymateuses, les enregistrements ne diffèrent pas de ceux obtenus dans un rein natif.

L’IR, calculé à partir des artères interlobaires en prenant bien soin de ne pas induire avec la sonde un effet de compression du parenchyme rénal susceptible d’augmenter artificiellement l’IR, est l’indice le plus communément utilisé actuellement pour évaluer les résistances artérielles périphériques ; sa valeur « normale » (pour un greffon à fonction normale) est très variable d’un rein à l’autre (IR moyen = 0,71 ± 0,06 ; minimum 0,58 - maximum 0,84).

L’IR calculé à partir du tronc de l’artère rénale est habituellement légèrement supérieur à ceux obtenus au niveau des artères intrarénales, parfois identique, mais en règle jamais inférieur.

En outre, les IR sont influencés par la fréquence cardiaque : l’augmentation de celle-ci diminue de façon significative les index dont la valeur passe de 0,70 à 0,57 pour une fréquence cardiaque variant de 70 à 120 battements/min.

Un index corrigé peut être calculé par la formule suivante :

IR corrigé = IR observé - 0,0026 (80 - fréquence cardiaque).

Comme pour le rein natif, la composante systolique du spectre se décompose souvent mais inconstamment en une première phase d’ascension systolique très brève, se traduisant par un pic précoce et ample, suivi d’un deuxième pic plus étalé dans le temps et généralement de moindre amplitude.

Le temps d’ascension systolique (intervalle de temps compris entre le pied et le sommet de la première phase d’ascension systolique) calculé à partir des artères interlobaires ou segmentaires est très bref, normalement inférieur à 70 ms.

C - Examens radiologiques conventionnels :

Ils jouent un rôle essentiel dans le diagnostic des complications urologiques (obstructions et fuites urinaires, pathologie lithiasique).

Les techniques d’opacification directe (urétéropyélographie rétrograde [UPR], pyélographie descendante et cystographie) sont souvent préférées à l’urographie intraveineuse (UIV), en particulier pour les complications précoces, en raison du risque de néphrotoxicité des produits de contraste et de leur efficacité, notamment dans le diagnostic des fuites anastomotiques.

La situation du rein dans la fosse iliaque explique certains aspects particuliers : la mauvaise visibilité spontanée du rein (absence de graisse périrénale) ; l’effet d’agrandissement radiologique et le mauvais remplissage habituel des cavités pyélocalicielles au cours de l’UIV qui doit être réalisée en décubitus et sans compression urétérale.

D - Tomodensitométrie (TDM) :

Les indications de la TDM sont limitées par la néphrotoxicité des produits de contraste iodés.

Elle est surtout utilisée pour caractériser certaines collections postopératoires et dans l’exploration des pyélonéphrites aiguës.

E - Artériographie :

Dans l’exploration du rein transplanté, l’artériographie reste indispensable dans certaines indications sélectionnées, en particulier en cas de sténose artérielle symptomatique lorsqu’un traitement est envisagé.

Seule la voie artérielle fournit une étude satisfaisante du pédicule et de la vascularisation intrarénale distale.

L’abord artériel fémoral, le plus souvent homolatéral, permet de placer l’extrémité d’une sonde multiperforée dans l’artère iliaque primitive, en amont de l’artère rénale, pour la réalisation de plusieurs séries, de face et en oblique, afin de dégager au mieux l’anastomose artérielle et les différents segments de l’artère rénale et de ses branches de division.

En outre, l’étude du parenchyme rénal selon deux incidences orthogonales permet de dégager les anomalies de la perfusion périphérique quelles que soient leur taille et leur situation.

Le cathétérisme sélectif de l’artère rénale est parfois indiqué (étude plus précise de la vascularisation périphérique et des branches de division, angioplastie endoluminale percutanée), mais doit être évité dans les premières semaines suivant la greffe.

L’artériogramme normal est caractérisé par une phase artérielle rapide avec opacification des artères corticales périphériques (artères interlobaires, arquées et interlobulaires), la visibilité des interlobulaires étant inconstante sur les images angiographiques numérisées ; une phase néphrographique se traduit par une opacification dense et homogène du cortex avec une nette délimitation corticomédullaire, suivie de la phase d’opacification veineuse (opacification des veines sinusales, de la veine rénale et de l’axe iliocave).

Les trois critères essentiels d’une artériographie normale sont :

– la rapidité de la phase artérielle, jugée sur le lavage précoce des artères rénales alors que les artères musculaires restent opacifiées ;

– le calibre régulier des vaisseaux et l’absence d’interruption artérielle ;

– le caractère homogène de la néphrographie corticale.

F - Imagerie par résonance magnétique :

L’intérêt de l’IRM réside essentiellement dans l’utilisation des agents de contraste complexes du gadolinium non néphrotoxique.

Ses indications restent limitées et le plus souvent orientées par l’échodoppler réalisé en première intention.

L’utilisation des produits de contraste paramagnétiques lui confère une efficacité diagnostique remarquable dans le domaine des nécroses périphériques.

1- Technique d’examen :

Le rein transplanté dans la fosse iliaque doit être étudié à l’aide d’antennes de surface.

Les plus appropriées sont les antennes synchronisées permettant d’obtenir une couverture de champ antéropostérieure ou antérolatérale avec un signal homogène et un bon rapport signal sur bruit.

Le champ d’exploration choisi doit être large afin de visualiser l’ensemble de la loge de transplantation, jusqu’au niveau de la vessie (site de l’anastomose urétérovésicale).

Après une série de repérages dans le plan axial, permettant de préciser la situation exacte et l’orientation du greffon, les séquences d’imagerie sont réalisées dans les plans frontal et sagittal ou transverse.

Quelle que soit l’indication, les séquences pondérées en T1 avant et après injection intraveineuse de produit de contraste paramagnétique sont toujours nécessaires.

Après contraste, deux plans de coupes orthogonaux permettent d’étudier les faces (plan sagittal ou transverse), les bords (plan frontal ou transverse) et les pôles (plan frontal ou sagittal) du rein.

Les séquences dynamiques après injection sont devenues systématiques, elles permettent d’étudier la cinétique et l’intensité de la prise de contraste du cortex aux temps artériel et tubulaire.

Les séquences en écho de spin pondérées en T2, non indispensables, sont souvent utiles, en particulier lorsqu’il existe une collection périrénale.

Enfin, les séquences d’angio-IRM avec ou sans injection de contraste centrée sur le pédicule rénal permettent d’étudier l’anastomose et le tronc de l’artère rénale mais sont insuffisantes pour les branches de division.

La qualité du résultat est néanmoins inconstante et influencée par la disposition anatomique de l’artère.

2- Aspect normal :

L’aspect normal du rein transplanté en IRM n’est pas différent de celui des reins natifs : sur les images pondérées en T1, le signal du cortex est supérieur à celui de la médullaire qui se traduit par des plages triangulaires hypo-intenses (pyramides de Malpighi) ; sur les images pondérées en T2, le signal est intense et le plus souvent homogène.

Une discrète différenciation corticomédullaire est parfois visible, surtout sur les images de pondération intermédiaire (premier écho d’une séquence à TR long).

Les séquences dynamiques réalisées immédiatement après injection d’un produit de contraste paramagnétique montrent un rehaussement précoce du cortex, suivi d’une homogénéisation rapide du signal.

L’arrivée du produit de contraste au niveau des papilles est parfois à l’origine d’un hyposignal paradoxal fugace (premières minutes de la sécrétion) visible dans la région des calices.

Les coupes tardives objectivent le rehaussement des cavités pyélocalicielles et un hypersignal homogène du parenchyme rénal.

Complications médicales :

Ces complications sont d’origine immunologique (rejet), ischémique (nécrose tubulaire aiguë), toxique (ciclosporineA, OKT3) ou infectieuse (pyélonéphrite aiguë).

En règle générale, devant une insuffisance rénale aiguë, l’échodoppler permet d’éliminer une cause vasculaire ou urologique et fournit des informations sur l’état des résistances artérielles.

Le plus souvent, l’absence de spécificité diagnostique du doppler en matière de complications médicales limite son intérêt à la surveillance de l’évolution, au cours de laquelle il peut fournir des renseignements de nature pronostique jouant un rôle parfois essentiel dans la stratégie thérapeutique.

A - « Reprise retardée de fonction » :

Cette complication précoce est fréquente (entre 10 et 40 %).

Elle survient en cas de transplantation avec donneur cadavérique.

Elle est définie par une reprise retardée de fonction du greffon nécessitant au moins une séance d’épuration extrarénale dans les 7 jours suivant la transplantation.

Elle est en relation avec des lésions tubulaires ischémiques (nécrose tubulaire aiguë) secondaires à la réanimation médicale du donneur (état hémodynamique) et est corrélée à la durée d’ischémie froide.

Elle survient immédiatement après la greffe ou parfois après une courte période de diurèse initiale et se traduit par une altération importante de la fonction rénale, rendant nécessaire une ou plusieurs séances d’hémodialyse.

Son évolution est habituellement favorable avec reprise d’une diurèse puis d’une fonction d’excrétion des déchets azotés en quelques jours.

Le diagnostic de nécrose tubulaire aiguë (NTA) repose avant tout sur la clinique (chronologie des événements, analyse des facteurs favorisants).

L’échographie peut montrer des anomalies non spécifiques de l’échostructure du parenchyme telle qu’une accentuation de la différenciation corticomédullaire, elles sont toutefois moins marquées et moins fréquentes qu’au cours d’un épisode de rejet aigu.

L’étude des résistances périphériques en doppler montre typiquement une augmentation importante des IR (IR supérieur à 0,9) qui reviennent rapidement à la normale avec la reprise de la diurèse.

La vascularisation du cortex en imagerie couleur est le plus souvent normale.

Les formes sévères de NTA peuvent s’accompagner d’une raréfaction des signaux de flux dans le cortex superficiel traduisant un certain degré d’ischémie du parenchyme.

L’amélioration des valeurs d’IR peut précéder la diminution de la créatininémie (environ un tiers des cas).

L’altération de la différenciation corticomédullaire en IRM est inconstante (71 %) et peu spécifique.

L’artériographie est rarement indiquée (formes sévères atypiques ou compliquées).

Elle montre le plus souvent un artériogramme normal et l’absence de sécrétion.

En cas de NTA sévère, on peut observer des anomalies de l’artériogramme à type d’étirement, voire d’interruption de certaines artères intraparenchymateuses, mais sans anomalies morphologiques (artères régulières) et avec un néphrogramme homogène.

Le rôle de l’imagerie est double :

– éliminer une autre cause (urologique ou vasculaire) d’oligoanurie précoce ;

– surveiller en échodoppler l’évolution de la NTA qui, le plus souvent, est rapidement et spontanément favorable (retour à la normale des index de résistance).

La persistance d’IR élevés (IR = 1) ou l’aggravation des résistances (apparition d’un reflux diastolique) après plusieurs jours d’évolution, sans amélioration de la fonction rénale, peut traduire la présence d’un rejet associé ou certaines formes de tubulopathies graves parfois irréversibles.

C’est là une indication inévitable de la biopsie.

B - Rejets de greffe :

On distingue schématiquement quatre types de rejet différents par leurs mécanismes immunologiques, les lésions histologiques et surtout leurs caractéristiques évolutives.

1- Rejets hyperaigus :

Le rejet hyperaigu est devenu exceptionnel grâce à la réalisation systématique des réactions de cross-match qui consiste en la détection dans le sérum du receveur d’anticorps anti-HLA (human leucocyte antigen) lymphocytotoxiques dirigés contre les antigènes HLA du donneur potentiel.

Une réaction de cross-match T positive obtenue avec le sérum du receveur du jour de la transplantation est une contreindication absolue à la transplantation.

En cas de faux négatif, situation exceptionnelle, le rejet hyperaigu survient immédiatement après la greffe, entre le déclampage artériel et les premières 24 heures.

Il est responsable d’une anurie postopératoire immédiate secondaire à des lésions histologiques très sévères, essentiellement vasculaires (nécrose fibrinoïde et thrombose), aboutissant à la nécrose du parenchyme avec infiltration hémorragique diffuse.

Il n’existe aucun traitement curatif de ce rejet irréversible.

Le diagnostic est en général fait au déclampage de l’organe qui prend un aspect nécrotique.

Ailleurs, les données de l’imagerie, montrant la dévascularisation du greffon, sont identiques à celles observées au cours du rejet accéléré, avec toutefois un mode évolutif plus rapide et une sévérité accrue.

Le rejet hyperaigu retardé ou aigu accéléré peut être rapproché du précédent par sa modalité évolutive et sa gravité.

Il se manifeste par une insuffisance rénale aiguë retardée mais très rapide entre 24 heures et 7 jours.

Résultat d’une réaction immunologique de second set, humorale ou cellulaire, ce rejet est caractérisé par des lésions histologiques vasculaires sévères (nécrose fibrinoïde et thromboses intraglomérulaires et des gros vaisseaux) avec infiltration lymphomonocytaire modérée et une réversibilité au mieux partielle sous traitement.

Le plus souvent, cette forme de rejet aboutit rapidement à une nécrose corticale par occlusions microvasculaires distales et à la perte du rein.

Contrairement au nécroses ischémiques par occlusion vasculaire proximale, la présence de plages de suffusions hémorragiques diffuses confère au parenchyme infarci un aspect rouge aubergine en macroscopie.

L’imagerie dans ces deux catégories de rejets sévères rapidement évolutifs permet, après quelques jours d’évolution, d’éliminer une anurie parNTAen montrant une dévascularisation diffuse du cortex.

Ces anomalies artérielles traduisent des lésions histologiques très sévères à prédominance vasculaire associant thromboses et nécrose fibrinoïde des parois responsables de nécroses du parenchyme et de suffusions hémorragiques (infarcissement hémorragique).

L’échographie peut montrer des modifications morphologiques (gros rein globuleux) et de l’échostructure du rein comparables à celles observées au cours du rejet aigu.

Celles-ci évoluent rapidement vers des altérations plus profondes de l’échostructure du cortex qui devient hétérogène et est le siège de plages transsonores évocatrices de nécrose ischémique.

Le doppler objective, après quelques jours d’évolution, une raréfaction des vaisseaux au sein du parenchyme et l’augmentation considérable des résistances périphériques que traduit la disparition complète d’un flux positif en diastole.

L’apparition d’un reflux diastolique, souvent massif et holodiastolique, associé à la dévascularisation du cortex en imagerie couleur, est de très mauvais pronostic puisqu’il traduit la constitution d’une nécrose corticale plus ou moins étendue.

L’artériographie montre un aspect en « arbre mort » avec un néphrogramme s’opacifiant tardivement, plus ou moins hétérogène et pâle en fonction de la gravité des lésions, voire un cortex totalement dévascularisé, témoignant de la thrombose des artères périphériques corticales (interlobulaires, arquées et au maximun interlobaires).

L’IRM, après quelques jours d’évolution, outre des anomalies de signal non spécifiques en T1 (dédifférenciation corticomédullaire) et T2 (aspect hétérogène du parenchyme), montre, après injection de produit de contraste paramagnétique, un aspect de nécrose corticale diffuse plus ou moins massive ou en foyers, se traduisant par l’absence de rehaussement cortical diffus ou par plages.

La nécrose corticale de type patchy désigne des lésions de nécrose du cortex diffuses en petits foyers.

Sa traduction en imagerie est moins typique : les defects corticaux ne sont généralement pas visibles en IRM après contraste, le rehaussement cortical est faible et plus ou moins hétérogène.

En doppler, les résistances sont très élevées mais généralement sans reflux diastolique.

Le diagnostic de ce type de nécrose repose souvent sur les données de la biopsie ou sur l’évolution péjorative à terme vers une nécrose plus massive.

Au stade de nécrose corticale, les lésions de rejet sont irréversibles et conduisent dans la majorité des cas à la néphrectomie.

2- Rejet aigu :

Le rejet aigu (RA) est caractérisé par la réversibilité des lésions sous traitement.

Il survient typiquement entre j10 et j90 et se traduit par l’apparition retardée d’une insuffisance rénale aiguë ou l’absence de récupération de la fonction rénale après un épisode de tubulopathie aiguë.

Il peut s’accompagner de signes clinique tels qu’une fièvre, une oligurie, la sensibilité du greffon, une hypertension artérielle et une prise de poids.

Devant la pauvreté actuelle du tableau clinique de rejet apparaissant sous traitement immunosuppresseur oligurie et fièvre dans 30 % des cas, sensibilité du greffon dans seulement 15 % des cas le diagnostic repose sur les données de la biopsie rénale qui permet de caractériser les lésions et d’évaluer la gravité du rejet par le calcul d’un score histologique à partir des lésions élémentaires : oedème et infiltration cellulaire de l’interstitium, lésions glomérulaires et vasculaires et lésions de nécrose tubulaire souvent associées.

La réponse au traitement (stéroïdes à fortes doses, rarement globulines antilymphocytaires...) représente le critère évolutif, non moins important, du diagnostic positif.

Comme devant toute altération rapidement progressive de la fonction rénale, l’imagerie doit en premier lieu éliminer une complication urologique obstructive (sténose, fistule urinaire), qui peut elle-même entraîner une augmentation des IR, ou une insuffisance rénale d’origine artérielle (sténose de l’artère rénale, occlusion d’une artère en particulier en cas d’artères multiples).

L’échodoppler du greffon est donc l’examen à réaliser en première intention.

Il permet d’orienter les explorations vers des examens plus agressifs en cas d’anomalies vasculaires ou urologiques.

En l’absence de ces anomalies, le diagnostic de rejet aigu est évoqué devant l’augmentation brutale des résistances périphériques (augmentation relative des IR).

L’augmentation des IR représente un critère sensible de RA (94 %), dont la valeur prédictive positive est évaluée à 82 % pour un IR supérieur à 0,80.

L’élévation des IR est toutefois inconstante, souvent modérée en cas de RA simple, et peu spécifique.

L’élévation franche des IR (supérieure à 0,90) est plus fréquente en cas de rejet sévère avec atteinte vasculaire .

La présence d’un reflux diastolique est un signe de mauvais pronostic.

Au cours d’un rejet aigu simple, l’amélioration de la fonction rénale sous traitement immunosuppresseur s’accompagne typiquement d’une diminution des IR.

L’échographie montre des anomalies peu spécifiques et inconstantes mais néanmoins assez évocatrices : augmentation de volume du rein et aspect globuleux avec diminution de la visibilité du sinus, augmentation de la taille et franche diminution de l’échogénicité des pyramides avec accentuation de la différenciation corticomédullaire, épaississement de la paroi du bassinet.

Si l’IRM peut montrer au cours du RA des modifications morphologiques (gros rein globuleux), avec la diminution de visibilité de la graisse du sinus et des vaisseaux périphériques intraparenchymateux, le seul signe qui semble réellement significatif mais néanmoins non spécifique est la perte de différenciation corticomédullaire sur les images pondérées en T1.

L’artériographie, qui n’est pas indiquée dans les formes typiques de RA, peut montrer en fonction de la gravité du rejet :

– un simple étirement des artères périphériques en rapport avec l’oedème ;

– un ralentissement du flux artériel ;

– la visibilité simultanée des artères périphériques et des veines, traduisant l’ischémie corticale ;

– des lésions artérielles (amputations, irrégularités) associées, dans les formes sévères, à des anomalies de la néphrographie qui apparaît pâle et hétérogène ou striée.

3- Rejet chronique ou néphropathie chronique du greffon :

Le rejet chronique se traduit par une détérioration lentement progressive de la fonction rénale souvent associée une protéinurie et à une hypertension artérielle.

Les facteurs intervenant dans sa pathogenèse regroupent des lésions immunologiques de rejet et des altérations non immunologiques telles que les lésions du donneur et secondaires à la conservation, les lésions postinfectieuses ou postobstructives, les lésions de néphrotoxicité dues aux drogues immunosuppressives (ciclosporine A et tacrolimus)...

Le diagnostic repose sur la biopsie rénale qui montre souvent dès le troisième mois des lésions de fibrose de l’interstitium, des infiltrats cellulaires en quantité variable et des lésions vasculaires d’endartérite fibreuse ou fibroproliférative.

L’échodoppler peut mettre en évidence une augmentation des IR, le plus souvent moins marquée (inférieure à 0,84) que lors des épisodes deNTA ou de RA sévère.

Il peut également exister des modifications de l’échostructure du parenchyme (perte de la DCM, augmentation de l’échogénicité du cortex) associées à une diminution de taille du greffon.

Le rôle de l’imagerie au début de l’évolution est d’éliminer une autre cause d’insuffisance rénale d’aggravation progressive, en particulier une sténose de l’artère.

Plus tardivement, à un stade terminal (reprise de l’hémodialyse), la recherche d’une nécrose corticale peut être indiquée notamment devant un épisode de fièvre inexpliquée.

À l’artériographie, les lésions artérielles sténosantes et occlusives à ce stade sont diffuses et s’accompagnent de defects corticaux plus ou moins importants.

4- Néphrotoxicité des immunosuppresseurs :

L’insuffisance rénale au cours de la greffe peut être la conséquence d’une néphrotoxicité « médicamenteuse » induite par le traitement immunosuppresseur (ciclosporine A, tacrolimus, OKT3), certains antibiotiques ou encore l’injection de produits de contraste iodés.

L’insuffisance rénale due à la ciclosporine A est la plus fréquente.

En effet, l’utilisation systématique de la ciclosporineAdans les protocoles d’induction par trithérapie d’emblée ou quadrithérapie séquentielle, avec introduction retardée de la ciclosporine (après reprise de la fonction rénale), rend pratiquement inévitable à long terme les lésions histologiques induites par cet immunosuppresseur néphrotoxique.

Les risques de toxicité aiguë (tubulopathie toxique) sont réduits par l’utilisation de doses faibles et de thérapeutiques séquentielles.

L’insuffisance rénale aiguë qu’elle entraîne peut survenir dans les mêmes délais que le RA auquel elle peut être associée.

Les problèmes diagnostiques ainsi posés sont essentiels à résoudre car l’attitude thérapeutique est radicalement différente (réduction ou augmentation de l’immunosuppression).

C’est à ce stade que le doppler peut orienter le diagnostic en montrant une augmentation des résistances périphériques dans le rejet, généralement absente en cas de toxicité à la ciclosporine .

Néanmoins, les IR peuvent être augmentés en cas de toxicité à la ciclosporine et, comme nous l’avons vu, certains rejets s’accompagnent d’IR normaux.

Ce manque de spécificité du doppler et la possibilité d’association des deux pathologies contribuent à limiter le rôle diagnostique du doppler lorsque les patients reçoivent de fortes doses de ciclosporine.

Le diagnostic repose donc sur les seules données de la biopsie rénale qui permet de mettre en évidence des lésions histologiques évocatrices mais non spécifiques de la toxicité à la ciclosporine.

Les lésions de toxicité chronique (artériolopathie et fibrose interstitielle), évoluant sur un mode plus progressif, posent les mêmes problèmes diagnostiques avec le rejet chronique.

5- Récidive de la glomérulonéphrite initiale :

Le diagnostic est histologique, il repose sur l’identification précise de la néphropathie initiale et doit éliminer l’éventualité d’une glomérulonéphrite de novo et de lésions glomérulaires d’allogreffe résultant du rejet chronique.

Les conséquences sur la fonction rénale dépendent du type d’atteinte glomérulaire.

Typiquement, elle ne modifie pas les résistances artérielles, y compris lorsqu’elle s’accompagne d’une insuffisance rénale progressive comme dans la récidive d’hyalinose segmentaire et focale.

C - Pathologie infectieuse :

1- Pyélonéphrite aiguë :

Il s’agit d’une complication rare qui peut poser des problèmes diagnostiques avec un épisode de rejet.

Les signes classiques, évocateurs mais inconstants (anomalies de la néphrographie), peuvent être retrouvés en TDM, parfois associés à des anomalies de l’échostructure du parenchyme.

Le doppler couleur, surtout en mode énergie, peut montrer des zones hypoperfusées correspondant aux zones d’infiltration et d’oedème.

L’IRM avec injection d’un agent de contraste a l’avantage d’éviter la néphrotoxicité des produits iodés et semble aussi performante que la TDM.

Dans sa forme sévère, la pyélonéphrite aiguë peut induire une augmentation notable des résistances artérielles liée à l’atteinte de l’interstitium et à une vasoconstriction plus ou moins marquée en fonction du stade évolutif.

Le diagnostic de certitude repose en fait sur l’examen bactériologique des urines et l’évolution favorable du syndrome infectieux sous traitement.

2- Infection à Cytomégalovirus (CMV) :

L’infection à CMV d’un patient transplanté (infection virale opportuniste survenant habituellement au cours du premier trimestre) ne semble pas modifier les IR en dehors des cas associés à un RAdont elle augmente le risque.

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