De nombreux domaines se sont ouverts à l’imagerie digestive au cours
des deux dernières décennies.
L’efficacité des techniques s’est accrue
de façon impressionnante.
Parallèlement, quelques effets indésirables
sont apparus dont la fréquence et la gravité varient selon la classe
d’examens considérée et culminent en radiologie interventionnelle.
Ce chapitre comprend trois parties.
La première décrit les grandes
familles de risques et les réfère à leurs causes génériques (risque des
radiations, des produits de contraste, etc).
La deuxième est consacrée
aux combinaisons de risques attachées à chaque examen.
La dernière
section traite des implications médicolégales de l’imagerie digestive.
Chariot d’urgence
:
Du fait de la possibilité de quelques rares accidents sévères ou mortels,
le radiologiste doit disposer sur place de moyens effectifs de réanimation
et d’un personnel entraîné à son usage.
Le non-respect de cette
précaution élémentaire serait une négligence fautive, contraire à
l’obligation de moyens et susceptible d’être la source d’une
condamnation pour « perte de chance ».
Ce concept « matériel-personnel », désigné pour l’urgence, sera appelé,
tout au long de cet article, « chariot d’urgence ».
Risques liés aux radiations ionisantes
:
Les risques radiques imputables au radiodiagnostic classique sont de
type stochastique (cancers, mutations).
Leur réalité est de ce fait
difficilement démontrable et leur causalité toujours discutable.
En radiologie interventionnelle, en revanche, la possibilité d’effets
déterministes doit, de plus, être prise en compte.
Des irradiations
excessives peuvent être à l’origine de préjudices cutanés ; épilation,
ulcération.
Les deux examens diagnostiques les plus irradiants sont le lavement
baryté et les scanners abdominal et pelvien.
La seule difficulté médicolégale postradique courante concerne les
femmes enceintes malencontreusement irradiées (risque tératogène).
Le
radiologiste devrait alors pouvoir fournir les données permettant de
reconstituer la dose délivrée à l’embryon.
En pratique, la perception
d’un risque est fondée à partir d’une dose délivrée à l’embryon excédant
10 cSv (10 rads).
1- Précautions
:
En radiodiagnostic classique, aucune radiographie de l’abdomen ou du
pelvis ne doit être faite de façon irréfléchie chez une femme enceinte, ou
susceptible de l’être.
Il faut s’en assurer par l’interrogatoire. Des
affichettes, disposées dans les cabines de déshabillage, peuvent aider à
le rappeler dans plusieurs langues.
Si, en dépit de ces précautions, une femme enceinte a été irradiée, il est
préférable de l’adresser à une consultation spécialisée, afin qu’elle
reçoive un avis extérieur.
En radiologie interventionnelle, les opérateurs doivent s’efforcer de
limiter autant que possible les doses d’exposition.
Pour les y aider, des
dosimètres électroniques de type Diamentor ou Skin-dose monitor
ont récemment été proposés pour fournir, en temps réel, la dose
d’exposition.
Ces appareillages sont en cours d’évaluation pratique.
2- Nouvelle réglementation européenne concernant
les radiations ionisantes :
Une directive européenne de 1997 relative à la radioprotection des
patients exposés aux radiations ionisantes lors des actes médicaux
(directive 97/43/Euratom du conseil du 30 juin 1997, relative à la
protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements
ionisants lors d’expositions à des fins médicales, remplaçant la directive
84/466/Euratom, parue au Journal officiel de la Communauté
européenne du 9 juillet 1997), a institué les principes de radioprotection
suivants, applicables dès le 13 mai 2000 :
– toute exposition à des fins médicales devra comporter un avantage
médical direct pour la personne qui la subit (principe de justification) ;
– toute exposition médicale à des fins radiologiques, à l’exception des
procédures radiothérapeutiques, doit être maintenue au niveau le plus
faible raisonnablement possible, pour permettre d’obtenir l’information
diagnostique requise, compte tenu des facteurs économiques et sociaux
(principe d’optimisation, également connu sous l’acronyme ALARA,as
low as reasonably achievable) ;
– le radiologiste devra pouvoir faire état d’un protocole écrit, adapté à
son équipement, pour chaque type de pratique radiologique courante ;
– le radiologiste devra indiquer la dose délivrée au patient et les
autorités chargées de la santé publique devront suivre les doses délivrées
aux populations.
Risques liés aux examens d’imagerie
par résonance magnétique :
L’IRM a introduit des risques d’un genre nouveau.
Un premier risque, rendu exceptionnel par les contrôles de sécurité des
machines, est constitué par le quenching, c’est-à-dire l’évaporation
brutale des fluides de refroidissement de l’aimant (hélium ou azote)
lorsqu’un aimant supraconducteur devient résistif et dégage de la
chaleur.
Ce phénomène soumet la salle d’examen et le patient qui s’y
trouve à une hyperpression brutale associée à une privation
d’oxygène.
Toute installation d’IRM doit donc comporter un dispositif
d’alarme relié à un oxymètre d’ambiance.
Un deuxième risque permanent est dû à l’attraction de tout objet
ferromagnétique dans le champ magnétique intense régnant dans
l’appareil d’IRM.
L’objet en cause peut être situé dans le corps du
patient (clip vasculaire, prothèse), extérieur à lui (aiguilles, stylos,
pinces, pièces de monnaie, matériel médical divers, table roulante, etc).
L’accélération appliquée à un petit objet ferromagnétique mobile peut,
en effet, le transformer en « missile » traumatisant pour quiconque se
situe sur sa trajectoire, en général le patient allongé dans l’appareil.
Outre un champ magnétique intense, l’IRM nécessite d’exciter les
noyaux d’atomes d’hydrogène du corps étudié avec des impulsions
électromagnétiques, dites de radiofréquence, dont le seul effet
indésirable connu est le risque de brûlures par dissipation excessive
d’énergie dans le patient.
Les constructeurs peuvent prévenir des dangers et des risques, mais leurs
consignes de sécurité pourraient être volontairement enfreintes par
l’utilisateur.
Prévention et recommandations
:
La sécurité des patients en IRM obéit à des règles précises.
En principe, les demandes d’examen comportent un questionnaire
détaillé, systématiquement contrôlé auprès du patient par un membre de
l’équipe radiologique avant que le patient ne soit introduit dans la salle
d’examen.
1- Contre-indications
:
Le respect de certaines contre-indications est absolu :
– clips vasculaires cérébraux ferromagnétiques ; depuis quelques
années, ces clips sont composés d’un autre matériau et ne constituent
plus une contre-indication ;
– valves cardiaques anciennes comportant une partie mécanique
mobile ;
– pompe à injection comportant une partie mécanique ou électronique ;
– implant pénien ;
– corps étrangers ferromagnétiques en situation sensible, au voisinage
du globe oculaire, au contact des vaisseaux.
Il existe certaines contre-indications relatives : le patient doit être
capable de rester strictement immobile durant la totalité de l’examen.
Les examens sous anesthésie posent de délicats problèmes encore mal
résolus.
2- Procédures de sécurité concernant le patient
:
Le sujet est préalablement déshabillé, revêtu d’une chemise jetable, en
non tissé, ce qui restreint le risque d’introduire fortuitement des objets
ferromagnétiques.
Lorsque l’existence d’un corps étranger intracorporel
est suspectée, sa position exacte doit être vérifiée par des radiographies
standard, précaution particulièrement justifiée chez les travailleurs de
métaux qui peuvent avoir des éclats métalliques intraoculaires.
Encore
est-il souvent difficile de préciser la nature ferromagnétique d’un corps
étranger métallique...
Les normes de sécurité limitant la puissance dissipée dans le corps des
patients doivent être respectées.
En particulier, il faut afficher le poids
du patient sans le surévaluer.
Il convient de s’assurer enfin qu’on n’a pas créé, autour du corps du
patient, une boucle par un fil conducteur quelconque (risque de brûlures
en regard de la boucle par courant de Foucault).
Il convient de demander au patient de rapporter immédiatement toute
sensation inhabituelle, notamment de chaleur, ressentie en cours
d’examen.
En l’absence de données concernant l’effet des phénomènes dissipatifs
d’énergie pendant l’embryogenèse, il est recommandé de s’abstenir de
pratiquer des examens d’IRM pendant le premier trimestre de la
grossesse, sauf si l’IRM permet d’éviter un examen exposant à des
rayonnements ionisants.
Toute personne admise dans la salle d’examen (personnel ou visiteur)
est soumise aux mêmes règles de précaution en ce qui concerne les
objets ferromagnétiques.
Les porteurs de pacemaker ne doivent pas pénétrer dans la zone où le
champ magnétique atteint 5 G (affichage obligatoire).
Risques liés aux opacifiants
du tube digestif
:
A - Sulfate de baryum
:
Le sulfate de baryum, couramment dénommé baryte, utilisé sous forme
de suspension de particules insolubles, peut être à l’origine d’incidents
ou accidents.
1- Obstruction intestinale
:
En cas de constipation préexistante, le baryum peut, à la suite d’une stase
prolongée dans le côlon, être à l’origine de fécalome.
En cas de sténose digestive, le baryum peut s’accumuler en amont de
l’obstacle, s’impacter et provoquer une occlusion.
Celle-ci peut
compliquer une opacification digestive par voie haute ou plus
fréquemment un lavement baryté, lorsque la zone sténosée a été
massivement franchie.
Ces complications, facilitées par une faible hydratation, sont facilement
prévenues si l’on veille à rétablir un transit normal après tout examen
baryté.
2- Perforation
:
En cas d’effraction à travers la paroi digestive (passage péritonéal, rétropéritonéal, médiastinal, etc), le baryum peut être responsable de
granulomes et de fibrose.
Ce risque en fait prohiber l’emploi lorsqu’une
perforation est suspectée, au profit des produits de contraste
hydrosolubles.
3- Fausse route et inhalation
:
Un risque commun à toutes les opacifications orales du tube digestif est
celui du passage du produit de contraste dans la voie aérienne lors d’une
fausse route.
Le sulfate de baryum est le produit le plus sûr.
Son passage
dans l’arbre trachéobronchique, à condition de survenir en faible
quantité, comporte peu de risques mais impose d’interrompre l’examen
dès la première fausse route.
L’inhalation d’un baryum contaminé par des régurgitations gastriques
ou duodénales, via un reflux gastro-oesophagien, n’a évidemment pas la
même innocuité que la simple fausse route.
Des cas mortels d’inhalation de baryum ont été rapportés chez des
enfants et chez des individus âgés ou débilités, notamment en
postopératoire.
Les produits iodés hydrosolubles, y compris les non ioniques à faible osmolalité, certainement moins toxiques, sont considérés comme
potentiellement plus dangereux pour l’épithélium alvéolaire que le
baryum.
4- Passage de baryum dans les veines (intravasation)
:
Cette complication rare survient surtout après un lavement baryté,
notamment à la suite du positionnement inadéquat d’une canule rectale
à ballonnet dans le vagin.
La baryte peut emprunter les vaisseaux tributaires du tronc porte
(embolisation portale) ou la grande circulation via les veines
hémorroïdales inférieure et moyenne, afférentes de la veine
hypogastrique (embolisation systémique).
L’embolisation portale se traduit par des opacités des veines
mésentérique et porte et par des opacités hépatiques.
La veine porte peut
se thromboser.
Dans l’embolisation systémique, plus sévère, les opacités barytées
siègent dans la veine cave inférieure, le coeur et les artères pulmonaires
tandis que le scanner objective une opacité diffuse hépatique, splénique
et rachidienne.
Cette surdensité témoigne de la captation des
particules de baryum qui ont franchi le filtre pulmonaire par les cellules
du système réticuloendothélial.
La mort survient, dans environ deux tiers des cas, par choc, sepsis et
coagulation intravasculaire disséminée.
5- Intolérance au baryum
:
Depuis une quinzaine d’années, des réactions allergiques ou voisines de
celles-ci ont été signalées lors d’opacifications digestives au sulfate de
baryum.
Leur fréquence est de l’ordre de 1 pour 2 900 administrations
par voie haute et de 1 pour 900 lavements barytés.
La plupart de ces
réactions sont modérées, mais elles peuvent parfois être sévères
(dyspnée, collapsus) ou même mortelles.
Plusieurs facteurs ont, tour à tour, été incriminés ; allergie au latex des
ballonnets de canules de lavement, rôle du glucagon ou d’agents
effervescents servant au double contraste gastrique.
Toutefois, la
responsabilité propre du baryum paraît bien devoir être retenue, au
moins, pour certains accidents.
Les particules de sulfate de baryum, corps inerte, ne sont pas tenues pour
allergènes.
Mais de nombreuses substances sont ajoutées au contraste
pour en modifier le goût (édulcorant), en améliorer les qualités ou
adjoindre un effet antimousse.
La liste de ces additifs, dont certains sont
allergènes, n’est généralement pas communiquée par les fabricants, au
prétexte du secret industriel.
B - Produits de contraste iodés (PCI)
destinésau tube digestif
:
Il existe, sur le marché français, deux produits iodés de forte osmolalité
destinés à l’opacification digestive ; le Télébrix Gastro (laboratoire
Guerbe, osmolalité proche de 1 600 mOsm/kg) et la Gastrografine
(laboratoire Schering, osmolalité de 2 150 mOsm/kg).
Ces produits
peuvent être employés purs ou dilués.
Très facilement résorbés en cas d’effraction, ils sont utilisés à la place
du baryum lorsque l’on craint une perforation digestive.
Leurs inconvénients sont connus.
1- Hypovolémie
:
L’hyperosmolalité de ces produits provoque un appel liquidien dans le
grêle distal.
L’hypovolémie qui s’ensuit est généralement dépourvue
d’effet mais peut être, chez certains patients, à l’origine d’un collapsus
cardiovasculaire.
2- Inhalation
:
L’inhalation de produit iodé hydrosoluble a été responsable
d’accidents graves et de décès par oedème aigu du poumon.
La
toxicité des opacifiants est d’autant plus importante pour les
structures bronchoalvéolaires que l’osmolalité est plus élevée.
Ces
produits sont déconseillés en cas de fausse route et chez les patients
sujets aux aspirations, aux vomissements, où chez qui on suspecte
une obstruction haute.
Cette précaution s’étend également aux
produits iodés oraux dilués utilisés en scanner dans la sphère
digestive.
Trulzsch a rapporté le décès d’un patient atteint d’un
cancer de l’oesophage moyen, après ingestion de Gastrografine
diluée à 3,2 %.
3- Intolérance aux produits iodés administrés par voie orale
:
Des réactions évoquant une allergie ont été observées après l’ingestion,
sous forme diluée, de produits iodés en vue de scanners abdominaux. Le
mécanisme causal impliquerait les arômes édulcorants contenus dans la
préparation commerciale du produit, et non la molécule iodée
elle-même.
4- Précipitation du produit iodé
:
La précipitation intragastrique du produit a pu, exceptionnellement, être
à l’origine d’érosions gastriques et d’hématomes.
C - Prévention des accidents d’intolérance
aux opacifiants du tube digestif
:
Qu’il s’agisse de baryte ou de produit iodé, l’origine allergique (plus
vraisemblable qu’une origine de type allergique) des réactions étant
probable, il est prudent de demander aux patients de signaler tout
accident ou incident lors d’examens antérieurs et d’être plus prudent en
cas de terrain allergique vrai.
Risques généraux liés aux produits
de contraste iodés injectables par voie
vasculaire :
A - Physiopathologie
:
Les PCI, désormais largement utilisés en radiologie digestive (scanner,
explorations vasculaires), exposent à divers accidents, notamment
pseudoallergiques et rénaux, et leur utilisation a fait l’objet en 1994
d’une conférence de consensus publiée par l’ANDEM.
Nous
n’entrerons pas dans les détails et renvoyons le lecteur à la bibliographie
correspondante.
Les accidents pseudoallergiques sont en général imprévisibles, mais leur
fréquence est discrètement accrue chez certains sujets « à risque ».
Le traitement premier des réactions pseudoallergiques sévères,
recommandé par l’ACR (American College of Radiology) est l’adrénaline,
administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse.
Les accidents rénaux se traduisent par une anurie, une insuffisance
rénale transitoire ou définitive.
Les patients dont les reins ont été
préalablement lésés par néphropathie y sont essentiellement exposés.
Les facteurs de risque rénal sont multiples.
Entrent également dans la catégorie « à risque » des patients atteints de
diverses cardiopathies.
B - Précautions et recommandations concernant
les injections par voie vasculaire des PCI :
Les points suivants doivent être vérifiés.
– L’examen, surtout s’il comporte des risques, est-il indispensable et ne
peut-on lui substituer une autre investigation ?
– La détection des patients à risque a-t-elle été effectuée ?
– Existe-t-il un « chariot d’urgence » ?
– Existe-t-il un consentement informé du patient avant l’injection de PCI ?
– Conserver, de préférence, un accès veineux durant l’examen.
Jusqu’à présent, la pratique d’un formulaire signé par le patient n’a pas
eu de diffusion notable, mais il est vraisemblable qu’elle se développera
sous la contrainte jurisprudentielle.
Le modèle de consentement écrit,
proposé dès 1989 par Bush, reste pertinent à quelques ajustements
près.
Des mesures préventives particulières s’appliquent aux différents
groupes à risques spécifiques.
1- Allergiques
:
Une prémédication doit être systématique.
Différentes prémédications
ont été proposées : corticoïdes, hydroxyzine.
L’usage est de réserver
la prémédication au groupe des patients à risque mais il faut savoir que
cette prémédication n’offre pas de garantie absolue contre une réaction
sévère, voire mortelle.
Elle doit avoir été instituée plusieurs heures avant
l’examen.
Peut-être est-il préférable de choisir un produit de basse osmolalité et
plutôt non ionique ?
2- Cardiaques
:
Il faut choisir un PCI de basse osmolalité et limiter les volumes injectés.
3- Insuffisants rénaux
:
Il faut détecter et supprimer si possible les facteurs de risque et
notamment les répétitions trop proches d’injections iodées.
Il faut hydrater systématiquement tout patient présentant un facteur de
risque rénal et surveiller la fonction rénale après l’examen.
Il faut choisir un PCI de basse osmolalité.
L’intérêt de cette option n’est
pas démontré avec certitude.
4- Diabétiques
:
En plus du risque de néphropathie diabétique, le traitement par un
antidiabétique oral de la classe des biguanides (Glucophage, Stagid,
Glucinan) expose au risque d’acidose lactique secondaire à une
insuffisance rénale aiguë.
De ce fait, les biguanides doivent être
impérativement arrêtés 3 jours avant l’examen et ne seront repris que
3 jours plus tard.
5- Patient porteur ou suspect de phéochromocytome
:
Cet examen implique une réanimation en état d’alerte.
Risques systémiques liés aux produits
de contraste utilisés en IRM
:
Les produits de contraste conçus pour l’IRM agissent en modifiant la
concentration locale en protons (eau, gaz), en perturbant le champ magnétique local (produits superparamagnétiques) ou en diminuant les
temps de relaxation tissulaire (produits paramagnétiques).
Les
variations de contraste sont commandées par la cinétique de distribution
des produits.
A - Accidents systémiques liés à l’injection
de produits paramagnétiques :
1- Physiopathologie
:
Les substances paramagnétiques, premiers produits de contraste
commercialisés spécifiques de l’IRM, sont actuellement représentés par
les chélates de gadolinium.
Leur action est due à l’effet magnétique
important des sept électrons non appariés de la couche électronique
externe du gadolinium qui abaissent les temps de relaxation des protons
situés à leur voisinage.
Cependant, l’ion gadolinium toxique, à l’état
isolé, doit être introduit dans l’organisme sous une forme liée, stable, qui
« enclôt » la toxicité (chélate).
Les molécules chélatrices sont des dérivés de l’EDTA(éthylène diamine
tétra-acétate), employé de longue date comme antipoison ; acide
gadotérique (DOTA, Dotarem, laboratoire Guerbet, 1 350 mOsm/kg)
ou acide gadopentétique (DTPA, Magnevist, laboratoire Schering,
1 960 mOsm/kg).
Les produits non ioniques de moindre osmolalité,
comme le gadodiamide Omniscan : 789 mOsm/kg, laboratoire
Nycomed, ou le gadotéridol ProHance : 285 mOsm/kg, laboratoire
Bracco Diagnostics) n’ont pas encore pénétré significativement le
marché français.
La fausse réputation d’innocuité systémique initialement attribuée à ces
produits a récemment été reconsidérée, après le signalement de séries
de réactions de type allergique plus ou moins sévères et analogues à
celles observées avec les produits de contraste iodés.
Au moins un
cas mortel a été rapporté dans la littérature.
Chez l’animal, la tolérance rénale du gadolinium DOTAest supérieure à
celle du gadolinium DTPA.
Quoique aux faibles doses utilisées chez
l’homme ces produits ne soient pas significativement néphrotoxiques,
leur utilisation n’a pas été autorisée chez l’insuffisant rénal.
2- Précautions et recommandations
:
Le traitement des accidents de type allergique des chélates de
gadolinium est identique à celui proposé pour les PCI ; il est notamment
recommandé de conserver un accès veineux durant l’examen et de
disposer d’un « chariot d’urgence ».
Dans un but de prévention, doivent être considérés comme sujets à
risque :
– les patients qui ont eu une réaction antérieure à ces types de produit ;
– les patients ayant eu un accident avec les PCI, le risque étant alors
multiplié par trois ou quatre.
Sur ces terrains, si l’opportunité d’une injection est retenue, une
prémédication est recommandée.
En l’absence d’information scientifique concernant une éventuelle tératogénicité, l’injection de chélates de gadolinium est contre-indiquée
chez la femme enceinte ou allaitante.
B - Effets indésirables systémiques des produits superparamagnétiques à base de particules
d’oxyde de fer
:
L’Endoremt (laboratoire Guerbet) est destiné à l’imagerie hépatique.
Ses nanoparticules d’oxyde de fer, phagocytées par les cellules du
système réticuloendothélial du foie, modifient localement le champ
magnétique.
L’extinction du signal du parenchyme hépatique ainsi
provoquée vise à accroître la détection des tumeurs hépatiques
dépourvues de cellules de Kupffer.
L’allergie connue au dextran (le dextran constitue l’enrobage des
particules d’oxyde de fer) et les troubles du métabolisme du fer
constituent les deux principales contre-indications de ces produits.
Le
traitement des accidents allergiques est celui proposé pour les PCI.
Il est impératif de respecter à la lettre les prescriptions d’injection du
fabricant.
Risques locaux au site d’injection
des produits de contraste
:
A - Physiopathologie
:
Les extravasations constituent la complication potentiellement la plus
grave.
L’utilisation presque générale, au scanner, d’injecteur
automatique et le recours à des débits élevés, font que la gravité des
extravasations est surtout à considérer pour les PCI.
Les chélates de
gadolinium, en cas d’extravasation chez l’animal, peuvent produire
ulcération et nécrose cutanées, mais à un moindre degré que les PCI.
L’injection d’oxyde de fer doit être strictement intraveineuse, le produit
étant irritant pour les tissus.
Le mécanisme de la toxicité tissulaire des produits de contraste n’est pas
précisément connu.
L’hyperosmolarité est un facteur essentiel.
Des
études expérimentales animales ont montré que les PCI non ioniques
sont mieux tolérés, à concentration iodée égale, que les produits ioniques
classiques.
Les faibles extravasations de PCI ne se traduisent que par une douleur et
un gonflement assez rapidement résolutif.
Des doses plus fortes peuvent
causer des nécroses graves du tissu sous-cutané et de la peau, à l’origine
de longues hospitalisations en chirurgie et de séquelles sévères.
La gravité des lésions dues aux extravasations est difficile à apprécier
dans l’immédiat.
Des lésions profondes peuvent se constituer sous une
peau apparemment intacte.
Sont de mauvais pronostic : une
modification de la coloration cutanée dans la zone d’effraction,
l’apparition de bulles ou de phlyctènes, l’existence de paresthésies,
l’existence de douleurs persistantes ou s’accroissant.
B - Précautions et recommandations
:
Il faut chercher à prévenir les effractions par la qualité du cathétérisme
veineux.
Il faut décrire au patient, avant le début de l’examen, les signes d’une
extravasation locale afin qu’il sache donner un signal qui fera stopper
l’injection.
La conduite à tenir pour éviter ou traiter les extravasations a fait l’objet
d’une mise au point récente.
Risques liés aux modificateurs de
comportement en radiologie digestive :
Ces médicaments sont souvent utilisés par voie veineuse.
A - Glucagon
:
Des réactions allergiques, plus ou moins sévères, ont été signalées.
L’allergène n’est vraisemblablement pas le polypeptide constitutif du
glucagon mais plutôt des traces de protéines animales présentes dans les
préparations commerciales.
Il faut s’enquérir d’antécédents d’allergie au glucagon et respecter les
contre-indications : glucagonome, diabète notamment insulinodépendant,
phéochromocytome.
B Anticholinergiques
:
Plusieurs effets indésirables en limitent l’emploi : induction d’une
tachycardie chez le cardiaque avec risque d’arrêt cardiaque, rétention
d’urine chez le prostatique, décompensation d’un glaucome à angle
fermé.
Il est à noter que l’hydroxyzine (Atarax), histaminique proposé
dans la prévention des accidents de type allergique des produits iodés, a
un effet anticholinergique.
Il faut respecter les contre-indications : cardiopathies (arythmie,
cardiopathie ischémique, tachycardie), dysurie (rétention d’urine),
glaucome.
C - Métoclopramide
:
Le Primpérant est utilisé dans le transit du grêle pour réduire la durée de
l’examen.
Il faut respecter les contre-indications (phéochromocytome) et ne pas
accélérer un péristaltisme dans des situations potentiellement
dangereuses (obstruction mécanique, hémorragie digestive, risque de
perforation digestive).
Risques des différents examens
:
A - Accidents corporels des patients
:
Les accidents corporels des patients constituent un motif important de
plaintes (18 % des plaintes à l’encontre des radiologistes). Ils sont
souvent secondaires à une chute lors d’un examen imposant la station
debout (transit gastrique et surtout lavement en double contraste).
L’anxiété, le jeûne, l’asthénie, l’âge avancé en sont les facteurs
favorisants.
Les tribunaux retiennent volontiers la négligence et le manque de
vigilance du radiologiste lorsqu’une chute survient chez un patient âgé
ou fatigué, si les dispositifs de contention et de maintien n’ont pas été
installés ou si le patient a été laissé seul dans la salle de radiologie.
B - Transit oesophagien
:
Peu d’accidents ont donné lieu à des poursuites judiciaires.
Cependant,
on relève la description de nombreux effets indésirables ou accidents :
fausse route, obstructions de l’oesophage par des tablettes de baryum
desséchées, perforation oesophagienne à la suite d’ingestion de poudre
effervescente sur sténose du bas oesophage.
Le risque de perforation
est également à craindre lorsque le produit effervescent est administré
pour traiter un corps étranger impacté dans une partie de l’oesophage
distal.
Le baryum, qui expose au granulome médiastinal, est généralement
prohibé comme agent de contraste initial.
La recherche d’une
perforation oesophagienne doit commencer par l’ingestion d’un produit
iodé, de faible osmolalité (600 mOsm/kg pour 300 mg d’iode par litre,
ou moins).
Selon Bücker, cet examen méconnaît la perforation
dans 22 % des cas, et si la suspicion de perforation demeure après
réalisation d’un transit iodé, on est donc autorisé à recourir à l’ingestion
prudente de baryte.
C - Transit gastroduodénal
:
Les accidents sont :
– la fausse route ;
– l’inhalation de baryum ou de produit iodé ;
– l’occlusion colique par le baryum ;
– la perforation d’ulcère gastrique ou duodénal, par manoeuvre de
compression ou par distension gazeuse par agent effervescent ;
– l’intravasation veineuse de baryum en cas d’ulcérations massives ;
– la précipitation de produit iodé dans l’estomac ;
– les accidents liés aux modificateurs de comportement.
D - Transit du grêle par technique classique
:
Ont également été décrits ici :
– la fausse route ;
– l’aspiration de baryum ou de produit iodé ;
– l’occlusion colique par le baryum ;
– l’intravasation veineuse de baryum lors d’ulcérations massives ;
– les accidents liés aux modificateurs de comportement.
E - Transit du grêle par entéroclyse
:
1-
Physiopathologie
:
Des complications, rares mais variées, peuvent survenir lors de la mise
en place d’une sonde jusqu’à l’angle de Treitz :
– lacération de la muqueuse laryngée, perforation d’un sinus piriforme
ou de la paroi postérieure pharyngo-oesophagienne ;
– perforation de l’oesophage, de la grande courbure gastrique ;
– formation d’un noeud intragastrique avec la sonde ;
– perforation duodénale ou du grêle avec extravasation intrapéritonéale
du baryum dans le péritoine ;
– reflux massif entéro-gastro-oesophagien avec risque d’inhalation
massive ;
– tachycardie, arythmie transitoire ; les facteurs favorisant ces troubles
cardiaques seraient l’anxiété durant l’intubation et la distension des
anses intestinales ;
– accidents liés aux modificateurs de comportement.
2- Précautions et recommandations
:
Le passage de la sonde sous contrôle scopique doit être réalisé par le
médecin radiologiste de manière prudente.
Les contre-indications absolues ou relatives justifiant alors une extrême
prudence sont les suivantes : sténose oesophagienne, diverticule
oesophagien, hernie hiatale, ischémie digestive.
Si une sonde a été
préalablement mise en place par une autre équipe, en vérifier toujours la
position par une méthode dépourvue de risques avant de l’utiliser.
Ainsi,
un cathéter peut par exemple être situé dans une bronche au lieu d’être
dans le grêle.
F - Lavement baryté
:
Bien que le nombre des accidents soit très inférieur à celui de la
coloscopie, le lavement reste un examen à risque (mortalité de 1 pour
57 000 examens).
La perforation colique constitue la complication
majeure.
Son pronostic, toujours grave, est fonction du volume de
l’effraction barytée et de la rapidité de l’intervention chirurgicale.
1- Perforations
:
La fréquence globale des perforations est très diversement appréciée (de
0,02 % à 0,004 %).
Les perforations rectales sont les plus
fréquentes.
* Perforations rectales
:
La perforation peut être intrapéritonéale (la plus grave), rétropéritonéale
ou murale.
Il peut arriver que la paroi postérieure du rectum soit
directement embrochée par la canule, mais les sondes à ballonnets de
type Pouliquen sont le plus souvent en cause.
La décision de recourir à
une sonde à ballonnet est une décision à risque.
Le choix de celle-ci, la
façon de la mettre en place et de l’utiliser sont des actes à risque que le
médecin doit impérativement se réserver.
* Ruptures vaginales
:
Elles surviennent souvent chez la femme âgée et incapable de signaler
la mauvaise position de la sonde.
Il s’agit pratiquement toujours de
sonde à ballonnet et le risque d’intravasation de baryte est élevé.
* Rupture d’un orifice de colostomie
:
Ce montage chirurgical est particulièrement fragile et non distensible.
La rupture intrapéritonéale succède en général à la mise en place d’une
sonde à ballonnet trop volumineux ou trop gonflé et particulièrement
lorsque la sonde a été conçue pour le rectum.
* Perforation du cæcum
:
La perforation peut compliquer un lavement en simple ou double
contraste.
Elle peut être retardée, ce qui justifie une surveillance
attentive et un réexamen des patients à la moindre plainte après un
lavement opaque.
Le mécanisme est généralement une hyperpression du
produit opaque : sur cadavre, le cæcum se rompt à une pression qui
correspond à une élévation du bock de baryte d’environ 60 cm audessus
du niveau de la table.
2- Passage de gaz dans le système veineux portal
:
Des embolies portales gazeuses ont été observées après lavement en
simple ou double contraste, toujours dans le cadre de colites.
Ces cas
peuvent guérir sans séquelles.
Accidents liés au sulfate de baryum
Granulome péritonéal ou fibrose rétropéritonéale en cas d’effraction
intrapéritonéale, embolisation du système veineux par le baryum,
impaction du baryum et occlusion.
3- Accidents de type « allergique »
:
Des causes diverses ont été incriminées.
L’allergie au latex des
ballonnets rectaux semble l’agent étiologique principal.
Des arythmies, certaines mortelles, ont été enregistrées au cours des
lavements barytés.
4- Accidents liés à la préparation digestive
:
La diarrhée osmotique induite par les laxatifs peut entraîner une
déshydratation.
Les lavements évacuateurs, retenus dans la lumière
colique, ont pu, à l’inverse, être cause d’une hyperhydratation avec
hémodilution massive (essentiellement chez l’enfant).
5- Accidents infectieux
:
Lors de certaines infections coliques ou péricoliques, la distension
colique pourrait, par simple effet mécanique, provoquer des décharges
bactériennes et des accidents septicémiques.
Une bactériémie a été
trouvée chez 23 % des patients recevant un lavement.
Des transmissions microbiennes ou virales peuvent être secondaires à
l’utilisation de baryum contaminé par une exposition à l’air libre
(stockage non réfrigéré), ou par des tubulures ou récipients contaminés.
La restérilisation des canules est un problème non résolu.
Beaucoup de
fabricants refusent de garantir cette pratique.
6- Précautions et recommandations
:
Ce sont les suivantes :
– disponibilité d’un chariot d’urgence ;
– respect des contre-indications : mégacôlon toxique, colite en poussée
sévère, ischémie colique sévère ;
– le lavement opaque ne doit pas succéder immédiatement à une
coloscopie avec biopsies.
L’intervalle recommandé entre les deux
examens est de 1 semaine, éventuellement réduit à 3 jours si la biopsie a
été superficielle ;
– faire boire abondamment le patient (2,5L/j) lorsque des laxatifs sont
utilisés pour la préparation colique ;
– choisir le type de lavement en fonction du contexte clinique.
La baryte
est prohibée si l’on craint une perforation.
Si la perforation est avérée,
tout lavement est contre-indiqué ;
– commencer l’examen avec une canule simple, sans ballonnet ; le
recours à une sonde à ballonnet est un acte à risque ;
– ne jamais introduire de canule rectale à ballonnet (type Pouliquen)
dans une bouche de colostomie ; employer de préférence le kit
recommandé pour l’entretien de la colostomie, et à défaut, une sonde de
Foley ;
– tenir compte des contre-indications des modificateurs de
comportement ;
– savoir reconnaître rapidement tout accident (perforation), et instaurer
immédiatement une surveillance adaptée, avec demande d’avis à un
chirurgien digestif, l’intervention s’imposant le plus souvent en urgence.
Précautions spécifiques au lavement en double contraste : il est
recommandé de ne jamais utiliser de sonde à ballonnet obturante afin
d’éviter une surpression si du gaz en excès était injecté.
Il faut se méfier
de la phase d’orthostatisme, critique, même chez l’adulte jeune et en
bonne santé, car une lipothymie est possible, avec risque de chute brutale.
G - Cholangiographie par voie veineuse
:
L’agent de contraste est une molécule hexa-iodée lipophile à faible
excrétion rénale et à excrétion biliaire renforcée.
Les réactions de type allergique seraient plus fréquentes et plus sévères
qu’avec les tri-iodés classiques.
Les autres effets négatifs sont : néphrotoxicité, hépatotoxicité, précipitation des paraprotéines à
immunoglobulines (Ig)M.
On observe un décès pour 3 000 à
5 000 examens.
La commercialisation de ces produits vient de cesser
en France pour raison de ventes insuffisantes.
H - Scanner et imagerie par résonance magnétique
:
Les risques sont liés :
– à l’introduction de produits de contraste dans le compartiment
vasculaire ;
– aux accidents locaux de l’injection ;
– à l’ingestion de produits opacifiants oraux ;
– à l’emploi de techniques annexes pour optimiser l’examen.
Le nombre de décès liés à l’injection de PCI a doublé aux États-Unis
depuis l’introduction du scanner (tous examens confondus).
I - Risques des ponctions-biopsies percutanées
:
Un des objectifs du radiodiagnostic moderne est de dépasser l’approche
diagnostique fondée sur la seule analyse de l’image, en l’étayant par la
preuve histologique.
Cette conception est à l’origine du développement
des ponctions-biopsies abdominales percutanées à l’aiguille fine,
guidées par échographie ou scanner.
Tous les organes abdominaux peuvent être ponctionnés, la cible
privilégiée étant le foie.
Les complications des ponctions-biopsies hépatiques sont de type divers.
Rares, elles dépendent de l’entraînement de l’opérateur, du
calibre de l’aiguille et des paramètres de l’hémostase.
Les accidents
graves sont constitués par les hémorragies (50 %des cas), cause majeure
de mortalité, les complications pulmonaires (25 % des cas) et les
complications infectieuses.
Les ponctions du pancréas exposent au risque de pancréatite, les
ponctions sur pancréatite aiguë peuvent engendrer une infection.
Selon Smith, les ponctions abdominales percutanées à l’aiguille fine
sont cause de décès dans 0,031 % des cas (essentiellement par
hémorragie pour les ponctions hépatiques et par pancréatite pour celles
du pancréas) et de greffe cancéreuse sur le trajet de ponction dans 0,003
à 0,009 % des cas (notamment dans le cancer du pancréas).
Précautions et recommandations
:
Ce sont les suivantes :
– nécessité d’un opérateur entraîné, utilisant des fenêtres d’abord
sûres ;
– hospitalisation du patient et/ou système de suivi adéquat ;
– bilan d’hémostase et correction éventuelle des désordres avant
biopsie ;
– respect des contre-indications.
J - Risques en imagerie interventionnelle
:
Le précédent paragraphe, consacré aux ponctions-biopsies, fait
transition entre les risques du radiodiagnostic classique et ceux de
l’imagerie interventionnelle.
Pour certains examens de ce domaine en
progrès incessant, les procédures sont changeantes et les indications
imparfaitement fixées.
Dans l’ensemble, il s’agit d’investigations à haut risque, fortement
irradiantes.
L’imagerie interventionnelle est à l’origine de 25 % des
plaintes déposées dans notre pays contre les radiologistes.
Nous rappellerons de façon globale les recommandations générales à la
radiologie interventionnelle.
Ensuite, nous mentionnerons les différents
examens, en indiquant brièvement leurs profils de risque.
– Les examens doivent être réalisés par des opérateurs entraînés,
équipés de matériel de réanimation.
Des produits de contraste sont
employés dans la plupart de ces examens et surajoutent leur risque
propre.
Des accidents liés à l’anesthésie ou à différentes formes
d’analgésie peuvent survenir.
Il est donc impératif de respecter
l’obligation de consultation préalable d’anesthésiologie.
– Le matériel utilisé pour la procédure (prothèse) doit être agréé, le
matériel à usage unique ne doit pas être réutilisé.
– Les patients doivent être clairement informés de l’intérêt de l’examen,
des complications possibles et, le cas échéant, des thérapeutiques
« alternatives » qui peuvent être proposées.
– Les différents bilans (hémostase, fonction rénale, etc) doivent avoir
été pratiqués et les corrections ou préventions possibles avoir été
effectuées.
– L’irradiation doit être aussi faible que possible.
– Le patient doit être soumis à une surveillance efficace après l’examen
et pendant une durée suffisante pour détecter et traiter précocement toute
complication éventuelle.
K - Risques liés aux examens angiographiques
:
1-
Artériographies
:
Ces examens additionnent les risques liés au cathétérisme, aux PCI et
éventuellement à différentes formes d’anesthésie.
2- Portographie transhépatique
:
Aux risques précédents se surajoute celui de traumatisme hépatique.
3- Chimioembolisation lipiodolée du foie
:
L’intérêt de ce traitement, quant à la survie des patients, n’a pas été
démontré.
Des accidents sont rapportés dans la littérature dans 20 à
55 % des cas.
Les principales complications sont : traumatisme hépatique,
insuffisance hépatique, embolie pulmonaire massive de lipiodol,
infarctus étendu du foie, infarctus splénique, abcès du foie, sepsis.
Les contre-indications sont : cirrhose sévère, thrombose portale.
L’anastomose biliodigestive qui expose aux infections biliaires est un
facteur de risque.
4- Anastomose portosystémique transjugulaire
:
L’anastomose portosystémique transjugulaire (ou TIPS, transjugular
intrahepatic portosystemic shunt) a pour but d’assurer une
décompression du système porte.
Son efficacité est reconnue dans le
traitement et la prévention des récidives des hémorragies digestives liées
à l’hypertension portale et est discutée dans le domaine des ascites
réfractaires.
La technique est délicate, les complications nombreuses.
Les complications précoces sont liées à l’abord veineux
jugulaire, au traumatisme hépatique et au shunt portosystémique créé.
L’encéphalopathie hépatique constitue la complication tardive.
5- Ponction-biopsie hépatique transjugulaire
:
Cet examen, effectué chez le cirrhotique afin de réduire les risques
hémorragiques, expose aux risques induits par les premières phases de
l’examen précédent.
L - Drainage percutané transhépatique
des voies biliaires
:
Cette technique est utilisée pour le traitement palliatif des ictères
néoplasiques, mais également celui des sténoses biliaires et des fistules
biliaires.
Les prothèses métalliques autoexpansibles remplacent
désormais les prothèses plastiques.
Les complications sont celles des ponctions hépatiques et, si le drainage
est ou devient insuffisant, l’angiocholite et le choc septique.
Dans le traitement palliatif des ictères néoplasiques, la survie des
patients n’est pas augmentée.
La mortalité à 30 jours est de 10 %. Une
obstruction survient secondairement chez 10 à 25 % des patients,
exposant à des complications infectieuses.
Dans le traitement des sténoses bénignes, des récidives à long terme
surviennent dans 20 à 30 % des cas.
La sélection des patients et le choix des procédures nécessitent une
grande expérience.
Les indications doivent être appréciées en tenant
compte des possibilités de la chirurgie ou de la pause d’une prothèse par
voie endoscopique, la voie percutanée étant habituellement considérée
comme plus risquée.
Il est donc bon de discuter le dossier de façon
multidisciplinaire de manière à envisager concurremment toutes les
solutions et choisir celle qui a le meilleur rapport d’efficacité sur les
risques et les coûts.
M - Cholangiographie percutanée transhépatique
:
Elle partage les risques de l’examen précédent dont elle constitue le
temps initial.
N - Injections percutanées guidées intrahépatiques
:
Les injections d’éthanol (ou d’autre produit) constituent actuellement un
traitement relativement efficace des hépatocarcinomes.
Le risque est
avant tout hémorragique.
La mort est rapportée chez environ 0,09 %des
sujets traités.
En moyenne, le traitement comporte six à sept sessions.
O - Prothèse oesophagienne
:
Les indications sont le traitement palliatif du cancer de l’oesophage, des
fistules oesophagorespiratoires et des sténoses annulaires de l’oesophage
supérieur.
Les accidents immédiats sont les suivants : hémorragie, perforation avec pneumomédiastin et pneumothorax, dyspnée par compression trachéale,
tandis que les accidents tardifs sont le saignement par érosion, fistule ou
aspiration.
P - Insertion percutanée d’un tube de gastrostomie
:
Les accidents sont la péritonite, l’hémorragie grave, la perforation de
l’estomac, l’aspiration.
La mortalité à 30 jours se situe entre 4 et 17 %.
La procédure est considérée comme cause du décès dans 0,4 % des
cas.
Q - Prothèse colorectale
:
La prothèse autoexpansible, destinée surtout au côlon distal (rectum et
sigmoïde), permet d’éviter une intervention en urgence sur occlusion en
permettant ultérieurement une chirurgie réglée de bien meilleur
pronostic.
Les accidents sont l’hémorragie, la perforation colique.
La contre-indication absolue est la perforation intestinale.
Implications médicolégales
:
L’essentiel de cet article a été consacré aux accidents attribuables à la
radiologie diagnostique ou interventionnelle.
Les points médicolégaux
qui en ressortent sont les suivants.
Le radiologiste, comme tout médecin, doit fournir une information
éclairée au patient sans lui cacher la possibilité de complications, même
si cette complication est exceptionnelle, cette information doit
également être délivrée aux allophones ne comprenant pas le
français.
Le radiologiste doit chercher à prévenir les accidents en
recourant aux moyens de prévention reconnus comme étant appropriés.
Si des accidents surviennent, il doit pouvoir, dans les cas d’urgence, en
assurer le traitement initial (chariot d’urgence...).
Il lui revient aussi
d’informer le médecin traitant de l’accident du patient.
Toutefois, le rôle médical du radiologiste ne s’arrête pas là.
On attend
encore de lui que le diagnostic qu’il a porté soit exact et que ce diagnostic
soit transmis, dans le délai qui convient, au médecin traitant.
Parmi les
nombreuses situations qui peuvent donner naissance à des griefs dirigés
contre le radiologiste, signalons les suivantes :
– erreur de diagnostic : le diagnostic a pu être manqué. Par exemple, un
cancer du côlon non vu. L’image a pu être vue, mais mal interprétée,
conduisant à un faux positif ou à un faux négatif.
Il faut rappeler que si
l’erreur simple de diagnostic n’est pas en soi une faute, l’erreur devient
fautive sitôt qu’elle s’accompagne d’un manque de diligence ou d’une
négligence : clichés de mauvaise qualité, en nombre insuffisant,
technique radiologique mal adaptée au cas du patient.
Il est également
possible qu’un compte-rendu, rédigé en termes trop convenus, puisse ne
pas être compris du médecin traitant ;
– non-remise de document : le cliché peut avoir été perdu ; la perte d’un
cliché, même normal, peut motiver une action judiciaire.
Le compte rendu peut ne pas avoir été fait ou perdu ;
– remise d’un document erroné : par exemple, erreur de nom sur le
cliché.
Ces erreurs d’identification peuvent avoir des suites médicales et médicolégales graves.
C’est la raison pour laquelle les étiquettes
adhésives doivent être proscrites sur les films, le marquage d’identité,
de date ou de lieu d’examen, le côté étudié devant être imprimés
photographiquement sur le film ;
– compte rendu non communiqué en temps opportun : un courrier peut
s’égarer, une erreur de domiciliation survenir.
Par conséquent, en cas
d’affection mettant en danger la vie du patient, en dehors même de toute
urgence, le radiologiste doit personnellement informer
(téléphoniquement par exemple) le médecin traitant.
La mention de cette
transmission orale doit figurer sur le compte-rendu ou dans le dossier
conservé par le radiologiste ;
– refus de pratiquer un examen : un radiologiste peut, et doit, ne pas
pratiquer un examen demandé par un médecin traitant lorsque cette
demande ne lui paraît pas adaptée au cas du patient.
La prudence
commande alors d’en discuter avec le médecin qui demande l’examen
et, en cas d’impossibilité de le joindre, de l’en aviser par courrier.
Il faut
veiller à ce qu’une telle attitude ne puisse retarder un diagnostic.
Plusieurs études ont en effet mis en évidence que l’on passe à côté de
pathologies significatives lorsqu’on limite trop strictement les
indications de l’imagerie.
Enfin, la radiologie numérique et la téléradiologie peuvent, dans
l’avenir, offrir le champ à de nouvelles actions à l’encontre des
radiologistes.
Les plaintes contre les médecins et, parallèlement, les
procédures visant à obtenir une sanction des médecins ont
nettement augmenté au cours des dix dernières années.
Dans
ce contexte peu favorable, la radiologie garde une sinistralité
assez faible (2,3 %) au sixième rang des indemnisations.
Cependant, ce classement favorable est partiellement dû à un
artefact de classement, le radiologiste étant souvent poursuivi
conjointement avec le médecin généraliste ou spécialiste, et le
dossier étant classé dans cette catégorie.
Deux problèmes essentiels retiennent actuellement l’attention
des radiologistes.
L’un concerne le consentement éclairé du patient.
La preuve que
l’information a été donnée et que le consentement éclairé a été
obtenu du patient incombe désormais au médecin et non plus au
patient dans le secteur libéral (arrêt de la Cour de cassation du
25 février 1997).
Le consentement du patient doit être recherché pour tout acte
médical susceptible d’entraîner une complication.
La plupart des
actes radiologiques, notamment tous ceux qui requièrent une
injection de produit de contraste, entrent dans cette catégorie.
De
plus, le risque de ne pas faire le bon diagnostic figure également
dans les dangers de tout examen complémentaire et doit donc
être notifié au patient.
Il est désormais clair que seules des fiches d’information
élaborées au niveau national par les sociétés savantes (la SFR,
le CERF, les Sociétés savantes d’organes... y travaillent) peuvent
garantir à chaque praticien qu’il a délivré toute l’information
souhaitable, en sachant qu’à l’évidence la délivrance de la notice
d’information ne le délivre pas de l’obligation de fournir une
information complémentaire adaptée spécifiquement au cas du
patient.
La pratique d’attestations signées, que recommandent les
compagnies d’assurance, est-elle appelée à se généraliser ?
Le second est plus préoccupant.
Jusqu’ici, il était admis que le
médecin était tenu à l’obligation de moyens et non de résultat.
Plusieurs jugements du tribunal de grande instance de Paris,
intervenus en 1997, tendent cependant à fragiliser ce principe.
Simultanément, un nouveau concept juridique semble prospérer,
selon lequel « le médecin doit réparer le dommage, dès lors que
sa cause réelle ne peut être déterminée mais est en relation
directe avec l’intervention et sans rapport avec l’état antérieur ».
C’est l’obligation de sécurité renforcée.
Selon cette logique, la réparation de l’aléa thérapeutique, en
dehors de toute faute médicale, incomberait au médecin.
Les
juridictions civiles, à l’instar du juge administratif, semblent ainsi
vouloir faire pression sur le législateur pour imposer une loi
d’indemnisation de l’aléa médical, alors que de nombreux projets
et propositions de loi n’ont pas abouti dans les dernières
décennies.