La pathologie congénitale de la hanche demeure une préoccupation
quotidienne en pédiatrie.
Si l’importance de l’examen clinique et l’apport de la radiographie à
partir de l’âge de 4 mois demeurent inchangés dans le dépistage de
la luxation congénitale de hanche (LCH), l’échographie a trouvé sa
place dans la stratégie diagnostique et la surveillance.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est venue suppléer
l’arthrographie en préopératoire et améliore les contrôles sous
plâtres difficiles radiologiquement.
La tomodensitométrie (TDM) n’a pas de place à l’étape
diagnostique.
Avec la possibilité de reconstructions en trois
dimensions (3D), elle a des indications plus limitées et plus tardives
dans le bilan des déformations résiduelles quand l’ossification a
progressé.
Le traitement orthopédique est institué dans les luxations et
instabilités évidentes alors que la thérapeutique devant les hanches
douteuses repose surtout sur la surveillance, par crainte de
provoquer une ostéochondrite iatrogène.
Définition
:
Les Anglo-Saxons ont adopté le terme developmental dysplasia of the
hip, traduisant la difficulté à nommer une pathologie
polymorphe dont la pathogénie est toujours discutée.
Le terme classique de maladie luxante de la hanche laisse
entendre que la LCH est susceptible de se constituer après la
naissance, alors que la théorie mécanique considère que la LCH
procède des contraintes in utero à partir d’une position foetale
luxante.
Le terme de LCH recouvre de fait l’ensemble des situations qui
« présentent un risque de luxation ».
– Dans la luxation, la tête fémorale est sortie de la cavité
cotyloïdienne.
– La subluxation correspond à une excentration de la tête par
rapport à la cavité.
– La dysplasie concerne la morphologie du cotyle (ou acétabulum)
et est plus difficile à apprécier du fait de l’évolution avec l’âge de
l’aspect de la cavité et des variantes anatomiques sans caractère
pathologique.
Épidémiologie
:
Une méta-analyse de 101 publications de la littérature mondiale
a évalué l’incidence néonatale de la luxation de hanche à 8,6/1 000
quand l’examen est réalisé par un pédiatre, 11,5/1 000 par un
orthopédiste et 25/1 000 à l’échographie.
Les taux varient en France de 0,3 à 2 %, avec des variations
régionales (2 % à Paris).
Les Indiens navajos des États-Unis ont la
fréquence la plus élevée, avec 6 % de LCH.
Il existe une nette prédominance féminine : la LCH est cinq fois plus
fréquente chez la fille que chez le garçon.
Des facteurs familiaux
sont retrouvés dans environ 10 % des cas.
La présentation du siège
est cinq fois et demie plus fréquente dans la population de LCH,
représentant 30 à 50 % des cas.
L’atteinte bilatérale est quasiment
aussi fréquente que l’atteinte unilatérale et la hanche gauche est
environ deux fois plus atteinte que la hanche droite.
Les enfants
atteints de LCH sont pour 60 % de mère primipare.
Facteurs étiologiques
:
Les facteurs étiologiques sont de deux ordres : génétiques et
mécaniques.
Les facteurs génétiques sont probables et sont plus
vraisemblablement responsables d’une hyperlaxité ligamentaire que
d’une dysplasie acétabulaire « primitive ».
Ce sont des facteurs
favorisants mais insuffisants à eux seuls pour expliquer une
luxation.
En fait, les facteurs mécaniques sont prépondérants et ce
sont eux qui permettent d’expliquer la fréquence de la LCH dans
certaines circonstances obstétricales : accouchement par le siège,
mais également gros poids de naissance, oligoamnios,
disproportions foetomaternelles et primiparité.
La LCH se constitue
in utero dans le dernier trimestre sous l’effet d’une posture luxante :
abduction faible, rotation externe et contraintes mécaniques dans la
région du grand trochanter.
Histoire naturelle
:
La LCH se constitue pendant la vie foetale sous l’influence de
facteurs mécaniques parfois associés à des facteurs génétiques
favorisants.
La constitution à la naissance d’une LCH est
impossible : en effet, un traumatisme obstétrical entraîne un
décollement épiphysaire supérieur du fémur et non une luxation.
Le déplacement de la tête fémorale par rapport au cotyle se fait en
haut, en dehors et en arrière.
Les luxations antérieures sont
exceptionnelles.
Après la naissance, la hanche luxée est libérée des
contraintes intra-utérines et elle tend spontanément à s’améliorer :
ceci explique que la présentation clinique la plus fréquente soit une
hanche instable et non une luxation irréductible.
Si l’instabilité
persiste, la luxation se pérennise et devient progressivement
irréductible.
Dans certains cas, la hanche peut se stabiliser
spontanément et évoluer vers la guérison ou au contraire vers des
séquelles qui peuvent être une subluxation plus ou moins associée à
une dysplasie cotyloïdienne résiduelle.
Cette dysplasie cotyloïdienne
est secondaire au déplacement postérieur ou postérosupérieur de la
tête fémorale et peut donc être influencée par les traitements
posturaux.
Elle s’oppose à la dysplasie primitive du cotyle qui est
sans rapport avec la LCH et qui est une entité en fait difficile à
cerner chez le nouveau-né et le très jeune nourrisson.
Les éléments qui constituent la hanche du nouveau-né sont
cartilagineux, donc radiotransparents, qu’il s’agisse de la tête
fémorale, du bourrelet cotyloïdien ou du labrum.
On comprend
donc l’inutilité de la radiologie standard à cet âge et l’intérêt de
l’échographie.
Facteurs de risques
:
On a vu la fréquence plus élevée chez les filles et du côté gauche.
Parmi les facteurs de risques reconnus, la présentation du
siège vient en tête.
Tout élément orthopédique traduisant une
contrainte in utero est considéré comme élément favorisant de la LCH.
Il s’agit des malpositions du pied, du torticolis ou des troubles
posturaux, telle l’attitude en « virgule ».
Les antécédents familiaux
ou l’origine géographique ont une corrélation moins nette avec la LCH.
Les éléments retrouvés à l’examen clinique initial (asymétrie,
limitation de l’abduction) amènent à renforcer le dépistage.
Examen clinique
:
L’étape clinique est fondamentale à rappeler car elle constitue la
première étape du dépistage.
Elle est de réalisation
délicate et peut être prise en défaut.
Chez le nouveau-né, l’examen est difficile et doit être répété sur un
bébé bien détendu, à l’aide des mouvements de succion.
L’instabilité
est le maître-symptôme et se caractérise par l’amplitude du
déplacement.
Ainsi, selon la position spontanée de la tête fémorale,
on peut distinguer les hanches luxables des hanches luxées
réductibles.
Le ressaut est une sensation visible et palpable qui est
liée au franchissement du limbus par la tête fémorale.
La manoeuvre
de Barlow est la technique la plus fine de recherche de l’instabilité
de hanche.
Le « piston » correspond à l’instabilité de la hanche sans
nette sensation de « ressaut ».
Il faut également retenir une limitation
de l’abduction ou un craquement qui sont des signes d’appel.
Au
terme de l’examen clinique, il est donc possible de distinguer
plusieurs situations :
– hanches normales ;
– hanches pathologiques :
– instabilité ;
– LCH irréductible, éventualité rare ;
– hanches suspectes, stables ;
– hanches à risques : ce concept est plus large que celui des hanches
suspectes car il regroupe non seulement les doutes cliniques mais
également les antécédents familiaux directs et les facteurs de risques.
Stratégie de l’imagerie
:
Les publications de ces 10 dernières années ont conforté les
propositions de la conférence de consensus de 1991 et installé
l’échographie dans le dépistage et la surveillance.
A - DÉPISTAGE
:
– L’examen clinique reste l’élément fondamental du dépistage de
l’instabilité et de l’orientation thérapeutique.
– L’échographie à la quatrième semaine est réalisée en fonction des
résultats de cet examen et des données anamnestiques (facteurs de
risques).
La réalisation d’échographies systématiques à la naissance
engendre un surcoût disproportionné et est à l’origine de
surveillance et de traitements excessifs.
La radiographie à 4 mois est réalisée non à titre systématique mais
seulement en cas d’impossibilité de l’échographie ou en cas de
discordance des résultats cliniques et échographiques.
Les clichés en
période néonatale sont inutiles.
B - SUIVI THÉRAPEUTIQUE
:
Lorsqu’une LCH est découverte à l’examen clinique néonatal,
l’échographie permet d’apprécier le caractère réductible ou fixé de
la LCH.
Les échographies successives couplées à l’examen orthopédique permettent de suivre l’évolution morphologique du
cotyle et la position de la tête fémorale, sous traitement
orthopédique.
À partir de 4 mois, la radiographie se substitue à
l’échographie, du fait de l’ossification des noyaux épiphysaires.
L’IRM permet un contrôle sous plâtre de la réduction.
Dans les très
rares cas de luxation irréductible où une intervention chirurgicale
est envisagée, l’IRM tend à remplacer l’arthrographie pour apprécier
la position du labrum par rapport à la tête fémorale.
À distance, quand l’ossification du squelette pelvifémoral a
progressé, l’examen TDM avec notamment ses possibilités de
reconstructions 3D apprécie les déformations résiduelles du cotyle.
L’IRM est l’examen le plus contributif en cas de suspicion
d’ostéochondrite.
Échographie de hanches
:
La place de l’échographie est à présent acquise dans le diagnostic et
la surveillance de la LCH.
Techniquement, la coupe coronale décrite originellement par Graf
recueille l’approbation des différentes équipes.
Certains la
complètent de coupes axiales particulièrement utiles dans la
surveillance des traitements par harnais de Pavlick.
L’exploration
dynamique recherchant une instabilité est un apport indispensable
même si sa réalisation, plus délicate, et son interprétation prêtent
toujours à discussion.
On a rapporté l’intérêt du doppler dans la recherche d’un conflit de
l’artère circonflexe postérieure.
L’examen est réalisé avec une barrette linéaire de 7 MHz.
L’enfant
est placé en décubitus dorsal sur un plan ferme.
La sonde est posée
dans le plan coronal juste en arrière du grand trochanter.
La cuisse
est demi-fléchie.
La main libre de l’examinateur empaume le genou
de l’enfant.
Un premier cliché est réalisé (étude statique) puis une pression est
exercée sur le genou tendant à repousser la tête du fémur en haut,
en dehors et en arrière pour le deuxième cliché (étude dynamique
en adduction).
Dans les cas où l’examen statique révèle à l’évidence une luxation,
les manoeuvres dynamiques luxantes sont contre-indiquées et
doivent être remplacées par des manoeuvres en abduction visant à
apprécier le recentrage.
A - RÉSULTAT ÉCHOGRAPHIQUE NORMAL
:
1- Critères techniques de qualité
:
– Aile iliaque rectiligne, parallèle à la sonde.
– Visualisation :
– du point le plus profond du cotyle ;
– de la tête fémorale dans son plus grand diamètre ;
– du labrum.
– La tête fémorale est hypoéchogène, finement échogène.
Une petite
zone centrale échogène précède l’apparition du noyau épiphysaire
qui existe exceptionnellement à la naissance.
Au-dessus de la tête
fémorale, la partie interne du cotyle est osseuse et se traduit par une
ligne échogène.
Son prolongement externe est cartilagineux.
Le
cartilage hyalin d’encroûtement est anéchogène.
Il est lui-même
prolongé par le labrum, fine languette hyperéchogène de
fibrocartilage.
On appelle limbus l’ensemble formé par le bourrelet
cartilagineux et le labrum.
– L’angle de l’aile iliaque et du cotyle correspond au talus dont on
apprécie le caractère net ou arrondi.
Le cotyle doit être vu dans sa
plus grande profondeur.
L’aile iliaque étant rectiligne, elle est placée parallèlement au bord
supérieur de l’image, afin de faciliter la lecture.
– Une coupe trop antérieure se révèle par une aile iliaque qui
« remonte » en haut vers la sonde.
Une coupe trop postérieure se traduit par une aile iliaque qui
apparaît concave avec un sourcil cotyloïdien trop saillant.
Le plan de coupe peut indifféremment passer par le cartilage en Y
qui est une zone hypoéchogène ou par le noyau pubien : l’essentiel
est que l’image révèle le cotyle dans sa plus grande profondeur.
2- Critères de normalité
:
Nous utilisons les suivants :
– couverture de la tête supérieure à 50 % ;
– angle du labrum à 45° au maximum ;
– talus nettement marqué.
La couverture de la tête est jugée en prolongeant en bas la ligne de
l’aile iliaque (ou ligne de base) partageant la tête fémorale.
Plus de la moitié de la tête doit se trouver en dedans de cette ligne.
Le labrum fait un angle de 45° par rapport à la verticale.
Graf a proposé une méthode de quantification qui repose sur
les mesures des angles acétabulaires et de celui du labrum par
rapport à l’aile iliaque ainsi que sur l’aspect du talus.
Ces mesures
sont rapportées à l’âge.
Cette technique apparaît fournir un excellent
repère de définition de la normalité mais nécessite une
reproductibilité des mesures difficile en pratique. Beaucoup
d’équipes ont adopté une version simplifiée de la classification de
Graf.
B - RÉSULTATS ÉCHOGRAPHIQUES ANORMAUX
:
1- Luxation vraie
:
Elle est facilement reconnue à l’échographie avec une tête fémorale
retrouvée dans les parties molles de la fesse.
L’examen dynamique
permet, par la mise en abduction de la hanche, de juger de son
éventuelle réductibilité.
La description morphologique s’attache à
retrouver l’empreinte cotyloïdienne qui peut être peu marquée et,
plus délicat, le labrum qui peut être refoulé par la tête fémorale (éversé),
écrasé par celle-ci contre l’aile iliaque ou interposé entre la
tête et la cavité (inversé).
Lors de
l’échographie, la luxation vraie est généralement déjà connue,
hormis les exceptionnelles luxations fixées non réductibles qui
peuvent tromper le clinicien.
2- Subluxation et dysplasie
:
Les deux termes traduisent toutes les situations où la hanche n’est
considérée par l’échographiste ni comme normale ni comme luxée
(types II selon la classification de Graf).
Elles correspondent à un
défaut de couverture de la tête fémorale du fait de l’excentration de
la tête ou du manque de profondeur du cotyle.
La description du cotyle (profondeur, orientation acétabulaire, aspect
du talus) repose sur sa partie ossifiée qui progresse avec l’âge.
Son
interprétation doit donc tenir compte de l’âge et des variations
anatomiques normales.
3- Instabilité
:
L’échographie a tendance à en exagérer la fréquence : la hanche peut
paraître instable si l’examen n’est pas bien réalisé (le plus souvent,
le plan de coupe par rapport au bassin a changé lors des manoeuvres
dynamiques) et la visualisation directe du soulèvement du labrum
accroît l’impression d’instabilité.
Ainsi, une instabilité patente à
l’échographie est souvent jugée insignifiante par un orthopédiste
pédiatrique.
On peut utiliser une quantification de l’instabilité reposant sur la
distance séparant le bord interne de la tête fémorale et le noyau
pubien (fond du cotyle), lors des manoeuvres dynamiques.
Si cette
distance excède 4 mm, l’instabilité est considérée comme
pathologique.
La description fine de l’orientation du cotyle, de la morphologie du
talus, du degré de couverture de la tête fémorale, de l’orientation
du labrum et du déplacement de la tête lors de manoeuvres
dynamiques témoigne d’un examen échographique consciencieux
mais dont il faut percevoir les limites : la littérature chirurgicale
orthopédique stigmatise l’alarmisme des échographistes, a fortiori
quand les choix thérapeutiques ne sont pas dénués de risques
iatrogènes.
Radiographie du bassin
:
A - TECHNIQUE
:
Il s’agit essentiellement de vérifier l’absence de rotation dans le plan
frontal (vérifiée par l’alignement de la symphyse pubienne et du sacrum) et dans l’axe transversal (extrémité inférieure du sacrum à
hauteur de l’extrémité supérieure des branches ischio- et
iliopubiennes).
Les rotules sont placées au zénith, les genoux sont
légèrement fléchis et les pieds sont en rotation interne.
La flexion
des genoux ou l’inclinaison du rayon vers la tête permet de
diminuer la lordose.
Le cliché doit obéir aux critères suivants : le bassin est strictement
de face ; l’horizontale joignant les cartilages en Y passe par la
dernière pièce sacrée ; les diaphyses fémorales sont perpendiculaires
à la ligne des cartilages en Y ; le petit trochanter ne doit pas être
trop visible.
Même imparfait, dans un souci de radioprotection, un cliché n’a pas
lieu d’être refait dès lors qu’il est interprétable.
B - RÉSULTATS
:
Plus qu’une mesure quantifiée de l’angle acétabulaire qui suppose
une réalisation parfaite de l’incidence radiographique, rarement
obtenue en pratique, le creusement de la fossette cotyloïdienne et la
forme du talus sont des critères plus facilement appréciables.
La
position du noyau épiphysaire fémoral est jugée grâce à la
construction d’Ombrédanne.
À défaut, la distance séparant
les métaphyses fémorales des cotyles permet d’évaluer la position
de la tête.
– Le seul critère de certitude est la position du noyau fémoral
supérieur qui doit se situer dans le quadrant inféro-interne de la
construction d’Ombrédanne.
Si le noyau n’est pas présent,
on doit observer un aspect concave du bord inférieur de l’ilion
appelé toit du cotyle avec un talus cotyloïdien bien saillant.
La ligne
de Putti, perpendiculaire à la ligne du cartilage en Y, tangente au
bord de la métaphyse interne, coupe le toit du cotyle dans sa moitié
interne.
Ces critères indirects ont une grande valeur. La fourchette
de valeur des angles acétabulaires est large et cet angle est trop
dépendant d’une simple variation d’incidence.
Il est inutile de
construire et de mesurer cet angle sur le cliché.
En revanche, une
obliquité franchement anormale du cotyle est un signe de dysplasie.
On va ainsi définir des hanches normales, soit directement sur la
construction d’Ombrédanne, soit indirectement grâce à l’aspect du
bord inférieur de l’ilion concave et du talus cotyloïdien.
– Si la hanche est luxée ou subluxée : il existe un défaut
de centrage avec ascension et latéralisation du noyau fémoral, ou de
la métaphyse si la tête fémorale n’est pas ossifiée.
Le bord inférieur
de l’ilion n’a pas sa concavité normale et est anormalement oblique.
Le talus est émoussé.
Ces signes indirects traduisent la dysplasie
cotyloïdienne secondaire à la discongruence articulaire.
– On parle de hanche « limite » lorsque les structures anatomiques
de référence sont en situation limite par rapport aux lignes repères.
Il peut être dans ces cas nécessaire de répéter le cliché quelques
semaines plus tard.
Ce type d’anomalies nécessite un avis
orthopédique spécialisé qui permet, soit d’instituer un traitement,
soit de préconiser une surveillance.
– Les dysplasies cotyloïdiennes isolées sans trouble du centrage
recouvrent en fait plusieurs entités ; radiologiquement, il s’agit d’une
augmentation de la pente acétabulaire et de modifications du talus
qui paraît émoussé.
Ces anomalies peuvent correspondre à des pseudodysplasies liées à une incidence incorrecte ou à une asymétrie
clinique (bassin asymétrique congénital).
Cette dernière éventualité
rend parfois difficile la réalisation d’une incidence strictement de
face.
Il peut s’agir d’une dysplasie résiduelle d’une LCH qui aurait
été méconnue et non traitée ou connue mais insuffisamment placée
en abduction ; la dysplasie primitive est très rare et probablement
sans aucun rapport avec la LCH.
Arthrographie
:
Supplantée par l’IRM dans le bilan préopératoire, elle est
susceptible d’aider le chirurgien en préopératoire dans sa recherche
de la meilleure position de recentrage.
Tomodensitométrie
:
L’examen TDM trouve peu d’indications dans le cadre de la LCH.
Tardivement, lorsque l’ossification des éléments squelettiques a
progressé, certains auteurs ont rapporté l’intérêt des reconstructions
3D dans l’évaluation des dysplasies résiduelles.
Imagerie par résonance magnétique
:
En cours de traitement, elle permet un contrôle sous plâtre en cas de
suspicion radiologique de reluxation.
Dans de très rares cas de diagnostic tardif, elle permet une
appréciation de l’aspect et de la topographie du labrum (éversé,
écrasé ou inversé) ainsi que des éléments de fond du cotyle qui sont
susceptibles de s’opposer à la réduction.
Enfin, l’IRM participe au diagnostic et à la surveillance
d’ostéochondrite.
Attitude pratique
:
– Si l’examen clinique initial est normal et en l’absence de facteurs
de risque, ni l’échographie ni la radiographie n’apparaissent
indispensables.
– Si la LCH est reconnue à la naissance, la thérapeutique relève de
l’orthopédiste qui peut souhaiter une échographie initiale
d’évaluation.
À son choix, la surveillance du traitement repose plus
ou moins longtemps sur l’échographie puis la radiographie.
– En cas d’examen clinique douteux ou de facteurs de risque, une
échographie à l’âge de 1 mois apparaît souhaitable.
Prématurée,
l’échographie a de grandes chances de ne confirmer que le doute et
d’entraîner une répétition des examens sans influer sur la décision
thérapeutique.
– À l’âge de 1 mois, si l’échographie, qui était indiquée par un doute
clinique ou un facteur de risque, est jugée normale, le problème se
pose d’un éventuel cliché à 4 mois.
La décision repose sur la
confiance des différents protagonistes et apparaît revenir au
pédiatre.
– Si l’échographie à 1 mois est anormale ou douteuse, le recours à
un avis spécialisé, orthopédique, est nécessaire.
Principes thérapeutiques
:
A - MÉTHODES
:
Le principe de la réduction est basé sur l’utilisation d’une posture
de recentrage, avec abduction et rotation interne qui constituent les
deux facteurs essentiels de la réduction.
Les méthodes orthopédiques ont une place majeure dans le
traitement de la LCH.
Les méthodes ambulatoires utilisent un
appareillage simple.
Les culottes d’abduction sont les systèmes les
plus couramment utilisés.
Les méthodes utilisant une abduction
progressive permettent de diminuer les risques d’ostéochondrite liés
à la mise en abduction brutale.
Il s’agit des attelles d’abduction ou
du harnais de Pavlik.
D’autres méthodes nécessitent l’hospitalisation : extension continue
au lit associant une traction, une abduction progressive et une
rotation interne.
Cette méthode de réduction est habituellement
suivie d’une contention plâtrée de plusieurs mois.
La chirurgie devrait être de moins en moins indiquée si le dépistage
précoce et le traitement adapté sont faits dès la période néonatale.
Les différentes méthodes chirurgicales consistent, soit en
intervention pouvant faciliter la réduction, soit en intervention
permettant la stabilisation de la hanche, soit en réduction
chirurgicale.
Le langeage en abduction systématique de tous les nouveau-nés est
totalement abandonné du fait des risques d’ostéochondrite iatrogène.
B - INDICATIONS
:
Schématiquement, les indications thérapeutiques sont les suivantes :
– en cas de hanche luxée réductible, cas pathologique le plus
fréquent, il s’agit d’une urgence orthopédique et le traitement repose
sur le langeage strict en abduction ;
– en cas de hanche luxée irréductible, l’échec des méthodes
orthopédiques est fréquent et le risque d’ostéochondrite est
important. Généralement, on attend l’âge de 3 ou 4 mois pour
installer une extension continue ;
– en cas de hanche luxable ou subluxable, une surveillance clinique
et échographique à intervalles variables jusqu’au troisième mois est
indispensable ;
– les rares hanches jugées dysplasiques, sans trouble du centrage ni
instabilité, ne méritent qu’une surveillance clinique.
C - SURVEILLANCE
:
La surveillance du traitement est clinique et radiologique, par des
clichés de recentrage en abduction dans l’appareillage.
L’échographie de surveillance, qui ne doit pas chercher à luxer la
hanche, est possible jusqu’à 3 mois et permet de détecter une
luxation postérieure.
Le suivi thérapeutique apprécie le creusement
progressif du cotyle et la position de la tête fémorale (en se
souvenant qu’un trop beau recentrage peut correspondre à une
luxation postérieure de la tête).
La surveillance échographique avant l’âge de 3 mois d’un traitement
en abduction ne permet que de juger de la bonne position de la tête
fémorale et non de conseiller l’abandon du traitement.
En effet, un langeage en abduction mis en place à la naissance et supprimé à l’âge de 1 mois du fait d’une échographie normale peut aboutir à
une dysplasie constatée sur la radiographie de 4 mois.
Cela signifie
que l’aspect échographique ne saurait influer sur la durée du
traitement (établi communément à 3 mois au minimum).
Dans la surveillance du traitement par harnais de Pavlik, le contrôle
de la position de la tête fémorale est au mieux obtenu par une coupe
axiale passant par la tête fémorale et par les noyaux pubiens et
ischiatiques.
La position normale de la tête est en avant du
noyau ischiatique.
Elle se situe sur ce noyau, voire en arrière en cas
de luxation postérieure difficilement reconnue sur les clichés
radiographiques.
La complication principale est représentée par les ostéochondrites
iatrogènes qui sont liées à un étirement ou une compression du
pédicule nourricier.
Ces ostéochondrites n’ont aucune particularité
en imagerie par rapport aux ostéochondrites primitives.
Les autres complications peuvent être dépistées sur la radiographie
de face du bassin : il s’agit de reluxation ou de subluxation résiduelle
après un traitement orthopédique.
Diagnostic différentiel
:
Dans l’ensemble, le diagnostic de LCH ne pose guère de difficultés.
Nous avons vu le problème des dysplasies primitives du cotyle, des
bassins asymétriques congénitaux.
Les luxations dans le cadre des
syndromes de Larsen ou assimilés sont facilement reconnues.
Les hyperlaxités ligamentaires que l’on peut voir dans la trisomie 21,
dans le syndrome d’Ehlers-Danlos sont reconnues sur le contexte
clinique.
Dans les coxa vara congénitales, avec ou sans raccourcissement
fémoral, l’échographie montre la position normale de la tête
fémorale.
On rattache facilement à une maladie neuromusculaire
(myéloméningocèle, spina bifida, etc) une luxation de hanche
acquise.
En période néonatale, le principal diagnostic différentiel est celui de
l’arthrite septique.
L’échographie peut révéler la présence de liquide
dans l’articulation, ce qui sera de toute façon confirmé par la
ponction.
La radiographie est peu informative à cet âge.
Lorsqu’elle
est effectuée, la moindre irrégularité du cotyle est en faveur d’une
arthrite.
Conclusion
:
Le dépistage de la LCH qui constitue un problème de santé publique
doit rester clinique par la réalisation méthodique de l’examen clinique
en maternité, consigné sur le carnet de santé, et sa répétition lors des
examens mensuels du pédiatre.
L’échographie intervient de façon
optimale à l’âge de 1 mois en cas de facteur de risque.
En cas de LCH avérée, l’échographie permet un bilan initial et une
surveillance du traitement jusqu’à l’âge de 3 mois, période à laquelle la
surveillance radiographique prend le relais.
Dans les situations de doute, la surveillance clinique et échographique
est complétée d’une radiographie au quatrième mois qui permet de
trancher.