La généralisation du dépistage du cancer du sein, qu’il soit organisé
ou individuel, a entraîné une augmentation du nombre de lésions
mammaires infracliniques détectées par la mammographie.
Dans
une revue récente, le pourcentage de mammographies anormales
était en moyenne de 7,6 % (extrêmes : 3,7 à 11,4 %) dans le dépistage
organisé français.
Les évolutions techniques et thérapeutiques de
ces dix dernières années (ciblage lésionnel, prélèvements fiables,
développement du ganglion sentinelle, chirurgie oncoplastique) ont
permis une amélioration de la prise en charge des patientes : un
diagnostic non plus par biopsie chirurgicale mais percutanée sous
guidage radiologique et chirurgie en un temps en cas de cancer.
Ainsi, l’heure est à la rationalisation des indications de biopsies
chirurgicales.
La Société européenne de chirurgie oncologique
recommande qu’au moins 70 % des cancers soient diagnostiqués
avant chirurgie (cytologie ou histologie), avec un succès de la
première exérèse chirurgicale dans au moins 95 % des cas.
Il faut
également rappeler l’absence d’examen extemporané en cas de microcalcifications mammaires isolées ou de masses infracentimétriques.
Le radiologue sénologue voit donc son champ
d’action s’élargir et ses responsabilités grandir.
Il ne doit plus se
contenter de détecter et de caractériser une lésion, mais indiquer et
réaliser le type de prélèvement assurant un diagnostic fiable,
permettant, en cas de bénignité, de remettre la patiente dans un
circuit normal de surveillance.
En cas de lésion maligne, le
radiologue devra aider le chirurgien dans son exérèse : repérage
préopératoire et radiographie de la pièce opératoire.
Cette étape
diagnostique radiologique passe par la formation continue et les
confrontations multidisciplinaires permettant aux radiologues
d’acquérir les notions indispensables dans la prise en charge
diagnostique et thérapeutique des patientes.
Indications des gestes
à visée diagnostique :
Si les gestes interventionnels percutanés permettent d’éviter un
certain nombre de biopsies chirurgicales, les indications de telles
procédures doivent être hiérarchisées en fonction du type
d’anomalie détecté, du risque de cancer, intégrées dans une prise en
charge multidisciplinaire, et évaluées régulièrement dans le cadre
d’un contrôle qualité (rapport bénin/malin).
Les indications de
prélèvements à visée diagnostique sont classiquement :
– les lésions classées American College of Radiology (ACR) 4 dont
la valeur prédictive positive (VPP) de cancer est très large allant de
5 à 70 %.
Ainsi les prélèvements percutanés vont permettre d’éviter
un nombre important de biopsies chirurgicales pour des lésions
bénignes. Elles représentent l’indication reine de ce type de
procédure ;
– les lésions ACR 5 d’aspect malin avec une VPP > 70 %.
Les
prélèvements ont pour but d’optimiser la prise en charge
thérapeutique chirurgicale :
– mise en évidence du caractère infiltrant du cancer indiquant
une exploration ganglionnaire de l’aisselle.
Il est clair
qu’objectivement, l’intérêt d’un diagnostic préopératoire se limite
soit à des lésions ne relevant pas d’un examen extemporané, soit
si l’exploration de l’aisselle se fait par la technique du ganglion
sentinelle (repérage avec injection de radio-isotopes).
Cependant,
la connaissance du diagnostic avant l’intervention est clairement
souhaitée par la patiente et le chirurgien ;
– foyer de microcalcifications isolées (absence d’examen
extemporané) quelle que soit leur étendue ;
– suspicion de multifocalité ou multicentricité afin de régler
l’étendue de la chirurgie (conservatrice ± avec des techniques
d’oncoplastie, mastectomie ± reconstruction mammaire
immédiate) ;
– les lésions ACR 3 dans une population ciblée, puisque la VPP
étant inférieure à 5 %, une surveillance rapprochée peut être
envisagée :
– femmes à risque de cancer : antécédents familiaux ou
personnels de cancer du sein, de lésions frontières histologiques
(hyperplasie épithéliale atypique [HEA] canalaire ou lobulaire,
carcinome lobulaire in situ [CLIS]) ;
– lésion ACR 3 siégeant à distance ou dans le sein controlatéral à
un cancer avéré.
En dehors de ce contexte, les indications concernent des patientes
non compliantes à la surveillance rapprochée ou désireuses d’un
diagnostic immédiat.
Dans ce dernier cas de figure, il faudra alors
envisager les différentes possibilités diagnostiques avec la patiente :
prélèvements versus exérèse complète de la lésion.
Techniques de guidage
:
Les prélèvements de lésions non palpables peuvent être réalisés en
utilisant soit l’échographie, la mammographie avec stéréotaxie, le
scanner ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Le choix se
portera logiquement sur la technique assurant la meilleure visibilité
de la lésion à prélever (qualité du ciblage) et, si celle-ci est visible
par plusieurs techniques d’imagerie, la technique la plus accessible,
la moins irradiante et la moins chère sera privilégiée.
A - ÉCHOGRAPHIE
:
Elle est à privilégier chaque fois que cela est possible (accès facile,
technique non irradiante, peu chère).
De plus, elle permet une
grande souplesse dans la voie d’abord et le contrôle en temps réel
du prélèvement.
Elle est principalement utilisée pour le prélèvement
de masses.
On peut aborder la lésion de deux manières différentes :
– soit l’aiguille est perpendiculaire au grand axe de la sonde.
L’aiguille apparaîtra alors en coupe dans le champ de vue sous la
forme d’un spot hyperéchogène.
La présence d’un cône
d’ombre est en rapport avec le biseau et donc l’extrémité de
l’aiguille.
Cette voie d’abord peut être utilisée pour un prélèvement
à l’aiguille fine (cytologie) ;
– soit l’aiguille est parallèle au grand axe de la sonde.
L’aiguille est alors moins échogène mais suivie sur tout son trajet.
C’est la voie d’abord qui est utilisée en cas d’utilisation d’un kit à
biopsie ; elle est obligatoire lors de la réalisation de biopsies (avancée
de l’aiguille lors du tir, contrôle en temps réel en cas de prélèvement
par macrobiopsie assistée par le vide).
Quelques conseils pratiques pour le succès de la procédure :
– être confortablement installé : lit à la bonne hauteur pour ne pas
fatiguer, privilégier le contrôle visuel de l’aiguille par rapport à la
sonde d’échographie plutôt que l’écran de l’appareil (les 2 premiers
centimètres de l’aiguille sont introduits dans le sein en contrôlant
son axe par rapport à celui de la sonde).
En effet, il faut garder à
l’esprit que le faisceau ultrasonore est très fin et bien inférieur à la
taille de la sonde ; ainsi il est très facile de « perdre » l’aiguille sur
l’écran ;
– il est souvent difficile de visualiser l’aiguille et de savoir où se
trouve son extrémité (abord parallèle au grand axe de la sonde,
ponction dans un environnement fibroglandulaire échogène).
Un
moyen simple pour détecter son extrémité est de tourner l’aiguille
sur son axe afin de mobiliser le biseau qui, du fait de son
irrégularité, engendrera un signal hyperéchogène intermittent.
Attention ! plus l’aiguille est verticalisée, moins elle est échogène ;
– enfin, il n’y a pas de secret, le succès réside dans la rapidité et la
dextérité du geste ; donc un seul conseil : entraînez-vous !
L’American College of Radiology demande au radiologue, pour être
accrédité, d’avoir réalisé au moins 12 biopsies échoguidées et d’avoir
suivi 3 heures de formation continue sur le sujet.
B - MAMMOGRAPHIE ET STÉRÉOTAXIE
:
Cette technique de ciblage sera utilisée systématiquement pour les
foyers de microcalcifications isolées et dans le cas d’opacités
mammographiques sans traduction échographique ou de trop petite
taille pour permettre un ciblage satisfaisant en échographie.
Les
distorsions architecturales et les asymétries focales de densité ne
sont pas de bonnes indications de la stéréotaxie du fait du petit
champ de vue (difficulté de ciblage sur deux vues obliques).
La
stéréotaxie assure une précision de ciblage au millimètre près, à
condition que le système soit calibré pour le matériel utilisé et vérifié
avant chaque séance de procédures.
La stéréotaxie permet la
détermination des coordonnées spatiales d’un objet à partir de sa
visualisation bidimensionnelle sous deux angles opposés et
symétriques.
Deux types de stéréotaxie sont disponibles
sur le marché : soit un système add-on qui s’adapte sur l’appareil de
mammographie, soit un système dédié à ce type de procédure.
L’avantage principal des systèmes add-on est un coût moindre, mais
la procédure de prélèvement est moins confortable : patiente assise
et voyant donc le déroulement de toute la procédure (risque accru
de mouvements de la patiente et de survenue d’un malaise vagal),
choix limité du matériel à utiliser dépendant de la distance tube à
rayons X-porte-aiguille (macrobiopsies asssistées par le vide).
Pour
ces systèmes add-on, certains constructeurs proposent de la
numérisation directe (petit champ de vue) et un lit adaptable pour
faciliter la procédure.
Les systèmes dédiés (table Lorad, table
Fischer) sont d’un coût beaucoup plus élevé (radiographie
numérisée, caméras CCD) et ne sont utilisables que pour des gestes
interventionnels (champ de vue de 5 X 5 cm).
Cependant leur
configuration permet de travailler avec une patiente couchée, un
contrôle rapide des différentes étapes de la procédure de
prélèvements (clichés numériques).
Les deux tables dédiées
disponibles sur le marché présentent quelques différences : la
stéréotaxie de la table Lorad utilise des coordonnées
cartésiennes (plans orthogonaux, coordonnées x, y et z) alors que
celle de la table Fisher utilise des coordonnées polaires (la cible est
calculée sur une moitié d’hémisphère, coordonnées h, v et d pour la
profondeur avec possibilité d’angulation de l’aiguille dans le plan
vertical).
De plus, la table Fischer autorise un abord
parallèle à la compression du sein (bras latéral), très utile chez les
patientes avec un faible volume mammaire.
Quel que soit le type de stéréotaxie utilisé, les étapes du ciblage et
de prélèvements sont les suivantes :
– cliché tube à 0 ° afin de repérer la lésion.
En cas de petit champ de
vue, celle-ci doit siéger le plus près du centre de l’image, une fois
repérée et correctement positionnée dans le champ de vue ;
– réalisation des deux clichés stéréotaxiques à deux angles opposés
et symétriques (classiquement –15 et + 15 °) ;
– à l’aide d’un curseur, on clique la cible sur ces deux vues (la lésion
doit siéger sur la même horizontale ; si tel n’est pas le cas, la patiente
a bougé entre la prise des deux clichés).
Certains systèmes
autorisent le calcul topographique de la lésion sur la vue à 0 ° et sur
une des deux vues stéréotaxiques.
Selon les systèmes, la longueur
de l’aiguille utilisée est à indiquer ;
– le système affiche les coordonnées spatiales de la lésion et les
reporte au niveau de l’appareil ;
– après désinfection et anesthésie locale cutanée et sous-cutanée,
l’aiguille est introduite selon les coordonnées calculées ;
– avant les prélèvements, les deux clichés stéréotaxiques sont
réalisés afin de confirmer le positionnement correct de l’aiguille par rapport à la cible.
Cette étape est cruciale afin de détecter des erreurs
dans les trois plans de l’espace.
Selon la taille et le type de la
cible, un léger retrait par rapport à la profondeur calculée (de 3 à
5 mm) est utile afin que l’aiguille ne masque pas la cible ;
– la chambre de prélèvement est mise en place après tir si on
travaille avec un système armé (pistolet automatique ou système
assisté par le vide).
Dans ce cas, on contrôle le positionnement
définitif de l’aiguille par deux clichés stéréotaxiques ;
– réalisation des prélèvements.
Un seul ciblage suffit par cible avec
un système assisté par le vide.
Avec un pistolet automatique, sachant
qu’il faudra retirer puis remettre en place l’aiguille à chaque
prélèvement, le plus simple est de ne faire qu’un seul ciblage et,
pour les prélèvements suivants, de modifier manuellement le x
(horizontale) ou le y (verticale) ;
– contrôle en fin de procédure avec radiographie des prélèvements
en cas de microcalcifications (en technique d’agrandissement).
Pour les opacités, un cliché de face sera réalisé afin de valider la
qualité du ciblage ;
– selon la taille de la lésion à prélever et le nombre de prélèvements,
il est possible qu’en fin de procédure, la lésion ne soit plus visible.
Dans ce cas de figure, un clip (système par aspiration mammotome
– MicroMark clip, Ethicon Endo-Surgery) doit être mis en place afin
de marquer précisément le site de ponction.
Ce dernier
servira de repère en cas de chirurgie.
Des déplacements du clip
sont possibles, survenant préférentiellement dans l’axe de
compression du sein.
Il faudra donc réaliser des clichés mammographiques (face et profil strict), clip en place, et les
comparer avec les clichés préprocédures afin de valider le
positionnement correct ou non du repère laissé en place.
Il semble exister une courbe d’apprentissage des prélèvements sous
stéréotaxie estimée par Liberman et al. entre cinq et 20 procédures
avec un pistolet automatique et entre cinq et 15 procédures avec un
système à aspiration.
L’American College of Radiology, dans son
protocole d’accréditation, demande au radiologue d’avoir réalisé au
moins 12 procédures seul, ou au moins trois avec un collègue
expérimenté (ayant réalisé au moins 24 procédures).
C - TOMODENSITOMÉTRIE (TDM)
:
Cette technique n’est utilisée que dans des situations bien
particulières.
Classiquement, il s’agit de prélever une prise de
contraste anormale non visible sur l’imagerie standard
(mammographie et échographie) et mise en évidence lors d’une TDM ou d’une IRM du sein.
Il n’y a pas de particularité technique
liée à l’organe.
D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
L’IRM dynamique avec injection de sels de gadolinium est la
technique la plus sensible dans la détection d’une lésion maligne du
sein mais avec une spécificité modérée.
Ainsi, certaines prises de
contraste n’ont aucune traduction en imagerie standard et doivent
donc faire l’objet d’un prélèvement à visée diagnostique afin de
décider de la prise en charge thérapeutique.
En l’absence de
systèmes de guidage disponibles (nécessité d’avoir une antenne
dédiée ouverte, temps machine de 1 heure environ), très peu
d’équipes en réalisent en routine en France, la solution étant de
réaliser ce geste sous guidage TDM.
Les systèmes proposés couplent
un programme informatique calculant les coordonnées spatiales de
la prise de contraste avec, soit une plaque à trou (sein comprimé,
repères en hypersignal sur l’image IRM), soit un système basé sur
un support gradué.
Certains réalisent le simple repérage
préopératoire par hameçon à main levée.
Technique de prélèvements
:
A - CYTOLOGIE
:
Elle consiste à analyser un prélèvement cellulaire obtenu à l’aide
d’une aiguille de faible calibre (21 à 28 G).
Elle a le mérite d’être
simple, rapide et peu coûteuse, et performante dans les équipes entraînées.
Elle a prouvé son efficacité dans les cancers
palpables et dans les lésions infracliniques, couplée à l’imagerie.
Elle
n’est plus indiquée pour les foyers de microcalcifications.
Ses
inconvénients majeurs résident dans : un taux de prélèvements non
contributifs (absence de cellules épithéliales) variant de 10 à 50 %
selon les séries, l’impossibilité de caractériser un cancer in situ
versus infiltrant (absence d’information architecturale de la lésion).
Pour l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de
la santé (ANAES) : « La microbiopsie est préférable à la cytoponction
seule.
Toutefois, lorsqu’elle est effectuée et interprétée par un
opérateur et un cytologiste expérimentés, dans des conditions
établies et fiables, la cytoponction première, complétée si besoin par
une microbiopsie, peut être pratiquée ».
En pratique, la cytoponction est réalisée sous guidage
échographique et pour échantillonner une lésion nodulaire.
Le gel
de contact est à éviter (visible sur les lames).
Deux techniques de
prélèvements sont utilisées : avec aspiration ou par simple capillarité
.
Le calibre de l’aiguille utilisée doit être fin (21 G maximum)
afin d’être le moins traumatique possible (la remontée de sang dans
l’aiguille compromet définitivement le prélèvement) et d’en assurer
un remplissage rapide.
Avec aspiration, une seringue sera montée
sur l’aiguille.
Une fois celle-ci positionnée dans la lésion, une
dépression modérée sera effectuée à l’aide du piston de la seringue
et la lésion sera échantillonnée par des mouvements de va-et-vient,
d’obliquités différentes et en tournant le biseau de l’aiguille afin de
disséquer la lésion.
Cet échantillonnage sera effectué sous contrôle
visuel constant du positionnement de l’aiguille dans la lésion (prise
de clichés confirmant le ciblage lésionnel).
Avant de retirer l’aiguille,
la dépression exercée sera levée afin de ne pas polluer le
prélèvement par du sang (éclatement possible de petits vaisseaux le
long du trajet de l’aiguille).
L’autre technique de prélèvement
consiste à ne travailler qu’avec l’aiguille.
La procédure de prélèvement est la même que précédemment décrite ; l’aiguille ne
sera retirée de la lésion qu’à l’apparition d’un suc cellulaire dans le
bouchon de l’aiguille.
Après avoir désolidarisé l’aiguille de la
seringue que l’on remplit d’air, le suc cellulaire est projeté sur des
lames puis étalé.
Si le radiologue effectue seul ces prélèvements,
leur conditionnement doit être défini préalablement et en consensus
avec le cytologiste (étalement sur lames ou non, type de fixation
dépendant de la coloration utilisée).
La présence d’un cytologiste
lors des prélèvements est recommandée, ceci permettant, en fonction
de la richesse cellulaire, de définir au mieux le nombre de
prélèvements à effectuer.
En cas de lésions kystiques échogènes, il
faudra travailler avec des aiguilles de plus gros calibre (19 G,
seringue montée) assurant l’aspiration de liquide épais.
B - MICROBIOPSIE
:
Pour le sein, il est recommandé d’utiliser un pistolet entièrement
automatique, jetable ou non.
Le calibre de l’aiguille dépend du
lecteur, du type de lésion et du parenchyme mammaire (utiliser des
calibres plus faibles dans des seins difficiles à pénétrer).
Pour les
masses, on privilégiera les microbiopsies pour des nodules
centimétriques et de nature indéterminée (catégorie ACR 4) ou
maligne (catégorie ACR 5, confirmation du caractère infiltrant).
Pour
les microcalcifications isolées, cette technique devrait être
abandonnée au profit des macrobiopsies assistées par le vide.
Cependant, en cas de microcalcifications malignes étendues ou dans
des foyers bien circonscrits, de petite taille et comportant plus de
dix calcifications, elles restent performantes à condition de prélever
sous stéréotaxie, avec une aiguille de 14 G au minimum et en
multipliant les prélèvements (au moins six, fiabilité diagnostique de
92 %).
Sous guidage échographique, l’abord est obligatoirement selon le
grand axe de la sonde, puisque l’aiguille va avancer lors du tir pour
réaliser le prélèvement (de 10 à 22 mm).
Il faudra contrôler le bon
positionnement de l’aiguille dans la lésion dans le plan orthogonal.
Le nombre de prélèvements dépend de la qualité du ciblage
et du type de lésion.
Un minimum de deux prélèvements (ciblage
correct) à quatre au maximum permet d’échantillonner correctement
une masse tissulaire avec une fiabilité diagnostique de plus de 90 %
dès le second prélèvement.
C - MACROBIOPSIE ASSISTÉE PAR LE VIDE
:
Cette technique est indiquée pour le prélèvement sous guidage
stéréotaxique de microcalcifications isolées et dans le cas de nodules
tissulaires sous échographie que l’on souhaite échantillonner de
manière exhaustive ou prélever en totalité.
Des études préliminaires
démontrent la possibilité de prélever des microcalcifications sous
guidage échographique.
Actuellement le dispositif le plus utilisé
est le mammotome développé par Breast Care (Ethicon Endo-
Surgery) qui consiste en un système coaxial assisté par le vide et
utilisant des aiguilles de 8 et de 11 G. Ce système peut être utilisé
pour la stéréotaxie ou en échographie (mammotome HH).
L’aiguille
comporte trois parties : une canule interne, la plus fine,
servant d’aspiration dans l’axe antéropostérieur du système coaxial,
la seconde intermédiaire consistant en un couteau tournant à grande
vitesse lors des prélèvements, et une aiguille externe ovalaire
comportant à sa partie supérieure une chambre de prélèvement à
fond troué de 19 mm de longueur (calibre de 11 G) et à sa partie
inférieure un espace libre pour l’aspiration verticale qui permettra
au tissu de venir adhérer dans la chambre de prélèvement.
Cette
aiguille est reliée par deux tubulures à une pompe d’aspiration
externe.
Lors de chaque prélèvement, la chambre d’aspiration est
dégagée, mettant en route l’aspiration afin que le tissu mammaire y
pénètre ; puis le couteau tournant à grande vitesse est avancé
progressivement pour recouvrir la chambre de prélèvement
découpant progressivement une carotte tissulaire.
L’aspiration et le
couteau s’arrêtent automatiquement lors de la fermeture complète
de la chambre de prélèvement.
Par retour en arrière, le couteau est
retiré du sein, ramenant le prélèvement alors que la chambre de
prélèvement reste en place dans le sein. Une mollette externe
permet, avant de récupérer les prélèvements, de changer
l’orientation de la chambre de prélèvement sur 360°.
En échographie
(mammotome HH), c’est la main de l’opérateur qui modifiera
l’orientation de la chambre de prélèvement.
Afin de visualiser la
progression des prélèvements, la lésion est abordée classiquement
par sa face inférieure.
D’autres systèmes, basés sur le même principe de prélèvement, sont disponibles (pistolet Vacora, Bard).
Les avantages de ce matériel sont : un calibre élevé d’aiguille avec
une fenêtre de grande taille (19 à 21 mm de longueur) augmentant
le poids des prélèvements, un système coaxial évitant des allées et
venues de l’aiguille dans le sein et raccourcissant le temps de la
procédure, une aspiration améliorant la qualité des prélèvements, la
possibilité de prélever sur 360 ° minimisant le risque de résultats
non contributifs.
Les inconvénients sont : le coût du système et des
consommables, la longueur du système de prélèvement de 27 mm à
11 G (chambre de prélèvement de 19 mm + 8 mm jusqu’à l’extrémité
de l’aiguille) compliquant la mise en place dans des seins de faible
épaisseur ou dans le cas de lésions très superficielles (une partie de
la chambre restant alors en dehors du sein).
D - CHIRURGIE STÉRÉOTAXIQUE PERCUTANÉE
:
Il s’agit d’un prélèvement monobloc de la lésion mammaire sous
guidage stéréotaxique (table dédiée numérique) à l’aide d’une
canule dont le calibre varie entre 10 à 22 mm de diamètre.
Deux systèmes sont actuellement utilisés : le système ABBI (advanced
breast biopsy instrumentation, United States Surgical Corporation,
Norwalk, CT) et le système SiteSelect (Breast Care, Johnson and
Johnson).
Après repérage et ciblage stéréotaxique de la lésion, un
système d’ancrage est largué dans la lésion (équivalent d’un
hameçon) ; puis, une incision cutanée permet d’introduire la canule.
Pour le système ABBI, l’exérèse va partir du plan sous-cutané
(système de couteau oscillant permettant la découpe tissulaire au
fur et à mesure de l’avancée manuelle en profondeur) jusqu’au plan
prépectoral.
Pour le SiteSelect, le système est mis en place
manuellement juste en amont de la lésion puis déployé autour de la
lésion (perte de substance moindre).
Un lasso avec
électrocoagulation permet de sectionner la partie profonde du
prélèvement.
A noter que ces matériels ne sont plus disponibles sur
le marché.
Résultats
:
Les résultats fournis par les prélèvements doivent être
systématiquement confrontés aux données cliniques et surtout
radiologiques.
En effet, le fait de mettre en évidence une discordance
entre la clinique, l’imagerie et la pathologie est le moyen le plus
efficace pour « rattraper » un faux négatif.
Il faut donc fournir le
maximum d’information au cytologiste ou au pathologiste qui lira
les prélèvements (dossier radiologique, classification ACR de la
lésion) et mettre en place une procédure pour revoir les dossiers
posant problème (réunion multidisciplinaire).
A - CYTOLOGIE
:
Les ponctions à l’aiguille fine de lésions tissulaires sont classées en
bénignes ou malignes, la caractérisation tissulaire n’étant pas
possible sur ce type de prélèvements.
Comme nous l’avons déjà vu,
le problème majeur est un taux très variable d’examens non
contributifs selon les équipes.
La fiabilité de la cytologie avoisine
celle de l’examen extemporané (taux de faux positifs autour de 2 %).
L’absence d’information sur le caractère infiltrant ou non d’un cancer
implique la réalisation d’un examen extemporané pour poser
l’indication d’un curage axillaire ou non.
Les faux négatifs sont
possibles du fait d’erreur de ciblage ou à cause de la nature de la
lésion : squirrhe, cancers constitués de petites cellules régulières
(carcinome lobulaire infiltrant, carcinomes tubuleux).
Les lésions
proliférantes plus ou moins associées à des anomalies cellulaires très
marquées sont à l’origine des faux positifs.
Sachant qu’il n’existe
pas de définition stricte des cytologies atypiques ou suspectes, une
biopsie chirurgicale est nécessaire car, selon les séries, un
pourcentage non négligeable sont des cancers.
La règle est, soit
de réaliser une microbiopsie, soit d’opérer les cas avec une cytologie
non contributive ou une discordance radiocytologique (aspect
radiologique suspect et cytologie bénigne).
B - MICROBIOPSIE AU PISTOLET (14 G)
:
Les premiers résultats ont été publiés par Parker et al. en 1994 sur
une série multicentrique de 181 lésions biopsiées sous guidage
échographique avec une concordance biopsie-chirurgie de 100 %
(49 lésions opérées) et l’absence de survenue de faux négatifs sur un
suivi de 1 à 3 ans pour 132 lésions.
Sous stéréotaxie, la
concordance microbiopsie 14 G-chirurgie se situe entre 87 et 96 %,
les taux variant en fonction du nombre de prélèvements et du type
de lésion (microcalcifications, opacités).
Les meilleurs résultats sont
obtenus quand la stéréotaxie est réalisée sur une patiente couchée, à
l’aide d’un pistolet utilisant une avancée d’aiguille longue et avec
multiplication du nombre de prélèvements surtout en cas de microcalcifications isolées.
Dans quatre études validant les microbiopsies stéréotaxiques à 14 G, le taux de faux négatifs allait
de 2,9 à 10,9 %.
Sur des études de suivi clinique, la
fréquence des cancers ratés était en moyenne de 2,8 % (entre 0,3 et
8,2 %) avec 70 % de faux négatifs immédiats (diagnostiqués devant
une discordance entre le résultat de la microbiopsie et l’aspect
radiologique) et 30 % de faux négatifs différés (évolutivité de la
lésion biopsiée lors du suivi).
Ces résultats sont comparables
à ceux obtenus par la chirurgie après repérage préopératoire (taux
d’échec de 2 % en moyenne).
Les différentes étapes des
procédures (ciblage lésionnel, échantillonnage des calcifications
documenté par le cliché des prélèvements, validation de la
corrélation radiohistologique) doivent être respectées afin de
minimiser au maximum ce taux de faux négatifs.
Il faut de même
bien informer les patientes de l’intérêt d’un suivi radiologique
régulier dans les 2 années suivant la biopsie percutanée (biopsies
bénignes).
C - MACROBIOPSIES ASSISTÉES PAR LE VIDE
:
La première étape a été la réalisation de biopsies assistées par le
vide avec une aiguille de 14 G puis de 11 G.
Ce matériel a permis
d’augmenter significativement l’échantillonnage des microcalcifications avec un taux d’exérèse passant de 86 à 94 % pour
des microbiopsies au pistolet 14 G à plus de 95 % pour les
macrobiopsies assistées par le vide (14 et 11 G).
Ainsi en
dehors d’échec du ciblage lésionnel, le taux de faux négatifs avec ce
matériel est exceptionnel.
D - SOUS-ESTIMATION HISTOLOGIQUE
:
Il existe un risque de sous-estimation des prélèvements biopsiques
percutanés dont le clinicien et la patiente doivent être informés : HEA qui s’avère être un carcinome in situ ou infiltrant lors de la
chirurgie et carcinome in situ s’avérant infiltrant sur l’histologie de
la pièce opératoire.
La sous-estimation est de l’ordre
de 50 % en cas de microbiopsie au pistolet à 14 G contre environ
20 % en cas de macrobiopsies assistées par le vide.
Ce risque de
sous-estimation entre HEA et lésions malignes surviendrait plus
fréquemment chez des patientes présentant : des antécédents
personnels ou familiaux de cancer du sein, des lésions
mammographiques de plus de 25 mm, en cas de prélèvement
incomplet des calcifications lors de la biopsie percutanée, la présence
de lésions d’HEA sévère et étendues sur les prélèvements réalisés.
Dans une revue récente, Jackman, sur 104 HEA opérées, retrouve un
taux de sous-estimation de 21 %.
Ce taux baisse à 16 % en cas
d’absence d’antécédents personnels de cancer du sein, à 13 % si la
lésion prélevée mesure moins de 10 mm et à 8 % si la lésion a été
totalement échantillonnée.
Pour cet auteur, ces taux restent
supérieurs à la VPP de cancer des lésions classées ACR 3, l’exérèse
chirurgicale reste indiquée plutôt qu’une surveillance
mammographique rapprochée.
Dans cette même étude, l’auteur
reprend les résultats de 27 études publiées sur ce sujet (894 cas sur
18 601 procédures, soit 5 %).
La sous-estimation entre HEA et
carcinome était en moyenne de 48 % en microbiopsies au pistolet à
14 G, de 24 % en macrobiopsie assistée par le vide à 14 G et de 19 %
à 11 G ; 75 % des lésions étaient des carcinomes in situ, 25 % des
cancers infiltrants et ce, quel que soit le mode de prélèvement
percutané.
La règle est donc de proposer une exérèse chirurgicale devant ce
type de lésion découverte sur les prélèvements, la décision de
surveillance radiologique devant être discutée de manière
multidisciplinaire et chez une patiente informée.
Pour la sous-estimation entre in situ et infiltrant, si l’exérèse de la
cible radiologique par macrobiopsie assistée par le vide la diminue
significativement comparée à un échantillonnage lésionnel plus
limité, la chirurgie retrouve dans les deux types de prélèvements
des lésions résiduelles.
Dans la série de Liberman et al. portant sur
788 lésions, la sous-estimation était de 6,6 % en cas d’exérèse
complète de la cible versus 20,9 % en cas de simple échantillonnage
(mammotome 11 G) ; il y avait 80 % de lésions résiduelles malignes
à la chirurgie dans les cibles radiologiques totalement prélevées par
la macrobiopsie percutanée.
E - NÉOPLASIE LOBULAIRE
:
Le terme de néoplasie lobulaire désigne le spectre entier des lésions
prolifératives d’origine lobulaire depuis l’HEA jusqu’au CLIS.
Du
fait de sa nature multicentrique et de la possibilité d’un cancer
infiltrant associé, la mastectomie a été le traitement initialement
préconisé.
Devant l’absence de survenue de cancer chez une majorité
de patientes simplement surveillées, ce type de lésions a ensuite été
considéré comme un marqueur d’un risque accru de développer un
cancer du sein, ce diagnostic impliquant une surveillance mammographique annuelle.
Ces lésions étaient le plus souvent de
découverte fortuite après exérèse chirurgicale de microcalcifications
bénignes.
Depuis le développement des micro- et macrobiopsies,
plusieurs publications ont montré que des calcifications pouvaient
siéger au sein de ces lésions lobulaires.
Ces calcifications sont
regroupées : rondes, de forte densité, de moins de 0,5 mm.
Elles sont
associées, soit à un CLIS à petites cellules régulières, soit à un CLIS
à grandes cellules avec nécrose (deux carcinomes lobulaires
infiltrants retrouvés après chirurgie sur les cinq cas).
Sur une série
rétrospective de 1 315 lésions, Liberman et al. ont retrouvé des
lésions de CLIS dans 16 lésions (1,2 %).
Le diagnostic de CLIS
était significativement associé au volume biopsié (2,3 % avec des
aiguilles de 11 G versus 0,8 % à 14 G).
Une chirurgie d’exérèse a été
effectuée pour 14 lésions, retrouvant une lésion bénigne dans cinq
cas, un carcinome in situ dans un des cinq cas où le CLIS était
associé à une cicatrice radiaire ou à de l’HEA canalaire.
Dans quatre
lésions où le CLIS diagnostiqué par biopsie percutanée présentait
des aspects recouvrant ceux d’un carcinome canalaire in situ, la
chirurgie a mis en évidence un carcinome canalaire in situ et un
cancer lobulaire infiltrant.
Ainsi, ces auteurs recommandent une
exérèse chirurgicale lorsque le CLIS est associé à d’autres lésions à
risque, en cas de recouvrement avec un carcinome canalaire in situ
et en cas de discordance radiohistologique.
Dans la série
rétrospective de Berg, 25 lésions de néoplasie lobulaire (15 HEA et
10 CLIS) étaient retrouvées sur 1 400 procédures (soit 1,8 %) ;
11 lésions avec des microcalcifications résiduelles ont été opérées.
L’histologie définitive a montré trois cas avec une HEA canalaire et
un carcinome canalaire in situ. En conclusion, la conduite à tenir
reste très discutée.
En attendant de nouvelles données, la règle est
d’opérer tous les cas de néoplasie lobulaire présentant les aspects
décrits par Liberman.
F - CHIRURGIE STÉRÉOTAXIQUE
:
Malgré l’enthousiasme initial, ce type de procédure a du mal à
trouver sa place dans l’arsenal diagnostique.
En effet, la perte de
substance (estimée à plus de 13 cm3 avec le système ABBI) est loin
d’être négligeable pour un diagnostic de bénignité (séquelles
esthétiques rapportées) et cette procédure ne peut être considérée
comme thérapeutique en cas de malignité, l’envahissement d’une
berge étant constaté dans 64 à 100 % des cas (système ABBI).
Comparé aux macrobiopsies assistées par le vide (avec des
calibres de 8 G disponibles depuis cette année), le taux de
complication est de l’ordre de 1,1 versus 0,1 % et le coût 2,5 fois
supérieur.
Peu de publications rapportent les résultats obtenus par
le système SiteSelect.
Les indications pour les différents auteurs
sont : les microcalcifications ACR 4, les HEA ou un CLIS
diagnostiqués par macrobiopsies assistées par le vide, les tumeurs
malignes de moins de 10 mm (55 % d’exérèse complète et absence
de lésion résiduelle à la chirurgie dans 89 % des cas, système
ABBI).
Pour les lésions malignes, l’évolution de la technique est
de réaliser des recoupes systématiques du lit d’exérèse en fin de
procédure.
Contrôle qualité
:
La mise en place d’un programme de prise en charge des lésions infracliniques du sein nécessite un contrôle qualité s’appuyant sur
une multidisciplinarité effective.
La première étape consiste à définir
les indications et le type de prélèvements à réaliser (référentiels,
procédures écrites) puis dans un second temps, d’assurer un
contrôle qualité au cours du temps.
Les points forts de ce contrôle
sont : le respect des indications dans le temps, vérifier la qualité
constante du système d’imagerie (irradiation, qualité image,
optimisation du matériel), prouver que la lésion a bien été prélevée,
s’assurer de la concordance radiohistologique, fournir des données
chiffrées de la procédure, et assurer le suivi des patientes.
Un tel
programme permet de garantir la prise en charge optimale des
patientes, de rentrer dans une démarche d’accréditation (détection
et corrections des dérives et dysfonctionnements) et de réaliser un
contrôle hors site (audit).
L’American College of Radiology propose
une démarche d’accréditation en stéréotaxie impliquant :
– un personnel qualifié (cinq procédures d’apprentissage, au moins
12 procédures/an) ;
– un contrôle qualité de l’appareillage (fantôme, dose) ;
– les clichés mammographiques avec l’anomalie à prélever
contourée ;
– les clichés de la procédure (ciblage, clichés pré- et post-tirs) ;
– la radiographie des prélèvements en cas de microcalcifications ;
– un rapport d’activité : nombre de procédures, rapport
bénin/malin, nombre d’histologies frontières, taux de complications.
En Allemagne, les recommandations sont les suivantes :
– personnel qualifié (30 procédures d’apprentissage, au moins
50 procédures/an) ;
– contrôle qualité de l’appareillage (calibration, fantôme) ;
– clichés de la procédure (ciblage, clichés pré- et post-tirs) ;
– au moins 20 prélèvements avec le mammotome ;
– radiographie des prélèvements en cas de microcalcifications ;
– documentation de tous les résultats ;
– staff multidisciplinaire ;
– suivi des cas bénins à 6 et 24 mois.
Repérage préopératoire
:
Le repérage préopératoire a pour but d’aider le chirurgien à localiser
la lésion infraclinique à exciser tout en épargnant le maximum de
tissu sain.
Le choix de la technique dépend de plusieurs paramètres :
type et nombre de lésions, localisation dans le sein, délai opératoire
et voie d’abord chirurgicale ; le choix du repérage se décide de
manière consensuelle avec le chirurgien.
Les échecs d’exérèse
chirurgicale dans les anomalies non palpables sont de l’ordre de 5 %.
La Société européenne de chirurgie oncologique recommande une
distance de 1 cm au maximum entre le repérage et la lésion dans au
moins 80 % des cas.
A - TECHNIQUES NON INVASIVES
:
Les anomalies superficielles peuvent être localisées par :
– des clichés mammographiques face et profil avec simple repérage
du mamelon par une bille métallique ;
– un repère cutané radio-opaque en regard de la projection
mammographique de la lésion (clichés orthogonaux) ;
– un simple marquage à la peau à l’aplomb de la lésion sous
guidage échographique ; la patiente doit être en position chirurgicale
(décubitus dorsal, bras homolatéral au sein à opérer à 90 °).
La
distance peau-lésion devra être précisée.
B - TECHNIQUES INVASIVES
:
1- Stéréométrie
:
Cette technique a l’avantage de ne nécessiter aucun matériel et
permet un abord direct de la lésion par le chirurgien.
Les mesures
de la lésion par rapport au mamelon sont prises sur des clichés mammographiques de face (coordonnées horizontales) et de profil
(coordonnées verticales) et reportées sur la peau du sein ; calcul de
la profondeur de la lésion.
La mise en place du repère (aiguille,
hameçon, colorants) selon un axe antéropostérieur s’effectue sous
contrôle mammographique.
2- Technique de projection orthogonale
avec compresseur mammographique :
Le compresseur classique du mammographe est remplacé soit par
un compresseur fenêtré et gradué soit par une plaque à trous
disposés régulièrement sur le compresseur.
Le choix de la voie
d’abord est déterminé sur deux clichés standards face et profil : trajet
le plus court et toujours parallèle à la paroi thoracique.
Le sein est
comprimé avec le compresseur fenêtré ou troué dans l’incidence
sélectionnée.
Après désinfection cutanée, l’aiguille est mise en place
(le sein reste comprimé) et un second cliché est effectué vérifiant
l’axe de l’aiguille par rapport à la lésion.
Le sein est alors
décomprimé et l’incidence orthogonale est réalisée afin de dérouler
l’aiguille pour vérifier la position de l’extrémité de l’aiguille par
rapport à la lésion.
La dernière étape consiste, en cas
d’hameçon, à le mettre en place (l’hameçon est à l’intérieur de
l’aiguille), soit à injecter un colorant (une seule cible dans le sein,
seringue de 1 ml, une goutte de dexaméthasone 4 mg, 0,4 ml de bleu
patenté à 2,5 %, 0,1 ml de produit de contraste hydrosoluble, agiter
avant emploi).
3- Technique de repérage sous stéréotaxie
:
Cette technique est surtout utile en cas de lésion visible sur une
seule incidence mammographique.
La technique a déjà été décrite.
Il faut pour ce geste, en cas de mise en place d’un hameçon, tricher
par rapport à la profondeur calculée par le système de stéréotaxie
(mobilisation du fil métallique à la levée de la compression) de 5 à
10 mm (à rajouter).
Le repérage peut être effectué sous guidage échographique, TDM
ou IRM.
Ce qu’il faut savoir
– Deux critères de choix de l’hameçon sont importants : la forme de
son extrémité (déplacements secondaires dans les seins graisseux,
chirurgie différée) et la solidité du fil (voie d’abord chirurgicale
différente de celle du repérage).
– Les patientes sont souvent mal informées.
Il faut donc prendre le
temps d’expliquer le pourquoi et le comment du geste.
De même, il
faut rester en permanence auprès de la patiente (malaise vagal,
patiente à jeun).
– Le dossier radiologique doit être complet et la lésion à repérer
bien identifiée.
En effet, une fois la procédure enclenchée, la rapidité
de la mise en place est une des clés de la réussite.
– Quelle que soit la technique de guidage utilisée, le radiologue doit
fournir au chirurgien deux clichés mammographiques orthogonaux
montrant la localisation du repérage effectué.
– Il existe des cas difficiles : lésions très profondes ou très
latéralisées, lésions très superficielles.
Il faut savoir qu’une tumorectomie est un geste chirurgical réglé avec une exérèse de la
lésion allant, en avant jusqu’au plan cutané, et en arrière jusqu’au
plan pectoral.
Ainsi, en cas de lésion profonde, l’hameçon peut être
mis en place en avant et en regard de la lésion.
De même, les
incidences de ciblage peuvent être modifiées : face trichée en interne
ou externe, cliché oblique. Pour les lésions superficielles, il ne faut
pas hésiter à transfixier la lésion et à larguer l’hameçon en aval.
– N’oubliez pas que votre hameçon devra être retiré par le
pathologiste !
Évitez donc de mettre un hameçon en « X » en plein
milieu d’un petit foyer de microcalcifications…
C - RADIOGRAPHIE DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE
:
La pièce doit être orientée par le chirurgien : clips radio-opaques ou
dessin (la pièce est posée sur un bloc de polystyrène sur lequel le
sein en vue frontale est dessiné).
La pièce doit être radiographiée au
minimum selon une incidence (frontale) et au mieux selon deux
incidences perpendiculaires en technique d’agrandissement.
Les appareils dédiés à l’examen des pièces opératoires facilitent
l’étude radiologique avec un facteur d’agrandissement de 5 au
maximum (versus 1,8 sur un appareil de mammographie) et un
excellent rapport résolution/contraste.
L’interprétation de la
radiographie de la pièce opératoire doit être comparée aux clichés mammographiques préopératoires afin de retrouver et situer dans
l’espace les microcalcifications, ceci facilitant l’orientation des
recoupes chirurgicales si nécessaire.
Il est important de souligner
que cette radiographie possède une valeur médicolégale et qu’elle
fait l’objet d’une codification propre (lettre Z de radiologie)
impliquant, de ce fait, un compte-rendu radiologique.
Conclusion
:
Les prélèvements percutanés font désormais partie intégrante du bilan
d’une lésion infraclinique du sein.
Le radiologue, après avoir détecté,
doit savoir prélever ; faire l’un sans l’autre devient difficilement
concevable (ponctions échoguidées).
Ces procédures diagnostiques
doivent être intégrées dans une prise en charge multidisciplinaire avec
un contrôle efficient.
Ainsi, si la sénologie interventionnelle augmente
notre responsabilité, elle valorise notre collaboration avec les autres
spécialités impliquées.
L’heure est à l’évaluation de nos pratiques et à
l’accréditation validant un savoir-faire et des compétences ; ceci est
nécessaire vis-à-vis de nos patientes et de nos tutelles.