Les fractures du poignet sont fréquentes et regroupent deux entités
différentes.
Les lésions traumatiques de l’extrémité inférieure du radius ou de
l’ulna (cubitus) qui sont le plus souvent diagnostiquées en
radiographies standards sur les incidences de face, de profil et
éventuellement de trois quarts.
Les fractures des os du carpe dont la mise en évidence est plus
difficile et nécessite des incidences particulières et spécifiques à
chaque os.
En cas de doute, le scanner, voire l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) permettent le diagnostic.
Ces
explorations secondaires sont également indiquées pour faire le
bilan des complications de ces fractures (pseudarthrose du
scaphoïde, ostéonécrose du scaphoïde ou du lunatum
[semi-lunaire]).
Rappel anatomophysiologique
:
A - STRUCTURES OSSEUSES
:
La portion distale du radius et de l’ulna s’articule avec la face
supérieure des os de la première rangée du carpe.
La surface
articulaire du radius est divisée en une portion radiale et une portion cubitale par une crête osseuse.
La portion radiale s’articule
avec le scaphoïde et la portion cubitale avec le lunatum.
La portion
ulnaire de l’articulation se prolonge en dedans par le ligament
triangulaire.
L’extrémité inférieure de l’ulna s’articule avec la cavité
sigmoïde radiale et se prolonge en bas par la styloïde ulnaire sur
laquelle s’insère le ligament triangulaire.
Alors qu’il était classique de parler de l’articulation du poignet ou radiocarpienne qui unit les deux os de l’avant-bras à la main par
l’intermédiaire du carpe, il est plus logique de parler, en anatomie
fonctionnelle, des articulations du poignet qui interviennent dans
les mouvements complexes du poignet.
En effet, de nombreuses
articulations participent à la dynamique du poignet :
– l’articulation radiocarpienne ;
– l’articulation radio-ulnarienne inférieure ;
– les articulations intercarpiennes proximales (lunatoscaphoïdienne,
lunatotriquétrale) et distales (trapézotrapézoïdienne, capitotrapézoïdienne,
capitohamatienne).
L’articulation radiocarpienne est une articulation condylienne qui
unit la cavité glénoïde antibrachiale au condyle carpien.
La cavité
glénoïde est formée en dehors par la surface inférieure du radius et
en dedans par la face inférieure du ligament triangulaire qui s’étend
du processus styloïde ulnaire au bord inférieur de l’incisure ulnaire.
Cette cavité ellipsoïde à plus grand axe transversal regarde en bas,
en dedans et un peu en avant.
Le condyle carpien est formé par les
surfaces radiales du scaphoïde, de l’os lunatum et du triquétral
(pyramidal) fortement unis entre eux par des ligaments interosseux.
Il regarde en haut et un peu en arrière.
L’articulation radio-ulnaire inférieure est une trochoïde qui unit la
facette externe de la tête de l’ulna à la cavité sigmoïde du radius.
Le carpe est formé de huit os divisés en deux rangées :
– la première est constituée de dehors en dedans du scaphoïde ou
os naviculaire, de l’os lunatum, du triquétral (pyramidal) et du
pisiforme qui s’articulent entre eux par des articulations
intercarpiennes proximales ;
– la deuxième rangée s’articule avec la première par l’articulation médiocarpienne ; elle est constituée du trapèze, du trapézoïde, du
capitum (grand os) et de l’hamatum (os crochu) qui s’articulent entre
eux par les articulations intercarpiennes distales.
B - PHYSIOLOGIE
:
La coordination des différents os de cette région permet de réaliser
des mouvements selon trois axes :
– les mouvements de flexion palmaire et dorsale se font suivant un
axe transversal légèrement oblique ; les deux articulations radiocarpienne et médiocarpienne interviennent pour une part égale
dans ces mouvements permettant ainsi une amplitude de flexion
palmaire de 80° et de flexion dorsale de 70 % ;
– les mouvements d’abduction-adduction se font suivant un axe
sagittal passant par la tête du capitum ; ils se déroulent
principalement dans l’articulation médiocarpienne avec des
amplitudes de 20° en abduction et de 30° en adduction ;
– la circumduction est un mouvement de la main qui décrit un cône
dans l’espace selon un axe craniocaudal.
Sur le plan biomécanique, les 4/5e d’une force axiale compressive
appliquée sur le poignet en position neutre, sont transmis par
l’articulation radiocarpienne inférieure et 1/5e par l’articulation
ulnocarpienne.
Ceci explique que l’os de l’avant-bras le plus souvent
fracturé soit le radius et celui du carpe le scaphoïde.
De même, toute
modification de ce rapport de force, du fait de modification
anatomique acquise ou congénitale, est susceptible de favoriser des
nécroses ou fractures des os du carpe qui subiront une augmentation
des contraintes.
Techniques d’imagerie
:
Malgré les avancées techniques, la radiologie standard reste au
premier plan dans l’exploration des traumatismes du poignet.
Compte tenu de la complexité anatomique et de la subtilité de
certaines fractures, de multiples incidences ont été décrites.
Deux
incidences de base, de face et de profil, doivent être parfaitement
réalisées et interprétées.
En cas de doute sur ces premiers clichés, on
peut réaliser des incidences obliques, des incidences spécifiques
pour les os du carpe ou des clichés comparatifs.
A - RADIOGRAPHIES STANDARDS
:
L’étude des images peut se faire sur des clichés standards numérisés
ou des consoles de travail digitalisées.
Ces dernières seraient, pour
certains, moins performantes que les clichés standards pour la
mise en évidence des fractures du poignet.
Les clichés standards
donnent une image de meilleure définition et doivent être préférés
pour rechercher des fractures du poignet.
1- Face postéroantérieure
:
Cette incidence est obtenue, patient assis, face palmaire bien à plat
contre la plaque en position neutre, doigts légèrement écartés et
coude fléchi à 90° à hauteur de la table.
L’avant-bras et le bras sont
horizontaux, le coude à angle droit.
Le rayon incident est vertical
centré sur le poignet.
Les critères de qualité comprennent :
– l’alignement de l’axe du radius, du capitum et du troisième
métacarpien ;
– la bonne visibilité de l’interligne radio-ulnaire inférieur ;
– la continuité de la corticale de l’ulna avec le processus.
L’analyse du cliché doit être systématique, comprenant
successivement les parties molles et les différents os ainsi que leurs
rapports.
* Parties molles
:
Les lignes graisseuses radiale et naviculaire, présentes chez la
grande majorité des adultes, doivent être soigneusement étudiées
car elles peuvent être la seule traduction d’une fracture de la face
radiale du poignet.
Lorsque la ligne pararadiale est comblée ou
déplacée, elle doit faire rechercher une fracture isolée de l’avantbras
parfois associée à une fracture du carpe.
La ligne graisseuse
naviculaire qui se situe entre le ligament collatéral radial et les
gaines tendineuses du court extenseur et du long abducteur du
pouce est perturbée dans un tiers de l’ensemble des fractures du
carpe et fréquemment (87 %) dans les fractures du scaphoïde.
* Structures osseuses
:
De multiples constructions et mesures ont été décrites au niveau
du poignet, nous n’insisterons que sur les principales.
La pente radiale est déterminée par l’angle formé par la ligne
perpendiculaire à l’axe du radius et la ligne joignant l’extrémité du
processus radiale à la berge médiale du radius.
Cet angle est
normalement de 16 à 28°.
Pour certains, la différence entre les
deux côtés est d’environ 1° alors que pour d’autres, il n’y a pas
de corrélation entre les deux côtés.
Gilula a décrit en 1979 trois arcs qui définissent les relations
normales entre les os du carpe.
Ces lignes présentent des courbes
continues et harmonieuses entre elles.
La première est tracée en
suivant les surfaces articulaires proximales du scaphoïde, du lunatum et du triquétral.
La deuxième suit la concavité articulaire
distale de ces mêmes os.
La plus distale longe la convexité proximale
du capitum et de l’hamatum.
Une rupture d’un arc résulte d’une
lésion ligamentaire, plus rarement d’une fracture d’un os du carpe.
L’index radio-ulnaire (IRU) inférieur est défini par la hauteur de
l’intervalle compris entre la droite perpendiculaire à l’axe du radius
passant par l’angle interne de son rebord articulaire et la droite
parallèle à cette dernière passant par l’extrémité inférieure de la tête
de l’ulna.
Cet index est normalement de 0 à - 2 mm.
La présence
d’un IRU négatif (inférieur à - 2mm) défini l’ulna court qui est
fréquemment retrouvé dans les nécroses du lunatum par
augmentation des forces appliquées sur le carpe par l’articulation
radiocarpienne (maladie de Kienböck).
Un IRU positif (IRU
supérieur à 0) augmente les forces de compression sur l’articulation
ulnocarpienne expliquant le syndrome d’impaction de l’ulna.
Il
n’y aurait pas de corrélation significative de l’IRU entre les deux
côtés.
2- Profil
:
Le patient est placé debout, coude fléchi à angle droit et avant-bras
horizontal à hauteur de la table.
Le poignet est en rotation neutre,
immobilisé par une planchette fixée à la face dorsale du poignet, le
côté de l’ulna étant contre la plaque.
Le rayon incident est
perpendiculaire, centré sur le poignet.
Les critères de qualité sont une bonne superposition des deux os de
l’avant-bras et un alignement du radius, du capitum et du troisième
métacarpien.
* Parties molles
:
Plusieurs lignes graisseuses peuvent être étudiées sur cette
incidence :
– la ligne graisseuse dorsale du poignet située à la face dorsale du lunatum est normalement concave ; un aspect convexe est associé à
89 % des fractures des os du carpe ; toutefois, cet aspect est
fréquemment retrouvé en l’absence de fracture (lésions
ligamentaires) ;
– un aspect convexe de la ligne graisseuse dorsale du radius associé
à une tuméfaction des parties molles est observé dans un tiers des
cas de fractures du carpe et dans deux tiers des cas de fractures de
l’extrémité distale de l’avant-bras ;
– la ligne graisseuse pronatrice peut être vue à proximité de la face
ventrale du radius ; l’écart normal entre cette ligne et la corticale
radiale est de 1 cm. Le refoulement de cette ligne ou un comblement
est associé à 80 % des fractures de l’extrémité inférieure du radius
dont elle peut représenter la seule traduction.
* Structures osseuses
:
Les principales constructions qu’il est important de connaître afin
de détecter non seulement les fractures mais surtout les atteintes
ligamentaires sont les suivantes :
– la colonne médiane constituée du radius, du lunatum, du capitum
et du troisième métacarpien est alignée ;
– la glène radiale regarde en dedans et en avant.
Cette
inclinaison de la surface articulaire radiale dans le plan sagittal est
appelée inclinaison palmaire.
Elle est formée de l’angle entre la ligne
perpendiculaire à l’axe du radius passant par l’extrémité palmaire
du radius et la ligne joignant ce point à l’extrémité dorsale du radius
(normalement toujours positif entre 0 et 22°, moyenne de 14°).
Cette
mesure est intéressante après réduction des fractures de l’extrémité
distale du radius afin de vérifier la bonne restitution anatomique
après traitement ;
– l’angle formé entre le scaphoïde et le radius est d’environ 136° et
l’angle entre le scaphoïde et l’os lunatum est de 45° avec des
extrêmes de 30 à 60° ;
– l’os lunatum présente une légère orientation ventrale de plus ou
moins 15°.
Ces angles scapholunaire et radiolunaire seraient corrélés de
manière significative entre les deux côtés, ce qui montre
l’importance d’effectuer des clichés comparatifs.
Ces deux incidences suffisent le plus souvent au diagnostic de
fracture des os de l’extrémité inférieure de l’avant-bras ; elles
peuvent être complétées en cas de doute par des incidences obliques.
3- Incidence de trois quarts en pronation
:
Cette incidence est pratiquée en effectuant une pronation de 45° à
partir de la position d’un cliché de profil sans changer la position
du patient, la direction du rayon ni le centrage.
Cette incidence en semi-pronation explore le scaphoïde, le trapèze et la première
articulation carpométacarpienne.
4- Incidence de trois quarts en supination
:
Le cliché est pratiqué en effectuant une supination du carpe de 45° à
partir de la position d’un cliché de profil.
Cette incidence dégage le
bord interne du poignet et plus particulièrement l’articulation triquétropisiforme.
Cette incidence peut être comparative en plaçant
les deux poignets sur la même plaque ; elle est alors appelée
incidence de la berge cubitale.
Certaines fractures subtiles des styloïdes sont souvent visualisées
uniquement sur ces clichés obliques.
5- Incidences du scaphoïde
:
De nombreuses incidences ont été décrites dont les incidences de Schneck. Trois incidences permettent de bien visualiser le scaphoïde :
– poignet de face en flexion dorsale modérée et inclinaison cubitale,
doigts fléchis posés sur la cassette ;
– poignet de face en flexion dorsale modérée et inclinaison cubitale,
doigts fléchis, bord externe du poignet surélevé de 15° ;
– poignet de face en légère flexion dorsale et inclinaison cubitale,
doigts fléchis, bord interne du poignet surélevé de 15°.
6- Incidence du canal carpien
:
La technique la plus simple consiste à mettre le poignet contre la
plaque en flexion dorsale maintenue par la main controlatérale et
rayon directeur faisant un angle d’environ 40° par rapport à la
verticale.
La variation de l’incidence du rayon permet d’explorer
différentes parties du canal carpien. Une inclinaison de 40° permet
de rechercher des fractures du pisiforme, une inclinaison plus
importante recherche une fracture de l’apophyse unciforme de
l’hamatum.
B - ARTHROGRAPHIE
:
Éventuellement couplée au scanner, elle n’a pas sa place dans
l’exploration des fractures du carpe ou de l’extrémité de l’avantbras,
bien que certaines études aient montré la fréquence des lésions
ligamentaires associées aux fractures distales du radius.
D’après
Fontes, le ligament triangulaire est en effet lésé dans deux tiers
des cas des fractures distales du radius et les ligaments intracarpiens
dans un peu moins de la moitié des cas.
L’arthroscanner a en revanche sa place dans l’exploration de
douleurs chroniques du poignet post-traumatique afin de mettre en
évidence des lésions cartilagineuses, synoviales ou ligamentaires
fréquemment associées.
C - SCANNER
:
Les clichés standards suffisent le plus souvent au diagnostic de
fracture de l’extrémité inférieure des os de l’avant-bras, ce qui n’est
pas le cas pour les fractures des os du carpe.
Le scanner peut donc
être indiqué dans plusieurs situations.
– Premièrement à visée diagnostique pour la recherche de discrètes
fractures qui sont difficilement ou non visibles sur les clichés
simples.
Les coupes axiales sont les plus informatives pour
l’ensemble des fractures occultes des os du carpe, alors que les
coupes coronales sont plus indiquées pour la recherche des fractures
du scaphoïde, du lunatum, du capitum et du pisiforme.
– Deuxièmement, il permet le bilan des fractures afin de
rechercher des traits de refends articulaires dans l’articulation radiocarpienne ou radio-ulnaire inférieure mal individualisés sur les
clichés standards ou d’évaluer l’importance de la comminution.
L’acquisition doit ici se faire dans un mode spiralé pour obtenir des
reconstructions frontales, sagittales ou en trois dimensions (3D)
d’excellente qualité.
Dans la
pratique, du fait de son coût, cet examen est réservé aux
patients candidats à la chirurgie.
– Enfin, il est utile pour explorer des patients traités ayant des
douleurs persistantes après traitement : bilan de cals vicieux ou de
pseudarthrose, aspect des greffes osseuses.
D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
Elle est peu utilisée actuellement pour dépister les fractures des os
du carpe.
Un certain nombre de publications ont
néanmoins insisté sur son intérêt et sa grande sensibilité.
Les
anomalies de signal de l’os spongieux permettent de mettre
facilement en évidence ces fractures.
Le signal de l’os spongieux
devient alors oedémateux (hyposignal T1 et hypersignal T2), particulièrement bien visible sur les séquences avec saturation de la
graisse.
Toutefois, pour des raisons de coût et de disponibilité, on
utilise préférentiellement le scanner.
Au stade chronique, l’IRM peut avoir un intérêt pour étudier la
vascularisation osseuse de certains os du carpe.
L’injection de
gadolinium serait intéressante pour étudier la vascularisation après
une fracture en fonction de la prise de contraste.
Pathologie
:
Les traumatismes de la main et du poignet ont lieu dans deux tiers
des cas lors d’accidents domestiques ou de sport et plus rarement
lors d’accidents du travail ou de la voie publique.
Ils représentent
plus d’un quart des consultations d’urgence chirurgicale.
Parmi
les traumatismes du poignet, plus de la moitié sont des lésions
osseuses.
Les fractures de l’extrémité distale des os de l’avant-bras
sont dix fois plus fréquentes que celles des os du carpe, ce qui fait
qu’elles représentent environ un sixième des fractures vues dans les
services d’urgence.
L’influence de l’âge est prépondérante :
– fracture des métaphyses chez l’enfant ;
– fracture des cartilages de croissance de l’adolescent ;
– fracture du scaphoïde chez l’homme jeune ;
– fracture des os de l’extrémité inférieure de l’avant-bras chez
l’adulte jeune ou chez les personnes âgées.
A - FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DES OS
DE L’AVANT-BRAS :
Sur le plan épidémiologique deux pics de fréquence sont observés,
l’un entre 6 et 20 ans et l’autre après 60 ans.
Ils sont dominés par les fractures de l’extrémité inférieure du radius.
Le mécanisme est le plus souvent indirect lors d’une chute sur le
poignet entraînant une compression axiale sur le radius.
Le type de
fracture dépend de l’intensité de la force, de la position précise du
poignet dans le plan sagittal (flexion palmaire ou dorsale) et frontal
(inclinaison radiale, cubitale ou neutre) ainsi que de son degré de pronosupination expliquant la diversité des fractures.
De multiples classifications françaises et étrangères
ont été décrites dont la classification le plus couramment utilisée en
France est celle de Castaing.
L’intérêt de ces classifications est
de caractériser les lésions afin de guider la conduite thérapeutique.
La classification de Castaing, de par sa simplicité, est toujours
aujourd’hui la plus utilisée.
Elle distingue trois grandes classes de
fractures du poignet.
1- Fractures postérieures ou en compression-extension
du radius
:
Elles s’observent principalement chez la femme âgée suite à une
chute sur le poignet en hyperextension (flexion dorsale).
Elles
entraînent une inversion de l’orientation sagittale de la surface
articulaire radiale avec un trait de fracture, oblique en haut et en
arrière, et une comminution postérieure.
Deux types différents par
leur potentiel évolutif doivent être différenciés.
* Fractures sus-articulaires ou fractures de Pouteau-Colles
:
Cliniquement, on observe une déformation en « dos de fourchette »,
une ascension de la styloïde radiale et une désaxation de l’axe de la
main en dehors.
Radiologiquement, le trait de fracture transversal est strictement susarticulaire,
la ligne bistyloïdienne est ascensionnée et le fragment
distal est déplacé en dehors et en arrière.
La styloïde de l’ulna
est atteinte dans la moitié des cas (fracture de Gérard-Marchant).
Quatre stades de gravité croissante sont décrits :
– tassement nul ou minime ;
– tassement postérieur inférieur à 4 mm;
– tassement postérieur supérieur à 4 mm;
– tassement circonférentiel.
* Fractures articulaires
:
Elles associent au trait de fracture transversal un ou plusieurs
refends articulaires.
+ Fracture à fragment postéro-interne dite fracture de Castaing
:
Elle associe un trait métaphysaire transversal à un fragment postérointerne
détaché par un refend sagittal (en dedans de l’interligne
scapholunaire) et un refend frontal situé dans le tiers postérieur de
la glène.
+ Fracture en « T » frontal
:
Au trait métaphysaire s’ajoute un refend articulaire dans le plan
frontal divisant un fragment antérieur et un fragment postérieur.
+ Fracture en « T » sagittal
:
Le refend articulaire est dans le plan antéropostérieur, en dehors de
l’interligne scapholunarien, séparant ainsi un fragment interne et un
autre externe dans les fractures simples.
Si l’un des fragments
est comminutif, on parle alors de fracture en « T » sagittal complexe.
+ Fracture en « croix »
:
Les refends sagittal et frontal intéressent toute la surface articulaire
de la glène.
+ Fractures éclatement
:
Elles sont difficilement systématisables, correspondant à un véritable
éclatement métaphysoépiphysaire.
+ Autres fractures postérieures
:
– Fracture marginale postérieure.
– Fracture de la styloïde radiale.
– Fractures cunéennes interne et externe.
2- Fractures antérieures ou en compression-flexion
du radius
:
Moins fréquentes que les précédentes, elles succèdent à une chute
sur le poignet en hyperflexion palmaire et nécessitent une attitude
thérapeutique spécifique.
* Fractures sus-articulaires ou fractures de Goyrand-Smith
:
Elles surviennent préférentiellement chez le sujet âgé et réalisent
cliniquement une déformation en « ventre de fourchette ».
Radiologiquement, le trait est strictement sus-articulaire, inversé par
rapport aux fractures postérieures, oblique en haut et en avant, le
fragment fracturé déplacé en avant et l’inclinaison sagittale
physiologique de la glène majorée.
* Fractures articulaires
:
Ici, le trait vertical détache la marge antérieure.
Il s’agit de véritable fracture-luxation car le carpe reste solidaire de la marge antérieure
déplacée en avant.
On distingue la fracture marginale antérieure
simple ou type 1 de Gauchoix et Duparc de la fracture marginale
antérieure complexe ou type 2 de Gauchoix et Duparc qui associe
une fracture de la marge postérieure.
Mathoulin a classé les fractures articulaires en quatre types :
– type 1 : trait articulaire simple dans le plan frontal :
– marginale antérieure simple ;
– marginale postérieure ;
– type 2 : trait articulaire simple dans le plan sagittal :
– type 2 scaphoïde atteint la fossette scaphoïdienne ;
– type 2 lunaire atteint la fossette lunarienne ;
– type 2 radio-ulnaire atteint l’articulation radio-ulnaire
inférieure ;
– type 3 : trait extra-articulaire avec irradiation articulaire
scaphoïdienne ou lunarienne ;
– type 4 : trait extra-articulaire avec irradiation articulaire frontale
et sagittale.
Certaines équipes chirurgicales demandent systématiquement à
titre préopératoire des radiographies sous traction dans ce type de
fracture.
Ces clichés permettent d’orienter la méthode thérapeutique
en dégageant les fragments et en appréciant l’importance de la comminution.
Ils sont obtenus après 2 minutes environ d’une
traction continue et progressive sur les doigts dans l’axe de l’avantbras.
Des radiographies de face et de profil sont alors réalisées.
Le scanner prend ici toute son importance pour mettre en évidence,
caractériser et préciser l’importance du déplacement.
Cette précision
est importante car elle modifie le traitement ultérieur, les fractures
non déplacées étant traitées orthopédiquement et les fractures
déplacées par ostéosynthèse ou fixateur externe.
3- Fractures de l’extrémité inférieure de l’ulna
:
Elles succèdent à un traumatisme direct sur le poignet.
Elles ne
doivent pas être sous-estimées car elles peuvent modifier la fonction
ultérieure de l’articulation radio-ulnarienne.
Ceci peut mettre en jeu
le pronostic fonctionnel du poignet, particulièrement pour les
mouvements de pronosupination.
La fracture de la styloïde de l’ulna est la plus fréquente. Isolée, elle
équivaut à une lésion ligamentaire par rupture de l’insertion du
ligament triangulaire qui, de ce fait, peut entraîner un diastasis
radio-ulnaire inférieur.
Associée à une fracture du radius, elle
constitue la fracture de Gérard-Marchant.
4- Évolution et complications
:
Les contrôles radiologiques postréductionnels sont systématiques et
permettent d’évaluer le pronostic ultérieur de la mobilité du poignet
en fonction de la qualité de la réduction.
Ainsi, dans les fractures de Pouteau-Colles, la fonction du poignet serait altérée si la hauteur
radiale était augmentée, si l’inclinaison dorsale de la glène était de
plus de 15° ou si l’IRU devenait supérieur à 5 mm.
La surveillance ultérieure radioclinique régulière recherche des
complications évolutives.
* Troubles de la consolidation
:
Ils sont les plus fréquents et mettent en jeu le pronostic fonctionnel
du poignet à long terme.
+ Pseudarthrose
:
Elle est exceptionnelle dans les fractures du poignet strictement métaphysoépiphysaire.
Elle doit être recherchée sur les clichés
simples, voire sur le scanner.
+ Cals vicieux
:
Ils sont secondaires à une consolidation en mauvaise position et
peuvent être articulaires, extra-articulaires ou retentir sur
l’articulation radio-ulnaire inférieure.
Cals vicieux articulaires
:
Un déplacement de l’extrémité inférieure du radius peut être
responsable d’une modification des rapports intracarpiens pouvant
aboutir vers une désaxation carpienne d’adaptation.
Une
déformation de la surface articulaire radiale entraîne une incongruence radiocarpienne responsable d’une modification de la
répartition des pressions qui peut aboutir à une usure précoce des
cartilages.
L’articulation radiocarpienne peut évoluer vers l’arthrose s’il persiste
une marche d’escalier supérieure à 1 ou 2 mm.
Cals vicieux extra-articulaires
:
On observe le plus souvent une bascule dorsale, une translation
épiphysaire dorsale et/ou radiale, un raccourcissement et parfois un
trouble rotatoire de l’extrémité inférieure du radius.
Incongruence radio-ulnaire inférieure
:
Elle est secondaire au raccourcissement du radius souvent associé à
une subluxation de l’ulna.
Dans les fractures par compressionextension
(type Pouteau-Colles), la tête de l’ulna se subluxe en avant
par rapport à l’extrémité inférieure du radius qui est décalée en
arrière et en dehors.
Dans les fractures par compression-flexion type
Goyrand Smith, ou dans les fractures marginales antérieures, la tête
de l’ulna se subluxe en arrière.
Ce déplacement s’apprécie sur les
clichés simples de profil.
Le scanner confirme le déplacement de la
tête de l’ulna mais recherche surtout un éventuel trait de refend
articulaire se prolongeant dans la fossette sigmoïde du radius.
Un raccourcissement du radius entraîne une modification du
rapport radio-ulnaire inférieur.
Ceci peut, à long terme, entraîner
des conflits ulnocarpiens ou syndrome d’impaction de l’ulna.
* Algodystrophie
:
C’est une autre complication où la radiologie participe au diagnostic
en mettant en évidence une déminéralisation pommelée diffuse du
côté atteint par rapport au côté sain.
* Atteintes nerveuses
:
Elles peuvent survenir dans plusieurs cas :
– soit rarement de façon immédiate, par contusion directe du nerf
par le traumatisme ;
– soit de façon retardée lors d’un syndrome de loge qui atteint
préférentiellement le nerf médian, nécessitant alors un traitement en
urgence.
B - FRACTURES DES OS DU CARPE
:
1- Fractures du scaphoïde
:
Ces fractures doivent être connues du fait de leur fréquence (75 %
des fractures des os du carpe), de leur clinique volontiers fruste,
voire trompeuse, et de leur évolution possible vers des
complications mettant en jeu le pronostic fonctionnel du poignet à
type de pseudarthrose, de nécrose du fragment proximal, de cal
vicieux ou d’arthrose.
Elles surviennent généralement chez l’homme jeune suite à une
chute sur le poignet en hyperextension ce qui produit soit un
cisaillement intraosseux par les forces opposées du poids du corps
et du contact du sol, soit un contact direct avec la berge dorsale du
radius.
* Fractures fraîches
:
Cliniquement, on n’observe pas de déformation de la région, ni de
douleur à la palpation de la styloïde radiale.
De plus, le classique
signe de la douleur à la pression de la tabatière anatomique serait
un mauvais signe, avec une sensibilité de 70 %, une spécificité de
21 % et une valeur prédictive de 42 %.
La difficulté de porter un diagnostic clinique fiable et la fréquente
évolution de ces fractures vers des complications expliquent la place
majeure de la radiographie standard dans cette pathologie.
Ces fractures sont difficiles à individualiser sur les incidences
standards, du fait de la position allongée du scaphoïde sur le cliché
de face et des superpositions sur le cliché de profil.
De nombreux auteurs ont décrit différentes incidences destinées
à amener l’axe du scaphoïde dans le plan parallèle à l’axe de la
cassette et le trait de fracture dans l’axe du rayon.
Ces incidences
envisagées dès 1931 par Schneck puis par Stecher, Ziter, Bridgam et
Trojan diffèrent par quelques détails, mais sont toutes destinées à
ramener l’axe du scaphoïde le plus possible dans un plan parallèle à
la cassette.
En pratique, on peut proposer que le bilan radiologique
réalisé à la recherche d’une fracture du scaphoïde comporte :
– un poignet de face et de profil ;
– un poignet de face en flexion dorsale modérée et inclinaison
cubitale, doigts fléchis posés sur la cassette ;
– un poignet de face en flexion dorsale modérée et inclinaison
cubitale, doigts fléchis, bord externe du poignet surélevé de 15° puis
bord interne du poignet surélevé de 15°.
Au terme de cette étude rigoureuse des radiographies standards,
deux situations se présentent.
– Soit le trait de fracture est vu, on s’attache alors à caractériser le
trait de fracture, à rechercher un déplacement initial et enfin des
lésions associées.
– Le trait de fracture passe fréquemment par le col (70 %) ou le
pôle proximal du scaphoïde (20 %) et plus rarement par le pôle
distal.
Il est en général transverse ou discrètement oblique et
horizontal ou, de manière exceptionnelle, vertical.
Schenberg a
classé la localisation du trait de fracture selon cinq classes du pôle
proximal au pôle distal.
Cette classification a un intérêt
pronostique car l’ensemble de la vascularisation est assurée de
façon rétrograde par des branches de l’artère radiale qui pénètrent
par le tiers distal du scaphoïde.
La consolidation est donc d’autant
plus longue que le trait de fracture est proximal.
L’orientation du
trait de fracture est également un facteur pronostique ; le trait
horizontal est de meilleur pronostic car il est perpendiculaire à
l’axe des forces de traction musculaire.
– Un déplacement initial, même minime, est important à dépister
car il est le témoin d’une fracture instable.
Sa recherche passe par
une analyse minutieuse des différentes incidences.
Un
déplacement supérieur à 1 mm persistant après réduction
manuelle est une indication chirurgicale.
Le déplacement le plus
fréquent du fragment distal se fait en pronation et en flexion.
Un
déplacement secondaire doit être également attentivement
recherché lors de la surveillance car il est source de complications
(pseudarthrose, cal vicieux, ostéonécrose ou plus tardivement
arthrose).
– D’autres lésions osseuses ou ligamentaires peuvent être
associées aux fractures du scaphoïde en fonction de la position
exacte du poignet au moment du traumatisme.
Les
fractures associées touchent soit les autres os du carpe, soit les
processus styloïdes du radius et de l’ulna.
Les autres os fracturés
sont le capitum, l’hamatum et le triquétrum.
Par exemple, les
associations fréquentes sont les fractures-luxations
transscaphopérilunaires ou transscaphoïdes, transcapitum
périlunaires ou bien la fracture, peu fréquente mais grave, passant
par le scaphoïde, le capitum, l’hamatum et le triquétral.
– Soit au terme de cette étude rigoureuse, il persiste un doute sur les
radiographies et/ou une forte suspicion clinique.
Deux attitudes sont
alors possibles pour éventuellement révéler une fracture occulte
dont la fréquence est estimée à environ 20 % des fractures non
déplacée du scaphoïde :
– soit on réalise après une dizaine de jours d’immobilisation de
nouveaux clichés qui révéleront, le cas échéant, la résorption
osseuse le long du trait de fracture ;
– soit on adopte une attitude plus interventionniste pour mettre
immédiatement en évidence la fracture en faisant appel au
scanner ou à l’IRM.
La préférence pour l’un de ces deux examens
tient compte du coût, de la disponibilité et de l’habitude des
équipes.
La tomodensitométrie (TDM) a pour avantages un coût
plus faible, une meilleure disponibilité et la possibilité de
reconstruction en 3D.
L’intérêt de l’IRM a été rapporté depuis une
quinzaine d’années dans la détection des fractures. Son
utilisation est néanmoins limitée du fait de son coût.
La sensibilité
et la spécificité de l’IRM pour le diagnostic des fractures occultes du scaphoïde serait proche de 100 % pour certains auteurs.
Pour d’autres, l’IRM induirait, dans certains cas, des faux positifs du
fait de sa forte sensibilité.
Le diagnostic de fracture occulte du
scaphoïde repose sur la présence d’un ou de plusieurs signes
suivants :
– présence d’une fracture de l’os trabéculaire bien visible en
hyposignal en T1 et en hypersignal ou parfois en iso- ou
hyposignal sur les séquences STIR ; elle serait moins bien visible
sur les séquences en T2 ;
– présence d’une fracture de l’os cortical mieux visible sur les
séquences STIR ;
– présence d’un oedème périlésionnel qui se traduit par un
hyposignal en T1 et un hypersignal sur les séquences STIR et
T2 ; toutefois ce signe isolé peut être la source de faux positif
traduisant simplement une contusion osseuse.
* Évolution et complications
:
Dans la grande majorité des cas, les fractures du scaphoïde
consolident en bonne position.
Le délai de consolidation est variable
selon le siège de la fracture et a tendance à augmenter lorsque le
trait de fracture est proximal.
Une densification transitoire du
fragment proximal n’a pas de pronostic péjoratif car elle n’empêche
pas la consolidation et disparaît après quelques mois.
En revanche,
un élargissement de la berge de fracture fait suspecter un début de
pseudarthrose et nécessite une immobilisation prolongée ainsi
qu’une surveillance régulière.
Du fait de la vascularisation du scaphoïde, la pseudarthrose est,
dans la majorité des cas, associée à une nécrose du fragment
proximal.
+ Pseudarthrose
:
Elle survient dans 5 à 15% des fractures du scaphoïde, en général
chez l’homme jeune.
Les facteurs de risque sont :
– les fractures du pôle proximal ;
– les fractures déplacées de plus 1 mm ou instable (trait vertical) ;
– le défaut d’immobilisation ;
– l’interposition de tissu mou dans le trait de fracture.
Le diagnostic précoce est difficile tant cliniquement qu’en
radiographie standard.
Les signes radiologiques sont la persistance
après le délai normal de consolidation d’un trait de fracture associé
à une ostéosclérose des berges de la fracture et à des géodes.
Des clichés dynamiques permettent parfois de séparer des fragments
qui semblaient consolidés sur les clichés standards.
Ces signes sont
mieux étudiés et de façon plus précoce en TDM, en mettant en
évidence des signes de pseudarthrose débutante à type de zones de
résorption et de géodes.
De plus, la TDM
permet de situer exactement la fracture et d’étudier le
déplacement et l’angulation des fragments, car ils augmentent le
risque de pseudarthrose.
+ Ostéonécrose
:
Elle survient dans environ 10 % de l’ensemble des fractures du
scaphoïde et jusqu’à 30 % des cas lors d’une pseudarthrose.
Du fait
de son mode de vascularisation rétrograde, la nécrose se développe
au niveau du pôle proximal.
Les fractures obliques sont plus à
risque.
Comme pour les fractures, l’évaluation de cette complication
commence par la radiographie standard qui permet généralement
de porter le diagnostic.
La diminution de minéralisation de
l’ensemble du poignet du fait de l’immobilisation, par rapport au
fragment nécrosé fait apparaître ce dernier en hyperdensité relative.
À un stade plus tardif, on observe une augmentation de densité du
fragment nécrosé.
Cette densification est à différencier de la sclérose
transitoire du pôle proximal qui régresse spontanément.
L’IRM permet de dépister l’ostéonécrose car elle reflète après
injection de gadolinium la vascularisation osseuse.
Le fragment
nécrosé apparaît en hyposignal en séquence pondérée en T1 et ne se
rehausse pas après injection de gadolinium.
+ Arthrose :
Elle est fréquente après quelques années d’évolution lors d’une
pseudarthrose, mais est plus rare lors des fractures consolidées.
L’arthrose débute au niveau de l’articulation styloïdoscaphoïdienne
, puis atteint l’articulation radioscaphoïdienne et enfin les
autres articulations à son contact : scapholunaire, scaphohamatum
et scaphotrapézoïdien.
La radiographie simple suffit le plus souvent au diagnostic, le
scanner peut, dans certains cas, mettre en évidence un pincement
débutant, sur les coupes frontales ou sagittales. Sa découverte peut
modifier les indications chirurgicales.
2- Autres fractures des os du carpe
:
Elles sont moins fréquentes mais sont à rechercher
systématiquement selon l’orientation clinique. Nous les étudions par
ordre de fréquence.
* Fracture du lunatum
:
Les fractures aiguës sont rares (environ 4 % de l’ensemble des
fractures des os du carpe) et doivent être distinguées des lésions
chroniques.
Le mécanisme des fractures est indirect, entraînant soit un
arrachement osseux au niveau des cornes, zones d’insertion des ligaments, soit une compression axiale entraînant une fracture du
corps.
Leur diagnostic en radiologie standard ne nécessite pas
d’incidence particulière mais une analyse minutieuse des clichés
standards de face et de profil (qui enfile bien les traits de fracture
des cornes).
Le scanner est d’un apport précieux pour le diagnostic
de ces fractures comme pour l’ensemble des fractures occultes des
os du carpe. Les plans axial et sagittal, perpendiculaires à la majorité
des traits de fracture, permettent une meilleure identification.
Les formes chroniques passées inaperçues évoluant vers
l’ostéonécrose sont difficilement distinguables de la maladie de
Kienböck (ou nécrose du lunatum) dont l’étiologie traumatique est
discutée.
La maladie de Kienböck est parfois associée à un ulna court
qui, de ce fait, augmente les contraintes sur l’os lunatum.
Le bilan radiographique standard est bilatéral et comparatif afin de
mettre en évidence les lésions à un stade précoce. Plusieurs stades
sont décrits en radiographie standard avec leurs correspondances
en IRM.
La sensibilité de l’IRM est plus importante que la radiographie
standard.
De plus, elle a une excellente spécificité, d’autant plus que
l’ensemble du lunatum est nécrosé, que les os adjacents sont
normaux et qu’il existe un ulna court.
En revanche, sa spécificité
diminue lorsque l’atteinte du lunatum est partielle car d’autres
lésions peuvent avoir des comportements identiques en IRM
(oedème secondaire à une contusion osseuse).
* Fracture du triquétral
:
C’est la deuxième fracture des os du carpe par ordre de fréquence.
Plusieurs types de fractures de mécanisme et de pronostic différents
peuvent être décrits :
– type 1 : le plus fréquent, il correspond à un arrachement de la
corticale de la face dorsale ; la fracture est bien visualisée sur les
radiographies de profil. Ces fractures sont considérées comme
bénignes car elles évoluent sans complication après une simple
immobilisation ;
– type 2 : il est moins fréquent et correspond à une fracture du corps
de l’os triquétral ; son pronostic est plus réservé car cette fracture
est souvent associée à d’autres fractures ou à des lésions
ligamentaires (entorses et luxations périlunariennes).
Les
complications de type pseudarthrose ou nécrose sont exceptionnelles
car cet os est bien vascularisé. L’incidence en berge cubitale permet
de bien dégager ces fractures ;
– type 3 : il a été décrit plus récemment et correspond à un
arrachement osseux antérieur de la zone d’insertion palmaire des
ligaments scaphotriquétral et radio-lunato-triquétral ; ces fractures
sont importantes à connaître parce qu’elles sont difficilement visibles
en radiologie standard ce qui fait qu’elles sont souvent
diagnostiquées lors d’un bilan d’instabilité du carpe ; les
radiographies standards sont généralement normales ou parfois limitées à une petite opacité se projetant de face en regard de
l’hamatum, du triquétral ou des interlignes articulaires ;
l’arrachement osseux est mieux dégagé sur des clichés dynamiques.
* Fracture du pisiforme
:
Ces fractures sont rares.
Elles surviennent lors d’un traumatisme
direct sur le carpe et/ou par traction du tendon du cubital antérieur.
Dans le premier cas, elles sont rarement isolées et leur découverte
implique la recherche d’autres fractures du carpe.
Les incidences permettant de visualiser ces fractures sont :
– l’incidence du canal carpien qui permet d’explorer l’apophyse
unciforme, le pisiforme et le trapèze mais dont la réalisation est
difficile dans un contexte traumatique ;
– l’incidence de trois quarts en supination.
L’IRM peut éventuellement compléter le bilan lors de fracture
occulte en mettant en évidence une impaction osseuse.
* Fracture du trapèze et du trapézoïde
:
Comme les autres os de la deuxième rangée, ces fractures sont rares.
On distingue les fractures extra-articulaires des fractures
articulaires :
– les premières surviennent lors d’un traumatisme sur la main qui
aplatit l’arche du carpe, ce qui entraîne un arrachement du ligament
annulaire du carpe qui s’insère sur le tubercule du trapèze ;
– les secondes ont lieu lors d’un traumatisme direct et nécessitent la
recherche de lésions osseuses associées et en particulier du premier
métacarpien.
Les incidences utiles sont celles de Kapandji.
La face est réalisée
après extension du poignet par rapport à la position de profil en
laissant le premier rayon dans l’axe du radius.
Le rayon est incliné
de 30° vers le bas (ou on place le poignet sur un plan incliné de 37°
avec un rayon vertical : incidence de Holly).
Les sésamoïdes doivent
se projeter de manière symétrique par rapport à la tête du premier
métacarpien.
L’incidence de profil est réalisée après une inclinaison
cubitale et extension du poignet de 20 à 30° à partir de la position
de face. Les sésamoïdes doivent être ici parfaitement superposés.
En cas de doute, le scanner peut être parfois utile pour ces fractures.
* Fracture du capitum
:
Elles sont exceptionnelles.
Seuls quelques dizaines de cas ont été
rapportés dans la littérature.
Elles sont parfois associées à des
fractures des métacarpiens ou du scaphoïde (scaphocapitate
syndrome décrit par Fenton en 1956).
Ces fractures surviennent généralement après un traumatisme en hyperextension.
Le trait étant
le plus souvent transversal et la vascularisation rétrograde à partir
du pôle distal, les risques de complications (pseudarthrose et ostéonécrose) sont fréquents.
Le diagnostic radiologique de ces
fractures est difficile, particulièrement lorsqu’elles sont isolées et
nécessite une analyse minutieuse et comparative de la radiographie
de face.
Le profil est moins informatif du fait de la superposition de
l’ensemble du carpe.
Ici encore, le scanner prend une place
importante pour le diagnostic de ces fractures.
Les coupes sagittale
et coronale perpendiculaires au trait de fracture sont les plus
informatives.
* Fracture de l’hamatum
:
Elles représentent 2 à 4% de l’ensemble des fractures des os du
carpe, mais connaissent un regain de fréquence du fait du
développement de sports à risque (tennis, golf).
Toutes les portions
de l’os peuvent être atteintes.
On distingue les fractures du
processus unciforme de celles du corps. Les premières
sont extra-articulaires mais ont des risques de complications variées :
atteintes nerveuses (nerf cubital et parfois ulnaire), tendineuses
(tendinite ou rupture des fléchisseurs du IV et du V), pseudarthrose.
Les radiographies standards (face, profil et oblique) sont souvent
mises en défaut.
L’incidence du canal carpien dégage partiellement
l’hamatum mais c’est la TDM qui permet un diagnostic définitif.
Les coupes axiales et sagittales sont les plus performantes pour la
détection de ces fractures.
Papilion a décrit une incidence qui
permet de dégager le crochet de l’hamatum.
Elle est réalisée en
plaçant la main en position neutre, de profil, le poignet en
inclinaison radiale maximale et le pouce en opposition.
Cette
position permet de dégager le crochet de l’hamatum du premier
métacarpien.
Conclusion
:
Les radiographies standards sont indispensables et généralement
suffisantes pour le diagnostic et le bilan des fractures du radius.
En
revanche, il est souvent nécessaire d’avoir recours à une imagerie
complémentaire pour rechercher une fracture occulte du radius ou des
os du carpe ainsi que pour dépister plus précocement une éventuelle
complication.