Le cancer du sein touche 42 000 femmes par an en France.
Grâce au
dépistage, le nombre de cancers infracliniques augmente, permettant
ainsi un traitement conservateur.
Le traitement local consiste alors
en une chirurgie d’exérèse histologique complète associée à une
radiothérapie sur le sein.
Ces traitements génèrent des modifications
bénignes du sein que le radiologue doit savoir reconnaître afin de
ne pas déclencher des investigations inutiles pouvant, pour
certaines, compromettre le résultat esthétique.
Lors de la
surveillance radiologique annuelle instituée, 5 à 10 % des patientes
récidiveront localement dans les 5 ans suivant le traitement initial
de leur cancer, et de 10 à 15 % à 10 ans.
Ce risque persistant toute la
vie (1 % par an), l’imagerie joue un rôle majeur dans la surveillance
locale, environ 35 % de ces récidives étant infracliniques.
Seront
envisagés successivement : l’imagerie au décours de la chirurgie, les
aspects post-thérapeutiques après traitement conservateur d’un
cancer du sein et le diagnostic de récidive locale.
Imagerie au décours de la chirurgie
:
A - MAMMOGRAPHIE POSTOPÉRATOIRE
:
Lorsqu’une patiente a été opérée pour des microcalcifications du
sein avec un diagnostic histologique de malignité, il est primordial
de s’assurer de l’exérèse de ces calcifications au décours de la
chirurgie.
En effet, même si la radiographie de la pièce opératoire a
permis de confirmer la présence des calcifications en peropératoire,
la possibilité qu’il en persiste dans le sein n’est pas nulle.
Cette
mammographie (clichés standards et agrandissements centrés sur le
foyer opératoire) doit être réalisée avant le début de la radiothérapie,
soit entre 2 et 4 semaines après la chirurgie.
Ce bilan doit être
comparé au bilan préthérapeutique afin de confirmer, en cas de
microcalcifications résiduelles, que ces dernières siègent dans la
même topographie que celle de la lésion opérée.
Si tel est le cas, une
reprise chirurgicale doit être discutée, celle-ci montrant la
persistance de maladie résiduelle dans plus de la moitié des cas.
Ce bilan est bien sûr indispensable en cas d’échec de l’exérèse
chirurgicale (absence de microcalcifications sur la pièce opératoire
et discordance histologique).
B - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)
POSTOPÉRATOIRE :
L’IRM postopératoire peut être envisagée chez des patientes avec
une exérèse histologique incomplète et une imagerie standard
normale et chez qui la question d’un nouveau traitement chirurgical
conservateur est discutée.
Dans une étude de 47 cas, la valeur
prédictive positive et négative de l’IRM était de 82 % et de 61 %
respectivement.
Parmi les femmes incluses dans cette étude,
quatre des 14 présentant une maladie résiduelle multifocale ou
diffuse ont vu leur traitement chirurgical modifié en mastectomie.
Ces résultats ont été confirmés par d’autres auteurs.
La
difficulté de l’IRM postopératoire réside dans l’interprétation des
images.
Classiquement le foyer opératoire se traduit par une prise
de contraste précoce en anneau autour d’une collection sérohématique.
La persistance de lésions est suspectée devant la
présence de prises de contraste nodulaires au contact de la tumorectomie ou à distance, la différence avec du tissu de granulation cicatriciel restant difficile.
Seule une étude a analysé le
délai optimal entre la chirurgie et l’IRM.
Le délai optimal entre la
chirurgie et l’examen IRM semble être au minimum de 28 jours, les
meilleures spécificité et valeur prédictive négative (VPN) étant
obtenues à 28 et 35 jours de la chirurgie (75 et 86 % respectivement).
Il faut rappeler ici qu’une mastectomie ne peut être envisagée sur
les seules données de l’IRM (preuve histologique des lésions
résiduelles).
C - COMPLICATIONS IMMÉDIATES
:
Elles surviennent au décours du geste chirurgical et sont
représentées par l’hématome, l’abcès et la lymphocèle.
Dans le
contexte postopératoire récent, c’est l’échographie qui sera l’examen
de première intention.
1- Hématome
:
À la phase aiguë, la collection hématique va se traduire par une
plage hyperéchogène mal limitée qui va progressivement s’organiser
en une plage nodulaire hypo-, voire anéchogène avec net
renforcement postérieur, aux parois plus ou moins régulières.
Des échos intracavitaires et des septa peuvent être visualisés.
L’évacuation n’est pas systématique (reformation de la collection,
risque de déformation du sein) et on suivra sous échographie
l’involution progressive de la collection sur 4 à 6 semaines.
À
distance, deux aspects sont décrits : soit un retour à la normale, soit
une zone fibreuse absorbant les ultrasons.
2- Abcès
:
Il sera suspecté à l’examen clinique devant une douleur associée à
une rougeur cutanée, voire un train fébrile.
Il représente environ
10 % des collections.
En échographie, il se traduit par des plages hypoéchogènes, mal limitées, qui vont confluer pour former une
collection hypoéchogène hétérogène, avec des parois épaisses et
irrégulières.
On retrouve en regard un épaississement des
plans superficiels.
La ponction est indispensable pour confirmer le
diagnostic et mettre en route une antibiothérapie adaptée.
3- Lymphocèle
:
Classiquement, elle siège en regard de la cicatrice de curage axillaire
ou en arrière de la cicatrice d’une mastectomie.
En échographie, la
lymphocèle est parfaitement anéchogène, sans paroi individualisable
en échographie.
La ponction n’est indiquée qu’en cas de gêne ou de
suspicion de surinfection (apparition de nombreux échos endocavitaires et d’un épaississement pariétal).
Aspects post-thérapeutiques
après traitement conservateur
:
Les anomalies liées au traitement sont de quatre types : une
augmentation de la densité mammaire, une distorsion architecturale
dans le foyer de tumorectomie, des lésions de cytostéatonécrose, et
l’apparition de microcalcifications.
L’intensité de ces anomalies
est très variable d’une patiente à une autre.
Classiquement, le
premier bilan post-thérapeutique après un traitement conservateur
pour un cancer du sein est réalisé 6 mois après la fin de la
radiothérapie.
En effet, à ce moment, l’intensité des signes
inflammatoires est à son maximum ; ces signes devront donc
régresser lors de la surveillance.
A - AUGMENTATION DE LA DENSITÉ MAMMAIRE
:
Cette augmentation de densité est liée à la chirurgie mais surtout à
la radiothérapie, responsable d’un phénomène inflammatoire de
l’ensemble du sein.
Ainsi, retrouve-t-on, en mammographie, la
même sémiologie que dans un sein inflammatoire d’autres origines :
épaississement diffus du plan cutané, plus marqué dans la partie
déclive du sein, épaississement flou du stroma responsable d’une
augmentation globale de la densité mammaire.
Ces signes
vont s’amender progressivement dans le temps ; seulement 5 % des
patientes présenteront un surcroît net de densité 3 ans après
traitement ; l’épaississement cutané persiste le plus souvent.
Sur
2 ans de suivi, le flou du stroma épaissi, lié à l’oedème, va s’amender
évoluant vers une fibrose se traduisant par une trame réticulée,
nette, à larges mailles.
Il est important de réaliser les
mammographies avec les mêmes constantes d’acquisition pour une
comparaison objective des clichés.
En effet, la réapparition ou
l’augmentation de ces signes inflammatoires devra faire rechercher
une récidive locale.
En échographie, les signes inflammatoires vont se traduire par : un
épaississement cutané hyperéchogène de plus de 2 mm avec perte
de la visualisation des deux lignes échogènes parallèles entre elles,
la visualisation anormale des vaisseaux lymphatiques sous-cutanés
se traduisant par des structures tubulaires, anéchogènes, de
disposition horizontale constituant un réseau en maille et une
augmentation globale de l’échogénicité du sein.
L’IRM n’est pas recommandée dans la première année qui suit la fin
d’une radiothérapie sur le sein.
En effet, l’inflammation globale va
être à l’origine d’une prise de contraste diffuse du parenchyme
mammaire et de la peau liée à une hyperperméabilité vasculaire,
gênant la détection d’une possible lésion focale.
B - CICATRICE POSTOPÉRATOIRE
:
Les cicatrices chirurgicales sont à l’origine de distorsions
architecturales, plus ou moins marquées, dépendant du volume
d’exérèse, de la densité mammaire et de la réalisation ou non d’un
remodelage de la glande mammaire.
Lors de la première
mammographie de suivi, le foyer de tumorectomie n’est pas visible
(signes inflammatoires) ou se traduit par une opacité de contours
plus ou moins nets correspondant à une collection résiduelle.
Cet
aspect peut parfois persister sur plusieurs mois, voire années.
Le
phénomène inflammatoire s’amendant et la fibrose progressant, ces
cicatrices vont devenir de plus en plus visibles sous la forme d’une
désorganisation architecturale, classiquement de contour stellaire et
sans centre dense.
Le diagnostic repose sur la grande variabilité
de forme sur deux incidences mammographiques orthogonales, la
cicatrice ayant un développement plan dans l’espace (bien vue sur
une incidence, s’effaçant sur l’autre incidence).
Au cours du temps,
la majorité persiste et reste stable en forme et en dimensions.
En échographie, après la phase initiale, la collection postopératoire anéchogène va diminuer (environ 50 % encore visibles à 6 mois et
20 % à 9 mois), développer des contours irréguliers avec disparition
du renforcement postérieur puis apparition d’une ombre acoustique
postérieure.
L’aspect définitif se constitue vers le 12e mois avec une
image hypoéchogène atténuante dont les contours irréguliers
correspondent aux spicules de l’image mammographique.
La
variabilité dans l’espace est également retrouvée en échographie :
image hypoéchogène linéaire dans un plan et ronde dans le plan
orthogonal. Plus la fibrose progresse, plus l’atténuation acoustique s’accentue.
À 3 ans, 90 % des patientes présentent ce type
d’image.
À ce stade, les anomalies restent stables dans le temps.
En IRM, sur les coupes anatomiques avant injection, la distorsion
architecturale se traduit par la convergence de lignes sans centre
dense ou par une image en bande en hyposignal.
Le trajet cicatriciel
entre la peau et le foyer de tumorectomie est également détecté.
Le
caractère fibreux cicatriciel est confirmé par un hyposignal franc
homogène en pondération T2 et par l’absence de prise de contraste
sur l’étude dynamique après injection de sels de gadolinium en
bolus.
C - CYTOSTÉATONÉCROSE
:
Elle est la conséquence d’un infarctus des cellules graisseuses suite
au traumatisme chirurgical.
Elle est plus fréquemment observée
après un hématome ou une curiethérapie locale.
Au stade précoce,
en mammographie, elle se traduit par un kyste huileux facilement
identifiable sous la forme d’une image claire, ronde, finement cerclée
ou d’une convergence à centre clair.
Parfois, les aspects sont
moins caractéristiques : épaississement cutané, surcroît de densité
mal limité, opacité stellaire (la clarté centrale n’est pas visible).
Le
diagnostic reposant sur la détection d’une clarté centrale, des clichés
localisés ou en agrandissement ainsi que l’échographie peuvent être
indiqués dans ces cas.
Cette lésion va évoluer progressivement dans
le temps (sur plusieurs années) : rétraction du kyste, apparition sur
plusieurs années de calcifications fines pariétales, arciformes, en
« coquille d’oeuf » qui vont progressivement confluer.
L’échographie n’est pas nécessaire en cas d’image mammographique
typique de kyste huileux.
À ce stade, celui -ci se traduit par une
image ronde, de contour net et parfaitement anéchogène avec
renforcement postérieur ; un aspect de double phase liquidienne
d’échogénicité différente est possible.
Progressivement, l’image
échographique va évoluer : apparition de nodules échogènes
endocavitaires qui peuvent être trompeurs, disparition du
renforcement postérieur, image échogène avec apparition d’une
atténuation postérieure plus ou moins marquée (présence de
calcifications pariétales).
En IRM, la cytostéatonécrose est facilement identifiée par la présence
d’un hypersignal central caractéristique de la graisse sur une
séquence de pondération T1 et qui disparaît sur une séquence avec
suppression de graisse.
Après injection de produit de
contraste, cette lésion ne se rehausse pas ; mais parfois, une fine
prise de contraste périphérique peut être visible (liée à l’attraction de vaisseaux normaux).
En cas de phénomènes inflammatoires
associés, cette prise de contraste peut être plus marquée, posant alors
des difficultés d’interprétation.
D - CALCIFICATIONS POST-THÉRAPEUTIQUES
:
Les calcifications constituent le seul signe mammographique qui se
majore lors de la surveillance de seins traités ; elles se développent
chez environ un tiers des patientes.
Le diagnostic de bénignité
est facile devant l’apparition de calcifications d’une cytostéatonécrose, de séquelles de galactophorite ou en
rapport avec des fils de suture chirurgicale.
Ces calcifications
dystrophiques n’apparaissent pas avant 3 à 5 ans après le traitement
local ; il est classique de dire qu’elles apparaissent plus tôt que les
calcifications liées à une récidive locale, mais il existe un
chevauchement très important entre calcifications bénignes et
malignes. Pour cette raison, les critères classiques
d’interprétation gardent toute leur valeur : morphologie, nombre, et
distribution spatiale des calcifications, évolution dans le temps.
Les microcalcifications d’allure bénigne siégeant dans le site de
tumorectomie sont en rapport, soit avec de la nécrose tissulaire, soit
avec une activité sécrétoire majorée par l’irradiation et surviennent
chez environ 7 % des patientes.
Elles sont classiquement de forme
ronde, de contours réguliers, et peu nombreuses ; elles prennent le
plus souvent un aspect franchement bénin (étiologie nécrotique) lors
du suivi rapproché à 6 mois.
Certains auteurs proposent une prise
en charge dépendant de ces différents paramètres.
Ainsi, Vora et al.
proposent de ne biopsier que les microcalcifications de morphologie
suspecte, ou celles d’allure bénigne mais apparaissant après 3 ans
de suivi et dont le nombre excède quatre éléments.
Récidive locale après traitement
:
La mammographie est l’examen clé de la surveillance d’une patiente
traitée pour un cancer du sein.
Deux schémas de surveillance sont
décrits dans la littérature : soit un premier bilan mammographique
6 mois après la fin de la radiothérapie puis un rythme annuel,
soit une surveillance mammographique tous les 6 mois pendant
2 ans puis un rythme annuel.
Le taux de récidive locale varie entre 7 et 19 % dans les 10 ans qui
suivent le traitement, avec un taux moyen annuel de 1 %.
La
récidive locale peut survenir dans ou à proximité (< 2 cm) de la
chirurgie initiale, ou à distance.
Ainsi, considère-t-on qu’une
récidive survenant à proximité de la lésion initialement traitée
représente un échec local du traitement (multifocalité non détectée),
alors qu’une récidive à distance pourrait correspondre soit à une
seconde lésion méconnue lors du traitement initial, soit à une
nouvelle lésion.
Cette distinction s’appuie sur la similitude de la
topographie et de l’histologie entre le cancer initial et la récidive
locale, ainsi que du délai d’apparition par rapport au traitement
initial.
Dans environ 80 % des cas, la récidive précoce (dans les
5 ans) siège dans le même quadrant que le cancer initialement traité,
et plus de la moitié des cas ont la même présentation mammographique que la lésion initiale.
Dans la série de Recht
et al., le délai médian de la récidive était de 38,5 mois lorsque la
récidive locale siégeait dans la même topographie que la lésion
initiale versus 64,5 mois lorsqu’elle était de topographie
différente.
Ces différences dans le délai d’apparition ont été
retrouvées par d’autres auteurs.
Le diagnostic de ces rechutes est clinique et/ou radiologique.
Elles
sont détectées par l’examen clinique dans 30 à 70 % des cas, par la
mammographie dans 25 à 40 % des cas, et par les deux dans 20 à
35 % des cas.
Le radiologue doit avoir le maximum
d’information sur la lésion initiale : type et siège de l’anomalie,
compte-rendu histologique et traitements effectués.
Ainsi, peut-il
déterminer les patientes à haut risque de récidive et centrer son bilan
de surveillance sur la zone traitée.
La mise en place de clips
chirurgicaux dans le lit d’exérèse a non seulement l’intérêt de
faciliter le centrage ultérieur pour un surdosage de radiothérapie,
mais également de donner des repères au radiologue dans la réalisation (agrandissements centrés) et l’analyse de ces clichés mammographiques.
La mammographie, dans ce contexte,
requiert une excellence de qualité ; elle devra toujours être comparée
aux données de l’examen clinique (la mammographie étant moins
sensible après traitement), aux clichés antérieurs et à la
mammographie préthérapeutique.
A - FACTEURS PRÉDICTIFS D’UNE RÉCIDIVE LOCALE
:
Un certain nombre de paramètres permettent d’identifier un sousgroupe
de patientes à risque élevé de récidive locale.
1- Données cliniques
:
Les femmes jeunes ont un risque accru de récidive locale malgré un
traitement local bien conduit.
Dans l’étude reprenant les résultats à
10 ans d’un traitement conservateur chez 1 163 patientes sans
traitement adjuvant (cancers sans envahissement ganglionnaire,
traitement par chirurgie et radiothérapie), les femmes de moins de
40 ans ont fait 2 fois plus de récidive locale (17,7 %) que les femmes
plus âgées (8,6 %), p < 0,0007.
Cette récidive était plus précoce
(avant 36 mois de suivi) chez les femmes de moins de 40 ans (6,4 %
versus 2,8 % chez les femmes plus âgées, p < 0,007).
2- Données histologiques
:
Le risque de survenue d’une rechute locale est plus fréquemment
observé en cas de :
– cancer avec envahissement ganglionnaire, notion de multifocalité
(avec un traitement chirurgical conservateur), lésion de grade
histologique élevé, absence de récepteurs hormonaux ;
– composante intracanalaire ou in situ extensive (définie comme des
lésions de carcinome canalaire in situ représentant plus de 25 % de
la surface de la composante infiltrante) ;
– exérèse initiale incomplète (marges envahies ou limites, moins de
1 mm).
3- Données thérapeutiques
:
Le risque de récidive locale est augmenté chez les patientes ayant
reçu un traitement insuffisant :
– absence de radiothérapie sur le sein (traitement conservateur) ;
– absence de reprise chirurgicale en cas de première exérèse
histologique incomplète ;
– deuxième traitement conservateur pour une récidive locale.
B - SIGNES RADIOLOGIQUES DE LA RÉCIDIVE LOCALE
:
En mammographie de surveillance, toute anomalie apparaissant ou
se majorant dans le sein traité entre deux contrôles devra être
considérée comme suspecte.
Comme nous l’avons vu, la
récidive précoce surviendra dans le même quadrant que la lésion
initialement traitée.
Au-delà de 10 ans de suivi, elle pourra siéger
dans un autre quadrant.
Les signes d’appel sont divers : augmentation focale de la densité mammaire (difficile à apprécier),
majoration des signes inflammatoires (réapparition d’un oedème,
majoration de l’épaississement cutané), modification en
forme ou en taille de la cicatrice de tumorectomie (apparition d’un
centre dense, majoration de la distorsion architecturale), apparition
d’une opacité et surtout de microcalcifications regroupées isolées.
En effet, dans environ 45 % des cas, la récidive, qu’elle soit in situ
ou infiltrante, se manifestera par des microcalcifications : 19 des
29 cas de récidives dans la série de Dershaw et al., 10/21 cas pour
Orel et al. et 16 sur 27 récidives dans la série de Giess et al.
Ce signe d’appel est observé dans quasiment 100 % des récidives
locales d’un carcinome canalaire in situ avec une présentation
initiale sous forme de microcalcifications.
De ce fait, la récidive
locale sera détectée à un stade infraclinique dans plus de 90 % des
cas.
Les critères en faveur de la malignité sont : une
morphologie polymorphe ou vermiculaire, une topographie endocanalaire, un nombre élevé de calcifications.
Dans la série de Dershaw et al., 77 % des foyers de microcalcifications malignes
comportaient plus de dix éléments ; dans la série de Giess et al., les
foyers bénins avaient le plus souvent moins de dix calcifications
versus plus de 15 en cas de récidive.
L’échographie joue un rôle complémentaire important en cas de sein
dense, dans l’exploration d’une cicatrice s’étant modifiée en
mammographie, devant l’apparition d’un surcroît de densité, d’un
syndrome de masse ou de signes inflammatoires.
De même, elle
apporte souvent des éléments déterminants en présence de signes
cliniques lorsque la mammographie n’est pas parlante.
Les critères
sémiologiques restent les mêmes qu’en cas de bilan initial.
Plaideront en faveur de la malignité : l’hypoéchogénicité marquée
du nodule, des contours irréguliers, la modification du foyer
cicatriciel par rapport à un bilan antérieur.
L’IRM, dans cette population, a une spécificité élevée, supérieure à
90 %.
Ses indications sont larges : apparition de
signes cliniques sans anomalie sur le bilan standard, modifications
d’une cicatrice postopératoire, apparition d’une anomalie radio- ou
échographique, seins difficiles à analyser en mammographie et en
échographie.
En effet, après radiothérapie, le parenchyme mammaire
devenant fibreux, toute prise de contraste sur l’imagerie dynamique
IRM après injection de sels de gadolinium sera fortement suspecte
de malignité.
Il est recommandé de n’effectuer cet examen
qu’à distance du traitement local (au moins 1 an après la fin de la
radiothérapie) afin d’éviter des prises de contrastes bénignes en
rapport avec l’inflammation et l’oedème post-thérapeutique.
Les
limites de cet examen sont l’analyse de microcalcifications isolées, le
risque de faux négatif étant alors non négligeable (taux très variables
rapportés dans la littérature).
Conclusion
:
La mammographie est l’examen clé de la surveillance d’un sein traité
pour un cancer.
Un tiers des patientes rechutent localement et ce dans les 10 années qui suivent le traitement ; il existe par ailleurs un risque
accru de cancer controlatéral.
L’échographie est souvent utile dans cette
surveillance du fait d’une sensibilité diminuée de la mammographie
dans les seins traités (densité mammaire augmentée, tissu fibreux
cicatriciel).
Le radiologue doit analyser des clichés de bonne qualité,
avec les données du traitement initial et une comparaison systématique
avec les bilans antérieurs.
Toute majoration des séquelles postthérapeutiques
ou l’apparition d’une anomalie doit être considérée
comme suspecte.
L’IRM ayant une grande spécificité dans cette
population, cette technique doit être utilisée en cas d’imagerie standard
d’interprétation difficile ou non contributive alors qu’il existe des signes
cliniques.