Sur le plan diagnostique, les abcès pancréatiques sont rares et ne
représentent que 1 à 9 %des collections péripancréatiques dans le cadre
d’une pancréatite aiguë.
Ils posent les problèmes les plus ardus au
traitement percutané.
Ils sont plus fréquents après pancréatite
postopératoire et sont dus à la surinfection du tissu nécrotique et plus
rarement à la surinfection d’un pseudokyste.
Des fragments entiers de
nécrose graisseuse obturent régulièrement tous les types de cathéters
percutanés qui ne peuvent rivaliser avec les gros drains et les sacs de
Mikulicz.
Les voies d’abord percutané s’inspirent de l’anatomie compartimentaire rétropéritonéale et s’appuient sur l’expérience
chirurgicale.
Le traitement chirurgical s’impose pour les patients chez
lesquels il existe une nécrose pancréatique extensive.
L’abcès pancréatique doit être opéré sans délai à moins que l’état du
patient ne le permette pas ; c’est dans ce cas qu’un drainage percutané
peut être proposé temporairement pour améliorer l’état général du
patient avant l’étape chirurgicale.
Quand le drainage percutané est
instauré, il faut s’attendre à un traitement long, nécessitant un entretien
permanent des cathéters et des abcédogrammes pour détecter des fistules
digestives qui peuvent se créer à retardement.
Les collections de
l’arrière-cavité des épiploons peuvent être abordées par voie antérieure,
transgastrique ou transhépatique.
Les pseudokystes infectés du pancréas peuvent être drainés avec succès
car leur contenu reste liquidien contrairement aux abcès du pancréas.
Ils sont le plus souvent drainés sous contrôle TDM compte tenu du
caractère profond du pancréas et de la voie rétropéritonéale le plus
souvent utilisée.
Les abcès pancréatiques sont également une bonne indication d’un
guidage combiné à la fois par l’échographie et la fluoroscopie,
notamment pour les collections de l’arrière-cavité des épiploons.
L’autre intérêt de l’imagerie est de réaliser une simple ponction de la
collection sous contrôle échographique ou TDM pour rechercher un
germe devant une coulée nécrotique suspecte.
Le caractère infecté ou
stérile d’une collection détermine ou non l’indication opératoire.
* Abcès sous-phrénique
:
Ils sont surtout secondaires à la chirurgie transpéritonéale, aux fistules
biliaires et aux perforations digestives.
Des abcès sous-phréniques
bilatéraux sont observés dans 20 % des cas.
Les abcès sous-phréniques
se drainent facilement et sont guéris après une période de drainage de
1 à 3 semaines, la durée moyenne étant de 10 jours.
Un drainage plus
long est dû aux fistules digestives et aux communications avec les
canaux biliaires.
Un succès global de 85 % est atteint. Le taux d’échec
est de 5 à 10% des cas.
L’échec est prévisible devant des collections
multiples requérant l’insertion de plus de deux drains ou en fonction de
la cause nécessitant une réparation chirurgicale (ulcère ou vésicule
perforés).
Un taux de mortalité de 2 à 5 % est rapporté.
Le problème
essentiel est d’éviter la contamination de la plèvre et du poumon.
L’abord le plus souvent utilisé, grâce au guidage échographique, est une
approche sous-costale, soit par voie antérieure sous la septième côte, soit
par voie latérale sous la dixième côte.
La méthode de Seldinger est
préférée car le guide à extrémité souple qui est introduit est
suffisamment atraumatique pour éviter de traverser le diaphragme.
Le
taux de succès est d’environ 85 %.
Le drainage est habituellement plus
long que pour les autres types de localisation, supérieur à 10 jours dans
60 % des cas.
* Abcès de la maladie de Crohn
:
Un abcès peut se développer comme complication d’une maladie de
Crohn dans 12 à 28 % des cas.
Le drainage percutané d’abcès s’inscrit dans l’attitude conservatrice du
traitement des complications de la maladie de Crohn.
La plupart des
abcès sont localisés dans la fosse iliaque droite ou dans le muscle psoas
iliaque adjacent à l’intestin pathologique, mais ils peuvent s’étendre à
d’autres compartiments péritonéaux.
La chirurgie consiste en un
drainage d’abcès et en la résection de l’intestin pathologique.
Cependant, 70 à 90 % des patients porteurs d’une maladie de Crohn
subiront une ou plusieurs interventions pendant leur vie.
Le drainage
percutané d’abcès vient à propos, évitant la cure chirurgicale d’abcès
pourvu qu’une résection intestinale ne soit pas nécessaire.
L’assèchement percutané des fistules est généralement voué à l’échec
quand l’intestin sous-jacent est pathologique.
Le drainage temporisateur
préopératoire est particulièrement bénéfique, le patient étant non
septique, avec un état nutritionnel amélioré au moment de l’intervention,
qui consiste alors en une résection de l’intestin pathologique en une
seule étape avec rétablissement immédiat de la continuité.
* Abcès périrénaux
:
Ils sont souvent la conséquence d’une dissémination hématogène, d’une
chirurgie rénale ou colique, de procédures endo-urologiques ou
percutanées.
L’aspiration simple de la collection sous contrôle
échographique ou scanographique et le traitement médical amènent à la
guérison dans 80 % des cas.
Pour les abcès périnéphrétiques, le drainage
percutané est pratiquement toujours nécessaire.
Ces abcès résultent de
l’extension d’abcès rénaux ou d’infection directe de l’espace périrénal
après néphrectomie ou chirurgie digestive.
Leur pronostic est plus
réservé et la mortalité peut atteindre 25 %.
Une obstruction urinaire
concomitante et sa cause doivent être traitées dans le même temps par
drainage percutané ou endoscopique.
4- Complications
:
Le taux de complications du drainage percutané est d’environ 5 %.
Ces complications sont en rapport avec l’insertion du cathéter ou
secondaires au drainage.
* Complications de l’insertion du cathéter
:
Elles sont rares.
La dilacération d’un gros vaisseau ou la perforation
d’un organe creux survient dans moins de 1 % des cas.
On observe
parfois un saignement transitoire après introduction du drain dû à la
décompression pariétale rapide de l’abcès qui se résout spontanément
mais nécessite des lavages pour éviter la formation d’un hématome.
Les complications infectieuses initiales sont dues à la déformation et au
rétrécissement de la paroi inflammatoire et hypervasculaire de l’abcès
avec bactériémie lors de l’aspiration de l’abcès.
Cette bactériémie est
généralement asymptomatique ; dans moins de 1 % des cas, elle est
responsable d’un choc septique grave.
L’injection sous pression peut
également déterminer un passage massif de bactéries dans le circuit
sanguin, une extension des limites de l’abcès, voire une rupture de
l’abcès.
* Complications relatives au drainage percutané de l’abcès
:
Les décharges septiques en cours de drainage sont généralement en
rapport avec une loculation non drainée, une fistule ou l’obstruction du
cathéter de drainage.
Il convient respectivement d’introduire un drain
supplémentaire, d’identifier la fistule ou de désobstruer le cathéter.
Le retrait accidentel du cathéter ou sa chute sont des complications
sérieuses lorsque l’abcès n’est pas résolu, imposant un nouveau
drainage, parfois dans des conditions plus difficiles (collection
résiduelle n’ayant plus de contact pariétal) ce qui peut précipiter un
drainage opératoire.
La fixation sûre du cathéter à la peau est donc
impérative sans traction par le dispositif collecteur.
Par ailleurs, une
traction inadvertante sur un cathéter muni d’un dispositif de rétention
peut causer la rupture de l’abcès entraînant la dissémination du pus et
une péritonite secondaire.
Les complications majeures représentent moins de 1 % des
complications dans la littérature.
Ces complications sont la septicémie,
le choc septique, la création d’une fistule digestive sur le trajet de
drainage.
Les complications septiques sont secondaires à l’insuffisance
du drainage et doivent être traitées par désobstruction ou remplacement
du cathéter, voire mise en place de cathéters supplémentaires si
nécessaire.
Toute fistule créée sur le trajet du drainage doit être traitée
par amélioration et prolongation du drainage qui, dans un premier temps,
permet l’assèchement de la fistule dans la plupart des cas.
* Récidives
:
Les récidives sont une complication redoutée dans la littérature
chirurgicale car elles ont une mortalité associée de 50 % lors des réinterventions.
Plus rares après drainage percutané, les récidives sont
traitées avec succès dans la plupart des cas.
Abord percutané des voies biliaires
:
L’abord percutané des voies biliaires constitue l’étape initiale essentielle
des procédures de radiologie interventionnelle endobiliaire.
Cet abord
permet ensuite l’introduction dans les voies biliaires d’instruments
variés destinés à réaliser des gestes diagnostiques et thérapeutiques
(drainage biliaire).
Les premières descriptions de drainage percutané des voies biliaires
remontent à une vingtaine d’années.
Cette technique a été initialement
utilisée pour réaliser la décompression palliative des voies biliaires en
cas de cholestase obstructive d’origine tumorale.
D’autres indications
existent depuis 10 ans, dépassant le simple cadre du traitement palliatif
de l’ictère obstructif, et où des traitements complémentaires sont
nécessaires (mise secondaire d’endoprothèse, cholangioplastie).
L’existence d’une nouvelle population (transplantés hépatiques) offre
depuis plusieurs années des perspectives très intéressantes sortant du
cadre habituel des lésions tumorales (cholangite ischémique, sténose
biliaire cicatricielle postopératoire).
L’ictère comporte des facteurs de risque spécifique (rénal,
hémorragique, infectieux) qui, chez les patients en mauvais état général,
dominent les complications et l’évolution à court terme. Une prise en
charge anesthésique et de réanimation avant et après toute procédure
permet un meilleur contrôle de ces risques, améliorant le confort du
patient et de l’opérateur.
Elle permet en outre d’envisager des
procédures complexes et itératives avec une parfaite acceptabilité du
patient (prélèvements de bile, brossages pour examens cytologiques,
biopsies, endoscopie endobiliaire, mise en place d’endoprothèse).
L’échographie est l’examen préliminaire indispensable avant mise en
place d’un drain biliaire.
Elle confirme l’existence d’un problème
obstructif en montrant la dilatation des voies biliaires intrahépatiques
associée ou non à une dilatation des voies biliaires extrahépatiques en
fonction du siège de l’obstacle.
La nature de l’obstacle est parfois
identifiée dès le stade de l’échographie grâce à la mise en évidence d’un
syndrome tumoral biliaire ou extrinsèque ou d’une image lithiasique.
Le matériel de ponction, de cathétérisme et de drainage est partiellement
dérivé du matériel angiographique.
Le principe est d’assurer une dérivation biliaire par la mise en place
d’un drain percutané dans les voies biliaires sus-sténotiques selon la
technique de Seldinger décrite précédemment.
Le patient est installé
en décubitus dorsal dans des conditions d’asepsie chirurgicale strictes.
La cholangiographie transhépatique, réalisée le plus souvent par voie
latérale droite intercostale à l’aide d’une aiguille Chiba 22 G, représente
le premier temps du drainage biliaire, déterminant les branches
accessibles à la pose d’un drain.
Elle est le plus souvent réalisée sous
simple repérage fluoroscopique.
L’échographie est particulièrement utile dans la voie épigastrique
antérieure, permettant l’abord dans de bonnes conditions des voies
biliaires gauches.
La ponction sous échographie permet dans
l’expérience de Ohto l’opacification des voies biliaires dans 99 %des
cas, même en l’absence de dilatation des voies biliaires.
La ponction
systématique sous échographie est de plus en plus recommandée.
Le
repérage échographique permet la ponction dirigée des voies biliaires intrahépatiques selon une technique de guidage identique à celle réalisée
pour les ponctions tumorales hépatiques.
La cible est généralement une
voie biliaire dilatée au contact d’une structure portale.
Toute autre image
d’origine biliaire peut également être visée (calcul intrahépatique,
aérobilie).
Le guidage échographique diminue le nombre de passages et
évite l’injection accidentelle d’autres organes.
De plus, l’échographie
permet le repérage de la vésicule, d’une ascite (source de complications
et de difficultés techniques), de lésions tumorales intrahépatiques qu’il
faut éviter de transfixier.
Enfin et surtout, elle permet la réalisation
d’opacifications sélectives de chaque territoire si nécessaire.
Les précautions sont les mêmes que pour toute PBH.
Après réalisation du cholangiogramme, la ponction est pratiquée à
l’aiguille cathéter de 18 G (aiguille de Lunderquist) admettant
le passage de guides 0,35 (méthode de Seldinger).
Les manoeuvres de
cathétérisme et de franchissement des sténoses font appel aux mêmes
techniques que celles empruntées aux manoeuvres endovasculaires, le
plus difficile étant de cathétériser la bonne voie biliaire permettant de
franchir l’obstacle dans de bonnes conditions.
Les complications communes à la ponction et au drainage doivent être
connues, prévenues et gérées par l’opérateur :
– l’hémorragie intrapéritonéale, qui est favorisée par des troubles de
l’hémostase, par ponction accidentelle d’une artère intercostale ou d’une
branche de l’artère hépatique ; le tamponnement du trajet de ponction
peut être réalisé à l’aide d’un drain de gros calibre ;
– l’hémobilie, qui est le plus souvent minime et se tarit spontanément ;
sa persistance traduit le plus souvent un mauvais positionnement du
drain dont un trou latéral se trouve en regard d’un gros vaisseau ;
– l’infection, qui est la complication la plus fréquente ; colibacilles et
streptocoques représentent 90 % des germes rencontrés ; sa fréquence
impose de débuter une antibiothérapie systématique avant toute
manoeuvre biliaire ;
– lecholépéritoine, complication rare mais gravissime.
Cholécystostomie percutanée
:
La cholécystectomie reste le traitement des cholécystites aiguës.
Le
risque chirurgical ou anesthésique élevé peut parfois faire préférer une cholécystostomie percutanée palliative.
La meilleure indication est la
cholécystite aiguë alithiasique chez des patients fragiles hospitalisés en
réanimation.
Elle est également proposée pour des cholécystites aiguës
lithiasiques chez des sujets âgés dont le risque anesthésique est trop
important.
Le diagnostic de cholécystite aiguë alithiasique est difficile
en l’absence de recours systématique à l’échographie abdominale chez
tout patient fébrile en réanimation.
Le premier temps de la cholécystostomie percutanée est une ponction à
l’aiguille cathéter type Lunderquist ou à ponction lombaire.
Le guidage
échographique permet d’aborder la vésicule par sa face hépatique,
idéalement à l’union de son tiers supérieur et de ses deux tiers inférieurs
comprenant toujours sur son trajet une épaisseur de parenchyme
hépatique afin d’éviter la fuite de bile dans le péritoine.
La ponction de
la vésicule se fait toujours à travers du parenchyme hépatique (voie transparenchymateuse).
Après ponction, un guide souple est introduit
dans l’aiguille cathéter puis enroulé dans la vésicule biliaire sous
contrôle scopique.
Sur ce guide sont montés des dilatateurs croissant
jusqu’à un calibre maximal de 8 F (de 5 F à 8 F) et enfin un drain multiperforé de 8 F.
Ce drain est laissé en place au moins pendant
3 semaines afin d’éviter toute fuite biliaire lors de son ablation par
cloisonnement fibreux du trajet transhépatique.
Dans tous les cas,
avant ablation définitive du drain, une opacification de son trajet est
indispensable pour vérifier le bon cloisonnement de celui-ci.
Lorsque
le drainage est correct, les douleurs et la fièvre disparaissent en quelques
heures.
Alcoolisation percutanée des tumeurs
hépatiques
:
A - Indications
:
L’alcoolisation percutanée guidée par échographie des tumeurs
hépatiques est proposée comme alternative à l’exérèse chirurgicale
depuis 1985.
Plusieurs séries ont été rapportées qui limitent les
indications aux tumeurs de moins de 50 mm de diamètre.
D’autres
proposent d’alcooliser les tumeurs jusqu’à 70 mm à condition
d’augmenter considérablement le volume d’alcool injecté.
Les critères
d’inclusion actuellement reconnus sont un nombre de lésions inférieur
ou égal à 3 dont le diamètre ne doit pas dépasser 5 cm.
L’alcoolisation percutanée des lésions hépatiques est utilisée pour traiter
les carcinomes hépatocellulaires au cours des cirrhoses et, plus
rarement, les métastases et les macronodules de régénération.
Cette alternative thérapeutique est reconnue dès 1986.
L’effet
cytotoxique et thrombosant de l’alcool est maintenant bien reconnu.
Il a
également un rôle rhéostatique et prévient l’ensemencement tumoral,
grâce au reflux d’alcool qui survient le long du trajet de l’aiguille de
ponction immédiatement après son retrait.
B - Technique
:
La technique est simple. Nous utilisons dans la plupart des cas des
aiguilles fines de type Chiba 22 G à trou distal.
Ces aiguilles Chiba ont
la particularité d’être bien échogènes et donc d’être facilement
repérables en échographie.
L’abord lésionnel est réalisé mains libres
sous contrôle échographique en utilisant le chemin le plus court
possible.
L’alcool utilisé est de l’éthanol stérile à 95 % (alcool absolu).
Quand l’extémité de l’aiguille est en place au centre de la lésion, l’alcool
est injecté à la dose de 10 mL par séance, voire moins en fonction de la
diffusion de l’alcool au sein de la tumeur, de la compliance du patient et
de la taille lésionnelle.
La zone tumorale alcoolisée devient très hyperéchogène en échographie, ce qui facilite le contrôle de la
procédure.
L’alcool est injecté lentement et sa diffusion appréciée en
temps réel grâce à l’échographie.
L’injection est stoppée lorsqu’une
diffusion extratumorale est détectée ou lorsque le contrôle
échographique en devient difficile.
Le site d’injection est défini avant
chaque séance en fonction des zones tumorales déjà traitées afin de
traiter l’ensemble de la tumeur.
Le traitement est terminé lorsque
l’ensemble de la tumeur a été alcoolisé.
Plusieurs séances sont
nécessaires en fonction de la taille lésionnelle dont la limite supérieure
est de 5 cm de diamètre.
Lorsque les examens de surveillance montrent
la présence de zones de tumeur viable résiduelles au sein d’une tumeur
déjà traitée, de nouvelles séances d’alcoolisation sont effectuées.
Le
carcinome hépatocellulaire représente la meilleure indication en raison
de son hypervascularisation et de sa consistance.
L’alcoolisation permet
d’effectuer une thérapeutique économique en épargnant le parenchyme
adjacent, ce que peut difficilement faire une résection chirurgicale.
Ce
dernier point est important en cas de cirrhose lorsque les fonctions
hépatiques sont très altérées mais compensées (Child C).
Une résection
chirurgicale de parenchyme hépatique peut les détériorer et accélérer le
processus vers une insuffisance hépatocellulaire terminale.
Ce même
problème est une limite à l’utilisation de la chimioembolisation
artérielle.
Le tissu du carcinome hépatocellulaire est mou alors que le
foie cirrhotique adjacent est dur, de sorte que l’alcool diffuse aisément
dans la tumeur dans un rayon de 4 cm autour de la pointe de l’aiguille
jusqu’aux limites de la tumeur.
La diffusion de l’alcool est ensuite
limitée par la capsule tumorale ou le foie adjacent.
S’il existe un reflux
d’alcool pouvant entraîner une douleur par irritation péritonéale,
l’aiguille est laissée en place environ 10 à 30 secondes puis retirée
lentement.
Actuellement, lorsque les tumeurs sont multiples ou d’un
diamètre supérieur à 4 cm, une alcoolisation percutanée sous anesthésie générale (neuroleptanalgésie) est réalisée avec une quantité d’alcool
plus importante et en une seule séance (technique de « séance
unique »).
Cette technique présente plusieurs avantages. Grâce à
l’anesthésie générale, l’alcool peut être injecté en quantité plus
importante sans entraîner de douleur, raccourcissant ainsi la durée
thérapeutique et permettant le traitement de tumeur de grande taille avec
une efficacité contrôlée sous échographie.
C - Résultats
:
L’efficacité du traitement est appréciée différemment selon les équipes
soit par l’échographie, soit par l’examen TDM, soit par la RMN, et
également par la variation des marqueurs tumoraux correspondant à la
tumeur (alphafoetoprotéine pour l’hépatocarcinome, antigène
carcinoembryonnaire pour les métastases de cancers colorectaux).
Ces
examens biologiques doivent être effectués avant la première séance
d’alcoolisation, 1 mois après la première séance puis tous les 6 mois.
Une réponse est considérée comme complète lorsque le taux de nécrose
après alcoolisation atteint 100 %, c’est-à-dire qu’il n’existe plus de zone
de tumeur viable et que la réduction de la taille tumorale persiste sur les
différents examens successifs effectués lors de la surveillance.
Ceci
souligne l’importance de l’imagerie avec injection de produit de
contraste qui recherche la présence de petites zones de tumeur viables
qui se rehaussent après injection.
C’est pourquoi notre préférence va à
l’examen TDM sans puis après injection de produit de contraste, car
c’est un examen rapide et facilement reproductible.
Une nécrose avec cytologie négative est rapportée dans la littérature
pour 72 à 87 % des hépatocarcinomes sur cirrhose inférieurs à 5 cm de
diamètre.
Pour ces petites lésions, plusieurs études apportent maintenant
la preuve de la supériorité de l’alcoolisation guidée par échographie sur
la chirurgie.
Dans la série de Ebarra, 109 carcinomes ont
été alcoolisés chez 85 patients avec 92 %, 81 %, 61 %, 55 %et 41 %de
survie respectivement à 1, 2, 3, 4 et 5 ans.
Arienti a alcoolisé
49 carcinomes chez 42 patients avec 92 %, 74 % et 53 % de survie à 1,
2 et 3 ans.
Enfin, Kotoh a comparé la survie à 4 ans chez 17 patients
opérés et 23 patients alcoolisés.
Tous les carcinomes mesuraient moins
de 20 mm.
La survie était de 75 % dans le premier groupe et de 93 %
dans le deuxième alors que les patients alcoolisés avaient été
initialement récusés par la chirurgie, soit en raison de l’insuffisance
hépatocellulaire, soit en raison de l’âge supérieur à 70 ans.
Aucune
dissémination tumorale sur le trajet de ponction n’a été rapportée à notre
connaissance.
Dans tous les cas, c’est le traitement de choix en cas de
récidive après chirurgie.
En cas de cirrhose sous-jacente, la récidive
tumorale est chiffrée à 100 % à 5 ans.
Pour ces mêmes auteurs, la
récidive à 3 ans est voisine de 100 % si la tumeur n’est pas encapsulée,
ou si la tumeur mesure plus de 5 cm de diamètre, ou si le taux initial
d’alphafoetoprotéine est supérieur à 100 ng/mL.
C’est pourquoi une
surveillance par échographie tous les 4 mois est nécessaire pour détecter
une nouvelle localisation de petite taille susceptible d’être alcoolisée.
Les effets secondaires d’une telle thérapeutique sont l’existence de
douleurs modérées supportables, une fièvre pendant quelques jours en
fonction de l’importance de la nécrose, une élévation brève et modérée
des transaminases.
L’alcoolisation percutanée dans sa forme classique
est une thérapeutique sûre.
Une analyse portant sur 561 malades montre
qu’aucun décès dû à l’alcoolisation n’a été rapporté.
Les complications
importantes ont été un cas de cholangite, un abcès intrahépatique, une
atrophie lobaire et un hémopéritoine. Aucun cas d’ensemencement n’a
été rapporté.
Il semble que ce taux de complication augmente avec la
technique en « séance unique ».
Dans tous les cas, la chirurgie est associée à une mortalité et une
morbidité beaucoup plus élevées.
La mortalité périopératoire varie de
1,9 à 19%.
Quelle que soit la thérapeutique utilisée, le
taux de récurrence à 5 ans des hépatocarcinomes sur cirrhose varie de
80 à 100 %.
Ceci signifie que le carcinome hépatocellulaire sur cirrhose
n’est pas une pathologie focale mais bien une pathologie d’organe
multifocale.
Plusieurs études ont rapporté le taux de survie à 3 ans des
malades porteurs d’un hépatocarcinome de moins de 5 cm de diamètre
sur cirrhose classée Child A ou B.
Ce taux varie de 42 à 76 % selon les
séries ; ce chiffre est équivalent aux résultats chirurgicaux et meilleur
que les résultats observés après chimioembolisation (35 à 45 %).
Ce taux
est, dans tous les cas, largement supérieur aux malades non traités.
L’alcoolisation échoguidée apparaît donc comme un traitement idéal
associé à un taux de mortalité nul, épargnant le foie adjacent,
n’entraînant pas d’insuffisance hépatocellulaire et réalisant une nécrose
complète de la tumeur.
De plus, de nouvelles lésions apparues au cours
de la surveillance sont facilement alcoolisables.
L’alcoolisation doit être
proposée en première intention pour les hépatocarcinomes uniques de
moins de 5 cm de diamètre et d’autant plus que l’on s’adresse à un
malade à risque (âge avancé ou cirrhose de stade Child B ou C).
En cas
de tumeurs multiples, les résultats de l’alcoolisation sont probablements
similaires à ceux de la chimioembolisation artérielle. L’alcoolisation en
« séance unique » sous anesthésie générale permet d’étendre les
indications à des tumeurs plus volumineuses.
D - Autres indications
:
Certains auteurs ont étendu les indications aux macronodules
de régénération dysplasiques car considérés comme des états
précancéreux.
L’alcoolisation percutanée est également proposée comme traitement
des métastases hépatiques avec les mêmes critères d’inclusion.
Il faut
que les lésions soient peu nombreuses, inférieures ou égales à trois,
mesurent moins de 3 cm de diamètre, métachrones et aient une
croissance lente et pas d’autre localisation secondaire extrahépatique.
Les meilleurs résultats concernent les métastases de tumeur
neuroendocrine ; ces bons résultats sont à rapprocher de façon similaire
des hépatocarcinomes, avec leur importante hypervascularisation et
probablement leur croissance lente.
L’alcoolisation est pour les kystes biliaires symptomatiques (douleurs,
signes d’hypertension portale, ictère obstructif) un traitement de choix
qui permet d’affaisser le kyste puis d’en empêcher la reformation, ce que
ne permet pas une simple aspiration.
L’alcoolisation des kystes biliaires
est différente de l’alcoolisation des tumeurs solides.
Sous
échographie, le kyste est d’abord ponctionné avec une aiguille cathéter
de Lunderquist de calibre 5 F.
Des prélèvements bactériologiques, parasitologiques et cytologiques sont effectués.
Le cathéter est ensuite
échangé sur guide contre une sonde d’angiographie multiperforée
« queue-de-cochon » de calibre 5 F.
Une kystographie est alors réalisée,
éliminant toute extravasation de contraste dans le péritoine ou les voies
biliaires qui contre-indiquerait l’alcoolisation.
Après affaissement du
kyste, un volume d’alcool absolu égal à 50 % du volume du kyste sans
dépasser 100 mL est injecté et laissé en place 20 minutes.
Tout l’alcool
injecté est ensuite retiré. Les complications de l’alcoolisation sont rares,
limitées à une douleur lors de l’injection de l’alcool ou une hémorragie intrakystique.
Les résultats à long terme sont excellents avec une
absence de récidive à plus de 5 ans.
Échographie interventionnelle
en gynécologie obstétricale
:
L’échographie interventionnelle constitue un prolongement de
l’échographie diagnostique.
En obstétrique, elle est à l’origine du
développement de la médecine foetale.
En gynécologie, les applications
sont multiples : ponction de kyste, ponction d’ovocyte dans le cadre des
procréations médicalement assistées.
De plus en plus souvent sont utilisées les sondes endocavitaires.
Elles
ont l’avantage d’un accès facile au cul-de-sac de Douglas et aux annexes
pelviennes, d’une très bonne résolution de l’image compte tenu de la
fréquence élevée de la sonde en sachant que la distorsion de l’image
augmente en fonction de la distance.
Le dispositif de ponction est couplé à la sonde. Le guide est en effet
inhérent à la sonde et permet l’introduction de l’aiguille dans un plan
oblique conservé lors de la mobilisation de la sonde.
Ce dispositif peut
être couplé à une visée électronique.
Il s’agit de la matérialisation sur
l’écran de la ligne de ponction en association avec le dispositif
précédent.
Ce type de dispositif est très utilisé pour le recueil ovocytaire.
Les avantages d’une telle voie sont liés à la simplicité du geste puisque
les ovaires stimulés sont généralement prolabés dans le cul-de-sac de
Douglas et donc proches de la sonde.
La technique en elle-même fait
appel aux règles habituelles de la ponction sous échographie, en sachant
que celle-ci doit être réalisée en respectant les règles d’asepsie après
préparation de la patiente et désinfection de la surface de ponction.
La
ponction proprement dite est toujours précédée par une analyse morphologique de la cible, une détermination du plan de coupe le plus
favorable et du futur trajet de ponction.
Il est indispensable d’avoir sur
le même plan de coupe, la cible, le trajet de l’aiguille et son
extrémité.
La ponction des kystes de l’ovaire est intéressante car c’est une
technique simple et peu traumatisante.
Ne sont ponctionnés que les
kystes qui présentent tous les caractères de bénignité après un examen
échographique attentif, c’est-à-dire kyste régulier strictement anéchogène.
Les inconvénients de cette technique résident moins dans les risques de
la ponction, rares (infectieux, vasculaires), que dans les risques liés à la
pathologie ovarienne.
Il faut, en effet, savoir que parmi les kystes
strictement anéchogènes réguliers et uniloculaires, il existe 6,7 % de
cancers de l’ovaire en sachant que ce risque est lié à la taille du kyste
(supérieure à 7 cm).
Les progrès considérables dans les domaines de l’échographie et de la
biologie ont élargi les indications du diagnostic prénatal.
Le prélèvement
du liquide amniotique par amniocentèse est la technique le plus
fréquemment employée.
L’amniocentèse est devenue une technique
éprouvée lorsqu’elle est pratiquée par un opérateur entraîné.
Son risque
de fausses-couches est inférieur à 1 %.
Elle se réalise entre la 15e et la
18e semaine d’aménorrhée (SA).
La ponction se fait par voie
abdominale à l’aide d’une aiguille fine qui traverse la paroi abdominale
et le muscle utérin.
De 10 à 20 mL de liquide amniotique sont prélevés
et mis dans deux flacons permettant de juger la qualité immédiate du
prélèvement.
Le liquide amniotique permet d’obtenir un caryotype foetal (dépistage
de la trisomie 21) et l’étude de marqueurs tels que l’alphafoetoprotéine
et l’acétylcholinestérase.
La placentocentèse est un prélèvement effectué à partir de 12 SA sous
contrôle échographique.
La technique est relativement simple et
comporte l’introduction d’une aiguille de 20 G sous anesthésie dans le
trophoblaste puis l’aspiration à l’aide d’une seringue.
C’est une
technique qui permet de réaliser le caryotype foetal dès la 12e semaine
jusque tard dans la grossesse.
Elle présente un avantage indiscutable en
termes de délai puisqu’il est possible de rendre un résultat en 24 heures.
C’est l’examen de choix à réaliser en urgence devant un signe d’appel
échographique.
Le prélèvement de sang foetal ou cordocentèse est une technique
transabdominale qui consiste à prendre du sang du cordon sous contrôle
échographique ; ce prélèvement ne peut être effectué avant 20 SA.
Cette
technique permet de faire des diagnostics uniquement réalisables sur le
sang (infections virales, parasitaires, hémoglobinopathies).
Le risque de
perte foetale est important, estimé entre 5 et 8 %.
En raison de ce risque,
ce geste doit être pratiqué en milieu spécialisé.
Les différentes méthodes de guidage en échographie se sont
rapidement imposées de par leur simplicité et ont contribué pour
beaucoup au développement de la radiologie viscérale interventionnelle en permettant la visualisation en temps réel de
la cible.
Leur intérêt thérapeutique est également bien établi
(diagnostic histologique, mise en place de drain par voie
percutanée, alcoolisation de tumeurs hépatiques, recueil
ovocytaire, diagnostic prénatal).
Leurs complications sont rares si
les précautions d’usage sont respectées (hémostase, culs-desac
pleuraux, parenchyme sain de « sécurité », méthode de
Seldinger) et les résultats performants permettant de réduire les
journées d’hospitalisation.
Cependant, leurs risques ne doivent
pas être négligés, et toutes ces procédures doivent être réalisées
avec une certaine qualité technique nécessitant un apprentissage
rigoureux.
Il est également nécessaire avant tout de bien poser
l’indication de chaque procédure devant aboutir à une réelle
modification de la prise en charge du patient afin de limiter au
maximum tout geste iatrogène.