Couplée à l’imagerie thoracique et aux explorations fonctionnelles
respiratoires, l’endoscopie bronchique est devenue désormais quasi
incontournable dans la prise en charge de bon nombre de
pathologies respiratoires aiguës ou chroniques de l’enfant.
L’amélioration technique du matériel, en particulier la
miniaturisation des fibroscopes bronchiques, l’amélioration des
techniques d’anesthésie ainsi que les progrès réalisés dans
l’exploitation des produits de recueil, lavage bronchoalvéolaire
(LBA) ou biopsies bronchiques ou transbronchiques (BTB), ont
permis d’élargir les indications de cet examen.
Matériel disponible
:
A - FIBROSCOPE SOUPLE
:
Il permet d’effectuer actuellement la majorité des endoscopies.
Le
caractère souple du fibroscope améliore le confort car il suit la filière
des voies aériennes supérieures et inférieures.
L’extrémité béquillable permet une visualisation et surtout des manoeuvres plus
sélectives, en particulier au niveau des lobes supérieurs.
On dispose
désormais en pédiatrie de quatre types de fibroscopes :
– un fibroscope de 4,8 mm de diamètre externe, muni d’un canal
opérateur de 2 mm qui permet le passage de pinces à biopsie et de
cathéters protégés.
Son diamètre ne permet son utilisation chez
l’enfant qu’à partir d’un poids de 20-25 kg ;
– un fibroscope de 3,6 mm de diamètre externe.
C’est
incontestablement l’appareil le plus utilisé chez l’enfant.
Il dispose
d’un canal opérateur de 1,2 mm. Des pinces à biopsie sont
disponibles, mais non des cathéters protégés.
Il peut être utilisé dès
le nourrisson ;
– un fibroscope de 2,7 mm de diamètre externe.
D’introduction
récente, ce fibroscope possède un canal opérateur de 1,2 mm et donc
toutes les fonctionnalités du fibroscope précédent mais pour une
section 40 % plus faible.
Il est tout à fait adapté au nouveau-né et au
nourrisson en détresse respiratoire. Son diamètre lui permet de
passer à l’intérieur d’une sonde d’intubation n° 3 ;
– enfin, un fibroscope ultrafin dont le diamètre externe est de
2,2 mm.
Ce fibroscope ne dispose pas de canal interne et ne permet
donc aucun geste thérapeutique ni prélèvement.
Son application
essentielle est la réanimation néonatale.
B - BRONCHOSCOPE RIGIDE
:
Le matériel a peu évolué (firmes Storz et Wolf essentiellement).
Le
canal permet le passage d’optique Hopkinst qui permet une vision
grossissante extrêmement nette en vision directe (0°), foroblique
(30°) ou latérale (70 et 90°) ainsi que le passage de différents
instruments : cathéter, sonde, pinces à biopsie ou à corps étrangers.
La ventilation contrôlée manuelle est assurée par le connecteur
latéral du bronchoscope.
Bronchoscopie rigide et fibroscopie souple ne doivent pas être
considérées comme alternatives mais comme complémentaires.
Si la
grande majorité des endoscopies peut être réalisée avec un
fibroscope, la bronchoscopie rigide est indispensable chaque fois que
l’endoscopie est interventionnelle : extraction de corps étranger,
résection de granulomes, mise en place de prothèse endobronchique
et bien souvent traitement par laser.
Réalisation de l’endoscopie
:
A - SÉDATION
:
De nombreux protocoles de sédation sont utilisables chez l’enfant.
Leur emploi dépend des habitudes de l’opérateur, de la
disponibilité d’un anesthésiste, de l’état général et/ou respiratoire
de l’enfant.
L’anesthésie générale peut se faire par voie intraveineuse, par gaz
anesthésique ou par l’association des deux.
Si besoin, en particulier
en cas de bronchoscopie rigide, un myorelaxant est associé.
Le propofol par voie intraveineuse et désormais le sévoflurane sont
les drogues le plus souvent utilisées.
Dans tous les cas, il est
préférable de respecter la ventilation spontanée de l’enfant.
Un
masque laryngé peut être utilisé, sinon l’intubation est
nécessaire et l’examen réalisé au travers de la sonde d’intubation.
Les protocoles de sédation lorsque l’endoscopie est faite sous
anesthésie locale sont très nombreux : midazolam, par voie
intrarectale ou intraveineuse, phénobarbital associé ou non à un
neuroleptique (prométhazine, alimémazine...) et/ou à un
analgésique morphinique (péthidine, fentanyl...).
L’intérêt du midazolam est son délai d’action très court, sa
durée d’action brève et l’amnésie de l’examen.
Récemment a été
introduite dans l’anesthésie l’inhalation du mélange gazeux
équimolaire oxygène-protoxyde d’azote à l’aide d’un masque
spécial permettant le maintien de l’inhalation du mélange pendant
la durée de l’examen.
L’anesthésie locale, comme la sédation, est un élément fondamental
pour la réussite et la bonne tolérance de l’examen.
L’anesthésie des
voies aériennes supérieures (nez, pharynx, larynx) doit donc être très
soigneuse.
Elle est faite avec de la lignocaïne à 2 et 5 % en
pulvérisation (pulvérisateurs de Castex, sprays de lignocaïne à 5 %).
Cette opération est complétée chez le grand enfant par des
gargarismes à la lignocaïne.
Ce temps d’anesthésie réalisé, le
fibroscope est introduit généralement par voie nasale et, sous
contrôle de la vue, la progression se fait jusqu’au larynx.
L’instillation d’un vasoconstricteur local (adrénaline par exemple)
peut faciliter le passage en cas d’obstruction nasale.
Une fois les
cordes vocales franchies, l’anesthésie est réalisée de proche en
proche à l’aide de lignocaïne à 0,5 %.
Il est classique de ne pas
dépasser la dose totale de lignocaïne de 7 mg/kg.
Ce n’est qu’en
cas d’impossibilité de passer par voie transnarinaire que le
fibroscope est introduit pas la bouche, une canule entre les dents
évitant le risque de morsure.
Les réflexes nauséeux sont bien plus
importants par cette voie.
B - SURVEILLANCE ET TOLÉRANCE
:
La surveillance de la saturation du sang artériel en oxygène (SaO2)
est indispensable.
Quel que soit le type d’endoscopie, l’examen doit
être réalisé dans un local équipé de tous les éléments permettant
une réanimation respiratoire, matériel d’intubation, ventilation
assistée.
La tolérance de l’examen dépend de l’état respiratoire de l’enfant
autant que de la qualité et de l’expérience de l’opérateur.
Une
préparation adéquate et une technique rigoureuse diminuent le
risque de cet examen. Les principaux incidents sont les suivants.
– Chute de la pression artérielle en oxygène (PaO2) d’autant plus
importante que le rapport des diamètres trachée/fibroscope est
faible.
Cette chute peut être plus marquée chez certains patients ou
lors de certaines investigations, justifiant l’oxygénation pernasale
pendant l’examen.
Au maximum, cette gêne ventilatoire peut
conduire à un malaise anoxique avec convulsions.
– Laryngospasme pouvant nécessiter le retrait immédiat de
l’endoscope pour éviter le risque d’anoxie.
– OEdème laryngé lié à des endoscopies prolongées ou
traumatisantes pouvant rendre nécessaire l’administration d’un
corticoïde.
– Pic fébrile dans les heures qui suivent un lavage bronchopulmonaire (15 à 40 % des cas).
La fièvre semble liée à la
libération de cytokines pyrogènes.
– Bronchospasme, en particulier chez l’asthmatique.
Cependant,
chez l’adulte, lorsque le volume expiratoire maximal/seconde
(VEMS) est supérieur à 60 % de la valeur attendue, l’endoscopie et
le LBA peuvent être réalisés sans risques particuliers.
Ce
bronchospasme peut être prévenu par l’administration préventive
des nébulisations de bêta-2 mimétiques.
– Hémorragie lors de la réalisation de biopsie bronchique ou BTB.
Elle n’a généralement de conséquences qu’en cas de trouble de
l’hémostase et peut être prévenue chez les patients ayant moins de
50 000 plaquettes/mL par la perfusion d’unités plaquettaires juste
avant ou durant l’endoscopie.
– Pneumothorax, complication observée lors de la réalisation de BTB et justifiant la réalisation de ce geste sous contrôle
fluoroscopique.
Il est le plus souvent modéré et spontanément
résolutif.
Il peut nécessiter un drainage temporaire.
– Quant à la diffusion d’une infection, elle est exceptionnelle mais
redoutable.
Renseignements fournis
par l’endoscopie :
L’endoscopie fournit deux types de renseignements, l’un direct par
l’observation anatomique, l’autre indirect par l’intermédiaire des
prélèvements susceptibles d’être effectués, au premier rang desquels
le LBA.
A - RENSEIGNEMENTS ANATOMIQUES
:
1- Distribution
:
La trachée apparaît comme un tunnel dont les trois quarts antérieurs
sont formés par les anneaux cartilagineux et le quart postérieur par
un muscle (également appelé mur postérieur).
À partir de la carène,
la bronche souche droite se trouve pratiquement dans l’enfilade
alors que la bronche souche gauche, dont le calibre est légèrement
plus étroit, a un grand axe plus en dehors.
La bronche souche droite
est courte et donne successivement naissance au lobe supérieur droit
en dehors, au tronc intermédiaire, au lobe moyen en avant et dont
l’orifice est en « gueule de four », puis au lobe inférieur droit qui se
divise en segment apical (segment de Nelson ou de Fowler) et en
pyramide basale.
La bronche souche gauche, plus longue, donne
naissance au lobe supérieur gauche (culmen et lingula) et au lobe
inférieur gauche qui comporte également un segment apical
(segment de Nelson ou de Fowler) et une pyramide basale.
L’exploration peut mettre en évidence des anomalies de distribution.
Il peut s’agir de variantes, fréquentes, dont les principales sont la
bronche trachéale droite, l’existence d’orifice surnuméraire, la trifurcation de la lobaire supérieure gauche.
Il peut également s’agir
d’anomalies : orifice surnuméraire d’une fistule oesotrachéale,
agénésie d’une bronche souche ou d’un orifice lobaire, situs
inversus, isomérisme…
2- Inflammation muqueuse
:
Chez l’enfant, la muqueuse bronchique est plus épaisse que chez
l’adulte, le squelette cartilagineux moins apparent et les éperons plus
épais.
La muqueuse normale apparaît rose saumon.
Elle peut être
pâle, érythémateuse, amincie ou au contraire épaissie.
L’épaississement de la muqueuse permet de distinguer trois degrés
d’inflammation :
– 1er degré : épaississement discret avec conservation des arcs
cartilagineux ;
– 2e degré : effacement des arcs cartilagineux avec légère réduction
de calibre ;
– 3e degré : réduction importante du calibre gênant la progression
de l’endoscope.
L’examen peut également mettre en évidence des granulations, soit
dans le cadre d’une pathologie d’inhalation (fausses routes, reflux gastro-oesophagien), soit au cours de la sarcoïdose.
3- Sécrétions
:
Leurs caractères doivent être précisés : modérées ou abondantes,
localisées ou diffuses, se renouvelant ou non après aspiration,
muqueuses, mocopurulentes, purulentes, hémorragiques.
4- Obstacles
:
L’intégrité des voies aériennes peut être altérée par différents types
d’obstacles :
Les sténoses congénitales
ont un aspect symétrique, tandis que les sténoses acquises
cicatricielles sont plus asymétriques avec une muqueuse atrophique.
En cas de sténose trachéale congénitale, il existe une disparition du
mur postérieur et les anneaux cartilagineux sont circulaires
(« trachée de poulet ») ;
– obstacles extrinsèques : la paroi de la trachée ou de la bronche est
alors refoulée et comprimée.
Il peut s’agir d’une malformation (kyste bronchogénique par exemple), d’une ou plusieurs adénopathies,
d’une tumeur ou d’une empreinte vasculaire.
Les anomalies des
arcs aortiques compriment la trachée qui est déformée en « virgule »
dans le sens antéropostérieur au niveau de son tiers moyen, l’artère
pulmonaire gauche anormale comprime principalement l’extrémité
inférieure de la trachée.
Au cours des cardiopathies congénitales
avec shunt gauche-droite, les artères pulmonaires dilatées
compriment principalement la bronche souche droite et la lobaire
moyenne, les agénésies des valves pulmonaires compriment
l’extrémité inférieure de la trachée et les deux bronches souches,
tandis qu’une oreillette gauche dilatée ou une cardiomégalie
compriment avant tout la bronche souche gauche.
Enfin, la bronche
souche gauche peut être comprimée par une pince aortique ou entre
l’artère pulmonaire droite et la branche descendante de l’aorte ;
– obstacles dynamiques : la laryngomalacie se traduit par la bascule
à l’inspiration de l’épiglotte en arrière, ou des aryténoïdes en avant.
La trachéomalacie (ou dyskinésie trachéale) est définie par un
collapsus expiratoire précoce brutal et excessif, réduisant la lumière
de plus de 50 %.
Il faut la différencier d’une exagération de la
dynamique trachéale avec avancée du mur postérieur telle qu’on
peut la voir au cours des phénomènes inflammatoires importants.
Elle peut s’associer à une compression extrinsèque.
La bronchomalacie (ou dyskinésie bronchique) correspond à un
collapsus d’au moins 75 % d’une bronche souche.
B - PRÉLÈVEMENTS
:
La présence d’un canal interne ou canal opérateur permet au cours
de l’endoscopie de réaliser de nombreux gestes selon la pathologie
sous-jacente et les constatations perendoscopiques.
1- Prélèvements des sécrétions
:
L’aspiration directe ou facilitée par l’instillation de sérum
physiologique permet l’analyse microbiologique des sécrétions.
L’écueil majeur de l’interprétation réside dans la contamination
quasi obligatoire par la flore oropharyngée lors du passage de
l’endoscope.
L’utilisation de cathéters doublement protégés n’est
possible que chez le grand enfant lorsqu’un fibroscope de 4,9 mm
de diamètre est utilisé.
On considère comme significative la présence
d’au moins 104 CFU (colony forming unit)/mL.
L’analyse
bactériologique quantitative du liquide de LBA permet de ne
prendre en compte que les bactéries dont la concentration est
supérieure à 105 CFU/mL, et un faible pourcentage de cellules
épithéliales.
La présence de plus de 5 % de cellules contenant des
germes serait également corrélée à une infection.
2- Lavage bronchoalvéolaire
:
Le LBA permet l’étude des constituants cellulaires (microbiologiques
ou non) et non cellulaires du poumon profond.
La technique du LBA consiste, une fois l’exploration terminée, à bloquer le fibroscope
au niveau d’un orifice lobaire ou segmentaire selon l’âge, puis
injecter et réaspirer doucement plusieurs fractions de sérum
physiologique préalablement chauffé à 37 °C.
En cas de pathologie
diffuse, le LBA est effectué au niveau du lobe moyen chez l’enfant,
au niveau de la pyramide basale chez le nourrisson.
La quantité
totale de liquide injectée n’est pas définitivement standardisée.
Le
groupe d’étude de la Société européenne de pneumologie sur le LBA
de l’enfant propose trois échantillons de 1 mL/kg.
La fraction recueillie varie de 50 à 85 %.
Le premier recueil est
considéré comme bronchobronchiolaire et est utilisé pour la
recherche de virus en immunofluorescence ou en cas d’études
particulières du compartiment bronchique, les recueils suivants
comme bronchoalvéolaires.
Le liquide recueilli est utilisé pour une
analyse avant tout cytologique et microbiologique, parfois
biochimique ou immunologique.
La filtration sur gaze retient les
particules de mucus et améliore la qualité de l’analyse mais ne doit
pas être réalisée sur le prélèvement destiné à l’étude
microbiologique, en raison du risque de perte de micro-organismes
attachés à ce matériel.
* Sur le plan cytologique
:
Sont réalisés :
– un compte cellulaire (en nombre de cellules par mL) et une
formule cytologique (en pourcentage).
Le pourcentage de cellules épithéliales peut être précisé mais n’entre
pas dans la formule cytologique ;
– des colorations spécifiques qui permettent d’identifier une
surcharge ferrique par la coloration de Perls (sidérocytes ou
sidérophages), une accumulation de matériel amorphe
lipoprotéinacé (coloration à l’acide périodique Schiff [PAS]) ou une
accumulation de graisses neutres au niveau des macrophages par la
coloration à l’huile rouge (lipophages) ;
– la recherche de cellules dystrophiques (lors d’infections virales en
particulier), de cellules anormales tumorales, ou de macrophages
spumeux contenant des vacuoles ;
– en cas de lymphocytose significative, l’utilisation d’anticorps
monoclonaux permet de préciser la proportion de lymphocytes B,
de lymphocytes T, des sous-populations lymphocytaires
(lymphocytes auxiliaires CD4, lymphocytes suppresseurs
cytotoxiques CD8), ainsi que leur degré d’activation ;
– en cas de suspicion d’histiocytose X, la recherche de cellules de
Langerhans par les anticorps anti-CD1a ;
– enfin, la microscopie électronique permet de confirmer la nature
lipidique d’inclusions intramacrophagiques ou la présence de
corps X.
* Sur le plan microbiologique
:
Outre les études bactériologiques semi-quantitatives évoquées plus
haut, le LBA permet de rechercher, à l’examen direct après coloration
et/ou culture, un agent infectieux viral, parasitaire, fongique,
mycobactérien.
De nouveaux outils permettent d’améliorer la
rentabilité des prélèvements : immunofluorescence, anticorps
monoclonaux, amplification génique (polymerase chain reaction
[PCR]), hybridation in situ pour l’identification de cytomégalovirus
(CMV), du virus Epstein-Barr (EBV), de Pneumocystis carinii, de
Mycobacterium tuberculosis et des mycobactéries atypiques,
Aspergillus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Legionella pneumophila…
La haute sensibilité de la PCR peut être à
l’origine de faux positifs et le résultat doit être interprété en fonction
du contexte.
* Possibilité de nombreux dosages biochimiques
:
Parmi ces dosages, citons ceux des immunoglobulines, de l’antigène carcinoembryonnaire, des phospholipides, des précipitines...
L’interprétation des résultats obtenus se heurte comme chez l’adulte
à l’absence de substances de références fiables pour quantifier
l’epithelial lining fluid.
Les deux substances actuellement utilisées
sont l’albumine et l’urée.
Enfin, les études immunologiques et immunobiochimiques restent
encore bien souvent du domaine de la recherche.
Le liquide du LBA
doit pouvoir être utilisé pour mieux comprendre les mécanismes
physiopathologiques de nombreuses affections respiratoires
obstructives ou interstitielles, soit en étudiant la fonction des
cellules (macrophages, polynucléaires neutrophiles, éosinophiles),
soit en étudiant les médiateurs (métabolites de l’acide
arachidonique, interleukines, interféron, tumor necrosis factor
[TNFa]...).
3- Biopsies et brossages bronchiques
:
Le prélèvement de cellules épithéliales bronchiques peut être utilisé
pour le diagnostic des dyskinésies ciliaires primitives.
Le brossage,
recueilli dans un milieu de culture cellulaire, permet l’étude de la
motilité ciliaire tandis que les biopsies sont utilisées pour l’étude ultrastructurale.
Les biopsies bronchiques sont également
importantes pour le diagnostic étiologique de granulomes, tumeurs,
et au cours de la sarcoïdose.
4- Biopsies transbronchiques
:
Elles permettent le recueil de fragments parenchymateux et sont
donc essentiellement utilisées pour le diagnostic des pathologies
interstitielles chroniques et pour le diagnostic de rejet dans la
surveillance des transplantations pulmonaires.
Elles sont
réalisées sous anesthésie générale.
La pince, fermée, est amenée sous
contrôle d’un amplificateur de brillance jusqu’à environ 1 cm de la
paroi.
Elle est retirée ensuite de 2 cm, ouverte, avancée de 1 cm,
fermée et retirée.
Il existe bien souvent une hémorragie
spontanément résolutive ou aisément contrôlée par des instillations
d’adrénaline diluée.
Compte tenu du risque de pneumothorax, il est
préférable de ne biopsier qu’un seul côté. L’extension, ces dernières
années, des biopsies chirurgicales sous thoracoscopie a diminué
l’indication des BTB.
Les prélèvements obtenus sont en effet de
petite taille et peuvent être non contributifs en cas de pathologie
hétérogène.
5- Ponction transpariétale perfibroscopique
:
Elle est bien plus utilisée chez l’adulte pour le diagnostic de tumeur
que chez l’enfant.
Elle consiste à prélever, à l’aide d’un cathéter muni
d’une aiguille, un fragment paratrachéal ou parabronchique, le plus
souvent une adénopathie.
6- Recherche de fistule oesotrachéale
:
Le test au bleu de méthylène consiste à placer une sonde au niveau
de l’extrémité supérieure de l’oesophage permettant d’injecter du
bleu de méthylène dilué.
En cas de fistule oesotrachéale, un filet bleu
apparaît dans la lumière trachéale.
L’inverse est également réalisable
en endoscopie gastrique après injection dans la lumière trachéale.
C - ENDOSCOPIE INTERVENTIONNELLE
:
Divers gestes thérapeutiques sont possibles durant l’endoscopie.
– Extraction de corps étranger.
C’est le geste interventionnel le plus
fréquemment réalisé chez l’enfant.
L’extraction est faite en
bronchoscopie rigide sous anesthésie générale.
Dans de rares cas,
des corps étrangers ont pu être extraits à l’aide d’un fibroscope
souple, mais cette technique doit rester une exception.
– Bronchoaspiration directe ou facilitée par l’instillation de sérum à
9 et éventuellement fluidifiant en cas de troubles de ventilation
postopératoire ou postextubation.
– Résection de granulomes obstructifs, en particulier granulomes de
l’extrémité inférieure de la trachée ou des bronches souches chez
l’enfant en ventilation mécanique, granulomes sur corps étranger,
granulome tuberculeux.
– LBA massif à poumon séparé au cours de la protéinose alvéolaire.
Ces LBA sont réalisés sous anesthésie générale en décubitus latéral,
du côté du poumon à traiter.
La ventilation unilatérale est assurée par une sonde d’intubation à ballonnet dont le diamètre est inférieur
au diamètre théorique pour le poids de l’enfant et qui est poussée
dans une des bronches souches tandis que le lavage thérapeutique
est réalisé par le fibroscope introduit de façon adjacente dans l’autre
bronche souche.
Le volume total est de l’ordre de 200 mL/kg par
fraction de 20 mL.
Des lavages thérapeutiques au sérum
physiologique ou au bicarbonate isotonique sont également
proposés en cas d’inhalation de suie.
– Mise en place d’une prothèse endotrachéale ou endobronchique.
L’existence d’une compression trachéale ou bronchique importante
peut amener à proposer la mise en place d’une prothèse.
Il s’agit
d’une situation rare et souvent délicate en pneumologie
pédiatrique.
Plusieurs types de prothèses sont possibles : prothèse
semi-rigide en silicone (prothèse Endoxane), prothèse métallique
expansible « rigide » ouverte à l’aide d’un ballonnet (Palmaz),
prothèse à structure métallique autoexpansible « à mémoire »
(Ultraflex) éventuellement recouverte d’un film de silicone.
La
prothèse idéale pour l’enfant n’existe pas.
Elle devrait être petite,
neutre, adhérente, autoexpansible, extractible et amovible.
Plusieurs types de complications peuvent être observés :
mobilisation (prothèse en silicone), migration et érosion dans les
structures médiastinales adjacentes, granulome (prothèse
métallique).
Chez le grand enfant, l’indication essentielle est la
survenue d’une sténose avec ou sans malacie de l’anastomose
bronchique après transplantation pulmonaire.
Chez le nourrisson,
les principales indications sont : une compression des voies
aériennes proximales, en particulier en cas de cardiopathie
congénitale ; une sténose congénitale de la trachée ; une trachéobronchomalacie
sévère primitive ou secondaire ; des lésions
trachéales postchirurgicales sévères.
Compte tenu des risques de complications et de la lourdeur de la
surveillance, la mise en place d’une prothèse se discute lorsque ces
situations s’accompagnent d’une impossibilité d’extubation et/ou
d’une mauvaise tolérance clinique avec une détresse respiratoire
sévère ou des accidents apnéiques sévères.
Il est indispensable
d’évaluer avant les possibilités chirurgicales, les rapports
risques/bénéfices et l’évolution naturelle de l’affection.
– Plus rarement, instillation d’antifongiques ou d’antibiotiques.
– Un faisceau laser YAG, argon ou potassium titanylphosphate
(KTP) à conducteur souple ou d’un laser CO2 peut être utilisé dans
le traitement des sténoses trachéales non chirurgicales, résection de
granulomes, ablation de fil de suture.
Les indications sur les voies
aériennes inférieures restent cependant plus rares chez l’enfant qu’en
pathologie oto-rhino- laryngologique.
– Enfin, aide à l’intubation dans des situations difficiles, en
particulier les malformations cervicofaciales ou les pathologies
neurologiques.
Indications de l’endoscopie
:
Ce type de classement en
fonction du but diagnostique, direct anatomique ou indirect par les
prélèvements, ou thérapeutique, est nécessairement arbitraire.
En
effet, pour une pathologie donnée, l’endoscopie peut être indiquée
pour un diagnostic anatomique ou infectieux alors que pour une
autre (suspicion d’un corps étranger inhalé par exemple),
l’indication est à la fois diagnostique et thérapeutique.
A - RECHERCHE D’UN OBSTACLE SUR LES VOIES
AÉRIENNES :
1- Corps étrangers
:
La recherche d’un obstacle sur les voies aériennes constitue la
majorité des indications (près d’une endoscopie sur deux).
La
confirmation et l’extraction d’un corps étranger inhalé récent
(syndrome de pénétration, anomalie radiologique) représentent le
type même de l’indication de l’endoscopie au tube rigide sous
anesthésie générale sans délai.
Elle représente cependant un faible
pourcentage dans les séries endoscopiques des services spécialisés
de pneumologie pédiatrique qui ne sont pas en rapport direct avec
les services d’urgence.
Si, en revanche, la certitude du corps étranger
est douteuse, soit que le syndrome de pénétration n’est pas retrouvé,
soit que les clichés en expiration sont normaux, et plus tardivement
en cas de foyers persistants ou récidivants, il est préférable
d’effectuer dans un premier temps une fibroscopie sous anesthésie
locale, ce qui dans la majorité des cas permet d’éliminer un corps
étranger et autorise le retour rapide de l’enfant au domicile.
C’est
toujours la crainte d’un corps étranger qui peut faire pratiquer une
endoscopie chez un enfant dont la pathologie sifflante a débuté assez
brutalement avec une hyperclarté et une asymétrie de transparence
à la radiographie.
Il s’agit le plus souvent de bouchons muqueux et
en l’absence de syndrome de pénétration net, il peut être proposé
de reporter l’endoscopie de quelques jours après une kinésithérapie
vigoureuse et surtout un traitement bronchodilatateur et corticoïde.
C’est encore la possibilité d’un corps étranger méconnu ou la
recherche d’une malformation compressive qui motive l’endoscopie
dans des pathologies respiratoires récidivantes ou persistantes.
Chez
le nourrisson, la fibroscopie bronchique au cours des bronchites dyspnéisantes récidivantes fréquentes ou en cas de wheezing
persistant retrouve un obstacle dans environ 15 % des cas.
2- Dilatation des bronches
:
L’endoscopie est indispensable au bilan des dilatations des
bronches : recherche d’un obstacle dans les formes localisées, appréciation de l’inflammation et des sécrétions, bactériologie semiquantitative,
brossage et biopsie de la muqueuse bronchique pour le
diagnostic de dyskinésie ciliaire primitive.
3- Primo-infection tuberculeuse
:
Au cours de la primo-infection tuberculeuse, l’endoscopie est
indiquée en cas de tuberculose maladie, radiographies de thorax
anormales ou présence de bacilles de Koch (BK) à l’examen direct
des tubages gastriques.
Elle permet de préciser le type des
lésions endobronchiques, compression, granulome, caséum qui sont
souvent sous-estimées par la simple radiographie du thorax.
Elle
améliore l’identification du BK, en particulier grâce aux techniques
de PCR.
Elle permet de suivre l’évolution des anomalies constatées
et guide la corticothérapie et l’indication d’une exérèse des
granulomes, voire l’indication d’une adénotomie chirurgicale en
urgence.
La présence, chez un nourrisson, d’une adénopathie latérotrachéale droite ne contre-indique pas la corticothérapie si la
muqueuse en regard reste saine.
L’endoscopie est également
indiquée lorsqu’une fistulisation ganglionnaire est suspectée :
apparition d’une toux, d’un wheezing, modification radiologique,
positivation d’une bacilloscopie.
À distance, elle permet de juger des
éventuelles séquelles et participe à l’indication chirurgicale.
4- Traumatisme thoracique
:
L’endoscopie peut être nécessaire à l’évaluation des lésions
trachéales ou bronchiques après traumatisme thoracique.
B - EXPLORATION
D’UNE PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE CHRONIQUE
:
Le LBA est un élément indispensable de l’exploration des
pneumopathies interstitielles chroniques.
– Le LBA est diagnostique pour la protéinose alvéolaire, les
hémorragies alvéolaires (en particulier l’hémosidérose pulmonaire
idiopathique), l’histiocytose X et les maladies de surcharge
(sphingolipidoses en particulier).
– Le LBA est une aide au diagnostic de sarcoïdose, d’alvéolite
allergique extrinsèque, de poumon éosinophile, de fibrose
pulmonaire lorsqu’il met en évidence une alvéolite lymphocytaire, à
éosinophiles ou à neutrophiles.
– Enfin, le LBA permet d’identifier une atteinte respiratoire au cours
de maladies générales telles que les maladies de système (lupus
érythémateux disséminé, dermatomyosite, sclérodermie…), les
maladies digestives inflammatoires (maladie de Crohn, rectocolite
hémorragique) ou une atteinte pulmonaire médicamenteuse.
Les BTB sont également utiles pour confirmer le diagnostic et limiter
les indications d’une biopsie chirurgicale.
C - PNEUMOPATHIE CHEZ L’ENFANT IMMUNODÉPRIMÉ
:
L’appareil respiratoire constitue une cible privilégiée chez l’enfant
immunodéprimé, qu’il s’agisse d’un déficit immunitaire congénital,
d’un déficit acquis par une chimiothérapie pour tumeur, par un
traitement immunosuppresseur après transplantation d’organe ou
greffe de moelle, ou d’une infection par le VIH.
Les étiologies de ces
atteintes respiratoires sont nombreuses :
– infectieuses et avant tout opportunistes, responsables de
pneumopathies interstitielles et de pneumopathies aiguës ;
– iatrogènes médicamenteuses et/ou radiothérapiques ;
– immunologiques : rejet de greffe, bronchiolite oblitérante ;
La fibroscopie bronchique et le LBA occupent une place de choix
dans la prise en charge des complications respiratoires.
Les
indications du LBA peuvent être ainsi résumés.
– Pneumopathie interstitielle aiguë récente avec tachypnée,
dyspnée, hypoxie et infiltrat interstitiel diffus.
Le LBA devrait alors
être réalisé avant la mise en route du traitement antibiotique, sinon
chez les enfants qui ne s’améliorent pas sous traitement antibiotique
large.
Il devrait être également répété chez les enfants ayant un LBA
positif mais qui ne s’améliorent pas cliniquement en dépit du
traitement approprié.
– Pneumopathie aiguë ne répondant pas à une antibiothérapie large
dans les 48 heures.
– Pneumopathie interstitielle chronique, en particulier chez l’enfant
infecté par le VIH.
– Bronchopneumopathies récidivantes, en particulier en cas
d’infection par le VIH, si le micro-organisme ne peut être obtenu
par des techniques moins invasives.
– Enfin, en association avec la BTB chez des patients ayant eu une
transplantation pulmonaire, à la fois comme surveillance (évaluation
des anastomoses) et pour le diagnostic d’atteinte respiratoire.
Les études microbiologiques montrent que l’identification d’un ou
plusieurs agents infectieux est possible dans 28 à 86 % des cas selon
les études et selon la pathologie sous-jacente.
L’interprétation des résultats doit être faite avec prudence. Pour
les micro-organismes qui ne sont pas normalement présents dans le
poumon, c’est-à-dire P. carinii, M. tuberculosis, L. pneumophila,
Nocardia, Histoplasma, Blastomyces, Mycoplasma, le virus influenza
et le virus respiratoire syncytial, le LBA est diagnostique.
En
revanche, l’identification de micro-organismes tels que herpes
simplex virus, CMV, Aspergillus, bactéries et mycobactéries
atypiques, et Candida, qui peuvent être présents dans les voies
aériennes comme contaminants ou commensaux, n’implique pas
obligatoirement leur responsabilité dans l’atteinte respiratoire.
Le LBA permet d’adapter le traitement en diminuant l’importance des
traitements larges à l’aveugle et les indications des biopsies
pulmonaires chirurgicales.
1- Pneumopathies interstitielles
au cours des infections liées au VIH :
Elles méritent une place particulière.
Depuis la généralisation des
traitements prophylactiques par le triméthoprime-sulfaméthoxazole,
les infections à P. carinii sont devenues exceptionnelles (et souvent
révélatrices de l’infection par le VIH).
Le CMV est retrouvé chez 30 à 40 % des patients infectés mais n’est responsable de
pneumopathies que dans de très rares cas.
Les pneumopathies
interstitielles lymphoïdes associent une adénomégalie, une
parotidite, une hypergammaglobulinémie et une miliaire
radiologique à gros grains.
Le LBA a un profil caractéristique avec
une hyperlymphocytose souvent supérieure à 50 % sans
polynucléose neutrophile.
2- Transplantation cardiopulmonaire
:
L’endoscopie occupe également une place importante dans la
surveillance des transplantations cardiopulmonaires ou pulmonaires
pour la détection et le traitement des complications
immunologiques, infectieuses et mécaniques, sténose de
l’anastomose, malacie sévère.
Elle permet de porter l’indication de
pose d’un matériel endobronchique ou trachéal.
D - LAVAGE BRONCHOALVÉOLAIRE CHEZ L’ENFANT
IMMUNOCOMPÉTENT
:
Les indications microbiologiques de l’endoscopie chez l’enfant
immunocompétent sont rares.
Elles sont habituellement restreintes :
– aux pneumopathies aiguës et interstitielles sévères qui ne
s’améliorent pas sous antibiothérapie large en 48 heures.
L’isolement d’un agent opportuniste permet alors de reconsidérer le
statut immunitaire de l’enfant et de faire le diagnostic de déficit
congénital ;
– à la recherche d’une infection à Pseudomonas aeruginosa chez les
nourrissons atteints de mucoviscidose en cas d’échec des tentatives
d’examen cytobactériologique des crachats ;
– aux primo-infections tuberculeuses patentes ou tuberculoses
maladies.
E - ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
EN RÉANIMATION NÉONATALE :
C’est avant tout la recherche d’un obstacle sur les voies aériennes
qui motive l’endoscopie en réanimation néonatale. Le point
d’appel peut être clinique ou radiologique : stridor, épisodes
inexpliqués de cyanose, épisodes inexpliqués de détresse
respiratoire, difficultés brutales inexpliquées de ventilation, sevrage
ventilatoire impossible, atélectasie persistante, atélectasie aiguë,
distension persistante (localisée, uni- ou bilatérale).
Les fibroscopes
utilisés sont désormais soit le fibroscope de 2,7 mm de diamètre qui
permet grâce au canal opérateur la réalisation d’aspiration et de LBA, soit le fibroscope de 2,2 mm de diamètre qui ne permet qu’un
acte exploratoire.
Chez le nouveau-né en ventilation mécanique le
fibroscope est introduit à l’intérieur de la sonde d’intubation.
Un
raccord en « T » permet de maintenir l’oxygénation et la ventilation
pendant l’examen.
Les fibroscopes de 2,2 mm et de 2,7 mm de
diamètre passent à frottement dans une sonde n° 2,5 et 3 et
facilement dans une sonde de n° 3 et 3,5 respectivement.
Il est
nécessaire de modifier les constantes de ventilation (augmentation
de la concentration de l’oxygène dans l’air inspiré [FiO2],
augmentation du débit et de la pression d’insufflation).
Les
fibroscopes fins et ultrafins sont bien mieux tolérés, même si des
épisodes transitoires d’hypoxie et/ou de bradycardie restent
possibles.
L’intérêt des endoscopies en réanimation néonatale est d’avoir
souligné la fréquence de ces lésions en réanimation néonatale,
parfois non suspectées cliniquement ou radiologiquement.
Les anomalies observées sont essentiellement obstructives : sténose,
granulomes, brides.
Il s’agit de sténoses acquises, irrégulières,
asymétriques, situées au point d’impact des sondes d’aspirations : carinaire ou sus-carinaire, bronche souche droite et tronc
intermédiaire.
L’endoscopie peut également mettre en évidence une dyskinésie
trachéale (trachéomalacie) ou bronchique (bronchomalacie)
caractérisée par un aplatissement et un collapsus expiratoire excessif.
Sa fréquence en cas de ventilation varie selon les études
(hétérogènes) entre 15 et 50 %.
Les fibroscopes ont également été utilisés en réanimation pour
l’évaluation de la perméabilité et de la position de la sonde
trachéale, en cas d’intubation difficile, en particulier dans le cadre
de malformations craniofaciales, pour la levée d’atélectasie.
Contre-indications
:
Il n’y a pas de contre-indications absolues à la réalisation de
l’endoscopie.
Les contre-indications relatives concernent : les
anomalies sévères de la coagulation, les sténoses trachéales serrées
et l’hypoxie sévère.
Un endoscopiste entraîné, une sédation et un
choix d’anesthésie appropriés au geste ainsi qu’un environnement
médicalisé sont les conditions nécessaires à la bonne tolérance de
l’examen.
Il faut garder à l’esprit que la décision d’une endoscopie
dépend des bénéfices estimés.
L’existence d’une hypertension
artérielle pulmonaire sévère expose cependant au risque de
décompensation.
Endoscopie du futur
:
L’endoscopie du futur bénéficiera d’amélioration de plusieurs
niveaux : progrès technologiques, amélioration du traitement de
l’image (la vidéo-endoscopie bronchique n’est actuellement possible
qu’avec un endoscope de 5 mm de diamètre), mise au point
d’endoscopes de faible diamètre mais permettant la réalisation de
LBA et de biopsies chez le petit nourrisson, voire le prématuré ;
amélioration des techniques anesthésiques ; et pourquoi pas le
développement de l’endoscopie virtuelle.