Les complications vasculaires du rein transplanté sont fréquentes.
Leur
diagnostic précoce est essentiel car il peut modifier l’attitude
thérapeutique devant une insuffisance rénale aiguë ou rapidement
progressive et peut également, dans certains cas, conduire à un geste de
réparation chirurgical ou endoluminal percutané.
On distingue, selon le siège des lésions, les complications vasculaires
pédiculaires, qui atteignent le tronc de l’artère ou de la veine rénale et
leurs premières branches de division au niveau du pédicule ou du hile, et
les complications vasculaires périphériques siégeant au niveau des
vaisseaux intrarénaux.
Elles peuvent aussi être classées en fonction de
leur caractère occlusif (sténose de l’artère, sténose et thrombose de la
veine, occlusion artérielle et infarctus) ou non occlusif (anévrismes et
faux anévrismes, fistules artérioveineuses [FAV]).
1- Complications vasculaires pédiculaires
:
* Thrombose de l’artère rénale
:
La thrombose de l’artère rénale peut être primitive ou secondaire.
La
thrombose primitive est une complication rare qui se traduit par une
anurie survenant précocement après une période de diurèse initiale.
Elle
peut être en rapport avec une malposition de l’artère (torsion ou
plicature) favorisée par une longueur trop importante du vaisseau.
La
thrombose secondaire de l’artère représente le plus souvent l’évolution
finale d’un épisode de rejet très sévère, de type hyperaigu retardé, avec
occlusion des artères parenchymateuses.
L’occlusion de l’artère rénale est responsable d’une nécrose de
l’ensemble du greffon se traduisant en doppler par l’absence de signaux
artériels intrarénaux (parenchyme et sinus) associée à une image de moignon artériel parfois mise en évidence en doppler couleur.
Le codage couleur facilite le diagnostic et apparaît
supérieur au doppler pulsé et à la scintigraphie.
La présence de
signaux de type veineux, biphasiques, associant des flux antérograde et
rétrograde, est possible lorsqu’il existe un reflux passif de sang dans les
veines du greffon accompagnant la thrombose du versant artériel.
L’IRM montre l’absence de rehaussement de signal dans l’ensemble du
greffon après injection de produit de contraste paramagnétique sauf en
cas de reflux veineux qui, exceptionnellement, peut expliquer un
rehaussement de signal au sein du sinus.
L’artériographie reste l’examen décisif avant de prendre la décision de détransplanter, elle permet de confirmer l’occlusion proximale de
l’artère.
* Thrombose de la veine rénale
:
Complication généralement précoce et très rare chez l’adulte, la
thrombose de la veine du greffon résulte d’une malposition du pédicule
(torsion, plicature) ou d’un processus extrinsèque compressif tel qu’un
hématome pédiculaire.
Tardivement, elle peut être secondaire à un
syndrome néphrotique, un trouble de l’hémostase ou traduire
l’extension d’une thrombose iliaque.
L’occlusion de la veine d’un
rein transplanté entraîne une interruption complète du retour veineux,
contrairement au rein natif in situ au niveau duquel un important réseau
collatéral peut se développer.
Le diagnostic de thrombose précoce en
doppler doit être évoqué devant des enregistrements artériels très
résistifs, associant un bref pic systolique avec un refux holodiastolique
et l’absence de signaux veineux dans l’ensemble du greffon.
En outre, il existe une raréfaction des signaux colorés au niveau
des artères périphériques en doppler couleur associés à des
modifications de l’échostructure du parenchyme qui traduisent
l’infarcissement du parenchyme.
* Occlusion d’une artère polaire
:
L’occlusion d’une artère polaire est moins rare.
L’origine de ces thromboses relève généralement d’un problème
technique (lésion de prélèvement, échec d’une anastomose en cas
d’artères multiples).
Le diagnostic biologique peut être évoqué devant une insuffisance rénale
ou une stagnation de la créatininémie associée à une élévation des LDH
sériques.
La notion d’artères multiples, voire de difficultés techniques
lors de l’anastomose chirurgicale d’une petite artère supplémentaire
suggèrent le diagnostic dans tel contexte.
En imagerie, le diagnostic repose sur l’apparition d’un infarctus localisé,
d’un pôle ou d’une valve, d’étendue variable.
Cette zone de nécrose
ischémique se traduit en échodoppler couleur par une plage
dévascularisée, dépourvue de signaux couleur ou enregistrable en
doppler pulsé.
L’échostructure de la zone de cortex
nécrosée se modifie très rapidement, dès les premiers jours, pour devenir
hypoéchogène.
L’IRM avec injection de produit de contraste apparaît très performante
pour le diagnostic de ces infarctus.
Son intérêt réside
dans :
– le diagnostic de la nécrose lorsque le doppler n’est pas concluant,
notamment en cas de petit infarctus segmentaire du pôle supérieur ou de
la valve postérieure d’exploration souvent difficile ;
– l’appréciation de l’étendue de la nécrose, toujours plus précise qu’en échodoppler.
Le diagnostic d’occlusion d’une artère polaire au niveau du pédicule
repose le plus souvent sur les données de l’artériographie qui,
contrairement au doppler, met facilement en évidence le tronc artériel thrombosé.
* Sténoses de l’artère rénale
:
Sa fréquence varie entre 2 et 17 % selon les séries rapportées dans la
littérature.
Son délai d’apparition après la greffe est variable, le plus
souvent à partir du deuxième mois.
Les mécanismes étiopathogéniques sont multiples et parfois associés :
lésions intimales de prélèvement (clampage, étirement, canulation),
malposition de l’artère ou du greffon responsable de plicature ou de
torsion, incongruence anastomotique, lésions athéromateuses des
artères du donneur ou du receveur.
Le plus souvent, il s’agit d’un rétrécissement de l’artère rénale, court et
proximal (proche de l’anastomose), plus rarement, la sténose est
allongée et irrégulière.
Les sténoses sur plicature représentent 20 à 30 %
des sténoses de l’artère du greffon.
Les sténoses distales ou des
branches de division s’observent dans environ 25 % des cas.
Le traitement chirurgical ou l’angioplastie endoluminale percutanée
sont indiqués en cas de sténose symptomatique lorsque celle-ci est
responsable d’une insuffisance rénale et/ou s’accompagne d’une
hypertension artérielle non contrôlée par le traitement médical.
L’insuffisance rénale fonctionnelle induite par les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion, en cas de sténose hémodynamiquement
significative, est également un critère souvent utile pour la décision
thérapeutique.
Les résultats immédiats de l’angioplastie sont évalués
entre 69 et 81 %de réussite.
À distance de l’angioplastie (1 an ou plus) le taux de succès n’est plus
que de 32 à 57 %.
Les bons résultats du traitement chirurgical restent
supérieurs à 80 %à distance de l’angioplastie avec un taux de morbidité
inférieur à celui de l’angioplastie.
Il ressort de certaines séries
rapportées que le traitement chirurgical est indiqué en première
intention en cas de plicature sténosante ou de sténose proximale et que
la meilleure indication du traitement endoluminal percutané est
représentée par la sténose récente, linéaire et distale.
Le diagnostic initial de la sténose repose sur les résultats du doppler dont
les performances sont excellentes mais dépendent des critères
vélocimétriques retenus pour le diagnostic.
Le codage
couleur des signaux contribue non seulement à faciliter l’examen mais
aussi à en améliorer les performances (sensibilité : 100 %, spécificité :
94 %).
En doppler pulsé, le diagnostic repose sur la mise en évidence
d’une franche accélération au site de la sténose (Vmax supérieure à
190 cm/s) associée à une dégradation du spectre immédiatement en aval,
traduisant la présence de turbulences : altérations de
l’enveloppe de la courbe, comblement de la fenêtre sombre et
surbrillance dans les basses fréquences, présence de flux rétrogrades.
En
cas de sténose serrée (supérieure à 75 %), les enregistrements en
périphérie (artères interlobaires) peuvent montrer un amortissement du
spectre (diminution de l’amplitude du spectre, augmentation du temps
de montée systolique) avec, au maximum, un aspect de démodulation
des tracés.
Celle-ci apparaît plus constante en cas de rein
transplanté qu’au niveau des artères de reins natifs, probablement en
raison de l’absence de la circulation collatérale de suppléance exorénale
après transplantation.
La mise en évidence et l’interprétation de ces signes fournis par
l’analyse spectrale sont parfois difficiles et sujettes à erreurs.
En effet, la
quantification d’une accélération est le plus souvent imprécise
lorsqu’une correction d’angle, impossible en doppler pulsé, n’est pas
effectuée.
Elle est également impossible en cas d’accélération
supérieure aux limites de détection vélocimétrique de l’appareillage qui
dépendent des performances de l’appareil, de la fréquence de la sonde et
de la profondeur de l’enregistrement.
Ces limites du doppler pulsé
exposent donc à certaines erreurs diagnostiques.
La détection et
l’évaluation précise de l’accélération n’en restent pas moins importantes pour le diagnostic car des altérations du spectre sont possibles en
l’absence de sténose : soit artificiellement créées par un angle
d’enregistrement inadéquat ou une mauvaise position du volume
d’enregistrement, soit en rapport avec des turbulences présentes dans le
segment juxta-anastomotique d’une artère saine, au niveau d’une
boucle ou d’une plicature.
Ces difficultés rencontrées en doppler pulsé
sont partiellement résolues par le codage couleur qui, grâce à la
visualisation directe du flux, facilite l’enregistrement optimal du
vaisseau et permet d’effectuer une correction d’angle lorsqu’elle est
nécessaire.
En outre, le doppler couleur permet de guider les
enregistrements du doppler pulsé en montrant des anomalies qui sont la
traduction des modifications spectrales observées sur les
enregistrements vélocimétriques : saturation des
couleurs et aliasing (accélération) ; plage colorée hétérogène
endovasculaire (turbulences avec flux réverses), artefact vibratoire
périvasculaire (turbulences avec vibrations transmises), se
traduisant par une image de mosaïque colorée débordant les limites du
vaisseau ; diminution des signaux colorés au niveau des artères
périphériques (amortissement en cas de sténose serrée).
Cet avantage de
la couleur est essentiel, notamment pour le diagnostic des sténoses des
branches de division et en cas d’artères multiples.
L’artériographie reste un examen essentiel, en particulier lorsqu’une
réparation chirurgicale est envisagée, car elle localise et permet
d’évaluer avec plus de précision la ou les sténoses.
En outre, elle
conserve un intérêt purement diagnostique grâce à sa grande fiabilité
permettant de redresser les erreurs du doppler lorsqu’il n’est pas
contributif ou douteux (artère rénale non visualisée, branches de
division, plicatures).
* Sténose de la veine rénale
:
Ces sténoses veineuses sont le plus souvent d’origine extrinsèque en
rapport avec une malposition de la veine (torsion) ou une compression
par une collection ou un segment artériel.
Le plus souvent, elles ne semblent pas avoir de retentissement hémodynamique sérieux
et n’ont pas de retentissement sur la fonction rénale. Une franche
accélération et la présence de turbulences en aval (désorganisation du
spectre avec flux rétrogrades) sont les critères hémodynamiques
enregistrés en doppler pulsé et visibles en imagerie couleur.
2- Complications vasculaires périphériques
:
Elles sont essentiellement représentées par les nécroses du parenchyme,
les sténoses distales des artères segmentaires et les complications
vasculaires postbiopsie.
* Infarctus segmentaire et nécrose corticale
:
On distingue les infarctus segmentaires liés à l’occlusion d’une branche
de division artérielle ou une artère polaire et les nécroses
corticales qui peuvent être multifocales, généralement de petite taille,
ou diffuses, parfois associées à une nécrose de la médullaire.
Le plus
souvent, elles sont secondaires à un épisode de rejet aigu sévère ou hyperaigu retardé.
L’échodoppler met en évidence une dévascularisation de la zone
nécrosée (absence de signaux colorés et absence de flux enregistrable)
associée à des modifications de l’échostructure variables selon le type
de nécrose : précocement hypoéchogène en cas de nécrose ischémique
(thrombose artérielle) ; hétérogène en cas de nécrose
hémorragique (rejet sévère avec suffusions hémorragiques et foyers de
nécroses ischémiques).
Lorsqu’elles compliquent l’évolution d’un
rejet sévère, ces lésions vasculaires périphériques s’accompagnent
d’une franche élévation des indices de résistance (IR supérieur à 0,9), le
plus souvent associée à un reflux holodiastolique.
Les performances du doppler couleur (sensibilité : 76 %, spécificité :
95 %) sont limitées par des problèmes techniques (petits infarctus
corticaux superficiels situés en zone aveugle) ou anatomiques (pôle
supérieur du greffon habituellement le plus profond, greffe en situation orthotopique).
Il est fréquent d’observer une plage hypoéchogène ne
contenant pas de signaux couleur au niveau du pôle supérieur ou de la
lèvre supérieure du sinus.
Cet aspect est lié à l’atténuation du faisceau
d’ultrasons dans les zones du rein les plus profondes (situées à distance
de la sonde) et explique la plupart des faux positifs du doppler.
L’IRM peut montrer des anomalies de signal en T2, variables selon le
type de nécrose, alors qu’il n’existe aucune modification de signal
sur les images pondérées en T1.
Les séquences avec injection de produit
de contraste paramagnétique objectivent une absence de rehaussement
dans la zone nécrosée, elles évaluent avec précision l’extension
de la nécrose et apparaissent plus fiables que le doppler qui peut
être limité par des problèmes techniques (nécroses corticales
superficielles situées en zone aveugle) ou anatomiques (portions
profondes du greffon, greffe orthotopique).
En cas de nécrose corticale compliquant un rejet, l’artériographie
montre un aspect d’« arbre mort » ou une néphrographie
nuageuse, hétérogène et encochée lorsque la nécrose est plurifocale
et/ou superficielle.
Le diagnostic de nécrose corticale étendue conduit
inévitablement à la néphrectomie.
À distance de sa constitution, au stade de séquelle d’un infarctus
segmentaire après quelques semaines d’évolution, la lésion se traduit par
une encoche du contour rénal ou une image d’amincissement localisé
d’un pôle ou d’une valve en cas d’infarctus de grande taille.
À
ce stade, il n’existe plus d’image de defect de vascularisation corticale.
Ces zones d’atrophie segmentaire sont uniques ou multiples, parfois
découvertes fortuitement au stade de séquelle lorsque l’infarctus de
petite taille est passé cliniquement inaperçu.
* Sténoses des artères segmentaires
:
Leur diagnostic en doppler est plus difficile que celui des sténoses de
l’artère principale ; la fréquence des faux négatifs explique une
sensibilité nettement inférieure (70 %) tandis que la spécificité reste
excellente (97 %).
L’examen de l’arbre artériel en mode couleur avec un réglage approprié
de la PRF (pour l’étude des flux rapides) est essentiel pour leur diagnostic.
Le codage couleur peut montrer des anomalies de flux sur
l’image bidimensionnelle, généralement sans artefact vibratoire périvasculaire, qui facilitent le diagnostic de sténose d’une branche
artérielle en guidant les enregistrements en doppler pulsé.
L’absence
d’information sur le sens et la vitesse du flux en mode énergie rend cette
technique inutile pour le diagnostic des sténoses distales et des branches
de division.
La présence d’un territoire rénal hypoperfusé en
doppler, associant une diminution des signaux colorés inconstante et
surtout un aspect amorti et démodulé des spectres enregistrés dans ce
même territoire, est un signe indirect de sténose serrée d’une branche de
division ou d’une artère polaire supplémentaire.
Plus
rarement, cet aspect d’hypoperfusion d’une zone de parenchyme est la
traduction d’une thrombose artérielle avec reperfusion en aval par un
réseau de suppléance péripyélique.
* Fistules artérioveineuses
:
Ce sont des complications classiquement rares de la biopsie rénale
(environ 1 %) mais dont la fréquence est sous-estimée.
Elles n’ont le
plus souvent aucun retentissement et peuvent disparaître spontanément.
Dans certains cas, elles peuvent être à l’origine d’une hématurie
importante et persistante susceptible d’obstruer les voies excrétrices par
la formation de caillots.
Le doppler couleur a considérablement facilité le diagnostic de ces
complications périphériques qui siègent le plus souvent au niveau d’un
pédicule interlobaire.
Elles se traduisent par une image de mosaïque
colorée, focalisée au sein du parenchyme en rapport avec plusieurs
anomalies au site de la fistule : accélération du flux, turbulences,
artefacts vibratoires et faux anévrisme inconstant.
À
cet endroit, l’analyse spectrale montre une accélération très intense
(avec repliement du spectre) et un spectre totalement désorganisé
traduisant la présence d’importantes turbulences.
Le repérage
en couleur et l’enregistrement du pédicule artérioveineux sont
généralement aisés en utilisant un réglage de PRF haut qui réduit
l’artefact périvasculaire et les phénomènes de repliement spectral en
couleur dans les vaisseaux nourriciers de la fistule.
L’enregistrement
dans ces conditions montre : une artère afférente dont le tracé est
accéléré et l’IR très abaissé (inférieur à 0,50), le plus souvent voisin de
0,40 ; une veine de drainage artérialisée dans laquelle le flux est accéléré,
turbulent et modulé par chaque systole.
Ces fistules évoluent le plus souvent vers l’occlusion spontanée.
La
persistance d’une fistule artérioveineuse à débit élevé explique le
développement progressif de vaisseaux pseudoanévrismaux sur le
versant veineux formant une large poche transsonore sinusale contenant
un flux circulant en doppler couleur.
L’artériographie, rarement indiquée, montre souvent au niveau du site
de la fistule une image d’addition correspondant à un petit faux
anévrisme à partir duquel sont opacifiés très précocement la veine de
drainage, la veine rénale et l’axe iliaque.
Les indications du traitement endovasculaire percutané (embolisation) sont rares,
représentées par : les grosses FAV ou les FAV multiples
avec retentissement sur la fonction rénale et parfois compliquées
d’hypertension artérielle ; les FAV associées à un gros faux anévrisme
superficiel ; les FAV compliquées d’hématurie très importante et
durable.
* Faux anévrismes
:
Complication exceptionnelle de la biopsie, le faux anévrisme, en
situation intrarénale, est la conséquence d’une plaie artérielle qui peut
être assez proximale (artère segmentaire intrasinusale).
Plus rarement
encore, il provient de l’anastomose artérielle où il peut être la
conséquence d’un foyer infectieux.
Il se traduit par la présence d’une
poche néoformée, le plus souvent intrarénale, parfois à développement
sinusal, contenant un flux tourbillonnaire et située au contact de l’artère
blessée.
L’enregistrement de l’artère nourricière montre un tracé en
va-et-vient caractéristique, décrit dans les faux anévrismes de l’artère
fémorale (signe du to-and-fro des Anglo-Saxons).
De taille
variable (de quelques millimètres à plusieurs centimètres), il peut
spontanément évoluer vers la thrombose ou, au contraire, augmenter de
volume dans les suites immédiates de la biopsie.
Les indications de
l’embolisation sont fonction de la taille, de la situation (affleurant parfois
la capsule) et de l’éventuel retentissement (fonction rénale et tension
artérielle) du faux anévrisme.
* Rupture du greffon
:
Cette complication aiguë, pouvant mettre en jeu le pronostic vital, est
favorisée par une période d’ischémie froide prolongée ; elle peut
survenir au cours d’un rejet aigu et/ou au décours d’une biopsie.
Elle doit
être suspectée devant l’apparition d’un hématome périrénal à
l’échographie, dans un contexte d’anurie avec violente douleur et
empâtement de la fosse iliaque souvent associés à des signes
d’hémorragie interne.
L’intervention, réalisée en urgence, permet dans
certains cas de préserver le greffon.
B - Complications urologiques
:
1- Fistules urinaires
:
Elles surviennent précocement après la greffe (vers la deuxième
semaine).
La fuite, provenant de l’anastomose urétéro-urétérale ou
urétérovésicale, est favorisée par un défaut de vascularisation de
l’uretère distal (nécrose ischémique) ou une lésion traumatique de
prélèvement.
Le diagnostic doit être évoqué devant l’apparition d’une
collection liquidienne, transsonore, souvent située à hauteur du pôle
inférieur ou à proximité de la vessie.
Le diagnostic repose sur
les techniques d’opacification directes pyélo-urétérales (UPR ou
pyélographie descendante) en cas d’anastomose urétéro-urétérale
, ou vésicale (cystographie) lorsque l’anastomose est
urétérovésicale.
La ponction de la collection avec examens biochimique
et bactériologique permet également d’effectuer le diagnostic de nature
de la collection.
Le traitement de ces fistules repose sur le drainage des
urines par voie rétrograde (sonde urétérale) ou antérograde percutanée
associé à la mise en place d’une prothèse urétérale (pour une période
d’environ 2 à 3 mois) et parfois un drainage de la collection lorsque
celle-ci est infectée.
La nécrose urétérale souvent associée
explique qu’un geste de réparation chirurgicale secondaire soit dans
certains cas nécessaire, utilisant parfois l’uretère controlatéral.
2- Uropathies obstructives
:
De siège urétéral ou pyélo-urétéral, l’obstacle peut avoir des origines
multiples.
Précocement après la greffe : sténose ischémique de l’uretère
distal, oedème de l’anastomose urétérale, granulome distal, migration de
caillots sanguins ou de fibrine, torsion de l’uretère, compression
extrinsèque par une collection (hématome, lymphocèle) ou une bride
vasculaire ; plus tardivement : calcul urétéral, migration de caillot
secondaire à une hématurie postbiopsie, fibrose périurétérale, sténose de
l’anastomose urétéro-urétérale ou urétérovésicale, tumeur de la voie
excrétrice.
Les indications du traitement chirurgical dépendent avant tout du
retentissement sur la fonction rénale.
Le traitement percutané de ces
sténoses, technique sûre et relativement efficace (environ 70 % de
succès), représente une alternative à la chirurgie.
Le dépistage de ces complications repose sur l’échographie qui met en
évidence une dilatation des cavités pyélocalicielles.
Celle-ci
peut être d’apparition secondaire ou exister d’emblée après la greffe.
Une dilatation modérée et transitoire, dans la période postopératoire
immédiate, peut être la traduction d’un oedème de l’anastomose.
C’est
la persistance de cette dilatation et/ou son aggravation qui doivent faire
suspecter l’apparition d’une pathologie obstructive.
L’étude de l’uretère sous-pyélique, en suivant la dilatation de la voie excrétrice jusqu’au
niveau de l’obstacle, est généralement possible et fournit des
informations précieuses sur l’origine de l’obstacle.
L’urographie intraveineuse (UIV), lorsqu’elle est nécessaire, permet de
confirmer le syndrome obstructif avec distension des cavités et montre
le niveau de l’obstacle, mais est souvent insuffisante pour déterminer le
siège exact et la nature de celui-ci.
Aussi, est-elle rarement réalisée dans
les obstacles précoces pour lesquels le diagnostic repose habituellement
sur l’échographie suivie d’une méthode d’opacification directe.
L’UPR, lorsqu’elle est techniquement possible, ou la pyélographie
antégrade, réalisée à partir d’une sonde de néphrostomie préalablement
mise en place, permettent de répondre à ces questions en
fournissant une étude précise de la voie excrétrice.
En outre, elles
assurent un drainage des urines temporaire jusqu’à ce que l’enquête
étiologique conduise à un choix thérapeutique.
3- Reflux vésico-urétéral
:
Il peut survenir en cas d’anastomose urétérovésicale et malgré la
réalisation d’un système antireflux.
La gravité de ces reflux est liée au
risque potentiel d’infection urinaire.
Néanmoins, ces complications et
le retentissement du reflux sur la fonction rénale semblent rares et le plus souvent sans gravité.
Le diagnostic repose sur la cystographie.
Un
reflux dans le moignon d’uretère propre est possible et doit être distingué
d’un reflux dans les voies urinaires greffées.
Complications chirurgicales
non urologiques :
Elles sont essentiellement représentées par les collections organisées
survenant après la greffe ou dans les suites d’une détransplantation.
Outre l’urinome, qu’il faut toujours suspecter devant l’apparition
précoce d’une collection, elles peuvent traduire la présence d’une
lymphocèle, d’un hématome ou d’un abcès.
Si l’échographie et laTDM
fournissent des éléments d’orientation diagnostique, aucun aspect n’est
réellement spécifique.
Le diagnostic initial de ces collections repose sur
l’examen échographique.
L’apparition d’une large collection anéchogène, contenant de fins septa
dans les semaines suivant la greffe, fait évoquer une lymphocèle.
L’hématome a un aspect variable qui est fonction de son âge, il peut être anéchogène (hémorragie collectée très récente ou hématome ancien
lysé) ou hétérogène (hématome en voie d’organisation) et
contient parfois des septa épais.
Les abcès sont le plus souvent d’échostructure mixte.
La présence
d’échos brillants à l’intérieur d’une collection suggère la présence de
bulles gazeuses à l’intérieur d’un abcès.
L’examen TDM permet de localiser avec précision ces collections,
apprécie leur extension et fournit dans certains cas des arguments
diagnostiques (densité élevée d’un hématome récent, bulles au sein d’un
abcès).
En outre, il permet de guider un geste de ponction et de
drainage percutané.
L’intérêt de l’IRM réside dans la possibilité de réaliser des plans de
coupes longitudinaux mieux adaptés à l’étude de certaines collections et
de caractériser les collections hématiques.
Complications générales
:
À côté des complications générales postopératoires non spécifiques,
survenant précocement après la greffe, il existe de nombreuses
complications générales dont les conséquences, souvent graves, peuvent
mettre en jeu le pronostic vital.
La plupart d’entre elles ont pour point commun le rôle favorisant de
l’immunosuppression induite par le traitement prophylactique du rejet.
On distingue :
– les complications infectieuses opportunistes atteignant le poumon
(pneumocystose, nocardiose, tuberculose...) et le système nerveux
central (toxoplasmose, listériose, cryptococcose...) ;
– les complications néoplasiques (épithélioma cutané, lymphome non
hodgkinien, sarcome de Kaposi...) ;
– les complications cardiovasculaires (hypertension artérielle, maladie
athéromateuse) ;
– les complications digestives (ulcère gastroduodénal, perforation
colique, hépatite...) ;
– les complications osseuses (ostéonécrose aseptique) ;
– ou encore certaines complications mineures le plus souvent
métaboliques.
L’imagerie joue un rôle essentiel dans le diagnostic de ces
complications.
Le cliché thoracique, l’examen TDM et dans certains cas l’IRM de
l’encéphale permettent de diagnostiquer, voire de dépister, des
complications infectieuses parfois paucisymptomatiques.
L’IRM est la technique la plus performante pour le diagnostic des ostéonécroses aseptiques. Elles atteignent le plus souvent les têtes
fémorales.
Leur diagnostic repose sur la mise en évidence d’anomalies
de signal le plus souvent très caractéristiques en T1, associées à des
modifications de signal en T2 qui améliorent la spécificité de l’IRM.
Dans la très grande majorité des cas, il s’agit d’une bande
d’hyposignal arciforme, habituellement dans la portion antérieure de la
tête fémorale.
Sur les images pondérées en T2, la présence d’un liseré en hypersignal situé en dedans de l’hyposignal périphérique est d’une
grande spécificité.
Il traduit la présence d’un tissu de granulation fibro-inflammatoire (zone réactive) qui borde la nécrose.
Les lymphomes représentent une complication tardive de la
transplantation (9 ans après la transplantation en moyenne).
Après
les cancers de la peau, ils représentent la deuxième cause des cancers
primitifs chez le transplanté dont l’incidence est évaluée à 6 %.
Si
le système nerveux central est leur siège de prédilection, les localisations
abdominales extraganglionnaires ne sont pas rares.
Elles se traduisent
généralement par la présence d’une masse abdominale ou pelvienne
hétérogène, mal limitée, infiltrant les structures de voisinage.
L’atteinte du rein transplanté peut être primitive ou secondaire
(30 % des lymphomes à évolution métastatique), sous la forme d’une
masse tumorale, unique ou multiple, ou d’une lésion infiltrante.
