Il faut repérer le pore à l’origine de l’écoulement par une pression
de la glande mammaire.
Un dilatateur y est introduit pour élargir le méat canalaire et faciliter
l’introduction du dispositif d’injection.
Une faible quantité de produit de contraste iodé hydrosoluble est
injectée doucement.
Du collodion versé sur le mamelon après retrait du cathéter évite le
reflux du produit de contraste et permet la réalisation des clichés,
en règle de face et profil, avec parfois des clichés localisés agrandis.
2- Indications et résultats
:
Il s’agit en règle d’explorer les écoulements unipores unilatéraux,
qu’ils soient séreux ou sanglants, spontanés ou provoqués.
Les résultats de la galactographie sont confrontés à ceux de la
cytologie de l’écoulement.
L’examen peut montrer :
– une dilatation régulière, plus ou moins marquée, de tout ou partie
de l’arbre galactophorique intéressé ;
– une image lacunaire unique intracanalaire traduisant un
papillome, parfois seulement visible par un arrêt cupuliforme ;
– des images lacunaires intracanalaires multiples, plus ou moins
confluantes et étendues, traduisant une papillomatose.
Toutefois, l’aspect radiologique des lésions visualisées ne permet pas
de préjuger de leur nature histologique et une exérèse est en règle
indispensable :
– parfois une image de sténose ou d’encorbellement ;
– parfois l’opacification se superpose à des microcalcifications
témoignant de leur caractère intracanalaire, donc suspect a priori.
3- Limites
:
Le cathétérisme du canal peut se révéler très difficile, voire
impossible.
Il peut être nécessaire de refaire une nouvelle tentative quelques
jours après.
Parfois, pendant l’injection, on observe un reflux du produit de
contraste mêlé de sécrétions.
Cela confirme que l’on est bien dans le
canal incriminé et fait suspecter un obstacle.
Il faut alors poursuivre
l’injection, souvent en essayant de pousser plus loin le cathéter pour
obturer le canal, réduire ainsi le reflux et aboutir à une meilleure
opacification du réseau galactophorique.
Parfois, l’excès de pression aboutit à une extravasation du produit
de contraste, ce qui rend l’examen non contributif et fait reporter
une nouvelle tentative de quelques semaines.
Une fausse route peut aboutir à une opacification vasculaire, à ne
pas confondre avec un canal normal.
Des bulles d’air peuvent créer de fausses images lacunaires, d’où la
nécessité de purger soigneusement la seringue avant l’injection.
Certains auteurs ont proposé :
– l’injection échoguidée directe dans le canal dilaté (si le
cathétérisme du méat est difficile) ;
– la réalisation de biopsies stéréotaxiques immédiatement au
décours d’une galactographie, sur les anomalies mises en évidence
au sein du canal opacifié.
B - KYSTOGRAPHIE GAZEUSE
:
Elle consiste à injecter de l’air stérile dans un kyste dont le liquide a
préalablement été aspiré par ponction.
La kystographie a pour but
de rechercher un épaississement pariétal ou des végétations intrakystiques (papillome, cancer).
Elle est en règle abandonnée car l’échographie permet une analyse
tout aussi complète des kystes et de leur contenu.
Échographie mammaire
:
A - MATÉRIEL
:
1- Échographe
:
L’échographie mammaire est réalisée à l’aide d’un appareillage en
temps réel, à balayage manuel, équipé d’une sonde de haute
fréquence, de 7,5 MHz au moins.
Le réglage du gain est un point essentiel car il doit permettre
d’éliminer le bruit, sans méconnaître des signaux de faible
amplitude qui peuvent être utiles au diagnostic.
2- Sondes
:
Les barrettes linéaires électroniques sont formées d’une série de
cristaux (en général 128) fonctionnant alternativement en émetteurs
et récepteurs, offrent un champ d’exploration rectangulaire et sont
les plus utilisées.
Les barrettes courbes génèrent un faisceau divergent de 60° à 90°.
Les sondes annulaires explorent un champ trapézoïdal, ce qui
entraîne des déformations en profondeur.
Les sondes annulaires ont pour avantage théorique d’avoir la même
résolution spatiale dans les plans horizontal et transversal, tandis
que les barrettes linéaires offrent une meilleure résolution dans le
seul axe horizontal.
Les appareils les plus récents utilisent des sondes multifréquences
large bande et l’échographie mammaire est généralement réalisée à
des fréquences comprises entre 7 et 13 MHz, selon la morphologie
du sein et le type de lésion.
L’utilisation de fréquences élevées (de 10 à 13 MHz) améliore surtout
la résolution en contraste et peut faciliter l’analyse des lésions infracentimétriques, notamment dans un sein lipomateux.
Mais elle
ne permet pas une bonne détection des lésions profondes car elle
n’offre une pénétration satisfaisante que de 3 à 4 cm.
3- Matériel d’interposition
:
Avec les appareils actuels à barrette électronique, focalisation
dynamique et sonde multifréquence, l’utilisation des matériaux
d’interposition de type poche à eau, est abandonnée dans la plupart
des cas.
Ils peuvent rester utiles pour l’analyse d’une lésion très superficielle,
l’exploration de la région rétroaréolaire et de certaines dépressions
(zones cicatricielles).
4- Reprographie
:
L’échographie est certes un examen opérateur-dépendant, mais sa
reproductibilité doit être améliorée par la production d’un document
photographique parfait, tant par le support utilisé que par la qualité
intrinsèque de l’image.
Il existe des solutions de reprographie numérique, de haute
résolution, sur film laser transparent ou opaque, qui permettent une
relecture des examens et une comparaison satisfaisante d’un examen
à l’autre.
La qualité de la liaison entre échographe et reprographe doit
permettre une reproduction fidèle de l’image visualisée sur l’écran.
B - EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE
:
La patiente est installée en décubitus latéral oblique plus ou moins
marqué afin d’étaler la glande harmonieusement sur la paroi
thoracique.
Le bras du côté exploré est relevé au-dessus de la tête ou derrière
celle-ci.
L’examen est toujours bilatéral et comparatif.
La sonde explore successivement, du haut vers le bas et du bas vers
le haut, tous les quadrants, la région rétroaréolaire, les creux
axillaires, les sillons sous-mammaires et l’espace intermammaire.
Il est possible d’explorer le sein par des coupes sagittales ou des
coupes radiaires autour de l’axe mamelonnaire.
La barrette linéaire est placée entre l’index et le majeur ou le pouce
et le majeur, et la main glisse avec la sonde, étalant la glande de
façon homogène et maintenant un bon contact sonde-peau.
Cela permet d’associer la palpation à l’analyse échographique et de
diriger au mieux celle-ci sur les éléments palpables.
Cette exploration dynamique réalise une véritable palpation échoscopique.
Cela permet aussi d’apprécier le caractère constant d’une lésion, en
éliminant les fausses images.
Ainsi, les atténuations liées aux crêtes
de Duret peuvent être le plus souvent éliminées.
Une image anormale doit pouvoir être retrouvée sur deux plans de
coupe orthogonaux et doit être constante, quel que soit le degré de
pression de la sonde.
Afin de laisser libre les deux mains, il est utile que l’échographe soit
équipé d’une pédale de gel de l’image et de prise des clichés.
L’interprétation repose sur la connaissance du normal, des variantes
du normal et des multiples aspects de la pathologie mammaire.
Si une image anormale est détectée, elle doit être explorée dans les
plans transversal, sagittal, radiaire, antiradiaire, afin de préciser :
– son caractère constant ou variable selon l’incidence ou le degré de
pression de la sonde (déformabilité, mobilité, adhérence) ;
– ses contours, son échostructure et son contraste ;
– ses dimensions dans les trois axes.
Si une anomalie palpable ou mammographique ne trouve pas de
traduction ultrasonore avec une sonde de 7,5 MHz, il peut être utile
d’utiliser une sonde de plus haute fréquence pour rechercher une
anomalie discrète, subtile.
Ce peut être le cas de lésions superficielles ou de très petites
dimensions, ou en rapport avec une image de déstructuration mammographique (notamment dans un sein lipomateux).
Chaque lésion est numérotée sur les clichés, puis reportée sur un
schéma ainsi que dans le compte rendu.
La profondeur de la lésion
et sa distance au mamelon sont précisées dans le compte rendu.
Cette cartographie lésionnelle est utile pour guider
rétrospectivement la palpation et, si nécessaire, des prélèvements échoguidés, et, plus tard, pour la comparaison d’un examen à
l’autre.
Le compte rendu doit préciser :
– l’indication de l’examen ;
– l’appareil utilisé et sa date de première mise en service ;
– les anomalies retrouvées, leur type, leurs dimensions, leur
situation dans le sein et par rapport au mamelon ;
– l’analyse des anomalies (contours, échostructure, contraste) ;
– la corrélation ou la discordance avec les données cliniques et mammographiques ;
– une conclusion permettant d’aider le clinicien dans sa démarche
ultérieure.
Les difficultés d’interprétation, voire les erreurs, en échographie
mammaire viennent de ce que les critères séméiologiques sont
souvent mal appliqués, non respectés de manière rigoureuse,
élargissant ainsi la zone de recouvrement entre pathologie bénigne
et maligne.
L’expérience de l’échographiste est fondamentale et son
interprétation se fait en fonction des signes cliniques et
radiologiques
C - ASSURANCE-QUALITÉ EN ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE
:
L’assurance-qualité est au cahier des charges des campagnes de
dépistage mammographique.
En revanche, il n’existe pas d’obligation de contrôle de qualité en ce
qui concerne l’échographie mammaire.
Il s’agit là, comme pour la mammographie, de s’assurer que
l’équipement échographique utilisé est adapté et que l’échographiste
possède l’expérience requise pour l’utiliser de manière contributive
dans la démarche diagnostique.
En France, les éléments d’un contrôle de qualité en échographie ont
été définis par l’association QUALIX, en 1997.
La qualité de l’image échographique repose sur plusieurs facteurs,
parmi lesquels la résolution spatiale, la résolution de contraste,
l’uniformité du champ et la diffusion spéculaire.
Les deux autres paramètres, la puissance du faisceau et la courbe de
gain, doivent être optimisés pour obtenir des images de haute
qualité.
Un contrat de maintenance avec le constructeur doit comprendre
l’entretien de l’appareil, des sondes, des câbles de liaison sondeéchographe
et échographe-reprographe, ainsi que la mise à jour de
logiciels intégrés.
Il existe des fantômes adaptés à l’évaluation des performances de
l’appareillage d’échographie dans l’analyse des parties molle telles
que le sein.
Le contrôle qualité s’applique également aux procédures de
prélèvements guidées.
Des fantômes reproduisant la forme, la consistance et l’échogénicité
du sein permettent de vérifier que l’équipement est adapté à la
réalisation de ponctions et microbiopsies échoguidées.
L’interprétation des images échographiques du sein est très difficile.
L’aspect du tissu mammaire normal varie d’une patiente à l’autre,
d’une tranche d’âge à l’autre et au sein d’une même tranche d’âge.
L’importance relative des différents constituants de la glande
mammaire, les variations hormonodépendantes et au cours de la
vie, font que la détection des anomalies peut se révéler difficile.
Les aspects éminemment variables d’une femme à une autre doivent
être analysés avec soin afin de déterminer si l’image observée
correspond à un aspect normal, une variante de la normale ou
indique un processus pathologique.
L’exploration échographique est un examen dynamique, où la sonde,
prolongement de la main, réalise une palpation échoscopique de la
glande dans tous les plans de l’espace.
Avec les équipements actuels, les équipes entraînées peuvent aboutir
à une bonne évaluation des lésions solides de plus de 5 mm par
l’analyse rigoureuse de leurs caractéristiques échographiques.
Une lésion peut être ainsi classée en bénigne, probablement bénigne,
indéterminée, probablement maligne ou certainement maligne.
Ces données, rapportées et confrontées à celles de la clinique et de
la mammographie, permettent d’affiner le diagnostic et d’optimiser
la conduite à tenir.
La confrontation des résultats échographiques avec les données
chirurgicales ou les constatations de la surveillance des lésions non
opérées permet de réaliser une étude prospective des performances
de l’échographie et de l’échographiste.
D - RÉSULTATS : SEIN PATHOLOGIQUE,
IMAGES ÉLÉMENTAIRES
L’essentiel de la pathologie mammaire se résume dans l’observation
d’une zone circonscrite de l’échogramme où les réflexions échogènes
présentent une discontinuité de leur intensité (ou brillance) qui va,
dans la quasi-totalité des cas, dans le sens d’une décroissance.
À
l’extrême, cette perturbation sonore peut être vide d’échos, anéchogène.
1- Signes acoustiques
:
Comme tout tissu biologique, le sein atténue l’énergie sonore selon
une loi générale de décroissance exponentielle.
Cette décroissance
n’est pas continue mais accidentée par des réflexions d’intensité
variable selon les structures traversées : peau, graisse sous-cutanée,
travées fibreuses, zones de sclérose fibreuse etc.
Toute zone pathologique organisée se greffe en une déflexion plus
ou moins marquée de l’intensité des échos.
L’écart relatif ou
contraste de l’intensité des échos internes de la zone pathologique,
par rapport à celle des échos provenant des structures adjacentes
normales du sein, doit être suffisamment important pour être
individualisé.
Nous verrons que cette notion de contraste est capitale
à considérer en échographie mammaire.
Cette zone localisée pathologique, de moindre réflexivité, répond à
deux mécanismes totalement différents.
Elle apparaît comme un
milieu soit parfaitement perméable aux ultrasons, sans perte
d’énergie, soit elle constitue un milieu d’affaiblissement de l’énergie
ultrasonore par quelque mécanisme, absorption ou diffusion.
* Milieu perméable aux ultrasons
:
Lacune transsonique où l’énergie des ultrasons est totalement
restituée en arrière dans la profondeur du sein (renforcement des
échos postérieurs).
Le milieu liquide constitue le milieu le plus homogène vis-à-vis des
ultrasons : le kyste mammaire est illustré par une lacune vide
d’échos (anéchogène) et un renforcement des échos postérieurs.
* Milieu atténuant le son : lacune atténuante
L’énergie résiduelle du son, lorsqu’il atteint les structures normales
du sein en arrière de l’anomalie, est insuffisante pour générer des
réflexions.
Le bord postérieur disparaît, remplacé par une ombre
projetée en arrière, dans la profondeur du sein.
Cette atténuation est variable :
– brutale, et le tunnel d’ombre se confond avec la zone
pathologique, initiatrice de l’atténuation ;
– moins marquée, et la limite postérieure de la zone perturbée peut
être encore discrètement individualisée.
Diverses pathologies sont des milieux atténuants : certains cancers,
certains adénofibromes anciens, des zones de fibrosclérose et les
macrocalcifications.
* Milieu intermédiaire : lacune simple
La lacune acoustique de l’adénofibrome en est la plus parfaite
illustration.
L’adénofibrome atténue modérément les ultrasons : les échos
postérieurs ont la même intensité que ceux provenant des structures
normales du sein, situées à la même profondeur.
Il n’y a ni
renforcement des échos postérieurs, ni zone d’ombre postérieure.
L’adénofibrome se présente comme une lacune simple, taillée « à
l’emporte-pièce », au sein d’un échogramme normal.
Quant aux réflexions internes, elles présentent un contraste modéré
par rapport à celles provenant de structures périphériques.
À mesure que le contraste diminue, la reconnaissance d’une
anomalie est d’autant plus difficile.
Mais la particularité singulière
de l’échographie mammaire est que plus le contraste est faible, plus
la perturbation ultrasonore présente une probabilité de bénignité.
À la limite, lorsque le contraste est nul, nous pénétrons dans le
domaine du normal ou du dystrophique banal.
À l’inverse, une
lacune simple mais contrastée peut fort bien correspondre à un
cancer.
L’image élémentaire obtenue, lacune transsonique, atténuante ou
simple, assortie d’un contraste plus ou moins accentué, n’a pas de
spécificité suffisante.
Il nous faut faire appel à d’autres caractères, en particulier
morphologiques, pour prétendre à une approche de probabilité
diagnostique fiable des trois grands chapitres de la pathologie
mammaire : la pathologie kystique, les tumeurs solides bénignes, les
cancers.
2- Signes morphologiques
:
L’analyse morphologique d’une anomalie ultrasonore intéresse :
– les contours et les limites de la lacune, sa forme, son orientation ;
– l’aspect de la structure interne ;
– l’environnement fibreux et adipeux.
* Limites, contours, forme et orientation
:
– Les limites peuvent être régulières, sans déflexion abrupte.
– À l’inverse, un contour irrégulier présente une succession
d’accidents, d’intensité variable, réalisant un aspect crénelé.
– Par ailleurs, un bord net s’inscrit sous forme d’un trait fin,
généralement contrasté.
– Un bord flou est moins contrasté, plus large, car il traduit une
transition lente de l’une à l’autre extrémité de l’échelle des gris
(noir-blanc).
– Généralement, flou et irrégularité vont de pair, témoignant
d’ailleurs d’un même processus pathologique, malin.
* Échostructure
:
– Structure homogène : une structure homogène présente une
densité et une intensité parfaitement uniformes de l’ensemble de la
surface de projection lacunaire.
– Structure hétérogène : les échos intralacunaires présentent une
amplitude (ou brillance) et une distribution spatiale variables,
aléatoires, d’un point à un autre de la surface de projection tumorale.
* Modifications de l’environnement
:
– Fibreux : une structure finement spiculée ou radiaire à longs
spicules, peut être, dans certaines conditions, mise en évidence par
l’échographie sous la forme d’une « couronne » hyperéchogène.
– Lipomateux : la réorganisation des lobules lipomateux en
périphérie d’une tumeur produit en échographie un aspect
d’évagination de la tumeur dans le tissu sous-cutané.
E - INDICATIONS DE L’ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE
DIAGNOSTIQUE
:
Les indications de l’échographie tiennent compte de la densité du
sein et du type de l’image mammographique (que l’on peut classer
selon les catégories ACR).
1- Échographie, technique complémentaire
de la mammographie
:
* Diagnostic d’une image mammographique ambiguë, notamment
infraclinique :
Les indications diagnostiques de l’échographie sont essentiellement
représentées par les images classées ACR 3 ou 4, surtout si le sein
est dense :
– devant une opacité mammographique ambiguë, elle en précise la
nature kystique ou solide ; dans ce dernier cas, elle apporte
des arguments de probabilité en faveur de la bénignité ou de la
malignité.
Les signes en faveur de la malignité sont :
– des contours flous et/ou irréguliers ;
– une échostructure hypoéchogène, hétérogène et/ou contrastée ;
– une atténuation postérieure ;
– un grand axe vertical ;
– une couronne hyperéchogène ;
– devant une interruption brutale et/ou une attraction des tractus
fibreux hyperéchogènes ;
– devant une évagination irrégulière dans la graisse sous-cutanée.
De la même façon, devant une distorsion ou une hyperdensité
localisée, elle apprécie la présence d’une anomalie échographique
sous-jacente.
* Opacité mammographique apparemment bénigne
:
Une opacité arrondie non calcifiée, découverte sur une
mammographie, ne permet pas de préjuger de sa nature, même si
ses limites paraissent nettes et régulières.
Il peut s’agir d’un cancer nodulaire.
* Présence d’un élément palpable et mammographie occulte
:
Une masse palpable dans un sein dense peut n’avoir aucune
traduction mammographique.
L’échographie permet d’en préciser la nature, kystique, solide ou
mixte.
Elle permet de guider les prélèvements sur les zones les plus
intéressantes de la masse.
* Microcalcifications ambiguës
:
Devant des microcalcifications, elle recherche un nodule solide sousjacent,
renforçant la suspicion de malignité et évoquant alors une
lésion, non pas seulement in situ, mais probablement infiltrante.
Cette lésion échographique peut servir de cible à des prélèvements échoguidés.
* Bilan préthérapeutique d’un cancer
:
Devant une lésion classée ACR 5, l’échographie est réalisée dans le
cadre du bilan d’extension et préthérapeutique pour :
– rechercher des lésions multifocales homolatérales, voire
bilatérales ;
– guider des prélèvements ;
– rechercher des adénopathies et, si besoin, en guider les
prélèvements.
La découverte échographique de localisations néoplasiques
multiples, non soupçonnées par la clinique et la mammographie,
peut modifier la stratégie thérapeutique.
* Exploration du sein porteur d’une prothèse
:
Une partie plus ou moins importante du parenchyme n’est pas
accessible à la mammographie, en cas d’implant prérempli de gel
de silicone, en mammographie conventionnelle ou numérique.
De
plus, la technique d’Eklund n’est pas toujours réalisable.
L’échographie permet une exploration complémentaire exhaustive
du parenchyme mammaire et de l’implant.
* Surveillance du sein traité pour cancer
:
L’échographie permet de suivre la réponse tumorale sous
chimiothérapie.
Elle peut aider au diagnostic précoce d’une récidive.
* Sein inflammatoire
:
Devant un sein inflammatoire, la normalité de l’échographie est un
élément important en faveur d’une mastite non carcinomateuse (sauf
s’il existe des microcalcifications suspectes en mammographie).
La mise en évidence d’une lésion suspecte est, au contraire, un
argument fort en faveur d’une mastite carcinomateuse et permet des
prélèvements échoguidés pour confirmation.
2- Échographie de première intention
:
– Devant un élément palpable chez la femme de moins de 30 ans.
La découverte d’un kyste ou d’un fibroadénome typiques permet
d’éviter la pratique d’une mammographie, ce d’autant que les seins
sont volontiers denses.
– Devant un élément palpable chez une femme enceinte ou
allaitante : un aspect typique de kyste, fibroadénome ou galactocèle,
permet également de se dispenser d’une mammographie.
– En postopératoire immédiat, où la mammographie est
difficilement supportée et peu contributive, l’échographie peut aider
à faire le diagnostic d’un hématome, d’une lymphocèle ou d’un
abcès.
– Devant un sein dense et une absence de masse palpable :
l’échographie n’est pas une technique de dépistage du cancer du
sein.
Les données de la littérature montrent que l’incidence des cancers
de découverte échographique fortuite ne dépasse pas 2 % des
examens.
Néanmoins, il est utile de rappeler que le taux de détection
« standard » en mammographie, c’est-à-dire le pourcentage
minimum de cancers « attendus », en DMO, est de 5/1 000 examens,
soit 0,5 % des examens réalisés.
Les deux techniques ne s’opposent pas mais se complètent, chacune
palliant les limites de l’autre.
3- Particularités propres de l’échographie mammaire
devant un échogramme normal
:
En mammographie, on ne peut pratiquement affirmer qu’un sein
n’est porteur d’aucune lésion que s’il est radiotransparent,
lipomateux ou peu fourni en éléments fibroglandulaires.
À mesure que ces derniers éléments deviennent abondants, les images pathologiques organisées tendent à s’estomper, faute de contraste, l’analyse radiologique devenant de plus en plus délicate.
Elle peut même devenir impossible, hors la détection de microcalcifications.
Or, justement, plus l’image radiologique se charge en éléments
parasites, plus l’imagerie ultrasonore devient performante.
Le sein radio-opaque constitue un milieu naturellement et idéalement
contrasté, favorable à l’égard des ultrasons.
Toute lésion, à partir d’une certaine dimension que l’on peut estimer
entre 3 et 4 mm, présente une traduction échographique sous forme
d’une lacune.
La particularité singulière de l’échographie est qu’un échogramme
normal, à condition qu’il s’agisse d’un sein richement fourni en
éléments fibroglandulaires, présente une fiabilité pratiquement
jamais prise en défaut (en dehors de la détection des foyers de
microcalcifications).
Les faux
négatifs sont alors très rares, sous réserve qu’il s’agit d’un
opérateur expérimenté.
4- Échodoppler couleur
:
Plusieurs études ont analysé l’apport du doppler continu, puis du
doppler pulsé, enfin du doppler couleur dans la différenciation bénin-malin.
Les limites techniques de l’échodoppler couleur sont connues :
exploration angle-dépendant, artefacts (aliasing), faible taux de
rafraîchissement de l’image, mauvaise détection des flux lents.
Le doppler énergie (codage de l’amplitude) présente certains
avantages : l’absence de dépendance par rapport à l’angle
d’exploration, une sensibilité supérieure, l’absence d’aliasing.
Mais cette technique a ses propres inconvénients : une plus grande
sensibilité aux mouvements respiratoires, l’absence de détermination
du sens circulatoire, la diminution du signal avec la profondeur.
Dans tous les cas, il faut corréler les données de l’analyse en échelle
de gris, l’analyse spectrale en doppler pulsé et la cartographie
vasculaire en mode énergie.
Avec les équipements actuels les plus modernes, il est possible de
mettre en évidence des signaux doppler dans le tissu mammaire
normal.
Il existe une grande dépendance entre le type de flux observé et la
phase du cycle.
Chez la femme non ménopausée, l’examen doppler offre une
sensibilité optimale en milieu de cycle car il existe une réduction du
flux sanguin mammaire dans la période ovulatoire.
* Cancers mammaires
:
Les différentes études publiées montrent des sensibilités variables
de 69 à 100 % et une spécificité de 59 à 100 % selon la date des
études, c’est-à-dire le degré de perfectionnement des équipements
et selon l’expérience des auteurs.
L’échodoppler couleur peut être utile dans le diagnostic différentiel
des lésions malignes pseudokystiques (très hypoéchogènes et
vascularisées) et les vrais collections liquidiennes.
En théorie, un flux tumoral se caractérise par une composante
systolique élevée et un flux diastolique nettement apparent (critère
de basse résistance).
Les faux positifs de l’échodoppler couleur sont constitués par
certaines mastopathies bénignes (mastose fibrokystique,
fibroadénomes), le sein normal de la femme jeune, les seins
inflammatoires, la grossesse, l’allaitement.
Les faux négatifs incluent surtout certains cancers infracentimétriques
et certains cancers de la femme âgée.
Ils peuvent être liés à des problèmes techniques : pression excessive
de la sonde, qualité insuffisante de l’appareillage.
La valeur de la mesure de l’indice de résistance est controversée.
Il n’a pas été retrouvé de lien significatif entre le type histologique
d’un cancer et la présence et l’intensité d’un signal doppler.
Le doppler énergie augmente la sensibilité au détriment de la
spécificité.
L’échographie 3D serait supérieure à l’échographie 2D pour
l’analyse de la morphologie des vaisseaux, leur nombre, leurs
ramifications, mais il persiste des problèmes de reconnaissance des
vaisseaux périphériques par rapport aux vaisseaux profonds.
L’analyse automatisée par ordinateur de la cartographie couleur
améliore la sensibilité et la spécificité.
En conclusion, la présence d’un signal doppler existe dans les lésions
bénignes (mastopathies prolifératives avec ou sans atypies).
Mais
surtout, l’absence de signal doppler couleur dans une tumeur ne
permet pas d’exclure un cancer.
De ce fait, la vérification cytologique
(par ponction) ou histologique (par microbiopsie, Mammotomet ou
biopsie-exérèse) reste nécessaire en cas de doute.
* Extension ganglionnaire
:
La sensibilité de l’échographie varie, selon les séries, de 50 à 77 % ;
la spécificité varie de 82 à 98 %.
La présence d’un signal doppler couleur peut être mise en évidence
dans les ganglions axillaires normaux.
Les faux positifs sont aussi représentés par certains ganglions
inflammatoires.
L’échodoppler couleur peut aider à la détection des adénopathies
mammaires internes dans le bilan d’extension des tumeurs internes
ou centrales.
* Surveillance du cancer traité
:
Dans les cancers ayant fait l’objet d’un traitement radiochirurgical
conservateur, les récidives peuvent se différencier des fibroses
cicatricielles par une plus grande fréquence de flux anormaux, des
vaisseaux plus nombreux, des vaisseaux à la périphérie ou dans la
tumeur.
Dans les fibroses, les flux anormaux sont plus rares, moins
nombreux et plus à distance.
Une étude doppler couleur négative n’a pas de valeur définitive et
une microbiopsie ou une biopsie-exérèse ne peuvent pas être
différées en cas de doute car les faux négatifs semblent nombreux,
surtout dans les petites lésions.
Sous chimiothérapie, la régression des signes doppler couleur
anticiperait de 4 semaines la régression clinique et échographique
(en échelle de gris), lui donnant une valeur prédictive quant à
l’efficacité du traitement.
* Pathologie mammaire bénigne
:
Les fibroadénomes présentent des vaisseaux internes ou
périphériques dans 30 à 60 % des cas, et des vaisseaux droits ou en
courbe harmonieuse (signe de la « capsule »), mais il existe un
recouvrement avec certains cancers.
Les fibroadénomes essentiellement fibreux ne présentent pas, en
règle, de signal doppler.
Les dystrophies fibrokystiques florides ou inflammatoires sont
souvent le siège de flux anormaux périphériques.
Leur régression
sous traitement progestatif pourrait être un signe de l’efficacité
thérapeutique.
Les masses bénignes non vascularisées comprennent les masses
fibreuses, les régions cicatricielles et certains fibroadénomes.
* Utilisation de produits de contraste
:
L’étude en doppler énergie montre que la prise de contraste est plus
précoce et plus durable dans les tumeurs malignes que dans les
lésions bénignes.
En particulier, l’injection de microbulles pourrait aider à distinguer
certains cancers très peu vascularisés des fibroadénomes non
vascularisés, et les nodules bénins des nodules malins dans les
régions cicatricielles.
L’amélioration de la sensibilité et de la spécificité après injection
repose sur la meilleure analyse des caractères de la vascularisation
tumorale.
Les lésions avasculaires ou très peu vascularisées après injection
sont le plus souvent bénignes.
Les indices de résistivité et de pulsatilité apparaissent peu
contributifs dans la différenciation bénin-malin, avant et après
injection.
Des études récentes semblent indiquer que la perfusion lente du
produit de contraste améliore la détection du signal, tout en
réduisant les artefacts de saturation tels qu’ils sont observés lors
d’une injection en bolus.
L’utilisation d’un produit de contraste rend la méthode plus invasive
et en augmente le coût.
Au total, l’échographie doppler couleur est une technique très
matériel- et opérateur-dépendante.
La sensibilité varie de 68 à 98 % et la spécificité de 43 à 97 % pour
les lésions malignes.
Pour la plupart des équipes, l’échodoppler couleur n’apporte
actuellement pas d’éléments déterminants dans la distinction béninmalin
ou récidive-fibrose.
En effet, dans tous les cas, si la présence d’un signal anormal est un
argument supplémentaire pour ponctionner ou biopsier, l’absence
de flux anormal n’exclut pas la malignité et une vérification
cytologique ou histologique reste nécessaire.
D’autres techniques exploitant les propriétés acoustiques du tissu
mammaire sont en cours d’étude : élastographie, doppler vibratoire,
imagerie de résonance acoustique.
Imagerie par résonance magnétique
mammaire :
A - TECHNIQUE
:
Les contre-indications sont celles de l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) en général.
L’utilisation d’une antenne de surface spécifique pour l’étude des
seins améliore le confort de la patiente et le rapport signal/bruit.
Elle permet une exploration de chaque sein séparément ou des deux
seins de façon simultanée et comparative.
L’IRM est un examen non irradiant, non invasif, court, reproductible,
déroulant tout le volume mammaire sans compression.
Elle permet d’obtenir des coupes fines de haute résolution dans tous
les plans de l’espace.
Elle réalise une exploration, dans le même temps, des régions
axillaires et préthoracique.
Dans la plupart des cas, l’injection de gadolinium est nécessaire
(sauf l’étude limitée aux prothèses).
On réalise des séquences d’imagerie rapide pondérée en T1 avant et
après injection de produit de contraste.
Il peut s’agir de séquences en écho de gradient ou en écho de spin.
Les séquences en écho de gradient permettent des coupes jointives
et augmentent la sensibilité après injection de gadolinium.
Les séquences en écho de spin sont moins sensibles aux
inhomogénéités du champ magnétique.
La recherche du caractère hypervascularisé d’une lésion repose
essentiellement sur une analyse qualitative de la prise de contraste.
Une même série de coupes est répétée toutes les 30 à 50 secondes
pendant 3 à 5 minutes.
Elle comporte une série de coupes fines de
3 à 6 mm d’épaisseur.
La réalisation d’une soustraction électronique permet de visualiser
uniquement ces zones hypervascularisées.
La saturation de graisse
peut être aussi utilisée.
Afin d’améliorer la spécificité, il est possible de réaliser une analyse
quantitative du rehaussement par la réalisation de courbes de prise
de contraste en fonction du temps sur une zone d’intérêt (par
rapport au tissu sain, à la graisse, au muscle), mais cela se fait au
détriment de la sensibilité.
Le développement de l’IRM mammaire est actuellement limité par
son coût, ainsi que par le faible nombre de machines disponibles.
B - INDICATIONS ET RÉSULTATS
:
1- Recherche de récidives de cancers
:
Il s’agit du diagnostic différentiel entre fibrose et récidive, après
chirurgie conservatrice et radiothérapie.
Le diagnostic de récidive peut être difficile cliniquement, mais aussi
par mammographie ou échographie.
La cytologie d’une lésion dans un sein préalablement irradié souffre
de faux positifs et de faux négatifs.
L’IRM peut être également utilisée pour le diagnostic différentiel
entre récidive axillaire ou sous-clavière et fibrose du plexus brachial
après radiothérapie.
En règle, une fibrose de plus de 18 à 24 mois ne présente pas de
rehaussement précoce, tandis qu’une récidive s’accompagne d’une
prise de contraste précoce, importante (pic) avant 1 à 2 minutes.
Dans cette indication, l’IRM associe une sensibilité et une spécificité
élevées (supérieures à 90 %).
La valeur prédictive négative est
proche de 100 %.
La spécificité élevée dans cette indication est liée au fait que les
pathologies bénignes généralement à l’origine des faux positifs de
l’IRM des seins non opérés (mastopathies fibrokystiques) auront été
« éliminées » par la chirurgie, la radiothérapie et/ou la
chimiothérapie dans les seins traités.
2- Bilan d’extension locale d’un cancer
:
L’IRM peut participer au bilan d’extension local, notamment pour
l’étude des plans profonds (paroi thoracique) et de la région rétroaréolaire.
L’IRM peut aider à l’exploration du creux axillaire, mais une IRM
négative ne dispense pas d’un curage axillaire en cas de cancer
invasif.
3- Recherche de multifocalité
:
L’IRM peut montrer des lésions hypervascularisées multiples
associées à la tumeur principale.
Mais la spécificité moyenne de la technique ne permet pas de
prouver leur nature carcinomateuse et de poser l’indication d’une
mastectomie sur le seul aspect IRM.
Des essais de biopsies sous IRM sont en cours d’évaluation.
4- Appréciation de la réponse tumorale
sous chimiothérapie première des grosses tumeurs
:
L’IRM est en règle pratiquée avant le début, puis 3 à 4 semaines
après le dernier cycle, mais parfois aussi en cours de chimiothérapie.
Elle apprécie, mieux que la clinique, la mammographie et
l’échographie, la réponse de la tumeur.
Elle peut aider à la stratégie thérapeutique ultérieure.
5- Diagnostic des lésions infracliniques ambiguës
(nodules ou microcalcifications)
:
L’IRM présente une sensibilité élevée (supérieure à 90 %) mais une
faible spécificité (de l’ordre de 50 %).
En effet, le parenchyme mammaire normal, à certaines périodes du
cycle menstruel, et les mastoses proliférantes, avec ou sans
hyperplasie atypique, prennent souvent le contraste précocement,
ainsi que d’autres lésions bénignes (ganglions, fibroadénomes), ce
qui explique cette faible spécificité.
Dans cette indication, seule sa négativité est contributive car elle a
une forte valeur prédictive (quelques faux négatifs sont
essentiellement représentés par des cancers in situ).
6- Masses palpables
:
Les masses palpables ambiguës ou suspectes ne faisant pas leurs
preuves mammographiques ou échographiques peuvent parfois
bénéficier d’une IRM.
Néanmoins, il semble souvent plus simple, plus spécifique et moins
coûteux, de réaliser des prélèvements cytologiques ou biopsiques.
L’IRM, en cas de prélèvements positifs, permettra éventuellement
de préciser l’extension de la tumeur.
7- Surveillance des prothèses mammaires
:
L’IRM est une technique très sensible et spécifique pour la recherche
des complications des implants préremplis de silicone.
Dans cette indication, l’injection de gadolinium n’a pas d’intérêt,
sauf pour la recherche de récidive de cancer sur sein reconstruit.
On utilise des séquences en pondération STIR permettant
d’optimiser le contraste entre le gel de silicone et la glande.
L’IRM permet un bilan d’extension précis des ruptures extracapsulaires, surtout dans les zones difficilement accessibles à la
mammographie et l’échographie (plans profonds, région axillaire,
etc).
Elle visualise facilement les ruptures sous-capsulaires qui peuvent
échapper à la mammographie, ou à l’échographie.
Dans cette
indication, la sensibilité de la mammographie est de 11 à 23 %, celle
de l’échographie de 59 à 70 % et celle de l’IRM de 81 à 95 %.
Les perspectives d’avenir de l’IRM en pathologie mammaire
reposent sur le développement de nouvelles séquences, la mise au
point de dispositifs simples et fiables de biopsies et de mise en place
de harpons sous IRM.
Les appareils IRM dédiés au sein, souvent annoncés comme solution
intéressante, doivent faire la preuve qu’ils sont au moins équivalents
en termes de fiabilité diagnostique aux appareils non dédiés.
Ainsi, l’IRM du sein apparaît fiable dans certaines indications
précises : recherche de récidive de cancer, suivi des tumeurs sous
chimiothérapie et surveillance des prothèses mammaires.
Les facteurs limitants sont la faible spécificité dans les autres
indications, le nombre réduit de sites IRM en France et le coût de
l’examen (en diminution constante).
Conclusion
:
La mammographie reste l’examen clé du dépistage des anomalies
mammaires, en particulier le cancer du sein.
Dans la plupart des cas de masses palpables ou d’opacités, l’échographie
se révèle déterminante pour le diagnostic de nature.
Les techniques de ponctions et biopsies, que nous n’avons pas abordées,
prennent également une place importante.
L’IRM trouve des indications de routine dans la recherche des récidives
de cancer, dans la surveillance des tumeurs sous chimiothérapie et des
prothèses de silicone.