L’anatomie du massif facial est particulièrement complexe du fait de
la multiplicité et de l’intrication de ses structures osseuses ainsi que
du développement de la pneumatisation sinusale caractéristique à
cette région.
Sur un plan fonctionnel, l’étude du drainage mucociliaire sinusal
suite aux expériences de Messerklinger a conduit à aborder
l’étude de cette région sur un plan dynamique, sur lequel repose le
développement ces dernières années de l’endoscopie thérapeutique
fonctionnelle endosinusale.
Ainsi, la muqueuse nasale comme les
sinus maxillaires ou frontaux, est revêtue d’une muqueuse mucosécrétante et ciliée renouvelée toutes les 30 minutes.
Les
particules déposées sur cette muqueuse sont alors transportées par
le mouvement ciliaire selon une direction préétablie qui leur permet
de rejoindre les différents ostia par lesquels elles seront ensuite
évacuées.
Au niveau des sinus maxillaires, ce mouvement existe
même en présence de déhiscence de la paroi médiale sinusale.
En
revanche, l’interruption de cette muqueuse (interventions classiques
type Caldwell-Luc) ou la gêne au drainage (par exemple par simple
affrontement de deux muqueuses) suffit à altérer ce mouvement
ciliaire générant à lui seul une rétention d’aval des sécrétions source
d’infections ultérieures.
La cause le plus fréquemment retrouvée
d’obstruction ostiale est en fait liée aux variantes anatomiques
souvent associées entre elles, qui provoquent un rétrécissement des
voies de drainage sinusien schématiquement divisées en deux
grands groupes, l’un antérieur le complexe ostioméatal, l’autre
postérieur ou récessus sphénoethmoïdal.
Ces données physiopathologiques et le développement des
techniques chirurgicales d’endoscopie fonctionnelle ont conduit
cliniciens et radiologues à une approche anatomique beaucoup plus
fine tant des structures osseuses qu’ostiales avec une étude
approfondie des variantes anatomiques source de rétentions
sinusales, mais aussi potentiellement dangereuses dans ces
techniques endoscopiques au champ de vue souvent limité.
Radioanatomie normale
:
A - TECHNIQUES
:
1- Clichés standards
:
Il est clair aujourd’hui que l’analyse de la radioanatomie normale
du massif facial repose sur la tomodensitométrie (TDM) en ce qui
concerne l’analyse osseuse fine, et éventuellement sur l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) en ce qui concerne l’analyse
parenchymateuse ou le bilan d’extension (en pathologie tumorale
en particulier).
Les clichés standards, de par les superpositions
osseuses qu’ils génèrent, ne sont pratiquement plus utilisés qu’en
cas de sinusite aiguë.
On retrouve ainsi les clichés de face en Blondeau pour l’étude des sinus maxillaires, éventuellement en
Worms (sinus frontaux), les cellules ethmoïdales étant visibles sur
les clichés en face haute (mais avec une importante superposition)
et le sinus sphénoïdal sur le cliché de profil.
2- Tomodensitométrie
:
La tomodensitométrie (TDM) est aujourd’hui l’outil optimal
permettant d’appréhender dans tous les plans la complexité de l’architecture osseuse du massif facial.
Les plans frontaux (ou
coronaux) et axiaux (ou horizontaux) sont les plus classiquement
utilisés.
Dans la technique bidimensionnelle de type incrémentiel,
les coupes coronales sont obtenues de façon directe, le patient en procubitus, tête en hyperextension, dans un plan perpendiculaire
au palais dur, les coupes axiales étant obtenues secondairement
sur un patient en décubitus.
Les coupes axiales sont obtenues
depuis le plan des apex dentaires jusqu’à l’extrémité supérieure
des sinus frontaux dans un plan parallèle au palais dur.
L’inconvénient majeur est la difficulté pour certains patients de
tenir en procubitus prolongé et d’autre part les artefacts d’origine
dentaire nuisent fréquemment à la qualité des images.
Une
inclinaison modérée des coupes est possible pour éviter ces
artefacts, mais l’amélioration n’est en règle que partielle.
Les
nouvelles générations de scanners hélicoïdaux apportent la
solution à ces problèmes en permettant à partir d’une série de
coupes axiales l’obtention de coupes dans tous les plans
d’épaisseur et de paramétrage voulu.
Secondairement peuvent
ainsi être obtenues des coupes coronales obliques dans l’axe du
canal nasofrontal, des coupes coronales strictes ou des coupes
sagittales, l’ensemble permettant la meilleure analyse possible des
régions ostiales et en particulier du complexe ostioméatal.
L’épaisseur des coupes est adaptée à la région étudiée et fonction de
la technique utilisée.
Des coupes de 2-3 mm sont habituelles dans
les régions les plus antérieures, plus épaisses en arrière (4-5 mm).
L’intervalle de coupe est habituellement de 3 mm en technique
incrémentielle, tandis que l’utilisation de coupes chevauchées (1,5-
2 mm) est indispensable pour l’obtention de reconstructions de
qualité.
L’étude osseuse nécessite l’utilisation d’un filtre dur (250-2 500)
tandis que l’analyse des parties molles requiert un filtre mou (30-
300).
Les scanners hélicoïdaux permettent, à partir des données
brutes d’une unique acquisition axiale, la reconstruction de coupes
avec les filtres désirés, la seule contrainte étant celle du temps
nécessaire à cette manipulation réalisable en l’absence du patient.
Les reconstructions 3D sont ainsi obtenues aisément à partir de ces
coupes axiales quel que soit le type de scanner classique ou
hélicoïdal.
Si l’on dispose d’un logiciel de navigation endoscopique,
une imagerie virtuelle peut enfin permettre de visualiser les fosses
nasales et les cavités sinusiennes, en simulant les voies
endoscopiques habituelles et en permettant le repérage des lésions
et des structures anatomiques dangereuses.
3- Imagerie par résonance magnétique
:
L’analyse morphologique du massif facial nécessite l’obtention de
coupes de haute définition dans les plans axial et coronal,
éventuellement complétées par des coupes sagittales.
Les coupes
sont fines (3-4 mm) fonction du détail anatomique désiré et du
volume examiné, espacées de 2 à 3mm avec une matrice 512 X 512
ou 512 X 256.
Le champ de vue (FOV) est adapté à la structure
examinée de 16 à 20 cm.
Des séquences en T1 et en T2 sont
nécessaires, complétées en fonction de la clinique par une injection
de gadolinium.
Deux excitations sont suffisantes en T2, deux ou
quatre en T1.
B - RÉSULTATS
:
Au-delà de la simple anatomie osseuse représentée par la complexe
imbrication des structures osseuses, la radioanatomie normale du
massif facial, et plus particulièrement des régions sinusiennes, est
dominée aujourd’hui par les notions de physiologie du drainage
sinusien sur lesquelles reposent les techniques modernes de
l’endoscopie fonctionnelle endonasale.
Plus que sur les repères
anatomiques osseux classiques que nous reverrons succinctement et
préciserons dans l’imagerie, nous insistons donc plutôt ici sur la
complexité des repères anatomoradiologiques du drainage sinusien
et sur ses rapports anatomiques avec la pneumatisation, en
particulier ethmoïdale.
L’étude ultérieure des variantes
anatomiques est le complément indispensable de cette analyse.
1- Fosses nasales
:
Elles sont en fait l’élément anatomique principal de cette imagerie maxillofaciale, dont l’analyse repose essentiellement sur les coupes
coronales, complétées par les coupes axiales voire sagittales, qui
fournissent en particulier une bonne analyse des voies de drainage
sinusien.
Les fosses nasales sont centrées par la cloison nasale médiane,
constituée d’avant en arrière par le septum cartilagineux, la lame
perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer qui décrit son obliquité antéro-inférieure caractéristique.
En bas, leur plancher est formé par le palais osseux ou palais dur
constitué par la réunion, en avant, des processus palatins des
maxillaires et, en arrière, par celle des lames horizontales des os
palatins.
L’analyse sémiologique TDM des sinus doit toujours
comprendre une étude soigneuse de cette région trop souvent
négligée et dont l’atteinte peut représenter un premier signe d’appel
pathologique, en particulier dans les atteintes inflammatoires.
Les
coupes coronales sont essentielles.
Le toit correspond, en arrière, au sinus sphénoïdal (corps du
sphénoïde) longé par les lames vomériennes et, en avant, à la lame
criblée de l’ethmoïde livrant passage aux filets du nerf olfactif.
La paroi latérale est de loin la composante la plus
complexe de ces fosses nasales, dont la compréhension nécessite un
abord dans les trois plans de l’espace et en particulier sagittal, qui
permet de mieux appréhender la superposition et l’intrication des
multiples structures osseuses et aériques livrant passage aux différents méats.
Sa partie inférieure répond à la face médiale du
sinus maxillaire, sa partie supérieure à l’ethmoïde qui sera analysée
avec le labyrinthe ethmoïdal.
La paroi latérale est ainsi composée, dans sa partie la plus latérale
osseuse, par la face médiale du sinus maxillaire largement ouverte,
avec en arrière la lame perpendiculaire du palatin permettant la
jonction avec le sphénoïde.
La superposition des cornets en
particulier inférieur et moyen, et du processus unciforme joint au
relief de la bulle ethmoïdale individualisent ensuite la région des
méats et des gouttières permettant le drainage sinusien.
Le
volumineux cornet inférieur (le seul cornet qui ne soit pas issu de
l’ethmoïde), uni à la fois au sinus maxillaire, à l’os palatin et à l’os
lacrymal mais aussi au processus unciné, délimite dans sa concavité
le méat inférieur dans lequel se draine le canal lacrymonasal.
Au-dessus de lui, on retrouve le cornet moyen émanant de
l’ethmoïde par ses attaches antérieure verticale fine et postérieure
horizontale plus épaisse ; ces lamelles osseuses s’insèrent en avant
verticalement le long du bord latéral de la lame criblée, tandis qu’en
arrière de la bulle la racine s’étend transversalement au sein des
cellules ethmoïdales pour atteindre la paroi médiale de la lame
papyracée.
Le cornet moyen délimite ainsi à son tour dans sa concavité (et face
à la paroi latérale des fosses nasales) le méat moyen, la partie
horizontale postérieure de sa racine constituant le toit de ce méat.
C’est entre le cornet moyen et cette paroi latérale que s’inscrit la
courbe du processus unciforme ou unciné ; lame osseuse orientée sagittalement avec une obliquité en bas, en dehors et en arrière, elle
présente un bord supérieur tranchant et vient au contact en haut et
en avant avec le processus frontal du maxillaire, et en bas et en
arrière avec le cornet inférieur.
Dans son tiers antérieur, le processus
unciforme se trouve dans un plan grossièrement parallèle à la paroi
nasale adjacente, tandis que dans ses deux tiers postérieurs, il
présente une petite inclinaison médiale fonction de la bulle
ethmoïdale.
Ce processus unciforme rétrécit encore l’orifice du sinus
maxillaire et délimite, en bas et en dehors, la gouttière uncibullaire,
élément clé du drainage sinusien et partie intégrante du complexe
sinusien antérieur.
Cette gouttière uncibullaire s’ouvre à sa partie supéromédiale dans
le méat moyen, au niveau de l’hiatus semi-lunaire ; cet hiatus
apparaît ainsi limité en haut par la bulle, latéralement par la face
médiale de l’orbite, en bas par le processus unciforme recouvert par
sa muqueuse et en dedans par le méat moyen.
Le complexe sinusien antérieur (comprenant le sinus maxillaire, le
sinus frontal et le groupe ethmoïdal antérieur) se draine au niveau
de ce méat moyen, le méat supérieur et le récessus
ethmoïdosphénoïdal assurant celui des cellules ethmoïdales postérieures et du sinus sphénoïdal (complexe sinusien postérieur).
Les différents foramens s’ouvrant sur les sinus et les groupes
cellulaires ethmoïdaux antérieurs débouchent ainsi sur la région des
gouttières qui sont au nombre de trois :
– la gouttière uncibullaire qui se situe entre le processus unciforme
en avant et la bulle ethmoïdale en arrière, et assure le drainage du
groupe ethmoïdal unciformien ;
– la gouttière unciturbinale (ou méatique) plus antérieure, se situe
en avant de la bulle entre la racine d’attache du cornet moyen et le
processus unciforme.
Elle assure le drainage du groupe ethmoïdal méatique et reçoit à sa partie supérieure le canal nasofrontal
drainant le sinus frontal ;
– la gouttière bulloturbinale (ou rétrobullaire ou rétroméatique) se
situe entre la bulle en avant et l’insertion postérieure du cornet
moyen.
Elle assure le drainage des cellules de la bulle.
C’est la zone d’union de ces trois gouttières qui est connue en
chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL) sous le nom d’« étoile des
gouttières ».
Enfin à la partie supérieure des fosses nasales se trouvent les cornets
supérieurs présentant également une attache verticale et une racine cloisonnante transverse issues de l’ethmoïde.
Ils délimitent, sous leur
concavité avec les faces latérales de l’ethmoïde, les méats supérieurs
au niveau desquels se drainent les cellules ethmoïdales postérieures.
Ils peuvent s’associer à des cornets surnuméraires ou cornets
suprêmes, sous lesquels s’ouvrent les méats du même nom.
Plus en
arrière, on trouve les récessus ethmoïdosphénoïdaux au fond
desquels s’ouvrent les ostia des sinus sphénoïdaux.
2- Labyrinthe ethmoïdal
:
L’ethmoïde apparaît formé, latéralement, des deux masses latérales
réunies dans leur partie médiale par la lame criblée traversée par les
filets du nerf olfactif et hérissée, dans sa partie antérieure, de
l’apophyse crista galli, intracrânienne.
La lame perpendiculaire,
médiane, appendue à la partie inférieure de la lame criblée participe
à la formation du septum nasal.
La face supérieure des masses
latérales est endocrânienne, participant à l’étage antérieur de la base
du crâne tandis que sa face latérale participe à la constitution de la
face médiale de l’orbite.
Ces deux masses latérales présentent une pneumatisation très
particulière, connue sous le nom de labyrinthe ethmoïdal.
Celle-ci
est liée au cloisonnement parfois incomplet des masses latérales par des lamelles osseuses fines que sont les racines dites cloisonnantes
des cornets moyen et supérieur, du processus unciforme et de la
bulle. Son analyse TDM repose sur les coupes coronales et axiales.
La racine cloisonnante du cornet moyen présente, au niveau
ethmoïdal, un aspect caractéristique en « S » dans le plan axial qui
divise l’ethmoïde en ethmoïdes antérieur et postérieur.
La pneumatisation ethmoïdale est ensuite très variable, mais obéit à une
certaine systématisation orientée en avant à partir de la bulle, la plus
volumineuse des cellules ethmoïdales et la première à apparaître.
La division de l’ethmoïde antérieur se fait ainsi par la racine cloisonnante de la bulle en système bullaire et prébullaire.
Le
système bullaire est formé par la cellule bullaire (ou bulle)
proprement dite et la cellule suprabullaire.
Plus en avant, c’est la
racine cloisonnante du processus unciforme qui divise sagittalement
le système prébullaire en groupe méatique (ou groupe nasal) situé
en dedans de la racine unciformienne (cellules préméatique, méatiques antérieure et postérieure) et en groupe unciformien (ou
groupe orbitaire) situé en dehors vers le versant orbitaire
(comprenant les cellules de l’agger nasi en rapport avec la racine du
nez, terminale et supérieure de Boyer, inférieure de Haller, et
postérieure).
Au niveau de l’ethmoïde postérieur, les cellules sont
souvent moins nombreuses mais plus volumineuses qu’au niveau
de l’ethmoïde antérieur, avec d’avant en arrière : la cellule
postérieure avancée située immédiatement en arrière de la racine cloisonnante du cornet moyen avec, en dehors d’elle, la cellule
postérieure centrale et enfin la cellule postérieure reculée ou cellule
d’Onodi.
Cette dernière cellule souvent volumineuse est en fait de
développement ethmoïdosphénoïdal et se caractérise par ses
rapports étroits avec le nerf optique qu’elle peut entourer.
Ces rapports ethmoïdaux étroits avec des structures anatomiques
fondamentales telles que les éléments nerveux (filets olfactifs, nerf
optique…), vasculaires (artères ethmoïdales), orbitaires et
intracrâniens (étage antérieur de la base du crâne) justifient donc
une connaissance anatomique précise, tant de la part du radiologue
que de l’ORL, car la précision du geste d’endoscopie fonctionnelle endonasale doit être guidée par l’analyse préalable de l’anatomie.
3- Sinus maxillaire
:
La face médiale du sinus maxillaire correspond donc à la face
latérale des fosses nasales.
Sa face supérieure est orbitaire et présente
dans sa partie latérale le sillon puis le canal sous-orbitaire, lieu de
passage du nerf sous-orbitaire, branche du V2.
Sa face antérolatérale
est jugale tandis qu’à sa partie inférieure il répond à l’arcade
dentaire (canines, prémolaires et molaires), avec des rapports
variables, en particulier les dernières molaires fonction de son degré
de pneumatisation.
Enfin, sa face postérieure délimite la partie
antérieure de la fosse ptérygopalatine, passage vasculonerveux
électif : artère maxillaire interne, branches du V2.
4- Sinus frontal
:
Le sinus frontal est le plus souvent considéré comme une large
cellule ethmoïdofrontale.
De taille très variable fonction de son degré
de pneumatisation, il présente souvent deux composantes, l’une
latérale orbitaire étendue le long du toit de l’orbite et l’autre plus
médiale nasale.
Des cloisonnements sont habituels, séparant souvent
deux sinus droit et gauche, mais des lamelles osseuses plus
nombreuses ne sont pas rares, cloisonnant le sinus fréquemment de
façon incomplète.
Le drainage se fait médialement, au niveau d’un récessus inférieur s’ouvrant au sommet du canal nasofrontal.
L’abouchement de ce dernier se fait de façon variable, après un trajet
souvent oblique au niveau de la gouttière unciturbinale.
Sa face antérieure est souvent assez fine ; sa face postérieure faite
d’os compact répond à l’étage antérieur encéphalique au niveau du
lobe frontal et est tapissée d’une dure-mère souvent facilement
décollable qui permet l’exposition chirurgicale extradurale du sinus
frontal.
5- Sinus sphénoïdal
:
Le plus postérieur des sinus de la face se développe dans le corps
du sphénoïde avec un degré de pneumatisation également très
variable selon les individus.
Son ostium s’ouvre dans la partie
inférieure de sa face antérieure au niveau du récessus
ethmoïdosphénoïdal bien visible sur les coupes axiales.
Sa face
antérieure présente une zone septale médiane qui vient s’articuler
avec le bord postérieur de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.
Plus latéralement, on retrouve successivement la zone turbinale en
regard du cornet supérieur avec son ostium, puis la zone ethmoïdale
face à la cellule postérieure d’Onodi que l’on peut analyser sur les
coupes frontales et sagittales.
Sa face latérale présente aussi des
rapports essentiels avec le sinus caverneux (et la carotide interne)
dans sa partie inférieure et avec le canal du nerf optique dans sa
partie supérieure. Leurs variantes intrasinusales, qui seront revues
avec les variantes anatomiques, sont un des éléments essentiels de
l’analyse anatomique préchirurgicale bien visibles sur les coupes
axiales et coronales.
La face supérieure répond en avant au jugum
sphénoïdal et à la loge hypophysaire en arrière tandis que sa face
inférieure surplombe l’oropharynx.
Variantes anatomiques
:
Ces variantes anatomiques sont aussi nombreuses que diversifiées
et leur association est habituelle.
Elles font toute
la difficulté mais aussi tout l’intérêt de l’analyse de cette région.
Si
chacune d’entre elles n’a le plus souvent que peu d’incidence sur les
voies d’écoulement nasosinusiennes, leur association très fréquente
est aujourd’hui considérée comme la source potentielle de la gêne
au drainage sinusien et elles seront étudiées comme telles.
Ailleurs,
il peut s’agir de variantes liées à un trajet aberrant ou gênant de
structures anatomiques dangereuses qu’il importe de repérer avec
soin avant tout geste endoscopique ou chirurgical.
A - VARIANTES OSSEUSES
:
1- Au niveau des fosses nasales
:
* Septum :
La déviation septale est la plus fréquente des anomalies retrouvées,
observée dans près d’un cas sur deux. Spontanée ou posttraumatique
son importance est très variable.
Il peut s’agir d’une
déviation simple qui peut soit rester relativement harmonieuse et
toucher toute la cloison, soit plus focale et alors souvent plus
marquée, en particulier par son effet de latéralisation sur les cornets
moyens adjacents.
Ailleurs la déviation peut être
double, en forme de « S ».
Dans ces déviations septales, une
déviation du plancher sur l’axe horizontal est souvent associée.
La disjonction chondrovomérienne survient plutôt dans les atteintes
antérieures à participation cartilagineuse.
Elle se traduit sur les
coupes coronales par une déviation latérale du sillon supérieur, dans
lequel vient se fixer la portion cartilagineuse de la cloison nasale.
Une épine osseuse est présente dans près d’un cas sur trois avec les
déviations septales, mais peut aussi s’observer isolément.
Dans près de la moitié des cas, elle siège sur la concavité de la
courbure et se dirige vers la gauche.
D’importance variable, elle
vient s’insinuer entre les cornets inférieur et moyen qu’elle peut
refouler.
Au maximum, elle peut franchir latéralement la paroi
médiale du sinus maxillaire.
* Cornets moyens
:
L’inversion de courbure ou courbure paradoxale du cornet moyen
est présente dans environ 20 % des cas.
La courbure normale
du cornet moyen étant une concavité latérale, l’inversion de
courbure peut avoir pour effet de rétrécir le méat moyen sousjacent.
Le cornet peut alors avoir un volume variable, les
volumineux cornets étant observés dans la quasi-totalité des cas en
association avec une déviation septale.
Ils peuvent être pneumatisés
ou pas.
Une hypoplasie est beaucoup plus rare.
Elle est le plus souvent
associée à une déviation du septum, souvent avec présence d’une
épine osseuse.
* Processus unciforme
:
Dans la région du complexe ostioméatal, en regard de la bulle, le
processus unciforme présente normalement une direction quasi
verticale.
Une orientation plus horizontale et médiale est
fréquente, associée dans 95 % des cas à un élargissement de la
bulle qui peut alors s’accompagner d’un rétrécissement de la
gouttière uncibullaire.
Sa forme est généralement celle d’une fine lamelle osseuse au bord
supérieur fin.
Mais elle peut aussi apparaître élargie, déformée voire recourbée en direction du méat moyen sans que cette anomalie ne
préjuge d’une autre pathologie sous-jacente.
Sa longueur est aussi très variable avec une extrémité supérieure
généralement à l’aplomb de la base de la bulle ethmoïdale.
Mais le
processus peut être beaucoup plus long s’étendant vers le haut en
s’insinuant entre la bulle et le cornet moyen.
En cas
d’association à une bulle volumineuse ou à une courbure anormale
du cornet moyen cette simple anomalie peut accentuer la gêne au
drainage du sinus maxillaire.
2- Au niveau de l’ethmoïde
:
* Déhiscence de la lame papyracée
:
Elle se traduit par une solution de continuité focale, unilatérale,
située en avant de la racine cloisonnante du cornet moyen en regard
de la bulle.
L’ethmoïde postérieur est respecté.
En avant, la
déhiscence peut atteindre l’os lacrymal.
Rare (moins de 1 % des
cas), elle permet la saillie de la graisse orbitaire au-delà du plan
latéral ethmoïdal, mais contrairement aux aspects séquellaires posttraumatiques,
le muscle droit médial est en place.
La graisse semble
remplir l’espace médial dédié à la cellule bullaire qui apparaît de
petite taille, l’espace cellulaire aérique n’étant séparé de la graisse
orbitaire que par la muqueuse ethmoïdale ; ce fait pourrait expliquer
le développement d’emphysème spontané orbitaire ou palpébral et
jouer un rôle important dans la diffusion de processus
locorégionaux.
Bien visible en TDM sur les coupes axiales, elle
représente un des risques potentiels de la chirurgie endoscopique.
* Déhiscence de la lame criblée
:
Elle est rare.
La qualité actuelle des reconstructions coronales en TDM permet leur détection dont l’évaluation reste cependant
difficile du fait même de la nature et de la finesse de la lame criblée.
Cette déhiscence doit être différenciée de la petite solution
de continuité visible sur les coupes coronales, latéralement à
l’apophyse crista galli, et correspondant au point d’entrée dans les
fosses nasales de la branche nasale de l’artère ethmoïdale antérieure
et de son nerf.
* Variations de hauteur du toit de l’ethmoïde
:
Une asymétrie de hauteur des deux versants du toit de l’ethmoïde
est retrouvée dans près de 10 % des cas. Elle ne peut être évaluée
que sur les coupes coronales.
B - VARIANTES DE PNEUMATISATION
:
La variabilité de pneumatisation est la notion la plus connue de cette
région sinusienne.
Elle peut s’étendre à la plupart des structures
osseuses anatomiques et peut, en fonction de son volume et associée
aux autres variations osseuses précédemment citées, favoriser une
gêne au drainage sinusien.
1- Cornet moyen
:
La pneumatisation du cornet moyen est connue sous le nom de
concha bullosa.
De fréquence très variable dans la littérature (4 à déviation septale ou une déformation du processus unciforme.
Incriminée dans la genèse des sinusites chroniques,
l’incidence de la concha bullosa est aujourd’hui discutée ; son
association fréquente à une déviation septale controlatérale, en
particulier en cas de volumineuse pneumatisation, pourrait
expliquer un élargissement localisé de l’ostium sans conséquence sur
le drainage sinusien ; à l’inverse, le rétrécissement secondaire de
l’ostium controlatéral ne semble pas s’accompagner d’une plus
grande fréquence des sinusites chroniques.
En continuité avec le système aérique ethmoïdal (antérieur ou
postérieur, et ce avec une très grande variabilité de fréquence selon
les séries), ces concha bullosa sont considérées comme des cellules
ethmoïdales.
L’orifice de drainage peut ainsi se situer en avant, au
niveau de l’ostium de la concha bullosa situé près du récessus
frontal ; il représente alors le siège le plus antérosupérieur de l’hiatus
semi-lunaire.
Ailleurs, le drainage peut se faire le long de la lame
basale pour s’ouvrir directement dans les cellules adjacentes.
En
tant que telles, elles peuvent donc, comme les autres cellules
ethmoïdales, être le siège de processus inflammatoires y compris de mucocèles.
2- Autres cornets
:
Le processus unciforme considéré comme un cornet secondaire peut également se pneumatiser à partir des cellules ethmoïdales
antérieures adjacentes.
La pneumatisation prédomine en
avant, elle peut atteindre la région ostioméatale, l’extension globale
étant rare de même que la bilatéralité.
Elle reste rare, retrouvée
dans 0,4 à 2,5 % des cas selon les séries.
La pneumatisation des cornets supérieurs à partir des cellules
ethmoïdales postérieures peut être uni- ou bilatérale.
Le
volume atteint peut être notable avec un aspect allongé et
descendant des cornets qui peuvent déformer le cornet moyen
adjacent.
3- Variantes de la pneumatisation ethmoïdale
:
Comme les cornets, les cellules ethmoïdales présentent une très
grande variabilité de pneumatisation, tant par leur volume que par
leur extension à distance du cadre ethmoïdal proprement dit
considéré dans les limites restreintes des masses latérales.
* Cellules de l’agger nasi
:
Les cellules de l’agger nasi correspondent à des cellules
unciformiennes antérieures en étroit rapport avec la racine du nez,
et représentant la pneumatisation de l’os lacrymal à partir des
cellules ethmoïdales antérieures.
Elles sont aussi définies par leur
siège antérieur à l’extrémité supérieure du canal lacrymonasal.
Leur pneumatisation excessive peut rétrécir le récessus nasofrontal, de
façon uni- ou bilatérale.
À l’inverse, une hypoplasie est rare,
généralement associée à une hypoplasie du sinus frontal en regard.
* Cellules supraorbitaires
:
Une pneumatisation supraorbitaire uni- ou bilatérale peut être liée à
l’extension latérale isolée de cellules issues du groupe ethmoïdal
antérosupérieur qui s’individualisent du sinus frontal.
* Cellules de Haller
:
Les cellules de Haller sont des développements cellulaires bien
visibles sur les coupes coronales au niveau de la partie médiale du
toit du sinus maxillaire.
Leur paroi est souvent fine et
leur volume très variable.
Habituellement issues du groupe
ethmoïdal antérieur, elles peuvent parfois émaner du groupe
ethmoïdal postérieur.
Lorsqu’elles sont volumineuses elles peuvent,
associées à d’autres variantes anatomiques, concourir au
rétrécissement de la gouttière uncibullaire.
* Bulle :
Comme l’ensemble de ces groupes cellulaires, la pneumatisation de
la bulle est variable.
Son hyperpneumatisation peut
aussi rétrécir le méat moyen.
Le retentissement est fonction des
autres variantes anatomiques associées.
* Cellule d’Onodi ou cellule ethmoïdosphénoïdale
:
L’hyperpneumatisation de la cellule ethmoïdosphénoïdale (ou
cellule d’Onodi) peut s’étendre jusqu’au corps du sphénoïde,
surplombant la pneumatisation du sinus sphénoïdal.
Son extension
est d’appréciation difficile sur les coupes coronales, mieux appréciée
sur les coupes axiales ou sur les reconstructions sagittales.
Surtout,
elle peut, de par son extension latérale, circonscrire le nerf optique
dont elle devient un des repères dangereux chirurgicaux.
4- Sinus sphénoïdal
:
Comme l’ensemble des sinus maxillofaciaux, la pneumatisation du
sinus sphénoïdal est très variable.
Initialement développée à
partir des centres d’ossification du présphénoïde, elle peut y rester
limitée hypoplasie (ou plus rarement absente agénésie) ou
s’étendre à distance parfois de façon massive.
Le cloisonnement au
niveau du corps du sphénoïde est fréquent, lié à la persistance de la
zone de fusion dense entre deux centres voisins pneumatisés.
Un
cloisonnement secondaire n’est pas rare, souvent incomplet.
L’extension de la pneumatisation, symétrique ou non, peut être
postérieure (avec une pneumatisation du clivus), latérale,
inférieure ou antérieure.
Latéralement elle peut s’étendre vers les petites ailes (sous-jacente
au nerf optique ou plus en arrière au niveau de la clinoïde
antérieure) et/ou vers les grandes ailes du sphénoïde.
Elle peut se poursuivre en bas et en dehors vers les processus
ptérygoïdes.
Cette extension de la pneumatisation vers les récessus
latéraux s’accompagne d’une augmentation de la distance entre le
foramen rotundum et le canal ptérygoïdien.
Accolés ou
simplement séparés par de l’os spongieux en l’absence de pneumatisation leur écartement ne doit pas dépasser dans des
conditions physiologiques 11,4 mm (lors d’une étude personnelle la
distance n’avait pas excédé 8,8 mm) tandis que l’asymétrie droitegauche
de cette même distance ne doit pas excéder 4,5 mm (2,7 mm
dans notre étude).
Au-delà des simples considérations anatomiques,
ces notions ont une conséquence sémiologique essentielle permettant
de différencier un processus inflammatoire simple (dans lequel les
distances ne sont pas modifiées) d’un processus expansif
(inflammatoire type mucocèle ou tumoral) dans lequel ces distances
peuvent dépasser les limites physiologiques ; de même, les parois
du foramen rotundum comme celles du canal ptérygoïdien sont
toujours physiologiquement respectées avec des corticales bien
définies, le foramen rotundum présentant une forme ronde dans
74,3 % des cas et plus ovalaire mais régulière dans les 27,3 % des cas
restants.
En avant, l’extension de la pneumatisation peut être rostrale,
médiane et supérieure, ou plus inférieure, étendue à la partie
postérieure du septum nasal.
5- Sinus frontal
:
Parfois agénésique ou hypoplasique, la variabilité de pneumatisation
du ou plutôt des sinus frontaux est particulièrement nette, accentuée
par une fréquente asymétrie.
Le cloisonnement complet ou
incomplet est fréquent.
En bas et en avant, la protrusion des cellules ethmoïdales antérieures
peut s’accompagner d’une sténose des récessus nasofrontaux.
À l’inverse, l’extension postérieure de la pneumatisation peut
atteindre l’apophyse crista galli ou s’étendre vers
l’ethmoïde antérieur, où elle s’associe à une hypoplasie ou une
agénésie des cellules de l’agger nasi, voire de la bulle ethmoïdale.
Latéralement, une expansion souvent bilatérale peut
atteindre la paroi supérieure de l’orbite qui peut s’étendre en arrière
jusqu’au niveau du planum sphénoïdal.
6- Sinus maxillaire
:
Agénésie ou plus souvent hypoplasie volontiers asymétrique
sont bien connues au niveau des sinus maxillaires.
Un cloisonnement
est également fréquent, le plus souvent inférieur et
incomplet tandis que sa paroi latérale présente souvent
de façon isolée et asymétrique une petite dépression focale associée
à une nette diminution de l’épaisseur osseuse.
Des extensions de pneumatisation peuvent se voir au niveau du
processus zygomatique, en dehors, pouvant atteindre le malaire.
En
bas et en dedans, le palais dur peut apparaître pneumatisé.
Cette extension considérée comme habituellement bilatérale
peut en fait être asymétrique.
Le palais dur peut ainsi être totalement
pneumatisé, avec présence d’une simple ligne médiane dense
osseuse siégeant au niveau de la ligne de fusion intermaxillaire.
En
haut et en dedans, le récessus sous-orbitaire doit être différencié de
la classique cellule de Haller.
Enfin, les récessus alvéolaires
inférieurs liés aux régions prémolaires et molaires sont plus
accentués chez les patients édentés.
C - TRAJETS ANATOMIQUES DÉHISCENTS
:
1- Procidence du nerf optique
:
La procidence du nerf optique au niveau du sinus sphénoïdal est un
des risques redoutables de la chirurgie endoscopique qui peut
partiellement être prévenu par sa mise en évidence préopératoire TDM.
Cette procidence s’explique par les rapports anatomiques privilégiés du canal optique qui contient le nerf
optique.
Celui-ci est en effet visible à la partie supérolatérale du
sinus sphénoïdal, au-dessus et en dedans de la fissure orbitaire
supérieure mais aussi en dedans de la clinoïde antérieure.
La
fréquence rapportée dans la littérature est très variable du fait de la
définition donnée au terme de procidence.
Celle-ci a en effet été
rapportée dans 50 à 70 % des cas lorsque 10 % de la circonférence
du nerf était exposé.
Dans une étude plus récente considérant
que le risque neurologique opératoire devenait notable lorsque plus
de 50 % de la circonférence du nerf était exposé, la fréquence de
procidence était estimée à 8 % des cas examinés, fréquemment
asymétrique.
La clinoïde antérieure homolatérale était pneumatisée
de façon constante.
Le canal optique était également toujours visible
parfois seulement sous forme d’une mince coque osseuse.
Des déhiscences osseuses complètes ont cependant été rapportées
jusqu’à 4 % des cas. En revanche, la procidence du canal
optique n’a jamais été mise en évidence au niveau des cellules
ethmoïdales postérieures.
La mise en évidence de ces procidences
nécessite la réalisation de coupes fines.
L’appréciation peut être plus
difficile sur les coupes axiales, confirmée dans les cas douteux sur
les coupes coronales.
2- Procidence de l’artère carotide interne
:
Variation anatomique redoutable, la procidence de l’artère carotide
interne est l’une des causes de décès observées au cours des sphénoïdotomies par blessure directe de la carotide.
Dans une étude
récente portant sur 300 TDM des sinus, la procidence était reconnue
lorsque plus du tiers de la circonférence de l’artère faisait saillie dans
le sinus sphénoïdal, le risque de blessure artérielle étant plus élevé
lorsque l’artère devenait accessible aux mors d’une pince ; elle est
alors décrite dans 20 % des cas.
Dans 10 % des cas, plus
de 50 % de la circonférence de l’artère faisait saillie dans le sinus,
toujours entourée d’une coque osseuse.
D’autres
publications font cependant état d’une grande variabilité de
l’épaisseur de la coque osseuse circonscrivant l’artère, parfois
inférieure à 0,5 mm, voire absente (dans 4 à 8% des cas).
Anatomiquement très proche de la face latérale du sinus
sphénoïdal, la saillie intrasinusale survient plus volontiers dans les
cas de forte pneumatisation du sinus.
Enfin, ces saillies carotidiennes
sont fréquemment, bien que de façon non constante, situées sur le
point d’insertion distale d’une cloison osseuse intrasphénoïdale.
Elles ne sont en revanche pas observées au niveau des
cellules ethmoïdales postérieures.
Procidence du canal ptérygoïdien
Toujours lié à l’hyperpneumatisation du sinus sphénoïdal, le canal
ptérygoïdien peut venir faire saillie à l’intérieur du sinus dans sa
partie inférieure.
Cependant, du fait de sa situation
basale le risque de blessure traumatique reste minime.
Procidence du canal sous-orbitaire
La procidence du canal sous-orbitaire s’observe plus volontiers sur
son segment antérieur, venant faire saillie dans le sinus maxillaire.
Sa mise en évidence nécessite l’obtention des coupes coronales du
fait de son axe parallèle aux coupes axiales.
Conclusion
:
Souvent réduite à un simple assemblage des différentes cavités aériques
que sont les cavités sinusiennes, l’anatomie du massif facial est en fait
une des plus complexes qui soient.
Le développement de la chirurgie
endoscopique et les découvertes physiopathologiques du drainage
sinusien ont amené les radiologues à développer l’analyse de cette
région aidée par les progrès techniques simultanés que sont la TDM et
ses possibilités de reconstructions multidirectionnelles d’excellente
qualité, les possibilités d’endoscopie virtuelle et bien sûr l’IRM.
Outre
l’anatomie proprement dite et l’adaptation technique qui en découle,
c’est peut-être aujourd’hui l’étude des variantes anatomiques multiples,
qu’il s’agisse d’anomalies osseuses, de pneumatisation ou de
déhiscences canalaires qu’il importe de bien connaître et de rechercher
de façon systématique au cours de chaque examen, pour prévenir au
mieux tout risque opératoire, en particulier par voie endoscopique.
Ici
comme ailleurs, la coopération étroite entre les diverses spécialités
cliniques, chirurgicales et d’imagerie est indispensable pour faire
évoluer les différentes techniques.
