On utilise en règle une aiguille cathéter à usage unique.
Au mieux,
on traverse seulement la paroi antérieure, sans transfixier.
Le Téflon est poussé sur un guide court pour cathétériser l’artère
et éviter les déplacements lors d’éventuels changements de position.
Abord axillaire : l’artère est ponctionnée de préférence à sa partie
basse ou à l’origine de l’humérale, en décubitus et abduction à 90°.
L’injection se fait à bas débit, quand on veut éviter un reflux dans la
vertébrale.
La compression est soigneuse pour éviter la constitution d’un
hématome (et son retentissement sur le plexus brachial).
L’humérale peut être ponctionnée au-dessus du pli du coude, en
décubitus dorsal et supination, pour beaucoup en ambulatoire.
Le spasme est la complication à redouter.
Selon la pression d’injection, on peut opacifier par cette voie le
réseau brachial d’amont et/ou simplement l’avant-bras et la main.
2- Voie fémorale rétrograde
et cathétérisme sélectif sous-clavier :
La partie initiale de la sous-clavière est visualisée par une injection
aortique thoracique globale à l’aide d’une sonde type « queue de
cochon ».
Un cathétérisme sélectif selon Seldinger par guide puis sonde
permet l’opacification antégrade de l’ensemble du réseau en aval de
la vertébrale (sondes à trou distal).
3- Angiographie numérisée après injection intraveineuse
:
Elle ne conserve que des indications très limitées pour explorer les
artères du membre supérieur : complément des imageries non
invasives pour contrôler la perméabilité de pontages et, dans notre
équipe, exploration artérielle et veineuse des syndromes du défilé
du membre supérieur par ponctions veineuses au pli des
deux coudes et réalisation de temps veineux et artériels aux hiles
des deux membres supérieurs, en position neutre et en abduction.
B - APPAREILLAGE
:
Les examens doivent être réalisés aujourd’hui sur des installations
numérisées performantes autorisant l’économie optimale des doses
de contraste et d’irradiation, autorisant la multiplication des
incidences, en disposant de nombreuses fonctions d’analyse en
temps réel.
La taille limitée des champs de vue impose, pour couvrir l’ensemble
du membre, de recourir à trois ou quatre séries se chevauchant.
Des
champs réduits, en majorant la résolution spatiale, permettent de
préciser une anomalie focalisée.
Sous réserve d’une bonne homogénéisation du champ (filtres, sacs
de farine), la qualité de l’exploration du membre supérieur par voie
artérielle est constante.
L’injection globale aortique est parfois même
suffisante, au moins jusqu’au coude.
Radioanatomie
:
Cette description anatomique ne se veut pas exhaustive mais
pratique ; elle ne retient que les données utiles pour la pratique
angiographique courante.
L’axe artériel du membre thoracique est classiquement divisé en
quatre segments : le segment thoracique (artère subclavière [artère
sous-clavière]), le segment axillaire (artère axillaire), le segment
brachial (artère brachiale [artère humérale]) et le segment
antébrachial (artères radiale et ulnaire [cubitale]).
A - ARTÈRE SUBCLAVIÈRE
:
À droite, elle naît de la bifurcation du tronc artériel
brachiocéphalique, issu de la crosse aortique ; à gauche, elle provient
directement de la crosse aortique, en aval de la naissance de l’artère
carotide commune gauche.
Comme l’explique l’embryologie, il
existe de nombreuses variations anatomiques des troncs artériels supra-aortiques et des artères subclavières en particulier.
Les plus
fréquentes sont :
– tronc commun entre l’artère subclavière droite et les deux artères
carotides communes ;
– artère subclavière droite naissant directement de l’aorte
ascendante ;
– artère subclavière droite naissant de l’aorte descendante, en aval
de l’artère subclavière gauche, avec un trajet parfois rétrotrachéal, le
plus souvent rétro-oesophagien (arteria lusoria) ;
– tronc brachiocéphalique gauche, souvent associé à une aorte
descendante à droite.
En position normale, l’artère subclavière décrit une courbe à
concavité inférieure en direction de la région axillaire, sur une
longueur d’environ 8 cm à droite et 11 cm à gauche.
Elle contracte des rapports essentiels avec le défilé scalénique, limité
par la clavicule, la première côte, le muscle scalène antérieur et le
muscle scalène moyen.
La veine subclavière, qui passe en avant du muscle scalène antérieur,
chemine en avant et un peu au-dessous de l’artère.
Le calibre de l’artère subclavière, normalement de 9 à 10mm,
présente physiologiquement une réduction au niveau du défilé des
scalènes (isthme de Stahel), qu’il faut distinguer des phénomènes de
compression pathologique.
On distingue six collatérales qui sont, d’amont en aval :
– l’artère vertébrale, qui gagne la fosse cérébrale postérieure après
un long trajet cervical dans les foramens transversaires des vertèbres
cervicales ;
– l’artère thoracique interne (artère mammaire interne), destinée à
la paroi thoracique et abdominale, suivant un trajet latérosternal
descendant ;
– le tronc costocervical (tronc cervico-intercostal), qui se divise en
artère cervicale profonde (destinée à la région de la nuque) et en
artère intercostale suprême (irriguant la moitié postérieure des trois
premiers espaces intercostaux) ;
– le tronc thyrocervical (tronc thyro-bicervico-scapulaire), qui donne
quatre branches :
– l’artère thyroïdienne inférieure, qui gagne le pôle inférieur de
la thyroïde ;
– l’artère cervicale ascendante, qui irrigue certains muscles du cou
et de la nuque ;
– l’artère transverse du cou, destinée au muscle trapèze ;
– l’artère suprascapulaire, vascularisant les muscles supra- et
infraépineux ;
– l’artère scalénique, inconstante ;
– l’artère scapulaire descendante, qui gagne l’angle supérieur de la scapula, puis longe son bord médial.
Au bord latéral de la première côte, l’artère subclavière devient
artère axillaire.
B - ARTÈRE AXILLAIRE
:
Elle traverse la région axillaire, oblique en bas, latéralement et en
arrière.
Elle est située en arrière et latéralement au tendon du muscle grand
pectoral qui permet de la repérer ; à cet endroit, elle peut être
correctement immobilisée et ponctionnée.
Elle est en rapport étroit avec :
– la veine axillaire, qui chemine au-dessous d’elle ;
– le plexus brachial, qui réalise une sorte de treillage en arrière et
en avant de l’axe artériel et qu’il faut avoir soin de respecter lors de
la ponction.
On distingue six collatérales qui sont, d’amont en aval :
– l’artère thoracoacromiale (acromiothoracique), qui donne une
branche thoracique (destinée aux muscles pectoraux) et une branche
acromiale (se distribuant aux muscles deltoïde et pectoraux, et à
l’articulation scapulohumérale) ;
– l’artère thoracique externe (artère mammaire externe), irriguant la
fosse axillaire ;
– l’artère subscapulaire (scapulaire inférieure), qui donne les artères
thoracodorsale (destinée à la paroi postérieure de la fosse axillaire)
et circonflexe de la scapula (vascularisant les muscles subscapulaire
et infraépineux) ;
– les artères circonflexes antérieure et postérieure de l’humérus, qui
naissent de l’artère axillaire soit par un tronc commun, soit
directement ; elles contournent le col chirurgical de l’humérus pour
irriguer les muscles deltoïde, coracobrachial et biceps brachial, mais
aussi l’articulation scapulohumérale.
De nombreuses anastomoses réunissent les branches de l’artère
axillaire entre elles et avec les branches de l’artère subclavière,
constituant le cercle artériel périscapulaire.
L’artère axillaire prend fin en regard du bord inférieur du muscle
grand pectoral pour prendre le nom d’artère brachiale (artère
humérale).
C - ARTÈRE BRACHIALE
:
Elle chemine à la partie antéromédiale du bras selon une ligne
reliant le sommet de l’aisselle au milieu du pli du coude.
Elle est
contenue avec le nerf médian et les veines brachiales dans une gaine
aponévrotique (canal brachial).
Elle entretient des rapports essentiels avec le nerf médian, satellite
de l’artère, oblique en bas médialement, ventral et médial à l’artère
au tiers inférieur du bras, médial au niveau du coude.
C’est au tiers inférieur du bras, dans le sillon entre les muscles
brachial et biceps brachial, ou au niveau du coude que l’artère
brachiale est le plus souvent ponctionnée, en veillant à éviter le nerf
médian.
À côté des rameaux musculaires, il existe cinq artères collatérales
principales :
– l’artère deltoïdienne, qui rejoint le muscle deltoïde ;
– l’artère profonde du bras (humérale profonde), qui naît au
voisinage de l’origine de l’artère brachiale ; elle est destinée à la loge
postérieure du bras et se termine par deux branches, les artères
collatérales radiale (ventrale) et moyenne (dorsale), anastomosées
respectivement avec les artères récurrentes radiale et interosseuse ;
– l’artère nourricière de l’humérus ;
– l’artère collatérale ulnaire supérieure (collatérale interne et
supérieure) qui naît à la partie moyenne du bras ; elle est satellite du nerf ulnaire dans son sillon situé à la face postérieure de
l’épicondyle médial de l’humérus (épitrochlée) ; elle s’anastomose
avec le rameau postérieur de l’artère récurrente ulnaire en arrière de
l’épicondyle médial de l’humérus ;
– l’artère collatérale ulnaire inférieure (collatérale interne et
inférieure), naissant 3 à 4 cm au-dessus du pli du coude, qui donne
deux branches terminales ventrale et dorsale anastomosées
respectivement avec les rameaux ventral et dorsal de l’artère
récurrente ulnaire.
L’artère brachiale se termine en règle environ 3 cm sous l’interligne huméro-ulnaire en se divisant en artères radiale et ulnaire.
Il existe des variations anatomiques : l’artère brachiale peut être
double (13 % des cas), le niveau de dédoublement est alors variable,
l’artère radiale principale se continuant au pli du coude par l’artère
ulnaire, l’artère accessoire se continuant avec l’artère radiale.
L’artère
brachiale peut être superficielle et surcroiser le nerf médian (9 %).
D - ARTÈRE RADIALE
:
Branche terminale latérale de l’artère brachiale, elle chemine dans la
région ventrale de l’avant-bras parallèlement au radius jusqu’à
l’interligne radiocarpien.
Elle gagne ensuite la région dorsale de la
main en contournant l’épiphyse distale du radius pour s’engager
dans le premier espace intermétacarpien, rejoindre la région
palmaire moyenne et s’anastomoser avec le rameau palmaire
profond de l’artère ulnaire en formant l’arcade palmaire profonde.
Elle donne six branches collatérales (en dehors des rameaux
musculaires), d’amont en aval :
– l’artère récurrente radiale (récurrente radiale antérieure),
anastomosée avec la branche terminale ventrale de l’artère profonde
du bras ;
– le rameau carpien palmaire (artère transverse antérieure du carpe),
anastomosé avec son homologue né de l’artère ulnaire ;
– le rameau palmaire superficiel (artère radiopalmaire), inconstant,
anastomosé avec l’artère ulnaire pour former l’arcade palmaire
superficielle ;
– le rameau carpien dorsal (artère dorsale du carpe), né dans la
tabatière anatomique, anastomosé avec le rameau homologue de
l’artère ulnaire et avec les branches terminales des artères
interosseuses antérieure et postérieure pour constituer le réseau
dorsal du carpe d’où naissent les deuxième à quatrième artères
métacarpiennes dorsales ;
– la première artère métacarpienne dorsale (artère interosseuse
dorsale du premier espace) ;
– l’artère principale du pouce (artère dorsale du pouce).
E - ARTÈRE ULNAIRE
:
Branche terminale médiale de l’artère brachiale, elle est située dans
la région ventrale de l’avant-bras, parallèlement à l’ulna (cubitus)
jusqu’à l’interligne radiocarpien, puis s’engage à la face ventrale du
carpe dans une loge ostéofibreuse (Guyon) et se termine dans la
loge palmaire moyenne en s’anastomosant avec le rameau palmaire
superficiel de l’artère radiale en formant l’arcade palmaire
superficielle.
Elle donne d’amont en aval, hors les rameaux musculaires, cinq
branches collatérales :
– l’artère récurrente ulnaire (tronc des récurrentes cubitales), qui se
divise en deux branches terminales ventrale et dorsale anastomosées
respectivement avec les artères collatérales ulnaires inférieure et
supérieure de l’artère brachiale ;
– l’artère interosseuse commune (tronc des artères interosseuses),
dont les branches terminales ventrale et dorsale descendent en avant
et en arrière de la membrane interosseuse antébrachiale jusqu’au
poignet où elles s’anastomosent avec les rameaux carpiens dorsaux
des artères radiale et ulnaire en formant le réseau dorsal du carpe ;
de l’artère interosseuse dorsale naît l’artère interosseuse récurrente
(récurrente radiale postérieure) anastomosée avec la branche
terminale dorsale de l’artère profonde du bras ;
– le rameau carpien palmaire (transverse antérieure du carpe),
anastomosé avec son homologue né de l’artère radiale ;
– le rameau carpien dorsal, qui participe à la constitution du réseau
dorsal du carpe ;
– le rameau palmaire profond (artère cubitopalmaire), qui constitue
l’arcade palmaire profonde par anastomose avec l’artère radiale.
Des variations sont possibles :
– l’artère ulnaire peut naître au bras (10 %), être superficielle (3 %),
voire manquer ;
– les artères interosseuses peuvent naître séparément, naître de
l’artère radiale (0,1 %) ;
– l’artère brachiale peut se trifurquer en artères radiale, ulnaire et
interosseuse.
Situations cliniques
et principaux aspects pathologiques :
A - BILAN RÉGLÉ D’ARTÉRIOPATHIES CHRONIQUES
:
Une exploration artériographique du membre supérieur peut être
programmée devant une symptomatologie artérielle du membre
supérieur ou s’intégrer dans un bilan polyartériel (panangiographie).
Une aortographie par Seldinger, avec éventuellement des injections
sélectives, permet l’étude numérisée des autres troncs supraaortiques
au cours de la même séance.
Une échographie-doppler est systématique au préalable, dans
laquelle les anomalies hémodynamiques en cas de sténose(s) ou
d’occlusion(s) sont identiques à celles observées dans d’autres
territoires.
Différentes lésions peuvent être ainsi mises en évidence.
1- Lésions de surcharge athéromateuse
:
Maladie métabolique diffuse, l’athérome affecte toutefois plus
rarement les artères du membre supérieur que celles des membres
inférieurs.
Les lésions n’ont ici pas de singularité : sténoses, thromboses,
anévrismes.
Elles sont souvent plus sévères que ne le laissent
supposer les manifestations cliniques, car les collatérales sont plus
nombreuses qu’aux membres inférieurs.
Les calcifications athéromateuses sont rares.
La sémiologie angiographique n’est pas spécifique : disparités de
calibre, avec irrégularités pariétales ; artères déroulées et flexueuses ;
interruptions segmentaires ; collatéralité de suppléance ; ectasies.
* Angiographie thérapeutique
:
Les sténoses sous-clavières, axillaires et humérales sont accessibles à
l’angioplastie transluminale percutanée.
2- Affections artérielles hors athérome
:
Les artères du membre supérieur peuvent être la cible d’une
multitude d’affections artérielles hors l’athérome.
Pour leurs
particularités et leur fréquence relative, nous détaillerons les aspects
réalisés par trois d’entre elles.
* Artériopathie radique
:
Des lésions intimales provoquant un thrombus mural se
développent dans les 5 ans suivant l’irradiation.
La survenue d’une
occlusion liée à une fibrose apparaît dans les 10 ans après traitement.
Enfin, l’association athérome-fibrose périadventicielle est visible plus
de 20 ans après radiothérapie.
Ces lésions s’expriment sous la forme d’une ischémie souvent peu
sévère, d’embolies distales ou de phénomènes de Raynaud et
peuvent s’associer à une atteinte carotidienne, un syndrome plexique, un gros bras.
* Angiographie thérapeutique
:
Le traitement chirurgical est souvent délicat en raison, d’une part de
la difficulté à réaliser les anastomoses et, d’autre part, de l’atteinte
des tissus cutanés et sous-cutanés.
Aussi l’angioplastie percutanée au ballonnet éventuellement
complétée par la mise en place d’une endoprothèse est-elle
intéressante.
D’autres techniques de radiologie interventionnelle
(thromboaspiration, fibrinolyse in situ) ont également été utilisées
avec succès.
Liu, dans une série de 14 patients, a obtenu 100 % de
succès techniques initiaux.
Le suivi à 26 mois a montré une
résolution de la symptomatologie chez 11 patients et une
amélioration chez les trois autres.
B - MALADIE DE BUERGER
:
Appelée également thromboangéite oblitérante, elle atteint de façon
segmentaire les artères de petit ou moyen calibre des extrémités des
membres mais aussi les veines.
Elle touche classiquement les hommes jeunes, gros fumeurs et
évolue par poussées.
Son entité nosologique pose certains problèmes
et on préfère actuellement se fonder sur un faisceau d’arguments,
en se référant à une grille d’évaluation comprenant un certain
nombre de critères, pour aboutir à un diagnostic de probabilité.
Le terme d’« artérite type Buerger » semble préférable en cas de
faible probabilité.
L’atteinte artérielle est responsable de manifestations habituellement
d’emblée sévères d’ischémie artérielle distale des membres
supérieurs et inférieurs.
L’aspect artériographique est un argument diagnostique
important : sur un réseau artériel fin, non calcifié, il s’agit de
sténoses et thromboses segmentaires, distales au départ (poignet)
puis à progression proximale.
Elles sont habituellement bilatérales
et relativement symétriques.
Il n’existe pas de lésion isolée des gros
troncs sans lésion distale.
Le raccordement des lésions aux artères
saines est le plus souvent abrupt.
La circulation collatérale, moins
développée que lors de lésions athéromateuses, est faite de petits
vaisseaux grêles vrillés, ou artères hélicines, qui suivent le trajet du
vaisseau atteint.
Dans une série rétrospective de 83 patients, l’atteinte des artères
distales du membre supérieur est retrouvée 11 fois, mais l’atteinte
clinique n’est mentionnée qu’une fois sur deux.
Olin identifie une
atteinte du membre supérieur chez 28 % des patients dans une série
qui en compte 112.
Il semble que l’atteinte des artères du membre
supérieur soit corrélée avec un âge avancé des patients.
C - MALADIE DE TAKAYASU
:
Découverte très souvent avant 30 ans, la « maladie des femmes sans
pouls » est caractérisée par la prédominance média-adventicielle de
lésions siégeant préférentiellement au niveau de l’aorte, de ses
branches principales et des artères pulmonaires.
La classification de Luppi-Harrera paraît utile pour décrire les
atteintes artérielles :
– type 1 : atteinte de l’arche aortique et de ses branches ;
– type 2 : atteinte de l’aorte thoracique descendante, de l’aorte
abdominale et de ses branches principales ;
– type 3 : lésions de types 1 et 2 ;
– type 4 : atteinte des artères pulmonaires, de l’aorte et de ses
branches.
Statistiquement plus importantes à gauche, les lésions sous-clavières,
fréquentes, sont parfois isolées et inaugurales.
Elles réalisent typiquement des sténoses longues, effilées, souvent
du pied de la vertébrale jusqu’à la jonction axillohumérale, plus ou
moins irrégulières, pouvant se terminer par une occlusion.
Des
dilatations anévrismales, voire des anévrismes, concernant les
mêmes segments sont plus rarement décrits.
En cas d’échec du traitement médical, un traitement chirurgical ou endovasculaire peut être proposé au cas par cas.
D - CARTOGRAPHIES ARTÉRIELLES
DU MEMBRE SUPÉRIEUR
:
Une étude anatomique du réseau artériel du membre supérieur peut
prendre place dans le bilan préthérapeutique de lésions
musculosquelettiques : pseudarthrose, syndrome de Volkmann,
tumeurs osseuses et des parties molles.
Dans cette
dernière indication, à côté d’éventuels arguments (non
spécifiques) pour le
diagnostic de bénignité ou de malignité, l’artériographie précise
l’extension locale.
La possibilité de rehausser les contrastes en
angiographie numérique permet de bien délimiter les zones de
prises de contraste anormales.
Angiographie thérapeutique
:
Après cathétérisme hypersélectif jusqu’à proximité immédiate de la
lésion tumorale, deux types de thérapeutiques intra-artérielles
locales sont possibles :
– embolisation préopératoire ou palliative antalgique de tumeurs
hypervasculaires ;
– chimiothérapie intra-artérielle.
Trois indications ont pu être proposées : l’ostéosarcome (à titre
préopératoire, pour permettre un traitement conservateur optimal),
les sarcomes des tissus mous et les mélanomes malins cutanés
récidivants.
E - PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE ET SPORTIVE
:
Des traumatismes répétés peuvent être à l’origine de lésions
artérielles.
Les sports de lancer et notamment le base-ball sont pourvoyeurs de
thromboses et de faux anévrismes sur l’artère axillaire et ses
branches.
Des lésions identiques concernant les artères de
l’avant-bras sont retrouvées chez environ un tiers des volleyeurs
professionnels.
Le syndrome du marteau hypothénar entraînant une thrombose de
la portion distale de l’artère ulnaire concerne des sports tels que
golf, handball, football américain, badminton, tennis, karaté,
haltérophilie ou encore hockey.
La même pathologie peut
concerner des travailleurs manuels manipulant notamment des
engins vibrants.
L’artériographie permet un bilan anatomique préthérapeutique
précis.
F - MALFORMATIONS VASCULAIRES
DU MEMBRE SUPÉRIEUR
:
Un bilan anatomique vasculaire du membre supérieur est nécessaire
au bilan de certaines malformations artérioveineuses.
Le diagnostic de ces processus malformatifs, suspectés par la
clinique, nécessite, pour fixer le pronostic et proposer un traitement,
une identification précise.
Merland et Mulliken opposent les angiomes immatures du
nourrisson (évoluant spontanément vers la guérison) aux angiomes
matures ou malformations vasculaires proprement dites (qui ne
régressent jamais).
Parmi ces derniers, il faut encore distinguer deux
groupes :
– les malformations hémodynamiquement actives sont constituées
par les fistules artérioveineuses et les angiomes artérioveineux, à
risque hémodynamique local ou général, parfois quiescents et
asymptomatiques, mais comportant un potentiel évolutif
éventuellement explosif (en particulier à l’occasion de variations
hormonales ou de traumatismes) ;
– le deuxième groupe est constitué par les angiodysplasies
veineuses ou capillaires, hémodynamiquement inactives, aux
conséquences locales modestes et d’évolution lente.
La classification correcte d’une lésion est le résultat d’une
consultation multidisciplinaire, qui permet d’établir un protocole
d’explorations complémentaires avant de proposer un traitement.
Échographie-doppler, tomodensitométrie et imagerie par résonance
magnétique (IRM) permettent une approche morphologique et
hémodynamique de ces malformations.
L’artériographie permet de préciser, quand c’est nécessaire,
l’angioarchitecture de la malformation.
Les angiodysplasies veineuses (hémodynamiquement inactives) se
présentent en artériographie sélective sous l’aspect caractéristique
de grappes de raisin.
Un bilan d’hémostase doit toujours être
préalablement pratiqué : ces malformations peuvent s’accompagner
d’une coagulation intravasculaire.
La ponction directe de la lésion
avec injection de produit de contraste, quand elle est pratiquée,
permet d’en voir l’exacte morphologie et constitue le premier temps
du traitement.
Une phlébographie peut être utile pour objectiver la malformation
et préciser l’état normal ou hypoplasique des troncs veineux.
À côté des formes localisées, il faut citer le syndrome de Klippel-Trenaunay, dans lequel la dysplasie veineuse est étendue au membre
et souvent au tronc adjacent, associée typiquement à un angiome
plan ainsi qu’à l’allongement et l’hypertrophie du membre.
L’artériographie reste fondamentale dans le bilan des angiomes hémodynamiquement actifs.
Elle précise leur architecture, variable
(plexus angiomateux dense ou grosses fistules artérioveineuses), elle
visualise les artères nourricières, dilatées, souvent sinueuses, et le
drainage veineux, explosif, par une ou plusieurs veines.
Habituellement localisés, ces angiomes artérioveineux peuvent
s’étendre à un segment ou l’ensemble d’un membre, réalisant le
syndrome de Parkes-Weber, avec ou sans angiome plan et
hypertrophie du membre associée.
Angiographie thérapeutique
:
Le traitement chirurgical est parfois impossible en raison de
difficultés d’accès ; la résection totale est rare.
Une embolisation préopératoire des malformations actives permet
de réduire la masse et de rendre la chirurgie moins hémorragique.
Un traitement percutané isolé est souvent le mieux adapté, soit en
empruntant un accès vasculaire à distance, soit en ponctionnant
directement la lésion.
Il doit être réalisé par des équipes spécialisées
après décision multidisciplinaire.
G - STÉNOSES SOUS-CLAVIÈRES SYMPTOMATIQUES
:
Ce chapitre regroupe les claudications intermittentes du membre
supérieur, les ischémies aiguës (ou subaiguës) du membre supérieur,
les insuffisances vertébrobasilaires, les vols vertébro-sous-claviers, la
protection des pontages coronariens mammaires internes et des
fistules artérioveineuses de dialyse situées en aval sur le membre
supérieur.
Dans les deux derniers cas, on peut avoir affaire à une
symptomatologie spécifique : angor, débit insuffisant d’un shunt du
membre supérieur lors des épurations extrarénales.
Un hémodétournement du flux destiné au territoire vertébrobasilaire
au profit de la circulation du membre supérieur est la conséquence
d’une sténose ou d’une thrombose (essentiellement athéromateuse)
de la sous-clavière (le plus souvent à gauche), en amont de l’origine
de la vertébrale, ou d’une thrombose du tronc artériel
brachiocéphalique.
La vascularisation du membre supérieur
bénéficie alors de la perfusion à contre-courant de la vertébrale
homolatérale, soit à partir de la vertébrale controlatérale, soit aux
dépens du tronc basilaire, soit par l’intermédiaire d’artères
radiculaires hypertrophiées, anastomosées.
La symptomatologie clinique est donc typiquement double :
brachiale, avec claudication ischémique intermittente d’effort du
membre supérieur, et céphalique, avec avant tout des signes
d’insuffisance vertébrobasilaire, mais aussi parfois des symptômes
mixtes carotidovertébraux.
L’examen neurologique est normal, en
dehors des accès.
L’examen vasculaire peut être sensibilisé par
diverses manoeuvres : rotation controlatérale avec éventuellement
extension, épreuve d’effort du membre supérieur.
Un tableau clinique dissocié amène ainsi à discuter une autre cause
d’insuffisance vertébrobasilaire ou un syndrome de la traversée
thoracobrachiale.
La vélocimétrie doppler permet l’étude circulatoire des sousclavières
et des vertébrales, dans leurs segments Vl et V3.
Le siège et le degré de la sténose sont mis en évidence, ainsi que la
collatéralité et le caractère fonctionnel ou non du polygone.
La
diminution du flux vertébral lors du gonflage d’un brassard sur
l’artère humérale du côté de la sous-clavière lésée est un argument
complémentaire en faveur de l’hémodétournement.
L’exploration angiographique doit toujours comporter une
opacification aortique globale, qui a l’avantage de ne pas induire de
modification hémodynamique artificielle.
Plusieurs incidences sont
pratiquées pour objectiver sténose ou thrombose du tronc artériel
brachiocéphalique ou des sous-clavières, ainsi que d’éventuelles
lésions associées des autres troncs.
Il faut réaliser des sériographies
avec temps tardifs, qui mettent en évidence l’inversion du flux
vertébral et la réinjection de la sous-clavière en aval.
* Angiographie thérapeutique
:
Le recul est actuellement suffisant pour valider le traitement
percutané de ces sténoses et occlusions dans ces indications.
Le taux
de succès technique pour le traitement des sténoses est très élevé
(près de 100 %) pour un taux de décès et de complications (accident
vasculaire cérébral) faible (un pour 600).
Une étude évaluant les
résultats à long terme chez 52 patients traités pour insuffisance vertébrobasilaire a montré une amélioration clinique se maintenant
après 2 ans chez 70 % des patients.
Nous avons observé, chez 16 patients, 93 % de bons résultats
cliniques après dilatation au ballon simple avec un recul de 17 mois.
Pour Insall, 25 procédures sur 28 restent efficaces 2 ans après.
L’utilisation de stents est recommandée par de nombreux auteurs
en cas d’échec ou de résultat insuffisant après ballonnet seul.
En cas d’occlusion, la recanalisation percutanée peut être proposée.
Un double abord fémoral et huméral d’aval est intéressant.
Mathias obtient 83 % de bons résultats techniques chez 46
patients ; une seule récidive à 33 mois était constatée.
Martinez
rapporte une série de 17 occlusions traitées par endoprothèses avec
81 % de perméabilité à 6 mois.
Martinez envisageait également
l’association d’une fibrinolyse à une angioplastie au ballonnet pour
traiter les occlusions de l’artère axillaire.
Les indications thérapeutiques dépendent de la gravité des
symptômes et de l’association éventuelle d’autres lésions
athéromateuses des troncs supra-aortiques.
Les sténoses sousclavières
asymptomatiques, de découverte systématique, ne justifient
pas en principe une correction ; cependant, chez le sujet jeune,
l’angioplastie d’une sténose hémodynamiquement significative
permettrait d’éviter l’évolution vers l’occlusion.
Ce traitement doit
être notamment discuté au moindre soupçon de problème
coronarien (d’autant que les lésions des troncs supra-aortiques
proximaux correspondent à un risque coronarien élevé) ou de terrain
exposant à une insuffisance rénale.
Chez les sujets symptomatiques, les sténoses englobant l’ostium de
la carotide primitive droite ne doivent pas être dilatées.
Les
thromboses et sténoses s’intégrant dans une athéromatose diffuse
des troncs supra-aortiques avec des lésions carotides chirurgicales
relèvent également de la chirurgie.
Les sténoses étendues à l’ostium de la vertébrale peuvent
théoriquement faire l’objet d’un traitement percutané combiné.
Les
sténoses isolées constituent une indication très intéressante de
l’angioplastie, notamment chez le sujet jeune, chez qui l’existence de lésions des troncs supra-aortiques proximaux correspond à un risque
coronarien élevé, une première sternotomie étant ainsi évitée.
H - SYNDROME DE LA TRAVERSÉE THORACOBRACHIALE
:
Ce syndrome rassemble l’ensemble des troubles provoqués par la
compression des vaisseaux sous-claviers et du plexus brachial au
cours de leur traversée de la région cervicothoracique à la région
axillaire.
Il existe trois zones critiques : le défilé intercosto-scalénique
(ou artère sous-clavière et plexus brachial cheminent entre scalènes
antérieur et moyen), le défilé costoclaviculaire, le tunnel souspectoral.
Cette traversée thoracobrachiale varie en fait
considérablement avec les mouvements importants de la région,
respiratoires, cervicocéphaliques et scapulaires.
Les éléments vasculonerveux peuvent subir des microtraumatismes
répétés, d’autant qu’existent des anomalies osseuses (côte cervicale
et anomalies de la première côte thoracique, cal vicieux claviculaire)
ou musculaires scaléniques.
Les lésions pariétales artérielles consistent en une fibrose périartérielle, une atteinte adventicielle, pouvant entraîner une
vasoconstriction sympathique réflexe, et une atteinte intimale
responsable de la constitution de thrombi pouvant migrer en
distalité.
Une sténose permanente s’accompagne d’une dilatation poststénotique, qui favorise la thrombose in situ ou même la
constitution d’un anévrisme.
La veine sous-clavière subit de même
des microtraumatismes pouvant évoluer vers une thrombose
veineuse, avec ou sans circulation collatérale développée.
La
compression nerveuse entraîne des lésions pseudo-inflammatoires,
de traduction d’abord sensitive.
Dans 90 % des cas, les patients (souvent des femmes jeunes) se
plaignent de signes neurologiques (douleurs cervicales, de la face
interne du bras, paresthésies, impotence) difficiles à différencier
d’une ischémie intermittente d’effort.
Des manifestations
ischémiques distales, des oedèmes veineux intermittents peuvent
amener au diagnostic.
Ailleurs, la symptomatologie est brutale :
ischémie aiguë, phlébite d’effort.
La valeur des différentes épreuves dynamiques (Adson, Wright...)
est relative ; on insiste surtout sur la fiabilité du test de Roos
(reproduction de la symptomatologie, imposant l’interruption de
l’épreuve, patient assis, mains en l’air, ouvrant et fermant les
poings).
Il faut toujours rechercher une anomalie osseuse par des clichés
standards de la jonction cervicothoracique (face, profil, trois quarts).
Le doppler bilatéral et dynamique recherche une pince artérielle
et/ou veineuse ; il manque de spécificité.
L’échographie recherche
un anévrisme et tente d’apprécier l’état des parois vasculaires.
Pour explorer ces patients, la tomodensitométrie et l’IRM ouvrent
de nouvelles perspectives.
Une étude radioanatomique par tomodensitométrie hélicoïdale avec
reconstructions bi- et tridimensionnelles avec manoeuvres
dynamiques serait utile pour préciser mécanisme et localisation du
conflit, parfois complexe.
L’IRM, avec le développement des techniques angiographiques,
permet non seulement d’explorer les vaisseaux, mais également
d’apprécier la compression nerveuse, en visualisant les branches du
plexus brachial.
Une phlébographie bilatérale peut rester nécessaire en cas de
symptomatologie veineuse mal expliquée, à la recherche d’une
thrombose, d’une compression, d’une stase d’amont, d’une
circulation collatérale.
L’artériographie est discutée si l’on suspecte une compression
artérielle.
Elle doit être menée par Seldinger fémoral.
Après une
gerbe aortique, les injections sélectives sont effectuées (au-delà de la
vertébrale) en position neutre et en position de contrainte (posture
d’apparition des troubles).
Lorsque aucune image anormale n’est
vue en décubitus, des séries assis ou debout ont été préconisées.
On peut ainsi constater une interruption du flux, une image isolée
en sablier, en chicane, au niveau du défilé scalénique ou de la poulie
coracopectorale, une compression costoclaviculaire ou des sténoses
successives.
Une dilatation poststénotique, labile, est vue seulement
en abduction, alors qu’un anévrisme poststénotique est constant.
Enfin, on peut objectiver une circulation collatérale de suppléance.
Sur les temps tardifs, on peut, dans des conditions d’apnée
rigoureuses, observer l’opacification veineuse homolatérale de
retour.
Cette artériographie dynamique de la sous-clavière est
complétée d’une artériographie distale de l’avant-bras et de la main.
Récemment a été décrit un signe objectif supplémentaire : l’occlusion
positionnelle de l’artère scapulaire descendante, dont on connaît le
trajet au contact du plexus brachial et des territoires plexique et
musculaire.
Ce signe traduit l’intrication possible de l’ischémie à la
compression, mécanisme physiopathologique connu des lésions
neurologiques de ce syndrome.
Il souligne l’intérêt d’éviter la
ligature de la scapulaire descendante, artère nourricière du plexus
brachial, pour faciliter la récupération neurologique et prévenir les
échecs chirurgicaux.
L’angiographie numérisée par voie veineuse permet plus
simplement dans notre pratique un bilan bilatéral correct, artériel et veineux, de la région sous-clavière ; une bonne coopération du
patient est nécessaire pour autoriser les soustractions aux apex.
L’exploration est souvent de très bonne qualité chez les patients
jeunes.
Mais l’angiogramme distal de la main est ici toujours
insuffisant.
Angiographie thérapeutique
:
Si le traitement chirurgical reste la référence, le traitement des
sténoses et des thromboses de la veine sous-clavière peut faire appel
à l’angioplastie au ballonnet ou à la fibrinolyse, associées ou non à
la résection de la première côte.
À notre connaissance, les lésions
artérielles restent chirurgicales.
I - ISCHÉMIES AIGUËS NON TRAUMATIQUES
:
Deux mécanismes sont principalement responsables : les embolies
d’origine cardiaque (50 % des cas environ, avec une mention
particulière pour les fibrillations auriculaires chez le sujet âgé) et les
thromboses sur artériopathies dégénératives, oblitérantes ou
anévrismales.
Des étiologies plus rares peuvent être également en
cause, dont la connaissance permet de proposer un traitement plus
adapté : anévrismes sous-claviers ou plaques ulcérées emboligènes
lors de syndromes du défilé, ischémies aiguës du membre supérieur
compliquant des artériopathies des troncs supra-aortiques, qui
peuvent s’accompagner d’une ischémie cérébrale.
Enfin, l’ischémie
aiguë peut survenir dans un contexte particulier évocateur :
dissection aortique, accident de cathétérisme, oblitération d’un
pontage axillofémoral, ergotisme, choc électrique.
Le pronostic
locorégional des causes artérielles est plus grave que pour les causes
cardiaques, car elles sont responsables tant d’embolies distales que
de thromboses dont la répétition entraîne une occlusion chronique.
L’examen clinique fait le diagnostic ; il doit évaluer le retentissement
distal, où une atteinte neuromusculaire signifie l’urgence
chirurgicale, et tenter de déterminer l’étiologie.
Mené par Seldinger fémoral, le bilan angiographique doit être
complet à partir de l’arche aortique, des occlusions distales pouvant
être consécutives à des lésions proximales.
Une injection aortique
globale centrée sur le membre supérieur est souvent suffisante, en
réalisant des temps tardifs.
Elle met en évidence un stop artériel (image en cupule dessinant un
embole) ou l’oblitération irrégulière excentrée d’une thrombose
aiguë.
Elle précise la qualité du réseau collatéral et l’état artériel
d’amont et d’aval.
Cette opacification doit être réalisée en urgence pour n’entraîner
aucun retard thérapeutique.
Son intérêt est discuté dans un contexte
de cardiopathie emboligène, mais un bilan angiographique est en
revanche très important dans les autres cas.
Angiographie thérapeutique
:
Vis-à-vis des thromboses artérielles périphériques, la fibrinolyse in
situ a d’abord été réalisée à titre palliatif, quand la chirurgie était
récusée.
Elle peut être aujourd’hui indiquée en cas de thrombose postcathétérisme et de thrombose sur pontage.
Elle est également
proposée, isolée ou en association avec l’angioplastie transluminale,
pour tenter de recanaliser des occlusions. Mais la présence de
critères de gravité neuromusculaires n’autorise pas le délai imposé
par le traitement fibrinolytique.
J - LÉSIONS ARTÉRIELLES TRAUMATIQUES
:
Que le traumatisme soit ouvert ou fermé, les dégâts artériels
élémentaires diffèrent peu (rupture complète, plaie artérielle, rupture
sous-adventicielle, lésion intimale isolée souvent iatrogène).
Les
lésions associées, très fréquentes, compliquent souvent le problème
diagnostique.
À la racine du membre, les blessures de la sous-clavière peuvent
être associées à une atteinte pleurale et à un hémothorax.
Les
contusions du segment axillo-sous-clavier (contusion directe du
moignon ou étirement brutal du membre supérieur) sont associées
très souvent à des lésions du plexus brachial.
Les traumatismes de
l’artère humérale sont dominés par les plaies ; les contusions à ce
niveau accompagnent des lésions orthopédiques.
La gravité de
l’ischémie est différente selon que la lésion se trouve en amont ou
en aval de la naissance de l’humérale profonde.
Il faut insister sur la
fréquence actuelle des thromboses de l’artère humérale d’origine
iatrogène, notamment en cas de cathétérisme pour artériographie
ou coronarographie.
En cas d’hésitation diagnostique, le doppler en urgence peut préciser
l’existence d’une lésion et apprécier son retentissement périphérique.
Fry et al ont enregistré chez 200 patients une sensibilité et une
spécificité de 100 % (en utilisant l’artériographie comme gold
standard).
Bynoe obtient des chiffres voisins avec une cohorte de
198 patients : 95 % de sensibilité, 99 % de spécificité et 98 % de
fiabilité.
L’angioscanner spiralé, précieux chez le polytraumatisé, peut, à côté
des lésions associées, objectiver un hématome anormal à la racine
du membre.
Mais l’artériographie demeure l’examen de choix, dont l’intérêt n’est
discuté qu’en cas d’hémorragie active, lors de laquelle tout retard à
l’hémostase chirurgicale peut être fatal.
Elle reste sinon
indispensable et précieuse au moindre doute d’atteinte artérielle,
mais doit pouvoir être réalisée en urgence.
Une injection globale aortique par Seldinger fémoral élimine une
atteinte de la crosse et des autres troncs supra-aortiques.
Un
cathétérisme sélectif la complète pour étudier l’ensemble des axes
artériels du membre.
Ainsi peuvent être précisées les indications thérapeutiques, en
mettant en évidence :
– un arrêt tronculaire brutal, témoin d’une rupture complète ou sous-adventicielle ;
– une extravasation de produit de contraste, avec ou sans injection
d’un faux anévrisme ;
– l’encoche pariétale d’une rupture intimale ou sous-adventicielle
(différentes incidences peuvent ici être nécessaires) ;
– une fistule artérioveineuse, vue en règle à distance du
traumatisme.
Les lésions à double étage sont bien sûr possibles.
On doit tenter de préciser la circulation collatérale, l’état du lit d’aval
et la qualité antérieure du réseau.
Angiographie thérapeutique
:
De nombreux auteurs rapportent l’intérêt de l’utilisation
d’endoprothèses couvertes dans le traitement de ces lésions
traumatiques.
La plupart des cas publiés concernent le traitement de lésions de
l’artère sous-clavière lors de violents traumatismes thoraciques et
de la ceinture scapulaire, dans des situations où le traitement
chirurgical est souvent délicat, notamment en raison de lésions
osseuses associées.
Parodi rapporte une série de 29 cas de faux anévrismes et de
fistules artérioveineuses traitées par stents couverts avec d’excellents
résultats cliniques (malgré la survenue d’une occlusion tardive d’un
stent placé dans une artère axillaire).
Patel, dans une série de six lésions pénétrantes des artères sousclavières,
obtient une perméabilité de 100 % avec un recul de 19 mois.
En cas de faux anévrisme, une embolisation par coils, associée à la
mise en place d’une endoprothèse, a été rapportée par Babatasi.
L’utilisation de ballons détachables pour occlure des branches
secondaires a été évoquée par Parodi.
