L’infertilité se définit cliniquement comme une incapacité à concevoir,
sur une durée excédant plus d’un an, chez un couple n’utilisant aucun
moyen contraceptif.
La fertilité habituelle d’un couple est de l’ordre de
20 %par mois et de 94 % par an, et elle varie par cycle entre 16 %en cas
de rapports hebdomadaires et 83 % en cas de rapports biquotidiens.
L’infertilité est une pathologie qui atteint environ 15 %des couples (une
union sur sept), et augmente depuis 10 ans.
Cette plus grande
incidence est probablement due à une augmentation de la fréquence des
maladies sexuellement transmissibles, et au caractère différé du début
de la première grossesse.
Il peut s’agir d’une stérilité primaire en
l’absence de grossesse antérieure ou d’une stérilité secondaire en cas de
grossesse antérieure ; si l’exploration de ces deux types d’infertilité est
similaire, le pronostic est meilleur en cas de stérilité secondaire.
Les explorations peuvent être entreprises avant le délai
habituel de 1 an, s’il existe une forte suspicion de cause organique à
l’infertilité.
Les examens doivent être réalisés d’autant plus précocement
que la durée de l’infertilité antérieure est longue, l’âge des protagonistes
élevé en particulier celui de la femme, ou s’il existe des antécédents
cliniques évocateurs d’une étiologie particulière chez l’un ou l’autre des
partenaires.
Le bilan d’infertilité débute toujours par une anamnèse
précise, couplée à un examen clinique des deux partenaires.
En effet,
l’infertilité du couple est due au partenaire féminin dans environ deux
tiers des cas, et au partenaire masculin dans le tiers des cas restant.
L’imagerie médicale est une des méthodes essentielles permettant
d’identifier les différentes étiologies chez l’homme comme chez la femme.
Elle va servir à préciser l’étiologie en cause, ainsi qu’à évaluer
les chances de grossesse ultérieure.
Dans la majorité des cas, l’infertilité
est multifactorielle, et le bilan doit être complet et concerner les deux
partenaires du couple, même si une première cause est mise en évidence.
Jusqu’à récemment, moins de 60 % des couple infertiles pouvaient
espérer concevoir ; mais le développement des procréations
médicalement assistées a permis d’améliorer nettement ce pronostic.
Chez la femme, les principales étiologies observées sont les troubles de
l’ovulation, les causes tubaires ou utérines, les insuffisances de la glaire
ou les sténoses cervicales, et les causes péritonéales.
Pour chaque type
de cause, différentes imageries peuvent être utilisées, en sachant que
l’utilisation combinée de l’hystérosalpingographie et de l’échographie
est souvent nécessaire et suffisante.
Troubles de la fonction ovulatoire
:
Ils sont responsables de 10 à 20 % des cas d’infertilité féminine.
A - Mise en évidence de l’ovulation
:
Même si les techniques d’imagerie sont rarement nécessaires pour
affirmer la présence ou l’absence d’ovulation, l’échographie peut servir
à mettre en évidence un follicule préovulatoire, et à le situer chronologiquement dans le cycle.
Elle permet également de vérifier
l’absence de LUF syndrome (luteinized unruptured follicle) en
confirmant la disparition du follicule dans les 24 à 48 heures qui suivent
la ponte ovulaire.
B - Diagnostic des dystrophies ovariennes
:
L’échographie sus-pubienne mais surtout endovaginale qui, seule,
permet une analyse fine de la morphologie ovariennne permet de
diagnostiquer une dystrophie ovarienne à l’origine d’une anovulation ou
d’une dysovulation.
Il peut s’agir :
– d’ovaires micropolykystiques : le syndrome des ovaires
micropolykystiques est évoqué devant une spanioménorrhée
progressivement croissante voire une aménorrhée, des signes
d’hyperandrogénie, en particulier une pilosité anormale et une surcharge
pondérale.
En échographie, les ovaires apparaissent arrondis, perdant
leur forme sphérique.
Ils sont augmentés de volume, avec un grand axe
supérieur à 4 cm, voire une somme des deux surfaces ovariennes estimée
supérieure à 12 cm2 (S = L X l X 0,8). Une couronne de petits follicules
en périphérie (plus de 10 par ovaire pour une normale à 8) et un stroma hyperéchogène sont par ailleurs retrouvés.
L’utérus est
fréquemment de petite taille et des échographies itératives montrent
l’absence de modification cyclique de la muqueuse endométriale.
L’étude doppler est peu contributive.
En revanche, en raison d’une
grande variabilité du tableau rencontré, qui est plus ou moins complet,
les dosages hormonaux restent un complément indispensable pour
évoquer ce diagnostic ;
– d’ovaires multifolliculaires : des troubles sévères de l’alimentation et
une aménorrhée, chez des jeunes femmes au contexte psychologique
perturbé, sont souvent retrouvés.
L’échographie endovaginale (EEV)
montre de nombreux follicules, mais sans aucun follicule dominant,
répartis dans tout le parenchyme ovarien sans stroma hyperéchogène ;
– d’ovaires macropolykystiques : les douleurs pelviennes et les
irrégularités du cycle menstruel sont pratiquement constantes. Ils
surviennent en général dans le cadre de séquelles inflammatoires
pelviennes ou d’une endométriose.
L’EEV retrouve des ovaires
augmentés de volume, souvent de façon asymétrique, et présentant
plusieurs macrofollicules (de diamètre supérieur à 15 mm), le reste du
parenchyme ovarien étant d’aspect normal.
C - Procréations médicalement assistées
:
L’échographie a un rôle fondamental dans le cadre des procréations
médicalement assistées.
Chez les patientes traitées par induction de
l’ovulation, ou par fécondation in vitro, elle sert en effet au monitorage
de l’ovulation ainsi qu’aux ponctions folliculaires échoguidées.
La voie transvaginale est plus utilisée car elle fournit une meilleure
résolution et ne nécessite pas un remplissage vésical préalable.
Cependant, la voie abdominale garde tout son intérêt quand les ovaires
sont situés haut dans la cavité abdominale.
L’échographie permet aussi d’améliorer la précision des gestes de
transfert d’embryon en intra-utérin ou intratubaire, et elle les simplifie
nettement en réduisant leurs risques par rapport aux techniques
percoelioscopiques.
Causes tubaires
:
Les atteintes tubaires sont responsables à elles seules de l’infertilité dans
10 %des cas ; elles en sont également la cause, mais associées à d’autres
lésions, dans 25 à 40 % des cas.
L’hystérosalpingographie est la technique d’examen la plus utilisée pour
étudier cette pathologie, car elle permet non seulement d’apprécier la
morphologie des trompes mais aussi de préciser leur perméabilité.
Le
rôle thérapeutique de cette exploration n’est pas négligeable, car la
fécondité spontanée augmente chez environ 30 % des patientes
explorées par hystérosalpingographie dans les 6 mois qui suivent la
réalisation de cet examen.
L’hystérosalpingographie doit être pratiquée dans la période postmenstruelle avant le dixième jour du cycle pour ne pas interférer
avec une grossesse débutante, ainsi que pour éviter un reflux sanguin ou endométrial dans les trompes et/ou la cavité péritonéale.
Pratiquée en
phase sécrétoire tardive ou durant la menstruation, elle peut exposer à
des risques d’infection ou d’endométriose péritonéale.
Les produits de
contraste iodés hydrosolubles sont le plus couramment utilisés, car ils
donnent une très bonne définition anatomique.
Des antispasmodiques
doivent être systématiquement administrés avant l’examen pour éviter
les spasmes et réduire la pénibilité de l’examen.
Une couverture
antibiotique (tétracyclines) doit être systématiquement effectuée si une
stase tubaire est observée sur le cliché tardif ou après une procédure interventionnelle (montée de sonde par exemple).
Les lésions le plus souvent observées sont les occlusions tubaires
proximales ou distales habituellement séquellaires d’inflammation
pelvienne d’origine infectieuse.
Les atteintes évocatrice de
salpingite isthmique noueuse (SIN) ne sont pas rares, mais il peut aussi
s’agir des séquelles de la chirurgie coelioscopique, ou de fibromyomes
des cornes.
A - Occlusions tubaires distales
:
Ce sont les lésions les plus fréquentes : elles apparaissent sous la forme
d’une dilatation ampullaire plus ou moins importante (hydrosalpinx)
associée à une absence de passage péritonéal du produit de contraste
iodé.
L’hystérosalpingographie a aussi un intérêt pronostique car elle
permet d’apprécier la qualité des plis muqueux, l’importance et la multifocalité des lésions.
Dans les cas où les trompes sont très
altérées, l’hystérosalpingographie permet de choisir de diriger d’emblée
les patientes vers une fécondation in vitro en leur évitant une coeliochirurgie inutile : l’hystérosalpingographie pourrait alors aider à
réduire le coût du traitement de l’infertilité.
B - Pathologie des cornes
:
C’est la mise en évidence d’un bouquet de diverticules irréguliers de la
portion isthmique de la trompe en rapport avec une SIN qui permet le
diagnostic ; cette atteinte peut être associée à des lésions
d’occlusion ou d’obstruction tubaire en aval.
L’hystérosalpingographie
permet aussi le diagnostic de polypes de la portion interstitielle des
trompes, mais la responsabilité de ces lésions dans l’infertilité reste à
démontrer.
Ces lésions des cornes sont souvent observées en cas
d’endométriose tubopéritonéale.
C - Occlusions proximales
:
Il peut parfois être impossible de différencier sur l’hystérosalpingographie
un spasme tubaire d’une véritable occlusion malgré
l’utilisation d’antispasmodiques.
On peut lors compléter
l’examen par une salpingographie rétrograde sélective et par une
éventuelle recanalisation tubaire.
Cette méthode,
particulièrement efficace lors de l’existence de bouchons muqueux intratubaires, permet de lever l’obstacle dans 76 à 95 % des cas, et
d’apprécier la qualité de la trompe en aval.
Il est alors possible de différer
ou de surseoir à un examen plus invasif tel qu’une coelioscopie. Une
grossesse extra-utérine peut survenir dans moins de 10 % des cas, et une réocclusion dans moins de 30 % des cas.
La salpingographie sélective
avec recanalisation tubaire peut donc avoir un rôle à la fois diagnostique
et thérapeutique en cas d’obstruction tubaire proximale, ainsi qu’un
intérêt pour réduire le coût du traitement de cette infertilité.
D - Ligature des trompes
:
L’hystérosalpingographie est intéressante pour apprécier le caractère
éventuellement réversible de la ligature en fonction de l’aspect et de la
longueur du moignon.
Jusqu’à présent, l’hystérosalpingographie était la seule méthode
d’imagerie capable d’évaluer la perméabilité tubaire.
Mais une nouvelle
technique, l’hystérosalpingosonographie, permet depuis peu
d’apprécier également la perméabilité des trompes.
Cette méthode
associe une injection intra-utérine de produit de contraste échographique
(microbulles), avec une étude échographique éventuellement doppler couleur de la progression de ce produit de contraste dans les trompes.
L’hystérosalpingosonographie aurait pour principal intérêt de
simplifier la procédure, de réduire la dose délivrée aux gonades tout en
allégeant le coût de cette exploration qui cherche essentiellement, dans
la pratique actuelle, à apprécier la perméabilité de la filière génitale et en
particulier la perméabilité tubaire.
La faisabilité de cette technique a pu
être démontrée, il reste maintenant à l’évaluer en pratique quotidienne.
Causes utérines ou endométriales
:
Elles sont responsables d’environ 5 % des cas d’infertilité.
L’utérus a un rôle très important dans le transport du sperme,
l’implantation et le développement de l’oeuf ainsi qu’ultérieurement
dans l’accouchement.
La majorité des anomalies utérines peut donc
perturber la fertilité.
Il peut s’agir de causes variées telles que des
synéchies, des fibromes et polypes, des lésions d’hyperplasie endométriale chronique et possiblement d’adénomyose.
Il peut
également s’agir d’anomalies congénitales, et en particulier de séquelles
d’exposition in utero au Distilbènet.
L’imagerie est, dans ces cas,
également très contributive et repose essentiellement sur
l’hystérosalpingographie et l’échographie et, dans certains cas
particuliers, l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Ces
explorations seront en règle associées à l’hystéroscopie et à la biopsie
de l’endomètre.
A - Synéchies intra-utérines
:
Elles sont secondaires à une infection ou à un traumatisme intra-utérin
dont l’origine est souvent médicale (curetage, dilatation, hystéroscopie
opératoire) ; le diagnostic de ces lésions est fait par hystérographie ou
hystéroscopie.
En hystérographie, les synéchies apparaissent
sous forme d’une lacune nette à contours irréguliers, géométriques,
amputant une partie plus ou moins importante de la cavité utérine ; un
passage vasculaire transmyométrial du produit de contraste iodé est noté
quand elles sont étendues.
L’échographie peut faire suspecter une
synéchie fibreuse devant un aspect hyperéchogène localisé de la cavité
endométriale, mais cet examen est en règle insuffisant pour affirmer ce
diagnostic.
B - Tumeurs bénignes de l’utérus
:
Ces lésions sont facilement identifiées par l’hystérographie et
l’échographie ; l’hystéroscopie et la biopsie de l’endomètre servent en
pratique à compléter le bilan de ces lésions.
L’hystérosonographie est
une nouvelle technique utilisant l’injection intra-utérine de sérum
physiologique qui permet, en délimitant mieux ces lésions
intracavitaires, de parfaire leur exploration préopératoire.
Les polypes muqueux apparaissent à l’hystérographie sous forme d’une
lacune régulière, plus ou moins volumineuse, sessile ou pédiculée.
L’échographie endovaginale visualise une zone endocavitaire échogène
arrondie et régulière.
Cette visualisation sera au mieux effectuée en
première partie de cycle lorsque la muqueuse est hypoéchogène.
Mais
cette technique bien que très sensible pour détecter ces lésions, peut être
mise en défaut pour distinguer un polype muqueux d’un myome sousmuqueux
voire d’un cancer endométrial.
Les fibromes sont rarement seuls en cause dans la genèse d’une stérilité.
Ils interviennent en comprimant la portion interstitielle des trompes ou
le canal cervical, mais gênent aussi l’implantation de l’oeuf en déformant
la cavité utérine.
L’hystérographie est une technique très intéressante
pour explorer les myomes sous-muqueux ou les fibromes interstitiels
volumineux qui déforment la cavité utérine, ainsi qu’après chirurgie
hystéroscopique d’un myome pour détecter des myomes résiduels ou
des synéchies intra-utérines.
Cependant, c’est l’échographie qui est la
technique la plus contributive pour apprécier le nombre et le volume des
fibromes, leur localisation sous-muqueuse interstitielle ou sous-séreuse,
ainsi que leur topographie fundique antérieure ou postérieure.
L’échographie endovaginale permet notamment de mieux visualiser les
myomes de petite taille, en particulier à développement sous-muqueux,
qui peuvent échapper à l’hystérographie comme à l’échographie
abdominale.
L’hystérosonographie semble pouvoir encore
améliorer la précision de l’échographie endovaginale et peut être
proposée pour apprécier la situation du myome par rapport à la
muqueuse endométriale ; elle peut ainsi permettre de guider le
traitement hystéroscopique en appréciant parfaitement l’épaisseur du
myomètre sain résiduel en regard du myome.
Cette épaisseur doit être
au minimum égale à 5 mm.
L’IRM permet aussi une étude précise des
myomes grâce à son excellent pouvoir de caractérisation tissulaire, mais
son coût en limite beaucoup l’usage.
Elle n’a d’intérêt éventuel que dans
les cas difficiles, lorsque l’hystérographie et l’échographie ne permettent
pas de conclure.
L’adénomyose peut être fortuitement diagnostiquée sur une
hystérographie.
Ces lésions apparaissent sous la forme d’un
agrandissement de la cavité utérine dont les bords sont rigides, associé à
des diverticules pariétaux plus ou moins nombreux et profonds.
L’échographie sus-pubienne et surtout endovaginale permet de poser le
diagnostic devant un utérus augmenté de volume, régulier, présentant
un myomètre d’échostructure hétérogène, siège de petites plages
kystiques anéchogènes.
L’IRM ne doit être indiquée qu’en cas
de suspicion clinique non confirmée par échographie. Un utérus
augmenté de taille présentant des plages d’hyposignal mal limitées, un
« pseudoépaississement » de la zone fonctionnelle supérieur à 12 mm
ou des spots intramyométriaux hyperintenses pose le diagnostic avec
certitude.
L’hyperplasie endométriale est suspectée en hystérographie, sur les
clichés effectués au cours du remplissage de la cavité utérine, devant une
irrégularité des contours et parfois un aspect en double contour.
L’échographie met en évidence un épaississement endométrial à
rapporter à la date du cycle (supérieur à 12 mm en phase sécrétoire).
C - Anomalies congénitales
:
Elles sont plus rarement en cause, mais peuvent être retrouvées dans
20 % des cas de fausses couches spontanées à répétition.
Il s’agit en
particulier des utérus bicornes unicervicaux, ou des cloisons utérines
incomplètes qui posent davantage de problèmes que les utérus bicornes,
bicervicaux ou cloisonnés totaux.
L’exploration de ces anomalies
se fait par l’hystérographie, l’échographie et l’hystéroscopie ainsi que
par IRM ; quant à la coelioscopie, elle a perdu beaucoup de ses
indications dans le cadre de cette pathologie.
En règle générale,
l’exploration combinée hystérographie-échographie permet de faire le
diagnostic différentiel entre utérus bicorne et utérus cloisonné.
Mais cette approche diagnostique, qui guide la sanction
thérapeutique (voie haute ou voie basse), peut être mise en défaut en cas
d’utérus pseudo-unicorne qui est parfois difficile à différencier d’une
masse latéro-utérine (myome, masse annexielle).
Dans ces cas difficiles,
l’IRM peut être intéressante mais elle est rarement utilisée parce que la
coelioscopie est encore souvent pratiquée.
Elle est en particulier utile
pour diagnostiquer les aplasies unilatérales incomplètes.
Les séquelles congénitales d’exposition au Distilbènet in utero sont
également évaluées par une exploration couplée hystérographieéchographie.
Les deux tiers des patientes exposées à ce produit au cours
de leur vie foetale ont des anomalies utérines plus ou moins marquées, la
plus classique étant l’hypoplasie avec utérus en T.
Cependant, la
responsabilité de ces lésions dans la genèse de la stérilité reste discutée,
surtout quand elles sont peu marquées.
D - Béance cervicale
:
Elle a un rôle certain dans la survenue de fausses couches spontanées
tardives.
L’hystérographie permet le dépistage de la béance anatomique,
mais le syndrome de col incompétent est en revanche plus difficile à
diagnostiquer.
L’IRM est une technique qui pourrait servir à préciser
la longueur du col, et le diamètre de son orifice interne, tout en
appréciant la qualité du stroma cervical.
E - Étude fonctionnelle de l’endomètre
:
Cette approche fonctionnelle permet de dépister les patientes ayant un
endomètre inadéquat malgré des taux d’estradiol ou de progestérone
corrects.
Une telle analyse peut être faite par échographie endovaginale
qui montre :
– en phase préovulatoire, un aspect typique en triple ligne et une
épaisseur suffisante qui sont des éléments de bon pronostic lorsqu’on
envisage une procréation médicalement assistée ;
– l’aspect sécrétoire de l’endomètre se caractérise quant à lui par une
régression de la triple ligne et l’apparition d’une couche fonctionnelle hyperéchogène avec renforcement postérieur.
Causes péritonéales
:
Elles sont impliquées dans 20 % des cas d’infertilité.
Il peut s’agir d’endométriose ou d’adhérences péritubo-ovariennes
postinfectieuses ou postopératoires.
L’hystérographie, bien qu’elle soit en défaut dans 35 à 60 % des cas,
permet cependant de suspecter de telles lésions devant :
– un phimosis avec dilatation modérée ampullaire uni- ou bilatérale
associée à un retard ou à une asymétrie de passage du produit de
contraste, avec parfois visualisation du pavillon tubaire sous forme
d’une image étoilée ;
– des trompes pelotonnées ou suspendues, associées à une flaque de
produit de contraste dans la fossette ovarienne ou une mauvaise
diffusion du produit de contraste ;
– un col en « baïonnette » ou une rétroversion utérine fixée qui sont en
faveur d’adhérences péritonéales importantes souvent observées dans le
cadre de l’endométriose.
L’échographie vaginale permet le diagnostic d’endométriomes ovariens
ou d’implants endométriosiques profonds, voire péritonéaux lorsque
ceux-ci sont de taille suffisante.
Cependant, elle ne permet pas
toujours de trancher avec les kystes hémorragiques ou certains kystes
complexes, voire un pyosalpinx atypique.
Pour l’étude de ces causes péritonéales, la coelioscopie reste la
méthode de référence.
Elle garde en effet un rôle prépondérant
pour le diagnostic et la stadification de ces lésions, qu’il s’agisse des
adhérences peritubaires ou des lésions endométriosiques.
Mais
surtout, elle permet de pratiquer simultanément, au cours du même
temps opératoire, le traitement des adhérences péritonéales et de
l’endométriose.
L’imagerie médicale prend une place importante dans
l’exploration de l’infertilité féminine.
C’est d’ailleurs un des temps
essentiels de ce bilan, car chaque examen contribue à étudier un
des différents facteurs étiologiques ; ils peuvent d’ailleurs, dans
un nombre de cas non négligeable, être associés chez unemême
patiente.
L’hystérographie est l’examen de première intention, car elle
permet :
– d’étudier la perméabilité tubaire ;
– d’apprécier la qualité de la cavité utérine et du col ;
– de suspecter des lésions péritonéales.
Elle peut être complétée par un cathétérisme tubaire sélectif et
éventuellement par une recanalisation tubaire rétrograde en cas
d’obstruction proximale.
L’échographie endovaginale joue un rôle primordial :
– dans le monitorage de l’ovulation ;
– dans les ponctions d’ovocytes et les transferts d’embryon ;
– mais aussi dans l’évaluation des causes utérines en particulier
les fibromes, les polypes et les anomalies congénitales ;
– enfin, dans l’approche fonctionnelle de l’endomètre.
Dans un avenir proche, l’hystérosonographie complétera
utilement l’échographie endovaginale.
Elle permettra en effet une
meilleure évaluation de la cavité utérine, en particulier en cas de
polype ou de fibrome sous-muqueux, mais aussi de la
perméabilité tubaire à l’aide de produits de contraste
échographiques.
L’IRM, malgré la caractérisation tissulaire qu’elle fournit, a des
indications assez restreintes.
Mais quand l’hystérographie et
l’échographie sont peu informatives, c’est plutôt la coelioscopie
qui complète le bilan radiologique.