Introduction :

Le développement des méthodes d ’imagerie en coupe depuis ces 20 dernières années a profondément facilité l’exploration des obstacles biliaires.

Deux sortes de signes peuvent amener à découvrir un obstacle sur les voies biliaires : la cholestase et l’angiocholite.

Ces deux signes ne sont pas obligatoirement associés. L’angiocholite traduit plus précisément la rétention de bile infectée.

Cependant, il peut y avoir des formes frustes réduites à de la fièvre, avec ou sans frissons.

On évoque l’obstacle biliaire dans ces cas, si on découvre des anomalies du bilan hépatique à type de cholestase.

Le problème est plus difficile si la cause est intermittente et si le bilan hépatique est fait dans les intervalles libres.

La cholestase peut avoir des manifestations cliniques, ictère et prurit, plus ou moins intenses selon l’importance de la cholestase, avec urines foncées et selles décolorées.

Parfois la cholestase peut n’être que biologique : hyperbilirubinémie avec nette prédominance de la fraction conjuguée, élévation des phosphotases alcalines...

La première démarche devant un ictère est de savoir s’il est cholestatique avec bilirubine conjuguée prédominante.

Devant une cholestase (avec ou sans ictère), il faut savoir si elle est liée à un obstacle ou non et éliminer une cholestase dont le niveau serait hépatocytaire (hépatites toxiques ou virales, cirrhoses décompensées...) grâce à l’histoire du patient, l’examen clinique et les données biologiques.

Moyens d’imagerie dont on dispose pour explorer un obstacle biliaire :

A - Échographie :

1- Foie :

L’échographie du foie recherche une dilatation des voies biliaires intrahépatiques.

Les voies biliaires intrahépatiques normales ne sont pas visibles.

On les repère grâce aux structures portes, plus volumineuses, toujours visibles.

Les voies biliaires leur sont parallèles.

Lorsqu’elles sont dilatées, on constate un double trajet canalaire.

C’est le signe du double canal appelé aussi « canon de fusil » qui permet d’affirmer des voies biliaires dilatées.

Cependant, il est des cas où l’on peut confondre une voie biliaire avec une grosse branche de l’artère hépatique (foie artérialisé, maladie de Rendu-Osler...), mais il est en général facile de ne pas tomber dans ce piège si on pense à s’aider du doppler (avec codage couleur) : en effet, on trouve un signal veineux et artériel et non pas dans les voies biliaires.

Une dilatation biliaire minime peut être détectée au foie avec une fiabilité de 90 ou 95 %.

Une dilatation importante ne pose pas de problème diagnostique, les voies biliaires apparaissant plus larges que les vaisseaux portes.

2- Hile :

Les voies biliaires sont situées en avant des vaisseaux portes ; il peut arriver qu’elles soient visibles sous forme de fins trajets canalaires, surtout à gauche, sans que ce soit pathologique.

3- Pédicule hépatique :

La voie biliaire principale est toujours visible à l’état normal, avec un diamètre inférieur à 7 mm.

Cependant, l’âge et l’antécédent de cholécystectomie peuvent faire augmenter ce diamètre sans obstacle et il peut exister des obstacles avec un diamètre ne dépassant pas ces « normes ».

Le repère de la voie biliaire principale est toujours la veine porte : à la partie haute du pédicule, la voie biliaire principale est en avant et à droite de la veine porte, en descendant elle la croise d’avant en arrière et en s’en éloignant vers la droite.

Il est nécessaire lors de l’échographie de l’étudier dans ces deux axes par une coupe transversale et une coupe longitudinale qui est en fait oblique sur le patient.

4- Vésicule :

La vésicule fait partie de l’examen échographique des voies biliaires.

On doit y rechercher des calculs ou des anomalies pariétales.

On doit apprécier son volume et son état de tension : une grosse vésicule tendue est un signe d’un obstacle sous-jacent.

D’autres organes doivent être examinés en sus des voies biliaires : ansi, on doit rechercher des anomalies du parenchyme hépatique, du pancréas et l’existence d’adénopathies.

B - Scanner :

Selon l’orientation diagnostique que l’on a, on peut donner quelques indications techniques particulières.

Si on recherche un calcul de la voie biliaire principale, on commence par des coupes sans injection ni ingestion de produit opaque, ces coupes sont jointives sur la région du bas cholédoque.

De toute façon, l’examen commence par des coupes sans injection qui recherchent des calculs au niveau des voies biliaires intrahépatiques puis on procède aux coupes avec injection intraveineuse de produit de contraste.

Les conditions optimales sont celles du scanner en mode hélicoïdal.

Les coupes sont faites après « bolus » au temps artériel, puis au temps veineux, puis parfois plus tardivement.

Elles permettent l’étude de la cinétique vasculaire d’une éventuelle tumeur du foie ou du pancréas.

1- Voies biliaires intrahépatiques :

Normales, elles ne sont pas visibles.

Lorsqu’elles sont dilatées, elles se présentent sous forme d’images canalaires restant hypodenses, de même direction que les structures portes qui s’opacifient sur les coupes après injection, au temps veineux.

Une dilatation modérée ne se marque que par de fins canaux hypodenses suivant les branches portes, une dilatation majeure montre des voies biliaires dont le volume l’emporte sur celui des branches portes.

2- Voie biliaire principale :

Elle est visible sous forme d’une image arrondie hypodense, en avant et à droite de la veine porte puis de plus en plus latéralisée et postérieure vers le bas.

Son diamètre doit rester inférieur à 9 mm.

Mais il existe des difficultés de mesure réelle puisque son trajet est angulé alors que le scanner ne procure que des coupes dans un axe transversal.

3- Autres organes à étudier devant un obstacle biliaire :

Foie, pancréas, adénopathies et cavité péritonéale sont également étudiés par le scanner.

C - Opacifications : les cholangiographies

Les méthodes d’opacification ne sont plus la cholangiographie intraveineuse ni la cholécystographie orale mais les cholangiographies par voie rétrograde endoscopique ou par voie percutanée.

Elles ont deux rôles : un rôle diagnostique en montrant le niveau et l’aspect de l’obstacle et un rôle thérapeutique dans certains cas.

Leurs indications seront détaillées plus loin.

D - Échoendoscopie :

L’échoendoscopie est entrée plus récemment dans l’arsenal des moyens diagnostiques des voies biliaires.

Elle étudie parfaitement bien un obstacle extrahépatique et la région duodénopancréatique, mais la convergence biliaire ne peut être explorée que dans 25 % des cas.

Néanmoins, l’examen nécessite un opérateur entraîné et une anesthésie.

E - Imagerie par résonance magnétique (IRM) et cholangioIRM :

L’IRM « classique » peut donner des renseignements comparables à ceux du scanner.

Avec certaines séquences, il est possible d’individualiser les voies biliaires sous formes d’images de haut signal.

Les méthodes de reconstruction tridimensionnelles permettent d’obtenir une véritable cholangiographie en incidences multiples, sans injection et avec une seule série de coupes.

Cependant, cette méthode est encore en évaluation, nécessite la mise au point de séquences adaptées et n’est pas reproductible sur tous les appareillages.

Résultats :

Devant une cholestase et/ou une angiocholite, une fois les causes hépatocytaires éliminées plusieurs questions se posent, auxquelles l’imagerie va tenter de répondre.

Y a-t-il une dilatation des voies biliaires ?

L’échographie peut y répondre dans 90 à 98 % des cas.

Le scanner avec une technique satisfaisante (coupes fines ; injection de contraste...) a des performances comparables ou à peine supérieures pour de petites dilatations localisées.

Une absence de dilatation, dans certains cas, n’élimine pas de façon formelle un obstacle mais rend l’exploration plus difficile.

Où siège l’obstacle ?

Il suffit d’examiner à l’échographie et au scanner les différentes portions des voies biliaires et de faire l’inventaire de ce qui est dilaté et ne l’est pas.

L’échographie et le scanner doivent répondre à cette deuxième question.

Quelle est la cause de l’obstacle ?

Selon le siège, différentes pathologies sont à envisager.

Certaines peuvent être affirmées par ces deux examens de base, d’autres ont leur mode d’exploration spécifique.

Il faut faire le bilan et donner des orientations thérapeutiques, une fois le diagnostic causal de l’obstacle posé.

Pathologies en cause et leur mode d’exploration spécifique :

A - Obstacles bas situés :

Échographie et scanner restent les premiers examens.

L’échoendoscopie a ici ses principales applications et fait partie de l’arsenal diagnostique actuel.

1- Pathologie du cholédoque :

* Lithiase :

La sensibilité de l’échographie percutanée est faible (13 à 75 %), liée à l’expérience et la motivation de l’opérateur comme aux conditions du patient.

Le scanner, si sa technique est adaptée, a une sensibilité de 82 à 90 %.

Il faut un examen minutieux des coupes sans injection, car les calculs peuvent être très peu denses.

L’échoendoscopie est encore supérieure.

Cependant, l’opacification rétrograde est l’examen clé si la suspicion de lithiase de la voie biliaire principale existe, car elle permet le diagnostic et surtout le traitement par sphinctérotomie.

Ce traitement peut être complémentaire d’une cholécystectomie.

* Tumeur :

En cas de forme infiltrante (cholangiocarcinome du cholédoque distal), le diagnostic est difficile : le scanner peut montrer au niveau de l’obstacle un épaississement pariétal.

L’échoendoscopie étudie plus précisément encore la paroi cholédocienne.

L’opacification rétrograde donne des arguments complémentaires non formels : l’aspect de la sténose avec un arrêt brusque évoque plus une lésion maligne.

Surtout, on s’efforce par ce moyen d’obtenir des prélèvements cytologiques (par prélèvements biliaires ou « brossages » endocanalaires).

Le diagnostic différentiel est la cholangite sclérosante qui peut être localisée.

L’imagerie fait partie du bilan préopératoire : recherche de métastases hépatiques (échographie et scanner) ou de ganglions du pédicule ; le bilan vasculaire est impératif en cas où la duodénopancréatectomie céphalique est indiquée (scanner hélicoïdal, voire artériographie).

* Cholangite localisée :

Elle pose le problème du diagnostic différentiel avec la tumeur.

2- Tumeur ampullaire :

Le scanner en mode hélicoïdal montre la tumeur surtout si elle a un développement intraduodénal avec une fréquence supérieure au scanner de technique ancienne.

L’échoendoscopie est ici un examen de choix ; elle détecte de petites lésions et permet un bilan local : ganglions et atteinte vasculaire éventuelle.

L’histologie peut être faite par prélèvement lors de l’échoendoscopie ou d’une simple fibroscopie.

Le bilan est fait grâce à l’échoendoscopie en grande partie et si besoin par le scanner (recherche de métastases si la lésion est maligne).

3- Obstacles d’origine pancréatique :

Le diagnostic est fait par le scanner.

Évocatrice d’un cancer est l’existence d’un nodule de la tête du pancréas avec dilatation du canal deWirsung et atrophie en amont.

En faveur de la pancréatite chronique sont évocatrices l’histoire clinique, l’existence de calcifications dans le parenchyme pancréatique.

L’opacification rétrograde des canaux pancréatiques est parfois nécessaire.

C’est un bon examen de détection des pancréatites chroniques en montrant des anomalies et des disparités de calibre des canaux principaux et secondaires.

En cas de cancer, il y a volontiers un obstacle complet sur le canal deWirsung.

L’échoendoscopie apporte des arguments de diagnostic positif et différentiel.

En cas de cancer, le bilan préopératoire nécessite un scanner : extension vasculaire (engainement artériel, obstacle veineux...), recherche de métastases hépatiques.

L’imagerie, enfin, peut participer au traitement palliatif (prothèse biliaire par voie rétrograde ou percutanée).

B - Obstacle hilaires ou sous-hilaires :

Le scanner peut parfois affirmer la nature de l’obstacle : adénopathies pédiculaires, tumeur dont la sémiologie est évocatrice : hépatocarcinome, métastases (si maladie néoplasique connue, lésions multiples...).

Nous aborderons plus particulièrement le cholangiocarcinome et le cancer de la vésicule biliaire.

1- Cholangiocarcinome extrahépatique du hile :

La tumeur est souvent infiltrante et rarement vue à l’échographie.

Le scanner la détecte plus souvent (40 à 60 % des cas) ; le scanner hélicoïdal a de meilleures performances mais elles ne sont pas encore chiffrées.

La lésion peut avoir une prise de contraste artérielle précoce, hétérogène, mais surtout sur les coupes tardives elle peut garder le produit de contraste ; ceci témoigne du contingent fibreux, habituel dans ce genre de tumeur.

L’atteinte portale sous forme d’une sténose par engainement fait partie des éléments diagnostiques.

Le diagnostic histologique peut être fait par ponction écho- ou scannoguidée s’il existe une masse individualisable.

L’appréciation du bilan est essentielle afin de sélectionner les candidats à la chirurgie (hépatectomie partielle avec anastomose biliodigestive) :

– extension de l’atteinte portale : la résection hépatique est impossible si l’atteinte est bilatérale et si le tronc porte est sténosé ;

– atteinte artérielle souvent sous-estimée ;

– recherche de métastases hépatiques et ganglionnaires ;

– (le scanner en mode hélicoïdal reste le meilleur examen pour répondre à ces trois premières questions) ;

– extension biliaire : une cholangiographie est nécessaire.

La cholangioIRM peut être proposée mais son évaluation est en cours.

La cholangiographie par voie transhépatique reste indiquée.

Elle s’intéresse surtout au foie qu’on préserve si le traitement envisagé est une hépatectomie partielle.

Elle recherche l’extension biliaire et peut aider en drainant la bile afin d’amener le patient avec un bilan hépatique amélioré à la date de l’intervention.

Cette attitude n’est cependant pas admise par toutes les équipes chirurgicales.

Si l’intervention est récusée, une prothèse biliaire peut être mise en place par voie percutanée.

Le diagnostic différentiel est la cholangite sclérosante qui peut prendre une forme pseudotumorale.

2- Cancer de la vésicule biliaire :

C’est souvent l’échographie simple qui découvre la tumeur.

Elle est cause d’une dilatation biliaire lorsque la tumeur soit infiltre le parenchyme hépatique adjacent, entraînant d’abord un retentissement asymétrique, soit infiltre le pédicule au-dessous ou au niveau de la convergence.

Le scanner confirme ce diagnostic et apporte des éléments nécessaires au bilan de résécabilité : importance de l’infiltration hépatique, atteinte vasculaire associée, métastases hépatiques, ganglionnaires et péritonéales.

Souvent, lorsque le cancer a été découvert à l’occasion d’un ictère, la tumeur n’est pas résécable et l’imagerie va permettre un traitement palliatif par mise en place d’un drainage puis d’une prothèse transtumorale.

C - Cas particulier des anastomoses biliodigestives :

1- Pathologie maligne :

L’exemple est l’hépatectomie partielle avec anastomose biliodigestive pour un cholangiocarcinome du hile.

La crainte est la récidive tumorale.

L’imagerie est souvent décevante en cas de forme infiltrante ; s’il existe une masse bourgeonnante ou des nodules hépatiques, la preuve histologique peut être faite grâce à un prélèvement échoguidé.

2- Sténose cicatricielle ou inflammatoire :

Le diagnostic est souvent difficile car c’est un des cas où la dilatation biliaire peut manquer : l’échographie et le scanner sont en défaut.

Seule l’opacification percutanée apporte le diagnostic d’obstacle anastomotique en montrant une stagnation de la bile opacifiée.

La cholangioIRM est en défaut car elle n’offre que des arguments morphologiques.

L’opacification peut être une étape thérapeutique puisqu’elle offre la possibilité de dilatation au ballonnet de la sténose.

Échographie et scanner sont les examens clés de l’obstacle biliaire. Ils permettent de situer son niveau, souvent d’identifier sa cause, toujours d’en faire le bilan.

L’échoendoscopie et l’opacification rétrograde biliaire et pancréatique sont des compléments pour le diagnostic.

La radiologie interventionnelle a une place en particulier dans les traitements palliatifs des obstacles néoplasiques.

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