L’examen clinique permet dans tous les cas de distinguer deux
situations : la pathologie tumorale probable et la pathologie
certainement non tumorale.
À partir de ces deux situations
opposées, l’effort radiologique va s’orienter très différemment.
En
présence d’un problème tumoral ou pseudotumoral, l’examen de
base doit être d’emblée l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
qui est nécessaire et suffisante.
Au contraire, la pathologie non
tumorale induit une attitude moins univoque sur le plan de
l’imagerie.
À titres divers, l’échographie et la tomodensitométrie
(TDM) gardent une place non négligeable.
Pour les lithiases
salivaires, un nouveau venu, la sialo-IRM, est appelé à remplacer à
terme la classique sialographie sans ou avec numérisation.
Généralités sur la topographie
salivaire
:
Le système salivaire se compose de glandes majeures, les parotides
et submandibulaires, et de glandes mineures, les sublinguales et les
accessoires réparties sur toute l’étendue de la cavité orale.
La glande
parotide a comme particularité chirurgicale sa traversée par les
branches de division du nerf facial.
Cette difficulté opératoire n’a
aucune incidence sur l’imagerie : aucune technique ne montre les
filets nerveux.
Cette glande, superficielle dans la région postérieure
de la joue, présente un prolongement profond en direction
pharyngée souvent siège de récidives tumorales bénignes et des
extensions des tumeurs malignes.
Le long de son conduit excréteur,
en superficie du muscle masséter, le prolongement glandulaire est
plus ou moins développé.
Souvent, des îlots glandulaires isolés se
drainent séparément vers le conduit excréteur principal.
La glande submandibulaire se situe sous le plancher buccal en contact étroit
par son extrémité postérosupérieure avec le pôle inférieur de la
glande parotide.
Par un prolongement profond accompagnant son
conduit excréteur, elle pénètre dans la loge sublinguale.
La glande
sublinguale disposée dans l’épaisseur du plancher buccal, sous la
muqueuse du récessus sublingual, est en contact étroit avec le
prolongement profond de la glande submandibulaire dont elle est
parfois difficile à distinguer.
La sublinguale représente en réalité un
conglomérat de 15 à 20 glandes accessoires ayant chacune gardé un
conduit excréteur propre.
Les glandes salivaires accessoires sont
principalement labiales, jugales et palatines.
Elles ne sont concernées
par l’imagerie que pour évaluer l’infiltration en profondeur des
tumeurs palatines et jugales.
Techniques d’examen
et radioanatomie normale
:
A - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
L’IRM est actuellement la technique la plus performante d’imagerie
des glandes salivaires.
C’est la raison pour laquelle elle est exposée
en premier, même si l’échographie est plus couramment pratiquée.
L’IRM est indispensable pour une étude préopératoire des processus
tumoraux et pseudotumoraux.
En effet, elle permet une bonne
résolution en contraste et montre l’environnement glandulaire et les
parois de la loge.
1- Technique d’examen
:
La séquence de repérage dans les trois plans de l’espace permet de
délimiter les dimensions du volume à analyser.
Le choix est ainsi différent pour la loge parotidienne avec les régions profondes
adjacentes d’une part, pour le plancher buccal ou région suprahyoïdienne d’autre part.
Pour la région parotidienne, on utilise
généralement une antenne tête ; certains ont recours à une antenne
de surface.
Pour le plancher buccal disposé à la jonction tête-cou, il
est préférable de recourir à une antenne adaptée tête-cou
éventuellement modulable.
L’examen lui-même comporte en
premier lieu une séquence transversale en écho de spin T1 qui
permet de repérer la zone anormale.
La suite de l’examen comporte,
selon nécessité, une séquence frontale en écho de spin T1 et des
séquences frontale et transversale en pondération T2.
Des séquences
avec injection de gadolinium sans ou avec suppression de graisse ne
sont pas systématiques ; elles sont décidées en fonction du contexte
clinique et du résultat des séquences précédentes.
Une nouvelle modalité, la sialo-IRM est exposée dans le chapitre
sialographie.
2- Radioanatomie normale
:
En séquences T1, le signal est intermédiaire pour les glandes
parotides et sublinguales, plus faible pour les glandes submandibulaires.
Au niveau des parotides, l’intensité du signal en
T1 augmente avec l’âge en raison d’une infiltration graisseuse
progressive.
Les glandes sublinguales diminuent de taille avec l’âge.
Après injection de gadolinium, le signal s’accroît modérément au
niveau de l’ensemble des glandes salivaires.
En coupes transversales
de la parotide, l’axe vasculaire carotide externe-jugulaire externe est
bien visualisé en arrière du ramus mandibulaire.
Le tronc du nerf
facial, à sa pénétration dans la glande parotide, peut être visible en
technique haute résolution en T1 et coupes fines de l’ordre de
1,5 mm.
Ce sont les coupes transversales qui permettent la
meilleure reconnaissance des parois de la loge parotidienne.
En
revanche, les parois de la loge submandibulaire s’étudient de façon
complémentaire dans les plans transversal et frontal.
En coupes
transversales également, il est possible d’étudier les zones où les
glandes parotide et submandibulaire sont quasiment en contact.
De
même, elles montrent la proximité de la glande sublinguale avec le
prolongement médial de la glande submandibulaire.
B - ÉCHOGRAPHIE
:
C’est l’examen le plus ubiquitaire, mais son caractère peu
discriminant le rend peu utile sauf dans la pathologie lithiasique.
1- Technique d’examen
:
Les meilleurs résultats sont obtenus avec des sondes à barrettes de
fréquence entre 7 et 12 MHz.
Pour la glande parotide, il est facile de
faire des coupes transversales et frontales.
Pour la glande submandibulaire,
les coupes peuvent être frontales et sagittales, la sonde étant
fortement inclinée vers le haut pour passer derrière le corps de
la mandibule.
2- Échoanatomie normale
:
Les glandes salivaires majeures sont modérément hypoéchogènes,
homogènes, constituées d’échos fins.
Les contours sont nets et
réguliers.
La glande parotide est uniforme sans division en lobes.
Son conduit excréteur n’est pas visible à l’état normal. Le
prolongement profond n’est que difficilement accessible à cause du ramus mandibulaire.
L’artère carotide externe et la veine jugulaire
externe, incluses dans le parenchyme glandulaire, peuvent être
visibles en arrière du ramus, notamment par l’échodoppler.
La
glande submandibulaire est de contour moins net, parfois difficile à
bien individualiser par rapport aux muscles voisins.
Le conduit submandibulaire (canal de Wharton) est nettement visible,
hypoéchogène sur toute sa longueur.
C - TOMODENSITOMÉTRIE
:
1- Technique d’examen
:
Les coupes horizontales sont le plus souvent suffisantes, aussi bien
pour la glande parotide que pour la glande submandibulaire.
Pour
la glande parotide, le plan de référence est le plan palatin.
Les
coupes les plus basses sont cependant régulièrement artéfactées par
les obturations et prothèses dentaires.
L’étude d’un processus
pathologique du pôle inférieur nécessite des coupes transversales
dans un plan plus incliné parallèle au bord basilaire de la
mandibule.
L’examen se fait habituellement en acquisition spiralée
avec reconstructions en épaisseur de 2 à 3mm.
Pour la glande submandibulaire, le plan de référence des coupes horizontales est
pareillement représenté par le bord basilaire mandibulaire.
L’étude
concernant des tissus mous, il faut prévoir la prise de clichés avec
une fenêtre de faible largeur (300 à 400 UH) et un niveau de densité
tenant compte des tissus glandulaires et musculaires (30 à 45 UH).
Le parenchyme glandulaire est mieux visualisé sans injection
intraveineuse de contraste.
Après injection de contraste, il y a un
rehaussement net de la densité du parenchyme sain, risquant d’y
fondre l’image d’une masse tumorale.
L’association TDM sialographie
ne doit plus être utilisée vu les possibilités de la
sialo-IRM.
2- Radioanatomie normale
:
Seules les glandes parotides et submandibulaires sont visualisées en
TDM.
Les sublinguales ne se distinguent pas des structures
linguales.
La glande parotide apparaît faiblement hypodense (15 à
30 UH) et un peu hétérogène par rapport aux structures musculaires
(40 à 60 UH).
La glande submandibulaire est nettement moins
hypodense, se rapprochant des structures musculaires.
Par ailleurs,
la TDM objective l’environnement glandulaire et les parois des loges,
mais de façon moins nette et moins contrastée que l’IRM.
Seuls les
tissus adipeux apparaissent de façon aussi bien délimitée qu’en IRM.
D - SIALOGRAPHIES
:
En pratique les techniques sialographiques sont distinguées en deux
groupes : la sialographie par rayons X, classique ou numérique ; la
sialographie en IRM, sans ou avec opacification canalaire par cathétérisme.
1- Sialographie par rayons X
:
* Technique d’examen
:
Un cliché sans préparation de profil est nécessaire pour révéler un
calcul radio-opaque.
Le contraste utilisé est exclusivement un
produit iodé hydrosoluble (1 à 1,5 mL).
Le critère de la douleur est
un bon argument de remplissage suffisant.
Il convient en effet
d’éviter le bourrage des acini.
L’examen est considérablement plus
difficile à réaliser au niveau de la glande submandibulaire qu’au
niveau de la parotide.
Les clichés doivent être réalisés de face et de
profil en remplissage et en profil en évacuation.
Le cliché en
évacuation est utile précocement après 3 à 5 minutes pour les
lithiases et tardivement après 20 à 30 minutes pour les sialites
chroniques et les xérostomies.
Lorsque la numérisation des clichés
est possible, le réseau canalaire est bien mieux analysé.
* Radioanatomie normale
:
Si les ramifications canalaires dans la parotide sont apparentes, les
acini ne le sont pas.
Le plus souvent il existe une glande massétérique accessoire s’abouchant par un canal propre dans le
conduit parotidien.
Le prolongement profond de la glande n’est pas
accessible. Le conduit submandibulaire est nettement plus large que
le conduit parotidien.
En revanche, les ramifications intraglandulaires
sont plus pauvres.
2- Sialographie-IRM
:
*
Technique d’examen
:
Il s’agit de l’acquisition en séquences rapides de coupes très fines et
multiples.
Ce sont globalement des séquences « liquidiennes »
visualisant les conduits glandulaires et leurs ramifications.
Le plan optimal est sagittal oblique pour appréhender les conduits
parotidien et submandibulaire dans leur axe.
Selon les
caractéristiques des machines, les séquences à peu près équivalentes
ont des dénominations variées : séquence HASTE, séquence CISS
3D, séquence RARE, séquence T2 fast spin écho.
Ce premier
groupe de sialo-IRM n’est basé que sur l’étude des flux salivaires,
sans cathétérisme ni opacification.
Il existe très accessoirement un
second type de sialo-IRM avec cathétérisme du conduit et injection
de gadolinium.
* Radioanatomie normale
:
Contrairement à la sialographie par rayons X, la sialo-IRM ne
montrera l’arbre canalaire que par des images en coupes.
Ainsi le
conduit excréteur principal n’est bien vu dans son axe que dans ses
portions rectilignes.
Les ramifications intraglandulaires ne sont pas
vraiment analysables puisque coupées dans toutes les directions par
le plan choisi.
Dans les cas pathologiques de dilatation avec
ou sans obstacle, le conduit excréteur est encore mieux visualisé, en
sachant toutefois que ses sinuosités se traduisent par des solutions
de continuité et différences de calibre sur l’image.
Il faut donc
toujours raisonner en « coupes ».
À l’approche de l’ostium du
conduit parotidien ou submandibulaire, le changement de direction
ne permet plus de le suivre.
Pathologie des glandes salivaires
:
Les affections des glandes salivaires sont avant tout une découverte
clinique.
L’examen clinique permet de distinguer deux tableaux :
soit une pathologie non tumorale, soit une pathologie tumorale ou pseudotumorale.
Si l’association échographie-sialographie domine
l’exploration de la pathologie non tumorale, ce sont les tumeurs et
pseudotumeurs qui bénéficient pleinement du progrès de l’imagerie
en coupes.
A - PATHOLOGIE SALIVAIRE NON TUMORALE
:
En pratique par ordre de fréquence décroissante, on distingue quatre
catégories : infections, lithiases, sialoses et traumatismes.
1- Sialites ou infections
:
Elles concernent essentiellement les glandes parotides.
La plupart
des parotidites entrent dans un cadre général d’infection bactérienne
ou virale dont le diagnostic est facile.
* Parotidites aiguës et subaiguës
:
Elles ne comportent habituellement pas de suppuration ou une
suppuration transitoire, mais au contraire une asialie.
Celle-ci est
une contre-indication formelle d’une éventuelle sialographie qui
exposerait à un « bourrage » prolongé des acini.
Les épisodes
infectieux ne sont habituellement pas non plus révélateurs d’un
processus tumoral.
L’abstention radiologique doit donc être la règle,
sauf pour les tuméfactions infectieuses et abcès aigus où la TDM
permet un diagnostic formel.
* Parotidites chroniques
:
Elles comportent au contraire plusieurs variétés nécessitant une
exploration adéquate.
La parotidite récurrente de l’adulte évolue par poussées avec
régression et cadence de récidives extrêmement variables.
L’échographie n’a ici aucun intérêt.
Il s’agit d’une pathologie acinocanaliculaire avec des foyers de nécrose micro- puis
macroscopiques.
La sialographie demeure le seul examen logique et
parfaitement informatif.
Elle ne peut être réalisée qu’en dehors de
toute poussée inflammatoire.
Les dilatations acinocanaliculaires,
plus ou moins nombreuses, ne dépassent guère 2 à 3mm de taille.
Le conduit parotidien est en général dilaté avec des irrégularités.
La parotidite récurrente de l’enfant commence généralement entre 3
et 5 ans et sa symptomatologie régresse ou disparaît habituellement
à la puberté.
La cadence des poussées est variable, de deux à trois
par an, d’une durée de quelques semaines.
La sialographie est ici
aussi le seul examen informatif avec un résultat très caractéristique,
consistant en de multiples dilatations intraglandulaires et l’absence
de visualisation des canaux excréteurs.
Le diagnostic étant formel,
la sialographie ne doit pas être répétée.
Elle peut aussi être
remplacée par une IRM complétée d’une sialo-IRM.
La sialodochite isolée, longtemps asymptomatique n’est souvent
découverte qu’à un stade évolué.
Elle peut coexister avec une
lithiase méconnue, en particulier du conduit parotidien.
Une
symptomatologie algique ou/et infectieuse peut nécessiter un bilan
d’imagerie.
L’échographie est généralement sans résultat, donc
inutile.
La sialographie ou la sialo-IRM font le bon diagnostic.
La parotidite tuberculeuse réapparaît dans le cadre des syndromes
d’immunodépression.
La symptomatologie est pseudotumorale
d’allure maligne : tuméfaction rétromandibulaire fixée et parésie
faciale.
Quel que soit l’examen choisi, c’est la constatation d’un foyer
de nécrose intraglandulaire, inhabituel en cas de tumeur, qui peut
orienter vers l’étiologie tuberculeuse.
2- Lithiases salivaires
:
Elles concernent dans 85 % des cas les glandes submandibulaires.
Presque toujours, l’atteinte ne concerne qu’une seule glande.
Le
calcul est composé de carbonate et phosphate de calcium et devient
donc radio-opaque lorsque sa taille est suffisante, soit 3 à 4mm.
Lorsque les calculs sont petits, ils sont ronds ; lorsqu’ils deviennent
plus grands, ils s’adaptent à la forme longitudinale du conduit
excréteur.
* Lithiase submandibulaire
:
Un calcul suffisamment grand peut être perçu à la palpation
endobuccale et apparaître sur des radiographies sans préparation.
Les odontologistes font habituellement une radiographie orthoocclusale
latéralisée, alors que les radiologues, pour des raisons
purement techniques, font une radiographie de profil avec le risque
de voir disparaître le calcul dans la projection mandibulaire.
En
pratique, le diagnostic peut être fait par deux examens,
l’échographie et/ou la sialographie.
L’avantage de l’échographie est
la visualisation assez facile du ou des calculs, que la composition
soit calcique (radio-opaque) ou oxalique (radiotransparente).
On
obtient une image hyperéchogène pour un petit calcul et une image
hyperéchogène plus épaisse et arciforme avec une ombre acoustique
pour un calcul plus grand.
La dilatation du conduit submandibulaire en amont d’un obstacle lithiasique est également
bien visualisée.
La sialographie a elle aussi des avantages :
repérage du calcul même radiotransparent, identification de calculs
multiples, degré d’obstruction à l’injection et à l’évacuation, état du
conduit et état fonctionnel de la glande dans les lithiases anciennes
ou récidivées.
Il est important de faire un cliché en évacuation
immédiate dès le retrait du cathéter, afin de visualiser la partie
antérieure du conduit par le reflux de contraste.
En effet, l’image en
remplissage peut apparaître normale pour un petit calcul, mais la
rétention à l’évacuation permet de repérer l’obstacle initialement
méconnu.
Vu les difficultés fréquentes de réalisation de la sialographie submandibulaire, la tendance actuelle est de la
remplacer par une sialo-IRM à condition que la clinique soit
évocatrice et l’échographie néanmoins négative.
* Lithiase parotidienne
:
C’est une affection plus méconnue que rare.
Huit fois sur dix le
calcul se situe dans la portion extraglandulaire du conduit.
Les
manifestations cliniques ne sont guère évocatrices, faisant
généralement envisager une parotidite banale ou une parotidite
récurrente de l’adulte.
Le diagnostic est donc souvent difficile.
Il ne
faut pas compter sur la palpation bidigitale pour constater la lithiase.
L’imagerie est indispensable dans tous les cas.
L’échographie détecte
souvent le calcul, permet de le localiser dans le parenchyme ou le
conduit et en précise le caractère unique ou multiple.
La sialographie
peut révéler le calcul sous deux aspects : l’image directe d’une
lacune radioclaire dans le conduit parotidien opacifié ; les images
indirectes de dilatation canalaire autour ou en amont du calcul,
d’arrêt à l’injection et de retard à l’évacuation.
À cela s’ajoutent
fréquemment une sialodochite avec aspect moniliforme et
éventuellement une parotidite.
Il est d’ailleurs possible que les sialodochites non lithiasiques soient souvent des lithiases
méconnues.
La sialo-IRM est proposée dans les travaux récents, avec
cependant des résultats variables de 69 % à 91 % pour la sensibilité.
Par ailleurs, la TDM est capable de mettre en évidence une lithiase
et d’apprécier la dilatation canalaire.
* Dilatations et sténoses des conduits excréteurs
:
En dehors de l’étiologie lithiasique, des dilatations des conduits
parotidien ou submandibulaire sont loin d’être exceptionnelles.
Elles
se révèlent en général à l’occasion d’une infection glandulaire par
voie ascendante canalaire.
Le conduit peut ainsi être très dilaté,
parfois moniliforme, bien analysable en échographie, en sialographie
classique ou en sialo-IRM.
Les sténoses, beaucoup plus rares, sont
essentiellement postlithiasiques et inflammatoires chroniques.
3- Sialoses
:
Elles regroupent un ensemble d’affections non infectieuses et non
tumorales associant de façon variable une hypertrophie des glandes
salivaires et une hypo- ou asialie.
Dans le cadre des sialoses, on
classe en fait des affections diverses qui touchent l’ensemble du
système salivaire et souvent lacrymal et qui n’ont pas de connexions
évidentes entre elles.
La fréquence des sialoses est de ce fait difficile
à évaluer.
Elle est certainement sous-estimée car beaucoup de
patients ayant peu ou pas de manifestations fonctionnelles
s’abstiennent de consulter.
* Syndrome de Sjögren
:
C’est la plus classique des sialoses.
Il s’agit d’une affection
systémique auto-immune d’étiologie inconnue.
Cette affection est
basée sur la triade : oeil sec bouche sèche connectivite.
On
distingue trois stades évolutifs :
– le stade 1, syndrome sec sans traduction à l’imagerie ;
– le stade 2, le plus habituel, avec hypertrophie glandulaire
asymétrique due à des dilatations acinocanaliculaires en « boules » ;
– le stade 3, atrophie du parenchyme glandulaire.
Les connectivites en cause sont très diverses, avec prédominance de
la polyarthrite rhumatoïde.
Les atteintes sont souvent polymorphes
touchant plusieurs appareils.
Les modifications anatomopathologiques
caractéristiques sont des infiltrations lymphocytaires
isolées ou entourant des îlots myoépithéliaux.
Ces agrégats solides
compriment les canaux interlobulaires, provoquant les dilatations
acinocanaliculaires.
Le diagnostic précis se fait par la biopsie de
glandes salivaires labiales.
L’affection peut connaître un
développement malin à partir de la composante lymphoïde, dans 5
à 10 % des cas, mais s’inscrit alors généralement dans le cadre d’un
lymphome systémique.
Le bilan d’imagerie se fait rarement dans un
but de diagnostic de la maladie.
Il s’agit plutôt d’une évaluation de
l’état fonctionnel et de la gravité des atteintes morphologiques.
En
pratique, hors la crainte de l’évolution lymphomateuse, il y a de
moins en moins de place pour l’imagerie, puisqu’il n’existe pas de
traitement étiologique de la xérostomie du syndrome de Sjögren.
Au stade 2 de l’affection, on peut identifier les dilatations acinocanaliculaires tant en IRM qu’en TDM et en sialographie.
En TDM sans injection de contraste, des zones hyper- et hypodenses
coexistent dans le parenchyme parotidien.
En IRM, les résultats sont
plus nuancés en fonction des modifications histopathologiques. Les
canaux dilatés sont hypo-intenses en T1, hyperintenses en T2.
Les
agrégats lymphocytaires et le tissu collagène sont hypo-intenses en
T1 et T2.
Il en résulte ainsi un aspect « poivre et sel » caractéristique
du Sjögren.
La scintigraphie au 99mTc montre une fixation puis une
excrétion ralenties.
Si la TDM est d’un apport franchement
insuffisant, l’IRM n’est pas non plus la bonne méthode de routine car sa sensibilité demeure inférieure à celle de la sialographie et de
la scintigraphie.
Néanmoins, la spécificité et la précision
diagnostiques sont supérieures en IRM par rapport à la
scintigraphie.
Dans les formes pseudotumorales, seule l’IRM permet
de faire le diagnostic différentiel avec un lymphome, des kystes
salivaires ou un cyst-adéno-lymphome.
* Sarcoïdose
:
Dans le cadre des atteintes cervicofaciales, la sarcoïdose touche les
glandes salivaires dans environ 5 % des cas.
L’atteinte clinique est
généralement une parotidomégalie, bilatérale et asymétrique dans
80 % des cas.
L’atteinte parotidienne est rarement la seule
manifestation de la maladie, mais elle peut être révélatrice, la
radiographie du thorax montrant alors les localisations gangliopulmonaires classiques.
Dans certains cas, l’atteinte est plus
polymorphe associant parotidomégalie, uvéite et parésie faciale
réalisant le syndrome de Heerfordt.
Dans d’autres cas, il est possible
de rencontrer une masse parotidienne isolée pseudotumorale avec
ou sans parésie faciale.
La sialographie est peu informative, donc
inutile.
Lorsque le lien entre la parotidomégalie et d’autres
localisations de sarcoïdose n’est pas rapidement établi, seule l’IRM
est conseillée pour éliminer un processus tumoral.
En IRM, l’aspect
est polymorphe avec de multiples foyers hypo-intenses en T1 et T2
correspondant aux nodules granulomateux.
* Sialadénoses
:
Elles consistent en une hypertrophie parotidienne bilatérale
symétrique asymptomatique.
Les causes sont très diverses,
essentiellement nutritionnelles, métaboliques, iatrogènes et toxiques.
Généralement, l’hypertrophie des acini s’associe à une infiltration
adipeuse.
Vu le contexte et l’examen clinique, l’imagerie est sans
utilité, sauf en cas de tableau inhabituel et de diagnostic incertain.
L’IRM est alors le meilleur recours pour écarter tout doute sur un
processus tumoral.
4- Traumatismes
:
Ils concernent le plus souvent les glandes parotides, les glandes submandibulaires et sublinguales étant protégées par l’arc
mandibulaire.
Les traumatismes extérieurs avec plaies peuvent
sectionner le conduit parotidien ou toucher directement la glande
parotide.
Souvent, ces plaies sont suturées en première intention,
mais il peut persister une fistule salivaire externe et/ou une parésie
faciale.
La plaie peut aussi guérir avec apparition dans les semaines
suivantes d’une masse pseudotumorale correspondant à un
pseudokyste ou sialocèle.
Dans tous les cas de traumatismes récents, l’examen le plus utile est
la sialographie avec contraste hydrosoluble, si elle est réalisable.
En
effet, la section complète du conduit parotidien peut faire disparaître
son ostium en quelques jours.
La réparation d’un conduit parotidien
rompu se fait avec conservation in situ d’un drain qui permet de
vérifier la bonne opacification de la parotide, puis après son retrait
de rechercher une éventuelle sténose secondaire avec ou sans
rétention en amont.
Dans les cas de pseudokyste ou de sialocèle,
l’échographie permet d’en faire le diagnostic.
En cas de parésie ou
paralysie faciale persistant au-delà de 2 jours, la réexploration
chirurgicale est impérative car les sections du nerf facial ou de ses
branches ne peuvent pas être vues par l’imagerie.
B - TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES
:
1- Généralités
:
L’affirmation d’un processus tumoral est habituellement la
conclusion de l’examen clinique.
L’hésitation peut se faire entre
tumeur et pseudotumeur.
L’échographie peut faire, aussi
bien que la TDM, le diagnostic de tumeur.
Au contraire, la sialographie qui se base sur les refoulements canalaires ne fait le
diagnostic qu’à partir d’une certaine dimension et il est bien connu
qu’environ 40 % des sialographies sont négatives pour les adénomes
pléomorphes.
L’IRM est la plus performante puisqu’elle visualise
d’emblée la masse par rapport à son environnement par des signaux
différents et complémentaires selon les séquences.
L’échographie identifie assez bien la taille, le contenu solide ou
liquidien et la structure homo- ou hétérogène de la masse tumorale.
La sialographie n’accède à aucun de ces critères.
L’IRM répond
mieux que la TDM aux différentes questions.
Par les différentes
séquences utilisées (T1, densité de protons, T2, T1 après gadolinium
sans ou avec suppression de graisse), la masse est bien visible en
IRM et peut donc être analysée de façon fiable quant à son contenu
et sa structure.
La TDM doit se baser sur les densités et les
rehaussements de densité après injection intraveineurse de contraste
pour donner une appréciation sur ces deux critères.
La délimitation précise et l’extension réelle de la tumeur ne sont pas
appréciées avec suffisamment de certitude à l’échographie.
Cette
information au contraire est correctement obtenue en TDM sans et
avec injection de contraste.
L’IRM est encore plus efficace puisque
les modifications du signal selon les séquences permettent de bien
situer la transition entre tissu tumoral et tissu sain.
Pour les tumeurs
parotidiennes, deux autres informations sont souhaitées par le
chirurgien : l’atteinte éventuelle du prolongement profond et le
rapport avec le nerf facial. Pour le prolongement profond,
l’échographie est inefficace.
Il est en revanche bien identifié en
coupes transversales TDM et IRM, délimité par la colonne adipeuse
de l’espace préstylien en dedans et le prolongement
ptérygomandibulaire du corps adipeux de la joue en avant.
L’IRM a
des performances un peu supérieures à la TDM pour apprécier
l’éventualité et l’importance de l’atteinte du prolongement profond.
Les rapports de la tumeur avec le nerf facial et ses branches peuvent
être présumés indirectement par le repérage du plan vasculaire intraparotidien.
L’échodoppler couleur permet de détecter le
confluent veineux parotidien chez la plupart des patients.
La TDM et l’IRM repèrent l’artère carotide externe et parfois le plan
veineux.
En réalité, les rapports des branches intraglandulaires du
nerf facial et d’une tumeur parotidienne demeurent difficiles à
évaluer de manière précise.
Sur quoi se base la prévision du caractère bénin ou malin d’une
tumeur salivaire ?
Il y a d’abord des critères cliniques qui orientent nettement vers
l’une ou l’autre éventualité.
Des espoirs avaient été fondés sur
l’échographie en pensant que l’imprécision des contours et la
structure hétérogène seraient des critères de malignité suffisamment
fiables.
Il s’avère actuellement que l’échographie est insuffisante.
La TDM et l’IRM ont des performances à peu près égales pour
distinguer entre bénin et malin, mais il est vrai que le contexte
clinique influence la décision.
Le diagnostic de la variété histopathologique d ’une tumeur salivaire
peut-il être prévu par la TDM et/ou l’IRM ?
La classification des tumeurs salivaires est celle de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) définie en 1972.
Seules sont
envisagées les tumeurs le plus fréquemment rencontrées, qui
représentent en pratique au moins 95 % des cas.
Les
variétés exceptionnelles ne peuvent être identifiées que par l’examen
anatomopathologique.
L’âge, la durée d’évolution, la rapidité de
croissance, la topographie, la consistance et la mobilité à la palpation
et l’état du nerf facial sont de précieux éléments d’orientation vers
un diagnostic de variété tumorale.
2- Adénome pléomorphe
:
C’est la tumeur salivaire la plus fréquente, représentant 80 % des
tumeurs parotidiennes et 70 à 80 % de toutes les tumeurs bénignes
de l’ensemble des glandes salivaires.
C’est une tumeur de
constitution tissulaire hétérogène, d’où son qualificatif de pléomorphe.
De plus on peut y trouver des remaniements
hémorragiques et kystiques.
En TDM, la masse est hyperdense par
rapport au tissu glandulaire avant injection de contraste.
Après
injection, le rehaussement de densité est variable et souvent la lésion
devient moins apparente en raison du rehaussement plus intense
du parenchyme glandulaire.
Le caractère hétérogène ne devient net que sur les tumeurs de grande taille, mais il s’y produit alors des
zones de nécrose irrégulières.
En IRM, au contraire, les résultats sont
assez constants et fiables.
La tumeur apparaît en hyposignal en T1,
à peu près isosignal en densité de protons et fortement hypersignal
en T2.
En T2, en modifiant les contrastes, on aperçoit
généralement des zones moins hypersignal correspondant à la
dégénérescence myxoïde.
L’injection intraveineuse de gadolinium
rehausse inégalement le signal.
En pondération T2, l’hypersignal est
plus constant et plus franc.
La sécurité du diagnostic est encore
renforcée par le contexte clinique : femme de 30 à 40 ans, masse
connue depuis plusieurs années, croissance lente, topographie
parotidienne, masse mobile et dure à la palpation.
Des variétés
malignes sont cependant connues consistant surtout en carcinome
débutant dans un adénome pléomorphe bénin.
Ces éventualités
représentent environ 2 à 5 % des adénomes pléomorphes,
généralement après 10 à 15 ans d’évolution.
Tous les types de
tumeur maligne peuvent en réalité apparaître au sein d’un adénome pléomorphe.
Cette éventualité est connue sous le nom de carcinome
né sur adénome pléomorphe.
À la glande submandibulaire, les tumeurs sont beaucoup plus rares
qu’à la parotide.
L’adénome pléomorphe y domine aussi, avec les
mêmes caractéristiques. Globalement, l’IRM donne des
résultats nettement supérieurs à ceux de la TDM qui finalement ne représente pas
un bon choix pour le bilan des tumeurs salivaires en général.
3- Cystadénolymphome ou tumeur de Warthin
:
C’est un adénome monomorphe bénin.
Il se voit principalement
chez le patient masculin autour de la cinquantaine.
La localisation
est exclusivement parotidienne, principalement au pôle inférieur.
Il
est bilatéral dans 10 à 15 % des cas.
Il se présente comme des canaux
salivaires proliférant dans des ganglions lymphatiques préexistants
intra- ou juxtaparotidiens.
Des zones hémorragiques sont assez
fréquentes.
À l’échographie, la masse est hypoéchogène et il est
possible d’y percevoir de fins cloisonnements.
Cette tumeur a la
particularité d’être hyperfixante en scintigraphie, mais ce critère
n’est pas tout à fait spécifique puisqu’une autre tumeur très rare,
l’oncocytome, l’est également.
En TDM, la masse est bien limitée, à
contenu uniforme plutôt hypodense.
En IRM, la masse est hyposignal en T1, iso- ou modérément hypersignal en T2.
L’adjonction de zones hémorragiques (hypersignal en T1) complique
cependant la démarche diagnostique. Après injection intraveineuse
de gadolinium, il n’y a en règle pas de rehaussement significatif du
signal.
4- Carcinomes
:
Ils se voient surtout chez l’homme après 60 ans. Le siège est
principalement parotidien.
La croissance est rapide. Les douleurs, la
paralysie faciale et la fixité à la palpation sont des signes évocateurs.
Le degré de malignité est fonction de la variété histologique : assez
faible pour les carcinomes mucoépidermoïdes et à cellules
cylindriques, élevé pour les carcinomes épidermoïdes et
indifférenciés.
L’échographie peut affirmer le caractère tissulaire,
mais apprécie plutôt mal les limites de la masse.
En TDM on
s’attend à voir une masse invasive, irrégulière, avec prise de
contraste hétérogène.
Ceci est tout à fait aléatoire. L’IRM est donc
indispensable. Le signal en T1 est hétérogène, hypo-intense entre
celui du tissu glandulaire et celui du muscle.
Il augmente très
modérément en T2.
Les bords peuvent être réguliers, ce qui n’exclut
pas la malignité.
L’infiltration se fait souvent en direction du
prolongement profond.
Cependant, rien n’est vraiment
caractéristique, tant en TDM qu’en IRM. Le contexte clinique seul peut être évocateur, mais pas non plus de façon constante.
En fait, le
diagnostic de certitude se fait par l’examen anatomopathologique
extemporané peropératoire.
5- Carcinome adénoïde kystique
:
Plus connu sous la dénomination de cylindrome, c’est une tumeur
maligne dont le pouvoir infiltrant et métastasant est souvent sousestimé.
Il diffuse volontiers le long des gaines des nerfs et métastase
surtout dans le poumon.
Il se voit chez l’adulte à divers âges, y
compris chez l’adulte jeune.
Les localisations habituelles sont les
glandes submandibulaires et les glandes accessoires.
Des
localisations parotidiennes existent cependant.
En IRM, l’intensité
du signal dépend cependant de deux facteurs : le degré de densité
cellulaire et le contenu hydrique.
En T1, la tumeur est généralement
nettement hyposignal.
L’intensité du signal en T2 est directement
fonction de l’hydratation et inversement fonction de la densité
cellulaire.
Après injection intraveineuse de gadolinium, le
rehaussement du signal est habituellement franc et intense.
6- Hémangiome
:
C’est la tumeur parotidienne la plus commune chez l’enfant. Il s’agit
de l’hémangiome immature qui ne se voit que chez le nourrisson et
le petit enfant, avec d’abord une phase d’extension, puis une phase
d’involution pouvant aboutir à une guérison complète.
La
localisation parotidienne est classique, généralement mixte tubéreuse
superficielle et sous-cutanée intraglandulaire.
Dans les premiers
mois de la vie, la croissance est parfois rapide et inquiétante.
L’échographie doppler couleur met en évidence une multitude de
petits flux. Lorsque l’investigation doit être précise, l’examen le plus
logique est l’IRM.
Les lésions ont un signal intermédiaire en T1 et
élevé en T2 avec des zones asignal correspondant à des vaisseaux.
7- Lymphangiome
:
C’est une malformation vasculaire du système lymphatique
rencontrée chez le jeune enfant.
La localisation est souvent parotidomassétérique.
La peau en regard est normale.
La variété
habituelle est le lymphangiome kystique.
L’association avec un
lymphangiome tissulaire est fréquente (langue, joue).
L’augmentation de taille est progressive, avec cependant souvent
des poussées évolutives provoquées par des épisodes infectieux ou
des hémorragies.
La TDM et l’IRM donnent des résultats équivalents
pour l’analyse tumorale, mais la TDM permet d’évaluer également les éventuelles modifications osseuses du ramus mandibulaire par
l’effet de masse.
Les kystes sont hypodenses avec parfois une
bordure régulière, mais souvent les limites sont au contraire très
floues et l’extension serpigineuse en direction des loges voisines.
Les
autres zones du lymphangiome ou parfois hémolymphangiome sont
simplement hyperdenses de façon un peu hétérogène, avec une forte
prise de contraste après injection intraveineuse.
En IRM l’aspect
caractéristique est vu en séquence T2 où apparaissent de multiples
plages en hypersignal séparées par de fins cloisonnements,
correspondant aux espaces lymphatiques formant cette
malformation.
8- Tumeurs nerveuses
:
La variété la plus fréquente est le schwannome bénin, mais le
neurinome et le neurofibrome existent également.
Au niveau
parotidien, ils siègent le plus souvent sur le nerf facial, avec ou sans
paralysie faciale.
À la glande submandibulaire ou à la glande
sublinguale, c’est en général le nerf lingual qui est en cause.
L’évolution est lente. La masse est de consistance ferme.
L’IRM
montre une tumeur à limite nette, hypo- ou isosignal en T1
hypersignal en T2.
Le contenu tumoral est plus ou moins homogène
en fonction des zones kystiques ou hémorragiques.
Après injection
de gadolinium, le rehaussement du signal est plus net et aussi plus
tardif que pour l’adénome pléomorphe.
La TDM n’est utile
qu’au niveau parotidien pour visualiser un éventuel élargissement
de la troisième portion du canal facial, traduisant alors une
extension intrapétreuse de la tumeur.
Le même résultat est obtenu
en IRM par le rehaussement du signal étendu dans le canal facial.
9- Lipome
:
Il siège volontiers dans les loges parotidienne et submandibulaire,
mais pas dans la glande.
Il en existe deux variétés : le lipome pur et
le fibrolipome. Le lipome pur est de diagnostic facile en TDM grâce
à ses densités négatives (- 100 à - 150 UH). Il comporte
généralement quelques fins cloisonnements.
En IRM, le signal est
celui du tissu adipeux : intense en T1, faible en T2.
En séquence T1
avec suppression de graisse, la tumeur devient hyposignal comme
les autres structures adipeuses.
Le fibrolipome a une composition
mixte fibreuse et adipeuse, de sorte que la densité en TDM se situe
entre - 20 et + 20 UH. En IRM, le diagnostic est aussi bien moins
évident.
10- Lymphome
:
Il est rarement primitif à partir d’un ganglion intraparotidien, avec
diffusion secondaire au parenchyme.
Les lymphomes habituels
s’inscrivent dans le cadre d’un lymphome systémique, avec alors
souvent des localisations salivaires et lacrymales multiples, ou dans
le cadre d’un syndrome de Sjögren évolué.
L’imagerie TDM ou IRM
n’a rien de spécifique. Dans les exceptionnelles formes primitives, le
diagnostic est impossible.
Dans les formes secondaires, le diagnostic
devient évident grâce au contexte clinique et aux autres localisations.
C - PSEUDOTUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES
PRINCIPALES :
De nombreuses entités, d’origine infectieuse, hyperplasique,
malformative ou autre, peuvent se manifester au niveau des glandes
parotides et submandibulaires avec certaines caractéristiques
tumorales.
Souvent, le contexte clinique récuse d’emblée la notion
de tumeur.
L’échographie est alors l’examen fondamental : « masse »
bien limitée ou à contours imprécis, nature solide ou fluide du
contenu, dimensions et topographie.
La conclusion oriente
généralement dans deux directions : tumeur improbable ou tumeur
possible.
En cas de doute quant à l’éventualité d’un processus
tumoral, on s’oriente alors vers la TDM ou l’IRM.
Il en va de même
lorsqu’une étiologie précise est envisagée, mais avec des
caractéristiques nettement atypiques. Parmi les pseudotumeurs, il
faut envisager les variétés suivantes :
– masses inflammatoires chroniques : abcès submandibulaire sur
lithiase ancienne méconnue ; abcès parotidomassétérique à tendance
non régressive ;
– adénopathies sous- ou rétroangulomandibulaires sans origine cervicofaciale
retrouvée : la possibilité de la tuberculose doit toujours être
envisagée sur tout terrain fragilisé ;
– formes pseudotumorales du syndrome de Sjögren, où il faut
distinguer entre une simple hypertrophie d’agrégats
épithéliolymphocytaires et un développement malin de type
lymphome ;
– kystes lymphoépithéliaux bénins avec adénopathies cervicales dans
l’infection au virus de l’immunodéficience humaine.
La pathogénie
est mal connue.
Cette pathologie pseudotumorale pourrait être une
forme de sialadénite ou correspondre à des modifications
réactionnelles de noeuds lymphatiques intraglandulaires puisque les
adénopathies cervicales sont toujours concomitantes.
Il a été décrit
des formes purement kystiques et plus récemment des formes
mixtes avec des composantes kystiques et solides.
Les masses sont
bilatérales dans un tiers des cas.
En TDM, le contenu est hypodense
(10 à 20 UH) et il y a une prise de contraste uniforme après injection intraveineuse.
En IRM, les masses sont en hyposignal en T1, en
signal intermédiaire en densité de protons et généralement
fortement hypersignal en T2 ;
– kystes salivaires ou sialocèles.
Ils ont une origine très diverse : postinflammatoire, post-traumatique ou iatrogénique, congénitale et
malformative.
Parmi les variétés congénitales, on note le kyste du
premier arc branchial dans la partie préauriculaire de la parotide, le
kyste du deuxième arc branchial dans ou à proximité de la partie
inférieure de la parotide, le tératome de la loge parotidienne et la
polykystose parotidienne.
Certains kystes d’origine inflammatoire
ou traumatique peuvent prendre des dimensions importantes.
Le
diagnostic de la nature kystique est facile en échographie, mais la
fréquence relativement faible de kystes salivaires recommande un
complément d’examen par TDM ou IRM.
En TDM, le contenu est
uniforme, hypodense et la prise de contraste ne se fait qu’à la
bordure.
En IRM, l’aspect est classique : hyposignal en T1,
hypersignal en T2.
Si le diagnostic de kyste salivaire est facile, son
étiologie est en revanche rarement évidente et le contexte clinique
n’apporte en général pas d’éléments décisifs.
D - TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES MINEURES
:
Les glandes sublinguales ne sont correctement explorables que par
un seul examen, l’IRM.
L’échographie par voie sous-mentonnière
accède mal à la région sublinguale.
La TDM en coupes transversales
et frontales, sans et avec injection intraveineuse de contraste, ne
permet pas d’identifier les glandes sublinguales individuellement.
En revanche, lorsqu’un processus expansif se développe à ce niveau,
il est lui-même explorable.
En IRM, vu leur composante adipeuse,
les glandes sublinguales sont bien visibles en T1, tant en coupes
transversales que frontales.
Deux groupes pathologiques sont connus au niveau des glandes
sublinguales et accessoires : les sialoses et les tumeurs.
Dans les sialoses, l’atteinte concerne tout le système salivaire et aboutit
souvent au syndrome sec en particulier dans celui de Sjögren.
Les
tumeurs représentent la pathologie habituelle des glandes salivaires
mineures, avec une nette prédominance des variétés malignes. Aux
glandes sublinguales, on rencontre les carcinomes épidermoïdes
classiques de la cavité orale.
Il est habituel que ceux-ci aient leur
point de départ au niveau de la muqueuse du récessus sublingual,
l’origine glandulaire primitive restant néanmoins possible.
Pour les
sites principaux des glandes accessoires, le carcinome adénoïde
kystique (cylindrome) est plus fréquent que l’adénome pléomorphe.
Cliniquement, il prend souvent un aspect pseudobénin encapsulé.
L’IRM est à privilégier pour toutes les situations sauf les
localisations palatines.
À ce niveau, en effet, il y a constamment une
atteinte osseuse concomitante où la TDM est plus performante.
Pour les localisations jugales ou molaires, qui sont à peu près
constamment des adénomes pléomorphes, l’IRM est le seul examen
à envisager.
En effet, les localisations d’adénome pléomorphe en
dehors des glandes salivaires principales sont parfois
multicentriques et particulièrement aux glandes jugales.
Dans toutes
les variétés facilement accessibles à la cytoponction ou la biopsie, le
prélèvement doit être conseillé.
Il est en revanche déconseillé dans
les localisations jugales et parapharyngées à cause du risque de
ponction blanche et donc de faux négatif.
