L'étude de la sémiologie cardiaque doit toujours être complétée par l'examen des artères et des veines.

A - LA SÉMIOLOGIE ARTÉRIELLE :

1- L'examen clinique des artères comprend quatre temps :

L'inspection, la palpation systématique de tous les pouls périphériques, l'auscultation des grands axes artériels et la prise de la tension artérielle.

* L'inspection : apporte en règle générale peu de renseignements

+ A l'état normal: les artères périphériques sont invisibles.

+ A l'état pathologique : les artères périphériques deviennent visibles :

- Au cours de l'athérosclérose : les artères humérales sont visibles à la partie interne du bras et au pli du coude; on peut, à leur niveau, retrouver le signe de la sonnette qui réalise un mouvement de reptation de l'artère humérale sinueuse et très battante à chaque systole.

- Au cours de l'insuffisance aortique : les pulsations carotidiennes sont amples, elles sont visibles à la base du cou ; elles peuvent réaliser le signe de Musset ce sont des secousses rythmiques de la tête lorsque celle-ci est légèrement fléchie.

* La palpation : est le temps capital de l'examen clinique des artères.

+ Technique : la palpation se fait avec la pulpe des 2e, 3e et 4e doigts, la pression exercée doit être douce.

- Au niveau du cou : le pouls carotidien est recherché sur le sujet assis, la tête légèrement penchée vers le côté examiné.

- Au niveau des membres supérieurs : - Le pouls radial : est palpé au niveau de la gouttière du pouls située à la partie inféroexterne de l'avant-bras au-dessus du poignet.

• Le pouls huméral : est mieux palpé sur le sujet debout, une main de l'examinateur soutient l'avant-bras placé à angle droit sur le bras, l'autre main palpe l'artère en dedans de la partie inférieure du biceps.

-> Au niveau des membres inférieurs :

• Le pouls fémoral : se recherche sur le sujet en décubitus dorsal, jambes étendues, au niveau du triangle de Scarpa.

• Le pouls poplité : se recherche sur le sujet en décubitus dorsal, les jambes légèrement fléchies, l'examinateur réunit ses deux pouces sur la rotule alors que les autres doigts des deux mains palpent le creux poplité.

• Le pouls tibial postérieur : se recherche dans la gouttière rétro-malléolaire interne.

• Le pouls pédieux : est recherché sur le dos du pied, il est non perçu chez le sujet normal dans 5 à 10% des cas.

- Au niveau du tronc : l'aorte abdominale est palpée à gauche de la ligne médiane, elle est mieux palpée chez les sujets maigres.

+ Résultats :

- A l’état normal :

Les artères sont souples et dépressibles.

Tous les pouls périphériques doivent être i normalement retrouvés à l'exception parfois des pouls pédieux.

Deux artères symétriques ont des battements égaux et synchrones.

Le pouls carotidien est synchrone du 1er bruit cardiaque. · Le pouls radial et le pouls fémoral sont synchrones.

Le pouls est régulier, sa fréquence est la même que la fréquence cardiaque.

- Les anomalies du pouls artériel :

• Les troubles du rythme cardiaque : la prise du pouls radial peut mettre en évidence une irrégularité du rythme cardiaque ou une anomalie de la fréquence cardiaque : bradycardie ou tachycardie.

Cette appréciation peut être faussée au cours de certains troubles du rythme lorsque l'ondée sanguine est trop faible pour arriver jusqu'à l'artère radiale : ainsi, en cas de bigéminisme, de fibrillation auriculaire ou de tachycardie paroxystique, la prise du pouls sous-estime la fréquence cardiaque et doit être associée à l'auscultation cardiaque.

• Les modifications de la consistance artérielle :

- artères en tuyau de pipe : sont des artères dures retrouvées en cas d'athérosclérose;

- artères en fil de fer : sont des artères dures de taille réduite, sont retrouvées en cas d'HTA du sujet jeune.

• Les modifications de l'amplitude des battements artériels : l'affaiblissement général des pouls : un pouls petit et mou ou microsphygmie se voit dans tous les cas où le débit cardiaque est réduit :

- au cours du rétrécissement aortique et de l'insuffisance cardiaque globale le pouls est petit de manière permanente,

- au cours des lipothymies et des syncopes, le pouls est petit de manière passagère.

L'affaiblissement ou disparition des pouls fémoraux avec conservation ou augmentation des pouls radiaux peut se voir dans 2 circonstances :

- chez le sujet jeune, en cas de coarctation de l'aorte,

- chez le sujet âgé, en cas de thrombose de la partie terminale de l'aorte ou des deux artères iliaques.

° L'affaiblissement ou disparition élective d'un pouls artériel est dû à une obstruction totale ou sub-totale d'un tronc artériel; il se voit dans l'artérite des membres inférieurs et dans l'embolie artérielle d'un membre.

° L'augmentation d'amplitude des pouls artériels ne peut être que généralisée à tout l'arbre artériel puisqu'elle est le reflet de l'activité cardiaque : elle est retrouvée au cours de l'éréthisme cardiaque, l'hyperthyroïdie et surtout au cours de l'insuffisance aortique où il réalise le pouls de Corrigan qui est ample, bondissant et dépressible (il soulève subitement le doigt pour s'affaisser aussitôt).

° L'amplitude du pouls peut varier avec les mouvements respiratoires, c'est le pouls paradoxal de Kussmaul où l'amplitude des battements diminue à l'inspiration et augmente à l'expiration, il se voit dans la péricardite à gros épanchement et dans la péricardite constrictive.

° Le pouls bigéminé réalise la succession de deux battements rapprochés : l'un fort, correspondant à une systole normale; l'autre faible, correspondant à une extrasystole; il est le signe d'un trouble du rythme, le bigéminisme, dont la cause la plus fréquente est l'intoxication digitalique.

• La perception de frémissement ou thrill : un frémissement systolique ou systolodiastolique est retrouvé à la palpation des anévrismes artériels et artério-veineux.

* L'auscultation artérielle : sera faite au mieux avec un stéthoscope à pavillon conique, sans comprimer l'artère.

+ A l'état normal : les artères sont silencieuses à l'auscultation à condition de ne pas les comprimer.

+ A l’état pathologique : l'apparition d'un souffle systolique d'éjection, plus rarement systolo-diastolique ou d'un souffle continu est un signe anormal.

• Au niveau des artères carotides : dans les gouttières jugulo-carotidiennes un souffle systolique :

• Peut se voir en cas de thrombose de la carotide interne.

• Peut être l'irradiation d'un souffle systolique d'éjection d'un rétrécissement aortique.

• Au niveau d'un gros tronc artériel :

• Un souffle systolique peut se voir soit en cas d'anévrisme artériel ; soit en cas de rétrécissement artériel d'origine athéromateuse.

• Un souffle continu à renforcement systolique disparaissant lors de la pression du doigt peut se voir au cours des anévrismes artério-veineux.

• Au niveau d'une artère rénale : souffle systolique unilatéral, latéro-ombilical ou susombilical, en cas de sténose d'une artère rénale, ce souffle sera recherché chez tout hypertendu.

• Au niveau de l'artère fémorale, en cas d'insuffisance aortique, on cherchera le double souffle crural de Duroziez, en comprimant l'artère avec le pavillon du stéthoscope, puis en diminuant progressivement la pression, on entend un souffle systolique et un souffle

* La mesure de la tension artérielle (ou pression artérielle) : la pression artérielle est la pression sous laquelle le sang circule à l'intérieur des vaisseaux, elle diminue au fur et à mesure que Ion s'éloigne du coeur.

La pression artérielle est habituellement mesurée au niveau de l'artère humérale, elle est exprimée en cm ou en mm de mercure.

Elle oscille au cours de la révolution cardiaque entre une valeur maximale ou systolique synchrone de l'arrivée de l'onde systolique et une valeur minimale ou diastolique synchrone du relâchement musculaire ventriculaire.

La pression différentielle ou appelée encore couramment différentielle est définie comme l'écart entre la pression maximale et la pression minimale.

+ Technique de mesure : la pression artérielle se mesure grâce a un sphygmomanométre appelé couramment tensiomètre : il s'agit d'un brassard inextensible recouvrant une chambre pneumatique qui doit être large d'au moins 12 cm et qui est reliée à un manomètre gradué en cm de mercure.

Le brassard est placé au tiers inférieur du bras nu, il doit être bien serré, la poche de caoutchouc étant au contact de la face interne du bras totalement dégonflée, l'aiguille du manomètre doit être sur le zéro.

Le malade est placé au préalable en position couchée confortablement installé en état de résolution musculaire.

Les battements artériels sont repérés par la palpation, puis le brassard est gonflé grâce à une poire en caoutchouc jusqu'à une pression de 25 à 30 cm de mercure, suffisante pour que le pouls radial et humerai disparaissent, puis on dégonfle lentement.

La lecture des chiffres tensionnels se fait selon deux méthodes :

• La méthode auscultatoire : le stéthoscope est placé au niveau du pouls humerai.

• La pression maxima ou systolique : correspond au moment où l'auscultation de l'artère humérale permet d'entendre le 1er bruit systolique même faible.

• La pression moyenne : correspond au moment où les bruits artériels sont au maximum.

• La pression minima ou diastolique : correspond au dernier bruit artérieî, elle est parfois difficile à percevoir.

La cause d'erreur principale de cette méthode est « le trou auscultatoire », qui consiste en une disparition des bruits artériels dans une zone située juste au-dessous de la maximale alors que les battements persistent à la palpation.

Le trou auscultatoire peut se rencontrer au cours de l'HTA et du rétrécissement aortique, il peut être évité en gonflant le brassard à une pression suffisamment haute et en dégonflant progressivement et en vérifiant la valeur de la pression maximale par la méthode palpatoire.

- La méthode palpatoire :

- La pression maxima : correspond au moment où le pouls réapparaît, elle permet de vérifier les chiffres trouvés par la méthode auscultatoire.

- La pression minima : correspond au moment où le doigt perçoit la vibration la plus forte au niveau du pouls huméral ; les chiffres de la minima obtenus par cette méthode sont sousestimés par rapport à ceux obtenus par la méthode auscultatoire.

+ Résultats :

- Les chiffres normaux de la tension artérielle chez l'adulte varient entre 10 et 15 cm de mercure pour la maxima et 6 à 9 cm de mercure pour la minima.

L'écart entre la pression maxima et la pression minima appelé différentielle reste harmonieux chez le sujet normal, il est régi par la relation (formule de Lian) :

Mn = Mx/2 + 1

La tension artérielle varie en fonction de l'âge ; ainsi les limites supérieures de la pression systolique en fonction de l'âge sont les suivantes :

- Inférieure à 11 pour la 1e décennie.

- Inférieure à 12 pour la 2e décennie.

- Inférieure à 13 pour la 3e décennie.

- Inférieure à 14 pour la 4e décennie.

- Inférieure à 15 pour la 5e décennie.

La tension artérielle varie également en fonction de la position du sujet, la maxima est plus basse en position debout qu'en position couchée, alors que la minima peut parfois s'élever.

Habituellement, les chiffres tensionnels sont identiques au bras gauche et au bras droit, toutefois, une différence de 1 à 2 cm de Hg n'est pas significative.

- Les anomalies de la tension artérielle :

- L'hypertension artérielle : est définie selon l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) comme une pression maxima égale ou supérieure à 16cm de Hg et une pression minima égale ou supérieure à 9,5 cm Hg chez l'adulte après 30 ans.

Il s'agit d'un symptôme d'une très grande fréquence.

- L'hypotension artérielle : est rare; une pression maxima de 10 cm de Hg chez des sujets entre 20 et 40 ans n'est pas pathologique, elle peut se rencontrer surtout chez les sportifs.

Seule l'insuffisance surrénale lente peut s'accompagner d'une hypotension permanente. Une hypotension artérielle aiguë, se voit au cours de la syncope et du collapsus cardiovasculaire.

- Les anomalies de la différentielle :

- un élargissement de la différentielle est caractéristique de l'insuffisance aortique, cet élargissement est dû à une élévation discrète de la maxima avec surtout baisse importante de la minima (exemple : 15/3);

- un pincement de la différentielle par chute de la maxima se voit essentiellement au cours de l'insuffisance cardiaque grave (exemple : 10/8).

2- Les explorations complémentaires de la fonction artérielle :

L'examen clinique des artères pourra être complété par la mesure des oscillations artérielles, l'étude de la débitmétrie ultrasonique par effet Dôppler, et dans des cas particuliers par l'artériographie.

* L'oscillométrie : l'étude des oscillations est faite grâce à l'oscillomètre de Pachon, elle ne sera faite que chez les sujets se plaignant de claudication intermittente, symptôme évocateur d'une artérite des membres inférieurs.

Les oscillations artérielles sont mesurées comparativement aux deux membres inférieurs à trois niveaux : au 1/3 inférieur de la cuisse, au 1/3 supérieur de la jambe et au 1 /3 inférieur de la jambe.

Il s'agit en fait d'un examen peu précis et peu fiable.

+ La débitmétrie ultrasonique ou « Dôppler » est une méthode non invasive reposant sur la réflexion d'un faisceau d'ultrasons émis en direction d'un vaisseau.

Elle permet d'apprécier la perméabilité d'artères sans pulsations palpables et de mesurer la pression systolique à leur niveau.

Elle permet également de localiser et de préciser l'extension des lésions obstructives et de suivre leur évolution sous traitement.

Elle est utile pour les artères des membres inférieurs, les carotides et les artères vertébrales.

* L'artériographie : qui est l'opacification des artères par un produit de contraste est un examen invasif qui ne sera fait qu'en cas d'obstruction artérielle pour laquelle une indication chirurgicale est discutée.

3- Les syndromes d'ischémie des membres :

On dit qu'il y a ischémie d'un membre lorsque le flux sanguin artériel au niveau de ce membre n'est pas suffisant pour assurer les besoins métaboliques en toute circonstance.

L'ischémie peut être aiguë ou chronique.

* L'ischémie aiguë : réalise une occlusion artérielle brutale par un embole sanguin venant du coeur gauche, il s'agit d'une urgence qui sera reconnue sur les signes suivants :

- Une douleur violente au niveau du membre ischémie.

- Une impotence fonctionnelle totale avec troubles neurologiques

- Une pâleur extrême de marbre blanc associée à un refroidissement du membre perçu par le malade et palpé par le médecin.

- Une abolition des pouls en aval de l'oblitération.

- Une image d'arrêt circulatoire à l'artériographie.

En l'absence d'un traitement précoce, l'évolution se fait inexorablement vers la gangrène.

* L'ischémie chronique : réalise une oblitération partielle et progressive d'une artère, c'est l'artérite oblitérante des membres inférieurs.

Elle évolue en quatre stades :

- Stade 1 : absence de signes fonctionnels, mais diminution ou abolition d'un ou plusieurs pouls avec diminution des oscillations artérielles du côté atteint.

- Stade II ou stade de l'ischémie d'effort : est caractérisé par la claudication intermittente il s'agit d'une douleur à type de crampe sans contracture musculaire qui apparaît à l'effort lors de la marche, surtout si elle est accélérée, qui disparaît lors du repos et qui réapparaît pour le même effort.

Cette douleur siège soit à la fesse, soit à la cuisse, soit au mollet.

Elle a tendance à s'aggraver avec le temps, apparaissant pour une distance de plus en plus faible : c'est la diminution du périmètre de marche (qui peut être évalué en mètres).

- Stade III ou stade de l'ischémie de repos : est caractérisé par une douleur permanente existant même au repos, exagérée par le décubitus et s'accompagnant de troubles vasomoteurs à type d'érythrocyanose.

- Stade IV : c'est le stade de la gangrène qui est la nécrose du segment de membre ischémie; elle évolue en deux phases :

• Phase sèche aseptique : peu douloureuse.

• Phase humide : elle s'accompagne d'une infection et les douleurs deviennent très intenses.

A ce stade, l'amputation du segment gangrené est indispensable; d'où l'importance du diagnostic précoce d'artérite afin de prévenir l'apparition de la gangrène.

B - LA SÉMIOLOGIE VEINEUSE :

L'étude de la sémiologie veineuse comprend l'examen des veines jugulaires, l'examen Jes veines des membres inférieurs, la recherche de signes de phlébite, enfin la mesure de la pression veineuse.

1- L'examen des veines s jugulaires :

La veine jugulaire externe est superficielle, elle descend sur la face externe du cou en croisant de haut en bas le muscle sterno-cleido-mastoïdien et gagne la partie interne du creux sus-claviculaire.

Son aspect reflète les variations de pression de l'oreillette droite.

* Conditions d'examens : le malade est placé en décubitus dorsal horizontal, la tête légèrement soulevée par un petit coussin, la respiration doit être calme, le malade doit être en état de résolution musculaire complète.

* Résultats

+ Pouls veineux normal : la veine jugulaire externe dessine dans les derniers centimètres de son trajet sous-cutané une petite saillie allongée , plus nette à droite qu'à gauche et plus visible à l'expiration qu'à l'inspiration ; la veine se gonfle légèrement enfin de diastole : soulèvement présystolique, et elle s'affaisse lors de la systole.

Le pouls réalise un mouvement pulsatile doux, diffus, ondulant plus visible que le pouls artériel, mais non palpable.

La compression de la partie proximale de la veine au niveau du creux sus-claviculaire la rend plus saillante, au contraire, la compression de la partie distale provoque son affaissement et sa disparition.

+ Les pouls veineux pathologiques :

- La distension permanente des jugulaires : dans ce cas la veine jugulaire se distend plutôt lors de l'inspiration profonde ; il s'agit d'un signe retrouvé en cas d'insuffisance ventriculaire droite et dans les péricardites avec épanchement et les péricardites constrictives.

- Le reflux hépato-jugulaire : la compression du foie entraîne une augmentation importante de la pression veineuse dans la veine jugulaire droite qui se manifeste par une turgescence prolongée au moins une minute après la cessation de la compression : ce signe traduit également une insuffisance ventriculaire droite.

- L'expansion systolique des jugulaires : dans ce cas, la distension veineuse est contemporaine du pouls artériel et de la systole ventriculaire.

Il s'agit d'un signe d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle qui s'accompagne le plus souvent d'une expansion systolique du foie.

- La dissociation radio-Jugulaire : il s'agit d'un pouls jugulaire indépendant du pouls artériel ; le pouls veineux est soit plus rapide que le pouls artériel ; ce signe est retrouvé au cours du bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré et du flutter auriculaire; soit plu s lent que le pouls artériel au cours de la tachycardie ventriculaire.

2- L'examen des veines des membres inférieurs :

* A l'état normal : les veines des membres inférieurs ne sont pas visibles, sauf au niveau de la malléole interne et du dos du pied.

* Les varices des membres inférieurs : réalisent des dilatations localisées des veines superficielles qui apparaissent sous forme de cordons bleutés de calibre irrégulier dessinant des méandres sous la peau, les varices gonflent sur le sujet debout et disparaissent lors de la surélévation du membre.

* La phlébite des membres inférieurs : c'est l'oblitération d'une veine profonde par un caillot sanguin.

Elle sera recherchée systématiquement chez tout sujet alité : postopéré, après l'accouchement et chez tout cardiaque.

Elle évolue en deux phases :

+ Phase de début : le malade présente une douleur spontanée au niveau du mollet à type de crampe ou de sensation de lourdeur qui s'accompagne d'une douleur provoquée par la palpation.

La dorsi-flexion du pied entraîne une douleur au niveau du mollet qui limite cette dorsiflexion, c'est le signe de Homans très caractéristique.

Des signes généraux dits signes de pancarte peuvent être retrouvés : ascension thermique et accélération du pouls.

+ Phase d'état : c'est le stade dephlegmatia alba dolens : le membre est déformé par un oedème avec augmentation de la chaleur locale et hyperesthésie cutanée.

Il faut insister sur le risque de complication majeure : l'embolie pulmonaire.

3- Mesure de la pression veineuse :

* Technique de mesure : la mesure de la pression veineuse périphérique se pratique sur le sujet couché en état de relâchement musculaire complet; elle peut se faire suivant deux méthodes :

- Méthode indirecte : elle est appréciée sur l'état de turgescence de la veine jugulaire qui à l'état normal est peu apparente et limitée, au segment inférieur, sur une longueur de 2 à 4 cm n'atteignant pas le bord postéro-inférieur du relief du muscle sterno-cleido-mastoïdien.

Quand la turgescence veineuse atteint le bord antéro-supérieur du relief musculaire, la pression veineuse est augmentée et atteint 15 à 25 cm d'eau, quand la turgescence veineuse atteint l'angle de la mâchoire inférieure, la pression veineuse est entre 25 à 30 cm d'eau.

La turgescence des veines jugulaires diminue en positions assise et debout.

- Méthode directe : se fait par ponction d'une veine du bras au pli du coude; elle nécessite une aiguille de calibre 18, un robinet à trois voies, un tube de verre gradué en centimètres dont le zéro est placé au niveau de l'oreillette droite, une seringue de 20 ml contenant du sérum physiologique héparine.

On ponctionne la veine, l'aiguille est connectée à la première voie du robinet; le tube de verre dressé verticalement est fixé à la 2e voie et la seringue est adaptée à la 3e voie ; le sérum physiologique qu'elle contient est poussé dans le tube, on ouvre alors la voie livrant passage au sang, le liquide du tube s'écoule jusqu'à un niveau donné qui correspond à 1a pression veineuse.

* Résultats

+ Normalement : la pression veineuse varie de 3 à 12 cm d'eau.

La mesure de la pression veineuse peut se faire en même temps que la compression hépatique.

Cette dernière entraîne à l'état normal, une élévation de 1 à 2 cm de la pression veineuse qui revient rapidement à son niveau de base en moins de 10 secondes.

+ Les anomalies de la pression veineuse :

- L'hypertension veineuse :

• Généralisée : est certaine quand la pression veineuse est supérieure à 15 cm d'eau.

Elle est permanente, elle augmente lors de la compression hépatique de 5 à 10 cm d'eau et de manière durable 15 à 20 secondes ; elle est en rapport avec une cardiopathie droite :

- bloc tricuspide par sténose tricuspide ou tumeur de l'oreillette droite;

- insuffisance ventriculaire droite;

- péricardite avec épanchement et péricardite constrictive.

• Localisée aux membres supérieurs : elle s'accompagne d'un oedème de la face et du buste : oedème en pèlerine et d'une circulation veineuse collatérale superficielle, type cave supérieure visible sur la paroi antérieure du thorax et de l'abdomen, le sens du courant sanguin se faisant de haut en bas ; elle est en rapport avec une obstruction de la veine cave supérieure soit par thrombose, soit par compression par une tumeur médiastinale.

• Localisée aux membres inférieurs : elle s'accompagne d'oedèmes blancs, bilatéraux et symétriques des membres inférieurs et d'une circulation veineuse collatérale cave inférieure visible sur la paroi abdominale et la paroi antérieure du thorax, le sens du courant sanguin se faisant de bas en haut ; elle est en rapport avec une thrombose de la veine cave inférieure ou avec une compression par une tumeur abdominale ou lombaire.

- L'hypotension veineuse : se voit dans deux circonstances : dans les états de choc non cardiogénique (exemple : choc traumatique et choc hémorragique) et au cours des cirrhoses.

	Envoyer par mail		Imprimer