Les performances du doppler rapportées dans la littérature sont très
variables.
Si la spécificité est élevée dans la plupart des études
cliniques (90 à 100 %), la sensibilité est évaluée entre 0 et 91 % selon
les séries.
Cette variabilité considérable est
étroitement liée à la technique doppler et aux critères diagnostiques
évalués (évaluation des signes directs et/ou indirects, en doppler
pulsé et/ou couleur, variabilité des critères diagnostiques pris en
compte), mais aussi à la méthodologie d’évaluation elle-même (prise
en compte ou non des échecs techniques dans le calcul des faux
négatifs).
Les signes directs et l’amortissement sévère avec démodulation des
spectres intrarénaux sont actuellement les critères diagnostiques
indiscutables de sténose de l’AR.
En utilisant de tels critères en
doppler pulsé, avec utilisation du codage couleur, et entre les mains
d’un opérateur entraîné, la sensibilité du doppler pour le diagnostic
de sténose de l’AR est voisine de 89 % et la spécificité de 99 %.
Ces résultats, calculés à partir d’une population d’artères étudiées
de manière techniquement satisfaisante par le doppler, doivent être
interprétés en tenant compte du taux d’échec de l’examen qui, entre
des mains entraînées, se situe entre 15 et 25 % (taux de faisabilité
entre 75 et 85 %).
L’utilisation des PDCUS permet d’améliorer
sensiblement ce taux de faisabilité qui, dans certaines études, atteint
jusqu’à 95 %.
Ainsi, malgré des résultats intéressants mais controversés dans la
recherche des signes indirects de sténose, l’examen d’un sujet
suspect d’HTARV doit, outre l’enregistrement des artères
intrarénales, comporter également une étude des AR au moins au
niveau de leurs portions proximales postostiales (sur terrain
athéromateux par exemple), mais aussi de leurs segments plus
distaux et des branches de division lorsqu’une sténose de l’AR
fibrodysplasique est suspectée (femme jeune).
Concernant les
informations hémodynamiques fournies par l’enregistrement des
artères intrarénales (artères interlobaires), les critères diagnostiques
actuellement validés et sûrs permettent :
– le diagnostic indirect et l’évaluation des sténoses serrées
(supérieures à 75 %) avec retentissement sévère en aval (spectres
amortis et démodulés) ;
– d’affirmer l’absence de sténose serrée lorsque les spectres intrarénaux sont strictement normaux (présence du pic systolique
précoce ou temps d’accélération normal et IR comparatif normal).
3- Diagnostic d’imputabilité de l’hypertension artérielle
:
Le diagnostic de la sténose n’est qu’une étape du diagnostic de
l’HTARV.
Les indications thérapeutiques dépendent du retentissement de la
sténose (insuffisance rénale et/ou HTARV).
Le diagnostic d’imputabilité consiste à établir le lien de cause à effet
entre la sténose et son retentissement, car une sténose de l’AR peut
être associée à une HTA idiopathique familiale ou une insuffisance
rénale d’une autre origine.
Il repose :
– sur des critères cliniques : terrain ; profil évolutif de l’HTA ;
insuffisance rénale associée, déclenchée ou aggravée par la prise
d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ;
– sur l’évaluation morphologique de la sténose : degré de sténose,
présence ou non d’une dilatation poststénotique, trophicité du rein ;
– sur les résultats de certains tests fonctionnels explorant le système rénine-angiotensine : activité rénine plasmatique séparée par
prélèvements veineux sélectifs, test peu sensible, et surtout
scintigraphie au captopril.
Dans les cas d’appréciation clinique difficile, cette dernière peut
fournir des informations sur le retentissement fonctionnel de la
sténose et guide la décision thérapeutique.
Le diagnostic initial par le doppler d’une sténose hémodynamiquement significative permet, dès lors qu’il existe une
forte présomption clinique d’HTARV, de programmer une
artériographie à la fois diagnostique et thérapeutique (angioplastie
transluminale [ATL]) dans les meilleures conditions.
La correction
de la sténose par ATL peut ainsi être réalisée dans le même temps
que l’artériographie diagnostique qui est programmée comme un
geste de radiologie interventionnelle thérapeutique (précédé d’une
consultation d’anesthésie, avec hospitalisation, réalisé par une
équipe entraînée).
* Résultats du doppler
:
Certains auteurs ont proposé d’utiliser le doppler dans le diagnostic
d’imputabilité.
Un retentissement sévère de la sténose sur les flux intrarénaux (amortissement et démodulation des tracés) pourrait
avoir une certaine valeur prédictive sur l’efficacité de l’ATL.
Ces
résultats sont néanmoins controversés. Pour Stuhrmann et al, si
la présence de flux intrarénaux normaux est associée à un défaut de
réponse clinique à l’ATL, la présence d’un flux démodulé en aval de
la sténose et même la normalisation d’un tel flux après ATL ne sont
pas corrélées à la réponse clinique après revascularisation.
Certains
travaux ont également comparé les résultats du doppler après
administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (dopplercaptopril)
à la réponse clinique après angioplastie.
Les résultats
préliminaires montrent que les modifications de l’IR induites par le
captopril (diminution de l’IR du côté de la sténose ou augmentation
du DIR) auraient une bonne valeur prédictive sur l’efficacité de
l’angioplastie (jusqu’à 100 % de valeur prédictive positive).
* Conduite à tenir en fonction des résultats de l’échodoppler
:
Sur la base de ces critères, les résultats d’un examen échodoppler
ayant permis d’enregistrer les AR proximales et/ou les artères
corticales, chez un patient à risque d’HTARV, peuvent être classés
en quatre groupes :
– l’examen est techniquement satisfaisant et négatif et permet
d’éviter l’artériographie ;
– l’examen est techniquement adéquat et positif : l’artériographie
avec ATL peut être programmée sur des critères cliniques d’HTARV
et éventuellement précédée d’une scintigraphie au captopril ;
– l’examen est techniquement incomplet (défaut d’enregistrement
d’au moins une AR) mais positif (signes directs unilatéraux et/ou
amortissement des spectres intrarénaux) : l’artériographie avec ATL
peut être programmée sur des critères cliniques d’HTARV ;
– l’examen est techniquement insuffisant (15-25 % des cas) et reste
incomplet malgré l’utilisation d’un PDCUS (5 % des cas) mais ne
montre aucun signe indirect (spectres intrarénaux normaux), il
permet d’écarter l’éventualité d’une occlusion ou d’une sténose
supérieure à 75 % des AR : l’artériographie à visée diagnostique est
théoriquement indiquée.
Ici, l’angioscanner en mode spiralé ou
l’angio-IRM peuvent être proposés en seconde intention,
particulièrement lorsque l’artériographie expose le patient à un
risque particulier en cas de mauvais état vasculaire et/ou
d’insuffisance rénale, ou tout autre facteur de risque emboligène ou
néphrotoxique.
Le risque d’insuffisance rénale fera souvent préférer
l’angio-IRM au scanner.
B - OCCLUSION DE L’ARTÈRE RÉNALE
:
Le retentissement de l’occlusion sur la vascularisation intrarénale
dépend du mécanisme et de la vitesse de constitution de la
thrombose artérielle.
L’occlusion
aiguë post-traumatique ou spontanée, secondaire à des lésions de
dissection de l’AR,
s’accompagne d’une nécrose massive du rein.
L’occlusion chronique
athéromateuse de l’AR n’entraîne pas la nécrose du parenchyme
rénal qui reste vascularisé grâce au développement d’un réseau
d’artères collatérales (artères du cercle périrénal) résultant de
l’aggravation progressive de la sténose.
Résultats du doppler
:
La disparition des flux artériels intrarénaux signe l’occlusion du
tronc de l’AR.
Le diagnostic est pratiquement immédiat en doppler
couleur qui ainsi trouve sa place dans l’exploration urgente de
certains traumatismes du rein pour la recherche d’une complication
artérielle (occlusion par dissection de l’artère).
En cas d’occlusion athéromateuse de l’AR, les branches artérielles intrarénales contiennent théoriquement toujours un flux de faible
intensité se traduisant par des spectres très amortis, comparables à
ceux obtenus en aval d’une sténose très serrée.
L’absence de signal
artériel enregistrable, dans environ 50 % des cas, témoigne d’un
défaut de sensibilité ou de l’échec technique du doppler dans
l’enregistrement d’un flux intrarénal très appauvri et lent.
Le
diagnostic d’occlusion (versus sténose serrée) est certain lorsque
l’origine de l’artère est repérée et ne contient aucun signal de flux.
C - ANÉVRISME DE L’ARTÈRE RÉNALE
:
L’anévrisme de l’AR est le plus souvent secondaire à des lésions de
dysplasie fibromusculaire.
Il peut également accompagner des
lésions athéromateuses ou plus rarement une artérite inflammatoire.
Sa fréquence atteint jusqu’à 1 % dans la population des patients
hypertendus explorés par artériographie.
Sa découverte est le plus souvent fortuite sur un cliché sans
préparation où il peut se traduire par une calcification arciforme ou
circulaire de projection hilaire, une échographie rénale ou une
tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen.
L’anévrisme peut
également être découvert à l’occasion du diagnostic d’une HTARV
dont il peut être la cause, dans de rares cas.
Les indications
thérapeutiques dépendent principalement de la taille (qui dépasse
rarement 2 cm), du siège de l’anévrisme et du terrain (femme en âge
de procréer : le risque de rupture étant considérablement majoré par
la grossesse).
Les microanévrismes des artères intrarénales de petit calibre ont une
signification très différente.
Résultats du doppler
:
L’anévrisme se traduit par une image arrondie hypoéchogène située
sur le trajet de l’AR ou d’une branche artérielle. Un examen attentif
peut repérer les battements pulsatiles de l’anévrisme et la présence
d’échos en mouvement au sein de la lumière.
La poche anévrismale
contient un signal de flux bidirectionnel visible en imagerie couleur
et enregistrable en doppler pulsé sous la forme d’un spectre
artériel, turbulent, réparti de part et d’autre de la ligne des 0.
Les limites du doppler pour leur diagnostic sont représentées
par les segments artériels inaccessibles chez les patients difficiles à
examiner, les anévrismes de petite taille et les anévrismes thrombosés ou calcifiés sans signal de flux enregistrable.
D - DISSECTION DE L’ARTÈRE RÉNALE
:
La dissection spontanée de l’AR se manifeste par les signes
accompagnant la constitution d’un infarctus rénal.
Celui-ci est dû à
l’occlusion aiguë d’une ou plusieurs branches de l’AR disséquée ou,
plus rarement, de l’AR elle-même.
Typiquement, elle se manifeste
par des lombalgies aiguës, unilatérales, volontiers associées à une
protéinurie et une hématurie microscopique d’apparition retardée
par rapport au début des symptômes.
L’apparition contemporaine
d’une HTA est fréquente et parfois associée à la présence d’un
souffle abdominal sus-ombilical à l’auscultation.
Le tableau clinique
peut simuler une colique néphrétique dont il représente un classique
diagnostic différentiel.
Le terrain est généralement assez stéréotypé :
il s’agit typiquement d’un homme d’âge moyen (quadragénaire),
sans antécédents cardiovasculaires ou urinaires lithiasiques.
Les dissections spontanées de l’AR sont secondaires à des lésions
de la paroi artérielle d’origine diverse : athéromateuse,
dégénérative (dégénérescence médiale), fibrodysplasique (fibroplasie
intimale ou périmédiale), dystrophique héréditaire (maladie de
Marfan ou syndrome d’Ehlers-Danlos), associées à certaines
neurofibromatoses avec atteinte vasculaire (principalement le type I :
maladie de von Recklinghausen, plus rarement sclérose tubéreuse
de Bourneville), ou encore artéritique (artérite syphilitique,
périartérite noueuse).
On les observe également dans des
circonstances traumatiques : dissection iatrogène liée à une
procédure de reperméabilisation transluminale percutanée ;
dissection traumatique au cours d’un accident de la voie publique,
notamment avec mécanisme de décélération favorisant les lésions
vasculaires pédiculaires.
Résultats du doppler
:
Il est exceptionnel de pouvoir observer l’image de dissection ellemême
sous la forme d’un lambeau intimal flottant dans la lumière
de l’AR, produisant un signal de basse fréquence très désorganisé
, ou d’une image d’interruption de la lumière circulante en
« bec de flûte » en cas d’occlusion de l’AR.
Plus souvent, le
diagnostic est évoqué en fonction du contexte clinique et du terrain
sur les lésions associées du parenchyme rénal : infarctus localisé,
multifocal ou nécrose complète.
E - THROMBOSE PRIMITIVE DE LA VEINE RÉNALE
:
La thrombose cruorique primitive de la VR complique un syndrome
néphrotique ou un trouble de l’hémostase.
Elle est suspectée devant
l’apparition de douleurs lombaires associées à une hématurie et une
dégradation de la fonction rénale.
Plus rarement, c’est devant un gros
rein fonctionnellement défaillant à l’urographie intraveineuse (UIV)
(rein muet, asymétrie de concentration opaque de l’urine) ou en TDM,
réalisées pour une autre raison, que le diagnostic est envisagé.
La thrombose complète ou partielle peut être bilatérale et peut
atteindre la veine cave inférieure.
Elle expose le patient au risque de
migration embolique et doit donc conduire à un traitement
anticoagulant efficace aussi rapidement que possible.
Résultats du doppler
:
La thrombose primitive de la VR se traduit par l’absence de signaux
doppler habituellement associés à la présence d’un thrombus
échogène endoluminal.
Le doppler couleur en a
considérablement facilité le diagnostic par les ultrasons ; le mode
puissance facilite la détection d’un flux ralenti, particulièrement
dans des conditions d’examen difficiles (VR en situation
profonde).
Ces thromboses ne s’accompagnent pas d’une abolition des flux veineux à l’intérieur des reins en raison du
développement constant d’un réseau collatéral de suppléance,
rendant à peu près inutiles les enregistrements périphériques pour
le diagnostic.
Les limites de l’examen sont là aussi représentées par
certaines barrières anatomiques empêchant, dans un nombre de cas
limité, l’enregistrement des VR au pédicule.
L’absence de flux en doppler couleur, particulièrement en l’absence
d’anomalie échographique (contenu échogène de la lumière), doit
être confirmée par un enregistrement en doppler pulsé susceptible
de démontrer la présence d’un flux ralenti, infradétectable en
doppler couleur.
L’augmentation des IR semble constante à la phase initiale d’une
thrombose aiguë de la VR.
Les indices reviennent à la normale
rapidement après quelques jours d’évolution.
F - SYNDROME DU « CASSE-NOISETTES »
:
Cause rare d’hématurie, ce syndrome est dû à une malposition
anatomique de la VR gauche dans la pince aortomésentérique où elle
est comprimée et sténosée entre les deux vaisseaux artériels.
L’obstacle
ainsi créé entraîne le développement d’une circulation veineuse
collatérale de suppléance empruntant le réseau veineux pyélocaliciel et
périurétéral.
L’hématurie est d’origine muqueuse (varices sousmuqueuses).
Le diagnostic ne repose pas seulement sur la
reconnaissance de l’anomalie de disposition anatomique (compression
extrinsèque de la VR gauche dans la pince), mais aussi sur la présence
de voies de dérivation témoignant du caractère fonctionnel de l’obstacle.
Le traitement consiste en une transposition chirugicale de la VR gauche.
Résultats du doppler
:
L’échographie-doppler ne permet pas d’établir un diagnostic de
certitude.
En effet, la seule anomalie démontrée par le doppler
couleur est le rétrécissement de la VR gauche dans la pince
aortomésentérique qui repose essentiellement sur des critères
morphologiques.
L’aspect observé peut traduire une
simple variante de la normale non pathogène y compris en la
présence d’un flux accéléré.
Si l’aspect normal de la VR dans la pince
aortomésentérique en doppler couleur permet d’écarter le
diagnostic, dans le cas contraire, le diagnostic de certitude est obtenu
par la TDM, l’artériographie ou la phlébographie rétrograde, seules
susceptibles de démontrer la présence de voies de dérivations
veineuses anormales.
Pathologies vasculaires rénales
périphériques :
A - INFARCTUS ET NÉCROSE CORTICALE
:
Les lésions de nécrose du parenchyme rénal sont recherchées dans
deux circonstances cliniques principales parfois associées :
– l’insuffisance rénale aiguë, dans un contexte faisant suspecter des
occlusions artérielles plus ou moins distales ou une nécrose corticale
bilatérale (choc toxi-infectieux, post-partum, pancréatite, microangiopathie, néphroangiosclérose maligne) ;
– les lombalgies aiguës, pouvant simuler une colique néphrétique
ou une pyélonéphrite aiguë, parfois associées à une hématurie, dont
l’origine vasculaire (infarctus spontané) est suspectée cliniquement
sur le terrain et le mode évolutif des symptômes.
L’infarctus localisé est généralement de topographie segmentaire,
plus ou moins étendu, parfois multifocal.
Il peut être d’origine
embolique (cardiopathie emboligène par exemple) ou avoir une cause locale, telle
que la dissection spontanée de l’AR.
Résultats du doppler
:
Les infarctus localisés du parenchyme se traduisent par une plage
corticale hypoéchogène, à la phase précoce, dépourvue de signal
couleur.
Leur diagnostic est particulièrement difficile
dans les zones les plus profondes du rein, en particulier en arrière
du sinus hypoéchogène où l’atténuation du faisceau ultrasonore
peut être à l’origine de faux positifs devant un territoire cortical
d’échogénicité atténuée, au sein duquel les signaux de flux en
doppler couleur peuvent manquer.
Les lésions relatives à des occlusions vasculaires plus distales
(nécrose corticale, vascularites) ne sont pas visibles en doppler
couleur.
Leur retentissement sur les résistances artérielles
(augmentation des IR) peut néanmoins orienter le diagnostic dans
un contexte clinique évocateur, mais accompagne également les cas
de nécrose tubulaire aiguë.
L’apport des PDCUS dans cette indication est indiscutable.
Ils
facilitent l’étude de la vascularisation corticale, en particulier lorsque
les conditions d’examen sont défavorables ; ils augmentent la
confiance diagnostique et améliorent la qualité d’évaluation des defects de perfusion (étendue de l’infarctus, multifocalité).
En
imagerie harmonique, l’échographie de contraste offre des
perspectives très intéressantes dans le diagnostic des nécroses
superficielles de petite taille inaccessibles au doppler couleur.
B - MICROANÉVRISME
:
Les microanévrismes siègent sur les branches distales de petit calibre
du cortex rénal, plus rarement au niveau des artères segmentaires.
Leur taille, de l’ordre du millimètre, dépasse rarement 2 à 3mm.
Ils
accompagnent certaines microvascularites telles que la périartérite
noueuse habituellement découverte dans un contexte d’insuffisance
rénale souvent associée à une HTA.
Ils représentent une contreindication
à la biopsie rénale (risque hémorragique). Ils ne sont pas
visibles en doppler couleur.
Leur diagnostic repose sur
l’artériographie avec injection sélective.
C - FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE
:
Les circonstances de découverte sont assez univoques.
Il s’agit d’une
hématurie macroscopique souvent massive et associée à l’émission
de caillots.
Elle survient dans un contexte variable en fonction de
l’étiologie : après un geste traumatisant (biopsie, intervention
percutanée) ou inexpliquée sur les résultats initiaux de l’UIV et
faisant suspecter une malformation artérioveineuse congénitale.
En dehors de l’exceptionnel hémangiome caverneux, les
malformations artérioveineuses du rein comportent toujours une ou
plusieurs communications artérioveineuses anormales.
On en distingue deux types en fonction de la taille et du nombre
des éléments vasculaires anormaux.
– Dans le type cirsoïde, il existe plusieurs communications
artérioveineuses de petite taille formant un enchevêtrement de
structures artérielles et veineuses tortueuses de petit calibre, situées
dans la paroi de l’appareil collecteur (sous l’urothélium
pyélocaliciel).
– Les malformations de type sacciforme se présentent sous la forme
d’une large et unique communication artérioveineuse responsable
d’une dilatation anévrismale des structures vasculaires du versant
veineux.
Résultats du doppler
:
* Fistule artérioveineuse
:
En doppler couleur, la FAV est repérée grâce à la présence de
turbulences intenses avec vibrations périvasculaires, se traduisant
par une mosaïque de couleur débordant les limites vasculaires
anatomiques (artefact périvasculaire), au niveau du shunt et parfois
le long de la veine de drainage. Cet aspect est constant et très
spécifique de communication artérioveineuse anormale, iatrogène ou
congénitale.
L’artère afférente (alimentant le shunt artérioveineux), lorsqu’il est
possible de l’isoler et de l’enregistrer, contient un flux systolique et
surtout diastolique accéléré, avec effondrement de l’IR (< 0,50).
La veine efférente, souvent dilatée, voire pseudoanévrismale dans
les fistules anciennes, contient un flux artérialisé et turbulent.
* Malformation artérioveineuse
:
Les malformations artérioveineuses congénitales se traduisent par
les mêmes signes en doppler couleur liés à la présence d’une
communication artérioveineuse anormale.
Dans le type sacciforme, les éléments vasculaires dilatés au sein du
sinus peuvent simuler une lésion kystique en échographie.
Le
diagnostic en doppler couleur repose sur la présence d’un flux au
sein de ces poches vasculaires situées sur le versant veineux de la
fistule qui elle-même engendre un artefact périvasculaire intense très
caractéristique.
Dans le type cirsoïde, le nidus de la malformation engendre moins
de turbulences et donc un artefact souvent moins marqué et plus
difficile à mettre en évidence.
L’artefact focal, situé dans le
parenchyme généralement au voisinage du sinus rénal, est la seule
traduction de la malformation en doppler couleur, sans poche
anévrismale.
D - FAUX ANÉVRISME INTRARÉNAL
:
Complication très rare des procédures percutanées ou de la chirurgie
du rein, le faux anévrisme est une cavité circulante néoformée, non
endothélialisée, communiquant avec une artère blessée.
Il est plus
souvent confiné au parenchyme rénal mais peut siéger dans le sinus
du rein.
Il se forme à la suite d’une blessure artérielle, après une
biopsie rénale ou tout autre geste percutané diagnostique ou plus
souvent thérapeutique (extraction de calcul, pose de prothèse
urétérale), sur le trajet de la ponction où l’hémorragie artérielle
s’extériorise dans une poche néoformée.
Résultats du doppler
:
La lésion se traduit par la présence d’une poche pseudokystique
parenchymateuse ou sinusale, contenant un flux circulant en doppler, d’aspect tourbillonnaire en imagerie couleur.
L’enregistrement de l’artère blessée au niveau du chenal de
communication avec le faux anévrisme peut montrer un tracé
artériel très caractéristique en va-et-vient (tracé to-and-fro des
Anglo-Saxons).
Le faux anévrisme peut être associé à une FAV. La poche circulante
contenant un flux pulsatile artériel doit être distinguée de la simple
dilatation anévrismale du versant veineux de la fistule.
Le faux
anévrisme se développe sur le versant artériel et peut être plus ou
moins masqué par l’artefact périvasculaire toujours présent au
niveau du shunt artérioveineux.
Aussi est-il recommandé de vérifier
l’absence de faux anévrisme dans l’étude d’une fistule, en utilisant
un réglage de PRF très haut afin d’atténuer l’artefact périvasculaire.
Le tracé en va-et-vient semble plus souvent absent en cas de faux
anévrisme associé à une FAV, probablement en raison de la présence
d’un double orifice d’entrée (sur le versant artériel) et de sortie (vers
la veine de drainage).
Pathologies rénales non vasculaires
:
A - NÉPHROPATHIES
:
Certaines pathologies médicales aiguës ou chroniques, responsables
d’une altération de la fonction rénale, peuvent être à l’origine d’une
élévation significative des IR liée à leur retentissement sur la
microcirculation rénale.
Celle-ci peut être liée au retentissement
vasculaire (liée à un oedème interstitiel et/ou une intense
vasoconstriction) d’une atteinte tubulo-interstitielle (nécrose tubulaire aiguë ou néphropathies tubulo-interstitielles), à des lésions
vasculaires périphériques primitives ou secondaires
(microangiopathies, néphroangiosclérose), ou encore à une atteinte
mixte (néphropathie diabétique).
Les glomérulonéphrites,
au contraire, n’entraînent pas d’augmentation des IR,
à l’exception de certaines glomérulonéphrites chroniques à un stade
terminal.
L’élévation des résistances artérielles a également été observée au
cours de la lithotritie extracorporelle (LEC), où elle traduit les
dommages tissulaires provoqués par les ondes de choc.
L’augmentation des résistances artérielles (IR >= 0,7) est plus
fréquente chez les patients âgés de 60 ans et plus (58,1 % des cas)
que chez les patients de moins de 60 ans (23,1 % des cas) dans les
suites immédiates de la LEC (30 minutes après la procédure).
Les IR
reviennent à la normale dans un délai de 1 semaine après la LEC.
L’évaluation des résistances artérielles pourrait être utilisée comme
un indicateur pronostique au cours de l’insuffisance rénale
chronique dont la vitesse de progression apparaît corrélée aux IR et
IP.
Dans la néphropathie diabétique, l’augmentation des IR est
significative (IR 0,69 ± 0,1 contre 0,56 ± 0,23 dans le groupe
témoin).
Il existe également une différence significative entre les
groupes de néphropathies avancées (0,79 ± 0,07) et débutantes (0,61
± 0,04).
Sari et al rapportent également une bonne corrélation
entre les valeurs d’IR et la fonction rénale (créatininémie et clairance
de la créatinine) au stade avancé de la maladie.
Aussi, la surveillance
des IR peut-elle être utilisée comme un indicateur pronostique au
cours de la néphropathie diabétique.
Les calculs d’IR ont également un intérêt tout particulier dans la
surveillance de la néphropathie lupique, en fournissant une
information pronostique mieux corrélée à certains indices
histologiques (indice de chronicité) que la créatininémie sérique.
Un IR normal (< 0,70) est un facteur de bon pronostic sur l’évolutivité
de la maladie, quel que soit le niveau de la créatininémie.
L’élévation des résistances artérielles rénales a également été
observée chez les patients cirrhotiques avec ascite, avec ou sans
altération de la fonction rénale (syndrome hépatorénal).
Ces
modifications d’impédance du réseau artériel rénal au cours de la
cirrhose sont liées à une vasoconstriction des artères corticales qui
peut précéder le stade de syndrome hépatorénal avec insuffisance
rénale.
Au cours de l’insuffisance rénale aiguë, l’étude des IR permet de
distinguer les insuffisances rénales aiguës prérénales fonctionnelles
(IR moyen = 0,67 ± 0,09) des insuffisances rénales aiguës par nécrose
tubulaire aiguë (IR moyen = 0,85 ± 0,06) ou autre cause rénale
intrinsèque (IR moyen = 0,74 ± 0,13).
L’insuffisance rénale aiguë,
au cours des syndromes hémolytiques et urémiques, s’accompagne
d’une franche élévation des IR.
La surveillance des IR dans cette
affection permet en outre d’en suivre l’évolution et peut montrer
notamment une diminution des index avant même l’amélioration
de la fonction rénale.
Dans l’exploration d’une insuffisance rénale, lorsqu’une cause
urologique a été écartée par l’échographie, le doppler des artères
intrarénales apporte deux types d’informations :
– l’IR renseigne sur le mécanisme de la néphropathie, tubulointerstitielle
et/ou microvasculaire, s’accompagnant d’une
augmentation bilatérale et symétrique des résistances intrarénales,
ou d’origine glomérulaire, sans modification des IR ;
– l’analyse de la composante systolique des tracés (amortis ou non)
et de la perfusion du cortex recherche une cause vasculaire
(occlusion proximale ou nécrose périphérique).
B - TUMEURS RÉNALES
:
L’apport du doppler couleur dans le diagnostic des masses rénales
reste actuellement limité.
Il n’a pas modifié les indications de la TDM qui est la méthode de référence pour la détection, la
caractérisation et le diagnostic d’extension des tumeurs rénales.
Il
ne peut remplacer l’artériographie lorsqu’une cartographie
préopératoire des AR est indiquée.
Il est actuellement indiqué dans
deux circonstances principales :
– le diagnostic d’extension veineuse, en complément de la TDM,
afin de préciser notamment le degré d’envahissement en hauteur de
la veine cave inférieure ;
– dans certaines indications périopératoires telles que le diagnostic
d’une sténose de l’AR controlatérale avant néphrectomie et la
recherche d’une complication vasculaire après chirurgie partielle.
Le doppler couleur permet également d’améliorer les performances
de l’échographie dans l’étude des masses rénales.
Il permet
d’affirmer le caractère tumoral d’une masse rénale atypique et
facilite la caractérisation de certaines pseudotumeurs.
L’échodoppler peut être utilisé dans le diagnostic de certaines
masses kystiques atypiques (la décision opératoire reposant sur la
mise en évidence d’une vascularisation pariétale), en particulier
lorsqu’il existe une contre-indication à l’injection de produit de
contraste iodé ou à l’IRM.
L’utilisation des produits de contraste en améliore les performances
dans la mise en évidence d’une vascularisation tumorale et offre
également des perspectives dans la détection des petites tumeurs de
diagnostic difficile en échographie.
1- Caractérisation d’une masse rénale
:
* Détection de la vascularisation tumorale
:
Le caractère vasculaire d’une masse rénale solide peut être démontré par
le doppler, avec une sensibilité comparable à celle de l’angiographie.
Le doppler couleur, dans la forme typique du cancer hypervascularisé, met en évidence au sein de la masse de nombreux
signaux colorés de flux figurant les néovaisseaux de la tumeur
, parfois de véritables lacs vasculaires et de larges veines de
drainage en périphérie.
Les enregistrements en doppler pulsé montrent des signaux artériels
avec modulation systolodiastolique et/ou des signaux de type
veineux, parfois des signaux issus de shunts artérioveineux à
circulation rapide.
En cas de tumeur kystique ou massivement nécrosée, le doppler
peut repérer des signaux de flux au sein de la paroi ou des cloisons intratumorales, mais demeure moins sensible que les autres
méthodes d’imagerie avec utilisation de produits de contraste (TDM
et IRM) en cas de néovascularisation tumorale très discrète.
L’utilisation des PDCUS semble pouvoir améliorer sensiblement les
performances du doppler dans la détection d’une néovascularisation
tumorale, y compris en imagerie de gris, grâce à l’utilisation
des nouvelles modalités d’acquisition (inversion de phase
intermittente) dont la résolution spatiale est supérieure à celle du
doppler couleur.
* Caractérisation d’une tumeur rénale
:
Aucun critère réellement spécifique sur l’analyse spectrale obtenue
à partir des vaisseaux intratumoraux ne permet actuellement de
reconnaître un cancer du rein d’une tumeur bénigne.
Si la
distribution radiaire des vaisseaux intratumoraux dans l’oncocytome
bénin, décrite en artériographie, est également repérable en doppler
couleur, ce signe est peu sensible et sa spécificité est très insuffisante
pour modifier les indications de la chirurgie.
Jinzaki et al ont décrit cinq catégories de vascularisation
intratumorale en doppler puissance dans les petites tumeurs :
– type 0 : absence de signal vasculaire intratumoral ;
– type 1 : signaux intratumoraux en foyers ;
– type 2 : vaisseaux pénétrant la tumeur ;
– type 3 : vaisseaux en périphérie de la tumeur ;
– type 4 : associe les aspects des types 2 et 3.
La présence de signaux uniquement intratumoraux en foyers (type 1)
ou de vaisseaux pénétrants (type 2) permettrait d’augmenter la
spécificité de l’échographie dans le diagnostic d’un angiomyolipome,
puisque ces types de vascularisations ne sont observés que dans les
angiomyolipomes (79,5 % des cas).
Une vascularisation tumorale de
type périphérique, associée ou non à la présence de vaisseaux
pénétrants, est observée dans 100 % des cas de carcinomes contre 4,8 %
des cas d’angiomyolipomes.
Les caractéristiques de la tumeur en
doppler puissance, associées aux critères échographiques en mode B
(échostructure de la lésion, couronne hypoéchogène, kystes
intratumoraux ou cicatrice centrale), permettraient d’améliorer
sensiblement les performances de l’échographie en matière de
caractérisation (78 % de bons diagnostics) par rapport à l’échographie
mode B ou au doppler puissance seuls (respectivement 42 et 45 % de
bons diagnostics).
* Diagnostic d’une pseudotumeur
:
L’hypertrophie d’une colonne de Bertin est un piège classique dans
le diagnostic d’une tumeur rénale en échographie. La colonne de
Bertin, composée de tissu cortical, fait saillie dans le sinus entre deux
pyramides en situation normale.
Typiquement, il s’agit d’une masse
en continuité avec le parenchyme périphérique dont l’échostructure
est identique à celle du cortex sain.
Dans les cas douteux, la
distribution harmonieuse des vaisseaux interlobaires et arqués dans le tissu cortical en doppler couleur facilite le diagnostic de
cette variante.
Le diagnostic de certitude n’est parfois obtenu que
sur un scanner ou une IRM avec injection de produit de contraste.
2- Diagnostic d’extension veineuse
:
L’échodoppler des VR et de la veine cave inférieure joue un rôle
parfois déterminant dans le diagnostic d’extension veineuse d’un
cancer du rein.
Il est indiqué en complément de la TDM dans
certains cas d’envahissement de la VR droite et de la veine cave
inférieure de diagnostic difficile.
Le codage couleur facilite la
localisation exacte de l’extrémité du thrombus grâce au flux circulant
remplissant la lumière encore perméable de la veine cave.
La présence d’une néovascularisation au sein du thrombus
néoplasique est parfois visible en doppler couleur.
La
sensibilité du doppler couleur est excellente lorsque l’exploration
est techniquement satisfaisante.
En cas d’échec du doppler,
l’extension en hauteur du bourgeon néoplasique peut être évaluée
par la cavographie ascendante classique, ou au mieux par une IRM
avec séquences de flux dans un plan longitudinal.
Pathologies de la voie excrétrice
:
A - OBSTRUCTION AIGUË DU HAUT APPAREIL
:
L’augmentation des pressions intracavitaires au cours des
syndromes obstructifs aigus peut modifier les résistances artérielles
intrarénales en augmentant l’IR.
Les études expérimentales chez
l’animal ont montré qu’une obstruction complète de la voie
excrétrice (par ligature de l’uretère) entraîne, après une première
phase initiale brève de vasodilatation, une vasoconstriction des
artères préglomérulaires, après un délai de 24 à 48 heures
responsable de l’élévation des résistances artérielles, d’une chute du
débit sanguin rénal et d’une diminution de la diurèse.
Ces
modifications du flux sanguin rénal ont été attribuées à la sécrétion
de prostaglandines rénales (tromboxane A2 vasoconstrictive), ainsi
qu’à une réponse du système rénine-angiotensine (effet
vasoconstricteur de l’angiotensine II).
Résultats du doppler
:
Les résultats initialement publiés ont montré une
augmentation significative de l’IR au cours des obstructions aiguës,
atteignant des valeurs supérieures ou égales à 0,70.
En fait,
l’augmentation de l’IR peut être significative tout en restant
inférieure à 0,70 qui représente la limite supérieure des valeurs
normales de l’IR. Aussi, le meilleur indicateur d’augmentation
unilatérale des résistances doit prendre en compte la différence des
IR (DIR) entre le côté sain et le rein pathologique.
Une augmentation du DIR (différence des IR droit et gauche) au
moins supérieure à 0,05 suggère une obstruction aiguë de la voie
excrétrice. Les résultats du doppler sont très controversés.
Certains travaux rapportent de très bonnes performances du
doppler en utilisant un IR > 0,70 et/ou > 0,05 dans le diagnostic
d’obstruction aiguë, avec une sensibilité voisine de 90 % et
une spécificité atteignant jusqu’à 100 %.
Dans certaines séries,
la sensibilité du doppler apparaît nettement inférieure (10 à 40 %
pour un DIR > 0,10) et incompatible avec un bénéfice clinique, tandis
que la spécificité reste élevée (supérieure ou égale à 80 %).
Certains
facteurs sont susceptibles de modifier ces résultats et doivent être
pris en compte dans l’interprétation des valeurs d’IR :
– les modifications unilatérales des résistances artérielles au cours
de certaines néphropathies peuvent être à l’origine de faux positifs ;
– certains faux négatifs sont expliqués par la prise d’antiinflammatoires
non stéroïdiens et par un délai séparant le début
de la colique néphrétique du calcul des résistances, trop bref ou au
contraire trop important ;
– la première phase de vasodilatation suivant l’installation de
l’obstruction, mise en évidence par les études expérimentales,
pourrait expliquer un DIR normal, voire inversé durant les premières
heures de l’obstruction.
Opdenakker et al ont montré l’importance de ce délai dans la
valeur diagnostique de l’augmentation de l’IR qui n’est pas
significative dans les six premières heures suivant le début des
symptômes et dont la sensibilité chute après 48 heures.
Aussi,
proposent-ils d’utiliser ce test diagnostique après 6 heures et avant
48 heures de délai, période pendant laquelle l’IR du côté de
l’obstacle (0,70 ± 0,06) est significativement plus élevé que du côté
sain (0,59 ± 0,04).
L’augmentation de l’IR peut être également
influencée par le niveau de l’obstacle et la présence d’une
pyélonéphrite aiguë associée.
En outre, l’interprétation des IR est
difficile, voire impossible, chez les patients ayant un rein unique ou
une pathologie intercurrente susceptible de modifier les IR, telle
qu’une néphropathie « ascendante » (néphropathie de reflux, pyélonéphrite chronique) ou vasculaire, une lésion sténosante de
l’aorte thoracique (coarctation) ou d’une AR, une FAV, une arythmie.
Enfin, si l’augmentation des IR semble avoir une très bonne valeur
prédictive positive pour le diagnostic de colique néphrétique, elle
n’apparaît toutefois pas corrélée au degré d’obstruction mesuré par
l’importance du retard de sécrétion à l’UIV.
Si le doppler n’est pas toujours indispensable pour le diagnostic ultrasonographique d’obstruction, il a un intérêt particulier chaque
fois que l’échographie est non contributive (obstructions à cavités
fines, dilatation hypotonique des cavités traduisant la séquelle d’un
obstacle) ou lorsqu’il est préférable de différer ou d’éviter la
réalisation de l’UIV (contre-indication relative, contrôle
postopératoire).
C’est le cas de la femme enceinte chez laquelle la
grossesse représente une contre-indication relative à l’UIV et est
souvent responsable d’une dilatation modérée hypotonique, uni- ou
bilatérale, des cavités.
B - OBSTRUCTION CHRONIQUE D’ORIGINE VASCULAIRE
:
Certains syndromes obstructifs de la voie excrétrice ont une origine
vasculaire ou sont associés à une anomalie de trajet vasculaire
susceptible de participer au mécanisme obstructif.
C’est le cas de
certains syndromes de la jonction pyélo-urétérale sur bride
vasculaire où une AR polaire inférieure croise le bord inféro-interne
du bassinet en arrivant au contact de la jonction pyélo-urétérale.
L’identification de ce rapport vasculaire est essentiel avant
d’envisager tout geste de traitement endo-urologique par voie
rétrograde ou percutanée.
Le syndrome de Fraley traduit le retentissement (lombalgies
intermittentes, complications infectieuses ou lithiasiques) d’un
hydrocalice dû à la compression de la tige par une structure
vasculaire.
C’est généralement le calice supérieur qui est
pathologique. Le calice est plus ou moins dilaté et la sécrétion
retardée ; l’obstacle siège au niveau de la tige, à proximité du
bassinet, et a les caractéristiques d’une empreinte vasculaire parfois
masquée par l’hydrocalice en UIV.
L’artériographie ou
l’angioscanner en mode spiralé sont généralement nécessaires
lorsqu’une intervention est envisagée afin de choisir la technique
opératoire la plus appropriée (réimplantation du pyélon supérieur,
néphrectomie polaire supérieure).
Résultats du doppler
:
Le doppler couleur permet de repérer la présence d’une artère
polaire inférieure contre la jonction pyélo-urétérale sténosée.
Il n’est toutefois pas suffisant pour écarter cette éventualité, en
particulier dans des conditions d’examen difficiles et en raison des
limites de l’encodage couleur liées à l’angle incident par rapport à
l’orientation du vaisseau et au calibre de l’artère polaire parfois très
réduit.
Au cours du syndrome de Fraley, l’identification en doppler couleur
d’une artère segmentaire au sein du sinus, croisant la portion
infundibulaire d’un calice dilaté, permet d’orienter le diagnostic en
l’absence de toute autre anomalie susceptible d’expliquer
l’hydrocalice.
L’échographie permet, en outre, d’apprécier le
retentissement parenchymateux et de rechercher la présence de
calculs caliciels de stase.
C - CALCULS
:
Ils peuvent générer un artefact en doppler couleur appelé artefact
de scintillement.
Cet artefact, visible en arrière d’interfaces séparant des milieux de
très grande différence d’impédance acoustique, se traduit par une
mosaïque de couleurs aléatoires, se propageant dans l’axe du
faisceau ultrasonore au niveau du cône d’ombre acoustique
engendré par cette interface.
On l’observe en arrière de
certains calculs, surtout à surface irrégulière et spiculée, oxalate de
calcium dihydraté et phosphate de calcium, tandis qu’il est le plus
souvent absent pour les calculs composés principalement d’oxalate
de calcium monohydraté et les calculs d’urate radiotransparents.
La formation de cet artefact n’est pas influencée par le réglage de la PRF. Un réglage de PRF haut, atténuant le signal provenant de
vaisseaux avoisinants, facilite le repérage de l’artefact.
En revanche,
sa formation dépend de la puissance acoustique à l’émission, ainsi
que de la technologie de l’appareillage.
Une série récente retrouve
l’artefact dans 96 % des cas sur des machines « tout numérique » de
dernière génération, contre 39 % des cas pour des appareillages de
conception plus ancienne.
L’analyse spectrale obtenue au niveau de l’artefact montre des
bandes verticales de très haute fréquence et d’énergie variable,
aléatoires, de part et d’autre de la ligne de base.
Certains auteurs ont proposé d’utiliser cet artefact en imagerie
couleur pour faciliter la détection des calculs de petite taille
(inférieurs à 5 mm), et particulièrement pour les différencier des
nombreuses interfaces échogènes du sinus rénal.
L’artefact
de scintillement pourrait également contribuer à la caractérisation
de la composante chimique des calculs et ainsi fournir des critères
prédictifs de fragmentabilité avant d’envisager une LEC.
L’absence
d’artefact en présence d’un calcul radio-opaque aurait une spécificité
de 100 % dans le diagnostic des calculs d’oxalate de calcium
monohydraté.
D - ÉTUDE DES URETÈRES
:
1- Étude de l’uretère iliaque
:
Le doppler couleur facilite le repérage de l’uretère iliaque présacré au
niveau de son croisement prévasculaire en permettant d’identifier,
sans ambiguïté, le flux circulant des vaisseaux du pédicule iliaque.
L’uretère dilaté au cours d’un syndrome obstructif est facilement
repéré en avant de l’artère et de la veine iliaques repérées en imagerie
couleur sur une coupe transversale du pelvis en dedans de la crête
iliaque (à la hauteur de l’épine iliaque antérosupérieure).
L’examen
permet ainsi de rechercher la cause d’un obstacle siégeant au niveau
de la portion sacro-iliaque de l’uretère.
2- Étude des jets urétéraux
:
Les jets d’urine par les méats urétéraux sont visibles en doppler
couleur dans l’urine vésicale (vessie pleine) sous la forme de jets
colorés obliques en avant et en dedans, d’orientation
généralement symétrique, dépassant la ligne médiane.
Les jets
sont intermittents (intervalles normaux de 2 à 150 s) et rarement
synchrones.
La durée des jets (durée moyenne de 15 s) est très
variable d’un côté à l’autre et pour un même orifice urétéral.
Le
paramètre de comparaison des jets urétéraux le plus constant chez
un même individu est le nombre total et la fréquence relative des
jets au cours d’une période de 30 minutes.
Les jets urétéraux
peuvent également faciliter le repérage exact des méats urétéraux
dont la situation par rapport à la ligne médiane serait anormale en
cas de reflux vésico-urétéral.
En cas d’obstruction urétérale, le jet urétéral peut disparaître ou
devenir continu et de faible intensité.
Les anomalies
d’orientation du jet peuvent être la traduction d’un calcul enclavé
dans le segment intramural de l’uretère.
Les modifications des jets urétéraux normaux chez la femme
enceinte doivent être connus afin d’éviter certaines erreurs
d’interprétation chez des patientes où le diagnostic ultrasonore du
syndrome obstructif joue un rôle essentiel.
La fréquence des jets
urétéraux diminue au cours des deux derniers trimestres de
grossesse.
La différence de fréquence des jets entre les côtés droit
et gauche est également significativement plus importante au cours
de la grossesse (42 %), en comparaison avec une population témoin
(11 %).
L’absence unilatérale de jet est possible en dehors de toute
obstruction pathologique (13 % des cas) au cours du troisième
trimestre de grossesse.
La réapparition du jet urétéral en position de
décubitus latéral controlatéral pallie les difficultés d’interprétation
au cours de la recherche d’un syndrome obstructif.