La sonde utilisée chez l’adulte est une sonde de moyenne fréquence
(3-4 MHz) dédiée à l’exploration de l’abdomen, de type barrette
courbe électronique à large secteur.
En complément, les sondes
sectorielles électroniques de type phased array à petite ouverture et
les sondes de basse fréquence (2 MHz) sont souvent utiles pour
rechercher une fenêtre acoustique ou étudier les artères situées très
à distance de la paroi, lorsque les conditions de l’examen sont
difficiles (interposition de structures digestives, patient obèse, ascite,
cicatrice opératoire).
Les sondes multifréquences ou à large bande (2 à 5 MHz) sont
actuellement les mieux adaptées car elles permettent d’optimiser la
fréquence d’exploration aux conditions anatomiques au cours de
l’examen sans changement de sonde.
Elles équipent actuellement les
machines de dernière génération et sont indispensables aux
modalités d’imagerie harmonique.
2- Modalités d’imagerie
:
En mode B, l’utilisation d’une gamme dynamique étroite et le mode
harmonique, actuellement disponibles sur les appareils de dernière
génération, améliorent sensiblement le contraste entre la lumière
circulante et la paroi vasculaire, et ainsi facilitent l’étude
morphologique des artères rénales (AR) et de l’aorte.
L’utilisation du doppler couleur est actuellement indispensable pour
une étude complète des AR et de leurs branches, ainsi que pour la
recherche des artères supplémentaires.
Le mode doppler puissance
réduit les difficultés d’encodage couleur liées à un angle inadéquat
ou en rapport avec les flux lents dans les vaisseaux de petit calibre.
Il facilite dans certains cas l’étude morphologique des AR et
l’évaluation de la vascularisation corticale.
Ses résultats sont néanmoins inconstants et n’améliorent pas les
performances pures de la technique dans la détection des lésions de
signification pathologique dont le diagnostic repose sur l’analyse
spectrale.
En outre, avec l’amélioration très sensible des
performances du doppler conventionnel sur les appareils de
dernière génération, le doppler énergie a perdu de son intérêt.
Deux options techniques sont utiles mais non indispensables pour
la réalisation de l’examen :
– le mode triplex, qui fournit en temps réel l’image en niveaux de
gris, le codage couleur des flux et l’affichage de l’analyse spectrale
en doppler pulsé.
Il facilite le repérage et l’enregistrement des AR
en réduisant sensiblement le temps d’examen, particulièrement pour
un opérateur peu entraîné ;
– l’enregistrement en doppler continu avec matérialisation de la
ligne de tir sur l’image doppler couleur (mode duplex), qui permet
de quantifier les vitesses élevées en cas d’accélération pathologique
lorsque celles-ci dépassent les limites de l’échelle des vitesses
imposées par la pulse repetition frequency (PRF) du doppler pulsé.
L’utilisation des produits de contraste ultrasonores (PDCUS) par
voie intraveineuse est désormais possible en routine avec les
produits autorisés.
Elle est généralement réservée aux patients chez
lesquels un premier examen a abouti à un échec technique, ou plus
rarement d’emblée, dans certaines indications et dans des conditions
d’examen très défavorables (patient obèse).
3- Déroulement de l’examen
:
L’examen doppler des AR est réalisé chez un patient à jeun (jeûne
strict d’au moins 4 heures), sans autre préparation particulière.
En
situation d’urgence, lorsque l’étude des artères proximales n’est pas
indispensable (recherche d’une occlusion de l’AR), dans un contexte
traumatique ou postopératoire, en cas d’insuffisance rénale aiguë
suspectée d’être d’origine vasculaire, le jeûne n’est pas
obligatoire.
Le patient est placé en décubitus dorsal ou latéral en fonction de la
voie d’abord.
L’étude des AR par voie antérieure est réalisée sur le
patient en décubitus dorsal, les membres supérieurs allongés le long
du corps, de manière à ce que les muscles de la paroi abdominale
antérieure soient relaxés.
L’examen comporte quatre temps : l’étude morphologique des reins
et de leurs pédicules, l’enregistrement des AR dans leur trajet extrarénal, l’enregistrement des artères intrarénales interlobaires, la
recherche et l’enregistrement des AR supplémentaires.
L’examen doppler proprement dit consiste à recueillir et analyser
les caractéristiques hémodynamiques (vitesse et profil d’écoulement,
enveloppe des spectres) des artères intrarénales parenchymateuses
et des portions tronculaires extrarénales des AR depuis leur ostium
jusqu’au hile.
* Étude morphologique des reins
:
L’examen débute toujours par une étude morphologique des reins,
en prenant soin de mesurer avec précision la plus grande dimension
longitudinale des reins.
Ce temps de l’examen doit également
vérifier l’absence de masse surrénalienne.
L’étude des loges surrénaliennes est particulièrement importante chez les patients dont
le profil clinique suggère la possibilité d’un phéochromocytome
sécrétant.
* Enregistrement des artères intrarénales
:
L’enregistrement des artères parenchymateuses est réalisé au
moment de l’étude morphologique des reins par voie
postérolatérale.
Elle consiste à obtenir des enregistrements provenant
des artères interlobaires du cortex profond juxtasinusal au niveau
des pôles et de la portion moyenne du rein.
La voie d’abord doit
être adaptée en fonction du site d’enregistrement : décalée vers le
bas avec inclinaison crâniale pour le pôle inférieur, décalée vers le
haut avec inclinaison caudale pour le pôle supérieur.
L’utilisation de la couleur pour l’enregistrement des artères interlobaires n’est pas indispensable.
L’enregistrement en mode
duplex (mode B + doppler pulsé), en prenant soin de repérer le site
d’enregistrement des artères interlobaires qui se situe le long de la
pyramide de Malpighi dans le cortex profond (colonne de Bertin),
améliore la cadence image et la qualité de l’analyse spectrale, tout
en simplifiant la manoeuvre d’enregistrement.
Le doppler
couleur facilite le repérage et l’enregistrement de ces mêmes artères
dans les reins difficiles à examiner (reins en situation profonde, de
petite taille, hypoperfusés, patients obèses et dyspnéiques...).
* Étude des artères extrarénales
:
L’enregistrement des artères extrarénales utilise plusieurs voies
d’abord qui dépendent des conditions anatomiques et des habitudes
de l’opérateur :
– la voie antérieure épigastrique permet d’étudier les deux premiers
tiers des AR ;
– la voie antérolatérale droite sous-costale transhépatique fournit une
étude morphologique du tiers moyen de l’AR droite (recherche de
fibrodysplasie) et permet d’enregistrer ses portions proximale et moyenne.
En utilisant un plan de coupe coronal dans le plan
de l’aorte, cette même voie d’abord permet de repérer l’origine de
l’AR gauche et d’enregistrer sa portion juxtaostiale ; elle est
souvent plus efficace en inspiration profonde qui abaisse l’angle
colique droit ;
– la voie postérolatérale passant par le hile des reins permet
d’enregistrer la portion distale juxtahilaire des AR.
Cette
voie postérieure peut être utilisée pour enregistrer l’artère extrarénale du côté gauche, jusqu’à sa portion juxtaostiale, en
utilisant un repérage en mode couleur, tandis que la voie
antérolatérale est le plus souvent inefficace pour étudier le tronc de
l’AR gauche, généralement masqué par le côlon ou la grosse
tubérosité gastrique.
L’étude des branches de division en doppler couleur est nécessaire lorsqu’est suspectée une lésion fibrodysplasique (patient jeune et/ou
de sexe féminin).
Elle utilise la voie d’abord postérolatérale comme
pour l’enregistrement des artères parenchymateuses.
Ce temps de
l’examen a pour but de repérer les anomalies d’encodage couleur
d’une éventuelle sténose et recherche les anomalies morphologiques
observées en cas d’anévrisme.
Les enregistrements en doppler pulsé
sont guidés par les anomalies repérées en imagerie couleur, mais ne
sont pas nécessaires dès lors que l’étude couleur est normale.
* Recherche des artères supplémentaires
:
C’est un temps essentiel de l’examen.
Elle s’effectue par un balayage
en coupe transversale de l’aorte abdominale, depuis l’origine de
l’artère mésentérique jusqu’à la bifurcation aortique.
Le
repérage d’une deuxième AR est également possible en coupe
longitudinale dans le plan de la veine cave inférieure qui peut
montrer l’image en section transversale des AR au niveau de leurs
portions rétrocaves.
Plus en dedans, une coupe
longitudinale de l’aorte permet de dégager l’origine des AR droite
et gauche dans un plan coronal.
Une artère polaire peut
également être repérée par voie postérieure au niveau de son
segment distal lorsqu’elle pénètre dans le rein en traversant la
capsule.
Les artères supplémentaires doivent être
recherchées avec une particulière attention en cas de rein ectopique,
en « fer à cheval », de rein avec double système excréteur ou mal
roté, et en présence de lobulations foetales, variantes plus souvent
associées à des AR multiples.
4- Limites de l’exploration doppler
:
Le résultat doit préciser la qualité technique de l’exploration : un
examen est jugé techniquement contributif lorsque les quatre temps
mentionnés sont réalisés avec, pour l’étude des AR :
l’enregistrement des portions postostiales et proximales (deux
premiers tiers) des AR en cas de suspicion de lésion athéromateuse,
ou une étude plus complète de celles-ci, depuis l’ostium jusqu’à leur
segment distal et leurs branches de division, chez les patients
suspects de lésion fibrodysplasique (patients de sexe féminin et/ou
jeune, ou sans facteurs de risque d’artériosclérose).
Le caractère non contributif de l’examen est généralement lié à un
défaut d’enregistrement des AR proximales, parfois inaccessibles
pour des raisons anatomiques.
Les limites anatomiques de l’examen
sont liées à la mauvaise visibilité du rétropéritoine, particulièrement
chez les patients obèses et en présence de gaz intestinaux, conditions
rendant parfois impossible l’enregistrement du tronc des AR malgré
l’utilisation de l’encodage couleur.
Le taux d’échec, qui représente
environ 15 à 30 % des examens, dépend également de la technique
utilisée et de l’expérience de l’opérateur.
L’utilisation d’incidences
multiples, et notamment postérolatérales en cas d’échec de la voie
antérieure, l’utilisation de basses fréquences d’émission et des
PDCUS permet de réduire sensiblement le taux d’échecs techniques,
particulièrement pour un opérateur peu entraîné.
Les AR multiples, présentes dans 25 à 30 % des cas, expliquent
également certains échecs de l’enregistrement doppler.
Un examen
attentif de l’aorte abdominale en imagerie doppler couleur permet
néanmoins de repérer, dans la majorité des cas, les AR
supplémentaires lorsque l’examen est techniquement aisé.
Un échec technique est en fait relatif, car les enregistrements artériels intrarénaux, pratiquement toujours possibles, fournissent des
informations hémodynamiques renseignant indirectement sur l’état
de l’artère proximale.
Ils permettent seulement d’écarter ou de
suspecter l’éventualité d’une sténose proximale sévère ou d’une
occlusion de l’AR.
Aussi, en cas d’échec de l’enregistrement
des artères extrarénales, l’étude des flux artériels intrarénaux doit
être réalisée avec soin afin de fournir un résultat qui, même partiel,
peut avoir un intérêt clinique dans la prise en charge de
l’hypertendu en fonction du profil tensionnel du patient, des
possibilités de traitement médical et du terrain (terrain vasculaire,
fonction rénale…).
Dans certains cas très rares, en particulier chez les patients très âgés
ou insuffisants respiratoires, les difficultés d’obtenir une apnée stable
peuvent rendre pratiquement impossible l’enregistrement des artères intrarénales, surtout dans les reins d’insuffisance rénale chronique
de petite taille, à la vascularisation appauvrie, et lorsque les flux
artériels sont ralentis.
B - VASCULARISATION INTRARÉNALE
:
1- Équipement
:
Il est identique à celui utilisé pour les AR.
Il est possible d’utiliser
une fréquence d’exploration plus haute (5 MHz) chez les patients
minces ou lorsque le rein est en situation superficielle (rein ptôsé ou
ectopique).
Elle améliore les performances du doppler couleur dans
l’étude de la vascularisation corticale, ainsi que la résolution spatiale,
mais ne permet pas généralement d’étudier l’ensemble du cortex,
en particulier dans les zones les plus profondes par rapport au plan
cutané (habituellement les pôles, la valve antérieure et le bord
interne du rein).
2- Modalités d’imagerie
:
L’examen de la vascularisation rénale repose essentiellement sur le
doppler couleur (conventionnel ou en mode énergie) qui fournit une
cartographie en temps réel de l’arbre vasculaire intrarénal et permet
d’évaluer la vascularisation corticale.
Les enregistrements en doppler
pulsé sont utilisés en fonction des résultats de l’imagerie couleur,
guidés par les anomalies d’encodage couleur dans le but de mieux
caractériser les anomalies hémodynamiques ou de pallier un défaut
de sensibilité de la couleur (territoire hypoperfusé versus nécrose).
L’utilisation des PDCUS permet aujourd’hui d’améliorer
sensiblement les performances du doppler couleur, en particulier
dans le diagnostic des troubles de perfusion.
3- Déroulement de l’examen
:
Comme pour une échographie rénale simple, le jeûne n’est pas
nécessaire puisque l’examen se limite à l’étude des vaisseaux intrarénaux.
Le doppler est toujours précédé d’une étude morphologique en
mode B.
La voie d’abord et les incidences utilisées sont identiques à
celles d’un examen échographique des reins.
Les incidences utilisées
pour l’étude des pôles, en échographie notamment, sont également
indispensables pour une évaluation complète de la vascularisation
corticale en doppler couleur.
Les paramètres d’acquisition, et notamment la PRF, doivent être
adaptés à l’indication.
– La recherche d’un trouble de perfusion corticale ou d’une néovascularisation tumorale doit privilégier le signal provenant des
vaisseaux de petit calibre, en situation profonde et d’orientation
aléatoire par rapport au faisceau ultrasonore ; l’examen utilise une
PRF très basse (inférieure à 3 kHz), un gain réglé à la limite de la
saturation, un filtre de paroi bas, une priorité d’affichage couleur
réglée au maximum.
Les autres paramètres, tels que la
persistance ou la résolution couleur, ont peu d’influence sur les
performances réelles de l’encodage couleur, et peuvent être adaptés
par l’opérateur en fonction de la cadence et de la qualité d’image
souhaitées.
Le doppler énergie peut apporter un gain en sensibilité
par rapport au doppler couleur conventionnel, mais toutefois d’un
niveau très variable en fonction des appareillages.
– Dans d’autres indications, le doppler couleur recherche une
anomalie proprement vasculaire (malformation ou fistule artérioveineuse [FAV], faux anévrisme…), ou est utilisé en
complément de l’échographie pour la caractérisation de certaines
anomalies morphologiques de siège généralement sinusal
(caractérisation d’un calcul, aspect trompeur d’un système veineux
dilaté ou d’une calcification vasculaire…).
Ici, les différents
paramètres vus, et en particulier la PRF, doivent être réglés
à un niveau intermédiaire de manière à obtenir un signal suffisant
provenant des vaisseaux du sinus (artères et veines segmentaires) et
du cortex profond (vaisseaux interlobaires et arqués), tout en
réduisant les phénomènes de repliement spectral en couleur.
En outre, dans certains cas particuliers (étude fine d’une FAV,
recherche d’un artefact de scintillement), il est parfois utile de
compléter l’examen par une étude à très haute PRF et à gain réduit,
dans le but de réduire au minimum le signal provenant des
vaisseaux normaux ou encore lié à la présence d’un artefact
périvasculaire.
C - VEINES RÉNALES
:
1- Équipement
:
Il n’est pas différent de celui utilisé pour l’étude des AR et du rein.
Les conditions techniques d’exploration des veines rénales (VR) sont
identiques à celles utilisées pour l’étude des AR, outre le réglage de
la PRF en doppler couleur qui doit être adapté aux vitesses lentes
du flux veineux.
Aussi, une étude correcte des VR en doppler
couleur ne permet pas d’analyser l’AR située dans le champ
d’exploration dont le codage couleur est paradoxalement inversé
(phénomène de repliement du spectre).
2- Modalités d’imagerie
:
L’exploration des VR, qui a essentiellement pour but de rechercher
une anomalie de la perméabilité (occlusion complète ou partielle),
repose sur le doppler couleur.
Le mode doppler énergie facilite
également la mise en évidence d’un flux lent dans une veine rénale
perméable (risque de faux positifs) et le diagnostic d’une thrombose
partielle (risque de faux négatifs).
L’échographie en échelle de gris fournit par elle-même des
informations sur le contenu de la lumière qui devient échogène en
présence d’un matériel cruorique ou tumoral.
L’enregistrement en
doppler pulsé des VR n’est pas utile lorsque l’étude en doppler
couleur est normale et complète.
En revanche, dans les cas douteux
ou lorsque aucun flux circulant n’est mis en évidence dans la
lumière de la veine, notamment lorsque l’aspect échographique de
la VR est normal, la recherche d’un flux en doppler pulsé est
nécessaire et permet parfois de démontrer la présence d’un flux très
ralenti non détectable en doppler couleur.
Ici également, les PDCUS peuvent être utilisés en cas d’échec du
doppler dans des conditions d’examen difficiles (obésité, ascite).
3- Déroulement de l’examen
:
Les conditions de préparation et d’installation du patient sont
identiques à celles d’un examen doppler des AR.
Un échodoppler des VR comporte quatre temps :
– l’étude morphologique des reins, associée au calcul des résistances
artérielles intrarénales à partir de l’enregistrement des artères
interlobaires ;
– l’examen des VR proprement dites, depuis leur segment hilaire
jusqu’à leur abouchement dans la veine cave inférieure ;
– la recherche d’une VR supplémentaire, en particulier une VR
gauche rétroaortique ;
– l’étude de la veine cave inférieure, au moins dans sa portion suprarénale, jusqu’à sa réunion avec l’oreillette droite.
L’examen consiste à vérifier la bonne perméabilité du système
veineux rénal et cave inférieur suprarénal.
Si le doppler couleur est
une modalité nécessaire et suffisante, il est néanmoins recommandé
de le précéder d’un examen en mode B et de l’associer à un
enregistrement en doppler pulsé du flux veineux rénal.
* Étude de la veine rénale droite
:
La VR droite, courte et oblique en haut et en dedans, est bien
dégagée par un abord latéral en coupe transverse oblique, jusqu’à
son abouchement dans la veine cave inférieure.
* Étude de la veine rénale gauche
:
La VR gauche, plus longue et transversale, doit être étudiée en
utilisant deux incidences, en décubitus dorsal et latéral droit :
– les deux tiers distaux de la VR jusqu’à la veine cave inférieure
sont étudiés par voie antérieure, en prenant soin d’incliner la sonde
à droite afin d’obtenir un bon angle incident pour l’étude de la
perméabilité du segment moyen latéroaortique.
L’inclinaison de la
sonde à gauche permet d’améliorer le codage du flux dans le
segment distal préaortique et interaorticocave, jusqu’à
l’abouchement de la VR dans la veine cave ;
– le tiers proximal juxtahilaire de la VR gauche est étudié par un
abord latéral transrénal qui, en outre, permet de visualiser les veines
segmentaires principales avant leur réunion.
* Veines rénales supplémentaires et veine cave inférieure
:
L’étude des VR à la hauteur du hile permet également, à droite
comme à gauche, de rechercher la présence d’une VR
supplémentaire.
Il faut également toujours rechercher la présence
d’une VR rétroaortique, par voie antérieure, en particulier lorsque le
repérage de la VR au site anatomique habituel échoue.
La veine cave inférieure peut être étudiée en coupe longitudinale
par la voie latérale droite utilisée également pour l’examen de la VR
droite.
Elle est également explorée par voie antérieure dans un plan
transversal et longitudinal au moment de l’examen du
système veineux rénal gauche.
Aspects normaux et variantes
:
A - ARTÈRES RÉNALES
:
1- Anatomie
:
* Artère rénale gauche
:
L’AR gauche, dans sa disposition anatomique habituelle, naît du
bord postérolatéral ou latéral de l’aorte abdominale, à la hauteur de
la portion moyenne latéroaortique de la VR gauche qui représente
un repère anatomique facile à identifier.
Son trajet, pratiquement
toujours situé en arrière de la VR gauche, est le plus souvent assez
rectiligne, plus souvent oblique en bas que transversal, oblique en
arrière et en dehors en direction du hile rénal.
Le tronc de l’AR
gauche est le plus court.
Il mesure 4 à 5 cm.
* Artère rénale droite
:
L’AR droite naît de la face latérale ou antérolatérale droite de l’aorte,
habituellement un peu plus haut (de 0,5 à 2 cm) que le niveau
d’origine de l’AR gauche, et environ 1 à 2 cm sous l’origine de Son trajet décrit une courbe plus ou moins convexe en avant (portion prérachidienne), puis est oblique en arrière et en dehors à partir de sa
portion rétrocave qui correspond au tiers moyen de l’artère.
Le tronc
de l’AR droite est plus long d’environ 2 cm que celui de l’AR gauche.
Son trajet, habituellement rétrocave, peut exceptionnellement (moins
de 1 % des cas) passer en avant de la veine cave inférieure.
Les variations d’origine des AR ont une signification congénitale.
L’AR est embryologiquement issue du métanéphros. Son origine
aortique suit les variations topographiques du métanéphros qui
devient le rein.
Ainsi, l’AR peut naître au-dessus ou plus souvent en
dessous de son origine habituelle, jusqu’au niveau de l’artère iliaque
primitive, accompagnant alors un rein en situation ectopique.
En
cas de rein ptôsé, seuls le trajet et la longueur de l’AR varient, alors
que son origine aortique est en situation habituelle.
* Branches de l’artère rénale
:
Les branches principales de l’AR sont au nombre de quatre : les artères
pré- et rétropyéliques et les artères polaires supérieure et inférieure.
Si
l’on prend en compte leur calibre, les trois artères importantes, de calibre
très voisin, sont les artères pré- et rétropyéliques et l’artère polaire
inférieure, la polaire supérieure étant toujours très grêle.
Les variations
de ramescence sont très nombreuses.
Les troncs primaires antérieur et
postérieur (ou pré- et rétropyélique) ont un niveau de bifurcation
relativement constant, plus ou moins précoce par rapport à l’orifice
d’entrée du sinus, à droite, dans 90 % des cas, entre le niveau du bord
droit de la veine cave inférieure et les berges du hile rénal.
Les artères
polaires, inconstantes (absentes dans 10 % des cas), ont, quant à elles,
un niveau de naissance très variable : au niveau du tronc de l’AR, de la
division en artères pré- et rétropyélique (donnant une trifurcation de
l’AR), ou encore de l’une ou l’autre des artères pré- et rétropyélique.
* Artères rénales multiples
:
La multiplicité des AR est fréquente.
La plupart des auteurs,
rapportant des séries importantes, trouvent un pourcentage d’AR
multiples situé entre 20 et 30 %, et jusqu’à 50 % pour certains
auteurs.
Dans certaines séries, la bilatéralité est observée dans
40 % des cas d’AR multiples, dont le nombre et la disposition
peuvent être symétriques.
Dans plus de trois quarts des cas,
l’artère supplémentaire est une artère polaire inférieure qui naît de
l’aorte sous-rénale, le plus souvent au voisinage de l’AR normale,
ou, exceptionnellement, de l’artère iliaque primitive.
Plus rarement,
l’AR supplémentaire naît au-dessus du niveau de l’AR en situation
normale.
Enfin, les variantes de nombres plus complexes, où l’on
trouve des AR triples ou au-delà, uni- ou bilatérales, s’observent
dans 3 % des cas.
La multiplicité des AR est plus souvent associée à certaines variantes
anatomiques : en cas d’ectopie rénale ou de rein en « fer à cheval »,
de rein avec double système excréteur ou mal roté, et en présence
de lobulations foetales.
2- Échographie et doppler couleur
:
* Artères rénales tronculaires extrarénales
:
L’AR normale se traduit en échographie par une structure canalaire
hypoéchogène, à bords réguliers et parallèles.
L’ostium est au moins
aussi large que le tronc artériel, généralement un peu plus large que
la portion proximale, et harmonieusement raccordé à la paroi de
l’aorte.
La paroi se traduit par une image d’interface hyperéchogène lisse et régulière.
Le feuillet intimal n’est pas visible
dans des conditions d’examen habituelles utilisant une sonde de
basse fréquence.
L’étude morphologique en échographie est optimale du côté droit
par voie antérolatérale sous-costale pour le segment moyen de l’AR
droite, en raison de l’orientation perpendiculaire de l’artère par
rapport au faisceau ultrasonore et par voie antérieure pour l’ostium.
En revanche, l’orientation de la portion tronculaire de l’AR
gauche, oblique en arrière et en dehors, se prête mal à l’étude
morphologique en échographie, tandis que l’ostium est
généralement bien étudié par voie antérieure.
Le flux artériel en doppler couleur se traduit par une couleur
homogène et monochrome, légèrement plus claire au centre de la
lumière au temps systolique, dans la portion tronculaire extrarénale.
L’encodage couleur du flux est permanent, sans interruption au
cours du cycle cardiaque, en systole et en diastole (flux à basse
résistance).
Par voie antérieure, il est habituel de constater un défaut
de remplissage de la lumière dans le segment postostial
d’orientation perpendiculaire au faisceau ultrasonore.
L’inclinaison
de la sonde permet d’uniformiser l’encodage du flux dans ces
segments artériels.
Le doppler énergie, moins dépendant de l’angle
incident, permet d’obtenir un meilleur remplissage de la lumière
artérielle, quelle que soit l’incidence.
Certaines variantes anatomiques peuvent gêner l’interprétation et
sont sources de pièges dans la recherche des AR en doppler couleur :
fausse artère supplémentaire en cas de bifurcation précoce de l’AR,
anomalie de trajet gênant l’identification de l’AR.
* Artères intrarénales et vascularisation corticale
:
En doppler couleur, les vaisseaux intrarénaux sont identifiables,
jusqu’aux vaisseaux arqués, au niveau de la jonction
corticomédullaire.
Au-delà, le flux des vaisseaux interlobulaires est
visible dans une épaisseur de cortex variable en fonction des
conditions anatomiques de l’examen, des paramètres d’acquisition
et de l’appareillage utilisé.
Une épaisseur variable de cortex
superficiel sous-capsulaire reste dépourvue de signal, quelle que soit
la modalité doppler (couleur conventionnelle ou énergie), y compris
dans des conditions d’examen optimales.
Seules les
acquisitions après injection de PDCUS permettent de visualiser la
perfusion corticale jusqu’au niveau de la capsule.
Les vaisseaux de
la médullaire (artères droites de la médullaire) ne sont pas visibles
en doppler couleur.
Le type de vaisseaux visualisés est identifiable en fonction de
certains repères anatomiques : les artères et les veines
segmentaires ou lobaires circulent dans le sinus du rein ; les
vaisseaux interlobaires, branches des vaisseaux segmentaires, sont
situés dans le cortex profond (colonnes de Bertin), le long des
pyramides de Malpighi et ont une direction perpendiculaire à la
surface du rein ; les artères arquées font suite anatomiquement aux
artères interlobaires au niveau de la base des pyramides de Malpighi
où elles prennent une direction oblique presque parallèle à la surface
du rein et donnent les artères interlobulaires du cortex, de direction
perpendiculaire à la capsule.
3- Analyse spectrale
:
* Artères rénales tronculaires extrarénales
:
Le régime hémodynamique des AR proximales est du type viscéral
à basse résistance.
L’enregistrement spectral obtenu en doppler pulsé
après repérage de l’artère en échographie (mode duplex) ou
imagerie doppler couleur (mode triplex), est composé d’un pic
systolique à pente raide et d’une composante diastolique
antérograde.
Le spectre ainsi obtenu est le témoin d’un régime artériel à basse résistance, à flux antérograde permanent.
L’enveloppe régulière du spectre et le regroupement des brillances
dans les hautes fréquences (fenêtre sombre sous-systolique)
traduisent l’écoulement laminaire non turbulent du flux dont le
profil d’écoulement se rapproche d’un profil plat de type « plateau ».
La vitesse systolique maximale est voisine de 80 cm/s (60-
100 cm/s), mais il existe une grande variabilité interindividuelle.
Elle
peut également varier en fonction du nombre d’AR ; en cas d’artère
supplémentaire de petit calibre, les vitesses sont inférieures à celles
de l’AR principale.
L’enregistrement des AR comporte souvent un artefact de
mouvement de paroi se traduisant par un amas de signal de basse
fréquence regroupé de part et d’autre de la ligne des 0, et situé en
regard de la montée systolique et parfois au niveau de la phase de
ralentissement systolodiastolique.
Ces deux phases sont
contemporaines des mouvements de paroi vasculaire de plus grande
amplitude enregistrés dans l’échantillon de mesure.
L’artefact est
présent, quelle que soit l’incidence, principalement sur les
enregistrements de la portion proximale des AR.
Il est également fréquent d’enregistrer simultanément le flux de la VR gauche sur l’enregistrement de l’AR gauche à son origine.
Plus rarement, on observe des signaux de flux veineux provenant
du segment distal de la VR gauche et de la veine cave inférieure,
sur les enregistrements de l’AR droite obtenus respectivement à
partir de sa portion postostiale ou moyenne rétrocave.
* Artères intrarénales
:
Au niveau des artères périphériques intrarénales, les
enregistrements montrent un ralentissement du flux (diminution
d’amplitude), dont la vitesse maximale est voisine de 30 cm/s,
l’atténuation (artères segmentaires) ou la disparition (artères
interlobaires) de la fenêtre sombre systolique (brillances de
répartition homogène) et une enveloppe qui reste parfaitement
définie.
La phase de montée systolique est très brève et souvent, mais
inconstamment, composée d’une double pente avec un premier pic
systolique précoce.
En fait, il existe une assez grande variabilité de
l’enveloppe du spectre à la phase systolique. L’onde systolique peut
décrire :
– deux pentes d’ascension systolique, avec ou sans pic systolique
précoce, dont l’amplitude est variable ;
– une seule pente d’ascension systolique avec un pic systolique
unique ;
– un front d’ascension systolique où la première pente est
indissociable de la deuxième phase de montée systolique décrivant
un seul pic arrondi (onde systolique en « dôme » asymétrique et
d’amplitude normale).
L’enveloppe du spectre permet de calculer certains indices.
Les
informations hémodynamiques qu’ils fournissent permettent
d’évaluer la qualité de transmission de l’onde systolique, depuis
l’aorte jusqu’aux branches intrarénales (indices d’accélération), ou
le niveau d’impédance du lit artériel d’aval (indices de résistance et
de pulsatilité).
– Le temps de montée systolique (TMS), ou temps d’accélération, doit
être calculé à partir du point de départ de l’onde systolique jusqu’au
point supérieur de la première pente systolique (en présence ou non
d’un pic systolique précoce).
Son calcul est parfois
impossible lorsque le point supérieur de la première pente
d’ascension systolique ne peut être individualisé.
En outre,
il existe une grande variabilité interobservateur et intraobservateur
dans le calcul de cet indice lié aux difficultés d’identification des
points de départ et de fin de la première pente systolique.
La valeur normale du TMS est inférieure à 70 ms (voisine de 50 ms).
La présence du pic systolique précoce est le garant d’un TMS
normal.
– L’accélération, qui représente la pente de cette phase de montée
systolique, est un indice moins utilisé que le précédent.
Sa valeur
normale est supérieure à 3 m/s2.
– L’indice d’accélération de Handa correspond à la projection sur
l’axe des ordonnées de la pente d’ascension systolique prolongée
jusqu’à 1 seconde, dont la valeur, exprimée en kilohertz (kHz), est
divisée par la fréquence de la sonde.
Sa valeur normale est
supérieure ou égale à 3,75.
– L’indice de résistance (IR), ou indice de Pourcelot, défini comme le
rapport vitesse systolique maximale diminuée de la vitesse
télédiastolique minimale sur vitesse systolique maximale,
actuellement le plus utilisé pour évaluer les résistances artérielles
périphériques du rein, est normalement inférieur à 0,70.
L’IR
normal moyen est évalué entre 0,55 et 0,62 dans la littérature.
La valeur moyenne de 0,58 ± 0,05 est retrouvée dans deux études
différentes
, dont la série la plus importante (109 reins témoins).
La
différence des indices entre les deux reins (DIR) est en moyenne
égale à 0,01 (0-0,03) et doit normalement être inférieure à 0,05
(5 %).
Les seuils de signification de l’augmentation du DIR
proposés dans la littérature varient en fonction des auteurs (de 0,05
à 0,12).
Les IR sont influencés par la fréquence cardiaque. Un
index corrigé peut être calculé par la formule suivante :
IR corrigé = IR observé - 0,0026 (80 - fréquence cardiaque).
Ainsi, l’augmentation de la fréquence cardiaque entraîne une
diminution sensible des IR, dont la valeur passe de 0,70 à 0,57 pour
une fréquence cardiaque variant de 70 à 120 battements/min.
– L’indice de pulsatilité (IP), défini comme le rapport : amplitude
« pic-à-pic » du spectre (vitesse systolique maximale diminuée de la
vitesse diastolique minimale en cas de diastole positive)/vitesse
moyenne, est voisin de 0,8 au niveau des artères interlobaires du
rein.
Cet indice, initialement conçu pour apprécier l’altération du
flux en aval d’une sténose (diminution de l’indice), est également
modifié (élévation de l’indice) par l’augmentation des résistances
artérielles périphériques.
Il est actuellement très peu utilisé dans
l’exploration du rein.
B - VEINES RÉNALES
:
1- Anatomie
:
La VR droite décrit un trajet court et oblique en haut et en dedans
avant de rejoindre la veine cave inférieure.
La VR gauche est plus longue et a une orientation transversale.
Dans
sa disposition anatomique habituelle, elle est préaortique et passe
dans la « pince » aortomésentérique avant de s’aboucher dans la
veine cave inférieure.
Son calibre est physiologiquement large à
gauche de l’aorte et étroit en avant d’elle et jusqu’à son abouchement
dans la veine cave.
Les variantes sont représentées par les VR multiples et la VR gauche
rétroaortique réalisant, lorsqu’il existe une veine préaortique, le
cercle veineux périaortique.
La VR gauche rétroaortique décrit un
trajet oblique en bas et en dedans et s’abouche dans la veine cave
inférieure, habituellement quelques centimètres sous le niveau de la
VR en situation normale (cercle veineux périaortique), y compris
lorsque celle-ci est absente (VR gauche rétroaortique unique).
2- Échographie et doppler couleur
:
En doppler couleur, le signal des VR est homogène, sauf parfois au
niveau du segment distal étroit de la VR gauche.
Son passage en
avant de l’aorte, dans la pince aortomésentérique, explique en effet
la disparité de calibre constamment observée entre le tiers moyen
latéroaortique et le tiers distal préaortique plus étroit et siège d’une
accélération physiologique du flux.
Les variantes (VR
multiples et VR gauche rétroaortique) sont facilement identifiées en
couleur au cours d’un examen techniquement aisé.
Les VR doubles
sont tout d’abord recherchées au niveau du hile, puis suivies sur
leur trajet jusqu’à la veine cave inférieure.
La VR rétroaortique, qui
doit être recherchée sous le niveau de la VR préaortique, est oblique
en avant et en dedans, passe en arrière de l’aorte avant de rejoindre
la veine cave inférieure.
En échographie, les VR se traduisent par des structures canalaires
anéchogènes ou hypoéchogènes dont les bords ne sont pas parallèles.
Leur calibre peut varier en fonction des mouvements
respiratoires.
Il est relativement uniforme pour la VR droite, tandis
que la VR gauche est plus large dans son segment latéroaortique
gauche avant son segment distal étroit en avant de l’aorte et jusqu’à
son abouchement dans la veine cave inférieure.
3- Analyse spectrale
:
Le signal enregistré dans les VR est plus ou moins modulé par les
contractions auriculaires droites et les mouvements respiratoires,
particulièrement du côté droit.
L’analyse spectrale montre une double modulation du flux
pratiquement constante et généralement assez marquée dans la VR
droite beaucoup plus soumise aux variations de pression transmises
par la veine cave inférieure que la VR gauche.
Il est fréquent
d’observer une inversion intermittente du flux liée à la contraction
auriculaire droite au moment du remplissage ventriculaire
(télédiastole ventriculaire droite).
Le flux de la VR gauche est généralement peu modulé et le plus
souvent unidirectionnel.
Les veines segmentaires des deux
côtés contiennent un flux unidirectionnel peu modulé.
L’enregistrement des veines intrarénales, le plus souvent inutile,
montre un flux peu modulé des deux côtés d’amplitude variable.
Il
est fréquent d’enregistrer à la fois l’artère interlobaire et la veine satellite.
Les nombreuses anastomoses veinoveineuses
expliquent l’enregistrement inconstant de flux apparemment
inversés (se dirigeant vers la capsule) dans le sinus du rein.
Pathologies vasculaires rénales
pédiculaires :
A - STÉNOSE DE L’ARTÈRE RÉNALE
:
Au plan étiopathogénique, on peut opposer schématiquement deux
catégories de sténoses de l’AR :
– sténoses athéromateuses, les plus fréquentes (63 % des cas), de
siège proximal (ostial ou paraostial) et généralement unilatéral (80 %
des cas), survenant typiquement sur un terrain polyartériel
typiquement après 40 ans, et dont l’évolution naturelle est
l’aggravation progressive jusqu’au stade d’occlusion chronique avec
préservation d’un flux artériel en distalité grâce au développement
d’une circulation collatérale de suppléance ;
– sténoses par dysplasie fibromusculaire, siégeant typiquement sur
les portions moyenne et distale du tronc de l’AR, plus souvent à
droite, fréquemment bilatérales et multiples (32 % des cas) et
atteignant les branches de division, parfois associées à des lésions
anévrismales de l’artère.
Ces sténoses sont habituellement
découvertes chez des patients d’âge jeune et plus souvent de sexe
féminin, et peuvent à tout moment se compliquer d’occlusion aiguë
par dissection de la paroi artérielle.
Ces lésions, qui représentent
environ un tiers des sténoses de l’adulte, sont en revanche la cause
essentielle des sténoses de l’AR de l’enfant (plus de 95 %).
Les autres mécanismes sont rares (moins de 5 % des cas).
Il s’agit
des lésions d’artérites inflammatoires (maladie de Takayashu,
maladie de Buerger, périartérite noueuse) et des sténoses iatrogènes
postchirurgicales, postradiques, ou exceptionnellement extrinsèques
par lésion de voisinage.
La sténose de l’AR peut être responsable d’une hypertension
artérielle rénovasculaire (HTARV), définie par une relation de cause
à effet entre une anomalie vasculaire rénale, le plus souvent une
sténose de l’AR, et une hypertension artérielle (HTA).
La recherche d’une sténose de l’AR chez un patient hypertendu peut
être envisagée dans un contexte clinique et/ou biologique évocateur
d’HTARV : HTA du sujet jeune et/ou polyartériel ; HTA
d’aggravation rapide échappant au traitement médical ; HTA sévère
avec rétinopathie hypertensive (stades III et IV) ou HTA maligne ;
présence d’un souffle abdominal ou lombaire ; apparition d’une
insuffisance rénale au cours d’un traitement par inhibiteurs de
l’enzyme de conversion ou encore existence d’une protéinurie ou
d’une hypokaliémie associées.
1- Échographie et doppler couleur
:
* Signes morphologiques
:
Outre une franche asymétrie de taille des reins (> 1 cm), qui peut
être un élément d’orientation et peut renseigner sur le caractère
fonctionnellement actif d’une sténose, l’examen échographique peut montrer des anomalies de la paroi des AR.
Le plus souvent, il s’agit
de plaques athéromateuses, souvent calcifiées, très rarement hypoéchogènes, ostiales et/ou tronculaires postostiales.
Ailleurs, l’échographie peut mettre en évidence la perte de
parallélisme des parois artérielles, en l’absence de toute plaque
d’athérome sur des AR fibrodysplasiques : aspect moniliforme des
fibroplasies médiales ou réduction de calibre focale dans les
hyperplasies médiales.
Ces anomalies morphologiques de la
paroi artérielle sont des signes d’orientation susceptibles de guider
les enregistrements doppler, mais ne traduisent pas nécessairement
la présence d’une sténose hémodynamiquement significative (à
partir d’une réduction de calibre de 50 % en diamètre).
En outre, ils
n’autorisent pas un calcul de sténose en rapport de surface car,
contrairement à l’artère carotide, la situation et l’orientation de l’AR
ne se prêtent pas à une évaluation précise de la surface de section
de l’artère sur une coupe perpendiculaire à son grand axe.
L’étude morphologique de la paroi artérielle peut être améliorée par
le remplissage couleur de la lumière circulante du vaisseau,
particulièrement en mode doppler énergie.
Le doppler énergie peut
ainsi faciliter le diagnostic des dépôts athéromateux peu sténosants,
sans retentissement hémodynamique significatif, et qui n’altèrent
pas l’analyse vélocimétrique du flux en doppler pulsé.
* Signes hémodynamiques
:
L’étude en doppler couleur peut également mettre en évidence des
anomalies du codage couleur au niveau du segment artériel sténosé
se traduisant par un aspect hétérogène avec inversion paradoxale
de la couleur (turbulences avec flux rétrogrades).
Ces
anomalies d’encodage débordent parfois les limites du vaisseau et
produisent un artefact périvasculaire qui équivaut au thrill perçu à
la palpation.
Cet artefact traduit la vibration des tissus fixes périvasculaires liée à la transmission de turbulences très intenses
provenant d’un flux accéléré et désorganisé, tel que l’on peut
l’observer au niveau d’une sténose ou d’une FAV.
Il se traduit par
une mosaïque de couleurs aléatoires ne reproduisant aucune structure anatomique, débordant les limites du vaisseau lorsqu’il est
situé sur le trajet d’une artère de gros calibre comme dans le cas
d’une sténose serrée de l’AR.
Ces données hémodynamiques, couplées aux informations
morphologiques de l’image échographique, peuvent suggérer la
présence d’une sténose hémodynamiquement active et sont
indispensables pour le repérage et le diagnostic des lésions distales
et des branches de division.
Ces renseignements
hémodynamiques ne sont pas accessibles en mode énergie qui ne
code pas le sens du flux.
2- Analyse spectrale
:
* Signes directs
:
Le diagnostic de certitude d’une sténose en doppler repose sur
l’association de deux signes directs obtenus par l’analyse spectrale des
vélocités sur l’enregistrement doppler pulsé :
l’accélération du flux au niveau du segment artériel sténosé et les
turbulences poststénotiques.
Le flux est dit accéléré lorsque sa vitesse
augmente dans un segment vasculaire sans changement de direction
par rapport au faisceau ultrasonore, ou lorsque le calcul de vitesse
comparatif prend en compte l’angle incident (correction d’angle a
posteriori sur l’image 2D du vaisseau).
Une accélération du flux
traduit la réduction de calibre d’un vaisseau mais n’a pas
nécessairement une signification pathologique (boucle vasculaire,
sténose infrasignificative inférieure à 50 % en diamètre).
Lorsqu’il s’agit d’une sténose significative (supérieure ou égale à
50 %), l’accélération intrasténotique se traduit par une augmentation
de la vitesse systolique maximale supérieure ou égale à 150 cm/s
pour les sténoses proximales et 110 cm/s pour les lésions
distales, visible sur le tracé spectral et générant un son
aigu et sifflant.
L’accélération intrasténotique du flux peut manquer
dans les sténoses préocclusives (supérieures à 95 %) qui engendrent
un frein hémodynamique très important associé à un flux très ralenti
et appauvri, parfois indétectable en doppler.
Les turbulences représentent le signe direct nécessaire et suffisant
pour le diagnostic de sténoses hémodynamiquement significatives.
Elles sont généralement, mais non constamment, associées à des
vitesses systoliques augmentées, qui restent pathologiques dans le
segment poststénotique.
Un flux turbulent est un flux qui a perdu
ses caractéristiques d’écoulement normal laminaire, formé de lames
liquidiennes concentriques glissant les unes sur les autres.
Il se
traduit par une enveloppe irrégulière, un élargissement de
l’histogramme des fréquences avec comblement de la fenêtre sombre
et accentuation du signal dans les basses fréquences, des flux
rétrogrades prédominant en systole.
Ces modifications
spectrales apparaissent pour des sténoses hémodynamiquement
significatives de 50 % ou plus, en diamètre, et sont présentes dans le
segment immédiatement poststénotique.
Le diagnostic d’un flux turbulent pathologique requiert une bonne
qualité d’enregistrement en doppler pulsé (taille de l’échantillon de
mesure adaptée à la lumière vasculaire, angle incident réduit, filtre
de paroi et gain adaptés), de manière à éviter en particulier les faux
positifs en rapport avec les basses fréquences dues aux battements
de parois du vaisseau, l’ambiguïté de codage liée à l’angle, le pseudocomblement de la fenêtre sombre lié à un gain trop élevé, ou
encore éviter le risque de faux négatifs lié à la coupure des basses
fréquences par un filtre de paroi mal réglé.
Deux artefacts trompeurs très habituels sur l’enregistrement des AR
proximales peuvent, lorsqu’ils sont méconnus, prêter à confusion
avec la présence de flux rétrogrades pathologiques : l’artefact
de paroi, qui se traduit par un amas de signal brillant de part et
d’autre de la ligne des 0, et l’enregistrement concomitant de la VR
gauche sur l’analyse spectrale de l’AR gauche.
En cas de sténose préocclusive, le frein hémodynamique et
l’appauvrissement du flux artériel sont tels que les signes directs
sont absents au niveau de la sténose et dans le segment
poststénotique où l’enregistrement met en évidence un flux très
ralenti comparable à celui d’une artère segmentaire distale
intrarénale.
Certains auteurs ont proposé de calculer le rapport entre les
vitesses maximales de l’AR et de l’aorte abdominale (RAR normal £
3,5).
Mais un tel critère de sténose (RAR > 3,5), nécessitant
théoriquement un calcul précis des vélocités (avec correction d’angle
et parfois en doppler continu) et un enregistrement direct de bonne
qualité du segment sténosé quel que soit son siège, paraît inutilisable
dans un bon nombre de cas et expose à de nombreux faux négatifs.
Les critères d’accélération utilisés par certains auteurs, fixant un
plafond de vitesse normal à 100 ou 125 cm/s, sont soumis aux
mêmes limites et s’accompagnent d’un taux élevé de faux positifs.
* Signes indirects
:
+ Amortissement et démodulation des tracés intrarénaux
:
Les signes indirects d’aval, obtenus à partir des artères intrarénales,
sont inconstants.
On les observe principalement en cas de sténoses
serrées (supérieures à 75 %).
Il se traduisent typiquement, en cas de
retentissement distal sévère (sténose serrée « décompensée »), par
un amortissement de la composante systolique (allongement du TMS et faible amplitude) avec perte de la modulation
systolodiastolique normale.
Un tel tracé amorti et
démodulé (tardus-parvus pour les Anglo-Saxons), est facile à
reconnaître, particulièrement en comparaison avec celui du rein
controlatéral normal, et ne nécessite le calcul d’aucun indice.
Les risques de faux positifs dans le diagnostic d’un tracé amorti et
démodulé sont liés à des erreurs de technique d’enregistrement et
d’interprétation : angle incident inadéquat responsable d’un abaissement
artificiel de la vitesse circulatoire (faux amortissement), enregistrement
trop distal sur les branches artérielles corticales (amortissement
physiologique dans les artères arquées), association d’une PRF trop
élevée et d’une vitesse d’affichage rapide, la méconnaissance des
nombreuses variantes de l’onde systolique normale.
En outre, dans environ 18 % des cas, les sténoses serrées (supérieures
à 75 % en diamètre) n’entraînent pas de retentissement sévère en distalité, mais s’accompagnent de tracés d’amplitude et de
modulation normales ou subnormales.
Ces sténoses serrées
« compensées » entraînent néanmoins des modifications
hémodynamiques distales modérées se traduisant par une
modification de certains indices, sans démodulation
péjorative des tracés.
* Modification des indices
:
Dans le but de simplifier le diagnostic de sténoses par le doppler et
surtout d’éviter les échecs techniques (liés au défaut
d’enregistrement des AR proximales), de nombreux critères
diagnostiques reposant sur la mesure de certains indices à partir de
l’enregistrement des artères intrarénales ont été évalués.
Ces signes, tels que l’absence de pic systolique précoce,
l’allongement du temps d’accélération systolique (> 70 ms), la
diminution de l’accélération (< 3 m/s2) et de l’indice d’accélération
(< 3,75), la diminution de l’indice de pulsatilité (DIP > 0,12) et de
l’indice de résistance (DIR > 0,05), traduisent l’effet de frein
hémodynamique des sténoses serrées situées en amont et les
modifications d’impédance des artères intrarénales.
Leur efficacité diagnostique est très controversée dans la
littérature.
La modification de ces indices est influencée par de nombreux
facteurs tels que l’éjection ventriculaire gauche et la
pression artérielle, la compliance du segment artériel poststénotique,
l’impédance du lit artériel distal intrarénal et surtout par le degré
de développement de la circulation collatérale de suppléance
susceptible de compenser la chute de pression trans-sténotique.
En outre, il existe une grande variabilité interindividuelle, inter- et intraobservateur, dans les valeurs de ces indices dont le calcul
doit obéir à des critères très rigoureux à partir de spectres enregistrés
et affichés selon des paramètres également très stricts.
Les erreurs
de calculs de ces indices sont liées à de multiples facteurs : affichage
inadéquat de l’analyse spectrale (PRF trop élevée, vitesse de
défilement trop lente, mauvaise qualité de l’enregistrement),
difficultés dans la détermination des points de mesure, en particulier
pour la pente de montée systolique, imprécision des méthodes
automatiques de mesure sur certains appareils.
L’évaluation comparative de ces indices, entre les reins droit et
gauche, permet dans une certaine mesure de pallier ces difficultés
d’interprétation et tout particulièrement leur variabilité
interindividuelle, en dehors des cas de sténose bilatérale ou lorsqu’il
s’agit d’un rein unique.
Aussi, n’ont-ils qu’une valeur d’orientation en l’absence d’une
franche démodulation des tracés.
Les critères actuellement les plus
utilisés pour le diagnostic indirect d’une sténose de l’AR et
l’évaluation du degré de sténose sont :
– la diminution de l’IR et l’augmentation du DIR (différence des IR
droit et gauche normalement inférieure à 5 %) supérieur à 0,10 et
l’allongement du temps d’accélération systolique (> 70 ms),
particulièrement lorsque son calcul montre une franche asymétrie
(avec absence unilatérale du pic systolique précoce), suggèrent le
diagnostic d’une sténose serrée (supérieure à 75 % en diamètre) ;
– la présence du pic systolique précoce semble avoir une excellente
valeur prédictive négative pour les lésions sténosantes sévères (et
pour certains, même à partir de 60 %), alors que son absence a une
faible valeur diagnostique.
Dans un travail expérimental chez l’animal, Eibenberger et al ont
développé un logiciel permettant un calcul automatique d’un indice,
le coefficient de variation, apparenté à l’IP et réalisant la somme des
vitesses maximales (en tous points de l’enveloppe sur un cycle)
rapportées à la vitesse moyenne.
Ce coefficient serait plus sensible
que les indices d’accélération et de résistance dans le diagnostic
indirect de sténose de l’AR et mieux corrélé au gradient de pression
trans-sténotique.
Les résultats de certains travaux récents ont montré que
l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion
(captopril) peut majorer les signes indirects de sténose et ainsi
sensibiliser la recherche d’une sténose à partir des enregistrements
intrarénaux.
Ces constatations offrent également des perspectives
dans l’évaluation fonctionnelle de la sténose de l’AR et le diagnostic
d’imputabilité de l’HTA.