* Hyperplasies canalaires et lobulaires :

+ Hyperplasies canalaires :

Les hyperplasies épithéliales régulières s’associent parfois à des calcifications (10 à 15 % des cas).

Les hyperplasies atypiques sont des lésions dites « frontières » dont il n’existe pas d’aspect mammographique spécifique.

Elles s’associent à des microcalcifications dans un tiers des cas.

Elles peuvent rester stables, sans dégénérescence maligne.

Cependant, leur découverte est un indicateur de risque accru de cancer, plus marqué avant la ménopause et en cas de risque familial associé.

La découverte d’une hyperplasie canalaire atypique lors d’une microbiopsie impose une biopsie-exérèse, car il peut s’agir d’un cancer in situ (dans près de 50 % des cas) ou plus rarement d’un cancer microinvasif ou invasif.

Si la biopsie-exérèse confirme l’hyperplasie canalaire in situ sans signe de malignité, la patiente fait l’objet d’une surveillance plus rapprochée, clinique d’une part et mammographique annuelle.

+ Hyperplasies lobulaires :

L’hyperplasie lobulaire atypique et le cancer lobulaire in situ n’ont pas de signe mammographique propre et, en particulier, ne sont pas associés à des calcifications.

Il s’agit d’une découverte fortuite lors de la biopsie d’une lésion autre (opacité ou microcalcifications).

Compte tenu du risque potentiel de cancer lobulaire infiltrant, une surveillance plus régulière sera instaurée.

Place des autres techniques d’imagerie :

A - Apport de l’échographie :

Les microcalcifications ne sont pas visibles en échographie, dans la plupart des cas.

Parfois, elles peuvent être visualisées grâce à l’utilisation de sondes de hautes fréquences (10 MHz et plus) et/ou parce qu’elles sont nombreuses, suffisamment regroupées et d’un diamètre suffisant.

Même dans ce cas, l’échographie n’apporte rien à leur analyse morphologique ou même topographique.

En revanche, elle peut être intéressante à titre diagnostique quand, devant des microcalcifications non caractéristiques, elle met en évidence un nodule tumoral associé.

Cela peut notamment se produire dans un sein dense, où la détection mammographique des petites opacités tumorales est difficile.

Parfois, l’échographie peut montrer que les calcifications siègent au sein du nodule solide.

Il s’agira alors d’un argument en faveur de la malignité de ces calcifications et même du caractère invasif probable.

Le seul diagnostic différentiel est celui d’un fibroadénome en début de calcification, d’aspect trompeur.

Il sera alors plus judicieux de réaliser des prélèvements échoguidés sur cette formation solide plutôt que des prélèvements radioguidés sur les calcifications.

De la même façon, un harpon de repérage sera plus facile à placer, au niveau du nodule, sous échographie.

Enfin, l’échographie permet la recherche d’autres nodules suspects (multifocalité), notamment dans un sein dense et la réalisation de prélèvements.

Quand des calcifications de type I prennent un aspect un peu atypique, notamment par leur distribution unilatérale et surtout segmentaire, l’échographie peut parfois apporter un argument de bénignité en visualisant un secteur dystrophique, au sein duquel se juxtaposent de nombreuses formations microkystiques.

Parfois même, les sédiments calciques sont en partie identifiables, sous forme d’éléments échogènes déclives dans le fond de ces petits kystes.

Des microbiopsies peuvent être réalisées soit sous stéréotaxie (la cible étant les microcalcifications), soit sous échographie (les prélèvements étant dirigés sur la zone de microkystes).

B - Radiologie interventionnelle :

1- Cytoponctions :

Les cytoponctions n’ont pas de place dans le diagnostic des microcalcifications.

Elles interviennent, à titre exceptionnel, pour identifier une cytostéatonécrose en début de calcification (calcifications parfois atypiques ambiguës).

Elles sont utilisées pour le diagnostic de cancers associés à des microcalcifications (microcalcifications d’accompagnement).

2- Microbiopsies mammaires :

Elles se font sous guidage radiologique stéréotaxique.

* Technique :

Deux types de matériels existent. On peut utiliser un matériel complémentaire du mammographe sous la forme d’un dispositif de stéréotaxie couplé.

Ce matériel est d’un coût moins important qu’une table dédiée et laisse la possibilité d’utiliser le mammographe pour des examens standards.

Les tables dédiées ont pour principal inconvénient leur coût élevé ne permettant pas, en France, un amortissement du matériel dans des conditions normales d’utilisation, compte tenu de la sous-cotation des actes interventionnels (au regard des économies engendrées en aval) et de la possibilité fréquente de biopsier sous échographie les nodules solides.

Elles ne permettent qu’une utilisation exclusive pour ce type d’acte.

L’accueil de la patiente et sa préparation psychologique sont essentiels pour obtenir une bonne coopération.

Le dossier radiologique est entièrement revu afin de vérifier la bonne indication de la technique.

Le but de l’examen et les principes techniques sont expliqués à la patiente, dans le cadre d’un consentement éclairé. Les problèmes d’hémostase sont recherchés par l’interrogatoire.

Dans tous les cas, les microbiopsies sont précédées d’une anesthésie locale par chlorhydrate de lidocaïne (Xylocaïne 1 %, Adrénaline) et d’une désinfection locale par povidone iodée (Bétadine dermique 10 %).

La plupart des équipes utilisent des aiguilles à usage unique d’une longueur de 10 cm, de calibre 14 G présentant une encoche de 17 mm environ pour le fragment tissulaire.

La longueur du tir selon les types de pistolet est de 12 à 15 mm pour les tirs « courts » et de 17 à 22 mm pour les tirs « longs ».

Le choix de l’incidence dans laquelle sont faits les prélèvements doit concilier le confort de la patiente et le meilleur accès au foyer de microcalcifications.

La compression par la « pelote fenêtrée » doit être suffisamment ferme pour assurer une immobilité de la zone d’intérêt. Un cliché est réalisé, le tube perpendiculaire au sein, pour s’assurer que la lésion est bien placée au centre de la fenêtre de visée.

Des clichés stéréotaxiques sont réalisés ensuite pour permettre le choix des points de prélèvements et leur localisation par le système informatique.

Une technique simple est de choisir un point central dans le foyer puis de réaliser d’autres prélèvements dans les quatre directions cardinales à partir de ce point (et distants de celui-ci de 1 à 5mm selon la taille du foyer).

Ces cinq prélèvements peuvent être complétés par quatre autres prélèvements aux quatre « coins » du carré « virtuel » dont les prélèvements précédents ont dessiné les axes.

Avec les dispositifs les plus récents, et surtout en cas de foyers de formes complexes, il est possible de programmer à l’avance plusieurs points de ponctions, le guide-aiguille se déplaçant automatiquement entre chaque prélèvement.

D’autres auteurs, à l’aide d’une incision cutanée unique, en s’aidant de l’élasticité du derme, pratiquent plusieurs prélèvements espacés de quelques millimètres, à partir d’un seul point d’entrée.

Des clichés stéréotaxiques sont réalisés avant le tir afin de vérifier le bon positionnement initial de l’aiguille.

De la même façon, des clichés réalisés après les prélèvements peuvent montrer la bonne traversée de la lésion.

Les prélèvements tissulaires ainsi obtenus, sont représentés par des fragments macroscopiques mesurant entre 10 et 15 mm de long et 1 à 2 mm de diamètre.

Une radiographie localisée agrandie (foyer fin) des fragments, est faite afin de vérifier la présence de calcifications dans les prélèvements.

S’il n’y a pas ou très peu de fragments renfermant des calcifications, d’autres prélèvements peuvent être réalisés.

Les prélèvements sont placés soigneusement et séparément dans des boîtiers, puis plongés dans du formol à 10 % qui permet une excellente conservation des microcalcifications et une bonne étude immunohistochimique quand celle-ci se révèle utile.

Il est déconseillé d’utiliser du liquide de Bouin, car celui-ci contient de l’acide picrique qui souvent dissout les microcalcifications, ce qui ne permettrait pas de prouver, a posteriori, leur présence dans les prélèvements.

Après chaque prélèvement, une compression légère est réalisée à l’aide d’une compresse stérile.

Au terme de l’ensemble des prélèvements, le sein est comprimé pendant 5 minutes.

Un pansement est fait, parfois complété en cas d’incision cutanée par un adhésif de cicatrisation (Steri-Strip).

Il est recommandé à la patiente de bouger le membre supérieur du côté des prélèvements avec prudence pendant 30 minutes et de ne pas faire d’efforts musculaires importants pendant les quelques heures suivantes.

Grâce à ces précautions simples et de bon sens, il est exceptionnel d’observer un hématome significatif.

Si l’épaisseur du sein comprimé est inférieure au trajet de l’aiguille (en règle 15 à 20 mm) des systèmes de biopsie latérale sont proposés par certains constructeurs afin de s’affranchir de ce problème.

Dans ces cas, les biopsies peuvent parfois être tentées sous échographie si les calcifications sont suffisamment nombreuses pour être détectables par cette méthode.

* Résultats :

Jusqu’à présent il n’y avait aucune technique diagnostique complémentaire pouvant s’intégrer entre l’analyse mammographique et l’examen histologique postopératoire après exérèse du foyer de microcalcifications.

Les cytoponctions à l’aiguille fine sous stéréotaxie de foyers de microcalcifications sont abandonnées car d’une fiabilité médiocre.

Enfin, l’examen extemporané peropératoire d’un foyer de microcalcifications est en règle impossible, celui-ci risquant d’endommager la pièce pour l’analyse histologique définitive.

Les microbiopsies peuvent apporter une aide diagnostique à l’analyse d’un foyer de microcalcifications.

Le taux de prélèvements insuffisants varie de 0 à 20% selon les séries.

Les résultats obtenus peuvent être moins bons que pour les lésions circonscrites (nodules solides).

Cela est lié d’une part au fait que, dans la littérature, les différentes équipes ont souvent utilisé des protocoles hétérogènes, certains auteurs notamment ne réalisant que peu de prélèvements avec, en outre, des aiguilles de fins calibres.

Cette technique se rapproche plus de la cytoponction que du principe de la microbiopsie.

D’autre part, les microcalcifications ont des présentations très variables, selon leur nombre, leur morphologie et leur étendue.

Il est donc nécessaire, pour l’étude des microcalcifications, d’utiliser des aiguilles de calibre suffisant (14 G) et de réaliser un nombre suffisant de prélèvements (de cinq à dix en moyenne).

Ainsi, les séries les plus récentes présentent d’excellents résultats, avec une sensibilité de 87 à 100 % et une spécificité supérieure à 90 %.

C’est la présence, en nombre suffisant, de calcifications sur les radiographies des fragments prélevés et lors de l’examen histologique qui permet d’apprécier si les prélèvements sont représentatifs et si le diagnostic histologique évoqué peut être raisonnablement retenu.

En cas de discordance entre l’aspect radiologique et les données de la microbiopsie, la biopsie-exérèse, reste toujours nécessaire.

L’analyse en lumière polarisée révèle parfois le caractère biréfringent des calcifications.

Il s’agit alors de cristaux de weddelite qui sont en règle bénins.

Mais toutes les calcifications bénignes ne sont pas des weddelites.

Si les calcifications ne sont pas biréfringentes, ce qui est le plus souvent le cas, le diagnostic de bénignité peut être considéré comme fiable quand les prélèvements sont contributifs (présence de microcalcifications sur les radiographies des fragments) et quand il n’y a pas de discordance avec le tableau clinique et/ou radiologique.

Il faut noter, dans certains cas, une possible sous-estimation des lésions.

Un diagnostic par microbiopsie d’hyperplasie atypique peut correspondre à un cancer in situ (23 à 56 % des cas) tandis que celui de cancer in situ peut masquer un cancer invasif (dans 16 à 60 % des cas).

Le diagnostic de comédocarcinome in situ (CCIS) ou d’hyperplasie atypique à la microbiopsie permet donc :

– d’emporter la décision opératoire devant un foyer radiologiquement encore peu suspect et/ou de lever les réticences de la patiente et/ou de se résoudre à intervenir sur un terrain fragilisé (problèmes cardiovasculaires, etc) ou sur un sein déjà opéré ;

– et au chirurgien de réaliser une tumorectomie large diminuant le risque de méconnaître un cancer invasif ou micro-invasif.

En revanche la mise en évidence, grâce aux microbiopsies, du caractère invasif du cancer permet de planifier le curage axillaire dans le même temps opératoire.

Certains l’envisagent également devant des lésions étendues et/ou de haut grade.

De la même façon, les microbiopsies permettent parfois de planifier une mastectomie si la preuve est faite d’une récidive après traitement conservateur d’un cancer, s’il s’agit d’une lésion multifocale, ou s’il s’agit d’un processus intracanalaire étendu.

Lee, dans une étude de 405 lésions non palpables, a analysé l’intérêt économique des microbiopsies stéréotaxiques.

Elles ont permis la suppression d’un temps chirurgical dans 78 % des calcifications indéterminées, 70 % des calcifications suspectes et 55 % des calcifications très suspectes.

Liberman, dans une série de 31 patientes présentant des calcifications très suspectes, montre que les microbiopsies ont permis de réduire le nombre de temps chirurgicaux dans 42 % des cas.

Les microbiopsies stéréotaxiques diminuent moins souvent le nombre d’interventions chirurgicales pour les calcifications que pour les nodules solides.

Cela est lié à la mise en évidence de lésions d’hyperplasie canalaire atypique, éventualité plus fréquente après prélèvement de calcifications (6 à 20 % des cas) que de nodules solides (3 à 5 %).

Or, dans près de la moitié des cas, ces lésions d’hyperplasie atypique correspondent à un cancer (le plus souvent in situ).

Elles doivent donc toujours être opérées et cela survient plus souvent dans le cadre de microcalcifications que de lésions solides.

En ce qui concerne les microbiopsies révélant un carcinome in situ, la chirurgie révèle qu’il s’agit, dans certains cas, d’un cancer micro-invasif ou invasif.

De ce fait, dans la plupart de ces cas, un curage axillaire est réalisé dans un second temps.

Afin d’améliorer la fiabilité et la spécificité des microbiopsies, un nouveau dispositif associant prélèvement et aspiration (Mammotome, Biopsys, Johnson et Johnson, États-Unis) est en cours d’évaluation par plusieurs équipes.

L’aiguille de 14 ou 11 G est placée au centre ou au contact de la zone d’intérêt.

Des prélèvements successifs sont réalisés sans avoir à retirer l’aiguille entre chacun d’entre eux.

Ces prélèvements sont réalisés de façon circonférentielle, la fenêtre de biopsie étant tournée à chaque fois de 20 à 30° dans le sens horaire.

Cette technique permet d’obtenir des fragments plus importants et peut même aboutir à l’exérèse complète d’un foyer.

Dans ce cas, un marqueur en titane est largué dans la zone de biopsie afin de permettre un repérage ultérieur pour une éventuelle reprise chirurgicale.

Le diagnostic d’hyperplasie atypique serait plus fiable avec cette méthode.

Dans deux études de Jackman et Burbank le diagnostic d’hyperplasie atypique par pistolet automatique correspondait en fait à un cancer dans respectivement 44 et 54 % des cas, et par biopsieaspiration dans seulement 0 et 20 % des cas.

Cependant, dans l’étude de Burbank, les prélèvements sont au nombre de 17 pour la technique par pistolet automatique et de 27 pour la biopsie-aspiration.

Pour Burbank le diagnostic de cancer in situ est également plus fiable avec le dispositif de biopsie-aspiration (aucun cas de cancer infiltrant en chirurgie contre 16 % si les microbiopsies ont été faites au pistolet automatique).

Heywang dans une étude récente de 261 lésions obtient une sensibilité de 99 % et une spécificité de 100 % en pratiquant de 16 à 24 prélèvements par lésion.

Elle parvient à une exérèse complète de la lésion dans 96 % des cas de foyers de calcifications de moins de 1 cm.

Elle obtient une corrélation parfaite entre l’histologie de la biopsieaspiration et l’histologie opératoire, sans aucun cas de sous-estimation.

Les microbiopsies sont très utiles dans le contexte d’un sein déjà opéré et traité pour cancer, car le diagnostic clinique et radiologique de récidive est souvent délicat.

Dans une série de 316 patientes ayant bénéficié d’une microbiopsie stéréotaxique, Liberman, a analysé l’apport de la technique dans le cas de 17 patientes présentant, après traitement conservateur, une lésion non palpable.

Sur les 14 cas vérifiés chirurgicalement, il s’est avéré que les microbiopsies avaient diagnostiqué 10 cancers effectivement retrouvés (cinq comédocarcinomes intracanalaires [CCI], cinq comédocarcinomes in situ et un carcinome lobulaire invasif [CLI]) et un faux positif pour une lésion supposée bifocale.

Dans deux cas d’hyperplasie canalaire atypique, l’intervention a retrouvé en fait des lésions canalaires in situ, ce qui rappelle le risque de sous-estimation en microbiopsie.

Dans un cas, il s’agissait d’une cytostéatonécrose confirmée.

En apportant la preuve d’une récidive, les microbiopsies permettent de préparer la patiente à une mastectomie.

En cas de lésion bénigne, elles permettent d’éviter une intervention inutile qui aurait eu pour désavantage, outre l’angoisse de la patiente, de compromettre le résultat esthétique initial et de rendre encore plus complexe la cicatrice radiologique.

* Limites et complications des microbiopsies :

La réalisation de microbiopsies mammaires nécessite un dispositif de stéréotaxie de dernière génération et une équipe entraînée (radiologique et anatomopathologique).

Le temps « médecin » nécessaire à la réalisation des microbiopsies est un peu plus important que celui d’une cytoponction.

+ Complications :

Elles sont, en pratique, rares.

Il s’agit essentiellement de malaises lipothymiques, qui ne sont pas propres à la technique et qui surviennent dans moins de 5 %des cas.

C’est dire l’importance du temps consacré à expliquer le déroulement de la technique à la patiente afin d’obtenir une bonne coopération.

Les hématomes vrais du sein sont très rares. Les infections sont exceptionnelles et nous n’en avons observé aucune.

+ Erreurs balistiques :

Elles sont liées à un mauvais calibrage de l’appareil (utilisation d’un « fantôme »), aux mouvements de la patiente, voire au glissement du sein sous la plaque de compression par sudation.

Ce type de problème est réduit par le contrôle en temps réel que permet l’image numérique.

La technique par Mammotome associe une aspiration qui amène en permanence le tissu au contact de la fenêtre de biopsie.

Elle permet ainsi de tolérer et corriger une erreur de quelques millimètres dans le repérage stéréotaxique.

Selon les données les plus récemment publiées, les échecs des microbiopsies varient de 2 à 8%. Les échecs de la biopsie chirurgicale des lésions infracliniques sont estimés entre 2 et 5 %.

Ils résultent essentiellement d’un mauvais repérage préopératoire ou d’un déplacement du hameçon après sa mise en place.

+ Limites techniques :

Ce sont :

– les lésions de moins de 5 mm ;

– les lésions trop profondes (car le système d’immobilisation du sein fait perdre environ 1 cm en profondeur) ou au contraire trop superficielles (pour des raisons de calcul informatique, les limites du cadre de visée doivent se projeter à l’intérieur des limites du sein) ;

– les petits seins : déplacement, épaisseur insuffisante et inférieure à la course de l’aiguille (intérêt des dispositif de biopsie par voie latérale ou dans de rares cas de biopsies sous échographie).

Au total, il s’agit d’une technique ambulatoire, de faible coût, bien tolérée par la quasi-totalité des patientes et qui a l’avantage de ne pas laisser de cicatrice significative tant cutanée que radiologique.

C - Imagerie par résonance magnétique :

1- Aspects techniques :

C’est un examen non invasif, non irradiant, de bonne reproductibilité. Les appareils de haut champ (1 T et plus) permettent d’obtenir un meilleur rapport signal sur bruit.

L’examen nécessite une antenne de surface spécifique pour l’étude mammaire, que la plupart des constructeurs proposent désormais (antenne réceptrice double).

Il permet l’exploration des deux seins simultanément ou séparément, la patiente étant confortablement installée en procubitus.

C’est l’imagerie rapide dynamique avec injection de gadolinium qui est le plus souvent utilisée.

Elle est optimisée par l’analyse des images en soustraction. Les séquences en écho de gradient T1 permettent d’obtenir un plus grand nombre de coupes que les séquences en écho de spin.

Chaque constructeur a défini ses séquences 2D ou 3D sous des appellations diverses.

L’étude peut être réalisée dans le plan axial explorant simultanément les deux seins.

Elle peut être centrée sur un seul sein dans le plan sagittal ou axial.

Le sens du codage de phase est important pour réduire les artefacts d’origine cardiaque.

Les séquences STIR et pondérées en T2 sont peu contributives pour la plupart des auteurs, mais peuvent compléter l’étude au niveau axillaire.

La séquence dynamique avec injection de gadolinium permet d’étudier le rehaussement de la zone suspecte par une série de coupes de 3 à 5 mm d’épaisseur, en moyenne répétées toutes les 30 à 50 secondes pendant 3 à 5 minutes. Une dose de 0,1 à 0,2 mmol/kg de Gd-DTPA ou Gd-Dota est utilisée.

La présence d’une prise de contraste précoce avant 90 à 120 secondes est le critère diagnostique retenu par beaucoup d’auteurs, pour considérer l’IRM comme positive.

Cette prise de contraste est souvent difficile à apprécier dans son intensité et son étendue sur les séquences originales.

L’analyse qualitative par soustraction d’images est une technique simple et fiable, pour visualiser cette prise de contraste.

Elle peut être dégradée par les artefacts de mouvements de la patiente.

La technique de saturation de graisse est moins sensible à ces artefacts de mouvements, mais plutôt à l’effet de susceptibilité engendré par la patiente, dégradant l’homogénéité du champ magnétique.

D’autres auteurs réalisent une analyse quantitative par la mesure d’une zone d’intérêt ou une analyse factorielle des structures dynamiques.

2- Résultats :

* Revue de la littérature :

Plusieurs auteurs ont étudié l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic de nature des lésions mammaires indéterminées, palpables et plus récemment non palpables (opacités et microcalcifications).

Dans ce cadre très vaste, couvrant une large gamme de diagnostic (mastopathie fibrokystique plus ou moins complexe, microcalcifications, cancers, etc), l’IRM a une excellente sensibilité (83 à 100 %) mais une spécificité très variable (de 29 à 97 % selon les séries).

Dans les séries les plus récentes, la spécificité est de l’ordre de 50 % seulement.

En ce qui concerne les comédocarcinomes in situ, la sensibilité de l’IRM varie selon les auteurs de 40 à 100 %.

Cela est sans doute lié au fait que la taille des lésions incluses diffère d’une série à l’autre.

Gilles, dans une autre étude de 36 cas de cancer in situ strict ou avec micro-invasion, a observé une IRM positive dans 34 cas (deux faux négatifs) et un bilan d’extension précis dans 22 cas (65 %).

La prise de contraste est corrélée à l’angiogenèse tumorale retrouvée dans les carcinomes intracanalaires.

La taille moyenne des lésions est de 45 mm.

Soderstrom a étudié la valeur de la séquence RODEO dans une série de 22 patientes ayant une lésion intracanalaire (19 ayant une mammographie).

L’IRM était positive dans tous les cas (aucun faux négatif).

Elle a permis un bilan d’extension précis dans 21 cas sur 22 (95 %) contre 14 cas sur 19 en mammographie (74 %).

L’IRM montrait une prise de contraste diffuse réticulonodulaire dans tous les cas in situ strict et un rehaussement spiculaire, irrégulier dans 67 %des cas microinvasifs et 82 % des cas invasifs. Greenstein et Orel, dans une étude de 330 patientes devant subir une biopsie-exérèse (101 cancers dont 19 in situ), ont observé que l’IRM était positive dans 10 des 13 formes in situ strictes (trois faux négatifs) et dans quatre des six lésions invasives à composante intracanalaire (deux faux négatifs).

La taille moyenne des lésions détectées par l’IRM (10 mm) est proche de celle des lésions occultes en IRM (7 mm). Sept des lésions décelée par l’IRM étaient indétectables en mammographie et avaient une taille moyenne de 6 mm.

Le rehaussement était linéaire ou multilinéaire dans 11 des 14 lésions détectées.

Boetes observe, dans une série de 87 patientes explorées par des séquences turbo-flash, une sensibilité de 95 %et une spécificité de 87 %.

Il note un rehaussement plus tardif dans les lésions in situ strictes que dans les lésions invasives.

Il observe que l’IRM sous-estime de 1 cm l’extension intracanalaire.

Buadu, dans une étude de 73 patientes, analysant le rehaussement en fonction des constatations histologiques et de l’angiogenèse tumorale, constate que la courbe de rehaussement en fonction du temps est corrélée au grade de densité des microvaisseaux.

La pente la plus élevée de la courbe est corrélée au taux de microvaisseaux.

La densité et la distribution des microvaisseaux peuvent jouer un rôle majeur dans l’importance du rehaussement précoce et dans son caractère plus ou moins hétérogène.

Dans une étude récente française multicentrique, portant sur 72 patientes présentant des lésions infracliniques, la sensibilité globale de l’IRM était de 89,8 % et la spécificité de 60,6 %.

La sensibilité était de 100 % pour les cancers invasifs et de 83 % pour les intracanalaires.

En considérant comme pathologiques, les cas de prise de contraste diffuse du parenchyme, Harms diagnostique les sept cas de cancers in situ dans une série de 47 cancers.

Au total, les faux négatifs varient de 0 à 15 % pour les cancers infiltrants et de 6 à 62%pour les lésions in situ.

Pour les lésions in situ, plusieurs facteurs interviennent pour déterminer leur visualisation par l’IRM : la taille, les caractéristiques histologiques, le degré de néoangiogenèse tumorale, mais aussi les protocoles techniques et les critères diagnostiques.

On considère comme suspect d’un cancer intracanalaire les prises de contraste linéaires ou ramifiées, les rehaussements focaux à bords irréguliers, les rehaussements multiples s’agençant selon une topographie canalaire.

Il faut sans doute attendre la mise au point de séquences de caractérisation tissulaire plus performantes pour espérer une amélioration de la spécificité de la technique.

* IRM dans le bilan préthérapeutique :

C’est un bilan d’extension et de recherche de multifocalité et de multicentricité.

La taille de la tumeur principale est plus souvent sous-estimée en mammographie ou échographie qu’en IRM.

L’IRM permet de mieux apprécier qu’avec la mammographie, une composante intracanalaire associée à un cancer invasif.

Elle peut permettre d’améliorer le geste chirurgical en évitant de passer en zone tumorale.

Pour Mumtaz, le rehaussement diffus associé au rehaussement focal d’une tumeur invasive est bien corrélé à la présence (sensibilité 76 %, spécificité 92 %) et à l’extension de la composante intracanalaire, comparativement à la valeur diagnostique de l’étendue mammographique des microcalcifications (sensibilité 52 %, spécificité 88 %).

L’IRM permet de déceler une extension aux plans profonds et au creux axillaire.

Néanmoins, il existe un risque de surestimation de l’extension réelle, liée également à la prise de contraste par des zones de mastopathie proliférante au contact de la tumeur.

L’IRM semble plus sensible dans l’analyse de la région aréolomamelonnaire que la mammographie, ce qui peut être contributif dans la décision d’un traitement conservateur ou non d’une tumeur centrale.

La recherche de multifocalité par IRM permet d’obtenir une excellente sensibilité mais une faible spécificité (respectivement 94 %et 37 %pour Harms).

Mumtaz, dans une série de 90 patientes, a pu étudier l’extension axillaire dans 75 cas et note une sensibilité de 90 % (53 % pour l’examen clinique) et une spécificité de 82 %.

Cependant, il n’est pas possible d’envisager une mastectomie sur les seules données de l’IRM, et une preuve histologique reste indispensable.

Les techniques de biopsie sous IRM sont à l’étude.

* Indication :

En revanche l’IRM mammaire trouve sans doute, actuellement, sa meilleure indication dans le diagnostic différentiel entre fibrose cicatricielle et récidive tumorale, cette dernière pouvant se manifester par des microcalcifications.

La fibrose ancienne (en règle supérieure à 18-24 mois) n’est pas vascularisée tandis qu’un processus évolutif l’est. Fibrose et récidive ont donc, en IRM, un comportement opposé dans la plupart des cas, vis-à-vis des produits de contraste et la « zone de recouvrement » est étroite.

Les récidives présentent un rehaussement précoce, intense, avant 2 minutes à l’inverse des fibroses qui, en règle, ne se rehaussent pas ou peu.

Dans ce cadre, l’IRM présente une excellente sensibilité (80 à 100 %) et une très bonne spécificité (90 à 96 %) aboutissant à une valeur prédictive négative proche de 100 %.

Comme le souligne Frouge, la bonne spécificité de l’IRM dans le sein irradié est aussi liée à la fréquente disparition ou à l’absence de lésions bénignes à l’origine des faux positifs (kystes, hyperplasies épithéliales, fibroadénomes).

Gilles dans une série de 45 cas de traitement conservateur observe 22 récidives avec 22 IRM positives (aucun faux négatif) et 23 cas bénins (dont deux IRM positives c’est-à-dire deux faux positifs).

La sensibilité de l’IRM est de 100 %, la spécificité de 91,3 %, la valeur prédictive positive (VPP) de 91,7 % et la valeur prédictive négative (VPN) de 100 %.

Dao, dans une série de 35 cas traités par irradiation exclusive observe une IRM positive pour les neuf récidives avérées (aucun faux négatif) et 26 IRM négatives dans les 26 cas de fibrose (aucun faux positif).

La VPN est excellente dans la plupart des séries et l’absence de rehaussement précoce dans les 90 à 120 secondes après injection permet d’exclure, en pratique, une récidive (faux négatifs inférieurs à 5 %), et de poursuivre la surveillance habituelle, s’il n’y a pas de discordance avec les données cliniques, mammographiques et échographiques.

Des faux positifs dans les 12 à 18 mois après traitement sont possibles car les fibroses « jeunes » peuvent être le siège d’une prise de contraste.

3- Perspectives d’avenir en IRM :

Il s’agit de l’amélioration des séquences, de la mise au point de produits de contraste permettant une meilleure analyse de la vascularisation tumorale et du développement de dispositifs de prélèvements et de mise en place de harpon sous IRM (multifocalité).

D - Harpons préopératoires de repérage :

Lorsque l’indication opératoire a été posée, un repérage par harpon est en règle pratiqué.

Le harpon est mis en place soit à l’aide d’un dispositif stéréotaxique, soit à l’aide d’un système de compression perforé à repères.

1- Stéréotaxie :

Il faut d’abord choisir la position dans laquelle sera réalisée la technique en tenant compte du siège des microcalcifications.

La voie d’abord la plus classique est l’incidence de face. Parfois la patiente est positionnée en incidence oblique.

Plus rarement, le harpon est mis en place, le sein étant en compression de profil.

Le repérage stéréotaxique est réalisé de la même manière que lors des microbiopsies.

Il est souvent utile d’enfoncer le harpon de 5 à 10mm de plus que la position calculée par l’ordinateur.

En effet, le calcul théorique amène souvent l’extrémité du harpon juste au centre, voire légèrement audessus du foyer.

Le bon positionnement peut être vérifié par la réalisation de deux nouveaux clichés stéréotaxiques. Puis le guide est retiré et le harpon est définitivement placé.

Avec les nouveaux dispositifs numériques de stéréotaxie offrant un champ d’exploration d’environ 6 X 6 cm, la procédure est plus courte permettant un suivi presque en temps réel de chaque étape, sans attente de développement de cliché.

Cela réduit la durée de la procédure, accroît la précision du geste et le confort de la patiente.

Des clichés mammographiques de contrôle sont systématiquement réalisés avec repérage opaque du mamelon et du point d’entrée du hameçon, afin de fournir au chirurgien la preuve de la bonne mise en place du harpon.

Le harpon est immobilisé à l’aide d’un pansement léger et d’un adhésif dermatologique.

2- Compression fenêtrée :

La mise en place à l’aide d’une compression fenêtrée est simple.

La lésion est repérée par rapport aux cordonnées de la grille en abscisse et ordonnée.

Le harpon est mis en place dans un axe vertical strict.

Puis la patiente est placée en incidence de profil afin d’ajuster la position du harpon en hauteur par la réalisation de quelques clichés de contrôle.

3- Association avec un nodule solide :

Quand les microcalcifications sont associées à un nodule solide, il est plus facile de placer le harpon sous guidage échographique.

4- Radiographies de la pièce opératoire :

Elles sont systématiques soit directement au bloc opératoire à l’aide d’un Faxitron (Fiel Emission, Meninville, Orégon), soit en service de radiologie.

Dans ce cas, des clichés sont réalisés de face et de profil, en incidence localisée agrandie à l’aide d’un foyer fin.

En cas de microcalcifications malignes, des radiographies postopératoires précoces apprécient la présence ou non de calcifications résiduelles avant la radiothérapie.

E - Mammographie digitale :

Différents constructeurs travaillent à la mise au point de mammographes numériques de haute résolution « plein champ » c’est-à-dire permettant l’exploration de la totalité du sein en haute résolution.

Les écrans radioluminescents sont une technique transitoire dont les limites sont désormais connues dans la détection et l’analyse des microcalcifications.

En ce qui concerne la digitalisation directe en haute résolution, les seuls appareils commercialisés proposent des matrices d’environ 6 X 6 cm, réservant leur utilisation à la réalisation de procédures stéréotaxiques ou à la pratique de clichés localisés et agrandis.

La mammographie digitale vraie directe et « plein champ » est en évaluation clinique par certains constructeurs sur des sites pilotes.

Elle doit permettre d’obtenir une image au moins équivalente à celle de la mammographie conventionnelle.

Elle permettra surtout de bénéficier de la dynamique largement supérieure de l’image numérique.

Cette technologie apporte les avantages généraux de l’imagerie numérique : travail de l’image sur console de traitement évitant de refaire des clichés, stockage, transmission.

Elle modifie les habitudes de travail, car la lecture initiale se fait sur moniteurs de haute résolution.

Les logiciels de détection automatique des anomalies, essentiellement des microcalcifications, mais aussi des opacités et des distorsions, pourraient permettre d’éviter les « non vus », hantise des radiologistes.

Les logiciels de diagnostic assisté par ordinateur contribueront à une meilleure approche de nature de ces anomalies, et en particulier des microcalcifications par des algorithmes adaptés.

En effet, les études morphométriques après numérisation indirecte des clichés mammographiques ont certes permis une première approche de ce difficile problème mais ont très vite montré leurs insuffisances pour un diagnostic de nature fiable.

D’autres applications dédiées sont envisageables : imagerie tridimensionnelle, tomographie, imagerie comparative, mammoangiographie, etc.

Les essais cliniques devront prouver que l’apport de la numérisation directe au dépistage et au diagnostic des lésions mammaires justifie le surcoût économique. Les microcalcifications constituent un signal mammographique fréquent mais peu spécifique.

Il s’agit pourtant du signe révélateur le plus fréquent des cancers infracliniques du sein.

Le diagnostic de nature repose en premier lieu sur l’analyse des caractères mammographiques.

Jusqu’à présent, seule la biopsie-exérèse permettait de résoudre les cas ambigus.

Cependant, il est probable que nous sommes à un tournant de la démarche diagnostique grâce à l’apport des microbiopsies stéréotaxiques et de l’IRM dont les indications respectives se précisent.

Dans un futur proche, l’imagerie numérique avec ses applications dédiées prendra sa place.

L’utilisation optimale de ces différentes techniques aura pour but, un diagnostic plus précoce et plus fiable des lésions cancéreuses, c’est-à-dire une probabilité plus grande de guérison.

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