La jonction craniocervicale est une région anatomique complexe.
L’IRM, du fait de sa très haute résolution en contraste, permet une bonne
analyse des structures ostéoligamentaires et vasculonerveuses et de leurs
rapports dans les différents plans de l’espace.
Techniques d’étude
:
Habituellement, l’antenne cervicale spécifique et l’antenne en échelle phased-array sont utilisées car elles permettent une étude d’ensemble de la charnière, de la fosse cérébrale postérieure et du rachis cervical ;
elles permettent également une étude dynamique moins facile à réaliser
avec l’ « antenne-tête » qui donne en revanche une vision d’ensemble
de la tête, ce qui est parfois utile dans le bilan de malformations de la
charnière.
Des coupes sagittales en écho de spin pondérées en T1 sont
essentielles ; cette séquence d’excellente définition anatomique
permet une bonne analyse aussi bien des structures nerveuses
qu’osseuses.
Les espaces liquidiens seront mieux analysés en pondération T2 qui
permet de bien différencier les structures ligamentaires sur le premier
écho en densité de protons et le liquide cérébrospinal (LCS) sur le
deuxième écho (séquence dite « myélographique »).
De nouvelles séquences rapides (« turbo » et fast spin-echo) ou
ultrarapides de quelques secondes (HASTE, RARE) permettent de
réaliser des études dynamiques en flexion et extension.
Les séquences sagittales seront complétées par des coupes axiales,
perpendiculaires au canal rachidien et parallèles au foramen magnum ;
elles permettent de bien analyser une compression éventuelle des
structures nerveuses et seront réalisées en séquence pondérée en T1,
parfois également en T2.
Des coupes frontales, dans le plan de la charnière ou de la jonction bulbomédullaire, sont souvent utiles.
Selon le tableau clinique et la pathologie envisagée, des séquences en
T1 après injection de gadolinium avec ou sans saturation de graisse
seront réalisées.
Les séquences dites d’angiographie par résonance magnétique (ARM)
par temps de vol ou par contraste de phase permettent une excellente
visualisation des systèmes artériel et veineux.
Les mouvements du LCS peuvent être évalués par des séquences
spécifiques permettant une analyse aussi bien qualitative que
quantitative (imagerie de flux).
Résultats normaux
:
A - Structures nerveuses
:
La jonction entre la moelle allongée et la moelle cervicale est définie par
un plan passant par le milieu de l’arc antérieur et le bord supérieur de
l’arc postérieur de C1.
Les amygdales cérébelleuses sont situées
au-dessus de la ligne du trou occipital qui est tracée du point inférieur de
l’apophyse basilaire de l’occipital ou clivus à l’extrémité antérieure de
l’écaille occipitale, mais peuvent descendre jusqu’à 3 mm au-dessous,
sans qu’il s’agisse d’une anomalie de Chiari ou d’un engagement
amygdalien (étude statistique d’Aboulez).
La jonction bulbomédullaire présente également des rapports étroits
avec les artères cérébelleuses postérieures et inférieures et les amygdales
cérébelleuses.
B - Espaces liquidiens
:
Les espaces sous-arachnoïdiens sont larges au niveau de la jonction craniocervicale, en particulier en arrière où ils prennent le nom de
« grande citerne » avec un compartiment intrarachidien (rétro-bulbomédullaire)
et un autre intracrânien (au-dessous et en arrière des
amygdales cérébelleuses).
C - Structures osseuses
:
La charnière occipitovertébrale est formée de trois éléments osseux :
l’atlas (C1), l’axis (C2), et l’occipital, lui-même constitué en avant du
basioccipital, latéralement des deux condyles occipitaux donnant
passage au nerf hypoglosse (XIIe paire crânienne) par le foramen
hypoglosse, et en arrière de l’écaille occipitale.
Ces éléments sont bien analysés en pondérationT1 et en séquence rapide
T2, avec une corticale en hyposignal et une spongieuse graisseuse en
hypersignal.
La limite inférieure de l’apophyse odontoïde est parfois définie par un hyposignal linéaire plus ou moins continu, parallèle au plateau vertébral
sous-jacent et correspondant aux vestiges du disque inter-axoodontoïdien.
L’extrémité supérieure de l’odontoïde apparaît en hyposignal par
rapport au corps de l’axis, cela est dû à un effet de volume partiel avec la
corticale osseuse (coupe sagittale) et au reliquat d’ossification apical
(coupes coronale et axiale).
Rappelons que l’odontoïde reste au-dessous du trou occipital et ne
dépasse qu’exceptionnellement les lignes de McGregor ou Chamberlain
(du bord postérieur du palais osseux au bord postérieur du trou occipital
ou à son point déclive) ; un déplacement supérieur à 7 mm est
théoriquement pathologique, mais il faut reconnaître, qu’en IRM, la
remarquable analyse des structures nerveuses et de leur environnement
ostéoligamentaire enlève beaucoup d’intérêt aux multiples lignes ou
plans classiques décrits essentiellement pour les éléments osseux, le
retentissement des anomalies osseuses sur les structures nerveuses,
point essentiel, étant très bien objectivé en IRM.
La partie supérieure du rachis cervical en C1 et C2 s’élargit
progressivement jusqu’au trou occipital, avec un aspect classique en
« entonnoir » qui permet une certaine mobilité bulbomédullaire lors des
mouvements de flexion et d’extension du cou.
D - Articulations
:
L’ensemble des éléments osseux constituant la charnière occipitovertébrale est uni par trois paires d’articulations (permettant à la
fois des mouvements de flexion-extension et surtout de rotation vers la
droite et vers la gauche, comme un « cardan ») :
– les articulations atlantoaxoïdiennes latérales mettant en jeu les
surfaces articulaires inférieures des masses latérales de l’atlas et
supérieures de l’axis, bien visibles en IRM avec une corticale marginale
en hyposignal, le cartilage articulaire en isosignal délimitant un
hyposignal linéaire en T1 correspondant à la cavité articulaire ;
– les articulations atlantoaxoïdiennes médianes antérieures (espace
délimité par la corticale postérieure de l’arc antérieur de l’atlas et la
facette articulaire antérieure de l’odontoïde) et postérieure qui unit la
facette articulaire postérieure de l’odontoïde et la face antérieure du
ligament transverse revêtu d’une couche de cartilage (espace parfois
visible en IRM) ;
– les articulations atlanto-occipitales reliant les condyles occipitaux et
les surfaces articulaires supérieures de l’atlas.
E - Structures ligamentaires
:
En dehors des articulations, l’occipital, l’atlas et l’axis sont unis les uns
aux autres par sept plans ligamentaires superposés d’avant en arrière :
– le ligament longitudinal antérieur : visible depuis son insertion au
niveau de la partie antérieure et médiane du foramen magnum jusqu’à la
face antéro-inférieure du corps de l’axis, se confondant ensuite avec la
corticale antérieure des corps vertébraux ;
– la membrane atlanto-occipitale antérieure : cette membrane, qui se
confond avec le ligament longitudinal antérieur sur les coupes sagittales
médianes, est tendue du bord supérieur de l’arc antérieur de l’atlas au
basioccipital, elle se prolonge vers le bas par le ligament atlantoaxoïdien
antérieur, qui va du bord inférieur de l’arc antérieur de l’atlas à la face
antérieure du corps de l’axis ;
– les ligaments occipito-odontoïdiens : situés dans un espace
cellulograisseux apparaissant en hypersignal T1, ils sont au nombre de
trois, le ligament apical médian et vertical reliant le sommet de
l’apophyse odontoïde au bord antérieur du foramen magnum et les
ligaments alaires, presque horizontaux et mieux visualisés (plus épais),
s’étendant des parties latérales de l’apophyse odontoïde au bord inférointerne
des deux condyles occipitaux ;
– le ligament cruciforme formé de deux ligaments : le ligament
transverse qui s’insère latéralement sur les tubercules des masses
latérales de l’atlas et ses deux faisceaux longitudinaux, supérieur
(occipitotransversaire) et inférieur (transversoaxoïdien) ;
– la membrane tectoria, tendue du pourtour antérieur du foramen à la
face postérieure de l’axis ;
– le ligament longitudinal postérieur, inséparable de la membrane tectoria, se prolongeant jusqu’à la face postérieure des corps
vertébraux ;
– la membrane atlanto-occipitale postérieure : tendue de l’arc
postérieur de l’atlas au bord postérieur du foramen magnum.
L’IRM permet une étude anatomique fine à la fois du contenant et
du contenu de la jonction craniovertébrale avec une analyse des
flux vasculaire et du LCS.
Elle permet également de réaliser des études dynamiques
(flexion, extension …).
Elle trouve sa place dans les multiples pathologies de cette
région et est parfois complétée par un examen
tomodensitométrique, notamment en haute résolution (étude
osseuse).
