Les lobes thyroïdiens droit et gauche sont situés de part et d’autre de la
trachée et reliés par l’isthme qui se situe à la jonction tiers moyen-tiers
inférieur du lobe.
La thyroïde est située dans l’espace viscéral (musculaire) du triangle
cervical antérieur de l’espace cervical antéro-inférieur.
Cet espace contient l’axe aérodigestif du cou (pharynx, larynx, trachée, oesophage, les parathyroïdes et les nerfs récurrents) et est engainé dans l’aponévrose
viscérale qui rend solidaire tout son contenu.
Les muscles du cou sont
séparés du parenchyme par la capsule qui entoure la glande
thyroïdienne : les muscles sternohyoïdiens et sternothyroïdiens sont
adjacents à la face antérieure de la glande, le muscle sterno-cléidomastoïdien,
plus large, est antérolatéral par rapport à chaque lobe ; le
muscle long du cou se situe en arrière de chaque lobe et il est contigu à
la vertèbre cervicale.
Le paquet vasculonerveux (nerf récurrent laryngé
et vaisseaux thyroïdiens inférieurs) chemine entre le muscle long du cou
et le lobe thyroïdien.
L’oesophage est situé entre la trachée et la face
interne du lobe gauche de la thyroïde.
L’artère carotide primitive et la
veine jugulaire (plus en dehors) siègent en dehors de chaque lobe.
La glande thyroïde varie en taille selon l’âge (diminution avec l’âge),
mesure environ 40-60 X 10-20 X 10-20 cm (hauteur-largeur-diamètre
antéropostérieur) et pèse environ 15 à 20 g.
L’ébauche thyroïdienne
située au niveau du pharynx forme un bourgeon médian qui migre depuis
la base de langue vers le pôle caudal auquel il est relié par le canal thyréoglosse.
Du tissu thyroïdien ectopique peut être trouvé le long de
ce canal ou au-delà en position médiastinale.
À l’extrémité caudale du
canal, l’ébauche rencontre et fusionne avec les éléments du quatrième
arc branchial.
B - Description des techniques
:
1- Échographie
:
Des sondes de haute fréquence sont utilisées : il s’agit en général de
sondes sectorielles ou de barrettes de 7,5 à 10 MHz.
Des sondes de
13 MHz ne permettent pas toujours d’examiner l’ensemble de la thyroïde mais assurent une meilleure analyse des nodules de la thyroïde
et de la région latérocervicale, notamment des adénopathies.
Le patient
placé en décubitus dorsal, le cou en hyperextension, l’exploration
thyroïdienne comporte un balayage longitudinal et transversal de la
glande, ce qui permet une mensuration des lobes, de l’isthme et
d’éventuels nodules, ainsi qu’une étude de l’échostructure et une étude
des chaînes ganglionnaires cervicales.
En doppler couleur, la
visualisation des artères thyroïdiennes inférieures et supérieures de
chaque lobe thyroïdien est quasi constante, de même que quelques petits
signaux vasculaires sporadiques intrathyroïdiens.
Les vélocités
artérielles mesurées sont inférieures à 40 cm/s en ce qui concerne le pic
systolique et la composante diastolique est marquée.
Lorsqu’il existe un
ou plusieurs nodules thyroïdiens, leur aspect, leur nombre et leur
localisation sont à consigner sur un schéma qui réalise une cartographie
thyroïdienne.
Certaines variantes morphologiques et échostructurales sont à connaître : il est fréquent d’observer une
prédominance droite du volume des lobes thyroïdiens ; de même, on
peut noter la présence d’incisures, notamment si l’on utilise une sonde
de très haute fréquence.
Par ailleurs, des septa fibreux vus sous forme de
bandes hyperéchogènes traversant la thyroïde peuvent être à l’origine
d’aspects pseudonodulaires.
Enfin, des follicules remplis de colloïde
peuvent être visibles sous la forme de microkystes de quelques
millimètres sans aucune signification pathologique.
2- Scintigraphie
:
* Appareillage
:
Actuellement, seules les caméras à scintillation sont utilisées pour
l’imagerie thyroïdienne et elles sont habituellement équipées d’un
collimateur pin-hole qui permet d’obtenir une excellente résolution.
Son
inconvénient est la projection conique qui ne permet pas l’obtention
d’une image en temps réel, ceci pouvant constituer une gêne dans le
repérage précis de certains nodules.
Globalement, cependant, la
résolution est nettement inférieure à celle de l’échographie.
* Traceurs
:
Les traceurs les plus utilisés en routine sont l’iode 123 et le pertechnétate
99m Tc 04 (technétium).
L’iode 123 (123I) est le traceur fonctionnel quasi idéal de la thyroïde en
raison de son identité avec l’iode naturel (127I) et de sa dosimétrie
favorable.
La scintigraphie est réalisée en règle entre 3 et 24 heures après
l’injection intraveineuse, la phase précoce autorisant l’établissement de
la courbure de captation de ce traceur.
Le pertechnétate 99mTc 04 est capté mais n’est pas organifié et de ce fait
ne permet pas d’étude fonctionnelle véritable.
Il n’explore pas
l’hormonogenèse mais participe à l’évaluation anatomique de la
thyroïde.
Le contraste scintigraphique est moindre que celui qui est
obtenu avec un iode radioactif.
Le Tc 04 n’a aucun avantage sur l’iode
en cas de surcharge iodée.
L’imagerie est réalisée 30 minutes après
l’injection intraveineuse.
Les images dissociées entre la fixation de 99m Tc et d’iode 123 dans les
nodules solitaires de la thyroïde sont rares (moins de 2 %).
Les nodules
chauds avec le 99m Tc sont réimagés avec 123I puisque le risque de
cancer avec une fixation élevée de 99mTc est environ de 29 %alors qu’il
n’est que de 4 % avec l’iode 123.
L’iode 131 est réservé à certains cas en raison de l’irradiation non
négligeable délivrée aux patients : sa période longue le fait réserver à la
détermination de la cinétique prolongée de fixation en vue d’un
traitement par iode 131, à l’exploration du corps entier dans les cancers
thyroïdiens.
* Interférences
:
La grossesse est une contre-indication à l’emploi des radio-isotopes.
Par
ailleurs, une surcharge iodée est un facteur fondamental à prendre en
considération lors de la scintigraphie thyroïdienne.
Il est recommandé
de réaliser l’examen scintigraphique avant les examens radiologiques
nécessitant l’injection de produit de contraste iodé.
Le délai entre
examens scintigraphiques et radiologiques avec contraste iodé doit être
de l’ordre de 3 semaines à 1 mois pour une captation correcte.
3- TDM et IRM
:
* Technique tomodensitométrique
:
L’examen est réalisé en décubitus.
Il comporte des coupes axiales
jointives de 0,5 cm d’épaisseur de la mandibule jusqu’à la crosse de
l’aorte.
Une reconstruction tridimensionnelle est possible grâce à
l’acquisition hélicoïdale.
Outre l’exploration cervicale, cet examen
permet d’étudier le médiastin dans le même temps.
L’injection d’iode peut induire une thyrotoxicose chez des patients
hyperthyroïdiens, même si l’on utilise des produits de contraste non
ioniques et même en cas de métastases thyroïdiennes
fonctionnelles.
L’injection intraveineuse de produit de contraste iodé
est également contre-indiquée dans les cancers thyroïdiens différenciés
en raison de la saturation des sites iodophiles de l’organisme, foyers
thyroïdiens résiduels et sites tumoraux différenciés.
Elle compromet en
effet l’IRA thérapie (traitement par iode radioactif).
En TDM spiralée, 80 mL de produit de contraste sont injectés,
l’acquisition débutant 25 secondes après le début de l’injection.
* Technique IRM
:
Des images axiales jointives de 5 mm d’épaisseur sont obtenues en
pondération T1 et T2.
Une antenne de surface cervicale antérieure est
utilisée pour améliorer le rapport signal sur bruit et la résolution spatiale.
L’injection de gadolinium peut être utilisée ainsi que des séquences de
suppression de graisse.
Le gating cardiaque est nécessaire à
l’exploration du médiastin.
* Indications de la TDM et de l’IRM
:
Elles permettent de :
– définir la topographie d’un volumineux goitre à prolongement médiastinal, son volume global, ses rapports avec les axes vasculaires et
trachéaux ;
– distinguer une tumeur thyroïdienne avec un envahissement
locorégional d’une néoplasie oeso-pharyngo-laryngée ou médiastinale
supérieure à extension thyroïdienne ;
– définir l’extension des cancers thyroïdiens non différenciés.
Elles participent également à leur surveillance (en cas de carcinome
médullaire, l’IRM en première intention recherche une zone en hypersignal sur les séquences pondérées en T2, de topographie cervicale
ou médiastinale ; pour un lymphome malin non hodgkinien ou un cancer
anaplasique, la TDM aide à la surveillance des formes étendues).
Dans les cancers thyroïdiens différenciés, l’IRM est préférée à la TDM
pour le bilan d’extension puisque l’injection d’iode est contre-indiquée.
L’IRM est indiquée dans la surveillance en cas de discordance du couple scintigraphie-thyroglobuline et peut aider à apprécier la topographie du
tissu thyroïdien tumoral résiduel ou récidivant, ou d’une adénopathie
hyperfixante à la scintigraphie qui reste l’examen d’imagerie de
référence du suivi des cancers thyroïdiens différenciés traités.
Auffermann a souligné l’intérêt de l’IRM cervicomédiastinale pour
distinguer la fibrose de la récidive tumorale en écho de spin T2 : en se
basant sur le caractère en hypersignal de la zone suspecte par rapport au
muscle et sur la présence d’adénopathies de diamètre supérieur à 10 mm,
la valeur prédictive positive de récidive cervicale de l’IRM est de 82 %,
la valeur prédictive négative de 86 %.
L’échographie cervicale couplée à la biopsie, voire à
l’immunomarquage, constitue une alternative de sensibilité et spécificité
très élevées.
En ce qui concerne l’exploration ganglionnaire, la
sensibilité diagnostique de l’IRM est supérieure à celle de l’examen
clinique.
L’avènement de nouveaux produits de contraste (oxydes
de fer) laisse entrevoir des possibilités de distinguer adénopathies
inflammatoires et tumorales.
4- Ponction thyroïdienne
:
Deux méthodes sont possibles : la simple cytoponction et la ponctionbiopsie
guidée.
Quelle que soit la méthode envisagée, la ponction
faite par une équipe entraînée composée d’un spécialiste entraîné aux
ponctions et d’un expert anatomopathologiste est indispensable.
La
ponction échoguidée apparaît plus fiable que la ponction à l’aveugle.
Pour la plupart, la ponction-biopsie guidée est une méthode qui
présente un taux relativement important de complications et difficile à
réaliser pour des nodules de moins de 1,5 cm et ils lui préfèrent la
ponction cytologique.
D’autres, ayant comparé les deux
techniques, rapportent de meilleurs résultats avec la biopsie échoguidée.
Taki rapporte son expérience de biopsie par aspiration à l’aide d’un
pistolet automatique et de grosses aiguilles 18 G sur 74 lésions dont
40 % inférieures à 10 mm de diamètre.
Il trouve des valeurs de
sensibilité/spécificité de respectivement 84 et 95 %, toutes lésions
confondues, valeurs qui augmentent pour les lésions de plus de 10 mm.
D’après lui, ces valeurs diagnostiques permettraient de réduire
nettement les indications chirurgicales.
Quelle que soit la technique
utilisée, la ponction thyroïdienne a une sensibilité comprise entre 65 et
98 % (en moyenne 85 %) et une spécificité variant de 70 à
100 % (en moyenne 92 %).
La ponction échoguidée de nodules peut
également déboucher sur une alcoolisation, comme le souligne
Livraghi, dans le cas des nodules thyroïdiens autonomes.
Il conseille cette méthode comme alternative à la chirurgie ou au traitement radioiodé,
d’autant plus que l’hypothyroïdie postalcoolisation est rare.
C - Imagerie du nodule thyroïdien solitaire
ou prédominant :
Un nodule isolé peut correspondre à plusieurs étiologies : le plus
souvent adénome, mais aussi kyste, cancer papillaire, vésiculaire,
médullaire et rarement lymphome malin non hodgkinien et anaplasique.
Aux États-Unis, les nodules solitaires sont très fréquents, détectés dans
4 à 7 %de la population générale.
De nombreux auteurs font
de la ponction la base de la stratégie face au nodule thyroïdien.
Pour
d’autres, il vaut mieux débuter le bilan diagnostique par des examens
d’imagerie.
L’objectif de l’imagerie est de préciser les caractéristiques
du nodule.
L’échographie, dans les cas de nodule cliniquement isolé,
apparaît pour la plupart des équipes comme un élément précoce et
incontournable de la démarche diagnostique.
Le clinicien attend une
réponse à deux questions essentielles :
– le nodule est-il vraiment unique ?
– les caractéristiques de ce nodule en font-elles un nodule suspect de
malignité ou non ?
En effet, les renseignements apportés par l’imagerie vont rejoindre les
données de la clinique, de la biologie, de la ponction de sorte à former
un faisceau d’arguments propres à asseoir sur des bases rationnelles une
décision opératoire ou une décision de simple surveillance.
Dans de rares cas, l’imagerie peut redresser un diagnostic clinique
erroné (kyste du tractus thyréoglosse, adénopathie, gros adénome
parathyroïdien).
1- Sémiologie échographique
:
L’échographie possède une excellente résolution (détection de nodules
de 3 mm) et elle détecte des micronodules chez des patients porteurs
d’un nodule solitaire palpable, ce qui ne diminue pas le risque de
malignité du nodule prédominant.
Les nodules sont soit liquidiens purs, soit solides purs, soit mixtes.
* Nodules solides purs (75 à 80 %)
:
Ils sont hypo-, hyper- ou isoéchogènes au parenchyme adjacent.
La
détection des nodules isoéchogènes peut être facilitée par l’examen
doppler qui peut, si le nodule est vasculaire, l’individualiser en montrant
un aspect caractéristique de vaisseaux entourant la masse.
Les
nodules hyperéchogènes (18 à 24 %) sont en général bénins (96 %) mais
les carcinomes papillaires sclérosants peuvent avoir cet aspect.
* Nodules liquidiens purs
:
Ils sont rares et se manifestent sous forme d’une structure anéchogène
avec renforcement postérieur à bords minces sans composante solide.
Ils correspondent rarement à de vrais kystes épithéliaux et plus souvent
à un adénome nécrosé.
* Nodules mixtes (25 %) à la fois solides et liquidiens
:
Il faut également noter l’aspect des contours (régulier ou non, halo
continu ou non) du nodule, rechercher des calcifications et des signes
indirects de malignité : signes de compression trachéale, adénopathies
satellites, envahissement des organes de voisinage.
Le rôle du doppler couleur apparaît limité pour la différenciation
nodule malin-bénin.
* Regroupement des signes
:
Aucun argument échographique ne permet d’affirmer la bénignité d’un
nodule.
Certains signes sont en faveur de la bénignité : nodule hyperéchogène ou largement kystisé (plus des deux tiers du diamètre
transversal), halo fin hypoéchogène complet, multiplicité des lésions,
absence d’hypervascularisation intranodulaire, absence d’adénopathies
latérocervicales et absence de microcalcifications (petits échos sans
cône d’ombre postérieur).
D’après Takashima, la présence de microcalcifications est en faveur
de la malignité avec une sensibilité faible (36 %) mais une spécificité
élevée de 93 %qui dépasse celle des autre signes.
Pour Rago, c’est le
signe du halo absent qui a la meilleure spécificité (77 %).
La
combinaison des signes la plus spécifique étant l’association halo absent-présence de microcalcifications-vascularisation intranodulaire
marquée (97 % de spécificité pour la malignité).
2- Scintigraphie
:
Un nodule est caractérisé en scintigraphie (99m Tc ou 123I) par sa
captation : augmentée soit nodule chaud, diminuée soit nodule froid, ou
indéterminée.
Le nodule chaud est presque toujours bénin (96 à 99 %), correspondant
en général à un adénome autonome qui peut être ou non toxique (5 à
10 %).
Si le nodule est toxique, la fixation extranodulaire thyroïdienne
est absente, bien qu’une telle suppression n’implique pas la toxicité et
soit à confirmer par des dosages (thyroid stimulating hormone [TSH]-
FT4).
Le nodule froid (captation nulle) comprend 85 à 90 %des nodules
solitaires dont environ 6 à 10%sont malins.
La présence du nodule peut
être difficile à affirmer pour des nodules postérieurs et isthmiques. Le
recours à des incidences obliques est donc important.
La nature froide
du nodule en 123I recouvre un certain nombre d’entités (cancer liquidien,
nodule colloïde, nodule adénomateux, adénome folliculaire bénin,
cancer) dont l’évolutivité est différente.
Un nodule indéterminé (4 à 7 %)
est un nodule palpable non vu en scintigraphie parce qu’il ne déforme
pas les contours de la glande et qu’il n’est visualisé ni comme nodule
chaud ni comme nodule froid, même avec des incidences obliques.
Un
nodule indéterminé a la même signification qu’un nodule froid et n’est
découvert que si l’image coïncide avec la palpation. Une thyroïde plurinodulaire a le même risque de malignité qu’un nodule isolé.
La
sensibilité de la scintigraphie en matière de détection d’un cancer de la
thyroïde devant un nodule froid dépasse 97 % mais sa spécificité (15 à
20 %) et sa valeur prédictive positive sont faibles (16 à 23 %).
3- TDM et IRM
:
Le seuil de détection du nodule en TDM est de 10 mm.
Aucun critère
sémiologique ne permet de différencier nodule malin et bénin, en dehors
de critères indirects d’extension, même si classiquement le nodule malin
en tomodensitométrie est hypodense, de contours irréguliers avec des
zones de nécrose.
En ce qui concerne l’IRM, sa caractérisation de
malignité tissulaire est très décevante, les adénomes et les cancers
thyroïdiens ayant des temps de relaxation voisins.
Le caractère malin,
d’après Noma, est suspecté sur la rupture d’une pseudocapsule.
Cependant, les tumeurs malignes thyroïdiennes comportant une
invasion extracapsulaire nette ne sont pas les plus fréquentes.
Pour
Renard et al, l’hypersignal en pondération T1 et en pondération T2,
le contenu hétérogène, la fragmentation de la colloïde en petits lacs
périphériques sont en faveur de la malignité.
Cependant, le signal peut
être modifié par des remaniements à type d’hémorragie, de fibrose, de kystisation, ce qui engendre des zones de chevauchement entre les
aspects des nodules bénins et malins.
Ni l’aspect des contours, ni le
caractère homogène, ni les caractéristiques de signal ne sont en fait des
critères de différenciation fiables.
La cinétique ou l’aspect de la
prise de contraste après injection de gadolinium n’est pas non plus un
élément discriminatif sauf peut-être pour les lymphomes (pic de
rehaussement à 45-90 secondes très modéré avec décroissance
progressive après le pic).
Le caractère en hypersignal en séquence pondérée T2 de toute lésion
tumorale permet de proposer l’IRM au même titre que la ponction
échoguidée dans la surveillance des cancers traités chirurgicalement
à la recherche d’une récidive, notamment dans le cancer médullaire qui
ne capte pas l’iode.
D - Nodules multiples
:
1- Goitres non cancéreux
:
* Goitres polyadénomateux
:
Goitre multihétéronodulaire hétérogène : l’échographie reconnaît le
goitre multinodulaire.
Toutes les variantes échographiques peuvent être
observées entre les lésions solides, mixtes, avec ou non kystisation ou
calcifications (50 %).
Les goitres anciens sont souvent volumineux et
très remaniés.
Le caractère toxique éventuel du goitre est affirmé par la
scintigraphie qui montre un aspect en damier.
Une TDM ou une IRM complète l’exploration en cas de suspicion d’extension médiastinale si
une indication chirurgicale est posée.
De 75 à 80 % des cas de goitres
plongeants occupent le médiastin antérieur.
Le goitre plongeant est
en continuité avec la thyroïde cervicale, il présente souvent des
calcifications focales.
Sa densité spontanée est élevée (supérieure
à 100 UH) et la prise de contraste est importante, immédiate et durable
(supérieure à 2 minutes).
Le déplacement et/ou la compression trachéale
ou oesophagienne doivent être précisés et peuvent être diminués par le
traitement à l’iode 131 à haute dose.
* Maladie de Basedow
:
L’échographie montre en général une augmentation globale et modérée
du volume thyroïdien (80 % des cas) ainsi qu’une hypoéchogénicité
inconstante.
Ralls et al décrivent au doppler couleur une augmentation marquée
de la vascularisation thyroïdienne.
Baldini confirme cet aspect et
indique que l’hypervascularisation thyroïdienne évaluée en doppler
couleur n’est pas liée au taux d’hormones thyroïdiennes circulantes.
2- Thyroïdites
:
L’échographie n’a qu’un rôle de complément diagnostique, le contexte
clinique et biologique étant souvent évocateur.
* Thyroïdite de Riedel (chronique fibreuse)
:
Elle est caractérisée par une fibrose glandulaire invasive.
Elle est très
rare et réalise une masse hypoéchogène infiltrante et invasive.
En IRM,
elle a été décrite en hyposignal sur les séquences pondérées en T2.
Le
diagnostic différentiel est le cancer anaplasique.
* Thyroïdite de de Quervain
:
Son diagnostic est clinique, aidé par l’hyperthyroïdie biologique et la
scintigraphie blanche.
L’échographie paraît utile dans les formes
cliniques atypiques, montrant des micronodules hypoéchogènes diffus
ou une hypoéchogénicité bilatérale asymétrique répartie dans les régions
antérieures et latérales des lobes, se raccordant de façon progressive au
parenchyme sain.
Il existe également une atrophie importante de la
glande.
* Thyroïdite de Hashimoto
:
C’est une maladie auto-immune de la femme âgée et elle s’associe ou
non à une hypothyroïdie.
Un petit pourcentage évolue vers le lymphome
et la plupart des patients porteurs d’un lymphome malin thyroïdien ont
également une maladie de Hashimoto.
En échographie, la glande est
diffusément hypoéchogène, cet examen apprécie le volume glandulaire
et en suit l’évolution vers l’atrophie.
Le parenchyme peut être
hétérogène avec un aspect pseudonodulaire à la phase de début.
Les
résultats de l’IRM permettraient de témoigner de la fonction
thyroïdienne et de faire la part du lymphome et de la thyroïdite.
3- Goitres cancéreux
:
* Cancer anaplasique (4 à 15 % des cancers thyroïdiens)
:
L’examen TDM montre une grosse masse hétérogène hyperdense ou
isodense par rapport aux muscles associée à des calcifications denses
dans environ 60 % des cas et à des zones de nécrose dans 75 % des cas.
Son extension intrathoracique est fréquente (50 %). Des adénopathies
régionales sont très fréquentes (50 %).
L’examen TDM sert à
préciser l’invasion vasculaire, laryngée, trachéale, oesophagienne,
médiastinale et ganglionnaire, ce qui modifie la conduite thérapeutique.
Le diagnostic final est fait par la biopsie que le scanner peut guider hors
des zones nécrotiques.
L’IRM peut également être réalisée pour faire le bilan d’extension mais
en seconde intention.
* Lymphome thyroïdien
:
En échographie, l’aspect est non spécifique : zones très hypoéchogènes.
Cependant, l’échographie est la meilleure méthode pour une découverte
précoce du lymphome (sensibilité de 100 %, supérieure à la sensibilité
de la TDM et de l’IRM) et pour guider la biopsie.
La ponction-biopsie
est préférable à la cytoponction à l’aiguille fine (typage nécessaire), les
valeurs de sensibilité de la cytoponction étant nettement inférieures dans
ce contexte.
La TDM et l’IRM permettent de faire le bilan d’extension.
La TDM visualise une masse de grande taille homogène, iso- ou
hyperdense par rapport au muscle, sans calcifications en général et plus
rarement nécrosée que dans le cas des cancers anaplasiques.
L’injection
de produit de contraste est nécessaire pour détecter la tumeur ; en effet,
une thyroïdite de Hashimoto est toujours associée.
Parathyroïdes
:
A - Rappels anatomiques
:
1- Bases anatomiques
:
Environ 85 % des patients ont quatre glandes parathyroïdes (variations
rapportées de 1 à 12 glandes).
Le plus souvent, il existe deux glandes
supérieures (P4) situées en général en arrière du nerf récurrent laryngé
en regard du tiers moyen ou supérieur de la thyroïde, au-dessus de
l’artère thyroïdienne inférieure, et deux glandes parathyroïdiennes
inférieures (P3) postérieures au pôle inférieur du lobe thyroïdien, au dessous
du point d’entrée de l’artère thyroïdienne inférieure dans
l’espace thyroïdien.
Les quatre glandes sont donc situées au contact de
la face postérieure de la thyroïde entre l’artère carotide primitive et la
veine jugulaire interne en dehors, l’axe aérodigestif en dedans et le
muscle long du cou en arrière.
Leur taille moyenne est de 5 X 3
X 1 mm
(longueur-largeur-épaisseur) et leur poids varie de 10 à 75 mg.
Les glandes parathyroïdiennes supérieures ectopiques sont situées en
dessous de l’artère thyroïdienne inférieure (7 %), au-dessus du pôle
thyroïdien supérieur (3 %) ou, rarement, postérieures et internes rétro-oesophagiennes.
Les glandes parathyroïdiennes inférieures ectopiques (50 %) sont
parfois juste en dessous du pôle thyroïdien inférieur (15 %) ou en
position variable dans le ligament thyrothymique depuis l’angle
mandibulaire jusqu’au médiastin antéro-inférieur (30 %).
Les glandes
parathyroïdes intrathyroïdiennes sont rares (2 % des cas) et ne peuvent
être différenciées d’une lésion thyroïdienne.
L’imagerie doit
donc explorer le médiastin et le cou à la recherche de glandes médiastinales antérieures ou postérosupérieures, de glandes situées audessous
ou dans la thyroïde, et de glandes cervicales profondes dans les
régions latérocervicales, près des bifurcations carotidiennes ou le long
du trajet de l’artère carotide primitive.
2- Vascularisation
:
Chaque glande parathyroïde reçoit une artériole terminale venant
essentiellement des branches de l’artère thyroïdienne inférieure et plus
accessoirement des artères thyroïdiennes supérieures.
Les glandes
ectopiques au niveau du cou et du médiastin sont généralement
alimentées par l’artère thyroïdienne inférieure, voire parfois par une
artère médiastinale telle que l’artère mammaire interne ou l’artère
thymique.
Le drainage veineux est assuré par trois paires de veines, à
partir d’un plexus anastomotique :
– les veines thyroïdiennes inférieures se jettent séparément ou après
anastomose dans le tronc veineux innominé ;
– les veines thyroïdiennes supérieures et moyennes se drainent dans la
veine jugulaire interne.
En fait, il existe de très nombreuses variations, qu’il existe ou non des
glandes ectopiques.
B - Pathologie
:
1- Hyperparathyroïdie primaire
:
Elle est liée à un adénome dans 85 %des cas, à une hyperplasie dans 10
à 15 %des cas et à un carcinome dans 0,5 à 4 %des cas.
L’adénome est
en général unique, sauf dans 5 %des cas.
Le volume tumoral est corrélé
au taux de PTH sanguin, sauf en cas de nécrose, et son volume moyen
est de 1 g pour une taille moyenne de 15 mm, donc beaucoup plus que
pour les glandes hyperplasiques qui sont de petite taille.
L’hyperplasie atteint toutes les glandes parathyroïdes mais
habituellement de façon asymétrique. Adénome et hyperplasie sont
exceptionnellement associés.
L’hyperplasie est le plus souvent la conséquence de
l’hyperparathyroïdie secondaire, par ailleurs tous les patients
atteints d’une néoplasie endocrinienne multiple de type I sont porteurs
d’une hyperplasie parathyroïdienne.
Le carcinome parathyroïdien est très rare et se présente sous la forme
d’une masse de diamètre moyen de 3,5 cm, adhérente et infiltrant les
structures adjacentes.
Des métastases sont présentes dans 20 % des cas
lors du diagnostic.
Seule la présence d’une invasion des tissus
adjacents ou ganglionnaire permet de différencier le carcinome de
l’adénome dans un contexte d’hyperparathyroïdie.
2- Hyperparathyroïdie persistante ou récidivante
:
L’hyperparathyroïdie persistante est caractérisée par la persistance de
l’hypercalcémie après exérèse chirurgicale, tandis que
l’hyperparathyroïdie récidivante correspond à une réapparition de
l’hypercalcémie après une période de normocalcémie qui peut durer de
6 mois à 1 an.
La cause la plus fréquente est liée à l’existence d’un adénome non
détecté lors du geste chirurgical initial, qu’il s’agisse d’un adénome en
situation ectopique ou d’un second adénome (2 % des cas) ou rarement
de glandes surnuméraires.
Exceptionnellement, il s’agit aussi de la
récidive d’un carcinome.
Parfois, il s’agit de fragments de glandes
fonctionnelles, laissés lors de la chirurgie initiale soit au niveau du
champ opératoire, soit en localisation ectopique : cou, médiastin.
C - Échographie
:
1- Technique
:
Elle est réalisée à l’aide de sondes linéaires de 7,5 à 10 MHz. Chez les
patients obèses avec un cou court ou présentant un goitre, des sondes de
5 à 7 MHz peuvent être utilisées.
L’examen doit comprendre la région
thyroïdienne, le cou et le médiastin supérieur.
L’échographie est réalisée
dans un plan axial et longitudinal, le cou en hyperextension, en balayant
depuis l’angle mandibulaire inférieur jusqu’au manubrium sternal.
Le
repérage échographique est essentiel et comporte l’étude des lobes
thyroïdiens et de la région adjacente postéromédiane, du muscle long du
cou, du paquet vasculaire jugulocarotidien, de l’artère thyroïdienne
inférieure en regard de son croisement avec le nerf laryngé supérieur.
La
recherche de glandes parathyroïdes dans la région paratrachéale ou
paraoesophagienne est difficile, il faut alors positionner la sonde
latéralement, en tournant la tête du patient du côté opposé.
Pour
découvrir les glandes en situation thymique, il faut demander au patient
d’avaler, objectivant ainsi leur mobilité avec la déglutition.
Les glandes
en position cervicale ou médiastinale, rétro-oesophagiennes ou situées
dans la région trachéo-oesophagienne, peuvent bénéficier de
l’échographie endo-oesophagienne.
2- Résultats
:
Le seuil de détection des lésions parathyroïdiennes peut atteindre 5 mm.
Les glandes parathyroïdiennes normales ne sont pas visibles en raison
de leur petite taille et de leur échogénicité similaire à celle de la thyroïde
voisine et des structures adjacentes.
L’adénome, l’hyperplasie et le
carcinome ont un aspect morphologique souvent identique et une échostructure semblable.
Typiquement, la glande atteinte est mobile lors de la déglutition, ovale,
à grand axe longitudinal, anéchogène ou hypoéchogène, souvent
postérieure à la glande thyroïde, en général juste en avant du muscle long
du cou et souvent juste en dedans de l’artère carotide primitive.
Il existe
de façon caractéristique une capsule hyperéchogène séparant la glande
parathyroïde pathologique du tissu thyroïdien pathologique et
permettant parfois de différencier l’adénome des masses
parathyroïdiennes.
Les glandes les plus
grosses peuvent présenter des remaniements kystiques, des lobulations,
parfois des calcifications ou des éléments hyperéchogènes focaux en
rapport avec des dépôts graisseux.
La sensibilité de l’échographie
pour la localisation des adénomes chez les patients présentant une
hyperparathyroïdie primaire varie avec les institutions mais elle est
globalement d’environ 70 à 80 %.
En revanche, la sensibilité baisse aux
alentours de 50 à 70 %pour l’hyperplasie.
Chez les patients qui
ont subi une intervention pour hyperparathyroïdie, elle est plus faible
(60 %).
Les causes de faux négatifs comprennent les petits adénomes, les
adénomes ectopiques (notamment du médiastin antérieur et adénomes
près des structures aérodigestives), les adénomes déplacés et cachés par
un goitre thyroïdien.
3- Doppler couleur
:
La glande parathyroïde est typiquement hypervascularisée dans 90 %
des cas.
L’analyse spectrale montre l’existence d’un flux artériel avec
composante diastolique élevée et un index de résistance bas, tandis que
le pic systolique varie de 5 à 40 cm/s.
L’étude en doppler couleur a d’abord été présentée comme un moyen de
reconnaître l’origine thyroïdienne ou parathyroïdienne d’une
hypertrophie latérocervicale, les lésions thyroïdiennes étant toujours
vascularisées même lorsqu’elles sont de petite taille.
L’évolution rapide des performances du doppler couleur explique peutêtre
les chiffres différents de la littérature concernant la visibilité de la
vascularisation d’une pathologie parathyroïdienne qui est notée d’un
tiers des cas jusqu’à plus de 90 % des cas.
Une étude récente
indique que les aspects doppler des masses parathyroïdiennes ne sont
pas corrélés à la taille ou à l’histologie de la lésion parathyroïdienne mais
que la sémiologie permettrait de différencier une lésion
parathyroïdienne d’un nodule thyroïdien.
4- Ponction échoguidée
:
Elle a été proposée par Solbiati dans des indications bien précises ; il
s’agit d’une méthode ne présentant qu’un risque mineur mais qui semble
réservée aux nodules chez des patients porteurs d’une
hyperparathyroïdie persistante ou récidivante et chez ceux porteurs
d’une hyperparathyroïdie secondaire qui pourrait être traitée par
alcoolisation percutanée.
Cette méthode offre une bonne sensibilité et
une excellente spécificité.
D - Tomodensitomérie cervicomédiastinale
:
Il s’agit d’un examen de deuxième intention. Des coupes jointives de
5 mm d’épaisseur depuis l’os hyoïde jusqu’à la bifurcation trachéale
sont effectuées après injection de produit de contraste iodé par voie
veineuse.
La lésion est en général solide, homogène et rehaussée de
façon variable par l’injection de produit de contraste iodé.
La
sensibilité et la spécificité de la TDM sont respectivement d’environ 70
et 90 %, meilleures que celles de l’échographie.
L’inconvénient est
de saturer l’organisme en iode, un délai de 6 à 8 semaines étant alors
ensuite nécessaire avant de pouvoir pratiquer une scintigraphie à base
d’iode.
D’autre part, l’examen TDM comporte de nombreux artefacts
liés à la respiration, à la déglutition, à la brièveté du cou, à la largeur des
épaules, aux clips chirurgicaux éventuels et à la fibrose postopératoire.
L’absence de graisse, les sinuosités des vaisseaux sont également
sources d’erreurs.
Un accolement à la paroi oesophagienne ou une
pathologie thyroïdienne associée peuvent rendre le diagnostic encore
plus difficile.
Le scanner en mode hélicoïdal offre la possibilité de
réaliser une exploration complète de la région cervicothoracique au cours d’une apnée améliorant ainsi la résolution spatiale.
Cette méthode
permet d’obtenir une meilleure visualisation des vaisseaux et une
reconstruction multiplans.
L’incrément peut être modifié après
l’examen, tous les 2 ou 3 mm, pour favoriser la détection de l’adénome.
La technique que nous utilisons comporte une acquisition hélicoïdale
avec un délai de 30 secondes après l’injection, une collimation initiale
de 6,5 mm, un pitch de 1 et une reconstruction tous les 5 mm.
E - Imagerie par résonance magnétique
:
1- Technique
:
Il faut utiliser une antenne cervicale de surface pour l’exploration du cou
et une antenne corps pour l’exploration médiastinale (associée à un
gating cardiaque).
Des coupes fines axiales (en général semicentimétriques) sont acquises depuis l’angle mandibulaire jusqu’à
la crosse de l’aorte.
Des coupes spin écho en pondération T1 et fast spin
écho pondérées en T2 associées ou non à une saturation de la graisse sont
réalisées.
Compensation respiratoire et présaturation sont également
associées.
L’IRM des parathyroïdes est en effet particulièrement
affectée par les artefacts de respiration ou de déglutition, ce qui nécessite
une préparation et un conditionnement rigoureux du patient avant
l’examen.
On peut également réaliser des séquences STIR (séquences
d’inversion-récupération) et/ou des séquences après injection de
gadolinium (séquences en T1 après injection de produit de
contraste et saturation de graisse).
2- Résultats
:
Les adénomes parathyroïdiens sont typiquement en hypersignal sur les
séquences pondérées en T2 et en isosignal sur les séquences pondérées
en T1.
Les glandes normales ne sont pas visibles.
Cependant, environ 30
à 40 % des glandes parathyroïdes anormales n’ont pas ces
caractéristiques de signal et sont donc identifiées en raison d’une
taille anormale et d’une localisation suspecte.
Elles peuvent être isointenses
ou hyperintenses sur les deux types de séquences.
Ces
différences d’intensité de signal peuvent s’expliquer par certaines
caractéristiques histologiques : remaniements fibreux, graisseux,
hémorragiques.
L’IRM a fait la preuve de son intérêt pour la détection
d’adénomes ectopiques.
Des valeurs de sensibilité/spécificité de
94-77/75 % et de 74-71/75 % pour les hyperplasies ont été
récemment rapportées.
Globalement, la sensibilité de détection des
hyperplasies, typiquement iso-intenses en T1 et en T2 et de petite taille
est beaucoup plus faible.
La cause la plus fréquente de faux positifs au cours de la recherche
d’adénome est la lésion thyroïdienne coexistante ; or, une anomalie
thyroïdienne est notée dans plus de 40 % des cas
d’hyperparathyroïdie.
Ce problème peut être résolu par biopsie peropératoire ou ponction à l’aiguille fine.
Les autres causes de faux
positifs sont les adénopathies ou autres anomalies cervicales.
L’intérêt
de la saturation de graisse ou des séquences STIR est d’améliorer le
contraste entre les parathyroïdes pathologiques et leur environnement.
L’administration de gadolinium n’a pas fait la preuve de sa supériorité
par rapport aux autres séquences.
Nakahara note cependant un
rehaussement modéré de l’adénome parathyroïdien après injection
dynamique de gadolinium.
F - Scintigraphie
:
Technique
:
Techniques utilisant deux traceurs : techniques de soustraction,
classiques.
Les parathyroïdes sont d’exploration difficile : elles n’ont pas de traceur
spécifique et sont masquées par la thyroïde.
Le but de l’examen est donc
de faire disparaître la thyroïde, pour ne visualiser que les parathyroïdes.
Pour cela, on peut réaliser à quelques minutes d’intervalle, chez un
même patient, des images de l’aire cervicale au thallium 201 (201Tl) ou
au 99m Tc sestamibi (se fixant sur la thyroïde et les parathyroïdes) puis
au technétium 99m Tc pertechnétate ou l’iode 123 (se fixant uniquement
sur la thyroïde).
* Soustraction pixel à pixel des images
:
Elle permet de mettre en évidence la fixation parathyroïdienne
anormale.
La scintigraphie est jugée positive devant l’observation sur
l’image de soustraction d’un foyer hyperfixant ectopique ou non.
Devant
un foyer hyperfixant unique de taille importante, on s’oriente vers un
adénome.
* Techniques en double phase
:
Elle est simple et économique ; elle met à profit une différence de
clairance du MIBI (méthoxy-isobutyl-isonitrile) entre les deux organes,
habituellement plus lente pour la parathyroïde que pour la thyroïde.
Elle
comporte une injection de 10 à 30 millicuries (mCi), la réalisation
d’images immédiates et d’images tardives 2 à 4 heures après l’injection
puis la comparaison des deux images.
La scintigraphie est jugée
positive de façon visuelle subjective devant l’existence d’un foyer hyperfixant individualisable au temps précoce et dont l’intensité de
fixation persiste, voire augmente au cours du temps, alors que celle de la
thyroïde diminue.
Devant plusieurs foyers de petite taille modérément hyperfixants, on s’oriente vers une hyperplasie.
Plusieurs études ont montré la supériorité du 99m sestamibi.
L’engouement pour ce nouveau traceur est net mais il n’y a pas encore
de consensus quant au protocole à adopter.
D’après certains auteurs,
la méthode de soustraction utilisant l’iode 123 et le MIBI paraît plus
sensible que la méthode en double phase avec MIBI chez des patients
porteurs d’une hyperparathyroïdie récidivante.
D’autres
utilisent plutôt la méthode en double phase.
Il existe une bonne corrélation entre la fixation du 99m Tc sestamibi et le poids de la glande
mais pas avec le type histologique.
L’usage du 99m Tctetrofosmin
a également été proposé avec une sensibilité comparable.
Quelques études ont comparé la valeur diagnostique relative
de la scintigraphie et de l’IRM donnant des résultats contradictoires.
Les deux techniques sont en fait sensiblement équivalentes.
L’avantage
de la scintigraphie est l’absence de faux positifs en cas d’adénopathies.
Les pièges diagnostiques de la scintigraphie au MIBI sont représentés
par les gros adénomes, rares, qui se lavent rapidement, les lésions
proches du coeur qui sont mal vues et les nodules thyroïdiens ou autres
pathologies thyroïdiennes qui peuvent fixer le 99m Tc MIBI de façon
aléatoire.
G - Méthodes d’exploration invasives : artériographie,
prélèvements veineux
1- Artériographie
:
L’exploration artériographique comporte un cathétérisme sélectif des
branches nourricières.
Une glande parathyroïde normale n’est pas
visible au cours d’une artériographie, seul l’adénome ou l’hyperplasie
donnent un blush persistant au temps veineux.
La sensibilité de
l’artériographie varie de 60 à 75 %. L’angiographie numérisée par voie
artérielle apparaît plus sensible, avec une meilleure résolution.
L’artériographie ne comporte plus guère d’indications compte tenu de
son caractère invasif.
Un article récent décrit cependant une nouvelle
méthode qui consiste à réaliser les prélèvements veineux dans la veine
cave supérieure en dessous de la confluence des troncs innominés pour
recherche des gradients de PTH après une artériographie
parathyroïdienne sélective et une injection de produit de contraste
ionique dans les artères mammaire interne et thyroïdiennes supérieure
et inférieure.
Le produit de contraste stimulerait le largage de PTH,
permettant ainsi de localiser l’adénome.
L’artériographie peut être également utilisée comme méthode
thérapeutique chez un patient très âgé en cas d’adénome médiastinal ou
de contre-indication chirurgicale.
Le traitement des adénomes par
voie endovasculaire nécessite un cathétérisme bloqué dans le pédicule
nourricier avec injection d’une certaine quantité de produit de contraste
isolé qui produit un infarcissement de la glande.
L’artériographie est de
réalisation difficile chez un sujet âgé et comporte des risques lorsque
l’artère spinale antérieure naît du tronc thyrocervical.
2- Prélèvements veineux
:
L’examen est pratiqué par voie fémorale sous anesthésie locale en
ambulatoire, à l’aide de cathéters de 5 ou 6 F.
Il est possible de cathétériser sélectivement les veines thyroïdiennes inférieures et
supérieures, les veines vertébrales et thymiques, le tronc
brachiocéphalique, le réseau veineux mammaire interne.
À l’état normal, le drainage veineux des parathyroïdes vient d’une veine
thyroïdienne inférieure qui se jette, soit séparément, soit après
anastomose avec la veine controlatérale, dans le tronc veineux
innominé.
Lorsque le patient a déjà été opéré et que les prélèvements
sélectifs sont nécessaires, le cathétérisme hypersélectif peut s’avérer
difficile car il existe de nombreuses anastomoses veineuses.
Il est alors
intéressant de pratiquer un prélèvement non sélectif dans les gros troncs
veineux : veines jugulaires internes, veine sous-clavière, tronc veineux
innominé, tronc brachiocéphalique, veine cave supérieure.
Les
prélèvements veineux autorisent un dosage étagé de PTH circulante
pour tenter de latéraliser et de régionaliser la lésion.
Il s’agit d’une
méthode peu invasive.
L’apport des prélèvements veineux est de révéler
l’existence d’un gradient du taux de PTH, dosé par étude radioimmunologique.
Les prélèvements sont multiples (4 à 16), étagés, se
font par simple gravité ou par aspiration douce.
Le gradient est considéré
comme significatif lorsque le pic est égal à deux fois le taux de base.
La
sensibilité de ces prélèvements veineux est bonne : de 63 à 88%.
H - Indications - Place des différents examens
:
Le rôle de l’imagerie avant une première intervention est controversé,
en particulier par les équipes chirurgicales entraînées, d’autant qu’il
n’est pas prouvé dans ce cas que le repérage préalable d’un adénome en
situation « normale » permette de modifier l’acte chirurgical ou de
réduire le temps opératoire.
L’absence de recours à la localisation
topographique de la (des) lésion(s) se conçoit pour un patient dont
l’opérabilité est bonne, pour qui le contexte personnel et familial exclut
la possibilité d’une hyperplasie et surtout qui est opéré par un chirurgien
entraîné.
La tentative de localisation des lésions peut être utile dans
d’autres situations :
– intervention dans un contexte de crise d’hypercalcémie ;
– contre-indication chirurgicale : l’échographie est intéressante chez les
patients pour qui une alcoolisation percutanée sous échographie est
envisagée, en association avec le traitement médical ;
– patient pour qui une chirurgie focalisée sur la glande pathologique,
sous anesthésie locale et sous contrôle échographique et hormonologique peropératoire est envisagée, cette approche n’étant
licite et possible que si l’imagerie a fait la preuve de la localisation de la
lésion et de son caractère unilatéral ; il apparaît raisonnable dans tous
les cas de conseiller la réalisation d’une échographie en première
intention.
Dans le cadre de l’hyperparathyroïdie persistante ou récidivante, la réintervention révèle des glandes parathyroïdiennes anormales dans la
région périthyroïdienne dans 30 à 75 % des cas.
Des adénomes
parathyroïdiens sont trouvés dans le médiastin antérieur dans 30 % des
cas et parfois dans la région cervicale profonde.
L’imagerie avant réintervention est donc très importante et utile.
Le chirurgien décide
en effet de sa voie d’abord en fonction de la localisation cervicale ou médiastinale de l’adénome.
L’existence d’un tissu cicatriciel dans la région périthyroïdienne rend
l’interprétation des examens d’imagerie, de même que l’exploration
chirurgicale, plus difficile.
De nombreuses méthodes d’imagerie
doivent donc être utilisées pour aboutir au diagnostic.
Il est nécessaire
d’obtenir au moins deux examens positifs.
En général, l’association
scintigraphie au MIBI et IRM donne de meilleures valeurs de
sensibilité/spécificité que chacune des techniques considérées isolément.
En cas de discordance entre ces deux examens, des méthodes plus
invasives comme les prélèvements veineux étagés pour le dosage de PTH doivent être effectués.