Introduction :

L’imagerie des glandes salivaires s’est complètement modifiée ces dernières années.

Jusqu’aux années 1990, elle reposait sur la radiographie standard et la sialographie.

À présent, l’échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec une étude 3D ont changé l’approche diagnostique des glandes salivaires.

Rappel anatomique :

Les glandes salivaires cervicales sont constituées par trois glandes paires : les deux parotides, les deux submandibulaires, les deux sublinguales, et par de multiples (près de 750) glandes salivaires accessoires (GSA), tapissant la cavité buccale, le pharyngolarynx, la trachée, le palais, les sinus.

A - CONTENU :

G1- lande parotide :

Les deux glandes parotides sont les plus volumineuses des glandes salivaires.

Elles épousent les parois de la loge parotidienne, ce qui leur confère une forme en prisme à large base latérale.

Ce sont des glandes tubuloacineuses contenant un tissu conjonctif de soutien, constitué de fibres collagènes, de fibroblastes, de vaisseaux, de lymphatiques et de nerfs.

Des plasmocytes synthétisant une immunoglobuline de type A jouent un rôle dans les mécanismes immunologiques de défense.

La salive est élaborée à partir de cellules séreuses groupées en acini contenant des éléments contractiles (cellules myoépithéliales), permettant le drainage actif de la salive par un système canalaire, convergeant vers un canal collecteur principal : le canal parotidien ou canal de Sténon.

Il naît à la partie postéro-inférieure de la glande.

Conduit à parois épaisses, de 3 mm de diamètre environ et de 4 cm de longueur, il se dirige en avant, horizontalement.

Il émerge de la glande au niveau de son bord antérieur, en dehors du muscle masséter, et chemine dans un dédoublement de l’aponévrose massétérine, puis traverse le muscle buccinateur.

Il se termine au niveau de la muqueuse jugale par un orifice situé en regard du collet de la deuxième molaire supérieure.

La parotide présente de nombreux prolongements (jugal, infrahyoïdien, massétérin) séparés par un fin pertuis de la partie centrale de la glande.

La nature parotidienne est donc parfois difficile à préjuger.

2- Nerf facial :

Le nerf facial émerge de sa course intrapétreuse par le foramen stylomastoïdien en arrière du processus styloïde.

Il pénètre dans la loge parotidienne, à travers le rideau stylien, entre le muscle stylohyoïdien et le ventre postérieur du muscle digastrique.

Auparavant, il présente un court trajet sous la base du crâne, dans l’espace rétrostylien, visible en IRM.

C’est à ce niveau que le nerf est découvert au cours de la chirurgie parotidienne.

Le nerf facial dans la parotide est oblique en bas, en avant et en dehors, proche de l’artère stylomastoïdienne.

Il donne des rameaux sensitifs pour le méat auditif externe, des rameaux moteurs pour les muscles stylohyoïdien et digastrique, et des rameaux anastomotiques avec les branches du plexus cervical superficiel et la IXe paire crânienne.

Il sépare la glande parotide en une partie superficielle latérale et une partie profonde, médiane.

En fait, il ne s’agit pas d’une division en deux lobes car de part et d’autre existent des ponts de parenchyme, unissant les parties superficielle et profonde de la glande.

À proximité de la veine jugulaire externe, le tronc du nerf facial se divise en deux branches : une branche temporofaciale et une branche cervicofaciale :

– la branche temporofaciale, oblique en haut et en avant, a des rameaux temporaux, frontopalpébraux, infraorbitaires et buccosupérieurs ;

– la branche inférieure, cervicofaciale, oblique en bas et en avant, a des rameaux buccaux inférieurs, mandibulaires et cervicaux.

L’innervation de la glande parotide répond :

– pour l’innervation sensitive, aux filets antérieurs de la branche auriculaire du plexus cervical superficiel et accessoirement aux filets du nerf auriculotemporal ;

– pour l’innervation sécrétoire, aux fibres issues du noyau salivaire inférieur, noyau parasympathique bulbaire qui empruntent le nerf glossopharyngien, le nerf de Jacobson, le nerf petit pétreux profond, le ganglion otique (V3) puis le nerf auriculotemporal.

Ainsi, pour les tumeurs ayant une propension à une dissémination périneurale et pour les infections graves, trois trajets vasculonerveux doivent être vérifiés :

– le IX, comprenant le foramen jugulaire ;

– le V3, comprenant le foramen ovale et le canal vidien où passe le nerf ptérygoïdien, anastomose du V2 avec le VII ;

– le VII dans son trajet sous-pétreux et dans sa portion mastoïdienne, pétreuse.

3- Vaisseaux :

L’artère carotide externe chemine dans l’espace rétrostylien, perfore le rideau stylien entre muscle et ligament stylohyoïdien, puis présente un trajet intraparotidien.

Dans la loge parotidienne, elle se divise en plusieurs branches :

– artère auriculaire postérieure qui donne l’artère stylomastoïdienne accompagnant le nerf facial dans le foramen stylomastoïdien ;

– rameaux parotidiens ;

– artère maxillaire qui rejoint le massif facial à travers la gouttière de Juvara.

L’artère carotide externe se termine en deux branches, l’artère temporale superficielle et l’artère transverse de la face.

Le plan veineux, de situation plus superficielle que le plan artériel, se trouve au contact du plan nerveux en dedans.

Le drainage veineux est assuré par une double voie :

– veine jugulaire externe (issue des veines faciale, temporale superficielle et transverse de la face) : drainage des territoires latéraux de la glande ;

– veine rétromandibulaire, en rapport avec la portion cervicale du nerf facial, pour la partie médiale de la glande.

La veine rétromandibulaire et la veine faciale forment un réseau d’anastomoses reliant la veine jugulaire externe à la veine jugulaire interne.

4- Drainage lymphatique :

Le drainage lymphatique est assuré par le système lymphatique avec des ganglions :

– sus-aponévrotiques (préauriculaires) ;

– sous-aponévrotiques ;

– intraparotidiens.

Le territoire de drainage des ganglions parotidiens est vaste : parotide, glande lacrymale, paupière, conjonctive, racine du nez, joue, pommette, oreille, région temporale et frontale de la peau, lèvre supérieure, fosses nasales, palais, sinus, oreille moyenne, gencive.

Toute atteinte de ces régions peut entraîner une réaction du système lymphatique intraparotidien.

5- Glande submandibulaire :

La glande submandibulaire est située dans la partie latérale de la région sus-hyoïdienne.

Elle occupe la dépression comprise entre la face interne de la mandibule et les muscles sus-hyoïdiens de la base de la langue et celle du pharynx.

De taille variable, elle est triangulaire à base postérieure. Le canal excréteur de la glande s’appelle le conduit submandibulaire ou canal de Wharton. Ses parois sont minces mais résistantes.

Sa longueur est d’environ 4 à 5 cmpour un diamètre de 1 à 2mm.

Il se termine au niveau de la caroncule, sous le frein de la langue en ayant cheminé en dedans du muscle mylohyoïdien.

Il croise le nerf lingual dans son tiers proximal.

La vascularisation de la glande provient de l’artère submandibulaire, branche de l’artère faciale. Les veines se jettent dans la veine faciale.

L’innervation sécrétoire provient du ganglion submandibulaire, du nerf lingual et de la corde du tympan par l’intermédiaire du nerf lingual.

La glande submandibulaire est en rapport avec la branche mandibulaire du nerf facial qui constitue une voie de dissémination périneurale des tumeurs de la glande.

6- Glande sublinguale :

La glande sublinguale est située dans le plancher buccal, au-dessous de la muqueuse du sillon alvéololingual.

Elle est allongée dans ce sillon, aplatie transversalement et légèrement effilée à ses extrémités. Elle mesure environ 3 cm de longueur, 15 mm de hauteur et 6 à 7mm de largeur.

Il ne s’agit pas d’une glande mais d’une agglomération de glandules qui possède autant de canaux excréteurs qu’il y a de glandules.

Le plus important des canaux excréteurs s’appelle le canal de Rivinus.

Il longe le conduit submandibulaire pour s’aboucher, soit dans ce dernier, soit par un orifice situé sur la caroncule sublinguale.

La vascularisation est fournie par l’artère sublinguale issue de l’artère linguale.

La veine sublinguale se jette dans la veine linguale profonde et dans la veine ranine.

Les nerfs proviennent du ganglion sublingual et de la corde du tympan par l’intermédiaire du nerf sublingual, branche du nerf lingual.

B - PAROIS DE LA LOGE PAROTIDIENNE :

La région parotidienne appartient aux espaces profonds du massif facial situés entre la base du crâne et l’os hyoïde et déterminés par les structures de la base du crâne, les fascias et aponévroses musculaires.

La loge parotidienne est en rapport avec :

– un espace postérieur, médian et impair : l’espace rétropharyngé ;

– deux espaces latéraux, pairs et symétriques : l’espace parapharyngé rétrostylien, appelé encore « espace carotidien » en arrière, et espace parapharyngé préstylien en avant, communiquant avec la loge parotidienne contenant la glande parotide, le nerf facial, des vaisseaux et des lymphatiques ;

– deux espaces antérieurs pairs : espace masticateur, latéral et fosse ptérygopalatine, médiale.

La loge parotidienne a la forme d’un prisme présentant trois parois : externe, antéro-interne et postéro-interne, trois bords : antérieur, postérieur et interne, et deux pôles : supérieur et inférieur.

1- Paroi externe :

C’est la face cutanée de la loge parotidienne.

Sous la peau et le pannicule adipeux existent le tissu cellulaire sous-cutané contenant du tissu lymphatique et les rameaux antérieurs de la branche auriculaire du plexus cervical superficiel puis l’aponévrose cervicale superficielle qui recouvre la glande, tendue entre les gai

nes du muscle sterno-cléido-mastoïdien en arrière et du muscle masséter en avant. À sa partie inférieure, la veine jugulaire externe pénètre dans cette aponévrose, cheminant dans son dédoublement.

2- Paroi antérieure :

Elle sépare la loge parotidienne de l’espace masticateur en avant.

Elle est constituée de dehors en dedans par le bord postérieur du muscle masséter recouvert de son aponévrose, par le bord postérieur de la branche montante de la mandibule, par le bord postérieur du muscle ptérygoïdien médial dont l’épaississement postérieur de son aponévrose constitue le ligament sphénomaxillaire tendu de l’épine de Spix à l’épine du sphénoïde.

Cette paroi présente à sa partie haute une ouverture, la boutonnière rétrocondylienne de Juvara, comprise entre le ligament sphénomaxillaire et le condyle mandibulaire.

Elle livre passage au pédicule rétrocondylien (nerf auriculotemporal, veine et artère maxillaires).

3- Paroi postérieure :

Elle sépare la loge parotidienne de l’espace parapharyngé rétrostylien.

Elle est formée du diaphragme stylien qui s’insère sur la base du crâne suivant une ligne allant du bord antérieur de la mastoïde au bord antérieur du foramen carotidien en passant par le processus styloïde.

Elle se continue en dedans sur la paroi latérale du pharynx jusqu’à l’os hyoïde.

Elle est constituée de deux reliefs osseux, la mastoïde et le processus styloïde, de muscles et de ligaments ; de dehors en dedans : le muscle sterno-cléido-mastoïdien, le ventre postérieur du digastrique, le muscle stylohyoïdien, le ligament stylohyoïdien, le ligament stylomaxillaire, le muscle styloglosse et le muscle stylopharyngien.

Les muscles et ligaments de la paroi postérieure de la loge délimitent des interstices :

– entre le muscle digastrique et le muscle stylohyoïdien, voie de passage du nerf facial ;

– entre le muscle et le ligament stylohyoïdien, voie de passage de l’artère carotide externe dans la loge parotidienne.

4- Bord antérieur :

À la partie postéroexterne du muscle masséter, se réunissent l’aponévrose cervicale superficielle et l’aponévrose massétérine.

Cette réunion aponévrotique est perforée par le canal parotidien ainsi que par l’artère transverse de la face et par les rameaux buccaux du nerf facial.

5- Bord postérieur :

Il est formé par le bord antérieur de la mastoïde en haut, que prolonge, en bas, le bord antérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien.

La gaine de ce muscle s’unit latéralement à l’aponévrose cervicale superficielle et médialement au diaphragme stylien.

6- Bord interne :

Il sépare la loge parotidienne de l’espace parapharyngé en dedans.

Il est constitué d’une aponévrose inconstante, tendue entre le ligament sphénomandibulaire en avant et le ligament stylomandibulaire en arrière.

7- Pôle supérieur :

Il est formé d’un toit ostéocartilagineux constitué, en avant, par la face postérieure de l’articulation temporomandibulaire et, en arrière, par le méat auditif externe.

8- Pôle inférieur :

Il est constitué en bas et en dehors par une lame fibreuse, la cloison intermaxilloparotidienne, tendue entre le gonion, le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et la partie basse du diaphragme stylien.

Cette cloison est traversée par la veine rétromandibulaire accompagnée du rameau mandibulaire du nerf facial.

B - COMMUNICATIONS DES ESPACES GLANDULAIRES :

Les espaces cervicaux communiquent entre eux par de fins pertuis existant dans les aponévroses, lors des voies de passages vasculonerveuses.

Ceci explique la diffusion à distance rencontrée lors des infections cervicales et l’importance des cartographies tumorales.

Les principaux espaces glandulaires communiquent entre eux.

En effet, l’absence de cloison aponévrotique de la loge sublinguale est à l’origine de la diffusion des lésions infectieuses ou tumorales vers la loge submandibulaire.

Celle-ci communique d’autre part avec l’espace préstylien qui communique avec l’espace parotidien.

Techniques d’imagerie et indications :

A - CLICHÉS STANDARDS :

Les clichés standards peuvent être utiles pour détecter des lithiases, des calcifications de pathologies inflammatoires et des calcifications dystrophiques tumorales parfois rencontrées dans des adénomes pléomorphes.

Ils comprennent un profil oblique et les clichés endobuccaux réalisés sur films sans écran.

C’est le premier temps d’une sialographie conventionnelle.

B - SIALOGRAPHIE :

La sialographie est la plus ancienne des méthodes d’exploration des glandes salivaires.

Réalisée aux produits hydrosolubles, elle se pratique après des clichés sans préparation pour identifier des calcifications.

Le cliché en évacuation évalue le degré de stase salivaire.

Cependant, cet examen ne conserve plus beaucoup d’indications et est contre-indiqué lors des périodes d’infection aiguë, en cas d’allergie à l’iode et en cas de pathologie lithiasique car il peut contribuer à diffuser l’infection par l’hyperpression créée lors du cathétérisme.

Cette technique reste intéressante pour la pathologie médicale : microlithiase, sialodochites et sialadénites, pathologies autoimmunes, sialoses où les images sialographiques sont parfois pathognomoniques.

Il n’y a pas d’intérêt à pratiquer une sialographie en pathologie tumorale.

C - ÉCHOGRAPHIE :

L’exploration des plans superficiels et des parties molles du cou nécessite l’utilisation de sondes de haute fréquence de 7,5 MHz à 10 MHz.

Les barrettes linéaires sont le plus souvent utilisées, les ultrasons abordant perpendiculairement les structures.

Les artefacts liés à l’obliquité du faisceau sont ainsi diminués.

Ainsi, même si les barrettes ont un volume important, elles donnent des images plus faciles à interpréter.

Avec les appareils numérisés, les sondes peuvent être multifréquences, allant de 6 à 13 MHz.

La pression sur la sonde doit être minime afin de ne pas altérer les signaux.

La position demiassise permet une visualisation des glandes submandibulaires.

Le côté opposé est étudié par comparaison.

Les aires ganglionnaires cervicales sont toujours examinées.

L’exploration dépend de la glande à analyser :

– au niveau de la glande parotide, les coupes sont effectuées transversalement et sagittalement sur le corps de la glande et dans la région rétroauriculaire pour dégager le lobe profond ;

– au niveau de la glande submandibulaire, les coupes sont longitudinales dans le grand axe de la glande, dégageant le cou au maximum pour être le plus perpendiculaire au parenchyme ;

– la glande sublinguale, le plancher de la bouche et les ganglions sous-mentaux sont examinés en coupes coronales et sagittales, afin de dégager les éléments anatomiques.

Les échodopplers couleur et énergie identifient une hypervascularisation de la glande, du processus tumoral, ou des ganglions.

Les structures glandulaires ont une échostructure élevée, proche de celle de la thyroïde, différente des structures musculaires.

L’échographie permet de visualiser les petites tumeurs (< 3 cm), les calculs et les processus inflammatoires. Les canaux sont visibles sous forme de lignes hyperéchogènes.

Ils donnent des structures linéaires, hypoéchogènes s’ils sont remplis de liquide et des lignes hyperéchogènes, mobiles, s’ils sont remplis d’air.

Résultats normaux :

* Glande parotide :

La glande parotide a une forme allongée sur le ramus mandibulaire, grossièrement quadrilatère.

Elle est de nature isoéchogène, homogène, avec quelques fins hyperéchos.

Un fin liseré hyperéchogène est parfois visible en périphérie de la glande.

Son prolongement médial profond est masqué par le barrage acoustique formé par le ramus mandibulaire. Les canaux salivaires intraparenchymateux et le nerf facial ne sont pas visibles.

Le trajet massétérin du canal parotidien n’est identifiable que lorsque existe une pathologie obstructive.

Des ganglions intraparenchymateux infracentimétriques, un supérieur massétérin (fréquent chez les enfants), l’autre situé au pôle inférieur de la glande, sont parfois visibles comme des structures ovoïdes, bien limitées, hypoéchogènes.

Dans la région rétroauriculaire, l’artère carotide externe est identifiée ainsi que les veines communicantes intraparotidiennes reconnaissables par leur aspect tubulé, vide d’échos.

À l’état normal, la vascularisation de la glande n’est pas analysable.

* Glande submandibulaire :

La glande submandibulaire a une forme triangulaire à sommet antérieur et base postérieure.

Elle est de nature homogène, isoéchogène avec quelques fins hyperéchos.

Les canaux salivaires intraparenchymateux ne sont pas visualisés. Le canal submandibulaire est visible à la face interne de la glande sous la forme d’un fin liseré hyperéchogène.

Son diamètre est de l’ordre de 1 mm.

Il chemine le long du ventre antérieur du digastrique pour s’aboucher dans le plancher de la bouche au niveau du frein de la langue.

La glande ne présente aucune inclusion lymphatique. Les ganglions submandibulaires sont situés en périphérie de la glande.

La vascularisation de la glande et le nerf lingual ne sont pas visibles.

Seul le paquet vasculaire facial est visible en arrière, puis en dehors de la glande.

* Glande sublinguale :

La glande sublinguale se présente de chaque côté de la ligne médiane sous la forme d’un petit nodule enchâssé entre le ventre antérieur du digastrique et le muscle génioglosse.

Elle est reconnaissable à sa texture échogène, homogène mais est souvent difficile à repérer.

Les repères de la glande sublinguale sont le paquet vasculaire lingual et le ventre antérieur du digastrique fait de fibres musculaires allongées, reconnaissables à leur texture hyperéchogène.

D - TOMODENSITOMÉTRIE :

Le contraste spontané des glandes salivaires dépend de leur taille et de leur richesse en graisse.

La parotide a une densité plus faible que la glande submandibulaire.

Le contraste spontané entre la parotide, les éléments musculaires de voisinage (plus denses) et la graisse parapharyngée (moins dense) est excellent, ce d’autant que le sujet est obèse ou alcoolique.

Ce contraste est moins favorable chez le sujet jeune (avant 20 ans) ou dénutri.

La visualisation des glandes sublinguales est inconstante en TDM.

La densité de la parotide et de la glande submandibulaire est très voisine de celle des muscles. L’examen comporte des coupes axiales de 2 à 3mm d’épaisseur, jointives, centrées sur la parotide, avant, puis après injection de produit de contraste.

Pour les glandes submandibulaires, la réalisation de coupes coronales reconstruites peut être informative.

Après l’injection de produit de contraste, les vaisseaux intraglandulaires sont visibles, l’ensemble des glandes salivaires prend progressivement le contraste, diminuant la différenciation de la glande salivaire avec les muscles adjacents.

L’analyse des coupes en fenêtres osseuses est utile pour détecter les calculs salivaires, les phlébolithes au sein d’hémangiomes, et apprécier les destructions osseuses présentes lors des pathologies tumorales malignes ou en cas de pathologie infectieuse agressive.

E - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

1- Séquences :

Trois types de séquences sont utilisés : les séquences anatomiques pondérées en T1, les séquences pondérées en T2 permettant l’analyse structurale et les séquences écho de gradient en IRMsialographie.

Les séquences de diffusion sont en évaluation pour les pathologies des glandes salivaires.

L’exploration IRM des glandes salivaires est réalisée avec l’antenne tête. Elle comporte :

– une série de coupes axiales en écho de spin T1 (TR : 500-650 ms, champ de vue de 18-20 cm, épaisseur de 2-3 mm, jointives ou espacées de 1 mm) ;

– une série de coupes sagittales en écho de spin T1 (TR : 500- 600 ms, champ de vue de 16 cm, épaisseur 2-3 mm) ;

– une série de coupes coronales en écho de spin T1 (TR : 500-600 ms, champ de vue de 18-20 cm, épaisseur 2-3 mm) ;

– une série de coupes axiales en fast-spin echo T2 (TR : 2000 ms, champ de vue de 18-20 cm, 3-4 mm d’épaisseur, espacées de 1 mm).

Un seul écho suffit.

Les séquences T1 présentent un excellent contraste entre les différentes structures.

La parotide riche en graisse est de signal plus élevé que les muscles adjacents : sterno-cléido-mastoïdien en arrière et en dehors, muscles du rideau stylien en arrière et en dedans, masséter et ptérygoïdiens en avant.

L’espace graisseux parapharyngé, en dedans du prolongement interne de la parotide, présente le plus haut signal local en T1.

La corticale du ramus mandibulaire de même que le processus styloïde et la pointe de la mastoïde sont en hyposignal.

Les vaisseaux intraparotidiens et ceux de l’espace rétrostylien sont visibles sur les séquences en écho de spin sous forme d’hyposignaux, nodulaires en T1 et T2.

Après injection de gadolinium, le parenchyme glandulaire présente une augmentation de signal avec un contraste qui diminue le contraste spontané entre la glande et la graisse des espaces profonds.

Cette injection ne doit jamais être réalisée d’emblée car elle risque de masquer une tumeur prenant le contraste.

Pour identifier un rehaussement, l’injection de gadolinium se fait en séquence T1 avec saturation de graisse ou en utilisant une technique dite « de soustraction d’images ».

Les incidences sagittale, axiale ou coronale permettent d’identifier une extension lésionnelle à la portion faciale intrapétreuse, possible en cas d’extensions périneurales, parfois occultes cliniquement.

Le rehaussement lésionnel prouve la nature tissulaire d’une tumeur alors que l’hypersignal T2 peut être proche du signal liquidien et simuler un kyste.

En séquence T2, la parotide a un signal plus élevé que les muscles en hyposignal.

Le contraste entre la glande et les tissus graisseux des espaces profonds de la face est beaucoup plus faible qu’en T1 car le signal de la graisse décroît de façon importante.

L’IRM-sialographie se base sur des coupes en écho de gradient T2, en incidence axiale par des coupes jointives de 0,5 à 0,7 mm, FOV (large 200-220) (ex 3DFT-CISS).

L’utilisation de bandes de saturations permet de différencier les vaisseaux : hypersignal des éléments artériels ; hyposignal des éléments veineux.

Ces séquences réalisent une acquisition volumique, permettant des reconstructions multiplanaires.

Les séquences en écho de gradient sont artéfactées par la présence de matériel dentaire qui gêne l’étude des glandes submandibulaires et sublinguales.

L’avantage de l’IRM-sialographie par rapport à la sialographie est triple : examen non irradiant, répétitif et non invasif.

La sialo-IRM remplace avec un taux de succès de près de 89 % la sialographie conventionnelle dans le dépistage des sialites.

L’angio-IRM est parfois intéressante pour l’étude des « tumeurs vasculaires » de la parotide type hémangiome, ou des espaces profonds type tumeur glomique ou hémangiome musculaire.

Les séquences échoplanar de diffusion ont été appliquées récemment aux glandes salivaires parotidiennes et submandibulaires.

Normalement, le coefficient de diffusion est plus petit dans les glandes parotidiennes (0,28 X 10-3 mm2/s) que dans les glandes submandibulaires (0,37 X 10-3mm2/s).

Le coefficient de diffusion augmente chez les patients ayant un syndrome de Sjögren de façon parallèle au tarissement du flux salivaire mais est sans rapport avec la classification de la maladie faite en sialographie.

Ce coefficient semble en rapport avec les altérations glandulaires observées en séquence pondérée T1.

2- Résultats :

* Glandes submandibulaires et sublinguales :

Leur exploration demande un plan coronal.

Elles répondent à la même sémiologie que le parenchyme parotidien.

En séquence pondérée T1 : la graisse est en hypersignal, la glande submandibulaire est en hypersignal moins intense que la graisse et elle est identifiée en repérant le mylohyoïdien ; la graisse souscutanée, en dedans et en dessous ; le ramus mandibulaire en dehors avec une corticale en hyposignal.

La glande sublinguale est silhouettée par les muscles géniohyoïdien et génioglosse en dedans et en bas, et le muscle mylohyoïdien en dehors, en hyposignal par rapport à la glande.

* Parotide :

L’exploration de la glande parotide nécessite des coupes axiales partant de l’articulation temporomandibulaire allant jusqu’au bord inférieur de l’os hyoïde, soit 2 cm sous le bord inférieur de la mandibule.

Les coupes coronales T1 peuvent être utiles après injection de produit de contraste et saturation de graisse, en incluant la région du foramen stylomastoïdien.

La portion intraglandulaire du nerf facial n’est pas visualisée directement, mais sa situation est externe par rapport à la veine jugulaire externe, identifiable facilement.

En revanche, le nerf facial est visible au foramen stylomastoïdien et le long de sa troisième portion mastoïdienne grâce aux coupes axiales et sagittales.

Ce dernier point est fondamental en pathologie tumorale pour repérer des extensions tumorales, parfois occultes cliniquement, à la troisième portion du nerf facial.

* Canaux salivaires :

Ils peuvent être identifiés grâce à l’IRM-sialographie qui permet de voir le système canalaire glandulaire et la dilatation canalaire en amont d’un obstacle.

Elle montre les sténoses et les dilatations, mais ne permet pas d’identifier un canal salivaire normal.

L’IRM illustre les trois stades de la maladie de Sjögren :

– aspect « ponctué » du parenchyme dû à des microcollections de signal variable ;

– présence de petites cavités ;

– présence de dilatation intracanalaire et parfois d’abcès.

F - SCINTIGRAPHIE :

Elle repose sur l’injection intraveineuse d’un traceur radioactif (technétium 99m pertechnétate 185 à 370 mBg) que les glandes parotides et submandibulaires fixent au même titre que la thyroïde.

Il s’agit d’une étude fonctionnelle et non anatomique, les anomalies visibles étant liées :

– soit à l’hypofixation glandulaire ;

– soit à la rétention du traceur au sein d’éléments fonctionnels non sécrétants.

Pathologie médicale des glandes salivaires :

A - INFECTIONS :

– Les parotidites aiguës virales (oreillons), bactériennes (infections à streptocoque) ou granulomateuse (tuberculose, maladie des griffes du chat) ne demandent pas d’imagerie.

– Les abcès parotidiens, isolés ou secondaires à une pathologie lithiasique du canal parotidien : leur diagnostic est clinique.

L’imagerie à privilégier est la TDM du fait de son accessibilité et de sa résolution spatiale.

Le diagnostic d’abcès se fait devant une cavité à paroi organisée et à contenu épais. Une dilatation canalaire ou la présence de lithiase peut exister.

Cette sémiologie est différente de la cellulite qui entraîne une augmentation diffuse du parenchyme enflammé pouvant diffuser à des espaces contigus dont la cartographie est importante si un geste de drainage ou de débridement est envisagé.

Des bulles aériques intraglandulaires et intracanalaires sont le témoin d’une cellulite gangréneuse gravissime , le plus souvent secondaire à un mauvais état dentaire.

La fasciite nécrosante peut en être une conséquence.

B - LITHIASES :

C’est la cause la plus fréquente de gonflement douloureux de la glande, la glande pouvant être gonflée de façon diffuse ou partielle.

Les lithiases salivaires sont la pathologie la plus fréquente des glandes salivaires, près de 80 % des cas siégeant au niveau des glandes submandibulaires, et près de 25 % des patients présentent des lithiases salivaires multiples.

La fréquence des lithiases dans le canal submandibulaire s’explique par des facteurs anatomiques et biologiques favorisant la stase salivaire :

– trajet ascendant du canal ;

– canal relativement large et orifice terminal petit ;

– par la qualité de la salive, qui présente un pH plus basique, et une viscosité plus élevée que la salive parotidienne.

Dans la glande submandibulaire, les lithiases siègent dans près de 85 % des cas dans le canal (30 % à l’ostium du canal, 20 % dans la partie moyenne du canal).

Elles sont à l’origine d’une inflammation des glandes salivaires de clinique caractéristique et qui ne demande pas d’imagerie, sauf doute diagnostique. Intraglandulaires, elles peuvent être de découverte fortuite sur un examen TDM ou échographique.

A contrario, la fréquence (plus de 40 % des cas) des lithiases radiotransparentes explique leur méconnaissance en TDM.

L’imagerie n’est utile qu’en cas de suspicion d’abcès.

La suspicion d’une lithiase contre-indique toute sialographie car elle peut contribuer à une diffusion intraglandulaire rétrograde de l’infection.

La TDM est l’examen de choix bien que l’échographie ou l’IRM puissent établir le diagnostic.

L’échographie met en évidence les lithiases sous forme d’une zone hyperéchogène siégeant dans le parenchyme glandulaire ou dans les canaux excréteurs.

Le diamètre des lithiases doit être supérieur à 0,5 mm pour leur mise en évidence.

L’échographie apprécie le retentissement de la maladie lithiasique sur le parenchyme glandulaire : dilatation canalaire + signes d’inflammation glandulaire.

L’examen TDM est à faire sans et avec produit de contraste : bilan de la maladie lithiasique et de l’inflammation glandulaire.

La présence d’air intracanalaire constitue le diagnostic différentiel en échographie.

Suivant le siège de la lithiase, on peut proposer une exérèse endoscopique ou par chirurgie.

Une chirurgie partielle est proposée quand la lithiase siège à l’extrémité du canal ; en revanche, une lithiase à l’ostium ou intraglandulaire est le plus souvent du ressort de l’exérèse complète de la glande car source de mucocèle intraglandulaire ou d’atrophie secondaire.

C - SIALADÉNITES :

La sialographie conserve un rôle dans les sialadénites caractérisées par un gonflement douloureux, diffus ou localisé d’une glande salivaire.

Elles sont le plus souvent associées à une obstruction incomplète des canaux excréteurs principaux.

La sialographie montre des rétrécissements étagés avec au maximum un aspect en « chapelet ».

Les canalicules et les acini intraglandulaires détruits par un infiltrat cellulaire ne sont que partiellement opacifiés.

En cas d’inflammation salivaire postradiothérapique, il faut différencier :

– les atteintes salivaires aiguës survenant dans les 24 heures suivant irradiation, durant 3 à 4 jours. Il n’y a pas lieu de faire d’imagerie ;

– les atteintes salivaires chroniques survenant à la fin du traitement.

Elles associent une atrophie salivaire et une xérostomie. Les glandes salivaires deviennent atrophiques et fibreuses.

En imagerie, les glandes salivaires deviennent plus denses en TDM, et de signal moins intense en T2.

Leur rehaussement est variable, dépendant de l’oedème cellulaire.

D - MÉGACANAUX :

Ils sont probablement secondaires à une béance du sphincter du canal parotidien et aux infections répétées, qui permettent le reflux intraglandulaire et la stase salivaire.

Cette béance est à l’origine d’un trappage aérique.

E - SYNDROME DE SJÖGREN :

Maladie systémique auto-immune, le syndrome de Sjögren ou syndrome « sec » atteint les patients âgés de 40 à 60 ans, le plus souvent des femmes.

Le diagnostic repose sur la présence de symptômes associés : arthrite, kératoconjonctivite, sécheresse buccale.

Les anticorps antinucléaires et la biopsie des glandes salivaires établissent le diagnostic.

Le syndrome est dit « primaire » quand il est isolé n’atteignant que les glandes salivaires ; « secondaire » quand existent des altérations diffuses du tissu conjonctif périvasculaires.

L’imagerie conventionnelle par sialographie est de moins en moins demandée quand l’IRM est possible.

La sialographie objective des canaux excréteurs principaux, de taille normale ou atrophique, coexistant avec des macro- ou microcollections intraglandulaires diffuses, persistantes au temps d’évacuation, donnant une image « ponctuée », suggestive du diagnostic.

À la phase tardive, les kystes deviennent larges.

La sialo-IRM montre des dilatations canalaires monoliformes, parfois de petites collections dues à des abcédations et éventuellement un aspect atrophique de la glande.

Cet examen permet le diagnostic dans plus de 90 % des cas.

L’échographie permet la surveillance de ces patients.

Elle montre un parenchyme hypoéchogène inhomogène avec de petites zones liquidiennes.

Elle permet la surveillance des aires ganglionnaires cervicales, nécessaire du fait de risque de survenue de lymphome (4 fois plus fréquent que dans la population témoin).

Des images pseudotumorales peuvent exister, dues à des agrégats lymphocytaires.

F - SARCOÏDOSE :

Fréquente (10 % des cas), l’atteinte salivaire associée à une paralysie faciale définit le syndrome de Heerfordt.

Son imagerie est proche de celle de la maladie de Sjögren.

G - MALADIE DE KIMURA :

Il s’agit d’une prolifération cellulaire lymphoplasmocytaire associée à une fibrose.

Elle survient surtout chez les hommes (> 80 %) à n’importe quel âge, mais 78 % surviennent entre 20 et 30 ans. Cette lésion pluriviscérale atteint les glandes salivaires avec prédilection.

En IRM, il existe une formation de signal variant du signal intermédiaire au non-signal T2 en fonction de l’importance de la fibrose.

H - KYSTES LYMPHOÉPITHÉLIAUX :

Leur aspect est caractéristique.

Il s’agit de formations arrondies, bilatérales, de plus ou moins grande taille, typiquement en hyposignal T1 et hypersignal T2 mais tous les signaux sont possibles en fonction de la nature du liquide.

Elles sont souvent associées à une sinusite, à des adénopathies cervicales, à une hyperplasie de l’anneau de Waldeyer et à une inflammation des cellules mastoïdiennes ; une telle association doit faire pratiquer une sérologie du virus de l’immunodéficience humaine car elle peut révéler la maladie.

I - LÉSIONS CONGÉNITALES :

1- Kystes branchiaux de la première fente :

Il s’agit le plus souvent d’une lésion kystique de la région parotidienne, survenant chez un patient ayant une histoire d’abcès parotidien récidivant, résistant aux antibiotiques et au drainage.

Les caractéristiques de cette lésion kystique sont d’être ovoïde, à sommet supérieur, allant vers le plancher du conduit auditif externe à la jonction conduit osseux-conduit cartilagineux.

Le trajet externe s’ouvre dans le triangle sous-mandibulaire.

Les malformations de la première fente sont rares (8 % des lésions branchiales).

Elles se présentent sous forme de kyste, de fistule et/ou de tractus.

Tout kyste parotidien doit faire discuter ce diagnostic.

2- Anomalies de développement des glandes salivaires :

– Les agénésies glandulaires sont exceptionnelles et affectent surtout la parotide.

Elles sont associées aux dysostoses mandibulofaciales, fente palatine et énophtalmie.

– Les atrésies des canaux salivaires.

Elles sont exceptionnelles et affectent surtout la glande submandibulaire.

Elles peuvent s’associer à un kyste rétentionnel salivaire.

– Ectopies du tissu salivaire.

Elles peuvent siéger n’importe où : dans le conduit auditif externe, l’oreille moyenne, le cou, la mandibule, l’angle pontocérébelleux, la muqueuse pituitaire.

La lacune de Stafne est une ectopie de tissu salivaire de la glande submandibulaire dans la mandibule.

Il existe un defect osseux mais la corticale externe est respectée.

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