Les indications les plus
fréquentes sont les douleurs chroniques du poignet, certaines limitations
de mouvement, les instabilités ou sensations de ressaut, ainsi que les arthro-infiltrations.
L’arthrographie et l’arthroscanner permettent
d’identifier les lésions des ligaments interosseux, du ligament
triangulaire, les déchirures capsulaires et les chondropathies, de façon
plus fiable que l’IRM.
L’ensemble articulaire du poignet est formé
de plusieurs compartiments qui ne communiquent pas entre eux.
Les
trois compartiments principaux sont les articulations radio-ulnaire
inférieure, radiocarpienne et médiocarpienne.
Les autres compartiments
sont l’articulation carpométacarpienne du pouce, l’articulation
pisopyramidale, l’articulation carpométacarpienne commune et
intermétacarpienne.
Le caractère cloisonné des trois principaux
compartiments est toujours source de discussion pour le choix du site de
ponction.
Si l’opacification radiocarpienne isolée reste pratiquée par
certains radiologistes, le plus souvent une opacification tricompartimentale
est préférée, avec un temps scanographique dans la foulée.
Dans tous les cas, une anomalie arthrographique doit toujours être corrélée avec la symptomatologie et les données de l’examen clinique,
car le nombre de communications entre les différents compartiments du
poignet augmente, avec l’âge, chez les patients asymptomatiques (de 13
à 50%).
L’arthrographie comprend une étude préarthrographique de la mobilité
avec des clichés en stress, une étude du remplissage articulaire et une
étude postinjection.
Quel que soit le compartiment articulaire intéressé,
les clichés de remplissage progressif ont un réel intérêt.
Un des
avantages décisifs de l’arthrographie sur les techniques d’imagerie
moderne (scanner, IRM, arthro-IRM) est son caractère dynamique.
Certaines perforations ligamentaires ne peuvent être visibles qu’au
cours de manoeuvres de stress.
Les clichés varient en fonction des
indications mais ils comprennent, au minimum, des incidences de face
en inclinaisons radiale et ulnaire, de profil neutre et en flexion-extension,
voire des incidences obliques et en stress poing fermé.
L’arthrographie
est maintenant le plus souvent couplée au scanner (arthroscanner) qui
permet d’éliminer les superpositions et de situer et quantifier la largeur
des brèches ligamentaires.
Le scanner a également l’avantage de
permettre une opacification préalable de l’ensemble des compartiments
du poignet en un seul temps.
1- Arthrographie médiocarpienne
:
*
Technique
:
En cas d’arthrographie tricompartimentale, l’opacification du
compartiment médiocarpien se fera en premier, car elle est plus sensible
que l’arthrographie radiocarpienne pour détecter d’éventuelles
perforations unidirectionnelles scapholunaire ou lunopyramidale.
Cette notion de perforation unidirectionnelle reste cependant discutée.
Une anesthésie locale est inutile.
La ponction dorsale s’effectue sous
contrôle scopique dans l’espace compris entre trapézoïde, scaphoïde et
grand os.
L’injection se fait par l’intermédiaire d’une petite aiguille
montée sur tubulure, de type épicrânienne 21 ou 22 G, dont il convient
d’enlever les ailettes.
On injecte environ 3à5 mL de produit de contraste
hydrosoluble iodé qui s’insinue normalement dans les interlignes
scapholunaire et lunopyramidal.
Le produit de contraste est injecté dans
l’articulation avec un volume et une pression suffisants pour obtenir une
distension articulaire et un léger inconfort du patient.
Après les clichés
de remplissage précoces, une mobilisation secondaire du poignet est
essentielle pour sensibiliser la détection des perforations ligamentaires.
* Résultats normaux
:
Le compartiment médiocarpien s’étend entre la première et la deuxième
rangée des os du carpe.
S’il n’y a pas de communication entre les
compartiments radiocarpien et médiocarpien, il y a habituellement une
communication entre le compartiment médiocarpien et l’articulation
carpométacarpienne commune.
L’articulation carpométacarpienne
du pouce est complètement entourée par une capsule et ne communique
pas, dans la plupart des cas, avec le compartiment médiocarpien et la
carpométacarpienne commune.
L’opacification d’une gaine tendineuse
ou d’un lymphatique, en dehors du site de ponction, est inhabituelle.
Seuls les clichés de profil et en oblique peuvent dissocier la
superposition des récessus antérieur et postérieur sur l’incidence de face.
Cette arthrographie délimite les cartilages des articulations scapholunaire et lunopyramidale, soulignés par une fine bande de
produit de contraste de face.
Un passage unidirectionnel, fonctionnant comme une valve, reste de
signification discutée.
Pour certains, il s’agirait d’un artefact dû à
l’hyperpression intra-articulaire, et donc à la distension exercée lors de
l’injection.
Pour d’autres, il s’agirait d’un compartiment
réellement pathologique.
Dans une étude réalisée par Yin et al,
62 patients ont subi une arthrographie tricompartimentale des deux
poignets pour douleur unilatérale d’un poignet.
Cinquante et une
communications ont été mises en évidence au niveau des poignets
asymptomatiques.
Ces communications asymptomatiques sont
exceptionnelles avant l’âge de 20 ans et restent rares avant 30 ans.
2- Arthrographie radiocarpienne
:
*
Technique
:
La ponction par voie dorsale s’effectue au niveau de l’interligne radioscaphoïdien ou radiolunaire.
Une discrète flexion palmaire facilite
la ponction sous la marge postérieure de l’épiphyse radiale inférieure.
L’arthrographie nécessite 2 à 5 mL de produit de contraste.
L’opacification successive de la médiocarpienne puis de la
radiocarpienne suffisent généralement pour mettre en évidence la
plupart des communications intercompartimentales.
Cette deuxième
opacification pourra se faire après résorption du contraste médiocarpien,
en cas d’arthrographie simple (afin de détecter un éventuel passage
unidirectionnel vers la médiocarpienne) ou, immédiatement après, en
cas d’arthroscanner.
* Résultats normaux
:
Le compartiment radiocarpien est limité, en haut, par le cartilage de
l’extrémité inférieure du radius et la face distale du ligament
triangulaire.
En distal, il est limité par les surfaces cartilagineuses des os
de la première rangée du carpe et par les ligaments interosseux scapholunaire et lunopyramidal.
Le compartiment radiocarpien a une
forme de « C » comprenant trois récessus :
– le récessus préstyloïdien en avant de la styloïde ulnaire ;
– le récessus préscaphoïdien (ou ventral radial, ou bourgeon
prémarginal antérieur) ;
– le récessus dorsoscaphoïdien (ou dorsoradial, ou prolongement
rétroscaphoïdien).
D’importants culs-de-sac antérieur et postérieur sont également remplis,
faisant une réflexion sur le col du scaphoïde en dehors et l’articulation pisopyramidale.
Sur les radiographies de face, les culs-de-sac antérieur et postérieur se
superposent et ne peuvent être dissociés que sur le cliché de profil.
La
cavité est homogène et ses contours sont réguliers, à l’exception
d’éventuels petits récessus se projetant en avant du bord inférieur du
radius.
L’articulation communique avec l’articulation pisopyramidale
dans 75 % des cas.
L’opacification spontanée de l’articulation radio-ulnaire inférieure ou de la médiocarpienne traduit une lésion
ligamentaire, traumatique ou dégénérative.
L’articulation pisopyramidale,
avant et après opacification, s’analyse surtout sur
l’incidence de la berge cubitale.
Sur l’incidence de face, elle se
présente sous la forme d’une opacité en « doigt de gant » dirigée vers le
haut.
3- Arthrographie radio-ulnaire inférieure
:
* Technique
:
La main posée à plat sur la table, on effectue de petits mouvements de pronosupination afin de dégager l’interligne radiologique.
Le point de
pénétration cutané se situe quelques millimètres au-dessus du bord
inférieur des deux os de l’avant-bras, sur le versant ulnaire.
On injecte
environ 0,5 à 1,5 mL de produit de contraste, de façon progressive, en
effectuant des clichés en cours de remplissage afin de suivre la
répartition du produit.
* Résultats normaux
:
L’arthrographie est le seul moyen d’analyser la face supérieure du
ligament triangulaire du carpe qui limite la partie inférieure de la cavité :
cette zone est lisse et régulière.
Les contours de la cavité sont également
réguliers, notamment au niveau du récessus supérieur.
Le contraste
souligne le cartilage articulaire de la tête ulnaire.
Le contenu de la cavité
est homogène.
Il n’y a pas de passage physiologique vers la gaine de
l’extenseur ulnaire du carpe.
L’arthrographie est une technique sûre, rarement associée à des
complications importantes.
Les patients peuvent se plaindre d’une gêne
après remplissage de la cavité articulaire, celle-ci disparaissant au bout
de quelques heures.
Les réactions allergiques au contraste iodé sont
rares.
L’arthrite septique après injection doit être évitée par une
asepsie rigoureuse.
L’extravasation du produit de contraste n’a pas de
conséquence.
4- Arthrographie trapézométacarpienne
:
Les indications sont rares et souvent combinées à une infiltration.
L’opacification est obtenue par l’injection de quelques gouttes (au plus
1 mL) de produit de contraste après ponction directe des interlignes
considérés.
B - Arthrographie des doigts
:
L’opacification des articulations métacarpophalangiennes et
interphalagiennes est assez rarement pratiquée pour des indications
diagnostiques.
Elle peut cependant être intéressante dans le bilan de
localisation de corps étrangers ou de déchirures capsuloligamentaires.
Elle est essentiellement pratiquée en rhumatologie dans la premier
temps d’une synoviorthèse.
Les articulations métacarpophalangiennes sont des énarthroses et les
interphalangiennes des trochléennes.
Elles présentent des
caractéristiques communes :
– développement plus important des surfaces articulaires proximales
(tête des métacarpiens et tête des phalanges) à la face palmaire ;
– régularité des cartilages, qui donne une épaisseur constante à
l’interligne radiologique ;
– existence d’un fibrocartilage glénoïdien à la face palmaire des
articulations (plaque palmaire), recouvert de cartilage et prolongeant
leur surface articulaire distale ;
– capsule
articulaire mince qui s’insère de façon plus proximale à la face
palmaire qu’à la face dorsale ;
– résistance des ligaments latéraux ;
– synoviale tapissant la face profonde de la capsule et qui se réfléchit
jusqu’au revêtement cartilagineux quand la capsule s’insère à distance
de celui-ci.
1- Technique
:
Le bilan radiologique standard comprend des clichés de face, de profil
et de trois quarts, interne et externe.
La ponction s’effectue sous contrôle scopique à l’aide d’une aiguille fine (22 G au maximum) reliée à une
seringue de 2 mL de produit de contraste par l’intermédiaire d’une
tubulure (type aiguille épicrânienne).
La quantité de produit de contraste
injectée varie de 0,5 à 1 mL.
La ponction dorsale se fait en dehors du
tendon extenseur, facilement repérable pour les métacarpophalangiennes,
du côté opposé à la symptomatologie.
L’interligne est
dégagé sous scopie, il est peut être utile de le faire bailler, soit par
traction, soit par des mouvements de valgus ou de varus.
L’aiguille est
introduite et le remplissage s’effectue sous contrôle scopique.
Le degré
de réplétion doit tenir compte des sensations douloureuses du patient.
Les clichés comprennent les mêmes incidences que les radiographies
standard.
Il peut être judicieux de laisser l’aiguille en place afin d’éviter
les fuites extra-articulaires de produit de contraste.
2- Résultats normaux
:
De face, les récessus articulaires palmaires et dorsaux sont superposés.
Les récessus proximaux sont beaucoup plus volumineux, en particulier
le récessus dorsal.
Les ligaments latéraux donnent une empreinte sur les faces latérales de la capsule, à hauteur de l’interligne articulaire.
L’interligne articulaire est marqué par une opacité fine et régulière, plus
ou moins curviligne.
Une extravasation du produit de contraste, le long
du trajet de ponction, est fréquente.
Les clichés de profil et obliques déroulent le récessus proximal dorsal,
qui peut atteindre 20 mm au niveau de l’articulation métacarpophalangienne
du pouce.
Son aspect varie d’un récessus unique arrondi à
un aspect multifolié.
Les récessus distaux sont beaucoup plus petits,
généralement inférieurs à 5 mm.
Échographie du poignet et de la main
:
A - Technique
:
L’avènement des sondes linéaires à hautes fréquences permet
l’exploration des tissus de la main et du poignet.
Cette méthode non
invasive, non irradiante et économiquement avantageuse doit combattre
une réputation d’examen opérateur-dépendant.
Cette dépendance est
d’autant plus importante avec des indications assez rares, comme à la
main.
Une bonne connaissance préalable de l’anatomie est
indispensable.
L’échographie a l’avantage de permettre une exploration
dynamique des tendons, par mobilisation des doigts et des vaisseaux
grâce au doppler.
Les indications principales d’une échographie du
poignet ou de la main sont l’exploration des masses superficielles de la
main (kystes synoviaux), des tendons, des nerfs et la recherche de corps
étrangers radiotransparents.
L’échographie n’a pas sa place dans la
recherche des lésions ligamentaires du carpe.
Le patient est assis, avec la main posée confortablement sur une table.
On utilise une sonde linéaire de 7 ou de 10MHz pour l’examen des tissus
superficiels.
Une sonde de 5 MHz permet de pénétrer les tissus jusqu’à
l’os.
Une poche à eau de 10 mm est très utile pour égaliser la surface de
la main et pour renforcer les échos provenant des tissus les plus
superficiels.
B - Résultats
:
La peau est très fine, elle se traduit par une ligne superficielle hyperéchogène de 1 mm d’épaisseur.
Le tissu sous-cutané est une zone un peu moins échogène, contenant de
petits échos longitudinaux.
Les muscles sont hypoéchogènes et contiennent de fins échos
longitudinaux disposés dans le sens des fibres.
En coupe transversale,
ces échos donnent un aspect ponctué au muscle.
1- Tendons
:
Il est préférable d’étudier en premier les tendons dans le plan axial,
complété secondairement dans le plan sagittal.
Dans le plan
axial, les tendons sont faciles à repérer en raison de la variation de leur échogénicité (d’hyperéchogène à anéchogène), selon l’inclinaison de la
sonde et les mouvements du poignet.
En effet, l’aspect des tendons
dépend de l’angle d’attaque du faisceau ultrasonore : si le faisceau est
perpendiculaire aux tendons, ceux-ci apparaissent hyperéchogènes ;
plus le faisceau est oblique, moins l’échogénicité tendineuse est élevée.
Le repérage anatomique est également plus aisé dans ce plan de
coupe et les épanchements synoviaux sont constamment visibles dans
ce plan.
Pour l’exploration des tendons radiaux et du premier compartiment des
extenseurs (long abducteur et court extenseur du pouce), le poignet est
posé sur son bord ulnaire avec le pouce à l’horizontale.
La sonde est
déposée sur la styloïde radiale.
Les tendons radiaux sont les deux
tendons accolés en arrière de la crête radiale alors que les tendons du
premier compartiment sont juste en avant.
Les tendons extenseurs des doigts sont très fins et à peine discernables.
Leur stabilité au niveau des articulations métacarpophalangiennes peut
être testée par des épreuves poing fermé.
Les tendons fléchisseurs sont plus arrondis et plus épais.
Les tendons
fléchisseurs superficiels sont difficiles à distinguer des profonds.
Au
niveau du poignet, il est possible d’identifier chaque tendon fléchisseur
en demandant au patient de fléchir individuellement chaque doigt à tour
de rôle.
2- Ligaments
:
Le ligament latéral interne de l’articulation métacarpophalangienne du
pouce est accessible, soit par une voie transversale dorsale au niveau de
la première commissure, soit par une voie longitudinale médiale.
Le
ligament est fin et son échogénicité dépend de l’orientation du faisceau
ultrasonore.
Il reste en profondeur de l’expansion aponévrotique
de l’adducteur du pouce.
3- Vaisseaux
:
Les artères, pulsatiles, peuvent être suivies jusqu’au bout des doigts
grâce au doppler.
Les veines, à parois fines, sont aisément comprimées
sous la pression de la sonde.
4- Nerfs
:
* Nerf médian
:
Il doit être recherché en premier sur les coupes axiales palmaires du
poignet.
La mise en hyperextension du poignet favorise son
accessibilité. Le nerf médian est la structure ovale la plus antérieure, en
avant des tendons fléchisseurs.
Son échogénicité est semblable à celle
des tendons.
La mobilisation des doigts peut encore aider à le distinguer
des tendons qui bougent alors franchement.
Le trajet du nerf médian doit
être suivi dans ce plan, de proximal (avant-bras) en distal (canal
carpien).
En superficie, le rétinaculum des fléchisseurs est repérable,
comme une bande tendue transversalement entre le scaphoïde et le
pisiforme.
La surface de section transversale la plus épaisse du nerf doit
être mesurée, juste en proximal du rétinaculum des fléchisseurs, car c’est
la valeur la mieux corrélée avec les anomalies de l’électromyographie
(EMG).
Une surface de section de plus de 15 mm2 est pathologique.
Les
coupes sagittales complémentaires étudient la morphologie du nerf, en
particulier en proximal du rétinaculum des fléchisseurs, que l’on ne voit
pas directement dans ce plan de coupe.
* Nerf ulnaire
:
Il est visible jusqu’au canal de Guyon, en rapport étroit avec l’artère
ulnaire.
* Nerfs digitaux collatéraux
:
Les branches nerveuses de division et les nerfs digitaux sont en dessous
du seuil de détection de l’échographie.
5- Structures osseuses et articulaires
:
L’os cortical réfléchit la quasi-totalité du faisceau ultrasonore et
l’énergie restante est absorbée par l’os sous-jacent.
L’image obtenue est
celle d’une ligne hyperéchogène suivie d’une plage noire correspondant
à l’ombre acoustique.
Les articulations sont accessibles, soit par la face dorsale (sonde de 7 MHz), soit par la face palmaire (sonde de 5 MHz).
Le cartilage est hypoéchogène, la capsule et les ligaments hyperé
chogènes.
La plaque palmaire au niveau des doigts apparaît hyperéchogène sur les coupes sagittales.
6- Appareil unguéal
:
La tablette unguéale hyperéchogène ne constitue pas un obstacle aux
ultrasons, mais sa courbure peut être source d’artefacts. Le lit unguéal et
la corticale dorsale de la phalange distale sont accessibles par voie
dorsale.
La région pulpaire est abordée par voie palmaire.
Encore aujourd’hui, les radiographies standards restent la base
de l’imagerie au niveau du poignet et de la main.
Le choix judicieux
d’incidences adaptées au problème clinique fournira un maximum
d’informations pour un faible coût.
L’échographie est une
excellente méthode de débrouillage pour les pathologies des
parties molles de la main, à condition d’être familier avec
l’anatomie complexe de cette région.
L’arthrographie reste
d’actualité, d’autant plus en association avec le scanner, dans le
bilan des lésions ligamentaires et ostéochondrales, tant que les
performances de l’IRM resteront limitées dans ce domaine.
