Introduction :

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme dans les pays industrialisés.

Chaque année, 25 000 nouveaux cas sont diagnostiqués en France et on estime que près d’une femme sur dix sera atteinte d’un cancer du sein au cours de son existence.

La mortalité du cancer du sein en France est encore de 50 %.

La diminution de ce taux de mortalité passe, comme l’a prouvé Tabar, par un diagnostic plus précoce du cancer du sein puisque la taille est le principal facteur pronostique.

La mammographie, pivot de l’exploration de la pathologie mammaire, est très performante pour détecter les petits foyers de microcalcifications et les petites masses dans les seins graisseux.

Cependant, ses performances diminuent dans des seins denses, chez les patientes présentant des cicatrices ou chez les patientes qui ont des prothèses mammaires.

L’échographie, examen de deuxième intention, est performante pour caractériser un kyste ou pour visualiser une lésion palpable qui pourrait ne pas être visualisée en mammographie.

Cependant, sa sensibilité pour dépister de petites lésions est faible.

En résumé, la triade examen clinique-mammographie-échographie manque de sensibilité et de spécificité pour le diagnostic des petits cancers du sein.

L’incidence élevée des cancers du sein, les échecs aussi bien en termes de sensibilité que de spécificité de l’imagerie mammographique ou échographique, et le coût des biopsies en particulier chirurgicales, sont un problème important de santé publique.

Pour tenter de répondre à ces problèmes, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a été évaluée depuis les années 1985 ; après des premiers résultats décevants, il a été montré que l’IRM avait une grande sensibilité dans le diagnostic des cancers du sein.

Nous envisagerons successivement, à partir d’une expérience de 40 à 50 IRM mammaires pratiquées hebdomadairement par notre équipe de sénologie :

– les aspects techniques ;

– les bases histologiques ;

– la méthodologie d’analyse ;

– l’anatomie mammaire normale en IRM ;

– la sémiologie des lésions mammaires malignes et bénignes ;

– le sujet spécifique des prothèses mammaires ;

– les performances de l’IRM et ses indications actuelles ;

– les perspectives d’avenir.

Matériel :

A - CHAMPS :

Les examens peuvent être réalisés sur des machines dont le champ magnétique varie entre 0,5 et 1,5 T. Quand le champ magnétique est plus intense :

– on améliore le rapport signal/bruit (S/B) et on gagne en résolution spatiale ou en temps d’acquisition (donc en résolution temporelle) à rapport S/B égal ;

– à dose égale de produit de contraste, le rehaussement de signal induit par les produits de contraste paramagnétiques (gadolinium) est plus marqué (car le T1 est proportionnel à l’intensité du champ magnétique).

L’utilisation d’une IRM à haut champ permet la réalisation de séquences rapides couvrant l’ensemble des seins avec des coupes fines en un temps d’acquisition réduit.

Les champs à 1,5 T donnent aujourd’hui les meilleurs résultats.

B - ANTENNES « DIAGNOSTIQUES » :

Nous entendons par là les antennes utilisées pour l’exploration mammaire à visée diagnostique de pure imagerie, hors systèmes à ponction évoqués plus loin.

L’utilisation d’une antenne de surface dédiée est indispensable pour améliorer la résolution spatiale et pour permettre un bon rapport S/B, aussi la forme de l’antenne doit-elle être adaptée à la conformation géométrique du sein.

L’antenne doit être bisein, pour permettre l’étude simultanée des deux seins, avec positionnement de la patiente en procubitus, ce qui diminue les artefacts de mouvements respiratoires.

Un dispositif doit permettre de caler les seins afin d’éviter leur vibration durant l’examen ; il peut s’agir soit d’un simple coussinet en mousse, soit d’un système incorporé à l’antenne permettant une légère compression concentrique ou latérale (exemple : plateau latéral de chaque coupelle d’antenne amovible, réglable par un bouton permettant de doser la compression).

C - SYSTÈMES À PONCTION :

Les systèmes à ponction sont pour l’heure en évaluation clinique.

Ils sont aujourd’hui constitués d’une antenne réceptrice et d’un système de compression du sein par des plateaux latéraux.

Ces plateaux sont eux-mêmes soit percés de multiples orifices permettant le passage d’aiguilles, soit faits de barres parallèles horizontales écartables entre lesquelles peuvent passer les aiguilles.

Ils sont conçus pour la cytoponction, la microbiopsie ou le repérage au harpon.

Ces gestes nécessitent, pour les deux premiers, une aiguille de positionnement IRM compatible ; pour le repérage, un fil (harpon) et un porte-fil entièrement IRM compatibles.

Il est en revanche possible, grâce aux aimants autoblindés, de pratiquer des microbiopsies sous aspiration, les moteurs de ces systèmes pouvant fonctionner lorsque la patiente est sur le lit de la machine ressorti du tunnel de l’aimant.

Ces antennes à ponction sont en évaluation clinique, mais sont indispensables pour faire la preuve histologique d’images IRM suspectes sans équivalent clinique, mammographique ou échographique.

Méthodes :

A - BASES HISTOLOGIQUES :

Les dominantes tissulaires mammaires sont représentées par du tissu conjonctif plus ou moins hydraté et de la graisse.

Par la suite apparaissent des dégénérescences dystrophiques constantes et paraphysiologiques génératrices de fibrose fibrillaire, puis hyaline, associées à l’involution fibrograisseuse généralisée.

Si le conjonctif et la fibrose avec leur hydratation variable sont visibles en IRM, si la graisse est toujours identifiée, l’épithélium cylindrocubique comme en mammographie ou en ultrasonographie n’est jamais perceptible ou identifié.

Ces données microscopiques se doivent d’être analysées dans leur tridimensionnalité, puis rapportées à l’ensemble de la radioanatomie mammaire.

Le galactophore est entouré d’un volume matriciel conjonctivograisseux très largement supérieur.

Il est d’abord entouré par le conjonctif lâche du « manteau » et la graisse, et c’est à la périphérie que se trouve le conjonctif dense de soutien.

C’est dans ce dernier, et toujours très à distance du centre galactophorique, que cheminent les éléments vasculaires.

Une représentation spatiale de l’arborisation galactophorique permet de comprendre les rapports de taille et de perceptibilité éventuelle.

Tous ces éléments revêtent une importance capitale dans la valeur diagnostique de l’angiogenèse tumorale en IRM.

B - BASES SPÉCIFIQUES : NÉOANGIOGENÈSE :

Ce terme désigne la formation par bourgeonnement de nouveaux capillaires, à partir des vaisseaux préexistants.

Ce processus physiologique, qui joue un rôle important dans de nombreuses situations (développement embryonnaire, reproduction, cicatrisation, etc), est très finement régulé : activé pour de brèves périodes et complètement inhibé ensuite.

D’un point de vue physiopathologique, si la néoangiogenèse non régulée est une composante importante de certaines affections (arthrose, rétinite diabétique), le cancer est la maladie angiodépendante la plus évidente.

Sa place primordiale dans la croissance tumorale a été démontrée avec la caractérisation des principales molécules angiogéniques impliquées dans le phénomène.

Le passage de la phase avasculaire à la phase vasculaire est un mécanisme complexe, faisant intervenir de nombreux facteurs angiogéniques.

Deux facteurs sont les plus importants en pathologie tumorale : basic fibroblast growth factor (bFGF) et vascular endothelial growth factor (VEGF).

Les cellules cancéreuses induisent la néoangiogenèse soit en sécrétant des facteurs, soit en les faisant sécréter par des cellules normales, soit enfin par la dégradation de la matrice extracellulaire qui libère des facteurs.

Cette néoangiogenèse tumorale peut être visualisée en IRM par l’intermédiaire du gadolinium qui passe dans le conjonctif par perméabilité et/ou transcytose.

Le passage est d’autant plus important que la néovascularisation est plus développée.

Ces phénomènes micrométriques peuvent être visualisés grâce au développement tridimensionnel d’une angiogenèse millimétrique.

Ces données génèrent un grand espoir dans le diagnostic précoce des lésions malignes du sein.

Elles ouvrent ainsi une voie particulière très prometteuse, tant pour le diagnostic que pour le traitement.

C - PRODUITS DE CONTRASTE :

L’utilisation d’un produit de contraste est indispensable.

Il s’agit en règle d’un chélate de gadolinium injecté par voie intraveineuse.

Ce produit de contraste paramagnétique entraîne, aux endroits où il s’accumule, une augmentation de signal ou rehaussement sur les séquences pondérées en T1.

L’étude de ces prises de contraste ou rehaussements est la pierre angulaire de la symptomatologie des lésions mammaires.

La dose standard est de 0,1 mmol/kg.

Cependant, des travaux ont montré l’intérêt d’une dose plus élevée, jusqu’à 0,2 mmol/kg.

Plus le champ est élevé, plus la prise de contraste est marquée à dose égale.

À champ plus bas, il convient donc d’augmenter la dose pour éviter une perte de sensibilité.

À champ plus haut, il faut éviter un surdosage qui entraînerait des rehaussements trop importants de la matrice mammaire normale.

On peut retenir les fourchettes suivantes en fonction du champ : à 1,5 T, 0,1 à 0,15 mmol/kg ; à 1 T, 0,1 à 0,2 mmol/kg ; à 0,5 T, 0,15 à 0,2 mmol/kg. Nous utilisons la dose de 0,15 mmol/kg à 1,5 T.

La perméabilité vasculaire, aussi bien que la visualisation directe de l’angiogenèse, participent aux rehaussements induits par le gadolinium.

Aussi, pour gagner en spécificité, évalue-t-on actuellement des produits de contraste à rémanence vasculaire, c’est-à-dire ne franchissant pas la paroi des vaisseaux.

Il s’agit soit de produits paramagnétiques, soit plus volontiers de produits superparamagnétiques.

Il est encore trop tôt pour prédire leur avenir et leurs performances potentielles.

Tous les résultats ci-après sont ceux de l’utilisation des seuls chélates de gadolinium.

D - MÉTHODOLOGIE D’ANALYSE :

1- Séquences :

* Séquences types :

L’exploration est le plus souvent conduite dans le plan axial pour couvrir les deux seins en même temps.

Le plan axial est généralement préféré au plan coronal pour une meilleure évaluation des jonctions seins-muscles pectoraux.

Dans le plan axial, la direction du gradient de phase doit être transverse (droite-gauche) en raison de l’artefact cardiaque.

Une série de repérages d’une dizaine de secondes permet de programmer les coupes désirées ; on s’assure de la position correcte de ces coupes sur l’image de chaque sein, car il peut exister un petit décalage haut-bas entre les deux seins.

Il est souhaitable de pratiquer en premier lieu une séquence pondérée en T2 (en écho de spin turbo [TSE], par exemple), qui permet une bonne visualisation des kystes et aide à l’identification des fibroadénomes et des vaisseaux.

Il faut ensuite réaliser un protocole dynamique, avec une séquence pondérée en T1 couvrant l’ensemble des seins en moins de 1 minute et demie, avec une épaisseur de coupe inférieure ou égale à 4 mm.

Cette séquence est répétée de façon itérative après injection de produit de contraste jusqu’à 5 minutes après injection.

La calibration de la réception du signal doit être identique sur l’ensemble des séquences du protocole dynamique.

La séquence utilisée peut être une séquence d’écho de spin, mais les séquences d’écho de gradient (FLASH, SPGR, T1-FFE), 3D ou 2D, semblent recueillir la préférence d’une majorité d’équipes.

Ces séquences d’écho de gradient doivent avoir un temps d’écho tel que les protons de l’eau et de la graisse soient en phase.

À titre d’exemple, nous utilisons pour ce protocole dynamique sur une IRM Siemens 1,5 T, une séquence d’écho de gradient FLASH 3D couvrant les deux seins par des coupes axiales de 3 mm (boîte de 120 mm, 40 partitions).

Le temps de répétition (TR) est égal à 8,1 ms, le temps d’écho (TE) à 4 ms et l’angle de bascule à 20°. Le temps d’acquisition est de 57 secondes.

Cette séquence est réalisée avant contraste et 1, 2, 3, 4 et 5 minutes après injection.

La visualisation des zones de rehaussement postcontraste est facilitée :

– soit par la soustraction des images non injectées à une ou plusieurs séries d’images injectées ;

– soit par la réalisation de séquences fat sat, c’est-à-dire avec suppression spectrale de la graisse par présaturation.

* Séquence utilisée par la caractérisation d’un foyer de microcalcifications :

Dans la caractérisation de foyers de microcalcifications, nous utilisons un autre protocole dynamique avec une boîte de coupes sagittales millimétriques, toujours en FLASH 3D, permettant l’exploration d’un demi-sein en 57 secondes.

L’examen se déroule alors ainsi : boîte axiale bisein en pondération T2 ; boîte axiale bisein en pondération T1 sans contraste ; boîte sagittale avant et trois fois après injection en coupes millimétriques ; puis boîte axiale bisein à 4 et 5 minutes après contraste.

La boîte sagittale est centrée sur la zone contenant le foyer de microcalcifications.

L’intérêt de ce protocole est de rechercher une éventuelle morphologie canalaire du rehaussement. Nous l’utilisons surtout chez les patientes sans imprégnation hormonale, où aucun rehaussement matriciel physiologique n’est attendu.

* Séquence dédiée à l’évaluation des prothèses siliconiques :

Une séquence particulière est utilisée pour les prothèses siliconiques.

Il s’agit d’une turbo-inversion-récupération avec reconstruction en magnitude (TIRM) précédée d’une saturation sélective de l’eau, avec un temps d’inversion (TI) choisi de façon à annuler le signal de la graisse.

Ainsi, les signaux aqueux et graisseux étant nuls, sur cette séquence seule apparaîtra, en franc signal, la silicone.

2- Rehaussements : bases, analyse et terminologie

Deux mécanismes principaux peuvent être à l’origine du rehaussement en IRM :

– l’angiogenèse, c’est-à-dire la néovascularisation pour assurer la croissance de la tumeur ;

– l’augmentation de la perméabilité capillaire, passive ou active (transcytose).

Aucun de ces mécanismes n’est spécifique d’un rehaussement tumoral malin, aussi l’IRM (dont l’interprétation est basée sur le rehaussement) a-t-elle une spécificité relativement faible.

À l’inverse, l’angiogenèse est indispensable à la croissance tumorale, au-delà de 2 ou 3 mm dans des études in vitro, expliquant ainsi la très bonne sensibilité de l’IRM pour les tumeurs malignes du sein.

La réalisation facile et rapide de courbes de rehaussement en fonction du temps se fait à la console de traitement d’images.

On a soin, en sélectionnant les zones d’intérêt sur l’image :

– pour une lésion qui prend le contraste, de sélectionner la portion lésionnelle rehaussant le plus ;

– de choisir une référence qui permet de s’assurer de la bonne calibration au fil des séquences du protocole dynamique et ainsi de la fiabilité des courbes (et de la soustraction).

Cette référence peut être intramammaire (graisse ± matrice non rehaussante) ou externe (tube témoin apparaissant sur l’image) ;

– de tenir compte (mathématiquement ou empiriquement) des hétérogénéités de signal dues à la réception par l’antenne de surface.

La dynamique du rehaussement est importante. Le rehaussement peut être :

– précoce ou non, ce qui est analysé sur la première partie de la courbe ; un rehaussement est précoce si la pente du début de courbe est marquée, c’est-à-dire si la courbe atteint rapidement (1 min ou 1 min 30) une forte proportion (80 %) de son rehaussement maximal ;

– rapide ou non, ce qui a trait au délai d’atteinte du rehaussement maximal ; un rehaussement maximal atteint à la troisième minute est rapide ; à l’inverse, lorsque le plateau de la courbe n’est pas atteint à la cinquième minute, le rehaussement est lent ;

– intense ou non, ce qui a trait à l’importance du rehaussement maximal ; un rehaussement qui atteint ou dépasse le niveau de signal de la graisse est intense.

On rencontre parfois le terme de wash-out, qui traduit une redescente de la courbe de signal de la structure rehaussante, car certains ont décrit le wash-out périphérique comme un bon signe de malignité d’un nodule (de volume déjà significatif).

Pour l’évaluer, il faut une courbe qui aille au-delà de 10 minutes, car le début de redescente survient entre 3 et 7 minutes, mais le croisement des courbes portion centrale/portion périphérique du nodule, qui signe le wash-out périphérique, survient vers la dixième minute.

Nous n’utilisons pas ce signe dans notre pratique.

Résultats :

A - RADIOANATOMIE :

1- Structures mammaires normales en imagerie par résonance magnétique :

La graisse, la matrice fibroconjonctive (l’épithélium n’est pas visible), les vaisseaux et les ganglions sont les composants visibles.

La graisse présente un signal élevé en pondération T1, un signal modéré ou élevé en pondération T2 en fonction du TE et du type de séquence employé ; les séquences en TSE donnent une graisse en hypersignal.

Il n’y a pas de rehaussement significatif de la graisse après injection de produit de contraste.

La matrice fibroconjonctive présente un signal modéré en pondération T1 et en pondération T2. Le rehaussement est fonction de l’état d’imprégnation hormonale :

– il est nul chez les patientes ménopausées sans traitement hormonal substitutif ;

– il est faible à modéré, non précoce, lent, prédominant dans la zone médioexterne des seins, chez les patientes ayant une imprégnation hormonale modérée (première partie du cycle, traitement substitutif peu dosé) ;

– des plages de rehaussement plus intense, non précoce et lent, et des images punctiformes micronodulaires de rehaussement précoce, rapide et intense, peuvent être visualisées en cas d’imprégnation hormonale plus importante.

Le rehaussement est alors potentiellement masquant (vis-à-vis d’une éventuelle petite lésion évolutive surajoutée).

Les vaisseaux ont un signal variable en pondération T1 et en pondération T2 en raison des phénomènes de flux.

Leur rehaussement est également variable, pour les mêmes raisons.

Les vaisseaux superficiels, ainsi que ceux visibles sur une partie importante de leur trajet, posent, en règle, peu de problèmes.

À l’inverse, les vaisseaux à la jonction graisse-matrice, et surtout les vaisseaux en pleine matrice, peuvent poser des problèmes diagnostiques.

La visibilité en pondération T2 peut aider à l’identification d’un vaisseau.

Les ganglions ont des contours nets et réguliers, ils sont en hyposignal T1 et T2 au sein de la graisse qui les environne et présentent un rehaussement précoce, rapide et intense.

Un hypersignal graisseux hilaire est parfois présent, qui certifie leur nature ganglionnaire.

La présence de ganglions du creux axillaire et du prolongement axillaire du sein est fréquente, et, même en l’absence du signal graisseux hilaire, ils ne posent en règle pas de problèmes diagnostiques ; ils sont retrouvés au besoin en mammographie ou en échographie.

En revanche, s’il existe par ailleurs un cancer du sein, il n’y a pas d’argument sur la courbe de rehaussement pour leur caractère sain ou métastatique, puisque le ganglion normal rehausse de façon précoce, rapide et intense.

Seul un aspect de rupture macroscopique de la capsule, avec des contours devenant hérissés, est évocateur d’une métastase ganglionnaire (avancée).

Le mamelon et la zone rétromamelonnaire proximale rehaussent souvent, de façon symétrique.

On se réfère au sein controlatéral pour juger de cette symétrie, en cas de doute (notamment sur l’extension d’un cancer).

2- Fausses images :

Il faut distinguer :

– les images normales, pouvant en imposer pour une pathologie, déjà évoquées plus haut ; dans ce cadre, on peut inclure :

– certaines images de vaisseaux, à la jonction graisse/matrice ou en pleine matrice, avec rehaussement et sans hypersignal T2 ;

– les ganglions intramammaires dont on n’a pas la notion après le bilan mammographique-échographique ;

– les rehaussements congestifs marqués ;

– les images dues à des artefacts, que nous envisageons ici.

* Artefacts métalliques :

Ils sont habituellement simples à reconnaître : « trou » de signal en T1 et T2, avec bordure d’hypersignal en T2.

Parfois, l’identification est moins évidente et, outre la bordure d’hypersignal en T2, on y pensera devant une image de taille plus petite en TSE-T2 qu’en écho de gradient T1 (où la susceptibilité magnétique est plus grande).

Il faut savoir rechercher sur une mammographie un clip très externe sur une face tournée, le cas échéant.

* Artefacts dus aux battements cardiaques :

Ces derniers sont dans le sens de la phase, donc droite-gauche.

Ils empêchent l’analyse du creux axillaire, dont l’intérêt est très limité puisque l’IRM n’est pas discriminative entre ganglions sains et tumoraux (sauf évolués).

Ils ne gênent en règle pas l’analyse des seins, sauf s’ils ne pendent pas bien dans l’antenne (partie externe du sein coincée sur le bord de l’antenne), ce qu’il faut voir dès les séries non injectées. Dans le sens du gradient de fréquence, les artefacts de déplacement chimique peuvent exister aux interfaces nets entre graisse et tissu non graisseux (ganglion, prothèse mammaire…).

Leur présence n’est jamais gênante. Un petit artefact de déplacement chimique à l’interface entre un nodule et la graisse est fréquent dans les lésions bénignes aux contours encapsulés comme les ganglions et les fibroadénomes.

* Mobilité des seins :

Une immobilité imparfaite des seins au long de l’examen altère la qualité de la soustraction.

Un petit décalage entre images injectées et non injectées donne lieu, sur la soustraction, à de faux rehaussements aux endroits où l’on aura soustrait de la matrice à de la graisse (ou de l’air à l’un des deux), et à de fausses plages noires (pouvant masquer un vrai rehaussement) aux endroits où l’on aura soustrait de la graisse à de la matrice (ou l’un des deux à l’air).

Trois circonstances peuvent être à l’origine d’une telle situation :

– la vibration des seins pendant l’examen, s’ils sont mal calés ; cette vibration, due aux ondes de radiofréquence, est plus marquée à haut champ ; toutes les images sont « vibrées » ; il faut corriger ceci avant d’injecter (et recommencer tout l’examen) ;

– un mouvement de la patiente entre les séries non injectées et les séries injectées (inconfort, sursaut), à prévenir par une explication détaillée et patiente du déroulement de l’examen avant celui-ci ;

– une contraction involontaire du muscle grand pectoral pendant l’injection (souvent d’un seul côté), que l’on ne peut ni prévoir ni prévenir, et qui n’est pas exceptionnelle (5 à 8 % des examens).

Dans les deux dernières éventualités, il faut regarder image par image les séries non injectées et injectées, et faire peu de cas des soustractions faussées.

La réalisation de courbes de rehaussement peut être impossible en cas de décalage significatif par rapport à la taille du rehaussement.

3- Aspect fonctionnel : importance du status hormonal

L’imprégnation hormonale, essentiellement oestrogénique, entraîne des rehaussements congestifs, variables dans le cycle menstruel.

Aussi convient-il :

– de réaliser les examens IRM mammaires (tout comme les mammographies) dans la période du cycle la moins congestive ;

– de connaître le status hormonal de la patiente pour interpréter correctement son IRM mammaire.

Chez les patientes non ménopausées (ou sous traitement hormonal substitutif séquentiel reproduisant les cycles), on peut retenir j4-j15 (j1 : premier jour des règles) comme période la plus adaptée, même si une équipe a plutôt déterminé j7-j20.

Si on paraît être « limite », ou si les cycles sont anarchiques (notamment en préménopause), on se fie à l’état de tension mammaire ressenti par la patiente pour évaluer si elle est en phase congestive.

Les rehaussements physiologiques ont été décrits précédemment.

En cas de rehaussement diffus potentiellement masquant (RDPM), il est recommandable (sauf urgence thérapeutique) de reprendre l’IRM en atténuant les phénomènes congestifs :

– chez les patientes non ménopausées, par un traitement progestéronique (en gel local ou per os) couplé à un traitement veinotonique pendant 2 ou 3 mois ;

– chez les patientes sous traitement hormonal substitutif, par suspension de celui-ci ou baisse du dosage oestrogénique.

Le respect des phases non congestives du cycle pour réaliser les IRM mammaires réduit considérablement le nombre de RDPM (moins de 5 % dans notre expérience).

Nombre de rehaussements diffus décrits dans les publications relèvent de ces RDPM congestifs.

Un RDPM doit faire considérer l’IRM comme non informative, et l’atténuation de la congestion peut démasquer un cancer.

Chez les patientes ménopausées sans traitement hormonal substitutif, vaisseaux, ganglions et mamelons rehaussent, mais il n’y a pas de rehaussement matriciel.

Les rehaussements malins peuvent être atténués par rapport à ceux observés chez les patientes sous imprégnation hormonale.

B - PATHOLOGIE :

1- Cancer :

* Sémiologie :

La sémiologie des lésions cancéreuses (in situ et invasives) est dominée par l’existence d’un rehaussement :

– focalisé ;

– précoce, rapide et intense. Mais la connaissance précise du status hormonal de la patiente est fondamental pour l’appréciation de ce rehaussement :

– après la ménopause, en l’absence de traitement hormonal substitutif, les caractéristiques de précocité/rapidité/intensité peuvent faire défaut ; il n’y a plus aucun rehaussement matriciel physiologique et les rehaussements cancéreux peuvent être atténués ; tout rehaussement devient suspect ;

– à l’inverse, la présence d’un rehaussement diffus congestif marqué peut être masquante vis-à-vis d’un petit cancer surajouté ; une nouvelle IRM après traitement décongestif de 2 mois ou suspension d’un éventuel traitement hormonal substitutif est souvent de bonne qualité diagnostique.

Chez les patientes traitées pour un cancer du sein, on tient compte des rehaussements induits par les traitements :

– chirurgical : possibilité de rehaussement dans la zone cicatricielle jusqu’à 6 mois après la chirurgie ;

– radiothérapique : possibilité de rehaussement d’ensemble du sein irradié, jusqu’à 18 mois après la fin des rayons.

Ces rehaussements s’atténuent cependant dans le temps et gênent surtout l’interprétation en période post-thérapeutique précoce.

À l’inverse, les traitements peuvent atténuer les rehaussements (physiologiques et pathologiques) :

– traitement médicamenteux antioestrogénique ;

– radiothérapie : « extinction » des rehaussements physiologiques après la phase « chaude » de rehaussements induits par ce même traitement.

La morphologie de la lésion sur les différentes séquences et de son rehaussement n’est contributive qu’en cas de rehaussement tubulaire ou arborescent, évocateur d’une prolifération cancéreuse intragalactophorique (sans argument sur son caractère micro-invasif ou non).

En revanche, on ne se fiera pas à la netteté des contours lésionnels pour écarter une lésion cancéreuse : les rehaussements nodulaires cancéreux ont souvent des bords nets.

Sur les séquences non injectées, les cancers sont en hypo- ou isosignal par rapport à la matrice normale en pondération T1 et en TSE pondérée T2.

Sauf cas de la nécrose centrotumorale (non rehaussante), du cancer colloïde et du sarcome phyllode, le cancer ne présente pas de franc hypersignal en TSE-T2.

* Types histologiques :

Les types histologiques les plus fréquents sont le cancer canalaire et le cancer lobulaire. Ils peuvent être infiltrants (CCI, CLI) ou in situ (CCIS, CLIS).

Les cancers infiltrants, canalaires ou lobulaires, donnent les mêmes aspects de nodule rehaussant en règle précoce, rapide et intense, mais avec les éventuelles modulations à apporter.

Les CLIS se comportent généralement de la même manière.

Les cancers intracanalaires (CCIS) présentent volontiers une morphologie tubulaire, voire arborescente, qui peut être mieux perceptible sur des coupes fines (millimétriques) si le foyer est petit.

Les caractères de précocité/rapidité/intensité du rehaussement font plus volontiers défaut qu’aux cancers infiltrants.

Parmi les formes rares, on note que le cancer colloïde se présente comme un kyste « sale » (T1 et T2 moindres qu’un kyste au contenu non protéique), dont la paroi peut ne pas rehausser.

Les localisations lymphomateuses secondaires ou primitives (exceptionnelles), les métastases se comportent comme des cancers primitifs « classiques » (CLI ou CCI).

Forme clinique et non histologique, le cancer inflammatoire (le plus souvent d’origine canalaire) montre un rehaussement précoce/rapide/intense, en large plage et/ou avec des images tubulaires assez épaisses (> 5 mm).

2- Pathologie bénigne :

* Pathologie tumorale :

+ Fibroadénomes :

Sur les séries T1 non injectées, les fibroadénomes sont en hypo- ou isosignal par rapport à la matrice.

Leur rehaussement est variable en fonction du type histologique et de l’état d’hydratation : le fibroadénome jeune, hydraté, de type myxoïde ou adénomateux, présente un rehaussement intense classiquement non précoce et lent ; à l’inverse, le fibroadénome vieux, déshydraté, fibreux, ne rehausse pas.

Tous les intermédiaires entre ces deux extrêmes peuvent se présenter.

Devant un nodule rehaussant, il existe trois arguments en faveur d’un fibroadénome :

– des contours nets, réguliers et lobulés (on a vu que les cancers pouvaient présenter des contours nets, mais en règle non lobulés) ;

– la présence de septa intranodulaires ;

– un hypersignal sur la séquence TSE-T2 ; cet hypersignal est en faveur d’un fibroadénome jeune.

Il existe des fibroadénomes de rehaussement précoce, rapide et intense.

Bien hydratés, ils sont en général en hypersignal T2. Si cet hypersignal T2 fait défaut, le nodule sera tenu pour suspect et devra faire sa preuve histologique, même si l’aspect échographique est de « type » fibroadénomateux.

En effet, 20 % des cancers se présentent, au moment du diagnostic, avec une image échographique sans signe de malignité.

Hors ce cas, on identifiera le fibroadénome en échographie pour son suivi ultérieur.

Un fibroadénome de croissance rapide doit être opéré.

Il n’y a, en effet, pas d’argument IRM permettant d’identifier une tumeur phyllode : elle se présente comme un fibroadénome rehaussant et peut avoir un hypersignal T2.

+ Adénose et adénose sclérosante :

Elles peuvent donner un rehaussement nodulaire précoce/rapide/intense de type malin, sans hypersignal T2, et c’est alors l’histologie (microbiopsique ou/et chirurgicale) qui assied le diagnostic définitif.

Nous avons eu trois cas de rehaussement nodulaire suspect à l’IRM, sans équivalent clinique/mammographique ou échographique, occasionnés par un foyer d’adénose.

+ Cicatrice radiaire ou nodule d’Aschoff :

Elle peut ou non entraîner un rehaussement IRM.

On peut évoquer le diagnostic devant une image mammographique stellaire (de préférence à centre peu dense et à prolongements fibreux longs) sans rehaussement IRM.

La plupart des équipes s’accordent à réaliser l’exérèse chirurgicale des cicatrices radiaires, peut-être précurseurs de carcinomes tubuleux.

Cette attitude est d’autant plus systématique qu’il existe un rehaussement IRM, même si la microbiopsie répond cicatrice radiaire.

+ Papillomes intragalactophoriques :

Ils peuvent ou non présenter un rehaussement IRM.

S’il existe, celui-ci n’est généralement pas précoce/rapide/intense.

L’exceptionnelle papillomatose juvénile se présente comme une masse lobulée, de rehaussement intense (non précoce), contenant de multiples microkystes bien vus en T2.

* Pathologie dystrophique :

+ Dystrophie fibrokystique et hyperplasie épithéliale :

La dystrophie fibrokystique représente la principale cause de consultation en pratique sénologique courante.

Le problème est de savoir s’il existe une composante proliférative (hyperplasie épithéliale régulière [HER], voire atypique [HEA]) et d’y dépister un petit cancer surajouté.

Les kystes sont de reconnaissance facile, de contours nets et réguliers, avec une paroi fine et un contenu non rehaussant, le plus souvent en franc hyposignal T1 et franc hypersignal T2.

Un kyste à contenu épais, riche en protéines ou hémorragique, peut présenter un hypersignal T1, voire un hyposignal T2.

Un rehaussement inflammatoire périkystique est fréquent ; il se manifeste par une fine couronne de rehaussement qui peut être précoce/rapide/intense, éventuellement entourée d’une aréole de rehaussement moins marqué ; il n’est pas péjoratif.

Le reste du sein dystrophique peut ou non présenter un ou des rehaussements.

Il existe un continuum statistique entre le degré d’hyperplasie et le rehaussement : celui-ci est plus fréquent et plus souvent précoce/rapide/intense dans les formes atypiques (HEA) que dans les formes prolifératives (HER), et dans les HER que dans les dystrophies non prolifératives.

Les foyers d’HEA se comportent volontiers comme des cancers, en termes de rehaussement.

Il n’y a cependant pas de valeur seuil dans cette gradation des degrés histologiques et des rehaussements, si bien qu’on ne peut, au cas par cas, évaluer sur l’IRM la présence et le degré d’hyperplasie.

+ Ectasies galactophoriques :

Les ectasies galactophoriques se présentent comme des structures canalaires dilatées, rétroaréolaires.

Elles peuvent se présenter soit en hyposignal T1/hypersignal T2, soit, à l’inverse, en hypersignal T1/hyposignal T2 si la teneur protéique des sécrétions qu’elles contiennent est élevée.

Elles ne rehaussent pas (sauf galactophorite).

+ Cytostéatonécroses :

Elles sont de diagnostic facile : îlot de graisse entouré de tissu fibroconjonctif avec fréquent rehaussement périphérique fin.

+ Hamartomes :

Ils présentent un aspect IRM qui répond bien à leur définition schématique d’îlot de sein normal dans le sein : zone bien limitée dont le contenu présente l’aspect de la matrice mammaire normale (avec ses îlots de graisse), y compris pour les rehaussements physiologiques dus à l’imprégnation hormonale.

* Pathologie inflammatoire :

La galactophorite montre des rehaussements avec une morphologie arborescente, de type canalaire.

Elle ne se distingue pas, en IRM, d’un carcinome intracanalaire.

La microbiopsie et un suivi IRM montrant une disparition des rehaussements sont nécessaires au diagnostic définitif.

La mastite infectieuse non abcédée est indiscernable d’un cancer inflammatoire, les images IRM étant les mêmes.

Un contrôle échographique est indispensable avec, si besoin, une IRM après antibiothérapie.

Une microbiopsie est réalisée si le doute persiste.

Un abcès se présente comme une cavité nécrotique de paroi épaisse et rehaussante, souvent entourée d’une plage de rehaussement telle que rencontrée autour des kystes de la dystrophie fibrokystique en poussée inflammatoire.

Dans le contexte clinique, l’image ne pose en général pas de problème diagnostique.

C - PROTHÈSES :

Les substances utilisées pour le remplissage des implants mammaires sont les gels de silicone et le sérum physiologique.

Les prothèses peuvent être remplies de silicone, remplies de sérum physiologique, à double lumière avec silicone au milieu et sérum physiologique autour, ou à double lumière inversée avec sérum physiologique au milieu et silicone autour (type Becker).

Les prothèses et compartiments en silicone sont préremplis et n’ont donc pas de valve de remplissage ; les prothèses et compartiments en sérum physiologique sont soit préremplis, soit remplissables, et présentent alors une valve bien visualisée en IRM.

Depuis 1992, les prothèses remplies de silicone ne peuvent pas être implantées en France (sauf dérogation) en raison du risque supposé de connectivite consécutive à la rupture de prothèse.

Ce risque est loin d’être patent ; les prothèses siliconiques sont du reste à nouveau autorisées aux États-Unis.

Les prothèses peuvent avoir été implantées en position prépectorale ou en position rétropectorale.

L’IRM, chez les patientes porteuses de prothèse(s), a deux buts :

– le dépistage ou le diagnostic d’une lésion matricielle puisque, dans ce cadre, le sein est difficile à examiner et cela malgré une technique adaptée de réalisation mammographique (technique d’Eklund).

La sémiologie des tumeurs est la même que celle précédemment décrite ;

– la recherche de rupture d’une prothèse siliconique, qui peut être de siège extra- ou intracapsulaire (la rupture d’une prothèse en sérum physiologique ne pose pas de problème clinique).

1- Aspect en imagerie par résonance magnétique des prothèses normales :

En IRM, l’enveloppe prothétique est en hyposignal sur toutes les séquences, indissociable de la capsule fibreuse périprothétique s’il n’y a pas d’épanchement périprothétique.

La séquence TIRM est fondamentale pour l’étude des prothèses siliconiques.

Le contenu prothétique a un signal différent selon qu’il s’agit de sérum physiologique ou de silicone, et selon la séquence utilisée.

Les plis de prothèse, un petit épanchement séreux périprothétique (intracapsulaire le plus souvent) sont de constatation banale.

2- Signes en imagerie par résonance magnétique des ruptures de prothèses siliconiques :

Trois signes traduisent la rupture de l’enveloppe prothétique :

– visualisation de l’enveloppe flottant dans la silicone (linguine sign) ;

– gouttes d’eau dans la silicone, traduisant la pénétration dans le gel de silicone, au travers de l’enveloppe lésée, du liquide séroinflammatoire habituellement retrouvé entre l’implant et la capsule fibreuse ;

– signe du « trou de serrure », dû à une invagination de l’enveloppe prothétique lésée, avec de la silicone en dedans et en dehors de cette invagination.

Ces signes traduisent la rupture de l’enveloppe mais ne préjugent pas de l’état de la capsule fibreuse périprothétique postchirurgicale.

Selon que celle-ci est respectée ou non, il s’agit d’une rupture intracapsulaire ou d’une rupture extracapsulaire, d’implications thérapeutiques bien différentes.

La visualisation directe de la silicone en dehors de la capsule, voire celle de siliconomes à distance, signent la rupture extracapsulaire.

La séquence TIRM est fondamentale pour l’apprécier et pour faire le bilan des fuites siliconiques.

Elle représente un gold standard en la matière.

Performances diagnostiques et indications :

De nombreux travaux ont évalué la sensibilité et la spécificité de l’IRM dans le diagnostic des cancers du sein.

Les résultats varient selon les auteurs.

Les différences retrouvées peuvent être expliquées par plusieurs facteurs :

– des facteurs techniques de réalisation des examens IRM (type de séquence pondérée T1, réalisation ou non d’une séquence pondérée T2, épaisseur des coupes, nature de l’antenne réceptrice, respect des périodes non congestives du cycle) ;

– la sélection des patientes incluses dans les études : la spécificité de l’IRM dépend des patientes incluses qui n’ont pas de cancer ; lorsque ces patientes ont d’autres maladies du sein, par exemple des mastopathies prolifératives qui rehaussent souvent, la spécificité de l’IRM pour le diagnostic de cancer diminue ; à l’inverse, dans la surveillance d’un cancer du sein traité chez une patiente dont toute activité hormonale est supprimée, il n’y a pas de rehaussement en l’absence de cancer et la spécificité de l’IRM pour le diagnostic de cancer augmente ;

– des critères d’interprétation : en se basant sur un seuil bas pour reconnaître un rehaussement comme significatif, on augmente la sensibilité de l’IRM en diminuant sa spécificité et réciproquement ;

– le niveau de vérification (durée du suivi, type de prélèvement histologique permettant le diagnostic) : il influence évidemment les données concernant la sensibilité et la spécificité de toute méthode d’imagerie.

Ces notions expliquent les différentes performances publiées.

En pratique, il faut retenir la très bonne sensibilité de l’IRM pour le diagnostic du cancer du sein (formes invasive et in situ confondues), supérieure à 95 % même pour les petites lésions, d’où une très bonne valeur prédictive négative (VPN) de l’IRM. Pour les cancers invasifs, la sensibilité est très voisine de 100 %.

La limite de sensibilité à retenir est celle du CCIS : 80 à 85 %.

La spécificité est bien moindre, mais les chiffres cités de 50 à 70 % ne reflètent pas la véritable sensibilité.

Celle-ci, se définissant en effet par le pourcentage de négativité chez les femmes sans cancer du sein, devrait être calculée à partir d’une population générale de femmes issues d’un dépistage.

Or les patientes qui passent une IRM posent généralement un problème diagnostique, aussi les chiffres sus-cités représentent-ils plutôt la valeur prédictive positive (VPP) que la spécificité.

Cette VPP est incontestablement significativement plus faible que la VPN.

Les indications de l’IRM dépendent en théorie de ses performances en termes de sensibilité et de spécificité dans le diagnostic du cancer du sein, et également des difficultés des autres techniques.

En pratique, les indications sont limitées par la faible disponibilité des examens IRM, mais également par le conservatisme de certaines attitudes diagnostiques.

Ces indications peuvent être séparées en indications dans le diagnostic positif, dans le bilan des patientes porteuses d’implants mammaires, dans le bilan d’extension et la surveillance d’une patiente atteinte d’un cancer du sein, et dans la recherche d’une tumeur primitive.

A - DANS LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE POSITIVE :

C’est dans ce domaine que les indications varient le plus d’une équipe à l’autre.

Ces discordances résultent d’attitudes d’école et des difficultés d’accès à l’IRM.

Nous pensons qu’il est souhaitable de faire une IRM quand l’approche clinique + mammographique ± échographique arrive à un doute suffisant, pour faire envisager une ponction (microbiopsique).

L’IRM influe alors sur la réalisation ou non de cette ponction. Dans ce cadre peuvent être concernés : les cas de discordance mammographie-échographie ou cliniquemammoéchographie ; les opacités (bloc fibreux, surdensité, image stellaire) non caractéristiques ; les foyers de microcalcifications.

Les limites de sensibilité de l’IRM en matière de CCIS impliquent qu’on ne peut être totalement rassuré par une IRM négative en cas de foyer de microcalcifications suspect.

Ainsi l’IRM change-t-elle beaucoup moins la démarche diagnostique d’un foyer de microcalcifications que celle d’une image fibreuse (nodulaire ou non).

Comme pour la ponction (avant l’avènement de l’IRM), on aura l’IRM d’autant plus facile que la patiente présentera des facteurs de risque personnels ou familiaux.

Les seins denses, les microcalcifications diffuses conduisent aussi d’autant plus facilement à l’IRM qu’il existe des facteurs de risque.

Dans ce cadre, l’IRM visualise un éventuel petit cancer et se substitue au typage microbiopsique que l’on réalisait auparavant, ou guide celui-ci sur une zone de rehaussement.

Enfin, tout particulièrement chez les patientes à risque, il est envisageable de réaliser une IRM à la ménopause, préalablement à l’instauration d’un éventuel traitement hormonal substitutif, pour dépister un petit cancer ou un foyer d’hyperplasie atypique susceptible de connaître une accélération évolutive sous stimulation oestrogénique.

B - CHEZ LES PATIENTES PORTEUSES D’IMPLANT MAMMAIRE :

Comme nous l’avons vu précédemment, l’IRM permet :

– le diagnostic et le bilan d’éventuelles ruptures de prothèses siliconiques ;

– de dépister d’éventuels cancers du sein associés, difficiles à visualiser en mammographie du fait de la présence d’une prothèse (quel qu’en soit le type).

Elle représente la méthode d’exploration de choix des seins porteurs de prothèses.

C - BILAN D’EXTENSION ET SUIVI DU CANCER DU SEIN :

L’intérêt reconnu de l’IRM est de permettre un bilan d’extension préthérapeutique du cancer du sein plus fiable que la mammographie et l’échographie.

En effet, l’IRM apprécie mieux l’extension locale et la taille du cancer.

L’IRM est également plus performante dans la recherche d’une multifocalité (plusieurs zones tumorales dans le même quadrant), d’une multicentricité (quadrants différents du même sein) ou d’une bilatéralité.

Aussi, sa place est-elle fondamentale : il n’est pas logique d’entreprendre un traitement conservateur du cancer du sein sans un bilan IRM préalable.

Dans le cadre du suivi d’un cancer du sein traité, l’IRM est le meilleur moyen d’apprécier l’efficacité d’une chimiothérapie d’induction en évaluant la réduction de volume du rehaussement tumoral qui donne un bon reflet de la réduction du volume de la tumeur elle-même.

Dans le suivi post-thérapeutique d’un cancer du sein chez une patiente ayant bénéficié d’un traitement conservateur (chirurgie + radiothérapie), l’IRM est particulièrement performante, d’autant plus qu’elle est réalisée à distance du traitement, la radiothérapie ayant, dans la plupart des cas, fait disparaître tous les rehaussements d’origine physiologique.

Après traitement conservateur, l’IRM permet de dépister plus de lésions et des lésions de plus petite taille que la mammographie ou l’échographie.

Elle devrait être systématiquement couplée à la mammographie dans la surveillance annuelle de ces patientes.

D - RECHERCHE D’UNE TUMEUR PRIMITIVE :

L’IRM est d’un grand intérêt chez les patientes présentant des lésions secondaires en rapport avec un carcinome d’origine primitive indéterminée ou des ganglions axillaires tumoraux sans lésion évidente en mammographie.

Elle a alors une grande rentabilité pour la découverte d’un cancer primitif du sein.

Perspectives :

A - PONCTIONS-MICROBIOPSIES ET REPÉRAGES AU HARPON SOUS IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Ils sont déjà d’actualité puisqu’ils sont réalisés par certains centres comme le nôtre sur une antenne prototype (dans le cadre d’une évaluation européenne pluricentrique).

Le but est le diagnostic histologique d’un rehaussement IRM suspect sans support clinique, mammographique ou échographique.

Si le rehaussement est de petite taille, une ponction de zone, extrapolée à partir de la topographie IRM de la lésion, est trop aléatoire et un repérage précis sous IRM est nécessaire.

Même s’il a été démontré que la procédure est performante, la microbiopsie sous IRM reste encore actuellement longue et inconfortable pour la patiente et nécessite des progrès technologiques pour être automatisée et plus rapide.

Les repérages sont de réalisation plus simple et plus courte.

Ils nécessitent un harpon entièrement IRM compatible (porte-fil et fil) pour vérifier la position à chaque étape du repérage.

B - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DÉDIÉE :

Le prix de l’IRM et son manque de disponibilité freinent considérablement sa place dans les arbres décisionnels diagnostiques des maladies du sein.

Une IRM dédiée au sein, avec système de ponction incorporé ou facilement amovible, devra se développer dans les années à venir.

C - PRODUITS DE CONTRASTE :

Actuellement, l’IRM du sein repose sur l’injection de gadolinium, manquant de spécificité.

Le développement de produits de contraste à rémanence vasculaire ou le développement de produits se fixant de façon spécifique sur les cancers du sein pourrait améliorer considérablement la spécificité de l’IRM et ouvrir de très larges indications à l’IRM du sein.

D - TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN :

Comme dans d’autres domaines, l’IRM pourrait jouer un rôle important dans le traitement du cancer du sein.

Elle permet dès aujourd’hui de fournir une cartographie précise de l’extension tumorale dans le sein.

Dans les années à venir, elle pourrait permettre de guider, de façon précise, l’exérèse microchirurgicale ou le traitement ultrasonore, par fibre laser ou par radiothérapie in situ d’une tumeur du sein.

Conclusion :

La grande sensibilité de l’IRM mammaire lui confère d’ores et déjà une place incontournable dans le diagnostic et le suivi de la pathologie mammaire.

Sur les seules bases de ses performances actuelles, l’accès moins contingenté à la technique devrait en augmenter significativement l’utilisation.

L’IRM dédiée avec système de ponction incorporé paraît la bonne solution en termes de rapport efficacité diagnostique/coût.

Les voies de développement (diagnostique avec les nouveaux produits de contraste, thérapeutique) sont prometteuses.

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