Les pneumopathies médicamenteuses (PM) sont des maladies
pulmonaires directement secondaires à la prise de substances
pharmacologiques.
Ceci exclut les infections consécutives à une
immunodépression et d’autres situations telle une maladie
thromboembolique.
Les atteintes pleurales et ganglionnaires isolées
ou associées sont intégrées à ce chapitre.
Plus de 200 médicaments
concernant toutes les disciplines médicales sont incriminés.
Les
mécanismes lésionnels sont multiples et souvent complexes
expliquant la diversité des atteintes pulmonaires.
Les PM donnent principalement des réactions d’hypersensibilité, des
pneumopathies à éosinophiles, des pneumopathies fibrosantes, des
oedèmes pulmonaires lésionnels avec dommage alvéolaire diffus
(DAD) responsable de syndrome de détresse respiratoire aigu
(SDRA).
Les PM donnent aussi des hémorragies alvéolaires, des
pneumopathies organisées (PO), des bronchiolites constrictives et
des maladies veino-occlusives.
La fréquence exacte des PM est sous-estimée : une origine
médicamenteuse est volontiers méconnue, certaines atteintes sont infraradiographiques, la confusion avec d’autres causes, notamment
pour les médicaments anticancéreux, est fréquente et les diagnostics
différentiels sont multiples.
Le diagnostic de PM est difficile.
Il repose sur un faisceau
d’arguments, en particulier la relation temporelle entre la prise
médicamenteuse et les anomalies pulmonaires et l’exclusion des
diagnostics différentiels.
Un diagnostic précoce est important, car
seul l’arrêt du médicament incriminé, parfois associé à une
corticothérapie, stoppe la progression de la maladie, et peut la faire
régresser.
Le lavage bronchoalvéolaire (LBA) est un élément important de la
discussion diagnostique, montrant différents profils cytologiques
selon le médicament incriminé, par exemple : une
hyperlymphocytose avec les sels d’or et la nitrofurantoïne, une
hyperéosinophilie avec la sulfasalazine et des macrophages
spumeux avec l’amiodarone.
À défaut de spécificité, le LBA
permet d’évaluer la compatibilité diagnostique et d’éliminer d’autres
pathologies, en particulier infectieuse ou maligne.
La biopsie transbronchique parfois pratiquée peut aussi aider à éliminer des
diagnostics différentiels.
La biopsie pulmonaire sous vidéothoracoscopie est rarement pratiquée car le plus souvent sans
utilité diagnostique, le diagnostic reposant sur un ensemble
d’éléments concordants clinico-radio-biologiques.
Cependant, le
manque d’histologie pulmonaire rend difficile une connaissance
précise des lésions incriminées dans les différentes PM.
Nous avons choisi de classer les PM selon les principaux tableaux anatomocliniques et nous avons décrit les aspects en imagerie des
médicaments le plus fréquemment en cause.
Les cas particuliers,
nodules isolés ou multiples, atteinte ganglionnaire, atteinte pleurale
et atteinte vasculaire font l’objet d’un chapitre à part.
Les atteintes
peuvent être également infraradiologiques comme la
bronchoconstriction provoquée par les bêtabloquants chez les
asthmatiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la toux
chronique due aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Pour en savoir plus sur les médicaments impliqués dans la survenue
des PM, il est utile de se connecter sur le site internet http :
//www.pneumotox.com qui est régulièrement mis à jour et consacré
uniquement aux PM.
Classification
:
La tomodensitométrie (TDM) haute résolution est plus sensible que
la radiographie standard mais il n’y a pas de corrélations constantes
entre les aspects TDM et les données histologiques.
Il n’est pas possible de se baser sur la nouvelle classification histopathologique des pneumopathies interstitielles faute de
données suffisantes sur le sujet.
Nous utiliserons donc comme dans
la littérature, l’expression « pneumopathie interstitielle associée ou
non à de la fibrose ».
La PO, les pneumopathies d’hypersensibilité, la pneumopathie à
éosinophiles ont un bon pronostic alors que la pneumopathie
interstitielle plus ou moins associée à de la fibrose a un pronostic
variable.
A - OEDÈME PULMONAIRE NON CARDIOGÉNIQUE
SANS DOMMAGE ALVÉOLAIRE AIGU
:
Le tableau clinique est celui d’une insuffisance respiratoire aiguë
dans les jours qui suivent le début de la prise médicamenteuse.
Les
médicaments le plus fréquemment impliqués sont l’acide
acétylsalicylique, les opiacés, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), l’hydrochlorothiazide, les antidépresseurs tricycliques et les
bêtamimétiques tocolytiques en obstétrique.
Les agents cytotoxiques
en cause sont la cytarabine, le méthotrexate, le cyclophosphamide,
l’association vinblastine et mitomycine, la bléomycine associée à une
oxygénothérapie.
L’interleukine 2 est un bon exemple de traitement
provoquant un oedème pulmonaire sans dommage alvéolaire aigu.
L’évolution est généralement rapidement favorable.
En TDM, il y a un aspect d’oedème interstitiel : verre dépoli diffus
ou multifocal, épaississement des septa interlobulaires et
épaississement péribronchique à contour flou.
Un épanchement
pleural unilatéral ou bilatéral peut se voir. Le coeur est de volume
et de morphologie normaux.
Dans les cas plus graves, l’oedème
interstitiel évolue vers des condensations alvéolaires symétriques,
bilatérales, diffuses et à prédominance déclive.
L’oedème
pulmonaire non cardiogénique induit par les médicaments cède
rapidement à l’arrêt du médicament ; des décès ont cependant été
rapportés.
B - OEDÈME PULMONAIRE NON CARDIOGÉNIQUE
AVEC DAD (OU SDRA)
:
Le DAD est la conséquence de lésions de l’épithélium alvéolaire
impliquant en particulier l’atteinte des pneumocytes de type I.
Il
s’agit d’une lésion pulmonaire aiguë et sévère.
En
anatomopathologie il existe deux phases ; une phase aiguë
exsudative au début de l’atteinte pulmonaire et une phase
proliférative et fibrosante secondaire.
Il s’agit d’une manifestation
fréquente des PM.
Les médicaments les plus incriminés sont la bléomycine, le busulfan,
la carmustine, le cyclophosphamide, le melphalan, la mitomycine et
les sels d’or.
Au stade précoce, la radiologie standard montre des opacités
hétérogènes ou homogènes bilatérales, prédominant aux bases et
dans les régions moyennes.
L’évolution se fait vers une
condensation diffuse.
La TDM montre du verre dépoli diffus ou
multifocal. Les lésions plus sévères se manifestent par des
condensations alvéolaires extensives, symétriques et bilatérales, à
prédominance déclive.
La fibrose se développe secondairement en 1 semaine (phase
proliférative) mais peut ne pas avoir d’expression radiographique.
Il apparaît ensuite des signes de distorsion architecturale, des
bronchectasies par traction et parfois des lésions en rayon de miel.
Il n’y a pas de signe radioclinique permettant de distinguer le SDRA
de cause médicamenteuse du SDRA d’une autre origine, mais le
pronostic serait meilleur pour le premier.
Il est lié à la sévérité des
lésions pulmonaires.
C - HÉMORRAGIE PULMONAIRE
:
L’hémorragie pulmonaire diffuse est une complication rare des PM.
La morbidité et la mortalité y sont élevées.
Elle associe une
infiltration pulmonaire, une déglobulisation et une hémoptysie
inconstante.
Le LBA fait le diagnostic en mettant en évidence un
taux anormalement élevé de sidérophages dans le liquide recueilli.
Les médicaments le plus fréquemment en cause sont les
anticoagulants, l’amphotéricine B, les fortes doses de
cyclophosphamide, la mitomycine, la cytarabine et la pénicillamine.
Avec la pénicillamine, l’hémorragie alvéolaire s’associe à une
glomérulonéphrite simulant un syndrome de Goodpasture.
La radiologie standard montre typiquement des opacités alvéolaires
homogènes ou hétérogènes bilatérales et plus rarement des
condensations alvéolaires focales.
La TDM-HR montre du verre
dépoli diffus ou multifocal bilatéral, parfois associé à des
condensations alvéolaires.
Avec les anticoagulants, dès l’arrêt ou la diminution du traitement
anticoagulant, les condensations disparaissent rapidement.
D - PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE
AVEC OU SANS FIBROSE :
La pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) serait la
pneumopathie interstitielle le plus fréquemment rencontrée dans les PM.
La PINS peut être associée à une quantité variable de fibrose.
Les lésions anatomopathologiques sont homogènes dans l’espace et
dans le temps.
Le pronostic serait meilleur que pour l’UIP.
Les médicaments le plus fréquemment impliqués sont l’amiodarone,
le méthotrexate, la carmustine, la bléomycine et le busulfan ; plus
rarement il s’agit des sels d’or, de la nitrofurantoïne et du
chlorambucil.
La radiographie standard montre des infiltrats réticulés débutant
dans les régions sous-pleurales des bases pulmonaires et progressant
vers l’ensemble du poumon.
La TDM montre précocement du
verre dépoli diffus ou multifocal et plus tardivement des signes de
fibrose à type de distorsion architecturale, d’opacités réticulaires
irrégulières, de bronchectasies par traction ou de rayon de miel
prédominant aux bases.
Typiquement, le verre dépoli
prédomine dans les régions basales et moyennes et est associé à des
réticulations plus ou moins importantes.
Les signes TDM de
fibrose sont bilatéraux, symétriques et prédominent aux bases.
Une
distribution périphérique et sous-pleurale est fréquente, en
particulier avec la bléomycine.
Dans les atteintes sévères, les
lésions progressent vers le reste du parenchyme pulmonaire.
Chez quelques patients la fibrose a une distribution patchy et
prédomine en péribroncho-vasculaire comme dans le cas de la
nitrofurantoïne.
E - PNEUMOPATHIE ORGANISÉE
:
Les PO d’origine médicamenteuse ont les mêmes caractéristiques
cliniques et la même réponse au traitement que les PO
idiopathiques.
Les médicaments donnant le plus fréquemment une PO sont la
bléomycine, les sels d’or, le cyclophosphamide et le méthotrexate.
L’amiodarone, la nitrofurantoïne, la pénicillamine et la sulfasalazine
sont moins souvent impliquées.
La radiographie standard montre des condensations alvéolaires
homogènes, bilatérales, multifocales ou du verre dépoli bilatéral.
Ces
lésions sont typiquement périphériques, sous-pleurales et peuvent
être mobiles d’un examen à l’autre.
La TDM montre des zones de condensations alvéolaires mal définies
multiples, sous-pleurales et/ou péribronchovasculaires et plus
rarement des lésions nodulaires.
F - PNEUMOPATHIE À ÉOSINOPHILES (PE)
:
Les PM peuvent être responsables de formes aiguës ou chroniques
de PE.
Le tableau clinique est celui de pneumopathies interstitielles
et leur identification repose sur la richesse en éosinophiles du sang
et du LBA.
En anatomopathologie, la PE est caractérisée par l’accumulation de macrophages et de polynucléaires éosinophiles
dans les espaces alvéolaires.
Les médicaments impliqués sont la pénicilline, la sulfasalazine, la
nitrofurantoïne, l’acide para-aminosalicylique, la minocycline et les
AINS.
La radiographie standard montre des condensations homogènes ou
du verre dépoli de distribution symétrique, périphérique et
volontiers supérieur.
Le modèle d’« oedème pulmonaire inverse »
est rare.
La TDM peut aider à préciser le caractère périphérique des
opacités pulmonaires.
Les condensations périphériques sont non
segmentaires, bilatérales et symétriques, associées ou non à du verre
dépoli.
Cet aspect n’est pas spécifique et peut ressembler à
celui d’une PO, encore que les lésions de la PE prédominent plutôt
dans les lobes supérieurs alors que celles de la PO prédominent
plutôt dans les lobes inférieurs.
G - PNEUMOPATHIES D’HYPERSENSIBILITÉ
:
Cliniquement, les symptômes sont de survenue subaiguë et
associent une fièvre, un rash cutané ou des myalgies.
La présence
d’une hyperéosinophilie périphérique peut aider au diagnostic mais
manque le plus souvent.
La réaction d’hypersensibilité n’est pas dose-dépendante.
De nombreux médicaments sont en cause et les plus fréquents sont
le méthotrexate, la nitrofurantoïne, la bléomycine, la procarbazine,
le cyclophosphamide, les AINS et les sulfonamides.
Les radiographies standards montrent des infiltrats alvéolaires
bilatéraux fréquemment périphériques.
La TDM montre du verre
dépoli diffus ou multifocal épargnant certains lobules ou des
nodules centrolobulaires.
H - BRONCHIOLITE CONSTRICTIVE
:
La bronchiolite constrictive est la PM la moins fréquente.
Elle est
décrite avec la pénicillamine et les sels d’or dans le traitement de la
polyarthrite rhumatoïde.
L’implication de la pénicillamine est
cependant controversée car la bronchiolite constrictive peut
également survenir dans la PR sans autre cause associée. Le
même problème se pose avec les sels d’or.
La radiographie standard est habituellement normale mais peut
parfois montrer une distension.
La TDM peut être normale ou
montrer typiquement des zones claires patchy hypovascularisées et
des zones en verre dépoli patchy où les vaisseaux sont augmentés
de taille du fait d’une redistribution vasculaire.
Cet aspect est appelé
perfusion en mosaïque.
Des bronchectasies à parois épaisses peuvent
y être associées.
Les coupes en expiration montrent que les territoires
clairs hypovascularisés sont piégés.
Ces anomalies sont
similaires à celles vues avec les autres causes de bronchiolites
constrictives.
Cas particuliers
:
A - NODULES ISOLÉS OU MULTIPLES
:
Les lésions de PM peuvent se présenter comme des nodules
multiples uni- ou bilatéraux d’aspect pseudométastatique, en
particulier avec la bléomycine, ou comme des condensations
alvéolaires denses uniques ou multiples avec bronchogramme
aérique simulant un cancer bronchioloalvéolaire ou un lymphome.
Ces condensations correspondent le plus souvent à des lésions de PO.
Les médicaments impliqués sont l’amiodarone, la bléomycine, les
sels d’or et la cyclosporine.
La cyclosporine peut donner une masse pulmonaire isolée, des
nodules multiples et des adénopathies intrathoraciques.
Ces
anomalies surviennent 4 à 6 mois après une transplantation
cardiaque ou coeur-poumon puis régressent avec la diminution de
la dose.
Après un traitement plus long d’en moyenne 44 mois, un
lymphome peut se développer.
L’inhalation d’huile de paraffine peut donner une masse
périphérique appelée paraffinome qui peut mimer un carcinome et
qui typiquement est localisée dans les lobes inférieurs.
Cette pseudomasse
est due à une réaction granulomateuse et à de la fibrose.
Un
carcinome peut se développer sur ces lésions. Le diagnostic nécessite
habituellement une biopsie.
B - ADÉNOPATHIES MÉDIASTINALES ET HILAIRES
:
Les principaux médicaments donnant des adénopathies sont la
phénytoïne, la cyclosporine et le méthotrexate.
Dans le cas de la phénytoïne, les adénopathies peuvent être diffuses
à l’ensemble du corps.
L’histologie ne permet pas toujours de faire
la distinction entre bénin et malin, et c’est la régression ou la
persistance des adénopathies après l’arrêt du traitement qui
évoquera la bénignité ou la malignité.
Dans de rares cas, un
lymphome peut régresser à l’arrêt du traitement pour de nouveau
réapparaître quelques mois plus tard.
Un suivi radiologique et
clinique est donc nécessaire.
Le mécanisme par lequel le méthotrexate donne des adénopathies
est inconnu.
C - ATTEINTES PLEURALES
:
Dans les lésions secondaires aux médicaments les atteintes pleurales
sont à type d’épanchement ou de fibrose.
Elles sont plus rarement
isolées qu’associées à des anomalies parenchymateuses.
Ces
épanchements sont chroniques, torpides, plus fréquemment
bilatéraux qu’unilatéraux et souvent douloureux.
Lorsque des signes extrathoraciques (oculaires, hépatiques, péritonéaux, péricardiques)
sont présents, ils aident à évoquer l’origine médicamenteuse.
L’épanchement pleural est toujours exsudatif et sa formule
cytologique est variable.
Après l’arrêt du médicament,
l’épanchement peut régresser complètement ou laisser place à un
épaississement pleural.
Les principaux médicaments en cause dans les fibroses pleurales
isolées sont la bromocriptine, les dérivés de l’ergot de seigle, en
particulier le méthysergide et le dantrolène.
L’imagerie montre des épaississements ou des épanchements
fréquemment bilatéraux et rarement des calcifications pleurales.
En
regard des épaississements pleuraux, on peut voir des images
d’atélectasie par enroulement ou des opacités linéaires
perpendiculaires correspondant à des zones d’hypoventilation.
La bromocriptine est un agoniste de la dopamine utilisé dans la
maladie de Parkinson.
Un épanchement pleural plus ou moins
associé à de la fibrose pleurale atteint 2 à 5 % des patients.
À l’arrêt
du médicament, les symptômes cliniques s’améliorent lentement
mais il persiste souvent un épaississement pleural sur la
radiographie.
Le méthysergide appartient à la famille des dérivés de l’ergot de
seigle utilisés dans la migraine.
Il peut être responsable de fibrose
atteignant la plèvre, le rétropéritoine, le myocarde et les artères
coronaires.
L’atteinte pleurale se caractérise au début par des
épanchements pleuraux souvent cloisonnés qui évoluent vers la
fibrose pleurale.
La fibrose peut prendre l’aspect d’un épaississement
nodulaire et mimer une tumeur pleurale.
Les principaux médicaments en cause dans les épanchements
pleuraux isolés sont les médicaments induisant un lupus,
les anticoagulants et les inducteurs de l’ovulation.
Les anticoagulants peuvent donner des hémothorax spontanés
surtout dans les traitements d’embolies pulmonaires avec infarctus
pulmonaire.
Les traitements de l’infertilité peuvent donner un syndrome
d’hyperstimulation ovarienne provoquant une ascite et de façon
moins fréquente un épanchement pleural isolé.
D - LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ INDUIT
PAR LES MÉDICAMENTS :
Le lupus érythémateux induit par les médicaments est à l’origine de
nombreux épanchements pleuraux isolés secondaires à une prise
médicamenteuse.
Les cinq principaux médicaments en cause sont le procaïnamide,
l’isoniazide, l’hydralazine, le méthyldopa et la chlorpromazine.
Vingt pour cent des lupus seraient d’origine médicamenteuse.
Ces
formes diffèrent de la forme idiopathique car : les symptômes sont
réversibles à l’arrêt du médicament ; il existe une prédominance des
atteintes pleurale et péricardique sur les atteintes rénale et du
système nerveux central et le début est aigu.
Les anomalies radiologiques sont similaires.
Il s’agit d’épanchements
pleuraux plus souvent bilatéraux et d’un élargissement de la
silhouette cardiaque secondaire à un épanchement péricardique.
Il
peut s’y associer des opacités parenchymateuses périphériques dues
à des atélectasies ou à une pneumopathie lupique.
E - PATHOLOGIE VASCULAIRE PULMONAIRE
:
1- Syndrome de Churg et Strauss
:
Il peut être induit par certains médicaments comme l’aspirine, les
macrolides et les antagonistes « leucotriène ».
2- Angéites avec ANCA positifs
:
Avec ou sans capillarite pulmonaire et hémorragies, elles se voient
avec le propyl-thiouracile.
3- Hypertension pulmonaire
:
Le tableau est superposable à l’hypertension pulmonaire primitive.
Les médicaments en cause sont les anorexigènes (fenfluramine et
dexfenfluramine).
Des maladies veino-occlusives ont également
été rapportées avec la bléomycine, la carmustine et les nitroso-urées.
Principaux médicaments mis en cause
dans les PM :
A - BLÉOMYCINE
:
Il s’agit d’un antibiotique cytolytique utilisé dans le traitement des
lymphomes, des tumeurs à cellules germinales et de certains
carcinomes épidermoïdes. L’incidence de la toxicité pulmonaire est
d’environ 4 %.
La bléomycine agit par un mécanisme de toxicité
directe sur les cibles cellulaires épithéliales et/ou endothéliales.
Cliniquement, les patients ont une dyspnée lentement progressive,
des crépitants et une toux sèche se développant sur plusieurs
semaines ou mois.
Moins fréquemment, peuvent se voir un
syndrome subaigu secondaire à une réaction d’hypersensibilité ou
un syndrome aigu de pneumopathie rapidement progressive.
Une dose cumulée de plus de 400 mg, un âge supérieur à 70 ans,
l’association à une oxygénothérapie et/ou à d’autres médicaments
cytotoxiques (en particulier le cyclophosphamide), ou une
irradiation thoracique antérieure augmentent nettement les risques
de développer une pneumopathie à la bléomycine.
La bléomycine peut donner un SDRA, une pneumopathie
interstitielle avec fibrose, une PO ou une pneumopathie
d’hypersensibilité.
Aux épreuves fonctionnelles respiratoires, les anomalies le plus
fréquemment rencontrées sont une réduction de la capacité de
diffusion du monoxyde de carbone et un syndrome restrictif.
Ainsi,
certains auteurs conseillent de stopper le traitement par bléomycine
quand la DLCO chute de plus de 40 %, voire 60 % par rapport au
chiffre obtenu avant traitement.
La biopsie pulmonaire est
souvent non contributive, mais permet d’éliminer en cas de lésion
nodulaire d’autres hypothèses diagnostiques, notamment tumorale.
En radiographie standard, l’anomalie la plus fréquente est un
infiltrat réticulaire des deux bases.
Les anomalies les plus précoces
se voient dans les angles costodiaphragmatiques puis progressent
vers les régions moyennes et supérieures en restant principalement
sous-pleurales.
Un épaississement pleural peut être associé aux
anomalies précédentes.
Un épanchement pleural est rare et doit faire
rediscuter le diagnostic.
Des infiltrats lobaires sont plus rarement
observés. Dans certains cas, on note la présence de nodules
multiples mimant des métastases et correspondant histologiquement
à une PO.
La TDM-HR permet de diagnostiquer les anomalies plus
précocement que la radiographie standard.
Des opacités linéaires et
nodulaires sous-pleurales sont les premières anomalies à apparaître
aux bases et dans les secteurs postérieurs.
Les atteintes modérées se
caractérisent par une progression des lésions vers le médiastin et
vers les zones pulmonaires moyennes.
Les atteintes les plus sévères
montrent des opacités irrégulières confluentes qui s’étendent dans
l’ensemble des poumons en respectant relativement les apex.
Cleverley rapporte trois cas biopsiés.
Deux cas de pneumopathie
interstitielle avec fibrose montrant respectivement du verre dépoli
diffus avec des nodules centrolobulaires et des condensations
déclives avec du verre dépoli.
Un cas de DAD avec du verre dépoli
et des condensations asymétriques prédominant dans les lobes
supérieurs.
La mortalité serait d’environ 25 %.
Les anomalies pulmonaires
modérées régressent au simple arrêt de la bléomycine.
Des
anomalies plus importantes nécessitent une corticothérapie.
Des cas
mortels ont été rapportés, en particulier chez les patients qui étaient
sous oxygénothérapie.
B - BUSULFAN
:
Le busulfan est un agent alkylant donné dans les maladies
myéloprolifératives chroniques.
L’incidence des réactions
pulmonaires est d’environ 6 %.
Le busulfan peut donner des pneumopathies chroniques avec
fibrose, une PO ou un oedème pulmonaire aigu avec dommage
alvéolaire aigu.
Des cas de protéinose alvéolaire ont été rapportés.
Les premiers signes d’atteinte pulmonaire sont insidieux, à type de
dyspnée, toux et fébricule et surviennent après 3,5 ans de traitement
dans les cas de pneumopathies interstitielles.
Le taux de mortalité
est élevé, environ 80 %.
La radiothérapie peut avoir un effet
synergique.
La radiographie standard montre des images alvéolo-interstitielles.
La TDM-HR montre des condensations ou des réticulations patchy
ou diffuses.
C - CYCLOPHOSPHAMIDE
:
Le cyclophosphamide est un agent alkylant utilisé dans le traitement
de nombreux cancers et dans certaines maladies auto-immunes. Il
est habituellement utilisé avec d’autres médicaments.
Un facteur de
risque retrouvé serait une irradiation thoracique concomitante à la
prise médicamenteuse, alors que la dose cumulée et l’âge du patient
ne rentrent pas en compte.
Comme la bléomycine, les
symptômes débutent plusieurs semaines à plusieurs années après la
prise médicamenteuse et peuvent même survenir après l’arrêt du
traitement.
L’atteinte histologique est identique à celle de la bléomycine et
montre des pneumopathies chroniques avec fibrose, des PO, des
oedèmes pulmonaires, des dommages alvéolaires et des réactions
d’hypersensibilité.
Selon Rossi, le DAD serait l’anomalie la plus
fréquente.
L’apparence en TDM varie selon ces différentes atteintes.
Rossi rapporte un cas de pneumopathie organisée.
La TDM montre
des aires mal définies périphériques de condensations focales et des
épaississements de parois bronchiques.
D - MÉTHOTREXATE
:
Le méthotrexate est un antimétabolite du groupe des antifoliques.
Les fortes doses de méthotrexate employées dans le traitement de
certains cancers, comme les faibles doses utilisées dans le traitement
de la polyarthrite rhumatoïde ou du psoriasis peuvent provoquer
des PM.
L’incidence de la toxicité pulmonaire est de 0,3 à 7,5 % et
est indépendante de la dose cumulée et de la durée du traitement.
Contrairement aux autres antimitotiques, le méthotrexate donne
souvent des anomalies réversibles.
Le méthotrexate peut provoquer une réaction d’hypersensibilité ou
une pneumopathie organisée, un SDRA, une éosinophilie
périphérique, une PINS.
La radiographie standard montre des opacités réticulo-interstitielles
ou alvéolo-interstitielles bilatérales diffuses et symétriques
prédominant dans les régions basales et moyennes.
Des anomalies
peu fréquentes mais caractéristiques peuvent s’y associer : des
adénopathies médiastinales et hilaires ou un épanchement pleural
de faible abondance.
La TDM-HR peut montrer des zones hétérogènes, patchy de verre
dépoli, des lignes septales et des signes de fibrose.
Quelques cas ont eu une biopsie et une TDM.
Ainsi, Cleverley décrit un cas de PO montrant des condensations
péribronchovasculaires diffuses, du verre dépoli et des
épaississements septaux.
Ellis décrit un cas de réaction d’hypersensibilité avec verre dépoli et
nodules centrolobulaires mal définis et un cas de PO avec du verre
dépoli, des opacités linéaires, et des aires patchy de condensations
bilatérales et sous-pleurales.
E - AMIODARONE
:
L’amiodarone est utilisée dans les tachycardies et arythmies
cardiaques.
L’amiodarone provoque des lésions thoraciques chez 3 à
10 % des patients.
Les mécanismes de toxicité en cause sont
probablement multiples avec, entre autres, un effet cytotoxique
direct par accumulation de phospholipides dans les tissus et un effet
toxique indirect par réaction immunologique.
Les symptômes sont aspécifiques tels la toux, la dyspnée, la fièvre et
l’amaigrissement.
Des douleurs thoraciques sont notées dans le cas
d’atteinte pleurale.
Le LBA et la biopsie pulmonaire peuvent aider au diagnostic.
Le LBA montre des macrophages spumeux et une augmentation des
lymphocytes.
La biopsie pulmonaire peut montrer des corps à
inclusion lamellaire.
Il existe plusieurs facteurs de risque : un âge avancé, des lésions
pulmonaires préexistantes, une chirurgie cardiothoracique, une dose
d’amiodarone supérieure à 300 mg/j et une durée de traitement
élevée.
De plus, la réalisation d’une angiographie pulmonaire ou
coronarienne augmente le risque de lésion pulmonaire hyperaiguë à
l’amiodarone.
Cependant, une toxicité pulmonaire peut survenir
avec des dosages faibles (< 300 mg/j) et dans les 12 premiers mois
de traitement.
La pneumopathie interstitielle chronique est la manifestation
histologique la plus fréquente.
Sa résolution est lente du fait de la
rétention prolongée dans le poumon de l’amiodarone qui a une
demi-vie de 45 jours.
Ainsi, le développement d’une fibrose
irréversible est fréquent, même après l’arrêt du traitement.
La PO, la réaction d’hypersensibilité et le dommage alvéolaire aigu
sont moins fréquents.
La PO surviendrait typiquement en
association avec la pneumopathie interstitielle non spécifique.
Des épanchements pleuraux associés aux lésions
pulmonaires peuvent survenir, secondaires à une atteinte
inflammatoire de la plèvre.
En radiologie standard, la plupart des cas rapportés montrent des
aires de condensation, des infiltrats alvéolaires ou interstitiels et des
lésions nodulaires.
Ces anomalies sont aspécifiques et peuvent se
voir également dans une insuffisance cardiaque, un infarctus
pulmonaire et une pneumopathie. Les infiltrats lobaires et les
épanchements pleuraux sont moins fréquents.
On trouve dans la littérature quelques cas de pneumopathies à
l’amiodarone ayant eu une TDM et une histologie.
Cleverley montre deux cas avec condensations alvéolaires déclives
associées à du verre dépoli.
Le premier correspondait à un oedème
aigu pulmonaire avec DAD, le deuxième à une PO. Ellis montre
deux cas de PO.
Le premier cas qui a un début subaigu montre
un épaississement interstitiel diffus avec des condensations
nodulaires sous-pleurales.
Le deuxième cas qui a débuté de façon
aiguë montre des condensations déclives associées à du verre dépoli.
Erasmus décrit un cas associant des lésions histologiques de
pneumopathie interstitielle non spécifique et de PO.
La TDM met
en évidence des opacités réticulaires sous-pleurales et des
condensations multifocales.
Une atteinte spécifique d’une imprégnation pulmonaire par
l’amiodarone est la présence de condensations parenchymateuses
périphériques de forte atténuation liée à la concentration en iode
(82–174 unités Hounsfield).
Les lésions typiques sont des
condensations cunéiformes ou des aires d’atélectasie focale à base
d’implantation pleurale et sont associées à une réaction pleurale
adjacente.
La combinaison d’une forte atténuation des rayons dans
les lésions pleuroparenchymateuses et le foie et/ou la rate est
caractéristique d’une exposition à l’amiodarone.
Cette anomalie ne
signerait pas une toxicité pulmonaire à l’amiodarone et pourrait être
présente chez des patients sans aucun symptôme pulmonaire.
F - SELS D’OR
:
Les sels d’or sont utilisés principalement dans le traitement de la
polyarthrite rhumatoïde, mais également de l’arthrite psoriasique et
du pemphigus.
Environ 1 % des patients prenant des sels d’or
développent des effets secondaires pulmonaires.
La dose de sels d’or
provoquant une atteinte pulmonaire est très variable (de 30 à
3000 mg) ainsi que la durée de traitement (moyenne de 3 mois avec
des extrêmes allant de 1 semaine à 84 mois).
Le mécanisme de la toxicité pulmonaire n’est pas bien connu du fait
de l’absence de modèle animal.
Les sels d’or donnent plus fréquemment des pneumopathies
interstitielles chroniques plus ou moins associées à de la fibrose, des DAD et moins fréquemment des PO, des pneumopathies à
éosinophiles et des bronchiolites constrictives.
Mais dans les cas
de bronchiolite constrictive, on ne sait pas si les sels d’or peuvent
être en cause de façon isolée ou s’ils agissent simplement comme
cofacteur en association avec la maladie rhumatoïde.
Plusieurs éléments permettent de distinguer la pneumopathie aux
sels d’or de la maladie pulmonaire rhumatoïde : une prédominance
féminine d’après Tomioka, mais masculine d’après Cooper,
l’association d’une fièvre ou d’un rash cutané, l’absence de nodule
sous-cutané, un titre bas de facteur rhumatoïde au début de la
maladie pulmonaire, une éosinophilie périphérique fréquente, une
hyperlymphocytose au LBA et des opacités alvéolaires
péribronchovasculaires en TDM.
En radiographie standard, l’infiltrat alvéolo-interstitiel a une
distribution variable et est très rarement associé à un épanchement
pleural.
L’anomalie TDM la plus caractéristique de la pneumopathie
aux sels d’or est la présence d’opacités alvéolaires suivant l’axe
bronchovasculaire dans 13 des 20 cas rapportés dans la littérature.
Les autres anomalies retrouvées sont des opacités denses
et des images kystiques dans les zones sous-pleurales.
G - NITROFURANTOÏNE
:
La nitrofurantoïne est un antiseptique utilisé dans les infections
urinaires.
Les atteintes pulmonaires secondaires à la prise de nitrofurantoïne sont rares (moins de 1 % des cas) et de deux types :
aigu et chronique.
Les atteintes aiguës qui surviennent habituellement dans les
2 semaines qui suivent la prise médicamenteuse correspondent à des
réactions d’hypersensibilité ou plus rarement à des hémorragies
alvéolaires.
Le début des symptômes cliniques (dyspnée, toux, fièvre
et rash cutané) est aigu avec une éosinophilie périphérique
fréquente.
En histopathologie, ce sont des lésions de DAD, de PO
ou d’hémorragie alvéolaire.
Après l’arrêt médicamenteux, le
pronostic est bon. La radiographie standard montre un syndrome
interstitiel ou alvéolo-interstitiel diffus prédominant aux bases et
fréquemment associé à un petit épanchement pleural unilatéral.
La TDM-HR montre des condensations à prédominance basale et
parfois un oedème pulmonaire non cardiogénique.
Les atteintes chroniques sont moins fréquentes (10 % des cas
rapportés de pneumopathie à la nitrofurantoïne) et surviennent
après 2 mois à 5 ans d’une prise continue de nitrofurantoïne.
Une
dyspnée et une toux non productive apparaissent de façon
insidieuse.
Elles correspondent à des lésions de pneumopathie
interstitielle non spécifique.
La radiographie standard montre des opacités interstitielles
prédominant aux bases.
La TDM peut montrer des opacités réticulaires bilatérales
prédominant aux bases mimant une UIP.
Mais un aspect
relativement spécifique de la pneumopathie à la nitrofurantoïne est
la présence d’opacités péribronchovasculaires.
Dans
trois des cinq cas de toxicité pulmonaire chronique à la nitrofurantoïne décrits dans l’article de Padley et al., la distribution
des signes de fibrose et de condensation prédomine en
péribronchovasculaire. Un cas montre une prédominance des
lésions en sous-pleural.
Cameron dans un article récent trouve cette classification
aigu/chronique trop simpliste compte tenu des nombreuses entités
pathologiques en causes (PO, DAD, vascularite, fibrose, maladie
pleurale et hémorragie pulmonaire).
Ainsi, il décrit deux cas de PO biopsiées : le premier cas montre un
épaississement interstitiel péribronchique patchy surtout en regard
des bronches de petit et moyen calibre avec peu de signes de fibrose ; le deuxième cas montre un verre dépoli patchy, des aires de
condensations denses multifocales associées à des bronchectasies par
traction.
Cleverly décrit trois cas avec vérification histologique.
Un cas de
pneumopathie interstitielle montrant des nodules centrolobulaires,
des lobes supérieurs avec des épaississements septaux et des
condensations périphériques.
Un cas de pneumopathie interstitielle
avec fibrose qui montre des réticulations périphériques, des
épaississements septaux et un verre dépoli diffus.
Le dernier cas a
un aspect de PO en TDM avec des condensations péribronchovasculaires
et du verre dépoli mais correspond en histologie à une
pneumopathie interstitielle avec fibrose.
Erasmus montre un cas associant une PO et une pneumopathie
interstitielle non spécifique.
La TDM montre des opacités linéaires
irrégulières sous-pleurales et des distorsions architecturales.
Ellis décrit deux cas. Un cas de pneumopathie interstitielle avec
fibrose associant verre dépoli et réticulation sous-pleurale des bases.
Un cas de PO qui montre des condensations péribronchiques
bilatérales sous-pleurales.
Sheehan décrit deux cas qui montrent des lésions habituellement
irréversibles qui s’améliorent après l’arrêt de la nitrofurantoïne.
Le
premier cas met en évidence des réticulations associées à du verre
dépoli, des signes de distorsions et des bronchectasies atteignant
l’ensemble des poumons avec une prédominance dans les lobes
supérieurs.
Après l’arrêt de la nitrofurantoïne, il ne persiste que
quelques signes de distorsion.
Le deuxième cas montre du verre
dépoli, des réticulations et des bronchectasies par tractions dans le
verre dépoli prédominant dans les régions sous-pleurales et dans
les bases.
H - MINOCYCLINE
:
La minocycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines
qui est utilisé dans le traitement de l’acné et dans la polyarthrite
rhumatoïde.
La minocycline provoque des pneumopathies à
éosinophiles et moins fréquemment elle peut induire une
pneumopathie organisée ou un lupus pulmonaire.
Dans le cas de pneumopathie à éosinophiles, les anomalies les plus
fréquemment retrouvées sont des opacités sous-pleurales bi-apicales.
Dans les huit cas décrit par Sitbon, les radiographies standards ou
la TDM montrent des infiltrats bilatéraux diffus dans deux cas,
prédominant dans les bases et déclives dans quatre cas, et biapicaux
et sous-pleuraux dans deux cas.
Il n’existe pas de relation
entre la topographie et l’extension de l’atteinte radiologique et la
sévérité clinique.
Akira décrit neuf cas de pneumopathie à la minocycline ayant
bénéficié de TDM sans corrélation anatomopathologique.
Cinq des
neuf cas montrent des condensations multifocales avec des opacités centrolobulaires.
Trois montrent du verre dépoli multifocal et un cas
décrit des nodules centrolobulaires diffus.
La distribution était
diffuse dans trois cas, périphérique dans trois autres cas et
multifocale dans les trois derniers cas.
