Introduction :

La transplantation pancréatique joue un rôle de plus en plus important dans la prise en charge des patients présentant un diabète de type I insulinodépendant.

Le plus souvent, ce type d’intervention est réservé au diabète accompagné d’une microangiopathie ayant entraîné une insuffisance rénale et il s’agit, dans la majorité des cas, de transplantation combinée rein-pancréas, dans la mesure où la survie du greffon pancréatique est plus élevée quand les deux organes sont transplantés simultanément.

La transplantation combinée rein-pancréas a de meilleurs résultats que la transplantation du pancréas isolée, probablement en raison d’une meilleure connaissance du dépistage des phénomènes de rejets rénaux, permettant de traiter précocement un éventuel rejet pancréatique associé.

De plus, la justification de la greffe combinée est liée aux risques de l’immunosuppression qui doivent être mis en balance avec ceux de l’évolution d’un diabète n’ayant pas encore conduit à l’insuffisance rénale chronique.

Les premières tentatives de transplantation pancréatique ont été réalisées au milieu des années 1960, aux États-Unis, par Kelly et Lillehei et se sont soldées par des échecs immunologiques.

La transplantation du pancréas ne s’est réellement développée qu’à partir du début des années 1980 grâce à l’apparition de la ciclosporine A.

Dès lors, le nombre de transplantations pancréatiques a régulièrement augmenté et plus de 9 000 transplantations pancréatiques ont été réalisées depuis 1966.

Actuellement, plus de 1 200 patients sont transplantés dans le monde chaque année, selon The International Pancreas Transplant Registry.

La survie des patients, similaire pour les différents types de montages chirurgicaux, est estimée à 92 % à 1 an et à 80 % à 5 ans.

Les bons donneurs de pancréas doivent être jeunes, moins de 45 ans, non obèses, ne pas avoir fait d’arrêt cardiaque et avoir une bonne fonction rénale.

Les receveurs doivent être de groupes sanguins ABO identiques. Seuls 1 % des pancréas transplantés proviennent de donneurs vivants.

Il s’agit alors de transplantations segmentaires du pancréas.

Après transplantation, la qualité de vie des patients s’améliore notablement, ne nécessitant plus un traitement par insuline ou une dialyse.

La survie des patients est plus élevée si le rein et le pancréas sont transplantés simultanément que si le rein est transplanté seul.

La transplantation pancréatique, qui normalise les anomalies métaboliques du patient diabétique, agit favorablement dans l’évolution de la néphropathie et de la neuropathie chez ces patients, mais n’agit pas clairement sur la rétinopathie ou sur les lésions de micro- ou de macroangiopathie.

Les traitements immunosuppresseurs dépendent des équipes, mais utilisent le plus souvent une quadrithérapie d’induction reposant sur les corticoïdes (prednisone), le mycophénolate mofétil plus souvent que l’azathioprine, les anticalcineurines (ciclosporine A ou FK 506) et des sérums antilymphocytaires.

De plus, la prophylaxie anticytomégalovirus à l’aide d’aciclovir est fréquemment associée.

Différents montages chirurgicaux :

A - TRANSPLANTATION SEGMENTAIRE :

La transplantation d’un segment du pancréas avec obstruction canalaire était tout d’abord utilisée.

Elle est encore utilisée lorsque le pancréas provient d’un donneur vivant.

Il s’agit d’une technique simple, sans dérivation digestive.

En ce qui concerne la vascularisation, les vaisseaux du corps et de la queue du pancréas sont anastomosés au niveau de l’artère et de la veine iliaque externe, et les canaux du pancréas exocrine sont obstrués par du Néoprène.

B - TRANSPLANTATION DU PANCRÉAS TOTAL AVEC SEGMENT DE L’ANNEAU DUODÉNAL ET ANASTOMOSE DUODÉNOVÉSICALE :

Il s’agit du montage chirurgical actuellement le plus utilisé. Le retour veineux est assuré dans la veine iliaque externe et les sécrétions du pancréas exocrine s’écoulent dans la vessie par le biais de l’anneau duodénal.

Cette technique est lourde sur le plan chirurgical, mais est la plus utilisée en France.

Elle peut induire des cystites d’origine chimique liées à une modification du pH, des pancréatites du greffon par reflux et des acidoses métaboliques en raison du drainage veineux systémique.

De plus, ce montage pourrait favoriser une insulinorésistance et des lésions d’athérosclérose.

En revanche, il est possible de doser l’amylase urinaire, reflet de la fonction exocrine du greffon, augmentée lors de pancréatite et de suivre ainsi l’évolution du greffon.

C - TRANSPLANTATION D’UN PANCRÉAS TOTAL AVEC ANASTOMOSE PORTALE, DRAINAGE EXOCRINE DANS UN SEGMENT GRÊLE :

Cette technique, presque abandonnée à la fin des années 1980 du fait de ses complications, revient en faveur aux États-Unis depuis 1995.

Elle reproduit mieux les conditions physiologiques que la technique précédente car les enzymes pancréatiques ne sont en contact qu’avec un segment digestif.

Elle permet ainsi d’éviter les effets secondaires urinaires.

Pour certaines équipes, cette technique aurait un risque de complication chirurgicale moins important que la technique précédente, mais un risque d’infection intra-abdominale avec présence de collections supérieur à celui de la technique précédente.

En revanche, le risque de thrombose et de lâchage de suture serait moins important.

Le principal désavantage serait l’absence de suivi possible du greffon par le dosage de l’amylase urinaire.

Le retour veineux est le plus souvent systémique et plus rarement dans une veine mésentérique.

D - TRANSPLANTATION D’ÎLOTS PANCRÉATIQUES :

Plus récemment, certains auteurs ont proposé la transplantation d’îlots pancréatiques purifiés et isolés, injectés dans une veine portale ou dans la veine splénique.

Cette méthode est encore expérimentale mais de plus en plus de centres dans le monde la pratiquent et une meilleure régulation de la glycémie, voire une insulino-indépendance, peut être obtenue.

Il s’agit soit d’une autotransplantation d’îlots pancréatiques, soit d’une greffe allogénique.

Comme les techniques précédentes, les patients sont placés sous immunosuppresseurs.

L’insulino-indépendance semble liée au nombre d’îlots pancréatiques transplantés (supérieurs à 3 000 lEQ/kg).

Bilan préopératoire :

Il s’agit d’un bilan préopératoire identique à celui pratiqué avant une transplantation rénale, mais particulièrement soigneux, comprenant éventuellement une cystographie rétrograde supplémentaire si une anastomose duodénovésicale est envisagée, et des examens orientés à la recherche de complications vasculaires de la maladie diabétique comme une épreuve d’effort ou une coronarographie.

Aspects postopératoires normaux :

Le plus souvent, lors de la transplantation avec dérivation vésicale, le rein est greffé au niveau de la fosse iliaque gauche, avec un procédé antireflux dans la vessie.

Le pancréas est greffé tête en bas, queue en haut, au niveau de la fosse iliaque droite.

Lors de la transplantation avec drainage exocrine dans un segment grêle, généralement, le pancréas est, en règle, orienté verticalement, la tête du pancréas étant placée en position supérieure.

En raison de variantes anatomiques du patient receveur, le greffon peut être placé en position oblique ou horizontale.

Les artères splénique et mésentérique supérieure sont anastomosées à un greffon en Y qui est formé par l’artère iliaque primitive du donneur et les artères iliaques externe et interne.

L’artère iliaque primitive est anastomosée avec l’artère iliaque primitive du patient receveur.

Le drainage veineux du greffon se fait directement à partir de la tête du pancréas soit dans une veine mésentérique, la veine portale du donneur étant anastomosée avec une des branches principales des veines mésentériques du receveur selon le mode terminal, soit dans la veine iliaque.

La veine splénique du donneur est ligaturée au niveau de la tête du pancréas et l’artère mésentérique supérieure est ligaturée près du tronc porte.

Le duodénum du donneur est anastomosé soit également sur le mode terminal avec une anse en Y jéjunale qui est créée chez le patient receveur, soit en latérolatéral au niveau de l’iléon.

Le pancréas est ensuite entouré d’épiploon.

La radiologie joue un rôle essentiel dans la surveillance précoce et le diagnostic des complications.

À long terme, elle a un rôle complémentaire avec le dosage de la glycémie qui permet la surveillance de la fonction du transplant. De plus, le scanner et l’échographie permettent de guider une éventuelle biopsie.

A - ÉCHOGRAPHIE :

En postopératoire, le patient est donc porteur à droite d’un pancréas anastomosé, selon le montage, soit la tête en bas et la queue en haut, soit la queue en haut et la tête en bas.

À gauche, le rein est greffé en fosse iliaque avec un procédé antireflux dans la vessie. Le pancréas, qui mesure environ 3 cm d’épaisseur et 6 cm sur le plus grand axe, est bien repérable en postopératoire car situé en superficie.

Puis, avec le temps, il se déplace en fosse iliaque droite, se mêlant aux gaz intestinaux, et son repérage échographique peut être de plus en plus difficile.

La compression abdominale à l’aide de la sonde d’échographie permet parfois de déplacer les anses digestives gênantes. En général, le canal de Wirsung n’est pas visualisé, mais peut mesurer jusqu’à environ 2 à 3mm.

Son étude est plus facile lors des montages avec obturation par des polymères où il se repère en échographie par une surbrillance.

En post-transplantation immédiate, le greffon peut présenter un aspect quelque peu hétérogène, mais il se normalise rapidement et l’aspect échographique typique du pancréas est homogène, tout comme le pancréas en place.

Le pancréas normal apparaît hypoéchogène, entouré de tissu échogène représentant l’épiploon et la graisse péritonéale.

On peut, de manière normale, apercevoir un pancréas très hypoéchogène en post-transplantation sans que ceci soit en rapport avec un rejet aigu.

Une étude en doppler couleur permet de bien repérer les vaisseaux intrapancréatiques et les anastomoses vasculaires.

L’injection de produit de contraste ultrasonore par voie intraveineuse (Levovist), faciliterait la localisation du pédicule vasculaire et la visualisation des vaisseaux parenchymateux.

Le spectre artériel normal est un spectre de type basse résistance, sans inversion du flux diastolique.

Il comporte un pic systolique franc avec des vélocités maximales inférieures à 1,5 m/s, et un flux holodiastolique .

L’index de résistance de Pourcelot est estimé entre 0,5 et 0,7. Le flux veineux pancréatique est continu, de vélocité faible (12-40 cm/s), discrètement modulé par la respiration.

B - TOMODENSITOMÉTRIE :

Le scanner semble être la technique de choix pour explorer les greffons pancréatiques car il n’est pas gêné par les anses digestives environnantes.

Idéalement, l’examen doit être réalisé après injection intraveineuse de produit de contraste et opacification digestive.

L’ingestion de produit de contraste permet de bien délimiter les anses digestives entourant le pancréas et de différencier les anses digestives d’une collection péripancréatique.

En post-transplantation immédiate, le transplant peut paraître très discrètement hétérogène, la graisse péripancréatique peut être épaissie avec oedème. Rapidement, le pancréas apparaît homogène, tout comme un pancréas natif.

Les anastomoses artérielles et veineuses sont identifiées chez la plupart des patients, et grâce à la réalisation de scanners hélicoïdaux, des reconstructions multiplanaires peuvent être réalisées et les reconstructions coronales, dans le plan de la glande, sont particulièrement intéressantes.

Selon les montages chirurgicaux, l’anastomose duodénovésicale peut être visualisée.

C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

L’imagerie par résonance magnétique (IRM), parce qu’elle permet de réaliser des coupes dans différents plans de l’espace, est une technique idéale pour l’évaluation des transplants pancréatiques.

Les coupes frontales visualisent très bien les différentes anastomoses.

Des coupes pondérées en T1 et en T2 sont réalisées dans les plans coronal et axial.

Ici encore, les coupes coronales sont particulièrement utiles en raison de l’orientation verticale du greffon pancréatique.

Sur les coupes en pondération T1, le parenchyme pancréatique a un signal intermédiaire, identique à celui du cortex rénal.

Les coupes réalisées en suppression de graisse permettent de bien visualiser le parenchyme pancréatique en effaçant l’hypersignal de la graisse péripancréatique.

Sur les coupes en pondération T2, le signal du pancréas a une intensité intermédiaire comprise entre celle des liquides et des muscles. Le signal du pancréas est identique à la graisse adjacente et ce dernier est difficile à analyser correctement.

L’injection de gadolinium permet d’étudier la perfusion pancréatique et de réaliser des séquences en écho de gradient afin d’obtenir de véritables angiorésonances magnétiques.

Elle peut être réalisée même chez les patients ayant un dysfonctionnement du greffon rénal.

D - ANGIOGRAPHIE :

L’angiographie permet d’évaluer la perméabilité des anastomoses artérielles.

En pratique quotidienne, elle est rarement réalisée, si ce n’est en préopératoire immédiat pour confirmer une thrombose ou une sténose vasculaire.

Une angiographie réalisée au bleu de méthylène en prégreffe immédiate permettrait également d’étudier précisément la vascularisation du greffon et d’éviter ainsi certains phénomènes de nécrose.

E - SCINTIGRAPHIE :

La scintigraphie au 99mTc Sestamibi, avec réalisation de séquences dynamiques rapides, permet également d’étudier la vascularisation du greffon.

Elle aiderait à différencier le rejet du greffon de la pancréatite.

Complications :

A - COMPLICATIONS AIGUËS :

1- Rejet du transplant :

Il s’agit d’une complication fréquente, survenant dans 40 à 60 % des cas selon les séries.

Malgré l’apparition de nouvelles techniques plus performantes, le rejet aigu est la cause principale de la perte précoce du transplant.

Le suivi clinique biologique des rejets est peu sensible dans la mesure où la glycémie n’est modifiée que tardivement lors du rejet.

En revanche, lors d’un montage avec anastomose vésicoduodénale, le rejet aigu est plus aisément détecté devant une chute brutale de l’amylasurie, cette chute de l’amylasurie précédant l’hyperglycémie.

Le rejet pancréatique est rarement isolé et est précédé parfois par un rejet rénal.

L’aspect échographique du greffon lors du rejet se modifie : celui-ci devient hétérogène et hypoéchogène.

L’examen doppler, pratiqué au moment du rejet aigu, montre une augmentation des résistances vasculaires intrapancréatiques avec une diminution du flux diastolique de l’artère splénique.

L’injection par voie intraveineuse de produit de contraste ultrasonore Levovist permettrait d’optimiser l’examen doppler, mettant en évidence la vascularisation hétérogène du greffon et facilitant l’examen du pédicule vasculaire.

Les index de résistance sont augmentés (supérieurs à 0,7).

Toutefois, l’élévation de l’index de résistance à l’examen doppler ne serait pas suffisamment sensible pour diagnostiquer le rejet aigu, comme l’a suggéré Wong dans une étude comparative avec la biopsie percutanée.

Une élévation de l’index de résistance n’est pas spécifique du rejet aigu et peut être observée dans d’autres pathologies telles que les thromboses.

Enfin, il n’y aurait, pour certains, pas de corrélation entre l’augmentation des résistances et le rejet aigu.

En tomodensitométrie (TDM), le greffon pancréatique devient hétérogène et augmenté de volume.

En IRM, l’intensité du signal pancréatique diminue lors du rejet aigu tant sur les séquences en T1 qu’en T2. Il existe également une diminution du rehaussement du signal après injection intraveineuse de gadolinium.

Dans une étude comparant l’IRM après injection dynamique de gadolinium et l’analyse histologique par biopsie, l’IRM dynamique s’est révélée être une technique non invasive très sensible pour le diagnostic du rejet aigu.

La baisse significative du rehaussement du signal chez les patients ayant un rejet du greffon est un signe dont la sensibilité est d’environ 96 % pour la détection du rejet aigu.

L’intérêt de l’IRM serait encore plus important dans le cas de montages chirurgicaux avec drainage entérique du pancréas exocrine, car les biopsies pancréatiques sont alors techniquement difficiles, le pancréas étant entouré d’anses digestives.

Lors du rejet chronique, le greffon diminue de taille et d’intensité sur les séquences en pondérations T1 et T2.

2- Thrombose vasculaire :

La thrombose artérielle est une urgence thérapeutique qui conduit à un arrêt immédiat de la fonction du greffon et peut être diagnostiquée en échographie doppler.

L’interruption de l’encodage couleur et de tout flux artériel en sont les signes.

En artériographie, il existe un arrêt de la progression du produit de contraste témoignant d’une obstruction vasculaire avec visibilité d’un caillot endoluminal.

La thrombose veineuse est plus fréquente (10 à 15 %).

Elle peut être partielle ou totale.

Elle peut conduire à la pancréatite ou à la nécrose du greffon. Son incidence diminue grâce à l’utilisation de nouveaux liquides de préservation.

L’incidence de la thrombose est moins élevée lorsqu’il s’agit d’un montage avec drainage dans la veine porte et drainage du pancréas exocrine dans un segment digestif.

La thrombose veineuse survient plus souvent dans les 15 premiers jours, et dans 50 % des cas, précocement durant le premier jour.

La thrombose veineuse est suspectée chez un patient opéré récent dont la glycémie est élevée et la créatininémie normale.

Ce diagnostic peut être affirmé grâce à l’examen doppler qui visualise exactement la thrombose ou en montre des signes indirects, tels de hautes résistances artérielles avec une inversion du flux diastolique.

3- Collections péripancréatiques :

Elles sont fréquentes et apparaissent dans environ 18 à 20 % des transplantations rein-pancréas.

Elles ne sont pas spécifiques et peuvent correspondre soit à une pancréatite, soit à un lâchage de suture.

Elles sont associées à une augmentation de la morbidité et de la mortalité.

Elles sont bien vues en échographie où elles apparaissent comme des collections transsonores. Un bilan topographique plus précis peut être fait par TDM ou IRM.

Au scanner, elles apparaissent comme des collections hypodenses intrapéritonéales ou péripancréatiques et en IRM l’épanchement est bien visualisé en pondération T2, en coupes coronale et axiale, celles-ci retrouvent une collection péripancréatique en net hypersignal sur ces séquences.

En pondération T1, l’épanchement se présente sous la forme d’un hyposignal situé à la partie postérieure du pancréas.

Certaines de ces collections, si elles sont abondantes et accompagnées de signes infectieux, justifient une ponction, voire un drainage guidé par l’imagerie.

4- Lâchages de suture :

Ils sont liés à des phénomènes de dévascularisation et de nécrose au niveau de l’anastomose.

Ce sont des complications fréquentes et volontiers récidivantes. Lors des montages avec anastomoses vésicales, la cystographie rétrograde met en évidence la fuite de produit de contraste.

Grâce à un examen TDM sans injection et après cystographie rétrograde, le siège exact de la fuite anastomotique est mis en évidence.

L’IRM en pondération T2 présente également un intérêt mettant en évidence cette fuite anastomotique sous forme d’un hypersignal au niveau de l’anastomose.

La mise en place d’une sonde vésicale qui limite la surtension, ou d’un drain, permet en général la cicatrisation.

Les lâchages de suture sont également possibles lors des montages avec dérivation digestive.

Ils peuvent se produire au niveau de l’anse borgne duodénale du donneur ou au niveau de l’anastomose de l’anse en Y et de l’anastomose du receveur.

La présence d’enzymes digestives provoque une nécrose du greffon.

Au scanner, on retrouve un épanchement intrapéritonéal, un épaississement de la paroi duodénale et la présence d’un pneumopéritoine ; une extravasation du produit de contraste ingéré peut être observée.

Cette complication apparaît pour certains plus fréquente lors des transplantations pancréatiques avec drainage dans un segment digestif, mais cette donnée a été infirmée par d’autres équipes.

5- Pancréatite :

Immédiatement après la transplantation, tous les patients peuvent développer potentiellement des symptômes de pancréatite, probablement en rapport avec l’ischémie et les techniques de conservation.

Ce greffon a dès lors un aspect augmenté de volume, hypoéchogène en échographie, ou hypodense en scanner.

De plus, le scanner met souvent en évidence un aspect épaissi de la graisse péripancréatique et éventuellement des collections péri- ou intrapancréatiques.

Il existe toutefois moins de risques de pancréatite chez les patients ayant un drainage du pancréas exocrine dans un segment digestif. Lors de l’évolution, le scanner permet de visualiser la formation de pseudokystes et l’hétérogénéité du transplant.

Le rôle de l’IRM dans le diagnostic de la pancréatite reste à définir.

6- Complications urinaires :

Elles sont l’apanage des transplantations avec anastomose duodénovésicale

Il peut s’agir de cystite chronique, d’urétrite ou d’infections urinaires.

B - COMPLICATIONS CHRONIQUES :

Les complications infectieuses, en particulier à cytomégalovirus, sont un risque certain chez les patients en post-transplantation.

Probablement liées à l’immunodépression induite, elles justifient, pour certains, une prévention systématique.

Les autres complications chroniques peuvent être l’invagination de l’anse en Y, l’occlusion liée aux adhérences postchirurgicales, des occlusions de l’anse en Y résultant de la pancréatite du greffon. Par ailleurs, des manifestations de rejet chronique peuvent s’observer.

Plus rarement, l’immunosupression induite peut favoriser l’apparition de lymphomes.

Le diagnostic de la plupart des complications peut être fait au scanner qui permet de visualiser aussi bien le greffon pancréatique que les anses grêles environnantes et la graisse péripancréatique.

La biopsie percutanée guidée par la TDM ou l’échographie du greffon pancréatique, est parfois utile pour le diagnostic de rejet ou pour drainer une collection péri- ou intrapancréatique.

Conclusion :

L’exploration d’un greffon pancréatique nécessite une bonne connaissance des différents montages chirurgicaux usuels et une bonne connaissance des complications que l’on peut rencontrer, en sachant que le rejet du greffon est la plus grave d’entre elles et conduit à la perte d’un grand nombre de greffons.

Il est fondamental de choisir au mieux la technique d’imagerie adaptée en fonction de la complication suspectée cliniquement, les problèmes de thrombose et de rejet relevant de première intention d’une échographie doppler, les collections péri- ou intrapancréatiques et les lâchages de suture étant au mieux explorées en TDM ou en IRM.

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